Saroten

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO SAROTEN (SAROTEN®)

Composición:

Principio activo: amitriptilina;

1 tableta contiene clorhidrato de amitriptilina equivalente a 25 mg de amitriptilina;

Excipientes: almidón de maíz; lactosa monohidrato; dióxido de silicio coloidal anhidro; celulosa microcristalina; copovidona; croscarmelosa sódica; estearato de magnesio; macrogol 400; OPADRY OY-S-9470 de color rojo-marrón.

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas redondas, biconvexas, recubiertas con película, de color rojo-marrón.

Grupo farmacoterapéutico. Antidepresivos. Inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas.

Código ATC N06A A09.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico y analgésico.

Sus propiedades anticolinérgicas previenen la recaptación y, por tanto, la inactivación de la noradrenalina y la serotonina en los receptores nerviosos, potenciando así la acción de la noradrenalina y la serotonina en el cerebro. En esto consiste el efecto de la amitriptilina.

El mecanismo de acción también incluye el bloqueo de los canales iónicos de sodio, potasio y del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del sistema nervioso central y de la médula espinal. La acción sobre la noradrenalina, el bloqueo de los canales de sodio y de NMDA son mecanismos que participan en la supresión del dolor neuropático, en la prevención de la cefalea crónica por tensión y en la prevención de la migraña. El efecto analgésico de la amitriptilina no está relacionado con sus propiedades antidepresivas.

Los antidepresivos tricíclicos presentan un grado variable de afinidad por los receptores muscarínicos e histamínicos H1.

El efecto antidepresivo y analgésico suele manifestarse tras 2-4 semanas de tratamiento, mientras que el efecto sedante no disminuye.

Farmacocinética.

Absorción.

La administración oral del medicamento en forma de comprimidos provoca el alcance de la concentración máxima en suero aproximadamente a las 4 horas (tmax = 3,89 ± 1,87 horas; rango 1,93–7,98 horas). Tras la administración oral de 50 mg, el valor medio de Cmax es de 30,95 ± 9,61 ng/ml, rango 10,85–45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; rango 39,06–164,52 nmol/l). El valor medio de la biodisponibilidad oral absoluta es del 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; rango 0,219–0,756).

Distribución.

El volumen de distribución aparente (Vd) β, estimado tras la administración intravenosa, es de 1221 l ± 280 l; rango 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).

La unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 95 %. La amitriptilina y su metabolito principal, la nortriptilina, atraviesan la barrera placentaria.

En mujeres que amamantan, la amitriptilina y la nortriptilina pasan en pequeñas cantidades a la leche materna. La relación entre la concentración en la leche materna y en el suero materno es de 1:1. La cantidad diaria estimada (amitriptilina + nortriptilina) que recibe el lactante es aproximadamente del 2 % de la dosis materna de amitriptilina, ajustada al peso corporal del niño (en mg/kg).

Biocatransformación. In vitro, el metabolismo de la amitriptilina ocurre principalmente mediante desmetilación (CYP2C19, CYP3A) e hidroxilación (CYP2D6), seguido de conjugación con ácido glucurónico. Este metabolismo presenta un polimorfismo genéticamente determinado. El metabolito activo principal es la nortriptilina, una amina secundaria. La nortriptilina es un inhibidor más potente de la recaptación de noradrenalina que de serotonina, mientras que la amitriptilina inhibe con igual eficacia la recaptación de ambos neurotransmisores. Otros metabolitos (10-hidroxi-amitriptilina cis y trans, así como 10-hidroxi-nortriptilina cis y trans) tienen un perfil similar al de la nortriptilina, aunque con una actividad mucho menor. El desmetilnortriptilina y el óxido de amitriptilina-N están presentes en plasma solo en cantidades insignificantes, siendo este último completamente inactivo. Todos los metabolitos presentan una actividad anticolinérgica menor en comparación con la amitriptilina y la nortriptilina. En plasma, predomina cuantitativamente el contenido total de 10-hidroxinortriptilina, aunque la mayoría de los metabolitos se encuentran en forma conjugada.

Eliminación.

El tiempo de semieliminación (t½β) de la amitriptilina tras la administración oral es de aproximadamente 25 horas (24,65 ± 6,31 horas, rango 16,49–40,36 horas). El valor medio del aclaramiento sistémico (Cls) es de 39,24 ± 10,18 L/h, rango 24,53–53,73 L/h.

La excreción se produce principalmente por orina. La eliminación renal de amitriptilina sin cambios es insignificante (aproximadamente el 2 %).

Los niveles plasmáticos estables y totales de amitriptilina y nortriptilina se alcanzan en la mayoría de los pacientes dentro de la primera semana. En este estado, el nivel plasmático durante el día está representado aproximadamente en igual proporción por amitriptilina y nortriptilina durante el tratamiento con las tabletas habituales administradas tres veces al día.

Pacientes de edad avanzada.

En pacientes de edad avanzada se ha observado un período de semieliminación más prolongado y una reducción del aclaramiento oral (Clo) debido a un metabolismo menos intenso.

Alteración de la función hepática.

La disfunción hepática puede reducir la extracción hepática, lo que provoca una concentración más elevada del fármaco en plasma. Debe administrarse el medicamento con precaución en pacientes con insuficiencia hepática.

Alteración de la función renal.

La insuficiencia renal no afecta a la cinética del fármaco.

Polimorfismo.

El metabolismo del fármaco depende del polimorfismo genético (isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19).

Relación farmacocinética/farmacodinámica. La concentración terapéutica en plasma en trastornos depresivos mayores oscila entre 80–200 ng/ml (≈280–700 nmol/l) (suma de amitriptilina y nortriptilina). Concentraciones superiores a 300–400 ng/ml se asocian con un mayor riesgo de alteraciones de la conducción cardíaca, como alargamiento del complejo QRS o bloqueo AV.

Características clínicas.

Indicaciones.

Trastorno depresivo mayor.

Dolor neuropático.

Prevención de la cefalea crónica por tensión.

Prevención de la migraña.

Enuresis nocturna en niños a partir de 11 años de edad, siempre que no exista patología orgánica (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

Infarto de miocardio reciente. Cualquier tipo de bloqueo o alteración del ritmo cardíaco, así como insuficiencia de las arterias coronarias.

El tratamiento combinado con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) está contraindicado (véase la sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).

La administración simultánea de amitriptilina e IMAO puede provocar el desarrollo del síndrome serotoninérgico (combinación de síntomas que posiblemente incluye agitación ansiosa, confusión mental, temblor, mioclonías e hipertermia).

El tratamiento con amitriptilina puede iniciarse 14 días después de la interrupción del uso de IMAO irreversibles no selectivos, y no menos de 1 día después de dejar de usar moclóbemida, un IMAO de acción reversible.

El tratamiento con IMAO puede iniciarse 14 días después de la interrupción del uso de amitriptilina.

Enfermedades hepáticas graves.

Edad pediátrica inferior a 11 años.

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos.

Interacciones farmacodinámicas

Combinaciones contraindicadas

Inhibidores de la MAO (no selectivos, así como selectivos tipo A [moclóbemida] y tipo B [selegilina]) – riesgo de síndrome serotoninérgico (véase la sección «Contraindicaciones»).

Combinaciones no deseadas

Simpatomiméticos: la amitriptilina puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina, fenilefrina y fenilpropanolamina (presentes, por ejemplo, en anestésicos locales y generales, así como en descongestionantes nasales).

Bloqueadores neuronales adrenérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden interferir con los efectos antihipertensivos de fármacos de acción central como la guanetidina, betanidol, reserpina, clonidina y metildopa. Se recomienda revisar todo el esquema de tratamiento antihipertensivo durante la terapia con antidepresivos tricíclicos.

Agentes anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos medicamentos sobre el ojo, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga urinaria; debe evitarse su uso simultáneo debido al mayor riesgo de obstrucción intestinal paralítica, hipertemia, etc.

Medicamentos que provocan alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, incluyendo antiarrítmicos como la quinidina, antihistamínicos como la astemizol y la terfenadina, ciertos antipsicóticos (especialmente pimozida y sertindol), cisaprida, halofantrina y sotalol, pueden aumentar la probabilidad de arritmias ventriculares cuando se toman junto con antidepresivos tricíclicos. Debe tenerse precaución al administrar simultáneamente amitriptilina y metadona, debido a un posible efecto aditivo sobre el intervalo QT y al mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves.

También se recomienda precaución al administrar conjuntamente amitriptilina con diuréticos que causan hipokalemia (por ejemplo, furosemida).

Tioridazina: debe evitarse la administración simultánea de amitriptilina y tioridazina (sustrato del CYP2D6) debido a la inhibición del metabolismo de la tioridazina y, como consecuencia, al mayor riesgo de efectos adversos cardíacos.

Tramadol: la administración simultánea de tramadol (sustrato del CYP2D6) y antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, aumenta el riesgo de convulsiones y del síndrome serotoninérgico. Además, esta combinación puede inhibir el metabolismo del tramadol a su metabolito activo.

Antifúngicos, como el fluconazol (inhibidor del CYP2C9) y la terbinafina (inhibidor del CYP2D6), provocan un aumento de los niveles de amitriptilina y nortriptilina en el suero sanguíneo y de la toxicidad asociada. Se han descrito casos de pérdida de conciencia y arritmias del tipo torsade de pointes.

Combinaciones que requieren especial precaución

Medicamentos serotoninérgicos, como la buprenorfina, aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal (véase la sección «Precauciones especiales de uso»).

Depresores del SNC: la amitriptilina puede potenciar los efectos sedantes del alcohol, los barbitúricos y otros depresores del sistema nervioso central.

Interacciones farmacocinéticas

Efecto de otros medicamentos sobre la farmacocinética de la amitriptilina

Los antidepresivos tricíclicos (ATC), incluyendo la amitriptilina, son metabolizados inicialmente por los isoenzimas hepáticos CYP2D6 y CYP2C19 del citocromo P450, que presentan polimorfismo en la población. CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 son otros isoenzimas implicados en el metabolismo de la amitriptilina.

Inhibidores del CYP2D6: el isoenzima CYP2D6 puede ser inhibido por muchos medicamentos, por ejemplo neurolépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina, bloqueadores β-adrenérgicos y antiarrítmicos. Ejemplos de inhibidores potentes del CYP2D6 son la bupropión, fluoxetina, paroxetina y quinidina. Estos fármacos pueden provocar una reducción significativa del metabolismo y un aumento considerable de la concentración de ATC en plasma. Se debe controlar el nivel de concentración de ATC en plasma cuando se administre un ATC junto con otro medicamento que se sabe es un inhibidor potente del CYP2D6. Debe tenerse precaución al administrar conjuntamente amitriptilina con duloxetina, un inhibidor moderado del CYP2D6.

Otros inhibidores del citocromo P450: la cimetidina y el metilfenidato, así como los fármacos bloqueadores de canales de calcio (por ejemplo, diltiazem y verapamilo), pueden aumentar los niveles de antidepresivos tricíclicos en el plasma sanguíneo y la toxicidad correspondiente.

Los isoenzimas CYP3A4 y CYP1A2 metabolizan la amitriptilina en menor grado. Sin embargo, la fluvoxamina (inhibidor potente del CYP1A2) aumenta la concentración de amitriptilina en plasma, por lo que debe evitarse esta combinación. Pueden esperarse interacciones clínicamente relevantes al administrar conjuntamente amitriptilina con inhibidores potentes del CYP3A4, como el ketoconazol, itraconazol y ritonavir.

Los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos se inhiben mutuamente en su metabolismo; esto puede provocar una disminución del umbral convulsivo y la aparición de convulsiones. Puede ser necesaria la corrección de la dosis de estos medicamentos.

Inductores del citocromo P450: la rifampicina, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina y preparaciones de hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden acelerar el metabolismo y, por tanto, provocar una disminución de los niveles de antidepresivos tricíclicos en plasma sanguíneo y una reducción del efecto antidepresivo.

En presencia de etanol, las concentraciones plasmáticas libres de amitriptilina y de nortriptilina se incrementaron.

La concentración de amitriptilina en plasma puede aumentarse mediante el valproato sódico y el valpromida. Por ello, se recomienda el monitoreo clínico.

Características de uso.

Al utilizar dosis altas del medicamento, aumenta la probabilidad de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión arterial grave. El desarrollo de tales estados también es posible al utilizar dosis habituales en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Prolongación del intervalo QT.

Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmias durante el período postoperatorio. Debe administrarse con precaución a pacientes con bradicardia significativa, insuficiencia cardíaca descompensada o pacientes que toman simultáneamente medicamentos que prolongan el intervalo QT. Se sabe que los trastornos electrolíticos (hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia) son factores que aumentan el riesgo proarrítmico.

La administración de anestésicos durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos puede aumentar el riesgo de arritmias e hipotensión arterial. Siempre que sea posible, debe suspenderse el uso de amitriptilina varios días antes de una intervención quirúrgica. En caso de cirugía de urgencia, es obligatorio informar al anestesista sobre el tratamiento con amitriptilina.

Se requiere especial atención al prescribir amitriptilina a pacientes con hipertiroidismo o a aquellos que toman hormonas tiroideas, ya que podría desarrollarse arritmia cardíaca.

Los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles al desarrollo de hipotensión postural durante el tratamiento con amitriptilina.

El medicamento debe administrarse con precaución a pacientes con trastornos convulsivos, retención urinaria, hiperplasia prostática, hipertiroidismo, síntomas paranoides, así como enfermedades hepáticas graves o del sistema cardiovascular, pylorus stenosis y paralytic ileus.

En pacientes con un estado raro de cámara anterior del ojo de poca profundidad y ángulo estrecho, es posible que la dilatación pupilar provoque ataques de glaucoma agudo.

La depresión está asociada con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones, suicidio (y eventos relacionados). Este riesgo puede persistir hasta que se logre una remisión estable. Dado que la mejoría puede no ocurrir durante las primeras semanas de tratamiento o más tiempo, los pacientes deben mantenerse bajo estrecha vigilancia hasta que se produzca dicha mejoría. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de intentos suicidas o con un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de suicidio o intentos de suicidio y deben mantenerse bajo observación cuidadosa durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un mayor riesgo de comportamiento suicida con el uso de antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años. La observación cuidadosa de los pacientes, especialmente de aquellos con alto riesgo de comportamiento suicida, debe acompañar el tratamiento con el medicamento, particularmente al inicio del tratamiento y tras cambios en la dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser advertidos sobre la necesidad de monitorear cualquier empeoramiento clínico, comportamiento suicida, pensamientos suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, así como sobre la necesidad de buscar ayuda médica si estos síntomas están presentes.

En pacientes con trastornos bipolares, es posible que la enfermedad pase a una fase maníaca; si se inicia una fase maníaca, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con amitriptilina.

Síndrome serotoninérgico

La administración simultánea de antidepresivos tricíclicos, incluyendo amitriptilina, y otros agentes serotoninérgicos, tales como inhibidores de la MAO (ver sección «Contraindicaciones»), tramadol o buprenorfina, puede provocar el síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si el tratamiento concomitante con otros agentes serotoninérgicos, excepto los inhibidores de la MAO (ver sección «Contraindicaciones»), es clínicamente justificado, se recomienda una observación cuidadosa del paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante el aumento de la dosis.

Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir alteraciones del estado mental, inestabilidad autonómica, trastornos neuromusculares y/o síntomas gastrointestinales.

Ante la sospecha de síndrome serotoninérgico, debe considerarse la conveniencia de reducir la dosis o suspender el tratamiento, dependiendo de la gravedad de los síntomas.

Reacciones cutáneas graves

Se han notificado reacciones adversas cutáneas graves con el uso de amitriptilina, incluyendo reacciones medicamentosas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), que pueden poner en peligro la vida o provocar un resultado fatal. La mayoría de estas reacciones ocurren entre las 2 y 6 semanas posteriores al inicio del tratamiento con amitriptilina.

Durante la prescripción del medicamento, los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas y debe observarse cuidadosamente cualquier reacción cutánea.

Si aparecen síntomas de reacciones cutáneas graves, debe suspenderse inmediatamente el uso del medicamento Saroten. El tratamiento con amitriptilina no debe reiniciarse en este paciente bajo ninguna circunstancia — debe considerarse la posibilidad de un tratamiento alternativo (si es necesario).

Como otros psicofármacos, la amitriptilina puede alterar la sensibilidad al insulina y a la glucosa, lo que requiere ajustes en la terapia antidiabética en pacientes con diabetes mellitus; además, la enfermedad depresiva en sí misma puede manifestarse con alteraciones en el equilibrio de glucosa en el organismo del paciente.

Se han notificado casos de hipertemia con el uso de antidepresivos tricíclicos cuando se administran junto con medicamentos anticolinérgicos o neurolépticos, especialmente en condiciones climáticas calurosas.

La suspensión repentina del tratamiento tras un uso prolongado puede provocar síntomas de abstinencia como cefalea, malestar general, insomnio e irritabilidad. Estos síntomas no son indicativos de dependencia medicamentosa.

La amitriptilina debe usarse con precaución en pacientes que toman ISRS.

Enuresis nocturna

Debe realizarse un ECG antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina para descartar el síndrome de prolongación del intervalo QT.

La amitriptilina, cuando se utiliza para tratar la enuresis, no debe combinarse con un medicamento anticolinérgico.

Los pensamientos y comportamientos suicidas también pueden desarrollarse durante las primeras fases del tratamiento con antidepresivos para otros trastornos distintos de la depresión. Por lo tanto, deben aplicarse las mismas medidas de precaución tanto en el tratamiento de pacientes con depresión como en el tratamiento de pacientes con enuresis.

Niños

No existen datos a largo plazo sobre la seguridad respecto al crecimiento, maduración sexual, desarrollo cognitivo y conductual en niños y adolescentes.

Sustancias auxiliares: las tabletas del medicamento contienen monohidrato de lactosa en su composición. Los pacientes con trastornos hereditarios raros como intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Existen datos clínicos limitados sobre el uso de amitriptilina durante el embarazo.

Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva.

No se recomienda administrar amitriptilina durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Su uso solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio.

Durante el uso prolongado y tras su administración en las últimas semanas del embarazo, pueden presentarse síntomas de abstinencia en el recién nacido, que pueden incluir irritabilidad, hipertensión, temblores, respiración irregular, alteraciones en la alimentación, llanto intenso y, posiblemente, síntomas anticolinérgicos (retención urinaria, estreñimiento).

Lactancia

Amitriptilina y sus metabolitos se excretan en la leche materna (0,6–1 % de la dosis materna).

No puede descartarse el riesgo para el lactante. La decisión de suspender la lactancia o suspender/continuar el tratamiento con este medicamento debe tomarse considerando los beneficios de la lactancia para el niño y los beneficios del tratamiento para la mujer.

Fertilidad

Amitriptilina redujo la frecuencia de embarazo en ratas.

No hay datos sobre el efecto de amitriptilina en la fertilidad humana.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Amitriptilina es un medicamento sedante. En pacientes que reciben psicofármacos, puede esperarse alteraciones en la atención general y en la capacidad de concentración, lo que implica un peligro y una prohibición para conducir vehículos o trabajar con maquinaria. Estos efectos adversos pueden verse potenciados con el consumo simultáneo de alcohol.

Vía de administración y dosis.

Trastorno depresivo mayor

El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, aumentándolas progresivamente con estrecha observación del efecto clínico y de los signos de sensibilidad al medicamento.

Adultos

Inicialmente, 25 mg dos veces al día (50 mg al día). Si es necesario, la dosis puede aumentarse en 25 mg cada dos días hasta alcanzar 150 mg al día, divididos en dos tomas.

La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Pacientes de 65 años o más y pacientes con enfermedad cardiovascular

Inicialmente, 25 mg al día.

La dosis diaria puede aumentarse hasta 100–150 mg al día, divididos en dos tomas, según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.

Las dosis superiores a 100 mg deben emplearse con precaución.

La dosis de mantenimiento corresponde a la dosis eficaz más baja.

Niños

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta población no han sido establecidas.

Duración del tratamiento

El efecto antidepresivo suele desarrollarse en 2–4 semanas. El tratamiento con antidepresivos tiene carácter sintomático y, por tanto, debe mantenerse durante un período adecuado, generalmente hasta 6 meses después de la recuperación, con el fin de prevenir recaídas. En pacientes con depresión recidivante (unipolar), la terapia de mantenimiento puede ser necesaria durante varios años para prevenir nuevos episodios.

Dolor neuropático, tratamiento profiláctico de la cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de la migraña en adultos

La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente con el fin de lograr una analgesia adecuada y una buena tolerancia a las reacciones adversas. Habitualmente, la dosis eficaz más baja debe emplearse durante el período más corto necesario para tratar los síntomas.

Adultos

Dosis recomendadas: 25–75 mg al día, por la noche. Las dosis superiores a 100 mg deben emplearse con precaución.

La dosis inicial es de 25 mg, tomada por la noche. La dosis puede aumentarse en 25 mg cada 3–7 días, siempre que la tolerancia sea adecuada.

La dosis puede administrarse una vez al día o dividirse en dos tomas. No se recomienda una dosis única superior a 75 mg.

Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) y pacientes con enfermedades cardiovasculares

Dosis inicial recomendada: 25 mg por la noche.

Las dosis superiores a 75 mg deben emplearse con precaución.

La dosis puede aumentarse según la respuesta individual del paciente y su tolerancia.

Niños

No se debe utilizar amitriptilina para el tratamiento del dolor neuropático, ni para el tratamiento profiláctico de la cefalea crónica por tensión o de la migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia del medicamento en esta población no han sido establecidas.

Duración del tratamiento

Dolor neuropático

El tratamiento es sintomático, por lo que debe continuar durante un período adecuado. En muchos pacientes, la terapia puede prolongarse durante varios años. Se recomienda una evaluación periódica de la necesidad de continuar el tratamiento.

Tratamiento profiláctico de la cefalea crónica por tensión y tratamiento profiláctico de la migraña en adultos

El tratamiento debe continuar durante un período determinado. Se recomienda una evaluación periódica de la necesidad de continuar el tratamiento.

Enuresis nocturna

Niños

Dosis recomendadas

Niños de 11 años o más: 25–50 mg al día.

La dosis debe aumentarse progresivamente.

El medicamento debe tomarse 1–1,5 horas antes de acostarse.

Antes de iniciar el tratamiento con amitriptilina, se debe realizar un ECG para descartar el síndrome de prolongación del intervalo QT.

Duración del tratamiento

El período máximo de tratamiento no debe exceder los 3 meses.

Si se requiere un nuevo ciclo de tratamiento con amitriptilina, se debe realizar una evaluación médica cada 3 meses.

Al interrumpir el tratamiento, la dosis de amitriptilina debe reducirse progresivamente.

Alteraciones de la función renal

En pacientes con alteraciones de la función renal, el medicamento puede administrarse en dosis habituales.

Alteraciones de la función hepática

Se recomienda una selección cuidadosa de la dosis y, si es posible, la determinación de la concentración del medicamento en suero sanguíneo.

Inhibidores del citocromo P450 CYP2D6

Dependiendo de la respuesta individual del paciente, puede considerarse la reducción de la dosis de amitriptilina cuando se administre simultáneamente con un inhibidor potente del CYP2D6 (por ejemplo, bupropión, quinidina, fluoxetina, paroxetina).

Metabolizadores lentos conocidos del CYP2D6 o del CYP2C19

Los pacientes con metabolismo lento conocido del CYP2D6 o del CYP2C19 pueden presentar concentraciones elevadas de amitriptilina y de su metabolito activo, la nortriptilina, en plasma. Puede considerarse una reducción del 50% de la dosis inicial recomendada.

Método de administración

Saroten se administra por vía oral.

Las tabletas deben tragarse enteras con agua.

Interrupción del tratamiento

Al interrumpir el tratamiento, la dosis del medicamento debe reducirse progresivamente durante varias semanas.

Niños.

El tratamiento de la enuresis nocturna en niños de 11 años o más puede considerarse si no existe patología orgánica, incluyendo la spina bifida, ni enfermedades concomitantes, y si no se ha obtenido respuesta al tratamiento no medicamentoso ni al tratamiento farmacológico, especialmente con espasmolíticos y medicamentos con vasopresina.

Este medicamento debe ser prescrito únicamente por un médico con experiencia en el tratamiento de la enuresis persistente.

Sobredosis.

Síntomas

Síntomas anticolinérgicos: midriasis, taquicardia, retención urinaria, sequedad de mucosas y disminución de la motilidad intestinal. Pueden presentarse convulsiones, hipertermia y aparición repentina de depresión del SNC. La disminución del nivel de conciencia progresa hacia coma con depresión de la función respiratoria.

Síntomas cardíacos: arritmias (taquiarritmias ventriculares, aleteo-flutter, fibrilación ventricular). En el ECG, típicamente se observa prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, prolongación del QT, inversión o ensanchamiento de la onda T, depresión del segmento ST, así como bloqueos cardíacos de diversos grados, hasta la parada cardíaca. El ensanchamiento del complejo QRS generalmente se correlaciona claramente con la gravedad de la toxicidad tras una sobredosis aguda. Puede desarrollarse insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, shock cardiogénico. Aparece acidosis metabólica, hipokalemia e hiponatremia. Los estudios poscomercialización y la literatura científica incluyen datos sobre casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada y patrón ECG de Brugada tras sobredosis de amitriptilina.

La ingestión de una dosis igual o superior a 750 mg en adultos puede provocar toxicidad grave. Los efectos de la sobredosis se intensifican con el consumo simultáneo de alcohol y otras sustancias psicotrópicas. Existe una gran variabilidad individual en la respuesta a la sobredosis. La sobredosis de amitriptilina en niños puede tener consecuencias graves. Los niños son especialmente susceptibles a la aparición de coma, cardiotoxicidad, depresión respiratoria, convulsiones, hiponatremia, letargo, taquicardia sinusal, somnolencia, náuseas, vómitos e hiperglucemia.

Tras la recuperación, pueden reaparecer confusión mental, agitación ansiosa, alucinaciones y ataxia.

Tratamiento

Los pacientes deben hospitalizarse (en una unidad de cuidados intensivos) y someterse a un monitoreo riguroso, incluso en casos que parezcan leves. El tratamiento debe ser sintomático y de soporte.

Debe aplicarse un conjunto de medidas destinadas a evaluar y restablecer lo más rápidamente posible las funciones respiratoria y cardiovascular, y tratar las complicaciones cuando sea necesario. La permeabilidad de las vías respiratorias debe asegurarse mediante intubación si es necesario. Se recomienda el tratamiento con ventilación mecánica forzada para prevenir una posible parada respiratoria.

Debe realizarse un análisis de urea, electrolitos, contenido de CO2 y O2 en sangre arterial y un ECG. Se debe realizar monitoreo continuo del ECG durante 3–5 días. El lavado gástrico debe realizarse si el paciente ha ingerido una dosis potencialmente letal en la hora previa. Debe administrarse 50 g de carbón activado dentro de la primera hora tras la sobredosis. El tratamiento de las siguientes situaciones será decidido caso por caso:

- ensanchamiento del intervalo QRS, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares;

- insuficiencia circulatoria;

• hipotensión;
• hipertermia;
• convulsiones;
• acidosis metabólica.

La agitación y las convulsiones pueden tratarse con diazepam.

Dado que las sobredosis suelen ser intencionales, durante el período de remisión los pacientes pueden intentar suicidarse de otra manera. Se han registrado casos de muerte por sobredosis intencional o accidental con medicamentos de esta clase.

Reacciones adversas.

La amitriptilina puede provocar efectos adversos similares a los que aparecen con otros antidepresivos tricíclicos. Algunos de los efectos adversos que se enumeran a continuación (por ejemplo, dolor de cabeza, temblor, alteraciones en la concentración, estreñimiento y disminución del libido) también pueden ser síntomas de la depresión y suelen disminuir a medida que mejora el estado depresivo.

Durante el uso de amitriptilina se han notificado reacciones cutáneas graves, incluyendo reacciones medicamentosas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) (ver sección «Precauciones de uso»).

La lista de reacciones adversas que se presenta a continuación está clasificada según las categorías de órganos y sistemas siguiendo la clasificación MedDRA: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100, <1/10); poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000); y desconocidas (no se puede estimar a partir de los datos disponibles).

* Se han notificado casos de pensamientos o comportamientos suicidas durante el tratamiento o inmediatamente después de la interrupción del tratamiento con amitriptilina (ver sección «Instrucciones de uso»).

** Se han notificado tales casos con el uso de medicamentos serotoninérgicos, como los antidepresivos tricíclicos (ver secciones «Instrucciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 años o más, han mostrado un riesgo aumentado de fracturas óseas en pacientes que reciben ISRS y ATC. El mecanismo del desarrollo de este riesgo es desconocido.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

Es importante notificar las reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento. Esto permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento.

Período de validez. 5 años.

Condiciones de almacenamiento. Conservar en el envase original, en un lugar fuera del alcance de los niños. El medicamento no requiere condiciones especiales de almacenamiento.

Envase. 100 comprimidos en un recipiente de plástico dentro de una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. H. Lundbeck A/S.

Dirección del fabricante y lugar de actividad. Ottiliavej 9, 2500 Valby, Dinamarca (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).