ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO REVMALGINE (REUMALGIN)

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 supposta contiene meloxicam, calcolato sulla sostanza secca al 100%, 15 mg;

sostanze ausiliarie: grasso solido, olio di ricino polietossilato idrogenato.

Forma farmaceutica. Supposte rettali.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: supposte lisce di colore giallo-verdastro. All'incisione longitudinale sono assenti inclusioni; è ammessa la presenza di una depressione a forma di imbuto e di un'anima d'aria.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meloxicam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, dotato di attività antinfiammatoria, analgesica e antipiretica. Il meloxicam dimostra una marcata attività antinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Il meccanismo generale di tali effetti può essere attribuito alla capacità del meloxicam di inibire la biosintesi delle prostaglandine, mediatori dell'infiammazione.

Un profilo di sicurezza migliore è associato alla maggiore selettività del meloxicam nell'inibire la cicloossigenasi-2 (COX-2) rispetto alla cicloossigenasi-1 (COX-1). L'effetto terapeutico dei FANS è legato all'inibizione della COX-2, mentre l'inibizione della COX-1 è responsabile degli effetti collaterali a carico dello stomaco e dei reni.

La selettività del meloxicam nell'inibire la COX-2 è stata confermata da numerosi ricercatori sia in vitro che ex vivo. Il meloxicam (15 mg) inibisce prevalentemente la COX-2 ex vivo, come dimostrato da un marcato inibizione della produzione di PGE2 in risposta alla stimolazione con lipopolisaccaride, rispetto alla produzione di trombossano nel sangue coagulato (COX-1). Questi effetti sono dose-dipendenti. Il meloxicam non influenza l'aggregazione piastrinica né il tempo di sanguinamento dopo somministrazione delle dosi raccomandate ex vivo, mentre indometacina, diclofenac, ibuprofene e naprossene inibiscono significativamente l'aggregazione piastrinica e prolungano il sanguinamento.

Negli studi clinici è stata osservata una bassa incidenza di eventi avversi gastrointestinali (perforazioni, ulcere e sanguinamenti) con l'uso delle dosi raccomandate di meloxicam, rispetto alle dosi standard di altri FANS.

Farmacocinetica

Il meloxicam viene ben assorbito dal tratto gastrointestinale, come dimostrato dall'elevata biodisponibilità assoluta (89%).

Dopo somministrazione di una singola dose sotto forma di supposta, la concentrazione massima plasmatica di meloxicam viene raggiunta dopo 5–6 ore.

Le concentrazioni stazionarie si raggiungono entro il 3°–5° giorno.

La somministrazione singola della dose giornaliera di 15 mg determina una concentrazione plasmatica del farmaco con oscillazioni relativamente ridotte tra il valore minimo e massimo, comprese tra 0,8–2 mcg/ml (Cmin e Cmax alla concentrazione stazionaria).

La concentrazione plasmatica massima stazionaria dopo somministrazione di supposte viene raggiunta dopo circa 5 ore.

Un trattamento continuativo prolungato (ad esempio per 6 mesi) non ha determinato modifiche dei parametri farmacocinetici rispetto ai valori osservati dopo 2 settimane di trattamento con meloxicam alla dose di 15 mg al giorno. Anche con durata del trattamento superiore a 6 mesi, eventuali modifiche sono altamente improbabili.

Distribuzione. Nel plasma, oltre il 99% del meloxicam è legato alle proteine plasmatiche (principalmente all'albumina). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale raggiungendo concentrazioni approssimativamente pari alla metà di quelle plasmatiche.

Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 l. Le variazioni individuali sono del 30–40%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'intensa biotrasformazione epatica. Esso viene quasi completamente metabolizzato in quattro metaboliti farmacologicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose somministrata), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch'esso presente in misura minore (9% della dose). Studi in vitro indicano che CYP2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre gli isoenzimi CYP3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene prevalentemente sotto forma di metaboliti, in quantità pressoché uguali nelle urine e nelle feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato nelle feci, mentre solo tracce del composto inalterato sono presenti nelle urine. L'emivita di eliminazione è di circa 20 ore.

La clearance plasmatica è di 8 ml/min.

Categorie speciali di pazienti.

Insufficienza epatica e renale.

L'insufficienza epatica o renale non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può determinare un incremento della concentrazione di meloxicam libero.

Pazienti anziani.

La clearance plasmatica media alla concentrazione stazionaria nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto ai soggetti giovani.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Terapia sintomatica:

dolore associato a osteoartriti (artrosi, malattie degenerative delle articolazioni);
artriti reumatoidi;
spondilite anchilosante.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altre sostanze attive con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che presentano sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
gravidanza e allattamento (vedere sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»);
età pediatrica (minore di 18 anni);
emorragia gastrointestinale o perforazione legata a terapie precedenti con FANS, in anamnesi;
proctite in anamnesi e emorragia rettale;
ulcera peptica attiva o recidivante / emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);
malattia infiammatoria intestinale in forma attiva (morbo di Crohn o colite ulcerosa);
insufficienza epatica grave;
insufficienza renale grave senza trattamento dialitico;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
altre alterazioni dell’emostasi o terapia concomitante con anticoagulanti;
insufficienza cardiaca grave;
trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Rischi associati all’iperkaliemia.

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono utilizzati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere sezione «Speciali avvertenze»), inclusi acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere sezione «Speciali avvertenze»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche (vedere sezione «Speciali avvertenze»).

In altri casi (ad esempio, quando usati a dosi profilattiche), l’uso di eparina richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia. È necessario un attento monitoraggio dell’INR (Rapporto Normalizzato Internazionale) se non è possibile evitare tale combinazione.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con compromissione della funzione renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani con funzione renale compromessa), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzione renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente successivamente (vedere sezione «Speciali avvertenze»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come per i farmaci sopra menzionati, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa dell’interferenza con gli effetti renali delle prostaglandine. Durante il trattamento, la funzione renale deve essere monitorata. Si raccomanda un attento controllo della funzione renale, specialmente nei pazienti anziani.

Contraccezione. È stato riportato che i FANS riducono l’efficacia dei dispositivi intrauterini, ma questi dati necessitano di ulteriore conferma.

Deferasirox.

L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si deve esercitare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati relativi ai FANS che indicano un aumento della concentrazione plasmatica di litio (a causa della riduzione dell’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedere sezione «Speciali avvertenze»). Se la terapia combinata è necessaria, si deve monitorare attentamente la concentrazione plasmatica di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere sezione «Speciali avvertenze»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, specialmente in quelli con compromissione della funzione renale. Se necessario un trattamento combinato, si devono monitorare i parametri ematici e la funzione renale. Si deve esercitare cautela quando l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia stata influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento FANS (vedere informazioni sopra riportate) (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, lo stato del paziente deve essere attentamente monitorato, specialmente per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min), l’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandato.

Nei pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando così la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, si deve esercitare cautela quando si prescrive una dose di 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina. La colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del circolo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo il tempo di dimezzamento a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam è eliminato quasi interamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministrano contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Si possono prevedere interazioni mediate dal CYP 2C9 in combinazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non è stata osservata un’interazione farmacocinetica clinicamente significativa con l’assunzione contemporanea di antiacidi, cimetidina e digossina.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per la durata più breve necessaria al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose giornaliera massima raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si devono assumere altri FANS aggiuntivi, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non è adatto per il trattamento di pazienti che richiedono sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica anamnestica, al fine di assicurare una completa guarigione prima di iniziare la terapia con meloxicam. Si deve sempre considerare la possibilità di recidiva nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva per tali condizioni.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, possono verificarsi casi potenzialmente letali di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione in qualsiasi momento durante il trattamento, anche in assenza di sintomi precedenti o di malattie gastrointestinali gravi in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che necessitano di trattamento concomitante con basse dosi di aspirina o altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente ai pazienti anziani, si deve raccomandare di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

Non è raccomandato l’uso di meloxicam nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come l’eparina come terapia radicale o nella pratica geriatrica, anticoagulanti come il warfarin, o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, inclusa l’acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento con questo farmaco deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso il meloxicam) può presentare valori aumentati di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti marcati di ALT o AST (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Sono stati inoltre riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni con esito fatale.

I pazienti con sintomi o sospetto di disfunzione epatica e quelli con alterazioni nei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante la terapia con meloxicam. Se si manifestano segni e sintomi clinici compatibili con malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con la terapia FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Nei pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento, specialmente all’inizio della terapia con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e con trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto del miocardio o ictus). I dati attuali non sono sufficienti per escludere tale rischio con il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Una simile valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. Tale rischio aumenta con l’uso prolungato del farmaco e nei pazienti con patologie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari.

Disturbi cutanei.

Sono stati riportati casi di gravi lesioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di lesioni cutanee gravi e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle membrane mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di lesioni cutanee gravi. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante il trattamento con meloxicam, il farmaco non deve mai essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam.

Il meloxicam non deve essere riutilizzato nei pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci associata al suo uso.

Una possibile reattività crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali sono stati riportati riniti con o senza polipi nasali o che hanno manifestato un broncospasmo grave, potenzialmente fatale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere adottate misure di pronto soccorso in caso di reazione anafilattoide.

Indici epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati descritti casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, aumento della bilirubina sierica o altri indici di funzione epatica, aumento della creatinina sierica, azotemia e altre alterazioni degli esami di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. Se tali alterazioni sono significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere eseguiti test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatorio delle prostaglandine renali, possono indurre un’insufficienza renale funzionale a causa della riduzione del filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrotica;
nefropatia da lupus;
grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sviluppo della sindrome nefrotica.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare 7,5 mg (in forma di compresse). Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina > 25 ml/min) la dose non deve essere ridotta.

Trattenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono accelerarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti con tali rischi (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita dal diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario controllare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e almeno per 2 giorni dopo l’amministrazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre avvertenze e precauzioni di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o deboli, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un ridotto funzionamento renale, epatico e cardiaco. Nei pazienti anziani si verifica con maggiore frequenza l’insorgenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere letali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza e allattamento»).

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam nel ridurre febbre e infiammazione può complicare la diagnosi in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Revmalgine non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza da corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale (macroscopica o occulte) o a un effetto non completamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si deve controllare l’emoglobina o l’ematocrito se sono presenti sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di emorragia in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Si deve monitorare attentamente lo stato dei pazienti che assumono meloxicam e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, in particolare disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reattività crociata, inclusa la broncocostrizione, tra aspirina e altri FANS, il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti sensibili all’aspirina e deve essere prescritto con cautela ai pazienti con asma.

Uso in gravidanza o durante l’allattamento.

Fertilità. Il meloxicam, come altri farmaci che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Gravidanza. Il meloxicam è controindicato durante la gravidanza.

L’uso di meloxicam a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Inoltre, dopo il trattamento nel secondo trimestre di gravidanza sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso fetale, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il meloxicam non deve essere prescritto se non strettamente necessario. Se meloxicam viene somministrato a una donna che cerca una gravidanza o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso in caso di esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso di meloxicam deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso fetale.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione e del feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo, malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento.

Nel III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

tossicità cardio-polmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazioni della funzione renale, che possono evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios.

Possibili rischi nel tardo periodo di gravidanza per la madre e il neonato:

prolungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Sebbene non ci siano dati specifici sul meloxicam, è noto che i FANS possono attraversare il latte materno; pertanto, il meloxicam è controindicato nelle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, si può presumere che meloxicam tenda a non influire o ad avere un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che presentano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida e dall’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Osteoartriti: 15 mg/giorno (1 supposta).

Artriti reumatoidi: 15 mg/giorno (1 supposta).

Spondiliti anchilosanti: 15 mg/giorno (1 supposta).

La dose giornaliera massima raccomandata di meloxicam è di 15 mg.

Poiché con l’aumento della dose e della durata del trattamento aumenta il rischio di insorgenza di reazioni avverse, si deve utilizzare la dose giornaliera più bassa efficace per il periodo di trattamento più breve possibile.

Nel caso di associazione di diverse forme farmaceutiche del medicinale (capsule, compresse, supposte, sospensione o soluzione per iniezione), la dose giornaliera totale di meloxicam non deve superare i 15 mg.

Neonati e bambini.

Il medicinale non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini (di età inferiore ai 18 anni).

Sovradosaggio.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante la terapia con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato che l’eliminazione del meloxicam può essere accelerata mediante somministrazione orale di colestiramina, 4 g per 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»).

Edemi, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati sono di origine gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»). Dopo l'assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi disturbi cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto frequente (≥ 1/10); frequente (≥ 1/100 < 1/10); non frequente (≥ 1/1000 < 1/100); raro (≥ 1/10000 < 1/1000); molto raro (< 1/10000); non noto (non può essere determinato dai dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non frequente – anemia;

raro – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi (vedere la sezione «Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non frequente – reazioni allergiche, eccetto anafilattiche o anafilattoidi;

non noto – reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa la comparsa di shock.

Disturbi psichici:

raro – alterazione dell’umore, incubi notturni;

non noto – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequente – cefalea;

non frequente – vertigini, sonnolenza.

Dagli organi della vista:

raro – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, congiuntivite.

Dagli organi dell’udito e dell’apparato vestibolare:

non frequente – vertigini;

raro – tinnito.

Disturbi cardiaci:

raro – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata al trattamento con FANS.

Disturbi vascolari:

non frequente – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»), vampate di calore.

Dall’apparato respiratorio, torace e mediastino:

raro – asma in pazienti allergici all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noto – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dall’apparato gastrointestinale:

molto frequente – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non frequente – emorragia gastrointestinale occulta o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazioni;

rado – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale.

L’emorragia gastrointestinale, l’ulcera o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»);

non noto – pancreatite.

Dalla sistema epatobiliare:

non frequente – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite;

non noto – ittero, insufficienza epatica.

Dalla cute e tessuto sottocutaneo:

non frequente – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee;

raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noto – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»).

Dall’apparato urinario:

non frequente – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni della funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»);

non noto – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Disturbi generali e disturbi nel sito di somministrazione:

non frequente – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noto – sintomi simil-influenzali.

Dall’apparato muscolo-scheletrico:

non noto – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi in pazienti trattati con meloxicam e altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non osservati durante l’uso del medicinale, ma comunemente riconosciuti come caratteristici di altre sostanze della stessa classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni particolari per l’uso»).

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 supposte in uno strip. 1 o 2 strip in una confezione.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore. T.O.V. «FARMEKS GRUP».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Ucraina, 08301, Oblast’ di Kiev, città di Boryspil’, via Shevchenka, 100.