Saroten

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU SAROTEN (SAROTEN®)

Skład:

substancja czynna: amitryptylina;

1 tabletka zawiera amitryptyliny hydrochloran odpowiadający 25 mg amitryptyliny;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana; laktoza jednowodna; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; celuloza mikrokryształowa; kopowidon; sodowa sól kroskarboksymetylocelulozy; stearynian magnezu; makrogol 400; OPADRY OY-S-9470 czerwono-brązowy.

Postać leku. Tabletka powlekana.

Główne właściwości fizykochemiczne: okrągłe, dwuwypukłe tabletki powlekane, barwy czerwono-brązowej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdziałające depresji. Nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu monoamin.

Kod ATC N06A A09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Amityptylinę stanowi trójkolistkowy lek przeciwdrgawkowy i przeciwbólowy.

Jego właściwości przeciwholinergiczne zapobiegają ponownemu wychwytowi i tym samym inaktywacji noradrenaliny oraz serotoniny na zakończeniach nerwowych, co wzmacnia działanie noradrenaliny i serotoniny w mózgu. W tym właśnie polega działanie amityptyliny.

Mechanizm działania obejmuje również blokadę kanałów sodowych, potasowych oraz N-metylo-D-asparaginianowych (NMDA) na poziomie ośrodkowego i rdzenia kręgowego. Działanie noradrenaliny, blokada kanałów sodowych oraz NMDA to mechanizmy uczestniczące w hamowaniu bólu neuropatycznego, zapobieganiu chronicznemu bólowi głowy spowodowanemu napięciem oraz zapobieganiu migrenie. Działanie przeciwbólowe amityptyliny nie jest związane z jej właściwościami przeciwdrgawkowymi.

Leki trójkolistkowe przeciwdrgawkowe wykazują różny stopień powinowactwa do receptorów muskarynowych i histaminowych H1.

Działanie przeciwdrgawkowe i przeciwbólowe zwykle pojawia się po 2–4 tygodniach terapii, przy czym działanie uspokajające nie ulega przy tym osłabieniu.

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Doustne przyjmowanie leku w postaci tabletek powoduje osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu krwi po około 4 godzinach (tmax = 3,89 ± 1,87 godziny; zakres 1,93–7,98 godziny). Po doustnym przyjęciu 50 mg średnia wartość Cmax = 30,95 ± 9,61 ng/ml, zakres 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; zakres 39,06–164,52 nmol/l). Średnia wartość absolutnej biodostępności doustnej wynosi 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; zakres 0,219–0,756).

Rozkład.

Objętość pozorna rozkładu (Vd) β, oszacowana po wstrzyknięciu dożylnym, wynosi 1221 l ± 280 l; zakres 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

Łączenie się z białkami osocza krwi wynosi około 95 %. Amityptylina i jej główny metabolit – nortryptylina – przenikają przez barierę łożyskową.

U kobiet karmiących piersią amityptylina i nortryptylina przenikają w niewielkich ilościach do mleka matki. Stosunek stężenia w mleku matki do stężenia w osoczu krwi u kobiet wynosi 1:1. Obliczona dobową dawkę (amityptylina + nortryptylina), którą otrzymuje niemowlę, stanowi około 2 % dawki matki amityptyliny, przeliczonej na masę ciała dziecka (w mg/kg).

Biologiczna transformacja. In vitro metabolizm amityptyliny odbywa się głównie poprzez demetylację (CYP2C19, CYP3A) oraz hydroksylację (CYP2D6), po której następuje koniugacja z kwasem glukuronowym. Metabolizm ten charakteryzuje się genetycznie uwarunkowanym polimorfizmem. Głównym aktywnym metabolitem jest wtórny amin nortryptylina. Nortryptylina jest silniejszym inhibitorem wychwytu noradrenaliny niż serotoniny, podczas gdy amityptylina skutecznie hamuje wychwyt obu neuroprzekaźników. Inne metabolity (cis- i trans-10-hydroksyamityptylina oraz cis- i trans-10-hydroksynortryptylina) charakteryzują się profilami identycznymi z nortryptyliną, jednak o znacznie słabszym działaniu. Demetylonortryptylina i amityptylina-N-tlenek występują w osoczu krwi jedynie w niewielkich ilościach, przy czym ostatni z nich jest całkowicie pozbawiony aktywności. Wszystkie metabolity mają mniejszą aktywność przeciwholinergiczną w porównaniu z amityptyliną i nortryptyliną. W osoczu dominuje ilościowo ogólna zawartość 10-hydroksynortryptyliny, jednak większość metabolitów występuje w postaci skoniugowanej.

Eliminacja.

Okres półtrwania (t½β) dla amityptyliny po przyjęciu doustnym wynosi około 25 godzin (24,65 ± 6,31 godziny, zakres 16,49–40,36 godziny). Średnia wartość klirensu ogólnoustrojowego (Cls) wynosi 39,24 ± 10,18 L/h, zakres 24,53–53,73 L/h.

Wydalanie odbywa się głównie z moczem. Wydalanie amityptyliny w niezmienionej formie przez nerki jest niewielkie (około 2 %).

Stabilne stężenia sumaryczne amityptyliny i nortryptyliny w osoczu osiągane są u większości pacjentów w ciągu 1 tygodnia. W takim stanie stężenie w osoczu krwi w ciągu doby reprezentowane jest w przybliżeniu równą ilością amityptyliny i nortryptyliny podczas leczenia przy użyciu zwykłych tabletek leku 3 razy dziennie.

Pacjenci w wieku podeszłym.

U pacjentów w wieku podeszłym stwierdzono dłuższy okres półtrwania oraz obniżenie klirensu doustnego (Clo) z powodu mniej intensywnego metabolizmu.

Obniżona funkcja wątroby.

Zaburzenia funkcji wątroby mogą zmniejszyć ekstrakcję wątrobą, co prowadzi do wyższego stężenia leku w osoczu krwi. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leków pacjentom z niewydolnością wątroby.

Obniżona funkcja nerek.

Niewydolność nerek nie wpływa na kinetykę leku.

Polimorfizm.

Metabolizm leku zależy od polimorfizmu genetycznego (izoenzymów CYP2D6 i CYP2C19).

Związek farmakokinetyczny/farmakodynamiczny. Terapeutyczne stężenie w osoczu krwi przy większych zaburzeniach depresyjnych wynosi 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (łącznie dla amityptyliny i nortryptyliny). Stężenia powyżej 300–400 ng/ml są związane ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń przewodnictwa serca w postaci wydłużenia zespołu QRS lub blokady AV.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ciężki zaburzenie depresyjne.

Ból neuropatyczny.

Profilaktyka przewlekłego bólu głowy napięciowego.

Profilaktyka migreny.

Nocne enureza u dzieci w wieku od 11 lat przy braku patologii organicznej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub dowolny składnik pomocniczy preparatu.

Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego. Blokady lub zaburzenia rytmu serca oraz niedostateczność tętnic wieńcowych.

Jednoczesne leczenie z zastosowaniem IMAO (inhibitory monoaminooksydazy) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie amitryptyliny i IMAO może prowadzić do rozwoju zespołu serotoniny (kombinacja objawów, które mogą obejmować niepokój, dezorientację, drżenie, mioklonus i hipertermię).

Leczenie amitryptyliną można rozpocząć 14 dni po zaprzestaniu stosowania nieodwracalnych nieselektywnych IMAO, a także nie wcześniej niż 1 dobę po zaprzestaniu stosowania leków o działaniu odwracalnym – moklobemidu.

Leczenie z zastosowaniem IMAO można rozpocząć 14 dni po zaprzestaniu przyjmowania amitryptyliny.

Ciężkie choroby wątroby.

Wiek dziecięcy do 11 roku życia.

Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne

Kombinacje przeciwwskazane

Inhibitory MAO (nieselektywne, a także selektywne A [moklobemid] i B [selegryna]) – ryzyko zespołu serotoniny (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje niepożądane

Środki sympatomietyczne: amitryptylina może nasilać działanie kardiowaskularne adrenaliny, efedryny, izoprenaliny, noradrenaliny, fenyloefryny i fenylopropanolaminy (które występują np. w anestetykach miejscowych i ogólnych oraz w lekach przeciwwątrobowych).

Blokery neuronów adrenergicznych: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą utrudniać działanie hipotensyjne leków o działaniu centralnym, takich jak guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna i metyldopa. Zaleca się przeanalizowanie całego schematu leczenia hipotensyjnego podczas terapii trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Środki antycholinergiczne: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mogą nasilać działanie tych leków na oko, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy; należy unikać jednoczesnego stosowania ze względu na zwiększony ryzyko niedrożności jelit paralitycznych, hiperpirksji itp.

Leki powodujące wydłużenie interwału QT w zapisie EKG, w tym leki przeciwarytmiczne, takie jak chinina, antyhistaminowe – astemizol i terfenadyna, niektóre leki przeciwpsychotyczne (w szczególności pimozyd i sertindol), cyzapryd, halofantryna i sotalol, mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii komorowych w przypadku jednoczesnego przyjmowania z trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Wymaga ostrożności jednoczesne stosowanie amitryptyliny i metadonu ze względu na możliwy addytywny wpływ na interwał QT i zwiększony ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ostrożność zaleca się również przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i diuretyków powodujących hipokaliemię (np. furosemid).

Tiorydazyna: należy unikać jednoczesnego stosowania amitryptyliny i tiorydazyny (substrat CYP2D6) ze względu na hamowanie metabolizmu tiorydazyny i, jako konsekwencję, zwiększone ryzyko działań niepożądanych serca.

Tramadol: jednoczesne stosowanie tramadolu (substrat CYP2D6) i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCAs), takich jak amitryptylina, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych i zespołu serotoniny. Ponadto, ta kombinacja może hamować metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu.

Środki przeciwgrzybicze, takie jak flukenazol (inhibitor CYP2C9) i terbinafina (inhibitor CYP2D6), powodują zwiększenie stężenia amitryptyliny i nortryptyliny w osoczu krwi oraz nasilenie towarzyszącej toksyczności. Zdarzały się przypadki utraty przytomności i arytmii typu torsade de pointes.

Kombinacje wymagające szczególnej ostrożności

Leki serotonergiczne, takie jak buprenorfina, zwiększają ryzyko zespołu serotoniny, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Depresanty OUN: amitryptylina może nasilać działanie uspokajające alkoholu, barbituranów i innych środków depresyjnych OUN.

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na farmakokinetykę amitryptyliny

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA), w tym amitryptylina, są przede wszystkim metabolizowane przez izoenzymy CYP2D6 i CYP2C19 cytochromu P450 wątrobowego, które charakteryzują się polimorfizmem w populacji. CYP3A4, CYP1A2 i CYP2C9 to inne izoenzymy zaangażowane w metabolizm amitryptyliny.

Inhibitory CYP2D6: izoenzym CYP2D6 może być hamowany przez wiele leków, np. neuroleptyki, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, blokery β-adrenoreceptorów oraz środki przeciwarytmiczne. Przykładami silnych inhibitorów CYP2D6 są bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i chinina. Mogą one prowadzić do istotnego zmniejszenia metabolizmu i znacznego wzrostu stężenia TCA w osoczu. Należy monitorować stężenie TCA w osoczu przy jednoczesnym stosowaniu TCA i innych leków, które są znane jako silne inhibitory CYP2D6. Należy ustalić dawkę amitryptyliny. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny z duloksetyną, umiarkowanym inhibitorem CYP2D6.

Inne inhibitory cytochromu P450: cyklosporyna, metylfenydyna, a także leki blokujące kanały wapniowe (np. diltyazem i werapamil) mogą zwiększać stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu krwi i towarzyszącą toksyczność.

Izoenzymy CYP3A4 i CYP1A2 metabolizują amitryptylinę w mniejszym stopniu. Jednak fluwoksamina (silny inhibitor CYP1A2) zwiększa stężenie amitryptyliny w osoczu, a tej kombinacji należy unikać. Klinicznie istotne interakcje można oczekiwać przy jednoczesnym stosowaniu amitryptyliny i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak ketokonazol, itrakonazol i rytonawir.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki wzajemnie hamują metabolizm; może to prowadzić do obniżenia progu drgawkowego i wystąpienia napadów drgawkowych. Może być konieczna korekta dawek tych leków.

Induktory cytochromu P450: ryfampicyna, fenytoina, barbiturany, karbamazepina i preparaty z zioła św. Jana (Hypericum perforatum) mogą nasilać metabolizm i tym samym prowadzić do obniżenia stężenia trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych w osoczu krwi i osłabienia działania przeciwdepresyjnego.

W obecności etanolu wolne stężenia amitryptyliny i nortryptyliny w osoczu były zwiększone.

Stężenie amitryptyliny w osoczu można zwiększyć za pomocą walproinianu sodu i walpromidu. Dlatego zaleca się monitorowanie kliniczne.

Szczególności stosowania.

W przypadku stosowania wysokich dawek leku zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca oraz ciężkiej hipotensji tętniczej. Takie stany mogą również pojawić się przy stosowaniu standardowych dawek u pacjentów z już istniejącymi chorobami serca.

Wydlężenie odcinka QT.

Opisywano przypadki wydłużenia odcinka QT oraz zaburzeń rytmu serca w okresie popołożennym. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wyraźną bradykardią, pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca lub u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki wydłużające odcinek QT. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia) są znane jako czynniki zwiększające ryzyko proarytmogenne.

Stosowanie środków znieczulających na tle terapii trój- lub czteropierścieniowymi lekami przeciwdogłotkowymi może zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii i hipotensji tętniczej. Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie amitryptyliny kilka dni przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku nagłej potrzeby operacji konieczne jest poinformowanie anestezjologa o leczeniu amitryptyliną.

Szczególna ostrożność jest wymagana przy przepisywaniu amitryptyliny pacjentom z nadczynnością tarczycy lub tym, którzy przyjmują leki zawierające hormony tarczycy, ponieważ możliwe jest wystąpienie arytmii serca.

Pacjenci starsi są szczególnie narażeni na rozwój hipotensji ortostatycznej podczas leczenia amitryptyliną.

Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami padaczkowymi, z opóźnionym oddawaniem moczu, z przerostem gruczołu krokowego, z nadczynnością tarczycy, przy obecności objawów paranoicznych, a także przy ciężkich chorobach wątroby lub układu sercowo-naczyniowego, pylorus stenosis oraz paralytic ileus.

U pacjentów z rzadkim stanem małej głębokości i wąskiego kąta komory przedniej oka możliwe jest wywołanie napadów ostrej jaskry wskutek rozszerzenia źrenicy.

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń, samobójstw (oraz z nimi związanych zdarzeń). Takie ryzyko może istnieć aż do osiągnięcia trwałej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni być pod ścisłą kontrolą, dopóki poprawa nie nastąpi. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wiadomo, że ryzyko samobójstwa może nasilać się na wczesnych etapach poprawy. Pacjenci z wywiadem samobójczych zachowań lub z wyraźnym stopniem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są bardziej narażeni na ryzyko samobójstwa lub prób samobójczych i powinni być pod ścisłą obserwacją podczas leczenia. Metaanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych leków przeciwdogłotkowych z udziałem dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu leków przeciwdogłotkowych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku do 25 lat. Ścisła obserwacja pacjentów, a w szczególności tych z wysokim ryzykiem zachowań samobójczych, powinna towarzyszyć terapii lekiem, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów (i opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i o potrzebie natychmiastowego skorzystania z pomocy medycznej, jeśli wystąpią takie objawy.

U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową możliwe jest przejście choroby w fazę maniakalną; w momencie rozpoczęcia fazy maniakalnej należy przerwać terapię amitryptyliną.

Zespół serotonergiczny

Jednoczesne stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdogłotkowych, w tym amitryptyliny, oraz innych leków serotonergicznych, takich jak inhibitory MAO (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), tramadol lub buprenorfina, może prowadzić do rozwoju zespołu serotonergicznego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jeśli jednoczesne leczenie innymi lekami serotonergicznymi, z wyjątkiem inhibitorów MAO (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.

Objawy zespołu serotonergicznego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy przewodu pokarmowego.

W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki lub przerwania terapii w zależności od ciężkości objawów.

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania amitryptyliny opisywano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym reakcję lekową z eozynofilią i objawami systemowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do skutku śmiertelnego. Większość tych reakcji pojawiała się w ciągu 2–6 tygodni od rozpoczęcia leczenia amitryptyliną.

Przy przepisywaniu leku pacjentów należy poinformować o objawach i śledzić dokładnie reakcje skórne.

W przypadku wystąpienia objawów ciężkich reakcji skórnych stosowanie leku Saroten należy natychmiast przerwać. Leczenia amitryptyliną nie można ponawiać u tego pacjenta w żadnym wypadku — należy rozważyć możliwość leczenia alternatywnego (jeśli konieczne).

Tak jak inne środki psychotropowe, amitryptylina może zmieniać wrażliwość organizmu na insulinę i glukozę, co wymaga dostosowania terapii przeciwcukrzycowej u pacjentów z cukrzycą; ponadto depresja sama w sobie może objawiać się zaburzeniami równowagi glukozy w organizmie pacjenta.

Opisywano przypadki hiperpiereksji podczas stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdogłotkowych w połączeniu z lekami antycholinergicznymi lub neuroleptykami, szczególnie w upalną pogodę.

Nagłe przerwanie terapii po długotrwałym leczeniu może powodować objawy odstawienia, takie jak ból głowy, niedyspozycja, bezsenność i drażliwość. Takie objawy nie są objawem uzależnienia lekowego.

Amitryptylinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących SSRI.

Enureza nocna

Przed rozpoczęciem terapii amitryptyliną należy wykonać EKG w celu wykluczenia zespołu wydłużonego odcinka QT.

Amitryptylina stosowana w enurezie nie powinna być łączona z lekiem antycholinergicznym.

Myśli i zachowania samobójcze mogą również pojawiać się na wczesnym etapie leczenia lekami przeciwdogłotkowymi innych zaburzeń oprócz depresji. Dlatego należy stosować te same środki ostrożności zarówno przy leczeniu pacjentów z depresją, jak i przy leczeniu pacjentów z enurezą.

Dzieci

Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny dzieci i młodzieży.

Substancje pomocnicze: tabletki leku zawierają monohydrat laktozy. Pacjenci z rzadkimi, dziedzicznymi zaburzeniami wrażliwości na galaktozę, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania amitryptyliny w czasie ciąży.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą.

Amitryptylina nie jest zalecana w czasie ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne. Stosowanie jest możliwe jedynie po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści.

Długotrwałe przyjmowanie oraz stosowanie w ostatnich tygodniach ciąży może powodować objawy abstynencyjne u noworodków, które mogą objawiać się drażliwością, hipertonią, drżeniem, nieregularnym oddychaniem, zaburzeniami ssania, głośnym płaczem oraz ewentualnie objawami antycholinergicznymi (zatrzymanie moczu, zaparcia).

Karmienie piersią

Amitryptylina i jej metabolity wydzielają się w mleku matki (0,6–1% dawki matki).

Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt. Decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/utrzymaniu leczenia tym lekiem należy podjąć, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla kobiety.

Fertylność

Amitryptylina zmniejszała częstość zajścia w ciążę u szczurów.

Brak danych dotyczących wpływu amitryptyliny na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Amitryptylina jest lekiem o działaniu uspokajającym. U pacjenta przyjmującego lek psychotropowy można oczekiwać zaburzeń uwagi i zdolności koncentracji, co stwarza niebezpieczeństwo i zabrania prowadzenia samochodu oraz pracy z innymi mechanizmami. Te działania niepożądane mogą być nasilone przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki

Zaburzenie depresyjne większe

Leczenie należy rozpocząć od stosowania niskich dawek z stopniowym zwiększaniem dawki pod ścisłą kontrolą efektu klinicznego oraz objawów wrażliwości na lek.

Dorośli

Początkowo 25 mg 2 razy na dobę (50 mg na dobę). W razie potrzeby dawkę można zwiększać o 25 mg co drugi dzień do dawki 150 mg na dobę, podzielonej na dwa przyjęcia.

Dawka utrzymania odpowiada najniższej dawce skutecznej.

Pacjenci w wieku powyżej 65 roku życia oraz pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Początkowo 25 mg na dobę.

Dawkę dobową można zwiększyć do 100–150 mg na dobę, podzieloną na dwa przyjęcia, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji.

Dawek powyżej 100 mg należy stosować z ostrożnością.

Dawka utrzymania odpowiada najniższej dawce skutecznej.

Dzieci

Nie należy stosować amitryptyliny w leczeniu zaburzenia depresyjnego większego u dzieci i młodzieży (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania terapii

Efekt antydepresyjny rozwija się zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Leczenie antydepresyjne ma charakter objawowy i dlatego powinno być kontynuowane przez odpowiedni okres czasu, zazwyczaj do 6 miesięcy po wyzdrowieniu, w celu zapobiegania nawrotom. U chorych z nawracającą (unipolarną) depresją leczenie utrzymania może być konieczne przez kilka lat w celu zapobiegania nowym epizodom.

Bóle neuropatyczne, leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy typu napięciowego oraz leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych

Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta w celu zapewnienia odpowiedniej analgezji i tolerancji działań niepożądanych. Zazwyczaj najniższą skuteczną dawkę należy stosować przez najkrótszy okres czasu, konieczny do wyleczenia objawów.

Dorośli

Zalecane dawki to 25–75 mg na dobę, wieczorem. Dawek powyżej 100 mg należy stosować z ostrożnością.

Początkowa dawka to 25 mg, przyjmowane wieczorem. Dawkę można zwiększać o 25 mg co 3–7 dni, pod warunkiem dobrej tolerancji.

Dawkę można przyjmować jednorazowo lub podzielić na dwa przyjęcia. Nie zaleca się pojedynczej dawki powyżej 75 mg.

Pacjenci w starszym wieku (powyżej 65 roku życia) oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Zalecana dawka początkowa to 25 mg wieczorem.

Dawek powyżej 75 mg należy stosować z ostrożnością.

Dawkę można zwiększać w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta i tolerancji.

Dzieci

Nie należy stosować amitryptyliny w leczeniu bólu neuropatycznego, profilaktycznego leczenia przewlekłego bólu głowy typu napięciowego oraz migreny u dzieci i młodzieży (do 18. roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u tej grupy wiekowej nie zostały ustalone.

Czas trwania leczenia

Ból neuropatyczny

Leczenie ma charakter objawowy, dlatego należy je kontynuować przez odpowiedni okres czasu. U wielu chorych terapia może trwać kilka lat. Zaleca się regularną kontrolę potrzeby kontynuacji leczenia.

Leczenie profilaktyczne przewlekłego bólu głowy typu napięciowego oraz leczenie profilaktyczne migreny u dorosłych

Leczenie należy kontynuować przez odpowiedni okres czasu. Zaleca się regularną kontrolę potrzeby kontynuacji leczenia.

Enureza nocna

Dzieci

Zalecane dawki

Dzieci w wieku od 11 roku życia: 25–50 mg na dobę.

Dawkę należy zwiększać stopniowo.

Lek przyjmuje się 1–1,5 godziny przed snem.

Przed rozpoczęciem leczenia amitryptyliną w celu wykluczenia zespołu wydłużonego interwału QT należy wykonać EKG.

Czas trwania leczenia

Maksymalny okres leczenia nie powinien przekraczać 3 miesięcy.

W przypadku potrzeby ponownego cyklu leczenia amitryptyliną, badanie medyczne należy przeprowadzać co 3 miesiące.

W przypadku przerwania leczenia dawkę amitryptyliny należy stopniowo zmniejszać.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek lek można przepisywać w dawkach standardowych.

Zaburzenia funkcji wątroby

Zaleca się ostrożne doboru dawki i, jeśli to możliwe, oznaczenie stężenia leku w osoczu.

Inhibitory cytochromu P450 CYP2D6

W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta można rozważyć zmniejszenie dawki amitryptyliny w przypadku jednoczesnego stosowania silnego inhibitora CYP2D6 (np. bupropionu, chinidyny, fluoksetyny, paroksetyny).

Znane powolne metabolizatory CYP2D6 lub CYP2C19

Pacjenci z znanym powolnym metabolizmem CYP2D6 lub CYP2C19 mogą mieć podwyższone stężenie amitryptyliny i jej aktywnego metabolitu nortryptyliny we krwi. Można rozważyć zmniejszenie o 50% zalecanej dawki początkowej.

Sposób stosowania

Saroten przyjmuje się doustnie.

Tabletki należy połknąć, popijając wodą.

Przerwanie leczenia

W przypadku przerwania leczenia dawkę leku należy stopniowo zmniejszać przez kilka tygodni.

Dzieci.

Leczenie enurezy nocnej u dzieci w wieku od 11 roku życia jest możliwe jedynie przy braku patologii organicznej, w tym spina bifida, chorób współistniejących oraz braku odpowiedzi na leczenie niemedykamentozne i farmakologiczne, w szczególności lekami przeciwwskazanymi i lekami zawierającymi wazopresynę.

Lek ten może przepisać wyłącznie lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu trudno ulegającej enurezie.

Przedawkowanie.

Objawy

Objawy antycholinergiczne: midryaza, tachykardia, zatrzymywanie moczu, suchość błon śluzowych i hamowanie motoryki jelit. Możliwe drgawki, przewrotność, nagłe rozwijające się zahamowanie OUN. Zaburzenia świadomości postępują do śpiączki z zahamowaniem funkcji oddechowej.

Objawy serca: arytmie (tachyarytmie komorowe, migotanie–trzepotanie, migotanie komór). Na EKG typowe są wydłużenie odcinka PR, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie QT, poszerzenie lub inwersja fali T, depresja odcinka ST oraz bloki serca różnego stopnia aż do zatrzymania serca. Poszerzenie zespołu QRS zazwyczaj wyraźnie koreluje z ciężkością toksyczności po ostrym przedawkowaniu. Rozwija się niewydolność serca, hipotensja tętnicza, szok kardiogenny. Nasila się acidosis metaboliczny, hipokaliemia, hiponatremia. Dane z badań pozarejestrowych i literatura zawierają informacje o przypadkach ujawnienia zespołu Brugadasy oraz obrazów EKG Brugadasy przy przedawkowaniu amitryptyliny.

Przyjęcie dawki powyżej 750 mg przez dorosłego może prowadzić do ciężkiej toksyczności. Działania przy przedawkowaniu nasilają się przy jednoczesnym przyjmowaniu alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Istnieje znaczna indywidualna zmienność w odpowiedzi na przedawkowanie. Przedawkowanie amitryptyliny u dzieci może mieć poważne konsekwencje. Dzieci są szczególnie narażone na śpiączkę, kardiotoxyczność, zahamowanie oddychania, drgawki, hiponatremię, osłabienie, tachykardię zatokową, senność, nudności, wymioty i hiperglikemię.

Po przebudzeniu możliwe są ponownie dezorientacja, pobudzenie lękowe, halucynacje i ataksja.

Leczenie

Pacjentów należy hospitalizować (do oddziału intensywnej terapii) i przeprowadzać dokładny monitoring stanu, nawet w przypadku pozornie łagodnego zatrucia. Leczenie powinno być objawowe i wspierające.

Zespół działań mających na celu ocenę i przywrócenie w możliwie najkrótszym czasie funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, które należy wykonywać i leczyć w przypadkach wymagających interwencji. Przy konieczności należy zapewnić przewodność dróg oddechowych poprzez intubację. Zaleca się leczenie z zastosowaniem wentylacji mechanicznej w celu zapobieżenia możliwej zatrzymaniu oddechu.

Należy wykonać badanie mocznika, elektrolitów, zawartości CO2 i O2 we krwi tętniczej oraz EKG. Monitorowanie EKG powinno być prowadzone nieprzerwanie przez 3–5 dni. Przepłukać żołądek, jeśli w ciągu godziny pacjent przyjął potencjalnie śmiertelną dawkę. W ciągu godziny po przedawkowaniu podać 50 g węgla aktywowanego. Leczenie w takich sytuacjach będzie rozstrzygane w każdym konkretnym przypadku:

- poszerzenie interwału QRS, niewydolność serca i arytmie komorowe;

- niewydolność krążenia;

• hipotensja;
• hipertermia;
• drgawki;
• acidosis metaboliczny.

Niepokój i drgawki można leczyć diazepem.

Ponieważ przedawkowania są często celowe, w okresie remisji pacjenci mogą próbować popełnić samobójstwo innym sposobem. Obserwowano przypadki śmierci z powodu celowego lub przypadkowego przedawkowania, które miały miejsce przy stosowaniu leków tej klasy.

Efekty uboczne.

Amitryptylina może powodować działania niepożądane podobne do tych, które występują przy stosowaniu innych leków przeciwdogrywczych trójcyklicznych. Niektóre z poniższych działań niepożądanych (np. ból głowy, drżenie, zaburzenia koncentracji uwagi, zaparcia i obniżenie libidum) mogą również być objawami depresji i zazwyczaj osłabiają w miarę poprawy stanu depresyjnego.

Podczas stosowania amitryptyliny zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony skóry, w tym reakcję lekową z eozynofilami i objawami systemowymi (DRESS) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Poniższa lista działań niepożądanych została ułożona według klas narządów i układów wg klasyfikacji MedDRA, a mianowicie: bardzo często (>1/10); często (>1/100, <1/10); rzadko (>1/1000, <1/100); nieczęsto (>1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

* O przypadkach myśli lub zachowań samobójczych zgłaszano podczas leczenia lub bezpośrednio po zakończeniu leczenia amitryptyliną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

** O takich przypadkach zgłaszano przy stosowaniu leków działających na serotonergiczny układ nerwowy, takich jak trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Badania epidemiologiczne, przede wszystkim przeprowadzone wśród pacjentów w wieku powyżej 50 lat, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących SSRI i TCA. Mechanizm rozwoju tego ryzyka jest nieznany.

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w miejscu niedostępnym dla dzieci. Lek nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.

Opakowanie. 100 tabletek w pojemniku plastikowym, w pudełku tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. H. Lundbeck A/S.

Lokalizacja producenta i adres miejsca prowadzenia działalności. Ottiliavej 9, 2500 Valby, Dania (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).