INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Perindopryl/indapamid-Teva (Perindopril/Indapamide-Teva)

Skład:

Substancje czynne: perindopryl (w postaci tozylanu perindoprylu) oraz indapamid;

1 tabletka zawiera tozylanu perindoprylu 2,5 mg (co odpowiada 1,7 mg perindoprylu) oraz indapamidu 0,625 mg;

Substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, skrobia kukurydziana, wodorowęglan sodu, skrobia prażelowana, powidon, stearynian magnezu;

powłoka (Opadry II white 85F18422): poli(winylowy alkohol) częściowo zhydrolizowany, dwutlenek tytanu (E 171), poli(etylenoglikol), talk.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: dwuwypukłe tabletki w kształcie kapsuły, powlekane, białego koloru, o szerokości około 4 mm i długości około 8 mm, z ryflowaniem z jednej strony i gładkie z drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane zawierające inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA). Perindopryl i diuretyki. Kod ATC C09BA04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl/indapamid-Teva to kombinacja inhibitora ACE perindoprylu tozylanu oraz diuretyku sulfonamidowego indapamidu. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości poszczególnych składników (perindoprylu i indapamidu) oraz ich addytywnego synergizmu. Mechanizm farmakologiczny działania leku polega na addytywnym efekcie synergistycznym dwóch składników obniżających ciśnienie tętnicze. Perindopryl/indapamid-Teva obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w każdym wieku, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Działanie przeciw nadciśnieniowe leku jest zależne od dawki i trwa 24 godziny. Osiągnięcie obniżenia ciśnienia tętniczego następuje w mniej niż miesiąc, bez wystąpienia tachyfilaksji; przerwanie leczenia nie powoduje zespołu odstawiennego. Wykazano, że jednoczesne stosowanie perindoprylu i indapamidu wykazuje działanie przeciw nadciśnieniowe o charakterze synergii, będące wynikiem oddzielnych efektów składników leku. Perindopryl – inhibitor ACE, który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II (substancję zwężającą naczynia), stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy oraz stymuluje rozkład bradykininy (substancji rozszerzającej naczynia) do nieaktywnych heptapeptydów. Inhibicja ACE prowadzi do: obniżenia wydzielania aldosteronu; wzrostu aktywności reniny w osoczu, podczas gdy aldosteron nie wywiera negatywnego wpływu; zmniejszenia ogólnego obwodowego oporu naczyniowego dzięki dominującemu działaniu na naczynia mięśniowe i nerkowe. Nie obserwuje się zatrzymania wody i soli oraz odruchowej tachykardii podczas długotrwałego leczenia. Perindopryl obniża ciśnienie tętnicze również u pacjentów z normalnym i niskim stężeniem reniny w osoczu. Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity są nieaktywne. Perindopryl obniża obciążenie serca poprzez: działanie wazodylatacyjne na żyły (prawdopodobnie w wyniku zmian w metabolizmie prostaglandyn) – zmniejszenie obciążenia wstępnego; zmniejszenie ogólnego oporu obwodowego – zmniejszenie obciążenia następczego serca. Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały, że stosowanie perindoprylu prowadzi do: – obniżenia ciśnienia napełnienia lewej i prawej komory serca; – zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego; – zwiększenia minutowego rzutu serca oraz poprawy wskaźnika sercowego; – zwiększenia przepływu krwi regionalnej w mięśniach. Znacznie poprawiają się wyniki testów z obciążeniem fizycznym. Charakterystyka działania przeciw nadciśnieniowego perindoprylu. Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy rozwija się w ciągu 4-6 godzin po podaniu pojedynczej dawki i utrzymuje się ponad dobę. Perindopryl charakteryzuje się wysokim poziomem trwałego hamowania ACE – około 80% po 24 godzinach od przyjęcia. U pacjentów odpowiadających na leczenie, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji. Przerwanie leczenia nie wiąże się z efektem odstawiennym. Perindopryl wykazuje właściwości rozszerzające naczynia, przywraca elastyczność dużych tętnic, koryguje zmiany histomorfometryczne w tętnicach oporowych oraz zmniejsza hipertrofię lewej komory serca. Dodanie w razie potrzeby diuretyku tiazydowego prowadzi do dodatkowego synergizmu. Kombinacja inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza ryzyko wystąpienia hipokaliemii, która może pojawić się przy stosowaniu diuretyku jako monoterapii. Indapamid – diuretyk sulfonamidowy z pierścieniem indolowym, farmakologicznie pokrewny z diuretykami tiazydowymi. Indapamid hamuje resorpcję sodu w odcinku korowym nerek. Powoduje to zwiększenie wydalania sodu i chlorków z moczem, w mniejszym stopniu – wydalanie potasu i magnezu, co zwiększa diurezę. Ten mechanizm zapewnia działanie przeciw nadciśnieniowe przy niewielkim efekcie moczopędnym. Charakterystyka działania przeciw nadciśnieniowego indapamidu. Działanie przeciw nadciśnieniowe indapamidu w monoterapii trwa 24 godziny i jest proporcjonalne do poprawy elastyczności tętnic oraz zmniejszenia oporu arterioł i ogólnego obwodowego oporu naczyniowego. Indapamid zmniejsza hipertrofię lewej komory serca. Przy przekroczeniu zalecanej dawki działanie przeciw nadciśnieniowe diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów nie wzrasta, natomiast liczba niepożądanych efektów rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie zaleca się zwiększania dawki. Co więcej, wykazano, że indapamid: – nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydy, cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (Ch-LPNZ) i cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości (Ch-LPWZ)); – nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Farmakokinetyka.

Parametry farmakokinetyczne perindoprylu i indapamidu w składzie leku Perindopryl/indapamid-Teva nie różnią się od parametrów perindoprylu i indapamidu stosowanych jako monopreparaty. Perindopryl. Po doustnym przyjęciu perindopryl jest szybko wchłaniany, maksymalna stężenie osiągane jest po 1 godzinie. Okres półtrwania perindoprylu w osoczu wynosi 1 godzinę. Perindopryl jest lekiem proleczem. 27% przyjętej dawki perindoprylu dociera do krwiobiegu w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego perindoprylatu, perindopryl tworzy jeszcze 5 nieaktywnych metabolitów. Maksymalne stężenie perindoprylatu w osoczu osiągane jest po 3-4 godzinach. Ponieważ przyjmowanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego biodostępność, perindopryl zaleca się przyjmować doustnie w jednorazowej dawce dobowej rano przed posiłkiem. Istnieje zależność liniowa między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza wynosi 20%, głównie z ACE, i jest zależne od dawki. Perindoprylat wydalany jest z moczem, okres półtrwania końcowego niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiągany jest po 4 dniach. Wydalanie perindoprylatu zmniejsza się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dostosować dawkę w zależności od stopnia zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny). Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min. Kinetika perindoprylu zmienia się u chorych z marskością wątroby: wątrobowy klirens głównej cząsteczki zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego pacjentom tym nie trzeba dostosowywać dawki. Indapamid. Indapamid jest szybko i całkowicie wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu (Tmax) osiągane jest około 1 godziny po przyjęciu doustnym. Wiązanie z białkami osocza – 79%. Okres półtrwania wynosi od 14 do 24 godzin (średnio 18 godzin). Przy regularnym stosowaniu nie występuje kumulacja. Indapamid wydalany jest z moczem (70% dawki) i kałem (22%) w postaci nieaktywnych metabolitów. U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania. Perindopryl/indapamid-Teva jest wskazany w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów.

Przeciwwskazania.

Powiązane z perindoprylem: nadwrażliwość na perindopryl lub inne inhibitory enzymu przekształcającego angiotensynę (ACE); obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) w wywiadzie, związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE; obrzęk naczynioruchowy wrodzony lub idiopatyczny; ciąża lub planowanie ciąży; współczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m²); współczesne stosowanie z sacubitrilem/valsartanem; metody leczenia pozajawirowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami; znaczny dwustronny zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego funkcjonującego nerki.

Powiązane z indapamidem: nadwrażliwość na indapamid lub inne leki sulfonamidowe; ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min); ciężkie zaburzenia funkcji wątroby i encefalopatia wątrobową; hipokaliemia; kombinacja z lekami nieprzeciwnapadowymi, które mogą wywołać napadową tachykardię komorową typu „pistoletowy strzał” (torsade de pointes); okres karmienia piersią.

Powiązane z lekiem Perindopryl/indapamid-Teva: nadwrażliwość na którykolwiek składnik leku. Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, Perindopryl/indapamid-Teva nie powinien być stosowany: u pacjentów poddawanych dializie; u pacjentów z nieleczoną, dekompensowaną niewydolnością serca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Współczesne stosowanie niezalecane. Lit. Podczas jednoczesnego stosowania litu i inhibitorów ACE opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i nasilenie jego toksyczności. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania perindoprylu w połączeniu z indapamidem i leków litu. Jednakże, jeśli takie połączenie jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu.

Współczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Baklofen. Wzmacnia działanie przeciwciśnieniowe leku. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek oraz w razie potrzeby dostosować dawkę. Leki przeciwzapalne niesterydowe (NLPZ) (w tym kwas acetylosalicylowy w dawce ≥3 g/dobę). Jednoczesne stosowanie NLPZ (np. kwasu acetylosalicylowego w dawkach przeciwzapalnych, inhibitorów COX-2 oraz nieselektywnych NLPZ) może prowadzić do zmniejszenia działania przeciwciśnieniowego leku. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może zwiększyć ryzyko pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia stężenia potasu w osoczu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Takie połączenie należy stosować ostrożnie, szczególnie u chorych w podeszłym wieku. Pacjenci powinni mieć przywrócony bilans wodny przed rozpoczęciem leczenia oraz należy monitorować funkcję nerek na początku i w trakcie terapii kombinowanej.

Współczesne stosowanie wymagające uwagi. Imipraminopochodne (trójpierścieniowe) leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki. Wzmacnienie działania hipotensyjnego i zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Interakcje związane z perindoprylem

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) za pomocą kombinacji inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu z leczeniem jednym lekiem oddziałującym na RAAS. Leki powodujące hiperkaliemię. Niektóre leki lub klasy terapeutyczne, takie jak aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, NLPZ, heparyny, leki immunosupresyjne (np. cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprym), mogą powodować hiperkaliemię. Kombinacja tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Współczesne stosowanie przeciwwskazane. Aliskiren. U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Metody leczenia pozajawirowe. Metody leczenia pozajawirowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takimi jak dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza LDL z zastosowaniem dekstranu siarczanu, zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych. W razie konieczności przeprowadzenia takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie leków przeciwciśnieniowych z innej klasy. Sacubitril/valsartan. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sacubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sacubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sacubitrilu/valsartanu.

Współczesne stosowanie niezalecane. Aliskiren. U wszystkich innych grup pacjentów, w tym u chorych z cukrzycą lub zaburzoną funkcją nerek, zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Terapia współbieżna inhibitora ACE i blokera receptorów angiotensyny. W publikacjach opisano, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów-celów, terapia współbieżna inhibitorem ACE i blokerem receptorów angiotensyny wiązała się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem oddziałującym na RAAS. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacji inhibitora ACE i antagonisty receptorów angiotensyny II) jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, stężenia potasu we krwi i ciśnienia tętniczego. Estramustyna. Istnieje ryzyko zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedema). Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), potas (sole). Istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Kombinacja perindoprylu z powyższymi lekami nie jest zalecana. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest jednak wskazane, należy je stosować ostrożnie i często monitorować stężenie potasu w osoczu. Informacja dotycząca stosowania spironolaktonu u pacjentów z niewydolnością serca znajduje się w punkcie „Współczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”. Ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol). U pacjentów, którzy jednocześnie stosują ko-trimoksazol, możliwe jest zwiększenie ryzyka wystąpienia hiperkaliemii.

Współczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki obniżające stężenie glukozy). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne leki hipoglikemiczne) może nasilić działanie obniżające stężenie glukozy z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to najprawdopodobniej może występować w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Moczopędne. U pacjentów przyjmujących moczopędne, szczególnie z niedoborem wody i sodu, po rozpoczęciu terapii inhibitorem ACE może nadmiernie zmniejszyć się ciśnienie tętnicze. Ryzyko wystąpienia efektów hipotensyjnych można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopędnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpocząć od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których poprzednia terapia moczopędnym mogła spowodować niedobór wody/sodu, należy odstawić moczopędne przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE (w takim przypadku stosowanie moczopędnego może być później wznowione) lub rozpocząć leczenie inhibitorem ACE od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z niewydolnością serca, którzy stosują moczopędne, leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od minimalnej dawki, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopędnego. We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (stężenie kreatyniny) w pierwszych kilku tygodniach terapii inhibitorem ACE. Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II-IV klasy funkcjonalnej według skali NYHA i frakcją wyrzutu <40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i moczopędne pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, potencjalnie śmiertelnej, szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania takiej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie kalciemii i kreatyninemii co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia i co miesiąc później. Racecadotryl. Wiadomo, że inhibitory ACE (np. perindopryl) mogą wywołać rozwój obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu z racecadotrylem (lekiem stosowanym w leczeniu ostrej biegunki). Inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus). U pacjentów, którzy jednocześnie stosują inhibitory mTOR, możliwe jest zwiększenie ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Współczesne stosowanie wymagające uwagi. Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilić efekty hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatatorami może przyczynić się do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego. Allopurinol, cytotoksyczne, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe lub prokainamid. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia leukopenii. Środki znieczyszające. Inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych środków znieczyszczających. Gliptyny (linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna). Przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorem ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego w wyniku hamowania aktywności dipeptydylodipeptydazy-IV (DPP-IV) przez gliptyny. Sympatomietyki. Sympatomietyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE. Leki złota. Podczas leczenia pacjentów lekami złota wstrzykiwanymi (sodowy aurotiomalan) i jednoczesnym stosowaniu inhibitora ACE, w tym perindoprylu, w rzadkich przypadkach opisywano wystąpienie reakcji nitrytoidowych (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza).

Interakcje związane z indapamidem

Współczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Leki mogące wywołać napadową tachykardię komorową typu „pistoletowy strzał”. Ze względu na ryzyko wystąpienia hipokaliemii, indapamid należy stosować ostrożnie w połączeniu z lekami mogącymi wywołać napadową tachykardię komorową typu „pistoletowy strzał”, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid), leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutilid, bretylium, sotalol), niektóre neuroleptyki (chloropromazyna, cyamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (amisulpryd, sulpiryda, sulpryd, tiapryd), butyrofenony (doperydol, haloperidol), inne neuroleptyki (pimozyd), inne leki, takie jak beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, moxifloksacyna, sparfloksacyna, winkamina do wstrzykiwań dożylnych, metadon, astemizol, terfenadyna. Należy zapobiegać obniżeniu stężenia potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, monitorować odstęp QT. Leki obniżające stężenie potasu we krwi. Amfoterycyna B do wstrzykiwań dożylnych, gliko- i mineralokortykosteroidy (działające systemowo), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające pobudzające perystaltykę, zwiększają ryzyko obniżenia stężenia potasu w osoczu krwi (efekt addytywny). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi i korygować je w razie potrzeby, szczególnie przy jednoczesnym leczeniu lekami naparstnicy. Należy stosować leki przeczyszczające nie pobudzające perystaltyki. Leki naparstnicy. Obniżenie stężenia potasu we krwi sprzyja nasileniu efektów toksycznych leków naparstnicy. Należy monitorować stężenie potasu we krwi i EKG, a także w razie potrzeby przeanalizować terapię. Allopurinol. Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Współczesne stosowanie wymagające uwagi. Moczopędne zatrzymujące potas (amilorid, spironolakton, triamteren). Pomimo racjonalności przepisywania tej kombinacji niektórym pacjentom, możliwe jest wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przeanalizować terapię. Metformina. Może spowodować kwasocenie mleczanowe w wyniku rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej z zastosowaniem moczopędnych, szczególnie pętlowych. Nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet. Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem moczopędnych, zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy przepisywaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Przed zastosowaniem środków kontrastowych jodowych należy przywrócić równowagę wodną. Wapń (sole). Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia wapnia we krwi w wyniku zmniejszenia jego wydalania z moczem. Cyklosporyna, takrolimus. Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia cyklosporyny krążącej, nawet w przypadku braku niedoboru wody i sodu. Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (działające systemowo). Zmniejszają działanie przeciwciśnieniowe (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Szczególne środki ostrożności.

Szczególne ostrzeżenia

Szczególne ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Dla leku Perindopryl/indapamid-Teva, tabletki 2,5 mg/0,625 mg (kombinacja o niskiej dawce), nie stwierdzono istotnego zmniejszenia częstości występowania działań niepożądanych w porównaniu z zastosowaniem każdego składnika leku w minimalnych dawkach dopuszczonych do stosowania, z wyjątkiem hipokaliemii. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji idiosynkratycznych, jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie dwa nowe leki przeciwnadciśnieniowe. Aby zminimalizować ryzyko, należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Lit. Jednoczesne stosowanie litu i kombinacji perindoprylu/indapamidu zazwyczaj nie jest zalecane.

Szczególne ostrzeżenia związane z perindoprylem

Podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Wiadomo, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskarenu zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania RAAS przy użyciu tej kombinacji. Jeśli podwójne blokowanie RAAS jest absolutnie konieczne, należy je prowadzić pod nadzorem lekarza i pod ścisłym kontrolą funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nerkową chorobą cukrzycową.

Środki zatrzymujące potas, suplementy lub substytuty soli zawierające potas. Kombinacja perindoprylu ze środkami zatrzymującymi potas, suplementami lub substytutami soli zawierającymi potas zazwyczaj nie jest zalecana.

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/anemia. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurinolem lub prokainamidem, lub przy jednoczesnym występowaniu tych czynników ryzyka, szczególnie przy zaburzonej funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów obserwowano rozwój ciężkich chorób zakaźnych, czasem opornych na intensywną terapię antybiotykami. U takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek we krwi, a pacjenci powinni wiedzieć, że o każdym objawie choroby zakaźnej (ból w gardle, podwyższona temperatura ciała) należy powiadomić lekarza.

Hipertensja naczyniowo-nerek. U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, podczas leczenia inhibitorami ACE, zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek. Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Zaburzenia funkcji nerek mogą towarzyszyć jedynie nieznacznym zmianom stężenia kreatyniny w surowicy krwi, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy. Zgłaszano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, strun głosowych i/lub krtani u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu. Może to wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zapewnić odpowiedni nadzór nad stanem pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje jedynie twarz i wargi, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe zmniejszają objawy. Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do skutków śmiertelnych. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, struny głosowe lub krtanię, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii nagłej, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub zapewnienie przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Zgłaszano, że u pacjentów rasy czarnej inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z przedstawicielami innych ras. Pacjenci z historią choroby obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Zgłaszano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów wystąpił ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); niektóre przypadki obrzęku jelitowego nie towarzyszyły objawy wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom inhibitora C-1 esterazy był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego stawiano na podstawie tomografii komputerowej lub badania ultrasonograficznego, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustąpiły. W przypadku wystąpienia bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy przeprowadzić diagnostykę różnicową i wykluczyć obrzęk jelitowy.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubetrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubetrylem/valsartanem można rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki leku Perindopryl/indapamid-Teva. Leczenie lekiem Perindopryl/indapamid-Teva można rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubetrylu/valsartanu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. racecadotrylem), inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub z wildagliptynem może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z zaburzeniem lub bez zaburzenia oddychania). Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu stosowania racecadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, ewerolimusu, temsirolimusu) i wildagliptynu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezaktywizującej. Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia długotrwałych reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezaktywizującej lekami zawierającymi jad owadów błonkowych (pszczoły, osy). Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią po przeprowadzeniu dezaktywizacji i należy unikać ich przepisywania podczas przeprowadzania immunoterapii lekami zawierającymi jad. Jednak u pacjentów, którzy wymagają przepisania zarówno inhibitorów ACE, jak i dezaktywizacji, można uniknąć takich reakcji dzięki tymczasowemu przerwaniu stosowania inhibitora ACE co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem terapii dezaktywizującej.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy LDL. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, podczas przeprowadzania aferezy LDL z użyciem dekstranu siarczanu, rzadko zgłaszano wystąpienie reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu. Rozwoju tych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając leczenie inhibitory ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie. Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE podczas hemodializy z użyciem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych (np. AN 69®). Takim pacjentom należy stosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać inny klasę leków przeciwnadciśnieniowych.

Pierwotny hiperaldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Pacjenci po przeszczepie nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu tosylanu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepu nerki.

Hipotensja tętnicza. Zgłaszano występowanie objawowej hipotensji tętniczej u pacjentów z objawową niewydolnością serca z towarzyszącą lub bez niewydolności nerek. Najbardziej prawdopodobne wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej na początku leczenia i w trakcie doboru dawek, pacjenci muszą znajdować się pod dokładnym nadzorem lekarza. Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

Choroba niedokrwienna serca. Jeśli w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia ciężkości), należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuowaniu leczenia.

Szczególne ostrzeżenia związane z indapamidem

Encefalopatia wątrobowa. U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby stosowanie diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów może spowodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.

Wrażliwość na światło. Zgłaszano występowanie reakcji na światło u pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydów. W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się przerwanie leczenia diuretykiem. Jeśli konieczne jest ponowne przepisanie diuretyku, zaleca się ochronę narażonych obszarów przed słońcem lub sztucznym światłem ultrafioletowym.

Środki ostrożności

Środki ostrożności wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Zaburzenia funkcji nerek. W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Jeśli podczas stosowania leku u chorych na nadciśnienie tętnicze bez istniejących widocznych objawów zaburzeń funkcji nerek wyniki badań laboratoryjnych krwi wykazują objawy niewydolności nerek o charakterze funkcjonalnym, należy przerwać stosowanie leku z możliwością wznowienia leczenia w niższej dawce lub jednym ze składników leku. Takim pacjentom należy monitorować poziom potasu i kreatyniny we krwi: po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 2 miesiące w okresie terapeutycznej stabilizacji. Przypadki wystąpienia niewydolności nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek, w tym u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Ten lek nie powinien być stosowany u pacjentów z istotnym dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki.

Hipotensja tętnicza i niedobór wody i elektrolitów. Istnieje ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego u pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych). Dlatego konieczny jest systematyczny monitoring pod kątem objawów klinicznych niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić w przypadku współistniejących przypadków wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w osoczu krwi. W przypadku istotnej hipotensji tętniczej może być konieczne wstrzyknięcie dożylnie 0,9% roztworu chlorku sodu. Tymczasowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do dalszego przyjmowania leku. Po przywróceniu OBJ i normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie można rozpocząć od niższej dawki lub jednego ze składników leku.

Poziom potasu. Kombinacja perindoprylu i indapamidu nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek. Tak jak przy stosowaniu każdego innego leku zawierającego diuretyk, należy przeprowadzać regularny monitoring poziomu potasu.

Środki ostrożności związane z perindoprylem

Kaszel. Tak jak przy stosowaniu innych inhibitorów ACE, możliwe jest wystąpienie suchego kaszlu. Ten kaszel jest trwały i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku pojawienia się tego objawu należy wziąć pod uwagę możliwość jego pochodzenia iatrogenicznego. Jeśli terapia inhibitorem ACE jest konieczna dla pacjenta, można rozważyć kontynuację leczenia.

Ryzyko hipotensji tętniczej i/lub niewydolności nerek (przy niewydolności serca, niedoborze wody i elektrolitów). Znaczna stymulacja RAAS obserwowana była podczas ostrego niedoboru wody i elektrolitów (ścisła dieta bezsodowa lub długotrwałe leczenie diuretykami) u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, w przypadkach zwężenia tętnic nerkowych, niewydolności serca zastoinowej lub u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Blokowanie tego układu inhibitorem ACE może spowodować, szczególnie podczas pierwszego przyjęcia i w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub wzrost stężenia kreatyniny w osoczu krwi, co potwierdza niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym. Czasem, choć rzadko, może to mieć ostry początek i wystąpić w dowolnym czasie. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od niższej dawki z stopniowym jej zwiększaniem.

Pacjenci starsi. Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nagłej hipotensji tętniczej, szczególnie przy niedoborze wody lub elektrolitów, dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie.

Ateroskleroza. Ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej istnieje u wszystkich pacjentów, ale należy szczególnie ostrożnie przepisywać lek pacjentom z chorobą niedokrwienną serca lub z niewydolnością krążenia mózgowego. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać od niskiej dawki.

Hipertensja naczyniowo-nerek. Leczeniem hipertensji naczyniowo-nerek jest rewaskularyzacja. Jednak inhibitory ACE mogą być pomocne u pacjentów z hipertensją naczyniowo-nerek oczekujących na operację lub gdy operacja jest niemożliwa. Jeśli lek został przepisany pacjentom z znanym lub podejrzanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od niskich dawek i pod kontrolą funkcji nerek i poziomu potasu, ponieważ u niektórych pacjentów rozwinęła się niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym, która była odwracalna po odstawieniu leczenia.

Niewydolność serca/niewydolność serca ciężkiego stopnia. Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ciężkiego stopnia (klasa IV) należy rozpocząć pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. Lecenia β-blokerami pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwieniem wieńcowym nie należy przerywać: inhibitor ACE dodaje się do β-blokera.

Pacjenci z cukrzycą. Leczenie pacjentów z insulinozależną cukrzycą (z naturalną tendencją do podwyższenia poziomu potasu we krwi) należy rozpocząć pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. U chorych na cukrzycę przyjmujących doustne leki obniżające poziom glukozy we krwi lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi, szczególnie w ciągu pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.

Cechy rasowe. Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów innych ras, co może być spowodowane niskim poziomem reniny we krwi u tych pacjentów.

Zabiegi chirurgiczne/anestezja. Inhibitory ACE mogą powodować efekt hipotensyjny podczas przeprowadzania znieczulenia, szczególnie podczas stosowania znieczulenia prowadzącego do obniżenia ciśnienia tętniczego. Dlatego podczas leczenia inhibitorami ACE o długim działaniu, takimi jak perindopryl, zaleca się, jeśli to możliwe, odstawienie leku na 1 dobę przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Należy przepisywać inhibitory ACE z ostrożnością pacjentom z obturacją odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestazy i postępującego do szybko postępującego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka z podwyższeniem poziomu enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów podczas przyjmowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, zaobserwowano zwiększenie stężenia potasu w osoczu krwi. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą niewydolność nerek lub obniżona funkcja nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, hiperaldosteronizm, współistniejące stany, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna.

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy diety zawierające potas (w tym substytuty soli), diuretyki zatrzymujące potas (spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), inne leki zwiększające poziom potasu w osoczu krwi (np. heparyna, trimetoprym lub ko-trimoksazol, również znany jako trimetoprym/sulfametoksazol, inne inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, kwas acetylosalicylowy w dawce ≥3 g/dobę, inhibitory COX-2 i nieselectywne LNPZ, środki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub tacroliusz), szczególnie antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu diuretyków zatrzymujących potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U takich pacjentów należy kontrolować poziom potasu w osoczu krwi i funkcję nerek.

Hiperkaliemia może spowodować wystąpienie ciężkiej, czasem śmiertelnej arytmii. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji jest uznawane za stosowne, należy stosować je z ostrożnością i często kontrolować poziom potasu w osoczu krwi.

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wody i elektrolitów

Poziom sodu. Poziom sodu w osoczu krwi należy sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie podczas leczenia. Każdy diuretyk może spowodować wystąpienie hiponatremii, która czasem ma poważne konsekwencje. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemia może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej. Towarzysząca utrata jonów chloru może prowadzić do wtórnego kompensacyjnego alkalozu metabolicznego: częstotliwość i nasilenie tego efektu są nieznaczne. Obniżenie sodu w osoczu krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczny jest regularny monitoring. Należy go przeprowadzać częściej u pacjentów starszych i u pacjentów z marskością wątroby.

Poziom potasu. Obniżenie poziomu potasu w osoczu z wystąpieniem hipokaliemii jest głównym czynnikiem ryzyka przy stosowaniu diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii (<3,4 mmol/l) należy zapobiegać u określonych grup pacjentów wysokiego ryzyka (pacjenci starsi i/lub ci, którzy mają niedostateczne odżywienie, niezależnie od stosowania innych leków, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, chorzy na CHNS i z niewydolnością serca). W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów nasierdziowych i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z przedłużonym interwałem QT wrodzonym lub iatrogenicznym również należą do grupy ryzyka. U takich pacjentów hipokaliemia, tak jak bradykardia, może sprzyjać rozwojowi ciężkich zaburzeń rytmu serca, w tym paroksystycznej tachykardii komorowej typu „piruet”, która może być śmiertelna. We wszystkich tych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu we krwi. Pierwsze oznaczenie poziomu potasu w osoczu krwi należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Przy obniżonym poziomie potasu należy go skorygować.

Poziom wapnia. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydów mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do nieznacznego i tymczasowego podwyższenia poziomu wapnia w osoczu krwi. Znaczne podwyższenie poziomu wapnia może być związane z niezdiagnozowanym hiperparatyreoidyzmem. W takich przypadkach leczenie należy przerwać do czasu badania funkcji przytarczyc.

Poziom glukozy we krwi. Kontrola poziomu glukozy we krwi jest bardzo ważna dla pacjentów z cukrzycą, szczególnie przy obniżonym poziomie potasu.

Kwas moczowy. U pacjentów z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi możliwe jest zwiększenie liczby napadów podagry.

Funkcja nerek i diuretyki. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydów są najskuteczniejsze, jeśli funkcja nerek nie jest zaburzona lub jeśli zaburzenia funkcji są niewielkie (poziom kreatyniny we krwi <25 mg/l, czyli 220 µmol/l u dorosłych). U pacjentów starszych poziom kreatyniny w osoczu należy określać z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci, stosując wzór Cockcrofta: klirens kreatyniny (Clcr) = (140 – wiek) × masę ciała/0,814 × poziom kreatyniny w osoczu krwi; gdzie wiek wyrażony jest w latach, masa ciała – w kg, poziom kreatyniny w osoczu krwi – w µmol/l. Ten wzór stosuje się dla mężczyzn starszych, należy go dostosować dla kobiet, mnożąc wynik przez 0,85.

Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku przyjmowania diuretyków na początku leczenia powoduje obniżenie filtracji kłębuszkowej. Może to prowadzić do podwyższenia poziomu mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu krwi. Ta przemijająca niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym nie ma konsekwencji u osób z prawidłową funkcją nerek, ale może pogorszyć istniejącą niewydolność nerek.

Wypoty w ciele rzęskowym, ostre krótkowzroczność i wtórna glaukoma zamkniętocięciowa. Leki sulfonamidowe lub pochodne sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do wypotów w ciele rzęskowym z defektem pola widzenia, przemijającej krótkowzroczności i ostrej glaukomy zamkniętocięciowej. Objawy obejmują ostry początek obniżenia ostrości widzenia lub ból oczu i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra glaukoma zamkniętocięciowa może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Pierwotne leczenie obejmuje jak najszybsze przerwanie przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczna decyzja o szybkim leczeniu medycznym lub chirurgicznym. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej glaukomy zamkniętocięciowej może należeć wcześniejsza alergia na sulfonamidy lub penicylinę.

Sportowcy. Ten lek zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywną reakcję podczas kontroli dopingu u sportowców.

Składniki pomocnicze. Laktoza. Leku nie należy stosować pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, nietolerancji laktozy lub malabsorpcji glukozy-galaktozy. Sód. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w 1 tabletce, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w czasie ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę. Ostrzeżenia związane z perindoprylem. Nie ma przekonujących dowodów epidemiologicznych teratogennego ryzyka przy stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży; jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia tego ryzyka. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest konieczna, pacjentki planujące zajście w ciążę należy przepisać na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe, które mają potwierdzone dane dotyczące bezpieczeństwa w czasie ciąży. Jeśli w czasie leczenia potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży. Wiadomo, że przyjmowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży wywiera toksyczny wpływ na płód (obniżenie funkcji nerek, małowodzie, opóźnienie formowania się tkanki kostnej czaszki) i na organizm noworodka (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia). Jeśli inhibitory ACE były stosowane w II i III trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i budowy czaszki noworodka. Noworodków, których matki w czasie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, należy monitorować w celu wczesnego wykrycia i korekty hipotensji tętniczej. Ostrzeżenia związane z indapamidem. Brak danych lub ograniczone dane dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Skutkiem długotrwałego stosowania diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może być zmniejszenie objętości krwi krążącej u ciężarnej i przepływu krwi przez łożysko, co może prowadzić do niedokrwienia łożyskowo-płodowego i opóźnienia rozwoju płodu. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na rozrodczość. Jako środek ostrożności należy unikać stosowania indapamidu w czasie ciąży.

Karmienie piersią. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w czasie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią na czas leczenia lub odstawieniu leku w czasie karmienia piersią, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki. Ostrzeżenia związane z perindoprylem. Stosowanie perindoprylu w czasie karmienia piersią nie jest zalecane ze względu na brak danych. Należy preferować alternatywne leczenie z udokumentowanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie w czasie karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Ostrzeżenia związane z indapamidem. Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/dzieci niemowlęcych nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków podobnych do tiazydowych, których stosowanie w czasie karmienia piersią wiąże się z obniżeniem lub nawet zahamowaniem laktacji. Indapamid jest przeciwwskazany w czasie karmienia piersią.

Plodność. Ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu. Badania toksyczności rozrodczej nie wykazały wpływu na płodność samców i samic zwierząt. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami.

Dwa składniki czynne oddzielnie lub w składzie leku nie wpływają na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z mechanizmami, jednak u niektórych pacjentów, szczególnie na początku leczenia lub podczas stosowania leku w połączeniu z innym lekiem przeciwnadciśnieniowym, mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z niskim ciśnieniem tętniczym. W wyniku tego może pogorszyć się zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek przeznaczony do stosowania doustnego. Nie można dzielić tabletek na dwie równe dawki. Linia podziału na tabletce służy do łamania tabletki w celu ułatwienia połykania.

Perindopryl/indapamid-Teva tabletki 2,5 mg/0,625 mg. Dorośli powinni przyjmować 1 tabletę 1 raz dziennie, najlepiej rano przed posiłkiem. Jeżeli ciśnienie tętnicze nie zostanie znormalizowane w ciągu miesiąca, dawkę można podwoić.

Pacjenci w podeszłym wieku. Leczenie należy rozpoczynać od dawki zwyczajowej – 1 tabletka leku Perindopryl/indapamid-Teva tabletki 2,5 mg/0,625 mg na dobę.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) maksymalna dawka dobową wynosi 1 tabletka leku Perindopryl/indapamid-Teva tabletki 2,5 mg/0,625 mg. U pacjentów z klirens kreatyniny ≥60 ml/min nie jest wymagana korekta dawki. Standardowa opieka medyczna obejmuje częste monitorowanie poziomu kreatyniny i potasu.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. Leczenie jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby. U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby nie jest wymagana korekta dawki.

Dzieci.

Perindopryl/indapamid-Teva nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania u pacjentów pediatrycznych. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. Najbardziej prawdopodobną reakcją niepożądaną występującą w wyniku przedawkowania jest hipotensja tętnicza, czasem towarzysząca nudnościom, wymiotom, drgawkom, zawrotom głowy, senności, dezorientacji, oligurii, która może przejść w anurię (spowodowaną hipowolemia), wstrząs krążeniowy. Mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (obniżenie stężenia potasu i sodu w osoczu), niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, przyspieszone bicie serca (kołatanie serca), bradykardia, niepokój, kaszel itp.

Leczenie. Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie leku przez przepłukanie żołądka i/lub podanie węgla aktywnego, po czym konieczne jest przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach szpitalnych. W przypadku wystąpienia znaczącej hipotensji pacjentowi należy nadać pozycję poziomą z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy podać wlewy wewnętrznie dożylne roztworu izotonicznego lub zastosować inną metodę przywrócenia objętości krwi. Perindoprylat – czynna forma perindoprylu – może być usuwany z organizmu przez hemodializę.

Efekty uboczne.

Stosowanie perindoprylu prowadzi do hamowania RAAS i przyczynia się do ograniczenia utraty potasu wywołanej przez indapamid. U 2% pacjentów leczonych tym lekiem występuje hipokaliemia (stężenie potasu <3,4 mmol/l). Najczęściej zgłaszane efekty uboczne to: przy stosowaniu perindoprylu – zawroty głowy, ból głowy, parestezje, dysgezja, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, szumy w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, świąd, wysypka, skurcze mięśni i osłabienie; przy stosowaniu indapamidu – reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u pacjentów skłonnych do rozwoju reakcji alergicznych i astmatycznych, oraz wysypka makulopapularna. Częstotliwość występowania efektów ubocznych została sklasyfikowana następująco: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); niezbyt często (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstotliwość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Infekcje i inwazje: katar (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony krwi i układu chłonnego: eozynofilia (niezbyt często* – perindopryl); agranulocytoza (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid); pancytopenia (bardzo rzadko – perindopryl); leukopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); neutropenia (bardzo rzadko – perindopryl); anemia hemolityczna (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); trombocytopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość (głównie reakcje dermatologiczne u pacjentów skłonnych do rozwoju reakcji alergicznych i astmatycznych) (często – indapamid).

Ze strony układu endokrynologicznego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (rzadko – perindopryl).

Ze strony metabolizmu: hipoglikemia (niezbyt często* – perindopryl); hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku (niezbyt często* – perindopryl); hiponatremia (niezbyt często* – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid); obniżenie stężenia potasu we krwi do stanu hipokaliemii, w tym poważnej u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (częstotliwość nieznana – indapamid).

Ze strony psychiki: zaburzenia nastroju (niezbyt często – perindopryl); zaburzenia snu (niezbyt często – perindopryl); depresja (niezbyt często – perindopryl); dezorientacja (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony układu nerwowego: zawroty głowy (często – perindopryl); ból głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); parestezje (często – perindopryl, rzadko – indapamid); dysgezja (często – perindopryl); senność (niezbyt często* – perindopryl); omdlenia (niezbyt często* – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka możliwe wystąpienie udaru mózgu (bardzo rzadko – perindopryl); w przypadku niewydolności wątroby możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (częstotliwość nieznana – indapamid).

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia (często – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); krótkowzroczność (częstotliwość nieznana – indapamid); nieostrość widzenia (częstotliwość nieznana – indapamid); wysięk naczyniówki (częstotliwość nieznana – indapamid).

Ze strony narządów słuchu i układu przedsionkowego: zawroty głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); szumy w uszach (często – perindopryl).

Ze strony serca: kołatania serca (niezbyt często* – perindopryl); tachykardia (niezbyt często* – perindopryl); dławica piersiowa (bardzo rzadko – perindopryl); arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka możliwe wystąpienie zawału mięśnia sercowego (bardzo rzadko – perindopryl); paroksystalna tachykardia komorowa typu „pируet” (potencjalnie śmiertelna) (częstotliwość nieznana – indapamid).

Ze strony naczyń: hipotensja tętnicza (oraz objawy związane z hipotensją) (często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); zapalenie naczyń (niezbyt często* – perindopryl); zaczerwienienie skóry (rzadko – perindopryl); zespół Raynauda (częstotliwość nieznana – perindopryl).

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnowej: kaszel (często – perindopryl); duszność (często – perindopryl); skurcz oskrzeli (niezbyt często – perindopryl); zapalenie płuc eozynofilowe (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony przewodu pokarmowego: ból brzucha (często – perindopryl); zaparcia (często – perindopryl, rzadko – indapamid); biegunka (często – perindopryl); dyspepsja (często – perindopryl); nudności (często – perindopryl, rzadko – indapamid); wymioty (często – perindopryl, niezbyt często – indapamid); suchość w ustach (niezbyt często – perindopryl, rzadko – indapamid); zapalenie trzustki (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); obrzęk naczynioruchowy jelit.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zapalenie wątroby (bardzo rzadko – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: świąd (często – perindopryl); wysypka (często – perindopryl); wysypka makulopapularna (często – indapamid); pokrzywka (niezbyt często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); obrzęk naczynioruchowy (niezbyt często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); purpura (niezbyt często – indapamid); hiperhidroza (niezbyt często – perindopryl); reakcje fotouczulenia (niezbyt często* – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); pemfigoid (niezbyt często* – perindopryl); nasilenie objawów łuszczycy (rzadko* – perindopryl); zespół wielopostaciowy (bardzo rzadko – perindopryl); toksyczny epidermalny nekrolioza (bardzo rzadko – indapamid); zespół Stevensa-Johnsona (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni (często – perindopryl); możliwe nasilenie istniejącego ostrzego toczenia sięgołowego (częstotliwość nieznana – indapamid); artrodyne (niezbyt często* – perindopryl); miodyne (niezbyt często* – perindopryl).

Ze strony układu moczowego: niewydolność nerek (niezbyt często – perindopryl); anuria/oliguria (rzadko – perindopryl); ostra niewydolność nerek (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony układu rozrodczego: zaburzenia erekcji (niezbyt często – perindopryl).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: osłabienie (często – perindopryl); ból w klatce piersiowej (niezbyt często* – perindopryl); niedobór samopoczucia (niezbyt często* – perindopryl); obrzęk obwodowy (niezbyt często* – perindopryl); gorączka (niezbyt często* – perindopryl); zmęczenie (rzadko – indapamid).

Wyniki badań laboratoryjnych: podwyższenie stężenia mocznika we krwi (niezbyt często* – perindopryl); podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi (niezbyt często* – perindopryl); podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi (rzadko – perindopryl); podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych (rzadko – perindopryl, częstotliwość nieznana – indapamid); obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu (bardzo rzadko – perindopryl); podwyższenie stężenia glukozy we krwi (częstotliwość nieznana – indapamid); podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi (częstotliwość nieznana – indapamid); wydłużenie odcinka QT w EKG (częstotliwość nieznana – indapamid).

Urazy, zatrucia i komplikacje związane z procedurami: upadki (niezbyt często* – perindopryl).

* Częstotliwość występowania efektów ubocznych wykrytych na podstawie spontanicznych zgłoszeń została obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych. O wszystkich przypadkach podejrzewanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku należy zgłaszać pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 28 miesięcy. Po pierwszym otwarciu opakowania – 6 miesięcy.

Warunki przechowywania. Przechowywać w szczelnie zamkniętym pojemniku w celu ochrony przed wilgocią. Lek nie wymaga specjalnych warunków temperaturowych przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 30 tabletek w pojemniku; 1 pojemnik w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Sp. z o.o. Zakład Farmaceutyczny Teva.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności. Dzielnica 1; H-4042 Debrecen, ul. Pallagi 13, Węgry.