INSTRUKCJA stosowania leku REVMALGIN (REUMALGIN)

Skład:

substancja czynna: meloxicam;

1 supoztoryum zawiera meloxikam w przeliczeniu na suchą substancję o zawartości 100 % 15 mg;

substancje pomocnicze: tłuszcz stały, olej rycynowy polietylenoglikolowany wodorowany.

Postać farmaceutyczna. Supoztoria doodbytowe.

Główne właściwości fizykochemiczne: gładkie supoztoria żółtozielonego koloru. W przekroju podłużnym brak wtrąceń, dopuszcza się obecność wgłębienia w kształcie lejka oraz rdzenia powietrznego.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Kod ATX M01A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Meloksikam to niesteroidowy lek przeciwbólowy (NSAID) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Meloksikam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach zapalenia. Ogólny mechanizm wymienionych efektów może polegać na zdolności meloksikamu do hamowania biosyntezy prostaglandyn – mediatorów zapalenia.

Bezpieczniejszy mechanizm działania meloksikamu wiąże się z selektywnym hamowaniem cyklooksygenazy-2 (COX-2) w porównaniu z cyklooksygenazą-1 (COX-1). Efekt terapeutyczny leków przeciwzapalnych niesteroidowych wiąże się z hamowaniem syntezy COX-2, natomiast hamowanie COX-1 prowadzi do działań niepożądanych ze strony żołądka i nerek.

Selektywność hamowania COX-2 przez meloksikam została potwierdzona przez wielu badaczy zarówno in vitro, jak i ex vivo. Meloksikam (15 mg) preferencyjnie hamuje COX-2 ex vivo, co potwierdza znaczne hamowanie produkcji PGE2 w odpowiedzi na stymulację lipopolisacharydem w porównaniu z produkcją tromboksanu w skrzepającej krwi (COX-1). Te efekty są zależne od dawki. Meloksikam nie wpływa na agregację płytek krwi ani na czas krwawienia przy stosowaniu zalecanych dawek ex vivo, podczas gdy indometacyna, diklofenak, ibuprofen i naproksen znacząco hamują agregację płytek krwi i wydłużają czas krwawienia.

W badaniach klinicznych stwierdzono niską częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (przebicia, powstawanie wrzodów i krwawienia) przy stosowaniu zalecanych dawek meloksikamu w porównaniu ze standardowymi dawkami innych leków przeciwzapalnych niesteroidowych.

Farmakokinetyka.

Meloksikam jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego, co odzwierciedla się w wysokiej biodostępności absolutnej (89%).

Po podaniu jednorazowej dawki w postaci czopków maksymalna stężenie meloksikamu w osoczu osiągane jest po 5–6 godzinach.

Stabilne stężenia osiągane są w ciągu 3–5 dnia.

Jednorazowe podanie dobowej dawki 15 mg prowadzi do stężenia leku w osoczu z niewielkimi wahaniem pomiędzy maksymalnym a minimalnym punktem w granicach od 0,8–2 μg/ml (Cmin i Cmax w stanie stacjonarnym).

Maksymalne stężenie stacjonarne w osoczu po podaniu czopków osiągane jest około 5 godzin później.

Leczenie ciągłe przez dłuższy okres (np. przez 6 miesięcy) nie prowadziło do zmian parametrów farmakokinetycznych w porównaniu z parametrami po 2 tygodniach stosowania meloksikamu w dawce 15 mg na dobę. Jakiekolwiek zmiany są również mało prawdopodobne przy leczeniu dłuższym niż 6 miesięcy.

Rozkład. W osoczu ponad 99% leku wiąże się z białkami osocza (głównie z albuminą). Meloksikam przenika do płynu synowialnego w stężeniu około dwukrotnie niższym niż w osoczu.

Objętość rozkładu jest niska, średnio 11 l. Indywidualne odchylenia wynoszą 30–40%.

Biotańska transformacja. Meloksikam podlega intensywnej biotransformacji w wątrobie. Meloksikam jest niemal całkowicie metabolizowany do czterech metabolitów farmakologicznie nieaktywnych. Główny metabolit, 5’-karboksimeloksikam (60% dawki), powstaje w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu 5’-hydroksymetylo-meloksikamu, który również jest wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że CYP2C9 odgrywa istotną rolę w procesie metabolizmu, podczas gdy izoenzymy CYP3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Wydalanie. Wydalanie meloksikamu głównie w formie metabolitów następuje w równych ilościach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydzielane jest w niezmienionej formie z kałem, natomiast tylko śladowe ilości niezmienionego leku wydzielane są z moczem. Okres półtrwania wynosi około 20 godzin.

Clirens osoczowy wynosi 8 ml/min.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Niewydolność wątroby i nerek.

Niewydolność wątroby lub nerek nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksikamu. W przypadku niewydolności nerek w stadium końcowym wzrost objętości rozkładu może prowadzić do podwyższenia stężenia wolnego meloksikamu.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Średni clirens osoczowy w stanie stacjonarnym u pacjentów w wieku podeszłym był nieco niższy niż u młodych.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie objawowe:

zespołu bólowego w przebiegu osteoartrozów (artrozy, chorób zwyrodnieniowych stawów);
reumatoidalnego zapalenia stawów;
zapalenia stawów kręgosłupa (zespolenia kręgów).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na meloksikam lub do innych składników leku, lub do substancji czynnych o podobnym działaniu, takich jak leki przeciwwskierne niesteroidowe (NSAID), kwas acetylosalicylowy. Meloksikamu nie należy stosować u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występowały objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
ciąża i okres karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
wiek dziecięcy (do 18 roku życia);
krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NSAID, w wywiadzie;
zapalenie odbytu (prokt) w wywiadzie oraz krwawienie z odbytu;
aktywna lub nawracająca choroba wrzodowa żołądka/jelita lub krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodu lub krwawienia);
aktywna postać choroby zapalnej jelita grubego (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
ciężka niewydolność wątroby;
ciężka niewydolność nerek bez stosowania dializy;
krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepliwości krwi;
inne zaburzenia hemostazy lub jednoczesna terapia lekami przeciwkrzepliwymi;
ciężka niewydolność serca;
leczenie bólu w okresie operacyjnym po by-passie aorto-wieńcowym.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie wśród dorosłych.

Ryzyko związane z hiperkaliemią.

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą sprzyjać hiperkaliemii: sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEC), antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny (niskocząsteczkowe lub niefractionowane), cyklosporyna, tachrolimus oraz trimetoprim.

Początek hiperkaliemii może zależeć od obecności czynników z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane łącznie z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) i kwas acetylosalicylowy. Nie zaleca się stosowania w połączeniu z innymi NSAID (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), w tym z kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg na raz lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej.

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulancy i heparyna. Znacznie wzrasta ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NSAID mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NSAID i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy stosowaniu w dawkach profilaktycznych) stosowanie heparyny wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawień. W przypadku niemożności uniknięcia takiej kombinacji konieczna jest dokładna kontrola INR (międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego).

Leki trombolityczne i przeciwagregacyjne. Zwiększony ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Moczopędne, inhibitory ECA i antagoniści angiotensyny II. NSAID mogą obniżać skuteczność moczopędnych i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. pacjentów odwodnionych lub starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ECA lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego połączenie należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii wspólnej oraz okresowo później (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inne leki przeciwciśnieniowe (np. beta-blokery). Podobnie jak w przypadku niżej wymienionych leków, możliwe jest zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego beta-blokerów (z powodu hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcynuryny (np. cyklosporyna, tachrolimus). Toksyczność nerkowa inhibitorów kalcynuryny może być nasilana przez NSAID z powodu wpływu na nerkowe prostaglandyny. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zalecana jest dokładna kontrola funkcji nerek, szczególnie u pacjentów starszych.

Kontracepcja. Donoszono, że NSAID mogą zmniejszać skuteczność wkładek wewnątrzmacicznych, jednak dane te wymagają dalszego potwierdzenia.

Deferazyks.

Jednoczesne stosowanie meloksikamu i deferazyksu może zwiększyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksikamu na farmakokinetykę innych leków.

Lit. Istnieją dane dotyczące NSAID, które zwiększają stężenie litu w osoczu (na skutek zmniejszenia wydalania litu z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i NSAID (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Jeśli konieczna jest terapia kombinowana, należy dokładnie kontrolować stężenie litu w osoczu na początku leczenia, podczas doboru dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metylotreksat. NSAID mogą zmniejszać wydzielanie metylotreksatu przez kanaliki nerkowe, co prowadzi do zwiększenia jego stężenia w osoczu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania NSAID u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metylotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ryzyko interakcji między NSAID a metylotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów przyjmujących niskie dawki metylotreksatu, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek. W przypadku konieczności leczenia kombinowanego należy kontrolować parametry krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmowanie NSAID i metylotreksatu trwa trzy dni z rzędu, ponieważ stężenie metylotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metylotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, należy brać pod uwagę, że toksyczność hematologiczna metylotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia NSAID (patrz informacje powyżej) (patrz sekcja „Efekty uboczne”).

Pemetreksed. Podczas jednoczesnego stosowania meloksikamu z pemetreksedem u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/min) przyjmowanie meloksikamu należy wstrzymać 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli połączenie meloksikamu z pemetreksedem jest konieczne, stan pacjentów należy dokładnie kontrolować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i powikłań żołądkowo-jelitowych. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikamu z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksikamu może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania efektów ubocznych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikamu jednocześnie z pemetreksedem pacjentom z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikamu.

Cholestryamina. Cholestrymina przyspiesza wydalanie meloksikamu w wyniku zaburzenia obiegu wewnątrzwątrobowego, wskutek czego klirens meloksikamu wzrasta o 50%, a czas półtrwania maleje do 13±3 godziny. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikamu i innych leków na farmakokinetykę.

Peroralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonowych, nateglinid)

Meloksikam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwie trzecie jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 oraz droga pomocnicza CYP 3A4) oraz w jedną trzecią – innymi drogami, np. przez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym podawaniu meloksikamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami, jak peroralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonowych, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksikamu w osoczu. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki pochodne sulfonowych lub nateglinid należy dokładnie kontrolować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwskierowymi, cyklotydyną i cyfostyną.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Niepożądane reakcje można minimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania” oraz informacje dotyczące ryzyka przewodu pokarmowego i ryzyka sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani dodatkowo stosować innych leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksykamem z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksykam nie nadaje się do leczenia pacjentów wymagających ulgi w ostrym bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, żołądka i/lub wrzody żołądka w wywiadzie, aby zapewnić ich pełne wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksykamem. Należy stale mieć na uwadze możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksykamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne przypadki krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, niezależnie od obecności lub braku wcześniejszych objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie skomplikowanych krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. Dla takich pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także dla pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania niskiej dawki aspiryny lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacje poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksykamem pacjentom, którzy jednocześnie przyjmują leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, w tym heparynę jako terapię zastępczą lub w praktyce geriatrycznej, antykoagulancy takie jak warfaryna, lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia lub wrzodów przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących meloksykam, należy odstawić ten lek.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ te stany mogą się nasilać (patrz sekcja „Efekty niepożądane”).

Zaburzenia wątroby.

U do 15 % pacjentów przyjmujących NLPZ (w tym meloksykam) mogą występować podwyższone wartości jednego lub kilku testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą się nasilać, mogą pozostawać niezmienne lub mogą być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Znaczne podwyższenia ALAT lub AST (około trzy lub więcej razy powyżej normy) obserwowano u 1 % pacjentów podczas badań klinicznych z NLPZ. Dodatkowo zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, błyskawiczny śmiertelny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich zakończone śmiercią.

Pacjentów z objawami lub podejrzeniem dysfunkcji wątroby oraz tych, u których obserwowano odchylenia testów wątrobowych, należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii meloksykamem. Jeśli objawy kliniczne i objawy są zgodne z rozwojem choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka i inne), stosowanie meloksykamem należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

U pacjentów z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksykamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń trombotycznych naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla meloksykamem.

Terapię meloksykamem pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową należy prowadzić tylko po starannym rozważeniu. Takie rozważenie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).

NLPZ mogą zwiększyć ryzyko poważnych zdarzeń trombotycznych sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. To ryzyko zwiększa się przy długotrwałym stosowaniu leku, a także u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Zaburzenia skóry.

Zgłaszano śmiertelne ciężkie uszkodzenia skóry, takie jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz, przy stosowaniu meloksykamem. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i powinni dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolizu istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli u pacjenta występują objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolizu (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), należy przerwać leczenie meloksykamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta rozpoznano zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliz podczas terapii meloksykamem, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Zgłaszano przypadki ustalonej wysypki lekowej przy stosowaniu meloksykamem.

Meloksykam nie powinien być ponownie przepisywany pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustaloną wysypkę lekową związaną ze stosowaniem meloksykamem.

Potencjalna reakcja krzyżowa może wystąpić z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej reakcji na meloksykam. Meloksykam nie powinien być stosowany u pacjentów z trójką aspirynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których występowały zapalenia nosa z lub bez polipów nosowych lub u których występował ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po przyjęciu aspiryny lub innych NLPZ. Należy podjąć natychmiastowe działania w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Wskazniki wątroby i funkcja nerek.

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, podwyższenia poziomu bilirubiny w surowicy lub innych wskaźników funkcji wątroby, podwyższenia kreatyniny w surowicy, azotu moczanego w surowicy i inne odchylenia wyników laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksykamem i przeprowadzić badania kontrolne.

Funkcyjna niewydolność nerek.

NLPZ mogą, przez hamowanie naczyniorozkurczowego działania prostaglandyn nerkowych, wywoływać funkcjonalną niewydolność nerek w wyniku obniżenia filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie diurezy i funkcji nerek u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

wiek starszy;
jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
hipowolemia (każdego rodzaju);
niewydolność serca;
niewydolność nerek;
zespół nerczycowy;
nefropatia toczeniowa;
ciężka dysfunkcja wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugh).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia wątrobowo-pochwytowego, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzeniowej nerek lub rozwoju zespołu nerczycowego.

Dawka meloksykamem dla pacjentów z terminalną niewydolnością nerek poddawanych dializie nie powinna przekraczać 7,5 mg (w postaci tabletek). U pacjentów z niewielkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami nerek dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny przekracza 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody.

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekty natriuretyczne diuretyków. Ponadto możliwe jest zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W związku z tym u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z takimi ryzykami zaleca się kliniczne monitorowanie (patrz sekcje „Sposób dawkowania i stosowania” oraz „Przeciwwskazania”).

Hipokaliemia.

Hipokaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Kombinacja z pemetreksedem.

U pacjentów z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksykamem należy przerwać co najmniej 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Niepożądane reakcje często gorzej tolerowane są przez pacjentów starszych, osłabionych lub wyczerpanych, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. U pacjentów starszych częściej występują niepożądane reakcje na NLPZ, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”).

Meloksykam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Stosowanie meloksykamem może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksykamem (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki.

Działanie farmakologiczne meloksykamem polegające na zmniejszaniu gorączki i stanu zapalnego może utrudnić diagnozę przy podejrzanym nieinfekcyjnym stanie bólowym.

Leczenie kortykosteroidami.

Revmalgin nie może być substytutem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidowej.

Efekty hematologiczne.

Anemia może występować u pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym meloksykam. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym, lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Pacjentom poddawanym długotrwałemu leczeniu NLPZ, w tym meloksykamem, należy kontrolować hemoglobinę lub hematokryt, jeśli występują objawy i objawy anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużać czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do aspiryny, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Należy starannie monitorować stan pacjentów przyjmujących meloksykam i u których mogą występować niepożądane efekty w postaci zaburzeń funkcji płytek krwi, w szczególności zaburzeń krzepnięcia krwi, lub pacjentów przyjmujących antykoagulancy.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą.

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie aspiryny u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę jest związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ze względu na reakcję krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między aspiryną a innymi NLPZ, meloksykam nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na aspirynę i należy ostrożnie przepisywać pacjentom z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Niepłodność. Meloksykam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksykamem.

Ciąża. Meloksykam jest przeciwwskazany w czasie ciąży.

Stosowanie meloksykamem od 20. tygodnia ciąży może spowodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to występować wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po odstawieniu leku. Ponadto po leczeniu w drugim trymestrze ciąży zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego u płodu, z których większość ustąpiła po odstawieniu leczenia. Dlatego w pierwszym i drugim trymestrze ciąży meloksykam nie powinien być przepisywany, chyba że jest to konieczne. Jeśli meloksykam jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy. Monitorowanie przed porodem w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego należy rozważyć w przypadku wpływu meloksykamem przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie meloksykamem należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego u płodu.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny i płodowy. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększenie ryzyka poronienia, wad serca i gastroschizis po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Uważa się, że to ryzyko zwiększa się wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać dla płodu ryzyko:

toksyczności sercowo-płucnej (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzeń funkcji nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios.

Możliwe ryzyka w późnym okresie ciąży dla matki i noworodka:

wydłużenie czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących meloksykamem, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki, dlatego meloksykam jest przeciwwskazany kobietom karmiącym piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych efektów niepożądanych można przypuszczać, że meloksykam ma tendencję do nie wpływu lub ma niewielki wpływ na te działania. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego środkowego, zaleca się powstrzymać się od prowadzenia samochodu i pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Osteoarthryty: 15 mg/24 godz. (1 czopiec).

Reumatoidalne zapalenia stawów: 15 mg/24 godz. (1 czopiec).

Zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa: 15 mg/24 godz. (1 czopiec).

Maksymalna zalecana dawka dobową meloksikamu wynosi 15 mg.

Ponieważ zwiększenie dawki i przedłużenie czasu leczenia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, należy stosować najniższą skuteczną dawkę dobową przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

W przypadku stosowania łączonego różnych postaci leku (kapsułki, tabletki, czopki, zawiesina lub roztwór do wstrzykiwań) całkowita dawka dobową meloksikamu nie powinna przekraczać 15 mg.

Dzieci.

Leku nie stosuje się w leczeniu dzieci (do 18 roku życia).

Nadmierna dawka.

Objawy ostrej przedawkowania NSAID zazwyczaj ograniczają się do letargii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w ogólnym przypadku są odwracalne przy leczeniu wspomagającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, osłabienia oddychania, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Donoszono o reakcjach anafilaktycznych podczas terapeutycznego stosowania NSAID, które mogą również występować przy przedawkowaniu.

W przypadku przedawkowania NSAID zaleca się stosowanie środków objawowych i wspomagających. Badania wykazały przyspieszenie wydalania meloksikamu po doustnym przyjmowaniu cholestyraminy w dawce 4 g 3 razy dziennie.

Efekty uboczne.

Dane z badań oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zjawisk trombozowych naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Obserwowano obrzęk, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca podczas leczenia NLPZ.

Większość obserwowanych działań niepożądanych ma charakter przewodu pokarmowego. Może występować wrzód peptyczny, perforacja lub krwawienie przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Po zastosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie objawów zapalenia okrężnicy i choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Z mniejszą częstotliwością obserwowano zapalenie żołądka.

Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Kryteria oceny częstości występowania działań niepożądanych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 < 1/10); nieczęsto (≥ 1/1000 < 1/100); rzadko (≥ 1/10000 < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); nieznane (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i limfatycznego:

nieczęsto – anemia;

rzadko – odchylenia wyników analizy krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki agranulocytozy (patrz Osobne poważne i/lub częste działania niepożądane).

Ze strony układu odpornościowego:

nieczęsto – reakcje alergiczne, z wyjątkiem anafilaktycznych lub anafilakto-idopodobnych;

nieznane – reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idopodobna, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – zmiana nastroju, koszmary nocne;

nieznane – dezorientacja, dezorientacja, bezsenność.

Ze strony układu nerwowego:

często – ból głowy;

nieczęsto – zawroty głowy, senność.

Ze strony narządu wzroku:

rzadko – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zapalenie spojówek.

Ze strony narządu słuchu i aparatu przedsionkowego:

nieczęsto – zawroty głowy;

rzadko – szumy w uszach.

Zaburzenia serca:

rzadko – uczucie przyspieszonego serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną z leczeniem NLPZ.

Zaburzenia naczyniowe:

nieczęsto – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”), napoty.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy międzybłoniowej:

rzadko – astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ;

nieznane – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Ze strony przewodu pokarmowego:

bardzo często – zaburzenia przewodu pokarmowego: dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka;

nieczęsto – ukryte lub makroskopowe krwawienie przewodu pokarmowego, zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka, odbijanie;

rzadko – zapalenie okrężnicy, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku;

bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego.

Krwiowanie przewodu pokarmowego, wrzód lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”);

nieznane – zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego:

nieczęsto – zaburzenia wyników funkcji wątroby (np. podwyższenie transaminaz lub bilirubiny);

bardzo rzadko – zapalenie wątroby;

nieznane – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych:

nieczęsto – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

rzadko – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekrolioza, pokrzywka;

bardzo rzadko – zapalenie skóry pęcherzowe, różnobarwna rumień;

nieznane – reakcje fotouczulenia, zapalenie skóry odłuszczające, ustalony wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Ze strony układu moczowego:

nieczęsto – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), zmiany wyników funkcji nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika w surowicy);

bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”);

nieznane – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania:

nieczęsto – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

nieznane – objawy podobne do grypy.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

nieznane – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Osobne poważne i/lub częste działania niepożądane.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki agranulocytozy u pacjentów leczonych meloksykamem i innymi potencjalnie mielotoksycznymi lekami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Działania niepożądane, których nie obserwowano podczas stosowania leku, ale które są ogólnie uznawane za charakterystyczne dla innych związków tej klasy.

Uszkodzenie nerek o charakterze organicznym, które prawdopodobnie prowadzi do ostrej niewydolności nerek: bardzo rzadko zgłaszano przypadki zapalenia nerek śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w opakowaniu pierwotnym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 supozycji w pasku. Po 1 lub 2 paski w opakowaniu.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Sp. z o.o. „FARMEKS GRUP”.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ul. Szewczenki 100.