Ревмалгин

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства РЕВМАЛГИН (REUMALGIN)

Состав:

действующее вещество: meloxicam;

1 суппозиторий содержит мелоксикама в пересчете на 100 % сухое вещество 15 мг;

вспомогательные вещества: жир твердый, масло рициновое поликсилированное гидрогенизированное.

Лекарственная форма. Суппозитории ректальные.

Основные физико-химические свойства: гладкие суппозитории желтовато-зеленого цвета. На продольном разрезе отсутствуют включения, допускается наличие воронкообразного углубления и воздушного канала.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ M01A C06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Мелоксикам — это нестероидное противовоспалительное лекарственное средство (НПВП) класса еноловых кислот, обладающее противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Мелоксикам демонстрирует высокую противовоспалительную активность во всех стандартных моделях воспаления. Общий механизм перечисленных эффектов может заключаться в способности мелоксикама ингибировать биосинтез простагландинов — медиаторов воспаления.

Более безопасный механизм действия мелоксикама связан с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по сравнению с циклооксигеназой-1 (ЦОГ-1). Терапевтический эффект НПВП связан с ингибированием синтеза ЦОГ-2, тогда как ингибирование ЦОГ-1 приводит к побочным эффектам со стороны желудка и почек.

Селективность ингибирования ЦОГ-2 мелоксикамом подтверждена многими исследователями как in vitro, так и ex vivo. Мелоксикам (15 мг) преимущественно ингибирует ЦОГ-2 ex vivo, что подтверждается значительным подавлением продукции PGE2 в ответ на стимуляцию липополисахаридом по сравнению с продукцией тромбоксана в свёртывающейся крови (ЦОГ-1). Эти эффекты зависят от дозы. Мелоксикам не влияет на агрегацию тромбоцитов или время кровотечения при применении рекомендованных доз ex vivo, тогда как индометацин, диклофенак, ибупрофен и напроксен значительно ингибируют агрегацию тромбоцитов и удлиняют кровотечение.

В клинических исследованиях установлена низкая частота желудочно-кишечных побочных явлений (перфорации, образование язв и кровотечения) при применении рекомендованных доз мелоксикама по сравнению со стандартными дозами других НПВП.

Фармакокинетика.

Мелоксикам хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, что отражается в высокой абсолютной биодоступности (89 %).

При однократном применении суппозиториев максимальная концентрация мелоксикама в плазме крови достигается через 5–6 часов.

Стабильные концентрации достигаются на 3–5-й день.

Однократное применение суточной дозы 15 мг обеспечивает концентрацию препарата в плазме крови с относительно небольшими колебаниями между максимальной и минимальной её величиной в пределах от 0,8–2 мкг/мл (Cmin и Cmax при стабильной равновесной концентрации).

Максимальная стабильная равновесная концентрация в плазме крови после применения суппозиториев достигается примерно через 5 часов.

Непрерывное лечение в течение длительного периода (например, в течение 6 месяцев) не приводило к изменениям фармакокинетических параметров по сравнению с параметрами после 2 недель применения мелоксикама в дозе 15 мг в сутки. Любые изменения также маловероятны и при продолжительности лечения более 6 месяцев.

Распределение. В плазме крови более 99 % связывается с белками плазмы (преимущественно с альбумином). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость в концентрации, приблизительно вдвое меньшей, чем в плазме крови.

Объём распределения низкий, в среднем 11 л. Индивидуальные отклонения составляют 30–40 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подвергается обширной биотрансформации в печени. Мелоксикам почти полностью метаболизируется до четырёх фармакологически неактивных метаболитов. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60 % от дозы) — образуется путём окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9 % от дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоферменты CYP3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, составляющих 16 % и 4 % от назначенной дозы соответственно.

Выведение. Экскреция мелоксикама преимущественно в форме метаболитов определяется в одинаковом количестве с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизменённом виде с калом, тогда как лишь следовые количества неизменённых компонентов выделяются с мочой. Период полувыведения составляет приблизительно 20 часов.

Плазменный клиренс составляет 8 мл/мин.

Особые категории пациентов.

Печеночная и почечная недостаточность.

Печеночная или почечная недостаточность существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. При терминальной почечной недостаточности увеличение объёма распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама.

Пациенты пожилого возраста.

Средний плазменный клиренс при стабильной равновесной концентрации у пациентов пожилого возраста был несколько ниже, чем у молодых.

Клинические характеристики.

Показания.

Симптоматическое лечение:

• болевого синдрома при остеоартритах (артрозах, дегенеративных заболеваниях суставов);
• ревматоидных артритов;
• анкилозирующих спондилитов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к мелоксикаму или к другим компонентам лекарственного средства, или к активным веществам с аналогичным действием, таким как НПВП, аспирин. Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых после приема аспирина или других НПВП возникали симптомы астмы, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница;
• беременность и период грудного вскармливания (см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания»);
• детский возраст (до 18 лет);
• желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПВП, в анамнезе;
• проктит в анамнезе и ректальное кровотечение;
• активная или рецидивирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);
• воспалительное заболевание толстой кишки в активной форме (болезнь Крона или язвенный колит);
• тяжелая печеночная недостаточность;
• тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
• желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;
• другие нарушения гемостаза или сопутствующая терапия антикоагулянтами;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Исследования по взаимодействию проводились только с участием взрослых.

Риски, связанные с гиперкалиемией.

Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, (низкомолекулярные или нефракционированные) гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от наличия связанных с ней факторов. Риск развития гиперкалиемии возрастает при одновременном применении вышеуказанных лекарственных средств с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия.

Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Комбинирование с другими НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды (например, глюкокортикоиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно повышается риск кровотечений вследствие подавления функции тромбоцитов и повреждения желудочно-двенадцатиперстной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина не рекомендуется в геронтологической практике или при терапевтических дозах (см. раздел «Особенности применения»).

В других случаях (например, при приеме в профилактических дозах) применение гепарина требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений. Необходим тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения), если невозможность избежать такой комбинации доказана.

Тромболитические и антиагрегантные лекарственные средства. Повышенный риск кровотечений вследствие подавления функции тромбоцитов и повреждения желудочно-двенадцатиперстной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут снижать эффективность диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, пациенты с дегидратацией или пожилые пациенты с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациентам необходимо обеспечить адекватное количество жидкости, а также следует контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически в дальнейшем (см. раздел «Особенности применения»).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, бета-адреноблокаторы). Как и для нижеперечисленных лекарственных средств, возможно снижение антигипертензивного эффекта бета-блокаторов (вследствие подавления простагландинов с вазодилатирующим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВП вследствие опосредования эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать функцию почек. Рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пожилых пациентов.

Контрацепция. Сообщалось, что НПВП могут снижать эффективность внутриматочных средств, однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения.

Деферасирокс.

Сопутствующее применение мелоксикама и деферасирокса может повысить риск желудочно-кишечных побочных реакций. Следует проявлять осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств.

Литий. Имеются данные о НПВП, повышающих концентрацию лития в плазме крови (вследствие снижения почечной экскреции лития), что может достигать токсических уровней. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови при начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПВП могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. По этой причине не рекомендуется сопутствующее применение НПВП пациентам, получающим высокие дозы метотрексата (свыше 15 мг/неделю) (см. раздел «Особенности применения»). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также у пациентов, получающих низкие дозы метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В случае необходимости комбинированного лечения необходимо контролировать показатели крови и функцию почек. Следует соблюдать осторожность, когда прием НПВП и метотрексата продолжается 3 дня подряд, поскольку уровень метотрексата в плазме может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не подвергалась влиянию сопутствующего лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП (см. информацию, приведенную выше) (см. раздел «Побочные реакции»).

Пеметрексед. При сопутствующем применении мелоксикама с пеметрекседом у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина от 45 до 79 мл/мин) прием мелоксикама следует приостановить за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, состояние пациентов необходимо тщательно контролировать, особенно на предмет появления миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) сопутствующее применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

У пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин) доза 15 мг мелоксикама может уменьшить элиминацию пеметрекседа, а следовательно, увеличить частоту побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин).

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама.

Холестирамин. Холестирамин ускоряет выведение мелоксикама вследствие нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50 %, а период полувыведения снижается до 13±3 часов. Это взаимодействие является клинически значимым.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние комбинации мелоксикама и других лекарственных средств на фармакокинетику.

Пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид)

Мелоксикам почти полностью выводится за счет метаболизма в печени, который примерно на две трети опосредован ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и на одну треть — другими путями, например путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном введении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно подавляют или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид); это взаимодействие может привести к повышению уровня этих средств и мелоксикама в плазме крови. Состояние пациентов, принимающих мелоксикам и препараты сульфонилмочевины или натеглинид, следует тщательно контролировать на предмет развития гипогликемии.

Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином не выявлено.

Особенности применения.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшей продолжительности лечения, необходимой для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).

Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу при недостаточном терапевтическом эффекте, а также не следует дополнительно применять НПВП, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует переоценить.

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни с целью обеспечения их полного излечения до начала терапии мелоксикамом. Следует постоянно помнить о возможности рецидива у пациентов, получающих лечение мелоксикамом, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения.

Как и при применении других НПВП, потенциально летальные случаи желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации могут возникать в любое время в процессе лечения, как при наличии, так и при отсутствии предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которым требуется совместное применение низких доз аспирина или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилым пациентам, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, включая гепарин в качестве радикальной терапии или в геронтологической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, следует отменить лечение этим препаратом.

НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).

Нарушения со стороны печени.

У до 15 % пациентов, принимающих НПВП (включая мелоксикам), могут наблюдаться повышенные значения одного или нескольких печеночных проб. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Значительное повышение АЛТ или АСТ (примерно в три и более раз выше нормы) наблюдалось у 1 % пациентов в ходе клинических исследований с НПВП. Дополнительно сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых имели летальный исход.

Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию и тех, у кого наблюдались отклонения печеночных проб, необходимо оценить на развитие симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии мелоксикамом. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию заболеваний печени или наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь и другие), применение мелоксикама следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения.

Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отеки.

Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический контроль артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием терапию мелоксикамом следует проводить только после тщательного анализа. Аналогичный анализ необходим до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).

НПВП могут увеличить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Этот риск возрастает при длительном применении препарата, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Нарушения со стороны кожи.

Сообщалось о жизнеугрожающих тяжелых поражениях кожи, таких как синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, при применении мелоксикама. Пациенты должны быть информированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно наблюдать за реакциями кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса – Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в первые недели лечения. Если у пациента присутствуют симптомы или признаки синдрома Стивенса – Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая сыпь, часто с пузырями или поражением слизистых оболочек), необходимо прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Это связано с лучшим прогнозом при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента был диагностирован синдром Стивенса – Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при терапии мелоксикамом, применение препарата нельзя возобновлять в будущем.

Сообщалось о случаях фиксированной лекарственной сыпи при применении мелоксикама.

Мелоксикам не следует повторно назначать пациентам, у которых в анамнезе была фиксированная лекарственная сыпь, связанная с применением мелоксикама.

Потенциальная перекрестная реактивность может возникнуть с другими оксицамами.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с астмой, у которых отмечались риниты с или без назальных полипов или у которых развивался тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения аспирина или других НПВП. При выявлении анафилактоидной реакции следует принять меры неотложной помощи.

Показатели печени и функция почек.

Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, повышения уровня билирубина в сыворотке крови или других показателей функции печени, повышения креатинина в сыворотке крови, азота мочевины крови и другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПВП путем подавления вазодилатирующего влияния почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение за диурезом и функцией почек у пациентов с такими факторами риска:

• пожилой возраст;
• одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• гиповолемия (любого генеза);
• застойная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• люпус-нефропатия;
• тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин < 25 г/л или ≥ 10 по классификации Чайлда – Пью).

В отдельных случаях НПВП могут приводить к интерстициальным нефритам, гломерулонефритам, ренальным медуллярным некрозам или развитию нефротического синдрома.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг (в виде таблеток). Для пациентов с незначительными или умеренными почечными нарушениями дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина превышает 25 мл/мин).

Задержка натрия, калия и воды.

НПВП могут усиливать задержку натрия, калия и воды и влиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Вследствие этого у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отеки, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Гиперкалиемия.

Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях необходимо регулярно проводить контроль уровней калия.

Комбинация с пеметрекседом.

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить по крайней мере за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и по меньшей мере в течение 2 дней после введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Другие предупреждения и меры безопасности.

Побочные реакции часто хуже переносятся пожилыми, слабыми или ослабленными пациентами, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВП, следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. У пожилых пациентов выше частота возникновения побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому женщинам, планирующим беременность, или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Маскирование воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может затруднить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.

Лечение кортикостероидами.

РЕВМАЛГИН не может быть заменителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением как неизвестного происхождения, так и макроскопическим, или недостаточно описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая мелоксикам, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если присутствуют симптомы и признаки анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих мелоксикам и у которых возможны побочные эффекты в виде изменений функции тромбоцитов, в частности нарушений свертывания крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.

Применение пациентам с наличием астмы.

Пациенты с астмой могут иметь аспирин-чувствительную астму. Применение аспирина у пациентов с аспирин-чувствительной астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между аспирином и другими НПВП мелоксикам не следует применять пациентам, чувствительным к аспирину, и следует с осторожностью назначать пациентам с наличием астмы.

Применение в период беременности или лактации.

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама.

Беременность. Мелоксикам противопоказан в период беременности.

Применение мелоксикама с 20-й недели беременности может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек плода. Это может наблюдаться вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения применения препарата. Кроме того, после лечения во втором триместре беременности сообщалось о случаях сужения артериального протока у плода, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Поэтому в течение первого и второго триместров беременности мелоксикам не следует назначать, если в этом нет необходимости. Если мелоксикам применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. До родов мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть в случае воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение мелоксикама следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока у плода.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша, пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения.

В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

• сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
• нарушения функции почек, что может привести к почечной недостаточности с олигогидрамнионом.

Возможные риски в поздние сроки беременности для матери и новорожденного:

• удлинение времени кровотечения, антиагрегационного эффекта даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.

Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, известно, что НПВП могут проникать в грудное молоко, поэтому мелоксикам противопоказан женщинам, кормящим грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Специальных исследований по влиянию препарата на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами не проводилось. Однако на основании фармакодинамического профиля и наблюдавшихся побочных реакций можно предположить, что мелоксикам склонен не влиять или оказывать незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Остеоартриты: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Ревматоидные артриты: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут (1 суппозиторий).

Максимальная рекомендуемая суточная доза мелоксикама составляет 15 мг.

Поскольку с увеличением дозы и длительности лечения повышается риск возникновения побочных реакций, необходимо применять наименьшую эффективную суточную дозу в течение кратчайшего срока лечения.

При комбинированном применении различных лекарственных форм препарата (капсулы, таблетки, суппозитории, суспензия или раствор для инъекций) общая суточная доза мелоксикама не должна превышать 15 мг.

Дети.

Препарат не применяется для лечения детей (в возрасте до 18 лет).

Передозировка.

Симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при проведении симптоматической терапии. Возможна желудочно-кишечная кровоточивость. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. При терапевтическом применении НПВП описаны анафилактоидные реакции, которые также могут наблюдаться при передозировке.

При передозировке НПВП пациентам рекомендуются симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускорение выведения мелоксикама при приеме холестирамина внутрь по 4 г 3 раза в сутки.

Побочные реакции.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел «Особенности применения»).

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.

Большинство побочных эффектов имеют желудочно-кишечное происхождение. Возможны пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пожилых пациентов (см. раздел «Особенности применения»). После применения наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). Менее часто наблюдался гастрит.

Сообщалось о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Особенности применения»).

Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 < 1/100); редко (≥ 1/10000 < 1/1000); очень редко (< 1/10000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

нечасто – анемия;

редко – отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения.

Очень редко сообщалось о случаях агранулоцитоза (см. Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции).

Со стороны иммунной системы:

нечасто – аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных;

неизвестно – анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.

Психические расстройства:

редко – изменение настроения, ночные кошмары;

неизвестно – спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы:

часто – головная боль;

нечасто – головокружение, сонливость.

Со стороны органов зрения:

редко – нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

нечасто – головокружение;

редко – звон в ушах.

Кардиальные нарушения:

редко – ощущение сердцебиения.

Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с лечением НПВП.

Сосудистые расстройства:

нечасто – повышение артериального давления (см. раздел «Особенности применения»), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

редко – астма у пациентов с аллергией на аспирин и другие НПВП;

неизвестно – инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень часто – расстройства пищеварения: диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея;

нечасто – скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка;

редко – колит, гастродуоденальная язва, эзофагит;

очень редко – желудочно-кишечная перфорация.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пожилых пациентов (см. раздел «Особенности применения»);

неизвестно – панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы:

нечасто – нарушения показателей функции печени (например, повышение трансаминаз или билирубина);

очень редко – гепатит;

неизвестно – желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

нечасто – ангионевротический отек, зуд, сыпь;

редко – синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница;

очень редко – буллезный дерматит, мультиформная эритема;

неизвестно – реакции фоточувствительности, эксфолиативный дерматит, фиксированный лекарственный дерматоз (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны мочевыделительной системы:

нечасто – задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови);

очень редко – острая почечная недостаточность, в частности у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»);

неизвестно – инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Общие расстройства и расстройства в месте введения:

нечасто – отек, включая отек нижних конечностей;

неизвестно – гриппоподобные симптомы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

неизвестно – артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции.

Очень редко сообщалось о случаях агранулоцитоза у пациентов, получавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксичные лекарственные средства (см. раздел «Взаимодейств游戏副本