Rokuronium-Nowo

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku ROKURONIUM-NOWO (ROCURONIUM-NOWO)

SkÅ ad:

substancja czynna: rokuroniumu bromek;

1 ml roztworu zawiera 10 mg rokuroniumu bromku;

substancje pomocnicze: octanu sodu trójhydrat, chlorku sodu, kwasu octowego lodowego, wody do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne cechy fizykochemiczne: przejrzysty wodny roztwór o barwie od bezbarwnej do jasnobrunatnej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Relaksanty mięśniowe o mechanizmie działania obwodowym. Inne zwiazki czterochromowych. Rokuroniumu bromek. Kod ATC M03AC09.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Rokuronium bromek — szybko działający, niedepolaryzacyjny miorelaksant o średnim czasie działania, który posiada wszystkie właściwości farmakologiczne charakterystyczne dla tej grupy leków (działanie kuraropodobne). Blokuje on przekaźniki cholinergiczne nikotynowe na płytce końcowej włókna nerwowego mięśnia szkieletowego. Działanie to może być antagonizowane przez inhibitory acetylocholinesterazy, np. neostygminę, edrofonium czy pirydostygminę.

Efekty farmakodynamiczne

ED90 (dawka bromku rokuronium niezbędną do 90% inhibicji reakcji skurczowej mięśnia dużego palca przy stymulacji nerwu łokciowego) przy zastosowaniu dożylnym podczas znieczulenia wynosi około 0,3 mg/kg. Wartość ED95 u noworodków jest niższa niż u dorosłych i dzieci (0,25, 0,35 i 0,4 mg/kg odpowiednio).

Czas trwania działania klinicznego (czas do samoistnego odzyskania zdolności skurczowej mięśni szkieletowych do 25% wartości wyjściowej) po dawce bromku rokuronium 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 30–40 minut. Całkowity czas działania (czas do samoistnego odzyskania zdolności skurczowej mięśni szkieletowych do 90% wartości wyjściowej) wynosi 50 minut. Średni czas samoistnego odzyskania zdolności skurczowej z poziomu 25% do 75% wartości wyjściowej (indeks odzyskania) po dawce bolusowej 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 14 minut.

Po zastosowaniu bromku rokuronium w niższych dawkach — 0,3–0,45 mg/kg masy ciała (1–1½ × ED90) — początek działania opóźnia się, a czas trwania działania jest krótszy. Przy wysokich dawkach — 2 mg/kg masy ciała — czas trwania działania klinicznego wynosi 110 minut.

Intubacja podczas planowanego znieczulenia

W ciągu 60 sekund po dożylnej podaniu bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg (2 × ED90 przy znieczuleniu zrównoważonym) u praktycznie wszystkich pacjentów osiąga się odpowiednie warunki do intubacji, a u 80% z nich warunki te ocenia się jako doskonałe. Pełne rozluźnienie mięśni szkieletowych, wystarczające do wszelkich zabiegów chirurgicznych, osiągane jest w ciągu 2 minut. Po podaniu roztworu w dawce 0,45 mg/kg odpowiednie warunki do intubacji tworzą się po 90 sekundach.

Szybka sekwencyjna indukcja

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia z zastosowaniem propofolu lub fentanylu/tiopentalu odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 93% i 96% pacjentów odpowiednio, po podaniu dawki bromku rokuronium 1,0 mg/kg. U 70% pacjentów warunki te ocenia się jako doskonałe. Czas trwania działania klinicznego przy tej dawce zbliża się do 1 godziny, po czym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może być bezpiecznie odzyskane. Po podaniu dawki 0,6 mg/kg bromku rokuronium odpowiednie warunki do intubacji osiągane są po 60 sekundach u 81% i 75% pacjentów odpowiednio przy szybkiej sekwencyjnej indukcji z propofolem lub fentanylem/tiopentalem.

Osobne grupy pacjentów

Dzieci. Średni czas początku działania bromku rokuronium u noworodków i dzieci po dawce intubacyjnej 0,6 mg/kg jest nieco krótszy niż u dorosłych. Porównania w grupach dzieci wykazały, że średni czas do początku działania u noworodków i nastolatków (1 min) jest nieco dłuższy niż u niemowląt, dzieci w wieku przedszkolnym i starszym (0,4, 0,6 i 0,8 min odpowiednio). U dzieci czas trwania relaksacji i okres odzyskiwania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest krótszy w porównaniu z niemowlętami i dorosłymi. Porównawcze badania w grupach pediatrycznych wykazały, że średni czas do odzyskania T3 był wydłużony u noworodków i niemowląt (56,7 i 60,7 min odpowiednio) w porównaniu z dziećmi w wieku przedszkolnym, szkolnym i nastolatkami (45,4, 37,6 i 42,9 min odpowiednio).

Średni czas do początku działania i czas trwania działania klinicznego po podaniu 0,6 mg/kg rokuronium w początkowej dawce intubacyjnej* podczas znieczulenia sewofluranem / podtlenkiem azotu oraz izofluranem / podtlenkiem azotu (wspomaganie) w grupie pediatrycznej.

* Dawkę rokuronium podaje się w ciągu 5 sekund.

** Obliczono od końca podania dawki do intubacji rokuronium.

Pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci z chorobami wątroby i dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek.

Czas działania bromku rokuronium w dawce uzupełniającej 0,15 mg/kg może być nieco dłuższy przy stosowaniu anestezji enfluranem i izofluranem u pacjentów w wieku podeszłym oraz u pacjentów z chorobami wątroby i/lub nerek (około 20 minut), niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji narządów wydalniczych przy anestezji dożylnej (około 13 minut). Przy wielokrotnym podawaniu dawek uzupełniających w zalecanym zakresie nie obserwowano efektu kumulacji (postępującego wydłużania czasu działania).

Oddział intensywnej terapii

Na oddziale intensywnej terapii czas odzyskania stosunku odpowiedzi na kolejne czterozaburzeniowe (TOF) podrażnienie do poziomu 0,7 po ciągłym wlewie zależy od stopnia blokady na końcu wlewu. Po ciągłym wlewaniu przez 20 godzin lub dłużej średni czas (zakres) pomiędzy powrotem T2 w odpowiedzi na stymulację TOF a odzyskaniem stosunku TOF do poziomu 0,7 wynosi około 1,5 (1–5) godziny u chorych bez niewydolności wieloorganiowej i 4 (1–25) godziny u chorych z niewydolnością wieloorganiową.

Chirurgia kardiologiczna

U chorych, u których planuje się operację serca, najczęstszymi zmianami kardiologicznymi obserwowanymi podczas osiągania maksymalnego bloku po podaniu 0,6–0,9 mg/kg bromku rokuronium są słabe i klinicznie nieznaczne zwiększenie częstości akcji serca do 9% oraz wzrost średniego ciśnienia tętniczego do 16% wartości wyjściowej.

Odwrotność relaksacji mięśniowej

Podanie sugamadexu lub inhibitorów acetylocholinesterazy (neostygmina, pirydostygmina lub edrofonium) neutralizuje działanie rokuronium. Sugamadex można podawać w celu standardowej odwracalności (przy 1–2 potetanicznych skurczach do ponownego pojawienia się T2) lub natychmiastowej odwracalności (3 minuty po podaniu bromku rokuronium). Inhibitory acetylocholinesterazy można podawać przy ponownym pojawieniu się T2 lub przy pierwszych oznakach klinicznego odzyskiwania.

Farmakokinetyka.

Rozkład i eliminacja

Po dożylnej podaniu jednorazowej dawki bolusowej bromku rokuronium stężenie w osoczu krwi zmienia się w trzech fazach wykładniczych. U zdrowych dorosłych średni (95% przedział ufności) okres półtrwania wynosi 73 (66–80) minuty, pozorną objętość rozkładu w stanie stacjonarnym 203 (193–214) ml/kg masy ciała, a klirens osoczowy 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Rokuronium wydalane jest z moczem i żółcią. Wydalenie z moczem osiąga 40% w ciągu 12–24 godzin. Po wstrzyknięciu znakowanego radioaktywnym izotopem bromku rokuronium wydalenie wynosiło średnio 47% z moczem i 43% z kałem w ciągu 9 dni. Około 50% leku wydala się w niezmienionej formie. Metabolitów nie stwierdza się w osoczu krwi.

Dzieci

Farmakokinetykę bromku rokuronium u dzieci (n = 146) w różnym wieku (0–17 lat) badano metodą analizy populacyjnej połączonych danych farmakokinetycznych dwóch badań klinicznych z zastosowaniem anestezji sevofluranem (indukcja) oraz izofluranem/tlenkiem azotu (anestezja utrzymawcza). Wszystkie parametry farmakokinetyczne były liniowo proporcjonalne do masy ciała, co potwierdzał podobny klirens (l/godz/kg). Objętość rozkładu (l/kg) oraz okres półtrwania (godz.) zmniejszały się z wiekiem (lata).

Parametry farmakokinetyczne (PKP) u typowych pacjentów pediatrycznych według grup wiekowych podsumowano poniżej.

Oszacowane PKP (średnia odchylenie standardowe) bromku rokuronium u typowych pacjentów pediatrycznych podczas stosowania sevofluranu i tlenku azotu (indukcja) oraz izofluranu/tlenku azotu (anestezja utrzymawcza)

Pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek

W kontrolowanych badaniach wykazano, że klirens osoczowy u pacjentów w wieku podeszłym oraz u chorych z zaburzeniem funkcji nerek jest spowolniony, jednak różnice obserwowane w większości badań nie osiągały istotności statystycznej. Okres półwypływu u pacjentów z chorobami wątroby wzrasta średnio o 30 minut, klirens zmniejsza się o 1 ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Oddział intensywnej terapii

Podczas podawania w postaci ciągłej infuzji w celu ułatwienia prowadzenia sztucznej wentylacji płuc przez 20 godzin lub dłużej średni okres półwypływu oraz średni (urojony) objętość rozdziału w stanie równowagi rosną. W kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono znaczną indywidualną zmienność parametrów związaną z różnym pochodzeniem i stopniem nasilenia niewydolności wielonarządowej oraz indywidualnymi cechami pacjenta. U pacjentów z niewydolnością wielonarządową średni (± odchylenie standardowe) okres półwypływu wynosił 21,5 (± 3,3) godziny, (urojony) objętość rozdziału w stanie ustalonym — 1,5 (± 0,8) l/kg, klirens osoczowy — 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Dane kliniczne.

Wskazania.

Rokuronium-Nowo wskazane jest u dorosłych i dzieci (od noworodków dojrzałych do nastolatków – od 0 do < 18 roku życia) jako lek wspomagający w znieczuleniu ogólnym w celu ułatwienia intubacji tchawicy podczas standardowej sekwencyjnej indukcji znieczwienia oraz zapewnienia relaksacji mięśni szkieletowych podczas zabiegów chirurgicznych.

Rokuronium-Nowo wskazane jest również u dorosłych w celu ułatwienia intubacji tchawicy podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczwienia oraz jako lek wspomagający w prowadzeniu sztucznej wentylacji płuc w oddziałach intensywnej terapii.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na rokuronium, bromki lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki wpływające na siłę i/lub czas działania niemiotyzujących leków rozkurczowych mięśni

Wzmacnianie działania

• Lotne znieczulenia inhalacyjne fluorowane wzmacniają blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną rokuronium bromkiem. Efekt ten występuje wyłącznie po podaniu dawek utrzymujących (patrz sekcja „Sposób i dawki stosowania”). Odbudowa przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą inhibitorów acetylocholinesterazy może być opóźniona.

• Po intubacji z zastosowaniem sukcymetoniny (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

• Długotrwałe współistotne stosowanie kortykosteroidów i rokuronium bromku w oddziale intensywnej terapii może prowadzić do wydłużenia czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej lub do miopatii (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Działania niepożądane”).

• Inne leki:

  • antybiotyki (aminoglikozydy, linkozamidy, polipeptydy i acylamino-penicyliny);
  • diuretyki, chinidyna i jej izomer chinina, sole magnezu, blokery kanałów wapniowych, leki przeciwbólowe miejscowe (lidokaina dożylne, bupiwakaina do wstrzykiwań do przestrzeni okołomiejchowrowej) oraz nagłe podanie fenytionu lub beta-blokerów.

Opisywano przypadki rekuraryzacji po podaniu pooperacyjnym następujących antybiotyków: aminoglikozydów, linkozamidów, polipeptydów i acylamino-penicilin, a także chinidyny, chininy i soli magnezu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Osłabienie działania

• Neostygmina, edrofonium, pirydostygmina;
• długotrwałe stosowanie fenytionu lub karbamazepiny;
• noradrenalina (norepinefryna), azatiopryna (tylko efekt tymczasowy i ograniczony), teofilina, chlorek wapnia, chlorek potasu;
• inhibitory proteaz (gabeksat, ulinastatyna).

Zmiana działania

• Podanie innych niemiotyzujących leków rozkurczowych mięśni w połączeniu z rokuronium bromkiem może prowadzić do osłabienia lub wzmacniania blokady nerwowo-mięśniowej, w zależności od kolejności podania i zastosowanego leku rozkurczowego mięśni;
• sukcymetonina podana po rokuronium bromku może powodować wzmacnianie lub osłabienie działania blokującego nerwowo-mięśniowo rokuronium bromku.

Wpływ rokuronium bromku na inne leki

Rokuronium bromek w połączeniu z lidokainą może prowadzić do szybszego początku działania lidokainy.

Dzieci.

Badania interakcji nie były przeprowadzane oficjalnie. Wymienione powyżej interakcje oraz szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku u dorosłych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) należy również uwzględniać przy stosowaniu leku u dzieci.

Szczególne środki ostrożności.

Rokuronium-Nowo może przepisywać wyłącznie anestezjolog z doświadczeniem w stosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; podczas stosowania leku należy mieć gotowe środki do natychmiastowego zastosowania do wentylacji kontrolowanej, podawania tlenu oraz intubacji tchawicy.

Odpowiednie prowadzenie i monitorowanie

Ponieważ rokuronium bromek powoduje porażenie mięśni oddechowych, pacjentom, którym podano ten lek, należy zapewnić sztuczną wentylację płuc aż do wystarczającego przywrócenia oddechu spontanicznego. Jak przy stosowaniu wszystkich miorelaksantów, należy przewidywać możliwe trudności z intubacją tchawicy, szczególnie w przypadku stosowania leku jako część techniki szybkiej sekwencyjnej indukcji. W przypadku wystąpienia trudności z intubacją prowadzących do klinicznej potrzeby nagłego zakończenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej rokuroniem, należy rozważyć zastosowanie leku działającego odwrotnie. Przed opuszczeniem sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia należy upewnić się, że pacjent oddycha spontanicznie, głęboko i regularnie.

Ostatnia kurarezja

Jak przy stosowaniu innych miorelaksantów, po podaniu rokuronium bromku opisywano rozwój ostatniej kurarezy. Aby zapobiec powikłaniom wynikającym z ostatniej kurarezy, zaleca się ekstubację tylko po przywróceniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjenta. U pacjentów w wieku podeszłym (65 lat i więcej) zwiększa się ryzyko wystąpienia ostatniej blokady nerwowo-mięśniowej. Należy również wziąć pod uwagę inne czynniki, które mogą prowadzić do ostatniej kurarezy po ekstubacji w okresie popołożeniowym (np. interakcje leków lub stan pacjenta). Jeśli zastosowanie miorelaksantu nie jest częścią standardowej praktyki klinicznej, należy rozważyć możliwość zastosowania leku działającego odwrotnie (np. sugamadex lub inhibitor acetylocholinesterazy), szczególnie w przypadkach, w których wystąpienie ostatniej kurarezy jest najbardziej prawdopodobne.

Anafilaksja

Reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić po podaniu miorelaksantów. Aby zapobiec takim reakcjom, należy zawsze stosować środki ostrożności. Szczególnie w przypadku wcześniejszego doświadczenia reakcji anafilaktycznych na jakiekolwiek miorelaksanty należy stosować specjalne środki ostrożności, ponieważ opisywano krzyżowe reakcje alergiczne na miorelaksanty.

Rokuronium może zwiększyć częstość skurczów serca.

Długotrwałe stosowanie w oddziałach intensywnej terapii

Ogólnie po długotrwałym stosowaniu miorelaksantów u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii obserwowano porażenie i/lub osłabienie mięśni szkieletowych. Aby zapobiec możliwemu przedłużeniu blokady nerwowo-mięśniowej i/lub przedawkowaniu, zaleca się koniecznie monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego przez cały okres stosowania miorelaksantów oraz zapewnienie pacjentom odpowiedniego leczenia przeciwbólowego i środków uspokajających. Ponadto miorelaksanty należy podawać w starannie dobranych dawkach zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta, podawanie powinno być prowadzone przez doświadczonego lekarza lub pod jego nadzorem, przy jednoczesnym stosowaniu odpowiedniej metodyki monitorowania blokady nerwowo-mięśniowej.

Regularnie zgłaszano występowanie miopatii po długotrwałym podawaniu nidepolaryzujących miorelaksantów w połączeniu z terapią kortykosteroidami na oddziałach intensywnej terapii. Dlatego dla pacjentów otrzymujących miorelaksanty i kortykosteroidy okres stosowania miorelaksantu powinien być jak najkrótszy.

Stosowanie z sukcesjoninem

Jeśli do intubacji zastosowano sukcesjonin, podanie rokuronium bromku należy odłożyć do klinicznego przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego spowodowanego sukcesjoninem.

Hipertermia

Ponieważ rokuronium bromek jest zawsze stosowany razem z innymi lekami i istnieje ryzyko wystąpienia złośliwej hipertermii podczas znieczulenia, nawet przy braku znanych czynników wyzwalających, lekarze powinni znać wczesne objawy, potwierdzenie rozpoznania oraz leczenie złośliwej hipertermii przed rozpoczęciem znieczulenia. Badania na zwierzętach wykazały, że rokuronium bromek nie jest czynnikiem wywołującym złośliwą hipertermię. W okresie postmarketingowym zgłaszano rzadkie przypadki złośliwej hipertermii po stosowaniu rokurium bromku; jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został udowodniony.

Ryzyko śmierci z powodu błędów lekarskich

Podanie rokurium bromku prowadzi do porażenia, które może spowodować zatrzymanie oddechu i śmierć, co jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów, u których ten lek nie został przepisany. Należy upewnić się o właściwym wyborze przepisanego leku i nie mylić go z innymi roztworami do wstrzykiwania dostępnymi na oddziale intensywnej terapii i w innej praktyce klinicznej. Jeśli lek podaje inny pracownik medyczny, należy upewnić się, że dawka podana jest jasno określona i potwierdzona.

Czynniki, które mogą wpływać na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę rokurium bromku

Choroby wątroby i/lub dróg żółciowych oraz niewydolność nerek

Ponieważ rokurium bromek jest wydalany z moczem i żółcią, należy stosować go ostrożnie u pacjentów z klinicznie wyraźnymi chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek. U takich pacjentów obserwowano przedłużenie działania rokurium bromku przy dawkach 0,6 mg/kg masy ciała.

Wydłużenie czasu krążenia

Stanów związanych z wydłużeniem czasu krążenia krwi, takich jak choroby serca i naczyń, wiek podeszły i obrzęki prowadzące do zwiększenia objętości rozprzestrzenienia, może sprzyjać późniejszemu rozpoczęciu działania leku. Czas trwania działania może być również wydłużony z powodu obniżonego klirensu osocza.

Choroby układu nerwowo-mięśniowego

Tak jak inne miorelaksanty, rokurium bromek należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami układu nerwowo-mięśniowego lub u pacjentów, którzy przebyli poliomyelitę, ponieważ reakcja na mięśniowe relaksanty w takich przypadkach może być istotnie zmieniona. Wielkość i kierunek takich zmian mogą być bardzo różne. U chorych z ciężką miastenią lub zespołem miastenijnym (zespół Eaton-Lamberta) niewielkie dawki rokurium bromku mogą powodować wyraźną blokadę nerwowo-mięśniową, dlatego dawkę leku należy dobierać zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta.

Hipotermia

Podczas przeprowadzania zabiegów chirurgicznych w warunkach hipotermii działanie blokujące rokurium bromku na układ nerwowo-mięśniowy nasila się, a czas trwania działania się wydłuża.

Otyłość

Tak jak inne miorelaksanty, rokurium bromek u pacjentów z otyłością może wykazywać dłuższy efekt, a samoistne przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po jego podaniu może być dłuższe, gdy dawka jest obliczana na podstawie rzeczywistej masy ciała.

Oparzenia

U pacjentów z oparzeniami może rozwijać się oporność na nidepolaryzujące miorelaksanty. Zaleca się dozowanie zgodnie z reakcją pacjenta.

Stany, które mogą nasilać działanie rokurium bromku

Hipokaliemia (np. po długotrwałym wymiotach, biegunkach lub leczeniu diuretykami), hiper magnezemia, hipokalcemia (po masowych przetaczaniach krwi), hipoproteynemia, odwodnienie, acidoza, hiperkapnia, kacheksja.

Z tego względu przed rozpoczęciem stosowania rokurium bromku należy, jeśli to możliwe, skorygować ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zmiany pH krwi lub odwodnienie.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Brak danych klinicznych dotyczących działania leku w okresie ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego działania leku na przebieg ciąży, rozwój embrionu/pleta, poród lub rozwój poporodowy. Należy z ostrożnością przepisywać rokurium bromek kobietom w ciąży.

Cięcie cesarskie. Do przeprowadzenia cięcia cesarskiego rokurium bromek można stosować jako część metody szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia, jeśli nie przewiduje się trudności z intubacją i podano wystarczającą dawkę anestetyku, lub po intubacji z podaniem sukcesjoninu.

Stosowanie rokurium bromku w dawce 0,6 mg/kg było bezpieczne dla matek, które przeszły cięcie cesarskie. Rokuronium bromek nie wpływał na ocenę wg skali Apgar, tonus mięśniowy oraz adaptację kardiologiczną noworodka. Wyniki analizy krwi pępowinowej wykazały, że jedynie niewielka ilość rokurium bromku przenika przez barierę łożyskową, co nie prowadzi do wystąpienia klinicznych reakcji niepożądanych u noworodków.

Uwaga 1. Dawki 1,0 mg/kg badano podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u innych grup pacjentów, z wyjątkiem pacjentek, które przeszły cięcie cesarskie. Dlatego tylko dawkę 0,6 mg/kg zaleca się stosować tej grupie pacjentek.

Uwaga 2. Przywracanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu miorelaksantów może być opóźnione lub niewystarczające u pacjentek, które otrzymywały sole magnezu w leczeniu toksykozy ciążowej, ponieważ sole magnezu nasilają blokadę nerwowo-mięśniową. Dla takich pacjentek dawkę rokurium bromku należy zmniejszyć i prowadzić jej dozowanie zgodnie z odpowiedzią mięśniową.

Karmienie piersią. Nie ustalono, czy rokurium bromek wydzielany jest z mlekiem matki. Badania na zwierzętach wykazały niewielkie stężenia leku w mleku. Rokuronium-Nowo można stosować w okresie karmienia piersią tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka. Po podaniu pojedynczej dawki zaleca się wstrzymanie się od karmienia piersią przez pięć okresów półtrwania rokurium, tj. około 6 godzin.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Ponieważ rokurium bromek stosuje się jako środek wspomagający w znieczuleniu ogólnym, należy przestrzegać zwykłych środków ostrożności po znieczuleniu ogólnym u pacjentów ambulatoryjnych.

Sposób stosowania i dawki.

Wprowadzanie rokuroniumu bromku, tak jak innych leków rozkurczowych, powinno odbywać się wyłącznie pod kierunkiem lekarza doświadczonego w stosowaniu tego typu leków lub pod jego nadzorem. Lek stosuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Rokuronium bromek podaje się dożylnie zarówno jako bolus, jak i w postaci ciągłej infuzji.

Dawkę rokuroniumu bromku, tak jak innych leków rozkurczowych, należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta. Przy doborze dawki należy wziąć pod uwagę metodę znieczulenia i przewidywany czas trwania operacji, sposób premedykacji i przewidywany czas trwania sztucznej wentylacji płuc, możliwą interakcję z innymi lekami podawanymi jednocześnie, a także ogólny stan pacjenta.

Do oceny skuteczności blokady nerwowo-mięśniowej i przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się stosowanie odpowiedniej metody monitoringu nerwowo-mięśniowego.

Środki do znieczulenia inhalacyjnego nasilają działanie blokujące rokuroniumu bromku na przekazywanie nerwowo-mięśniowe. Wzmocnienie to może stać się klinicznie istotne tylko wtedy, gdy w trakcie znieczulenia ogólnego stężenie podanych inhalacyjnie substancji w tkankach osiągnie poziom wystarczający do takiej interakcji. Dlatego należy dostosować dawkę rokuroniumu bromku poprzez podawanie najmniejszych dawek utrzymujących w dłuższych odstępach czasu lub poprzez maksymalne zmniejszenie szybkości infuzji podczas długotrwałych (ponad 1 godzinę) procedur przeprowadzanych z zastosowaniem znieczulenia inhalacyjnego.

Niebezpieczeństwo błędów lekarskich: przypadkowe podanie leków rozkurczowych może powodować poważne działania niepożądane, w tym skutki śmiertelne. Przechowuj rokuronium bromek w nienaruszonej opakowaniu (w celu zapobiegania naruszeniu szczelności fiolki) z wyraźnym oznaczeniem, w taki sposób, aby zminimalizować możliwość błędnego wyboru leku.

Dla dorosłych pacjentów podane zalecenia dotyczące trybu dawkowania można stosować jako ogólną schemat przy przeprowadzaniu intubacji tchawicy, zapewnieniu relaksacji mięśniowej podczas operacji o różnym czasie trwania, a także w przypadku stosowania w oddziale intensywnej terapii.

Procedury chirurgiczne

Intubacja tchawicy

Standardowa dawka rokuroniumu bromku, po której odpowiednie warunki do intubacji tchawicy ustępują po około 60 sekundach u niemal wszystkich pacjentów podczas zwykłego (planowanego) znieczulenia, wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. W przypadku szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zalecana dawka rokuroniumu bromku wynosi 1 mg/kg masy ciała. Przy zastosowaniu rokuroniumu bromku w dawce 0,6 mg/kg masy ciała w celu przeprowadzenia szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia zaleca się przeprowadzenie intubacji tchawicy pacjenta 90 sekund po podaniu leku.

W sprawie stosowania rokuroniumu bromku podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia u pacjentek, którym przeprowadza się cięcie cesarskie, patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”.

Dawki utrzymujące

Zalecana dawka utrzymująca rokuroniumu bromku wynosi 0,15 mg/kg masy ciała; w przypadku długotrwałego znieczulenia inhalacyjnego należy ją zmniejszyć do 0,075–0,1 mg/kg masy ciała. Dawki utrzymujące należy podawać w chwili, gdy amplituda skurczów mięśni odzyskała 25 % wartości wyjściowej lub pojawiają się 2–3 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie sekwencyjnej czterokrotnej stymulacji (TOF).

Infuzja ciągła

Jeśli rokuronium bromek podaje się w postaci ciągłej infuzji, zaleca się podanie dawki ładunkowej 0,6 mg/kg masy ciała. Gdy przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zacznie się przywracać, należy rozpocząć podawanie infuzji. Szybkość infuzji należy dobrać tak, aby reakcja skurczowa mięśni szkieletowych znajdowała się na poziomie 10 % wartości wyjściowej lub utrzymywane były 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterokrotnej stymulacji. U dorosłych podczas ogólnego znieczulenia dożylnego szybkość infuzji konieczna do utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na tym poziomie wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz., a przy znieczuleniu inhalacyjnym — 0,3–0,4 mg/kg/godz. Zaleca się stały monitoring przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, ponieważ wymagana szybkość infuzji może różnić się w zależności od metody znieczulenia i indywidualnych pacjentów.

Dzieci

Dla noworodków (0–27 dni), niemowląt (28 dni — 2 miesiące), dzieci w wieku przedszkolnym (3–23 miesiące), dzieci starszych (2–11 lat) i nastolatków (12–17 lat) zalecana dawka do intubacji podczas zwykłego znieczulenia oraz dawka utrzymująca są takie same jak u dorosłych.

Jednak czas trwania działania pojedynczej dawki przy intubacji będzie dłuższy u noworodków i niemowląt niż u starszych dzieci.

Dla ciągłego podawania leku dzieciom (z wyjątkiem dzieci w wieku 2–11 lat) szybkość infuzji jest taka sama jak u dorosłych. U dzieci w wieku 2–11 lat może być konieczna wyższa szybkość infuzji. Dla dzieci w wieku 2–11 lat zaleca się początkowe szybkości infuzji takie same jak u dorosłych, a podczas procedury należy je dostosować w celu utrzymania amplitudy skurczów mięśniowych na poziomie 10 % wartości wyjściowej lub utrzymania 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterokrotnej stymulacji.

Doświadczenie w stosowaniu rokuroniumu bromku u dzieci w szybkiej sekwencyjnej indukcji jest ograniczone, dlatego rokuronium bromek nie jest zalecany do stosowania u dzieci w celu poprawy warunków intubacji tchawicy podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji.

Dawkowanie dla pacjentów starszych, pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek.

Standardowa dawka rokuroniumu bromku do intubacji u pacjentów starszych (> 65 lat), pacjentów z chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub z niewydolnością nerek podczas zwykłego znieczulenia wynosi 0,6 mg/kg masy ciała. Dla tych pacjentów, u których przewiduje się dłuższy czas działania, należy rozważyć dawkę 0,6 mg/kg w szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia. Niezależnie od stosowanej techniki znieczulenia, zalecana dawka utrzymująca dla tych pacjentów wynosi 0,075–0,1 mg/kg rokuroniumu bromku, a zalecana szybkość infuzji wynosi 0,3–0,4 mg/kg/godz. (patrz również „Infuzja ciągła” powyżej).

Dawkowanie dla pacjentów z nadmierną masą ciała i otyłością

Przy stosowaniu leku pacjentom z nadmierną masą ciała lub otyłością (masa ciała przekraczająca o 30 % lub więcej standardową masę ciała) dawki należy zmniejszać uwzględniając standardową masę ciała.

Stosowanie w oddziale intensywnej terapii

Intubacja tchawicy

Przy intubacji tchawicy stosuje się te same dawki, co przy zabiegach chirurgicznych.

Dawki utrzymujące

Zaleca się stosowanie rokuroniumu bromku w początkowej dawce ładunkowej 0,6 mg/kg masy ciała, a następnie natychmiast przystąpić do ciągłej infuzji, gdy stopień skurczów mięśni odzyska 10 % wartości wyjściowej lub uzyskane zostaną 1–2 odpowiedzi podczas monitoringu w trybie czterokrotnej stymulacji. Dawki rokuroniumu bromku należy zawsze dobrać indywidualnie w zależności od skuteczności u każdego pacjenta. Zalecana początkowa szybkość infuzji w celu utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej na poziomie 80–90 % (1–2 odpowiedzi przy stymulacji w trybie TOF) u dorosłych pacjentów wynosi 0,3–0,6 mg/kg/godz. przez pierwszą godzinę podawania, po czym przez 6–12 godzin należy odpowiednio zmniejszać szybkość podawania w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. Po tym czasie indywidualne zapotrzebowanie na dawkę pozostaje względnie stałe.

W kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono dużą zmienność między pacjentami co do godzinnej szybkości infuzji, przy średniej wartości 0,2–0,5 mg/kg/godz., w zależności od przyczyny i stopnia uszkodzenia narządów, towarzyszącego leczenia farmakologicznego oraz indywidualnych cech pacjenta. W celu zapewnienia optymalnej kontroli każdego pacjenta zaleca się uporczywe prowadzenie monitoringu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Badano podawanie leku przez czas do 7 dni.

Pacjenci z grup szczególnych

Rokuronium bromek nie jest zalecany do ułatwienia sztucznej wentylacji płuc w intensywnej terapii u dzieci i pacjentów starszych z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania.

Zgodność przy mieszaniu z innymi lekami

Rokuronium bromek w stężeniach 0,5 mg/ml i 2,0 mg/ml jest zgodny z 0,9 % roztworem chlorku sodu, 5 % roztworem glukozy, 5 % roztworem glukozy w roztworze fizjologicznym, wodą sterylizowaną do wstrzykiwań, roztworem Ringera mlekowego. Podawanie należy rozpocząć natychmiast po zmieszaniu i zakończyć w ciągu 24 godzin. Nieużywane pozostałości leku lub zużyte materiały należy zniszczyć zgodnie z lokalnymi wymogami.

• Dzieci.*

Lek stosuje się pacjentom pediatrycznym: noworodkom dojrzałym (0–27 dni), niemowlętom (28 dni — 2 miesiące), dzieciom w wieku przedszkolnym (3–23 miesiące), dzieciom starszym (2–11 lat) i nastolatkom (12–17 lat).

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania i długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej należy zapewnić pacjentowi wspomaganą wentylację płuc oraz terapię uspokajającą. W tej sytuacji istnieją dwie drogi odwracania blokady nerwowo-mięśniowej:

1. Suggamadex można zastosować do odwrócenia intensywnej (postępującej) i głębokiej blokady. Dawka suggamadexu zależy od poziomu blokady nerwowo-mięśniowej.
2. Po rozpoczęciu spontanicznego przywracania oddychania należy podać inhibitor acetylocholinesterazy (np. neostygminę, edrofonium, pirydostygminę) w odpowiednich dawkach. Jeśli podanie inhibitora acetylocholinesterazy nie znosi efektu blokującego rokuroniumu bromku, należy kontynuować sztuczną wentylację płuc, aż do przywrócenia samodzielnego oddychania. Powtórne podanie inhibitora acetylocholinesterazy może być niebezpieczne.

W badaniach na zwierzętach ciężka forma zahamowania funkcji sercowo-naczyniowej prowadząca do kolapsu sercowego nie była obserwowana, dopóki nie podano dawki kumulacyjnej 750 × ED90 (135 mg rokuroniumu bromku na 1 kg masy ciała).

Niepożądane działania

Najczęściej obserwowane działania niepożądane związane z zastosowaniem leku: ból/reakcja w miejscu wstrzyknięcia, zmiany podstawowych parametrów czynności życiowych oraz przedłużenie czasu blokady nerwowo-mięśniowej. W trakcie obserwacji pogwarancyjnej najczęściej zgłaszano następujące poważne działania niepożądane: reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne oraz związane z nimi objawy (patrz także tabela poniżej).

1 Częstotliwość określono na podstawie raportów z nadzoru pozarejestrowego oraz opublikowanych danych.

2 Dane z nadzoru pozarejestrowego nie pozwalają na dokładne ustalenie liczby przypadków. Z tego powodu częstotliwość występowania podzielono na 3, a nie na 5 kategorii.

3 Po długotrwałym stosowaniu środków resuscytacyjnych.

Reakcje anafilaktyczne

Donoszono, choć bardzo rzadko, o wystąpieniu ciężkich reakcji anafilaktycznych w wyniku stosowania miorelaksantów, w tym rokuronium bromku. Reakcje anafilaktyczne/ anafilakto-idne: skurcz oskrzeli, zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. hipotensja tętnicza, tachykardia, kolaps cyrkulacyjny – wstrząs), zmiany ze strony skóry i błon śluzowych (np. obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka). W niektórych przypadkach reakcje te były śmiertelne. Ze względu na możliwą ciężkość tych reakcji należy zawsze brać pod uwagę możliwość ich wystąpienia i podejmować odpowiednie środki zapobiegawcze.

Uwalnianie histaminy oraz reakcje histaminowe

Ponieważ stosowanie miorelaksantów może powodować uwalnianie histaminy zarówno lokalnie w miejscu wstrzyknięcia, jak i ogólnoustrojowo, przy podawaniu tych leków należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia swędzenia i reakcji rumieniowych w miejscu wstrzyknięcia oraz/lub ogólnych reakcji spowodowanych histaminą (reakcje anafilakto-idne).

W trakcie badań klinicznych stwierdzono jedynie nieznaczny wzrost średniego poziomu histaminy w osoczu po szybkim bolusowym podaniu rokuronium bromku w dawce 0,3–0,9 mg/kg masy ciała.

Przedłużenie blokady nerwowo-mięśniowej

Najczęstszą niepożądaną reakcją wynikającą ze stosowania nierozkurczających miorelaksantów jako klasy leków jest przedłużenie okresu ich działania farmakologicznego poza wymagany czas. Stopień tej reakcji może wahać się od osłabienia mięśni szkieletowych do głębokiego i długotrwałego porażenia mięśni szkieletowych, prowadzącego do niewydolności oddechowej lub apnei.

Miopatia

Donoszono o miopatii po stosowaniu różnych miorelaksantów w połączeniu z kortykosteroidami w oddziale intensywnej terapii.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Podczas szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia donoszono o uczuciu bólu w miejscu wstrzyknięcia, szczególnie gdy pacjent nadal pozostaje przytomny i w szczególności, gdy jako lek do indukcji stosowano propofol. W badaniach klinicznych ból w miejscu wstrzyknięcia odnotowano u 16% pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia z zastosowaniem propofolu oraz u mniej niż 0,5% pacjentów poddawanych szybkiej sekwencyjnej indukcji znieczulenia z zastosowaniem fentanylu i tiopentalu.

Dzieci

W ramach metaanalizy 11 badań klinicznych dotyczących stosowania rokuronium bromku (do 1 mg/kg) z udziałem pacjentów pediatrycznych (n = 704) zaobserwowano tachykardię jako niepożądany efekt uboczny z częstotliwością występowania 1,4%.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w stosowaniu tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele, powinny zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze 2–8 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Specjalne warunki przechowywania. Lek może być przechowywany poza lodówką w temperaturze do 25 °C nie dłużej niż 12 tygodni. Po przechowywaniu leku poza lodówką nie można go ponownie umieszczać w lodówce do dalszego przechowywania.

Po rozcieńczeniu leku roztworami do infuzji wymienionymi w sekcji „Sposób stosowania i dawki. Zgodność przy mieszaniu z innymi lekami”, wykazano chemiczną i fizyczną stabilność w ciągu 72 godzin w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia rozcieńczony lek należy użyć natychmiast.

Jeśli roztwór nie zostanie użyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego przechowywania ponosi lekarz podający lek. Czas przechowywania nie powinien przekraczać 24 godzin w temperaturze 2–8 °C, pod warunkiem że rozcieńczenie leku odbyło się z zachowaniem rygorystycznych zasad aseptyki.

Niezgodność.

Rokuronium bromek jest fizycznie niezgodny z roztworami następujących leków: amfoterycyna, amoksycylina, azatiopryna, cefazolina, kloksacylina, dexametazon, diazepam, enoksymon, erytromycyna, famotydyna, furosemid, hydroksykortyzonu sodu sukcynek, insulinę, intralipid, metoheksytal, metylprednizolon, prednizolonu sodu sukcynek, tiopental, trimetoprym i wancomycyna.

Rokuronium bromek nie może być również mieszany z innymi lekami, z wyjątkiem 0,9% roztworu chlorku sodu do wlewów dożylnych, 5% roztworu glukozy do wlewów dożylnych, 5% roztworu glukozy w 0,9% roztworze chlorku sodu do wlewów dożylnych, wody do wstrzykiwań, roztworu Ringera mlekowego.

Jeśli rokuronium bromek jest podawane tą samą linią infuzyjną, która jest używana również do podawania innych leków, ważne jest, aby dokładnie przemyć tę linię infuzyjną (np. 0,9% roztworem chlorku sodu) pomiędzy podaniem rokuronium bromku a lekami, wobec których stwierdzono niezgodność z rokuronium bromkiem lub wobec których zgodność z rokuronium bromkiem nie została ustalona.

Opakowanie.

Po 5 ml w fiolce; po 5 fiolki w blisterze; po 1 blisterze w pudełku z tektury.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością firma "Nowofarm-Biosynteza".

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Ukraina, 11700, obwód żytomierski, miasto Nowogród Wołyński, ul. Żytomierska 38.