INSTRUKCJA dot. stosowania leku Reumoksikam® (REUMOXICAM)

Skład:

substancja czynna: meloksikam;

1 dawka (supozytoria) zawiera meloksikamu 15 mg;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać farmaceutyczna. Supozytoria doodbytnicze.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: supozytoria jasnożółte z odcieniem zieleni, w kształcie cygara. Dopuszczalne jest występowanie nalotu na powierzchni supozytoria.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Meloksikam. Kod ATX M01A C06.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Środek przeciwzapalny, przeciwbólowy i przeciwgorączkowy. Mechanizm działania wynika głównie z wybiórczego hamowania cyklooksygenazy-2, co prowadzi do hamowania biosyntezy prozapalnych prostaglandyn w ognisku zapalenia. Dzięki niskiej powinowactwu do cyklooksygenazy-1, preparat w dawkach terapeutycznych nie wykazuje negatywnego wpływu na biosyntezę cytoprotekcyjnych prostaglandyn w przewodzie pokarmowym i nerkach, a także nie hamuje aktywności funkcjonalnej płytek krwi. Jest lekiem chondroneutralnym, nie wpływa na syntezę proteoglikanów przez chondrocyty chrząstki stawowej.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doodbytniczym meloksikam jest dobrze wchłaniany do krwiobiegu ogólnego, biodostępność wynosi 89%. Stabilna stężenie terapeutyczne we krwi osiągane jest po 3–5 dniach od rozpoczęcia leczenia. Wiązanie z białkami osocza przekracza 99%. Ulega biotransformacji w wątrobie, głównie poprzez utlenianie, z powstawaniem czterech nieaktywnych metabolitów. Główną rolę w metabolizmie meloksikamу odgrywają enzymy CYP2CP i CYP3A4, a także peroksydaza. Objętość rozłożenia leku jest niska – średnio 11 l, klirens osoczowy wynosi 8 ml/min. Okres półwydalenia wynosi około 20 godzin, co pozwala na stosowanie leku raz na dobę. Wydalenie z organizmu następuje w równych proporcjach przez nerki i jelita; 5% dobowej dawki wydzielane jest niewiadomą formą przez jelita. Preparat przenika przez bariery histohematyczne, dobrze wnika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie osiąga 50% poziomu w osoczu krwi.

U osób starszych obserwuje się jedynie nieznaczne wydłużenie okresu półwydalenia leku oraz obniżenie klirensu osoczowego (szczególnie u kobiet).

Nie odnotowano istotnej zmiany farmakokinetyki meloksikamу ani zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych przy stosowaniu leku u chorych z niewydolnością wątroby lub umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny – 20–40 ml/min).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Długotrwałe leczenie objawowe reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zapalenia stawów kręgosłupa. Krótkotrwałe leczenie objawowe zaostrzenia osteoarthrytu w przypadku niewystarczającego efektu klinicznego stosowania meloksykamu w dawce 7,5 mg/dobę.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, albo na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), kwas acetylosalicylowy;
meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów z objawami astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki, związanych z wcześniejszym stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID, ponieważ możliwe są reakcje krzyżowej nadwrażliwości;
krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NSAID w wywiadzie;
aktywne lub nawrotowe wrzody żołądka/jelita lub krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodów lub krwawień);
zapalenie odbytnicy w wywiadzie oraz krwawienie z odbytu;
ciężka niewydolność wątroby;
ciężka niewydolność nerek bez dializy;
krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia;
inne zaburzenia hemostazy lub współistniejąca terapia z lekami przeciwkrzepnącymi;
ciężka niewydolność serca;
III trymestr ciąży;
dzieci i nastolatkowie do 16. roku życia;
leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym po by-passie aortalno-wieńcowym (CABG).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ryzyka związane z hiperkaliemią.

Niektóre leki mogą sprzyjać hiperkaliemii: sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), blokery receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparyny (niskocząsteczkowe lub niemodyfikowane), cyklosporyna, takrolimus oraz trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności czynników z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane równolegle z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) oraz kwas acetylosalicylowy > 3 g/dobę.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów prostaglandynsyntazy może zwiększać ryzyko krwawień i powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym z powodu działania synergistycznego, dlatego nie zaleca się takiej kombinowanej terapii. Nie zaleca się łączenia z innymi NSAID, w tym z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach ≥ 500 mg jednorazowo lub ≥ 3 g na dobę.

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy).

Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów przewodu pokarmowego.

Leki przeciwkrzepnące doustne, leki przeciwpłytkowe, heparyna do zastosowania ogólnego, środki trombolityczne, a także selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny: zwiększa się ryzyko krwawienia z powodu hamowania funkcji płytek krwi. W przypadku konieczności takiego połączonego leczenia zaleca się dokładne monitorowanie.

Znacznie wzrasta ryzyko krwawienia z powodu hamowania funkcji płytek krwi oraz uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NSAID mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepnących, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NSAID i leków przeciwkrzepnących lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). W innych przypadkach (np. przy stosowaniu w dawkach profilaktycznych) przy stosowaniu heparyny należy zachować ostrożność ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia. W przypadku niemożności uniknięcia tej kombinacji konieczna jest dokładna kontrola INR (międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego), szczególnie u osób starszych.

Środki trombolityczne i przeciwagregacyjne.

Zwiększa się ryzyko krwawienia z powodu hamowania funkcji płytek krwi oraz uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Zwiększa się ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Diuretyki, inhibitory ACE i blokery angiotensyny II.

NSAID mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Blokery receptorów angiotensyny II, inhibitory ACE wykazują efekt synergistyczny z inhibitorami cyklooksygenazy w zakresie zmniejszania filtracji kłębuszkowej. U pacjentów z istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek (np. u odwodnionych pacjentów lub u osób starszych z zaburzeniami funkcji nerek) może to prowadzić do ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u osób starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii łączonej oraz okresowo później (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe (np. beta-blokery).

NSAID zmniejszają działanie przeciwnadciśnieniowe, co związane jest z hamującym wpływem na prostaglandyny rozszerzające naczynia.

Inhibitory kalsynekryny (np. cyklosporyna, takrolimus).

Nefrotoksyczność inhibitorów kalsynekryny może być nasilona przez NSAID z powodu skutków ubocznych pośrednich poprzez hamowanie prostaglandyn. W czasie leczenia łącznego należy ocenić funkcję nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie funkcji nerek, szczególnie u osób starszych.

Deferaziroks. Jednoczesne stosowanie meloksikam i deferaziroksu zwiększa ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Kontrasepcja. Donoszono, że NSAID mogą zmniejszać skuteczność wkładki wewnątrzmacicznej, ale dane te wymagają dalszego potwierdzenia.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ meloksikam na farmakokinetykę innych leków.

Lit. Istnieją dane dotyczące NSAID, które zwiększają stężenie litu w osoczu (na skutek zmniejszenia wydalania litu z moczem). Jednoczesne stosowanie litu i NSAID nie jest zalecane. Należy kontrolować stężenie litu w osoczu na początku leczenia, podczas doboru dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metotreksat. NSAID mogą zmniejszać wydzielanie kanalikowe metotreksatu, co prowadzi do podwyższenia jego stężenia w osoczu. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania NSAID u pacjentów leczonych wysokimi dawkami metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Ryzyko interakcji między NSAID a metotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów leczonych niskimi dawkami metotreksatu, szczególnie u tych z zaburzeniami funkcji nerek. W przypadku konieczności leczenia łącznego należy kontrolować parametry morfologii krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmowanie NSAID i metotreksatu trwa trzy dni z rzędu, ponieważ może to prowadzić do wzrostu stężenia metotreksatu w osoczu i nasilenia jego toksyczności. Mimo że farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie ulega zmianie pod wpływem jednoczesnego leczenia meloksikamem, należy pamiętać, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia NSAID (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pemetreksed. Gdy konieczne jest jednoczesne stosowanie meloksikam z pemetreksedem u pacjentów z klirem kreatyniny od 45 do 79 ml/min, przyjmowanie meloksikam powinno być wstrzymane 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikam z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy dokładnie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i działań niepożądanych żołądkowo-jelitowych. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirem kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikam z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirem kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksikam może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy ostrożnie przepisywać 15 mg meloksikam jednoczesnie z pemetreksedem u pacjentów z normalną funkcją nerek (klirem kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikam.

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikam poprzez zaburzenie krążenia wątrobowego, w wyniku czego klirens meloksikam wzrasta o 50%, a okres półtrwania maleje do 13±3 godz. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ kombinacji meloksikam i innych leków na farmakokinetykę.

Leki doustne obniżające stężenie glukozy we krwi (pochodne sulfonamidu, nateglinid).

Meloksikam jest niemal całkowicie metabolizowany w wątrobie, z czego około dwie trzecie zachodzi poprzez wiązanie z cytochromem (CYP) P450 (główna droga – CYP 2C9 i pomocnicza – CYP 3A4), a jedna trzecia – innymi drogami, np. przez utlenianie peroksydazowe.

Możliwa jest interakcja farmakokinetyczna meloksikam z innymi lekami, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 mogą wystąpić przy łączeniu z takimi lekami, jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid); może to prowadzić do wzrostu stężenia tych leków i meloksikam w osoczu. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki z grupy pochodnych sulfonamidu lub nateglinid należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych meloksikam z antacydami, cyklotidyną, dicygoksyną przy jednoczesnym przyjmowaniu.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Skutki niepożądane można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontroli objawów.

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani dodatkowo stosować innych leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, bez potwierdzonej korzyści terapeutycznej. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksikamu z NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksikam nie nadaje się do leczenia pacjentów wymagających szybkiego złagodzenia ostrego bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, żołądka i/lub wrzody żołądka w wywiadzie, aby zapewnić ich pełne wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy brać pod uwagę możliwość nawrotu u pacjentów stosujących meloksikam oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, należy uważnie obserwować pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego oraz tych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Meloksikam jest przeciwwskazany w przypadku obecności wrzody żołądka lub dwunastnicy oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienia, wrzody lub perforacje przewodu pokarmowego mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od wcześniejszych objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie. Najpoważniejsze skutki obserwowano u osób starszych.

Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji żołądka jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z ciężkim wywiadem wrzodowym, szczególnie jeśli wystąpiły powiknienia takie jak krwawienie lub perforacja, oraz u osób starszych. Ci pacjenci powinni rozpocząć leczenie od najniższej dostępnej dawki. U takich pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego.

Pacjentom z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie osobom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksikamu jednoczesnego z lekami zwiększającymi ryzyko wrzodów lub krwawień, w szczególności heparyną stosowaną jako terapię intensywną lub w geriatrii, lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak warfaryna, lub innymi NLPZ, w tym kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg — dawka pojedyncza lub ≥ 3 g — całkowita dawka dobową (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia lub wrzodu przewodu pokarmowego u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ stan ten może się nasilić (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia wątroby.

U do 15% pacjentów stosujących NLPZ (w tym Revomoksikam®) może wystąpić podwyższenie jednego lub kilku parametrów w badaniach wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą się nasilać, pozostawać bez zmian lub ustąpić podczas kontynuacji leczenia. Znaczne podwyższenie poziomu ALAT [alaninotransaminazy] lub ASAT [asparaginianotransaminazy] (około trzy lub więcej razy powyżej normy) obserwowano u 1% pacjentów podczas badań klinicznych z NLPZ. Dodatkowo zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, fulminantny śmiertelny zapalenia wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, czasem zakończone śmiercią.

Stan pacjentów z objawami lub podejrzeniem zaburzeń funkcji wątroby, jak również pacjentów, u których stwierdzono odchylenia badań wątrobowych, należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii lekiem Revomoksikam®. Jeśli objawy kliniczne i objawy wskazują na rozwój chorób wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka i inne), stosowanie leku Revomoksikam® należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki.

U pacjentów z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksikamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i długotrwałym leczeniu) nieco zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko przy stosowaniu meloksikamu.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową należy prowadzić terapię meloksikamem tylko po dokładnej analizie. Podobna analiza jest konieczna przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu.

NLPZ mogą zwiększać ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych serca i naczyń, zawału mięśnia sercowego oraz udaru, które mogą być śmiertelne. Ryzyko to może wzrastać wraz z przedłużeniem czasu leczenia. Takie ryzyko może być większe u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub z czynnikami ryzyka ich rozwoju.

Zaburzenia skóry.

Podczas stosowania NLPZ w bardzo rzadkich przypadkach obserwowano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym egfoliatywny odmładzacz, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy. Najwyższe ryzyko wystąpienia takich reakcji obserwowano na początku leczenia, przy czym w większości przypadków reakcje pojawiały się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Przy pierwszych objawach wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie meloksikamu.

Z uwagi na możliwość wystąpienia skutków niepożądanych ze strony skóry i błon śluzowych należy zwracać szczególną uwagę na pojawienie się takich objawów. W przypadku wystąpienia skutków niepożądanych leczenie meloksikamem należy przerwać.

Jeśli u pacjenta wystąpił zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliozy podczas stosowania meloksikamu, stosowanie tego leku nigdy nie może być wznowione w przyszłości.

Zgłaszano przypadki ustalonego wysypu lekowego podczas stosowania meloksikamu. Meloksikamu nie należy ponownie przepisywać pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustalone wysypy lekowe związane ze stosowaniem meloksikamu.

Może wystąpić potencjalna reakcja krzyżowa z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą występować u pacjentów bez znanej reakcji na meloksikam. Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów z triadą aspirynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których stwierdzono zapalenie nosa z lub bez polipów nosowych lub u których pojawia się ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. W przypadku stwierdzenia reakcji anafilaktycznej należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe.

Niewydolność nerek funkcjonalna.

NLPZ, poprzez hamowanie rozszerzającego naczynia wpływu prostaglandyn nerkowych, mogą powodować niewydolność nerek funkcjonalną w wyniku obniżenia filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie funkcji nerek, w szczególności objętości diurezy, u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka: wiek starszy; jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”); hipowolemia (każdego rodzaju); niewydolność serca; niewydolność nerek; zespół nerczycowy; nefropatia toczeniowa; ciężkie zaburzenia funkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub punkty ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugh).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia nerek międzykomórkowych, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzenia nerek lub rozwoju zespołu nerczycowego.

Dawka meloksikamu u pacjentów z niewydolnością nerek końcową, poddawanych dializie, nie powinna przekraczać 7,5 mg (w postaci tabletek). U pacjentów z niewielkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami nerek dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny >25 ml/min).

Parametry wątroby i funkcja nerek.

Podczas leczenia większością NLPZ, w tym meloksikamem, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, podwyższenia poziomu bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, jak również podwyższenia poziomu kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego we krwi, a także wystąpienia innych odchyleń wyników badań laboratoryjnych. Zazwyczaj te odchylenia były niewielkie i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnych lub trwałych odchyleń stosowanie meloksikamu należy przerwać i przeprowadzić badania kontrolne.

Zatrzymanie sodu, potasu i wody.

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekt natriuretyczny diuretyków, co może spowodować lub nasilić zaburzenia serca lub nadciśnienie tętnicze. Takim pacjentom zaleca się kliniczne monitorowanie.

Ponadto możliwe jest zmniejszenie skuteczności leków przeciwciśnieniowych. W wyniku tego u podatnych chorych może wystąpić obrzęk, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego konieczne jest kliniczne monitorowanie pacjentów z grupy ryzyka.

Hipokaliemia.

Hipokaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Połączenie z pemetreksedem.

Gdy konieczne jest jednoczesne stosowanie meloksikamu z pemetreksedem u pacjentów z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek, leczenie meloksikamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Skutki niepożądane są często gorzej tolerowane przez pacjentów starszych, osłabionych lub wycieńczonych, którzy wymagają starannego nadzoru. Przy leczeniu NLPZ, w szczególności meloksikamem, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest obniżenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych podczas stosowania NLPZ, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Meloksikam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki.

Działanie farmakologiczne meloksikamu polegające na zmniejszaniu gorączki i stanu zapalnego może utrudnić diagnozę w przypadku podejrzenia stanu bólowego niezakaźnego.

Stosowanie meloksikamu, tak jak innych leków hamujących syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecane kobietom próbującym zajść w ciążę. U kobiet planujących zajście w ciążę lub poddających się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Leczenie kortykosteroidami.

Meloksikam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidowej.

Efekty hematologiczne.

U pacjentów przyjmujących NLPZ, w szczególności Revomoksikam®, może wystąpić anemia. Może to być związane z zatrzymaniem płynów, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym krwawieniem lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Przy długotrwałym leczeniu NLPZ, w tym Revomoksikam®, należy kontrolować poziom hemoglobiny lub hematokrytu, jeśli występują objawy i oznaki anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Należy starannie monitorować stan pacjentów przyjmujących Revomoksikam® i u których mogą wystąpić skutki niepożądane na funkcję płytek krwi, w szczególności zaburzenia krzepnięcia krwi, a także stan pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.

Stosowanie u pacjentów z astmą.

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę aspirynową. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z astmą aspirynową wiąże się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z uwagi na reakcję krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ, Revomoksikam® nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i należy ostrożnie przepisywać pacjentom z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Revomoksikam® jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny i płodowy. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Uważa się, że ryzyko to wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie meloksikamu może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży meloksikam należy przepisywać tylko w przypadku absolutnej konieczności. Jeśli meloksikam stosuje kobieta planująca ciążę lub kobieta w I i II trymestrze ciąży, dawka powinna być najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Po kilku dniach działania meloksikamu, począwszy od 20. tygodnia ciąży, należy rozważyć monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego. Stosowanie leku Revomoksikam**®** należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stanowić ryzyko dla płodu:

toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
- zaburzenia funkcji nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Możliwe ryzyka w późnych stadiach ciąży dla matki i noworodka:

możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących meloksikamu, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki, dlatego meloksikam jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią.

Plodność. Meloksikam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom próbującym zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddających się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami. Na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych działań niepożądanych można przypuszczać, że meloksikam nie będzie wpływać lub będzie miał nieznaczny wpływ na te czynności. Jednak pacjentom, u których po stosowaniu leku wystąpiły zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaleca się unikanie prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Stosować u dorosłych i dzieci w wieku od 16 lat:

Zaostrzenie osteoarthrytu (w przypadku niewystarczającego efektu klinicznego po stosowaniu meloksykamu w dawce 7,5 mg/dobę): 15 mg/dobę (1 czop).

Reumatoidalne zapalenie stawów: 15 mg/dobę (1 czop).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: 15 mg/dobę (1 czop).

Maksymalna zalecana dawka dobową meloksykamu dla dorosłych wynosi 15 mg.

Ponieważ zwiększenie dawki i przedłużenie czasu leczenia wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, należy stosować najniższą skuteczną dawkę dzienną przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

W przypadku jednoczesnego stosowania różnych postaci leku meloksykam (kapsułki, tabletki, czopy, roztwór) całkowita dawka dzienna nie powinna przekraczać 15 mg.

Dzieci. Lek stosuje się w leczeniu dzieci w wieku od 16 lat.

Przedawkowanie.

Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwwątrobowych zazwyczaj ograniczają się do letargu, senności, nudności, wymiotów i bólu w nadbrzuszu, które w ogólnym przypadku są odwracalne przy leczeniu wspomagającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności serca i zatrzymania serca. Opisywano reakcje anafilaktyczne podczas terapii lekami przeciwwątrobowymi, które mogą również występować przy przedawkowaniu.

Leczenie: odstawienie leku, przemywanie odbytnicy, leczenie objawowe. Nie ma specyficznego antydotum. W badaniu klinicznym wykazano przyspieszone wydalanie meloksykamu pod wpływem doustnego przyjmowania cholestyraminy w dawce 4 g trzy razy dziennie.

Działania niepożądane.

Większość działań niepożądanych leku ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Może dojść do wystąpienia wrzodu peptycznego, perforacji lub krwawienia z przewodu pokarmowego, czasem zakończonego śmiercią, szczególnie u pacjentów starszych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Po stosowaniu meloksykamu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie objawów zapalenia okrężnicy oraz choroby Leśniowskiego-Crohna, rzadziej obserwowano zapalenie żołądka.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, w pewnym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia zjawisk tromboembolii naczyniowej (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca podczas leczenia lekami NSAID.

Raportowano również ciężkie uszkodzenia skóry po stosowaniu leków NSAID: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Poniżej wymieniono działania niepożądane obserwowane w 27 badaniach klinicznych o czasie trwania leczenia nie krótszym niż 14 dni.

Dołączone są również działania niepożądane wykryte podczas doświadczeń klinicznych po rejestracji leku.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i limfatycznego: odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym różniczkowy wzór leukocytów), leukopenia, trombocytopenia, anemia. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy.

Jednoczesne stosowanie potencjalnie mielotoksycznego leku, szczególnie metotreksatu, może prowadzić do wystąpienia cytopenii.

Zaburzenia układu immunologicznego: reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktycznopodobna oraz inne natychmiastowe reakcje alergiczne, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, zmiana nastroju, noce z lękami, bezsenność.

Zaburzenia układu nerwowego: zawroty głowy, senność, ból głowy.

Zaburzenia narządów wzroku: zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie, zapalenie spojówek.

Zaburzenia narządów słuchu i układu przedsionkowego: zawroty głowy, szumy w uszach.

Zaburzenia serca: uczucie kołatania serca.

Zgłaszano przypadki niewydolności serca związane z leczeniem lekami NSAID.

Zaburzenia układu naczyniowego: podwyższenie ciśnienia tętniczego, zaczerwienienie skóry, napływy gorąca.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersia: astma oskrzelowa u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne leki NSAID, infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: perforacja przewodu pokarmowego, utajona lub makroskopowa krwawa plwocina z przewodu pokarmowego, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie okrężnicy, zapalenie żołądka, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, ból brzucha, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia, odbijanie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, wrzodzenie lub perforacja mogą być potencjalnie śmiertelne.

Zaburzenia układu wątrobowo-pęcherzykowego: zapalenie wątroby, zaburzenia biochemicznych wskaźników funkcji wątroby (np. podwyższenie stężenia transaminaz lub bilirubiny), żółtaczka, niewydolność wątroby.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: toksyczny epidermalny nekroliz, zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie skóry pęcherzowe, rumień wielopostaciowy, wysypka, pokrzywka, fotouczulenie, swędzenie, zapalenie skóry z odłuszczeniem, ustalony wypływ leku (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia układu moczowego: zatrzymanie sodu i wody (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), hiperkaliemia, ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zmiany wskaźników funkcji nerek (podwyższenie stężenia kreatyniny i/lub mocznika w surowicy), infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Stosowanie leków NSAID może wiązać się z zaburzeniami oddawania moczu, w tym ostrą zatrzymanką moczu.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych, pieczenie, swędzenie w okolicy okołoodbytowej, objawy podobne do grypy.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego: ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane z stawami.

Poszczególne poważne i/lub częste działania niepożądane.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki agranulocytozy u pacjentów leczonych meloksykamem i innymi potencjalnie mielotoksycznymi lekami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Działania niepożądane, których nie zaobserwowano podczas stosowania leku, ale które są charakterystyczne dla innych związków tej klasy.

Uszkodzenie nerek organicznych może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: zanotowano bardzo rzadkie przypadki zapalenia nerek typu międzypłytkowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych i farmaceutycznych, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

2 lata.

Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 5 supozycji w blisterze. Po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent. AT „Farmak”.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylowska 74.

Wnioskodawca. AT „Farmak”.

Siedziba wnioskodawcy i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylowska 63.