Rocuronio-Novo

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ROCURONIO-Novo (ROCURONIUM-NOVO)

Composizione:

Principio attivo: bromuro di rocuronio;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di bromuro di rocuronio;

Eccipienti: acetato di sodio triidrato, cloruro di sodio, acido acetico glaciale, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione acquosa limpida, da incolore a leggermente brunastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Miorilassanti con meccanismo d'azione periferico. Altri composti di ammonio quaternario. Bromuro di rocuronio. Codice ATC M03AC09.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione

Il bromuro di rocuronio è un miorilassante non depolarizzante ad azione intermedia ad azione rapida, che presenta tutte le proprietà farmacologiche di questo gruppo di farmaci (di tipo curariforme). Blocca i recettori colinergici nicotinici della placca motrice del nervo motorio del muscolo scheletrico. Gli antagonisti di questo effetto sono gli inibitori della colinesterasi, come neostigmina, edrofonio e piridostigmina.

Effetti farmacodinamici

L'ED90 (dose di bromuro di rocuronio necessaria per inibire al 90% la risposta contrattile del muscolo del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) nell’anestesia endovenosa è di circa 0,3 mg/kg. Il valore ED95 nei neonati è inferiore rispetto a quello negli adulti e nei bambini (0,25, 0,35 e 0,4 mg/kg rispettivamente).

La durata clinica d'azione (tempo fino al recupero spontaneo della capacità contrattile dei muscoli scheletrici al 25% del valore basale) con una dose di bromuro di rocuronio di 0,6 mg/kg di peso corporeo è di 30-40 minuti. La durata totale (tempo fino al recupero spontaneo della capacità contrattile dei muscoli scheletrici al 90% del valore basale) è di 50 minuti. Il tempo medio di recupero spontaneo della capacità contrattile dal 25% al 75% del valore basale (indice di recupero) dopo una dose bolus di 0,6 mg/kg di peso corporeo è di 14 minuti.

Quando il bromuro di rocuronio viene somministrato a dosi più basse — 0,3-0,45 mg/kg di peso corporeo (1-1½ × ED90) — l'insorgenza dell'effetto è più tardiva e la durata d'azione più breve. Con dosi elevate — 2 mg/kg di peso corporeo — la durata clinica d'azione è di 110 minuti.

Intubazione durante anestesia programmata

Entro 60 secondi dall'amministrazione endovenosa di bromuro di rocuronio alla dose di 0,6 mg/kg (2 × ED90 nell'ambito di un'anestesia bilanciata) si ottengono condizioni adeguate per l'intubazione in quasi tutti i pazienti, e in circa l'80% di essi le condizioni sono giudicate eccellenti. Il rilassamento muscolare scheletrico sufficiente per qualsiasi intervento chirurgico viene raggiunto entro 2 minuti. Dopo somministrazione della soluzione alla dose di 0,45 mg/kg, le condizioni accettabili per l'intubazione si realizzano entro 90 secondi.

Induzione rapida sequenziale

Nell'induzione rapida sequenziale dell'anestesia con propofol o fentanil/tiopentale, condizioni adeguate per l'intubazione vengono raggiunte entro 60 secondi rispettivamente nel 93% e nel 96% dei pazienti dopo somministrazione della dose di bromuro di rocuronio di 1,0 mg/kg. In questi pazienti, in circa il 70% delle situazioni tali condizioni sono giudicate eccellenti. La durata clinica d'azione con questa dose si avvicina all'ora, dopo la quale la trasmissione neuromuscolare può essere ripristinata in sicurezza. Dopo somministrazione della dose di 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio, condizioni adeguate per l'intubazione vengono raggiunte entro 60 secondi rispettivamente nell'81% e nel 75% dei pazienti durante induzione rapida sequenziale con propofol o fentanil/tiopentale.

Gruppi di pazienti particolari

Bambini. Il tempo medio di insorgenza del bromuro di rocuronio nei neonati e nei bambini con dose intubatoria di 0,6 mg/kg è leggermente più breve rispetto agli adulti. Il confronto tra gruppi pediatrici ha mostrato che il tempo medio all'insorgenza nei neonati e negli adolescenti (1 minuto) è leggermente più lungo rispetto a quello nei lattanti e nei bambini in età prescolare e scolare (0,4, 0,6 e 0,8 minuti rispettivamente). Nei bambini, la durata del rilassamento e il periodo di recupero della trasmissione neuromuscolare sono più brevi rispetto a quelli nei neonati e negli adulti. Studi comparativi nei gruppi pediatrici hanno mostrato che il tempo medio al recupero del T3 era prolungato nei neonati e nei lattanti (56,7 e 60,7 minuti rispettivamente) rispetto ai bambini in età prescolare, scolare e agli adolescenti (45,4, 37,6 e 42,9 minuti rispettivamente).

Tempo medio all'insorgenza e durata clinica d'azione dopo somministrazione di 0,6 mg/kg di rocuronio come dose iniziale intubatoria* durante anestesia con sevoflurano / protossido di azoto e isoflurano / protossido di azoto (mantenimento) nel gruppo pediatrico.

	Tempo al blocco massimo ** (min)	Tempo all'insorgenza di T3** (min)
Neonati (0–27 giorni) n = 10	0,98 (0,62)	56,69 (37,04) n = 9
Neonati (28 giorni – 2 mesi) n = 11	0,44 (0,19) n = 10	60,71 (16,52)
Bambini in età precoce (3 mesi – 23 mesi) n = 28	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n = 27
Bambini in età avanzata (2–11 anni) n = 34	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Adolescenti (12–17 anni) n = 31	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n = 30

* La dose di rocuronio viene somministrata nell'arco di 5 secondi.

** Calcolato a partire dalla fine della somministrazione della dose di intubazione del rocuronio.

Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e delle vie biliari e/o con insufficienza renale.

La durata d'azione del bromuro di rocuronio con dosi di mantenimento di 0,15 mg/kg può essere leggermente maggiore quando si utilizza anestesia con enflurano e isoflurano in pazienti anziani e in pazienti con malattie epatiche e/o renali (circa 20 minuti), rispetto ai pazienti senza alterazioni della funzionalità degli organi escretori, durante anestesia endovenosa (circa 13 minuti). Con la somministrazione ripetuta di dosi di mantenimento nell'intervallo raccomandato, non è stato osservato un effetto cumulativo (incremento progressivo della durata d'azione).

Terapia intensiva

Nel reparto di terapia intensiva, dopo un'infusione continua, il tempo necessario per il recupero del rapporto tra le risposte agli stimoli tetanici a quattro impulsi (TOF) fino a 0,7 dipende dal grado di blocco al termine dell'infusione. Dopo un'infusione continua per 20 ore o più, il tempo medio (intervallo) tra il ritorno di T2 in risposta alla stimolazione TOF e il recupero del rapporto TOF a livello di 0,7 è di circa 1,5 (1–5) ore nei pazienti senza insufficienza multiorgano e di 4 (1–25) ore nei pazienti con insufficienza multiorgano.

Chirurgia cardiovascolare

Nei pazienti sottoposti a intervento di chirurgia cardiaca, i cambiamenti cardiovascolari più comuni osservati durante lo sviluppo del blocco massimo dopo somministrazione di 0,6–0,9 mg/kg di bromuro di rocuronio sono un lieve e clinicamente non significativo aumento della frequenza cardiaca fino al 9% e un aumento della pressione arteriosa media fino al 16% rispetto ai valori basali.

Inversione del rilassamento muscolare

La somministrazione di sugammadex o di inibitori della colinesterasi (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) neutralizza l'effetto del rocuronio. Il sugammadex può essere somministrato con lo scopo di inversione standard (a 1–2 contrazioni post-tetaniche fino al ritorno di T2) o inversione immediata (3 minuti dopo la somministrazione del bromuro di rocuronio). Gli inibitori della colinesterasi possono essere somministrati al ritorno di T2 o ai primi segni di recupero clinico.

Farmacocinetica.

Distribuzione ed eliminazione

Dopo somministrazione endovenosa di una dose bolus singola di bromuro di rocuronio, la concentrazione plasmatica del farmaco diminuisce secondo tre fasi esponenziali. In adulti sani, il tempo medio di eliminazione (intervallo di confidenza al 95%) è di 73 (66–80) minuti, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 203 (193–214) ml/kg di peso corporeo e il clearance plasmatico è di 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Il rocuronio viene eliminato attraverso le urine e la bile. L'eliminazione urinaria raggiunge il 40% entro 12–24 ore. Dopo iniezione di bromuro di rocuronio marcato con isotopo radioattivo, l'eliminazione media è stata del 47% attraverso le urine e del 43% attraverso le feci entro 9 giorni. Circa il 50% del farmaco viene eliminato in forma invariata. I metaboliti non sono stati rilevati nel plasma.

Bambini

La farmacocinetica del bromuro di rocuronio nei bambini (n = 146) in funzione dell'età (0–17 anni) è stata studiata mediante analisi di popolazione dei dati farmacocinetici combinati di due studi clinici di anestesia con sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido di azoto (anestesia di mantenimento). Tutti i parametri farmacocinetici erano proporzionali linearmente al peso corporeo, come confermato dal clearance simile (l/ora/kg). Il volume di distribuzione (l/kg) e il tempo di emieliminazione (ore) diminuiscono con l'età (anni).

I parametri farmacocinetici (PKP) nei pazienti pediatrici tipici, suddivisi per fasce d'età, sono riassunti di seguito.

PKP previsti (media deviazione standard) del bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici tipici durante l'uso di sevoflurano e protossido di azoto (induzione) e isoflurano / protossido di azoto (anestesia di mantenimento)

FCP	Plage di età dei pazienti
	Neonati (0−27 giorni)	Lattanti (28 giorni − 2 mesi)	Bambini in età precoce (3−23 mesi)	Bambini in età avanzata (2−11 anni)	Adolescenti (12−17 anni)
Clearance (l/ora/kg)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Volumi di distribuzione (l/kg)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t ½ β (ore)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale

Negli studi controllati è stato dimostrato che il clearance plasmatico nei pazienti anziani e nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è ridotto, ma nella maggior parte degli studi le differenze osservate non hanno raggiunto la significatività statistica. Il tempo di dimezzamento nei pazienti con malattie epatiche aumenta mediamente di 30 minuti, il clearance si riduce di 1 ml/kg/min (vedere sezione «Modalità e dosi di somministrazione»).

Terapia intensiva

Quando somministrato come infusione continua per facilitare la ventilazione meccanica per 20 ore o più, il tempo medio di dimezzamento e il volume medio (apparente) di distribuzione allo stato stazionario aumentano. Negli studi clinici controllati è stata osservata una marcata variabilità individuale dei parametri, correlata alla diversa eziologia e al diverso grado di gravità dell'insufficienza multiorgano e alle caratteristiche individuali del paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano, il tempo medio di dimezzamento (± deviazione standard) era di 21,5 (± 3,3) ore, il volume (apparente) di distribuzione allo stato stazionario era di 1,5 (± 0,8) l/kg, il clearance plasmatico era di 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (vedere sezione «Modalità e dosi di somministrazione»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il bromuro di rocuronio è indicato negli adulti e nei bambini (neonati a termine fino agli adolescenti – da 0 a < 18 anni) come farmaco aggiuntivo nell’anestesia generale per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione anestetica sequenziale standard e per garantire il rilassamento dei muscoli scheletrici durante gli interventi chirurgici.

Negli adulti, il bromuro di rocuronio è indicato anche per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione anestetica rapida sequenziale e come farmaco aggiuntivo per la ventilazione meccanica nei reparti di terapia intensiva.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al rocuronio, ai bromuri o a qualsiasi eccipiente del medicinale.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Medicinali che influenzano l’intensità e/o la durata d’azione dei miorilassanti non depolarizzanti

Potenziamento dell’effetto

• Gli anestetici volatili alogenati potenziano il blocco neuromuscolare indotto dal bromuro di rocuronio. Questo effetto si manifesta soltanto dopo la somministrazione di dosi di mantenimento (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e dosi»). Il recupero della conduzione neuromuscolare mediante inibitori della colinesterasi può risultare rallentato.

• Dopo intubazione eseguita con succinilcolina (vedere la sezione «Precauzioni particolari di impiego»).

• Un uso prolungato concomitante di corticosteroidi e bromuro di rocuronio in terapia intensiva può portare ad un aumento della durata del blocco neuromuscolare o a miopatia (vedere le sezioni «Precauzioni particolari di impiego» e «Effetti indesiderati»).

• Altri medicinali:

  • antibiotici (aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e acilamino-penicilline);
  • diuretici, chinidina e il suo isomero chinino, sali di magnesio, bloccanti dei canali del calcio, anestetici locali (lidocaina per via endovenosa, bupivacaina per via epidurale) e somministrazione urgente di fenitoina o beta-bloccanti.

Sono stati riportati casi di ricurarizzazione dopo somministrazione postoperatoria di antibiotici quali: aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e acilamino-penicilline, nonché chinidina, chinino e sali di magnesio (vedere la sezione «Precauzioni particolari di impiego»).

Diminuzione dell’effetto

• Neostigmina, edrofonio, piridostigmina;
• trattamento prolungato con fenitoina o carbamazepina;
• noradrenalina (norepinefrina), azatioprina (effetto temporaneo e limitato), teofillina, cloruro di calcio, cloruro di potassio;
• inibitori delle proteasi (gabexato, ulinastatina).

Modifica dell’effetto

• La somministrazione di altri miorilassanti non depolarizzanti in associazione con il bromuro di rocuronio può determinare un potenziamento o un’attenuazione del blocco neuromuscolare, a seconda della sequenza di somministrazione e del miorilassante utilizzato;
• la succinilcolina somministrata dopo il bromuro di rocuronio può potenziare o attenuare l’effetto bloccante neuromuscolare del bromuro di rocuronio.

Effetto del bromuro di rocuronio su altri medicinali

Il bromuro di rocuronio in associazione con la lidocaina può determinare un inizio d’azione più rapido della lidocaina.

Popolazione pediatrica.

Non sono stati condotti studi formali di interazione. Le interazioni sopra menzionate e le precauzioni particolari di impiego riportate per gli adulti (vedere la sezione «Precauzioni particolari di impiego») devono essere considerate anche nella somministrazione ai bambini.

Caratteristiche nell'uso.

Rocuronio-Novo deve essere somministrato esclusivamente da un anestesista esperto nell'uso di farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare; al momento della somministrazione del medicinale devono essere prontamente disponibili dispositivi per la ventilazione controllata, l'erogazione di ossigeno e l'intubazione tracheale.

Appropriata gestione e monitoraggio

Poiché il bromuro di rocuronio determina la paralisi dei muscoli respiratori, ai pazienti a cui viene somministrato questo medicinale deve essere garantita la ventilazione artificiale fino al ripristino adeguato della respirazione spontanea. Come per tutti i miorilassanti, è importante prevedere eventuali difficoltà di intubazione tracheale, in particolare quando il medicinale viene utilizzato come parte di una tecnica di induzione rapida sequenziale. Se si verificano difficoltà di intubazione che determinano la necessità clinica di un immediato ripristino della trasmissione neuromuscolare bloccata dal rocuronio, si deve valutare l'opportunità di utilizzare un agente di inversione. Prima che il paziente lasci la sala operatoria dopo l'anestesia, è necessario accertarsi che respiri in modo autonomo, profondo e regolare.

Curarizzazione residua

Come con altri miorilassanti, sono stati riportati casi di curarizzazione residua anche dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio. Per prevenire complicazioni dovute a curarizzazione residua, si raccomanda di effettuare l'estubazione solo dopo il ripristino della conduzione neuromuscolare nel paziente. Nei pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni) aumenta il rischio di blocco neuromuscolare residuo. Devono essere considerati anche altri fattori che possono causare curarizzazione residua dopo l'estubazione nel periodo postoperatorio (ad esempio interazioni farmacologiche o condizioni del paziente). Se l'uso di un miorilassante non fa parte della pratica clinica standard, si deve valutare la possibilità di utilizzare un agente di inversione (ad esempio sugammadex o un inibitore della colinesterasi), specialmente nei casi in cui è più probabile l'insorgenza di curarizzazione residua.

Anafilassi

Reazioni anafilattiche possono verificarsi dopo la somministrazione di miorilassanti. Per prevenire tali reazioni, si devono sempre adottare misure precauzionali. In particolare, in caso di precedenti episodi di reazioni anafilattiche a qualsiasi miorilassante, si devono adottare misure precauzionali specifiche, poiché sono state riportate reazioni allergiche crociate tra miorilassanti.

Il rocuronio può aumentare la frequenza cardiaca.

Uso prolungato nei reparti di terapia intensiva

In generale, dopo un uso prolungato di miorilassanti in pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva, sono stati osservati paralisi e/o debolezza dei muscoli scheletrici. Per prevenire un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda fortemente di monitorare continuamente la conduzione neuromuscolare per tutta la durata del trattamento con miorilassanti, nonché di garantire un adeguato controllo del dolore e la somministrazione di farmaci sedativi. Inoltre, i miorilassanti devono essere somministrati in dosi attentamente calibrate in base alla risposta individuale del paziente, da parte di un medico esperto o sotto la sua supervisione e mediante l'uso di un'appropriata metodica di monitoraggio del blocco neuromuscolare.

È stato regolarmente riportato lo sviluppo di miopatie dopo somministrazione prolungata di miorilassanti non depolarizzanti in combinazione con terapia a base di corticosteroidi nei reparti di terapia intensiva. Pertanto, nei pazienti che ricevono miorilassanti e corticosteroidi, la durata del trattamento con il miorilassante deve essere mantenuta il più breve possibile.

Uso con succinilcolina

Se per l'intubazione viene utilizzata la succinilcolina, la somministrazione del bromuro di rocuronio deve essere rimandata fino al ripristino clinico del blocco neuromuscolare indotto dalla succinilcolina.

Ipertermia

Poiché il bromuro di rocuronio viene sempre utilizzato in associazione con altri farmaci e vi è il rischio di sviluppare ipertermia maligna durante l'anestesia, anche in assenza di noti fattori scatenanti, i medici devono conoscere i sintomi precoci, la diagnosi e il trattamento dell'ipertermia maligna prima dell'inizio dell'anestesia. Studi sugli animali hanno dimostrato che il bromuro di rocuronio non è un fattore scatenante dell'ipertermia maligna. Sono stati riportati rari casi di ipertermia maligna con l'uso di bromuro di rocuronio durante il periodo post-marketing; tuttavia, un rapporto di causalità non è stato dimostrato.

Rischio di morte per errori farmacologici

La somministrazione di bromuro di rocuronio determina paralisi che può causare arresto respiratorio e morte, soprattutto nei pazienti ai quali il medicinale non è stato prescritto. È necessario assicurarsi della corretta identificazione del medicinale prescritto e non confonderlo con altre soluzioni iniettabili disponibili nei reparti di terapia intensiva o in altre pratiche cliniche. Se il medicinale viene somministrato da un altro operatore sanitario, assicurarsi che la dose da somministrare sia chiaramente specificata e confermata.

Fattori che possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del bromuro di rocuronio

Malattie epatiche e/o delle vie biliari e insufficienza renale

Poiché il bromuro di rocuronio viene eliminato attraverso l'urina e la bile, deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari clinicamente significative e/o con insufficienza renale. In tali pazienti è stata osservata una prolungata durata d'azione del bromuro di rocuronio alle dosi di 0,6 mg/kg di peso corporeo.

Aumento del tempo di circolazione

Condizioni associate ad un aumento del tempo di circolazione sanguigna, come malattie cardiovascolari, età avanzata ed edemi, che portano ad un aumento del volume di distribuzione, possono ritardare l'insorgenza dell'effetto del medicinale. La durata d'azione può essere inoltre prolungata a causa di una ridotta clearance plasmatica.

Malattie del sistema neuromuscolare

Come per altri miorilassanti, il bromuro di rocuronio deve essere somministrato con grande cautela ai pazienti con malattie del sistema neuromuscolare o che hanno avuto la poliomielite, poiché la risposta ai rilassanti muscolari in tali casi può essere notevolmente alterata. L'entità e la direzione di tali modifiche possono variare notevolmente. Nei pazienti con grave miastenia o sindrome miastenica (sindrome di Eaton-Lambert), piccole dosi di bromuro di rocuronio possono causare un marcato blocco neuromuscolare; pertanto, la dose del medicinale deve essere titolata in base alla risposta individuale del paziente.

Ipotermia

Durante interventi chirurgici eseguiti in condizioni di ipotermia, l'effetto bloccante del bromuro di rocuronio sul sistema neuromuscolare è potenziato e la durata d'azione prolungata.

Obesità

Come per altri miorilassanti, il bromuro di rocuronio in pazienti obesi può determinare un effetto più prolungato e un recupero spontaneo della conduzione neuromuscolare più lungo, quando la dose è calcolata in base al peso corporeo effettivo.

Ustioni

Nei pazienti con ustioni può svilupparsi resistenza ai miorilassanti non depolarizzanti. Si raccomanda di titolare la dose in base alla risposta del paziente.

Condizioni che possono potenziare l'effetto del bromuro di rocuronio

Ipopotassiemia (ad esempio dopo vomito prolungato, diarrea o terapia con diuretici), ipermagnesiemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive di sangue), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.

Per questo motivo, prima dell'inizio della somministrazione di bromuro di rocuronio, se possibile, devono essere corretti gravi squilibri elettrolitici, variazioni del pH ematico o stati di disidratazione.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. Non sono disponibili dati clinici sull'uso del medicinale durante la gravidanza. Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti dannosi diretti o indiretti del medicinale sulla gravidanza, lo sviluppo dell'embrione/feto, il parto o lo sviluppo postnatale. Il bromuro di rocuronio deve essere somministrato con cautela alle donne in gravidanza.

Parto cesareo. Il bromuro di rocuronio può essere utilizzato per il parto cesareo come parte di una tecnica di induzione rapida sequenziale dell'anestesia, se non si prevedono complicazioni nell'intubazione e se è stata somministrata una dose adeguata di anestetico, oppure dopo intubazione con somministrazione di succinilcolina.

La somministrazione di bromuro di rocuronio alla dose di 0,6 mg/kg si è dimostrata sicura nelle partorienti sottoposte a parto cesareo. Il bromuro di rocuronio non ha influenzato il punteggio di Apgar né il tono muscolare e l'adattamento cardiorespiratorio del feto. L'analisi del sangue del cordone ombelicale ha dimostrato che solo una quantità trascurabile di bromuro di rocuronio attraversa la barriera placentare, senza causare reazioni avverse cliniche nei neonati.

Nota 1. Dosi di 1,0 mg/kg sono state studiate durante l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia in altri gruppi di pazienti, ad eccezione di quelli sottoposti a parto cesareo. Pertanto, solo la dose di 0,6 mg/kg è raccomandata per questo gruppo di pazienti.

Nota 2. Il ripristino della conduzione neuromuscolare dopo la somministrazione di miorilassanti può essere rallentato o inadeguato nelle pazienti che hanno ricevuto sali di magnesio per il trattamento della tossicosi gravidica, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Per queste pazienti, la dose di bromuro di rocuronio deve essere ridotta e titolata in base alla risposta muscolare.

Allattamento. Non è noto se il bromuro di rocuronio sia escreto nel latte materno. Studi sugli animali hanno dimostrato livelli trascurabili del medicinale nel latte. Il bromuro di rocuronio può essere utilizzato durante l'allattamento solo quando, a giudizio del medico, il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il neonato. Dopo la somministrazione di una dose singola, si raccomanda di sospendere l'allattamento per cinque emivite del rocuronio, ovvero per circa 6 ore.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Poiché il bromuro di rocuronio viene utilizzato come coadiuvante nell'anestesia generale, si devono osservare le normali precauzioni dopo l'anestesia generale nei pazienti ambulatoriali.

Modalità di somministrazione e dosi

L’impiego di bromuro di rocuronio, come di altri miorilassanti, deve essere effettuato esclusivamente da medici esperti nell’uso di tali farmaci o sotto la loro supervisione. Il medicinale deve essere somministrato solo in ambiente ospedaliero. Il bromuro di rocuronio viene somministrato per via endovenosa sia come bolo che in infusione continua.

La dose di bromuro di rocuronio, come per altri miorilassanti, deve essere personalizzata per ogni singolo paziente. Nella scelta della dose si devono considerare il tipo di anestesia e la durata prevista dell’intervento chirurgico, il regime di premedicazione e la durata prevista della ventilazione artificiale, l’eventuale interazione con altri farmaci somministrati contemporaneamente e le condizioni generali del paziente.

Per valutare l’efficacia del blocco neuromuscolare e il recupero della conduzione neuromuscolare si raccomanda l’impiego di un adeguato metodo di monitoraggio neuromuscolare.

I farmaci per anestesia inalatoria potenziano l’effetto bloccante del bromuro di rocuronio sulla trasmissione neuromuscolare. Questo potenziamento può diventare clinicamente significativo solo quando, durante l’anestesia generale, la concentrazione dei farmaci inalatori nei tessuti raggiunge un livello sufficiente per tale interazione. Pertanto, durante procedure prolungate (oltre 1 ora) effettuate con anestesia inalatoria, è necessario aggiustare la dose di bromuro di rocuronio somministrando dosi di mantenimento più basse a intervalli più lunghi o riducendo al minimo la velocità di infusione.

Pericolo di errori farmaceutici: la somministrazione accidentale di miorilassanti può causare gravi effetti collaterali, inclusi esiti letali. Conservare il bromuro di rocuronio nell’imballaggio originale non danneggiato (per prevenire la compromissione della chiusura del flacone) con etichettatura chiara, in modo da minimizzare il rischio di errore nella selezione del medicinale.

Per i pazienti adulti, le raccomandazioni di dosaggio riportate di seguito possono essere utilizzate come schema generale per l’intubazione tracheale, per garantire il rilassamento muscolare durante interventi chirurgici di diversa durata e anche quando impiegato in terapia intensiva.

Procedure chirurgiche

Intubazione tracheale

La dose standard di bromuro di rocuronio che consente condizioni adeguate per l’intubazione tracheale entro circa 60 secondi in quasi tutti i pazienti durante anestesia convenzionale (programmata) è di 0,6 mg/kg di peso corporeo. Nell’induzione rapida sequenziale, la dose raccomandata di bromuro di rocuronio è di 1 mg/kg di peso corporeo. Quando si utilizza il bromuro di rocuronio alla dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo per l’induzione rapida sequenziale, si raccomanda di effettuare l’intubazione tracheale del paziente 90 secondi dopo la somministrazione del farmaco.

Per quanto riguarda l’uso del bromuro di rocuronio durante l’induzione rapida sequenziale in pazienti sottoposte a taglio cesareo, vedere la sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento».

Dosi di mantenimento

La dose di mantenimento raccomandata di bromuro di rocuronio è di 0,15 mg/kg di peso corporeo; in caso di anestesia inalatoria prolungata, essa deve essere ridotta a 0,075–0,1 mg/kg di peso corporeo. Le dosi di mantenimento devono essere somministrate nel momento in cui l’ampiezza delle contrazioni muscolari si è ripristinata al 25% rispetto al valore basale o quando compaiono 2–3 risposte durante il monitoraggio in regime di stimolazione tetanica a quattro impulsi (TOF).

Infusione continua

Se il bromuro di rocuronio viene somministrato mediante infusione continua, si raccomanda di somministrare una dose di carico di 0,6 mg/kg di peso corporeo. Quando la conduzione neuromuscolare inizia a ripristinarsi, si deve iniziare l’infusione. La velocità di infus游戏副本

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più comunemente osservate associate all'uso del medicinale sono state: dolore/reazione nel sito di iniezione, alterazioni dei parametri vitali fondamentali e prolungamento della durata del blocco neuromuscolare. Durante la sorveglianza post-marketing, le reazioni avverse gravi più frequentemente segnalate sono state reazioni anafilattiche e anafilattoidi, nonché i sintomi ad esse correlati (vedere anche la tabella sottostante).

Sistemi di organi	Frequenza di comparsa1
	Non comune/raro2 (< 1/100, > 1/10 000)	Molto raro (<1/10000)	Sconosciuto
Disturbi del sistema immunitario		Ipersensibilità, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, shock anafilattico, shock anafilattoide
Disturbi del sistema nervoso		Paralisi flaccida
Disturbi cardiaci	Tachicardia		Sindrome di Coonis
Disturbi vascolari	Ipotensione	Collasso vascolare e shock, vampate
Disturbi del sistema respiratorio, degli organi del torace e del mediastino		Broncospasmo
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo		Edema angioneurotico, orticaria, eruzione cutanea, eruzione eritematosa
Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Debolezza muscolare3, miopatia da steroidi3
Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione	Inefficacia del farmaco, riduzione dell'effetto del farmaco/effetto terapeutico, aumento dell'effetto del farmaco/effetto terapeutico, dolore nel sito dell'iniezione, reazione nel sito dell'iniezione	Edema facciale
Lesioni, avvelenamento e complicazioni da procedure	Prolungamento del blocco neuromuscolare, ritardo del recupero dopo anestesia	Complicazioni anestetiche delle vie respiratorie

1 Frequenza determinata da rapporti di farmacovigilanza post-marketing e dati pubblicati.

2 I dati di farmacovigilanza post-marketing non consentono di calcolare il numero esatto di casi. Per questo motivo, la frequenza degli eventi è stata suddivisa in 3 categorie anziché in 5.

3 Dopo interventi di rianimazione prolungati.

Reazioni anafilattiche

Sono stati riportati, sebbene molto raramente, gravi eventi anafilattici in seguito all'uso di miorilassanti, inclusi il bromuro di rocuronio. Reazioni anafilattiche/anafilattoidi: broncospasmo, alterazioni cardiovascolari (ad esempio ipotensione arteriosa, tachicardia, collasso circolatorio – shock), manifestazioni cutanee e delle mucose (ad esempio angioedema, orticaria). In alcuni casi tali reazioni sono state letali. A causa della possibile gravità di tali reazioni, è sempre necessario considerare la loro potenziale insorgenza e adottare le opportune misure precauzionali.

Rilascio di istamina e reazioni istaminergiche

Poiché l'uso di miorilassanti può indurre il rilascio di istamina localmente nel sito di iniezione e/o sistemicamente, durante la somministrazione di questi medicinali è sempre necessario considerare la possibile comparsa di prurito e reazioni eritematose nel sito di iniezione e/o reazioni sistemiche legate all'istamina (reazioni anafilattoidi).

Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento della concentrazione media plasmatica di istamina dopo somministrazione endovenosa rapida in bolo di bromuro di rocuronio alla dose di 0,3−0,9 mg/kg di peso corporeo.

Prolungamento del blocco neuromuscolare

L'effetto collaterale più comune associato all'uso di miorilassanti non depolarizzanti, come classe, è il prolungamento della durata dell'azione farmacologica oltre il periodo necessario. Il grado di tale effetto può variare da debolezza muscolare scheletrica fino a paralisi profonda e prolungata dei muscoli scheletrici, che può portare a insufficienza respiratoria o apnea.

Miopatia

Sono stati riportati casi di miopatia dopo l'uso di diversi miorilassanti in combinazione con corticosteroidi nei reparti di terapia intensiva.

Reazioni nel sito di iniezione

Durante l'induzione rapida sequenziale dell'anestesia, sono stati riportati sensazioni di dolore in seguito all'iniezione, specialmente quando il paziente è ancora cosciente e in particolare quando come agente induttore è stato utilizzato il propofol. Negli studi clinici, il dolore in seguito all'iniezione è stato osservato nel 16% dei pazienti sottoposti a induzione rapida sequenziale dell'anestesia con propofol e in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti a induzione rapida sequenziale dell'anestesia con fentanil e tiopentale.

Bambini

In un'analisi metanalitica di 11 studi clinici sull'uso di bromuro di rocuronio (fino a 1 mg/kg) in pazienti pediatrici (n = 704), come effetto collaterale è stata osservata tachicardia con una frequenza dell'1,4%.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua/.

Durata della conservazione. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura compresa tra 2–8 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Condizioni particolari di conservazione. Il medicinale può essere conservato al di fuori del frigorifero, a una temperatura non superiore a 25 °C, per un massimo di 12 settimane. Dopo essere stato conservato al di fuori del frigorifero, il medicinale non deve essere rimesso in frigorifero per ulteriore conservazione.

Dopo la diluizione del medicinale con soluzioni per infusione indicate nella sezione «Modalità e posologia di somministrazione. Compatibilità con altri medicinali», la stabilità chimica e fisica della soluzione è stata dimostrata per 72 ore a una temperatura non superiore a 25 °C.

Dal punto di vista microbiologico, la soluzione diluita deve essere utilizzata immediatamente.

Se la soluzione non viene utilizzata immediatamente, il responsabile della conservazione (il medico che somministra il medicinale) deve garantire condizioni adeguate di tempo e temperatura. Il periodo di conservazione non deve superare le 24 ore a una temperatura di 2–8 °C, a condizione che la diluizione sia stata effettuata con rigorose norme di asepsi.

Incompatibilità.

Il bromuro di rocuronio è fisicamente incompatibile con le soluzioni dei seguenti medicinali: anfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodico succinato, insulina, intralipid, metohessidale, metilprednisolone, prednisolone sodico succinato, tiopentale, trimetoprim e vancomicina.

Il bromuro di rocuronio non deve essere miscelato con altri medicinali, eccetto che con soluzione fisiologica 0,9% per infusione endovenosa, soluzione glucosata al 5% per infusione endovenosa, soluzione glucosata al 5% in soluzione fisiologica 0,9% per infusione endovenosa, acqua per preparazioni iniettabili e soluzione di Ringer lattato.

Se il bromuro di rocuronio viene somministrato attraverso la stessa linea di infusione utilizzata per altri medicinali, è fondamentale che tale linea venga accuratamente lavata (ad esempio con soluzione fisiologica 0,9%) tra la somministrazione di bromuro di rocuronio e quella di medicinali con cui risulta incompatibile o per i quali non è stata stabilita la compatibilità con il bromuro di rocuronio.

Confezione.

5 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister; 1 confezione blister in astuccio di cartone.

Categoria di vendita. Su prescrizione medica.

Produttore. Società a responsabilità limitata "Novofarm-Biosintez".

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 11700, Oblast' di Zhytomyr, città di Novohrad-Volyns'kyi, via Zhytomyrs'ka, 38.