Perindopril/indapamide-teva
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ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE Perindopril/indapamide-teva (Perindopril/Indapamide-Teva)
Composizione:
Principi attivi: perindopril (come perindopril tosilato) e indapamide;
1 compressa contiene perindopril tosilato 2,5 mg (corrispondente a 1,7 mg di perindopril) e indapamide 0,625 mg;
Eccipienti: lattosio monoidrato, amido di mais, bicarbonato di sodio, amido pregelatinizzato, povidone, stearato di magnesio;
rivestimento (Opadry II white 85F18422): alcool polivinilico parzialmente idrolizzato, biossido di titanio (E 171), polietilenglicole, talco.
Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse biconvesse di forma capsulare, rivestite con film, di colore bianco, larghe circa 4 mm e lunghe circa 8 mm, con un solco su un lato e lisce sull'altro.
Categoria farmacoterapeutica. Preparati combinati di inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ECA). Perindopril e diuretici. Codice ATC C09BA04.
Proprietà farmacologiche.
Farmacodinamica.
Perindopril/indapamide-teva è una combinazione di un inibitore dell’ACE, il perindopril tosilato, e di un diuretico sulfonammidico, l’indapamide. L’azione farmacologica del medicinale deriva dalle proprietà di ciascun componente (perindopril e indapamide) e dal loro sinergismo additivo. Il meccanismo farmacologico d’azione del medicinale si basa sull’effetto sinergico additivo dei due componenti antipertensivi. Perindopril/indapamide-teva riduce la pressione sistolica e diastolica nei pazienti con ipertensione arteriosa di qualsiasi età, sia in posizione supina che ortostatica. L’effetto antipertensivo è dose-dipendente e dura 24 ore. La riduzione della pressione arteriosa si ottiene in meno di un mese senza sviluppo di tachifilassi; l’interruzione del trattamento non provoca sindrome da sospensione. È stato dimostrato che l’associazione di perindopril e indapamide esercita un effetto antipertensivo di origine sinergica, risultante dagli effetti individuali dei singoli componenti del medicinale. Perindopril è un inibitore dell’ACE che trasforma l’angiotensina I in angiotensina II (una sostanza vasocostrittiva), stimola la secrezione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e stimola la degradazione della bradichinina (una sostanza vasodilatatrice) in eptapeptidi inattivi. L’inibizione dell’ACE determina: riduzione della secrezione di aldosterone; aumento dell’attività reninica plasmatica, mentre l’aldosterone non esercita effetti negativi; riduzione della resistenza vascolare periferica totale grazie all’effetto prevalente sui vasi muscolari e renali. Non si osserva ritenzione idrosalina né tachicardia riflessa durante un trattamento prolungato. Il perindopril riduce la pressione arteriosa anche nei pazienti con livelli normali o bassi di renina plasmatica. Il perindopril agisce tramite il suo metabolita attivo, il perindoprilato. Altri metaboliti sono inattivi. Il perindopril riduce il carico di lavoro cardiaco attraverso: un’azione vasodilatatrice sulle vene (probabilmente dovuta a modifiche nel metabolismo delle prostaglandine) – riduzione del precarico; riduzione della resistenza periferica totale – riduzione del postcarico cardiaco. Studi condotti su pazienti con insufficienza cardiaca hanno dimostrato che il perindopril determina: – riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e destro; – riduzione della resistenza periferica totale; – aumento della gittata cardiaca minuta e miglioramento dell’indice cardiaco; – aumento del flusso ematico regionale nei muscoli. I risultati dei test con sforzo fisico migliorano significativamente. Caratteristiche dell’effetto antipertensivo del perindopril. Il perindopril riduce efficacemente la pressione arteriosa in tutti i gradi di ipertensione arteriosa: lieve, moderata e grave; la riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica si osserva sia in posizione supina che ortostatica. L’effetto antipertensivo massimo si sviluppa entro 4-6 ore dopo l’assunzione di una dose singola e persiste per oltre 24 ore. Il perindopril determina un elevato grado di inibizione residua dell’ACE – circa l’80% dopo 24 ore dall’assunzione. Nei pazienti che rispondono al trattamento, la normalizzazione della pressione arteriosa avviene entro un mese e si mantiene senza sviluppo di tachifilassi. L’interruzione del trattamento non è accompagnata da effetto di rimbalzo. Il perindopril possiede proprietà vasodilatatorie, ripristina l’elasticità delle grandi arterie, corregge le alterazioni istomorfometriche nelle arterie di resistenza e riduce l’ipertrofia del ventricolo sinistro. L’aggiunta, se necessario, di un diuretico tiazidico determina un ulteriore effetto sinergico. La combinazione di un inibitore dell’ACE con un diuretico tiazidico riduce il rischio di ipokaliemia che può verificarsi con l’uso del diuretico come monoterapia. Indapamide è un diuretico sulfonammidico con un anello indolico, farmacologicamente affine ai diuretici tiazidici. L’indapamide inibisce il riassorbimento del sodio nel segmento corticale del rene. Ciò aumenta l’escrezione urinaria di sodio e cloruro, in misura minore quella di potassio e magnesio, aumentando così il diuresi. Questo meccanismo assicura un effetto antipertensivo con un effetto diuretico modesto. Caratteristiche dell’effetto antipertensivo dell’indapamide. L’effetto antipertensivo dell’indapamide in monoterapia dura 24 ore ed è proporzionale al miglioramento dell’elasticità arteriosa e alla riduzione della resistenza delle arteriole e della resistenza vascolare periferica totale. L’indapamide riduce l’ipertrofia del ventricolo sinistro. Superando la dose raccomandata, l’effetto antipertensivo dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili non aumenta, mentre il numero di effetti indesiderati cresce. Se il trattamento non risulta sufficientemente efficace, non è raccomandato aumentare la dose. Inoltre, è stato dimostrato che l’indapamide: – non influenza il metabolismo dei lipidi (trigliceridi, colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) e colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL-C)); – non influenza il metabolismo dei carboidrati, neppure nei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito.
Farmacocinetica.
I parametri farmacocinetici di perindopril e indapamide nel medicinale Perindopril/indapamide-teva non differiscono da quelli di perindopril e indapamide quando somministrati come farmaci singoli. Perindopril. Dopo somministrazione orale, il perindopril viene rapidamente assorbito e la sua concentrazione massima viene raggiunta entro 1 ora. Il tempo di dimezzamento del perindopril nel plasma è di 1 ora. Il perindopril è un profarmaco. Il 27% della dose assunta raggiunge la circolazione sistemica sotto forma del metabolita attivo perindoprilato. Oltre al perindoprilato attivo, il perindopril forma altri 5 metaboliti inattivi. La concentrazione massima di perindoprilato nel plasma viene raggiunta entro 3-4 ore. Poiché l’assunzione di cibo riduce la trasformazione del perindopril in perindoprilato e quindi ne riduce la biodisponibilità, si raccomanda di assumere il perindopril per via orale in un’unica dose giornaliera al mattino, prima del pasto. Esiste una relazione lineare tra la dose di perindopril e la sua concentrazione nel plasma. Il volume di distribuzione del perindoprilato non legato è di circa 0,2 l/kg. Il legame del perindoprilato alle proteine plasmatiche è del 20%, principalmente all’ACE, ed è dose-dipendente. Il perindoprilato viene escreto nelle urine; il tempo di dimezzamento finale del perindoprilato non legato è di circa 17 ore. Lo stato stazionario viene raggiunto entro 4 giorni. L’eliminazione del perindoprilato è ridotta nei pazienti anziani e in quelli con insufficienza cardiaca o renale. Nei pazienti con insufficienza renale, la dose deve essere adattata in base al grado di alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina). Il clearance dialitico del perindoprilato è di 70 ml/min. La cinetica del perindopril è alterata nei pazienti con cirrosi epatica: il clearance epatico della molecola principale si riduce della metà. Tuttavia, la quantità di perindoprilato formata non diminuisce. Pertanto, in questi pazienti non è necessario modificare la dose. Indapamide. L’indapamide viene rapidamente e completamente assorbita dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma (Tmax) viene raggiunta circa 1 ora dopo l’assunzione orale. Il legame alle proteine plasmatiche è del 79%. Il tempo di dimezzamento varia da 14 a 24 ore (in media 18 ore). Con l’uso regolare non si verifica cumulo. L’indapamide viene eliminata nelle urine (70% della dose) e nelle feci (22%) sotto forma di metaboliti inattivi. Nei pazienti con insufficienza renale, i parametri farmacocinetici non cambiano.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni. Perindopril/indapamide-teva è indicato per il trattamento dell'ipertensione essenziale negli adulti.
Controindicazioni.
Associate a perindopril: ipersensibilità al perindopril o ad altri inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE); angioedema (edema di Quincke) anamnestico associato a precedenti trattamenti con inibitori dell'ACE; angioedema ereditario o idiopatico; gravidanza o progetto di gravidanza; associazione con farmaci contenenti aliskiren in pazienti con diabete o con compromissione della funzione renale (FGR <60 ml/min/1,73 m²); associazione con sacubitril/valsartan; trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente; stenosi bilaterale significativa delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico funzionante.
Associate a indapamide: ipersensibilità all'indapamide o ad altri farmaci solfonammidici; insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min); grave compromissione della funzione epatica e encefalopatia epatica; ipokaliemia; associazione con farmaci non antiaritmici che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo "torsione di punta"; allattamento al seno.
Associate al medicinale Perindopril/indapamide-teva: ipersensibilità a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale. A causa della mancanza di esperienza clinica adeguata, Perindopril/indapamide-teva non deve essere utilizzato: in pazienti sottoposti a emodialisi; in pazienti con insufficienza cardiaca scompensata non trattata.
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.
Interazioni comuni a perindopril e indapamide
Associazione non raccomandata. Litio. Durante l'associazione contemporanea di litio e inibitori dell'ACE sono stati riportati aumenti reversibili della concentrazione di litio nel siero e un incremento della sua tossicità. L'associazione di perindopril in combinazione con indapamide e farmaci a base di litio non è raccomandata. Tuttavia, se tale associazione è effettivamente necessaria, è necessario monitorare attentamente la concentrazione di litio nel siero.
Associazione che richiede particolare attenzione. Baclofene potenzia l'effetto antipertensivo del medicinale. È necessario monitorare la pressione arteriosa e la funzionalità renale e, se necessario, correggere la dose. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (incluso l'acido acetilsalicilico in dosi ≥3 g/die). L'associazione contemporanea di FANS (ad esempio acido acetilsalicilico in dosi antinfiammatorie, inibitori della COX-2 e FANS non selettivi) può causare una riduzione dell'effetto antipertensivo del medicinale. L'associazione di inibitori dell'ACE e FANS può portare a un aumento del rischio di peggioramento della funzionalità renale, fino allo sviluppo di insufficienza renale acuta, e un aumento dei livelli di potassio nel siero, specialmente nei pazienti con compromissione renale. Tale combinazione deve essere prescritta con cautela, in particolare negli anziani. È necessario ripristinare l'equilibrio idrico prima dell'inizio del trattamento e monitorare la funzionalità renale all'inizio e durante la terapia combinata.
Associazione che richiede attenzione. Antidepressivi triciclici (tipo imipramina), neurolettici. Potenziamento dell'effetto ipotensivo e aumento del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
Interazioni associate a perindopril
I dati degli studi clinici hanno mostrato che il doppio blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) mediante associazione di inibitori dell'ACE, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren è associato a una maggiore frequenza di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e compromissione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all'uso di un singolo farmaco che agisce sul RAAS. Farmaci che causano iperkaliemia. Alcuni farmaci o classi terapeutiche, come aliskiren, sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'ACE, antagonisti del recettore dell'angiotensina II, FANS, eparina, immunosoppressori (come ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim), possono causare iperkaliemia. L'associazione di questi farmaci aumenta il rischio di iperkaliemia.
Associazione controindicata. Aliskiren. Nei pazienti con diabete o compromissione renale, aumenta il rischio di iperkaliemia, peggioramento della funzionalità renale e di malattia cardiovascolare e mortalità. Trattamenti extracorporei. I trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici caricate negativamente, come la dialisi o l'emofiltrazione con membrane ad alta permeabilità idraulica (ad esempio poliacrilonitriliche) e l'afèresi delle lipoproteine di bassa densità con dextrano solfato, aumentano il rischio di reazioni anafilattoidi gravi. In caso di necessità di tale trattamento, si deve valutare l'uso di una membrana dialitica di tipo diverso o di un'altra classe di antipertensivi. Sacubitril/valsartan. L'associazione di perindopril con sacubitril/valsartan è controindicata poiché l'inibizione contemporanea di neprilisina e ACE può aumentare il rischio di angioedema. L'inizio del trattamento con sacubitril/valsartan deve avvenire non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di perindopril. Il trattamento con perindopril deve iniziare non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di sacubitril/valsartan.
Associazione non raccomandata. Aliskiren. In tutti gli altri gruppi di pazienti, come nei pazienti con diabete o compromissione renale, aumenta il rischio di iperkaliemia, peggioramento della funzionalità renale e di malattia cardiovascolare e mortalità. Terapia concomitante con un inibitore dell'ACE e un bloccante del recettore dell'angiotensina. Pubblicazioni riportano che nei pazienti con aterosclerosi conclamata, insufficienza cardiaca o diabete con danno d'organo, la terapia concomitante con un inibitore dell'ACE e un bloccante del recettore dell'angiotensina è associata a un aumento della frequenza di ipotensione arteriosa, sincope, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo farmaco che agisce sul RAAS. L'uso di una doppia bloccata (cioè combinazione di un inibitore dell'ACE e un antagonista del recettore dell'angiotensina II) è possibile solo in casi particolari e con rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli di potassio nel sangue e della pressione arteriosa. Estromustina. Esiste un rischio aumentato di effetti indesiderati, come angioedema. Diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio triamterene, amiloride), potassio (sali). Esiste un rischio di iperkaliemia (potenzialmente letale), specialmente nei pazienti con compromissione renale (effetto iperkaliemizzante additivo). L'associazione di perindopril con i farmaci sopra menzionati non è raccomandata. Se l'associazione è comunque indicata, deve essere usata con cautela e con frequente monitoraggio dei livelli di potassio nel siero. Informazioni sull'uso di spironolattone nei pazienti con insufficienza cardiaca sono riportate nel paragrafo "Associazione che richiede particolare attenzione". Co-trimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo). Nei pazienti che assumono contemporaneamente co-trimossazolo, può aumentare il rischio di iperkaliemia.
Associazione che richiede particolare attenzione. Farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali). I risultati degli studi epidemiologici indicano che l'associazione di inibitori dell'ACE e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può potenziare l'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Tale fenomeno è più probabile durante le prime settimane di terapia combinata e nei pazienti con compromissione renale. Diuretici. Nei pazienti che assumono diuretici, specialmente con deficit di acqua e sodio, dopo l'inizio della terapia con un inibitore dell'ACE può verificarsi una riduzione eccessiva della pressione arteriosa. La probabilità di effetti ipotensivi può essere ridotta interrompendo il diuretico, aumentando il volume circolante o l'assunzione di sale prima dell'inizio della terapia con perindopril, che deve essere avviata con una dose bassa e aumentata gradualmente. Nei pazienti con ipertensione arteriosa, quando una precedente terapia con diuretici potrebbe aver causato deficit di acqua/sodio, si deve interrompere il diuretico prima di iniziare un inibitore dell'ACE (in seguito il diuretico può essere ripreso) oppure iniziare la terapia con un inibitore dell'ACE con una dose bassa, aumentandola gradualmente. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia che assumono un diuretico, la terapia con un inibitore dell'ACE deve iniziare con la dose minima, possibilmente dopo riduzione della dose del diuretico. In tutti i casi, è necessario monitorare la funzionalità renale (livello di creatinina) nelle prime settimane di terapia con un inibitore dell'ACE. Diuretici risparmiatori di potassio (eplerenone, spironolattone). Quando eplerenone o spironolattone (in dosi da 12,5 a 50 mg al giorno) sono assunti contemporaneamente a basse dosi di inibitori dell'ACE in pazienti con insufficienza cardiaca di classe II-IV NYHA e frazione di eiezione <40%, che precedentemente assumevano inibitori dell'ACE e diuretici dell'ansa, esiste un rischio di iperkaliemia potenzialmente letale, specialmente se non si seguono le raccomandazioni per l'uso di tale combinazione. Prima di iniziare tale combinazione, si deve verificare l'assenza di iperkaliemia e compromissione renale. Si raccomanda un rigoroso monitoraggio settimanale della kaliemia e della creatininemia durante il primo mese di trattamento e mensile successivamente. Racecadotril. È noto che gli inibitori dell'ACE (ad esempio perindopril) possono causare angioedema. Tale rischio può aumentare con l'associazione contemporanea di racecadotril (farmaco usato nel trattamento della diarrea acuta). Inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus). Nei pazienti che assumono contemporaneamente inibitori mTOR, può aumentare il rischio di angioedema.
Associazione che richiede attenzione. Agenti antipertensivi e vasodilatatori. L'associazione di questi farmaci può potenziare gli effetti ipotensivi di perindopril. L'associazione con nitroglicerina e altri nitrati o con altri vasodilatatori può favorire un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Allopurinolo, citostatici, immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide. L'associazione con inibitori dell'ACE può aumentare il rischio di leucopenia. Agenti anestetici. Gli inibitori dell'ACE possono potenziare l'effetto ipotensivo di alcuni anestetici. Gliptine (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). L'associazione con un inibitore dell'ACE aumenta il rischio di angioedema dovuto all'inibizione dell'attività della dipeptidil peptidasi-IV (DPP-IV) da parte delle gliptine. Simpatomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antipertensivo degli inibitori dell'ACE. Farmaci a base di oro. In pazienti trattati con farmaci a base di oro per via iniettabile (tiomalato di sodio aurico) e che assumono contemporaneamente un inibitore dell'ACE, incluso perindopril, sono stati raramente riportati effetti nitroidi (arrossamento del viso, nausea, vomito e ipotensione arteriosa).
Interazioni associate a indapamide
Associazione che richiede particolare attenzione. Farmaci che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo "torsione di punta". A causa del rischio di ipokaliemia, indapamide deve essere somministrato con cautela in combinazione con farmaci che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo "torsione di punta", come antiaritmici di classe IA (chinidina, idrochinidina, disopiramide), antiaritmici di classe III (amiodarone, dofetilide, ibutilide, bretilio, sotalolo), alcuni neurolettici (clorpromazina, ciamezina, levomepromazina, tiordazina, trifluoperazina), benzamidi (amisulpride, sulpiride, sulthiopride, tiapride), butirofenoni (driperidolo, aloperidolo), altri neurolettici (pimozide), e altri farmaci come bepridil, cizapride, difemanile, eritromicina per somministrazione endovenosa, alofantrina, mizolastina, pentamidina, moxifloxacina, sparfloxacina, vincamina per somministrazione endovenosa, metadone, astemizolo, terfenadina. È necessario prevenire la riduzione dei livelli di potassio nel plasma e correggerli se necessario, monitorando l'intervallo QT. Farmaci che riducono il potassio nel sangue. Anfotericina B per somministrazione endovenosa, glucocorticoidi e mineralcorticoidi (a effetto sistemico), tetracosactide, lassativi stimolanti aumentano il rischio di riduzione dei livelli di potassio nel siero (effetto additivo). È necessario monitorare e correggere, se necessario, il livello di potassio nel plasma, specialmente durante il trattamento concomitante con digitale. Si devono usare lassativi che non stimolano la peristalsi. Farmaci digitalici. La riduzione del potassio nel sangue favorisce l'aumento degli effetti tossici dei farmaci digitalici. È necessario monitorare il livello di potassio nel sangue e l'ECG, e se necessario rivedere la terapia. Allopurinolo. L'associazione con indapamide può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all'allopurinolo.
Associazione che richiede attenzione. Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene). Nonostante la razionalità dell'associazione in alcuni pazienti, è possibile l'insorgenza di ipokaliemia o iperkaliemia (soprattutto in pazienti con insufficienza renale o diabete). È necessario monitorare il livello di potassio nel plasma, effettuare un monitoraggio ECG e, se necessario, rivedere la terapia. Metformina. Può causare acidosi lattica a seguito dello sviluppo di insufficienza renale funzionale legata all'uso di diuretici, specialmente di quelli dell'ansa. Non si deve usare metformina se il livello di creatinina nel plasma supera 15 mg/l (135 µmol/l) negli uomini e 12 mg/l (110 µmol/l) nelle donne. Agenti di contrasto iodati. In caso di disidratazione causata dall'uso di diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, specialmente con alte dosi di agenti di contrasto iodati. Prima dell'uso di agenti di contrasto iodati è necessario ripristinare l'equilibrio idrico. Calcio (sali). Esiste un rischio di aumento dei livelli di calcio nel sangue per ridotta escrezione urinaria. Ciclosporina, tacrolimus. Esiste un rischio di aumento dei livelli di creatinina nel sangue senza variazione della concentrazione di ciclosporina circolante, anche in assenza di deficit di acqua e sodio. Corticosteroidi, tetracosactide (a effetto sistemico). Riducono l'effetto antipertensivo (ritenzione di acqua e ioni sodio indotta dai corticosteroidi).
Caratteristiche di impiego.
Avvertenze particolari
Avvertenze particolari comuni a perindopril e indapamide
Per il medicinale Perindopril/indapamide-teva, compresse 2,5 mg/0,625 mg (combinazione a basso dosaggio), non è stata osservata una riduzione significativa della frequenza di reazioni avverse rispetto all'uso di ciascun componente del medicinale alle dosi minime approvate, ad eccezione dell'ipokaliemia. Non può essere esclusa una maggiore frequenza di reazioni idiosincrasiche se il paziente assume contemporaneamente due nuovi farmaci antipertensivi. Per minimizzare il rischio, è necessario monitorare attentamente il paziente.
Litio. L'associazione di litio con la combinazione perindopril/indapamide generalmente non è raccomandata.
Avvertenze particolari relative al perindopril
Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). È noto che l'associazione contemporanea di inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e alterazioni della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, non è raccomandato il blocco doppio del RAAS con questa combinazione. Se un blocco doppio del RAAS è strettamente necessario, deve essere effettuato sotto la supervisione di un medico e con un rigoroso controllo della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa. Gli inibitori dell'ACE e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere utilizzati contemporaneamente nei pazienti con nefropatia diabetica.
Farmaci, integratori o sostituti del sale contenenti potassio che risparmiano il potassio. L'associazione di perindopril con farmaci che risparmiano il potassio, integratori o sostituti del sale contenenti potassio generalmente non è raccomandata.
Neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia/anemia. Sono stati segnalati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE. Nei pazienti con normale funzionalità renale e in assenza di altri fattori di rischio, la neutropenia è rara. Il perindopril deve essere somministrato con grande cautela ai pazienti con collageneosi, in terapia con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, o con una combinazione di questi fattori di rischio, specialmente in caso di alterazione della funzionalità renale. In alcuni di questi pazienti si sono verificate infezioni gravi, talvolta resistenti alla terapia antibiotica intensiva. Nei pazienti trattati con perindopril si raccomanda un controllo periodico del numero di leucociti nel sangue; inoltre, i pazienti devono essere informati di riferire immediatamente qualsiasi sintomo di infezione (dolore alla gola, febbre).
Iperensione renovascolare. Nei pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico funzionante, il trattamento con inibitori dell'ACE aumenta il rischio di ipotensione arteriosa e insufficienza renale. L'uso di diuretici può essere un fattore favorevole. Il deterioramento della funzionalità renale può manifestarsi con lievi variazioni dei livelli di creatinina nel siero, anche nei pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale.
Ipersensibilità/edema angioneurotico. Sono stati segnalati rari casi di edema angioneurotico del viso, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, inclusi il perindopril. Ciò può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, il farmaco deve essere interrotto immediatamente e il paziente deve essere sottoposto a un monitoraggio appropriato fino alla completa scomparsa dei sintomi. Nei casi in cui l'edema si limita al viso e alle labbra, lo stato del paziente di solito migliora senza trattamento, sebbene gli antistaminici possano alleviare i sintomi. L'edema angioneurotico con coinvolgimento della laringe può essere fatale. Nei casi in cui l'edema si estende alla lingua, alla glottide o alla laringe, con possibile ostruzione delle vie aeree, è necessario un trattamento di emergenza immediato, che può includere l'iniezione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml) e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree.
È stato segnalato che gli inibitori dell'ACE causano più frequentemente edema angioneurotico nei pazienti di razza nera rispetto ad altri gruppi razziali. I pazienti con anamnesi di edema angioneurotico non legato all'assunzione di inibitori dell'ACE possono avere un rischio aumentato di sviluppare edema angioneurotico durante il trattamento con inibitori dell'ACE. Sono stati segnalati rari casi di edema angioneurotico intestinale in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE. Tali pazienti hanno manifestato dolore addominale (con o senza nausea e vomito); alcuni casi di edema angioneurotico intestinale non sono stati preceduti da edema angioneurotico del viso e il livello dell'inibitore della C1-esterasi era normale. La diagnosi di edema angioneurotico intestinale è stata confermata mediante tomografia computerizzata, ecografia o intervento chirurgico. I sintomi dell'edema angioneurotico sono scomparsi dopo l'interruzione dell'inibitore dell'ACE. In caso di dolore addominale in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, si deve effettuare una diagnosi differenziale ed escludere l'edema angioneurotico intestinale.
L'associazione di inibitori dell'ACE con sacubitril/valsartan è controindicata a causa del rischio aumentato di edema angioneurotico. Il trattamento con sacubitril/valsartan può essere iniziato non prima di 36 ore dopo l'ultima dose di Perindopril/indapamide-teva. Il trattamento con Perindopril/indapamide-teva può essere iniziato non prima di 36 ore dopo l'ultima dose di sacubitril/valsartan. L'associazione di inibitori dell'ACE con altri inibitori della neprilisina (NEP) (ad esempio racécadotril), inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di edema angioneurotico (ad esempio edema delle vie aeree o della lingua con o senza difficoltà respiratorie). È necessaria cautela nell'iniziare il trattamento con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin in pazienti già in trattamento con un inibitore dell'ACE.
Reazioni anafilattoidi durante la terapia di desensibilizzazione. Sono stati segnalati rari casi di reazioni anafilattoidi gravi e potenzialmente letali in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE durante la terapia di desensibilizzazione con estratti di veleno di insetti imenotteri (api, vespe). Gli inibitori dell'ACE devono essere utilizzati con cautela nei pazienti allergici sottoposti a desensibilizzazione e devono essere evitati durante la terapia immunologica con veleni. Tuttavia, nei pazienti che richiedono sia inibitori dell'ACE che desensibilizzazione, tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l'inibitore dell'ACE almeno 24 ore prima dell'inizio della terapia di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattoidi durante aferesi con LDL. In pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, sono stati raramente segnalati reazioni anafilattoidi potenzialmente letali durante aferesi con LDL utilizzando destano solfato. Queste reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con inibitore dell'ACE prima di ogni aferesi.
Pazienti in emodialisi. Sono stati segnalati casi di reazioni anafilattoidi in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE durante emodialisi con membrane poliacriliche ad alto flusso (ad esempio AN 69®). Tali pazienti devono utilizzare un altro tipo di membrane dialitiche o un'altra classe di farmaci antipertensivi.
Altoaldosteronismo primario. I pazienti con iperaldostronismo primario di solito non rispondono al trattamento con farmaci antipertensivi che agiscono inibendo il sistema renina-angiotensina. Pertanto, l'uso di questo medicinale non è raccomandato in tali pazienti.
Pazienti dopo trapianto renale. Non esistono dati sull'uso del perindopril tesoilato in pazienti dopo trapianto renale recente.
Ipotensione arteriosa. Sono stati segnalati casi di ipotensione arteriosa sintomatica in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, con o senza insufficienza renale concomitante. L'insorgenza di ipotensione arteriosa sintomatica è più probabile nei pazienti con insufficienza cardiaca più grave, che assumono alte dosi di diuretici dell'ansa, con iponatriemia o insufficienza renale funzionale. Per ridurre il rischio di ipotensione arteriosa sintomatica, i pazienti devono essere sottoposti a un attento monitoraggio medico all'inizio del trattamento e durante l'aggiustamento della dose. Simili precauzioni sono necessarie nei pazienti con cardiopatia ischemica o malattie cerebrovascolari, in cui un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa può causare infarto miocardico o ictus.
Cardiopatia ischemica. Se si verifica un episodio di angina instabile (di qualsiasi gravità) durante il primo mese di trattamento con perindopril, si deve attentamente valutare il rapporto rischio/beneficio prima di decidere se continuare la terapia.
Avvertenze particolari relative all'indapamide
Encefalopatia epatica. Nei pazienti con alterata funzionalità epatica, l'uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili può indurre encefalopatia epatica. In tal caso, il trattamento con diuretici deve essere immediatamente interrotto.
Fotosensibilità. Sono stati segnalati casi di reazioni di fotosensibilità in pazienti in trattamento con diuretici tiazidici e tiazidici-simili. In caso di tali reazioni, si raccomanda di interrompere il trattamento con diuretici. Se necessario riprendere il diuretico, si raccomanda di proteggere le aree sensibili dal sole o da fonti artificiali di radiazioni ultraviolette.
Misure precauzionali
Misure precauzionali comuni a perindopril e indapamide
Alterazione della funzionalità renale. Il trattamento con questo medicinale è controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min). Se durante il trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa senza segni evidenti di alterazione della funzionalità renale, gli esami ematici mostrano segni di insufficienza renale funzionale, il trattamento deve essere interrotto, con possibilità di ripresa a dose inferiore o con uno dei componenti del medicinale. Tali pazienti devono essere sottoposti a monitoraggio del potassio e della creatinina nel sangue: a 2 settimane dall'inizio del trattamento e successivamente ogni 2 mesi durante la stabilizzazione terapeutica. I casi di insufficienza renale si sono verificati prevalentemente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o con alterazione della funzionalità renale preesistente, inclusi pazienti con stenosi dell'arteria renale. Questo medicinale non deve essere utilizzato in pazienti con stenosi bilaterale significativa delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico funzionante.
Ipotensione arteriosa e deficit di acqua ed elettroliti. Esiste un rischio di marcato abbassamento della pressione arteriosa in pazienti con deficit di sodio (soprattutto in pazienti con stenosi delle arterie renali). È quindi necessario un monitoraggio sistematico per segni clinici di deficit di acqua ed elettroliti, che possono verificarsi in caso di episodi concomitanti di vomito o diarrea. In tali pazienti è necessario controllare regolarmente i livelli plasmatici di elettroliti. In caso di ipotensione arteriosa marcata, può essere necessaria la somministrazione endovenosa di soluzione fisiologica (0,9% cloruro di sodio). L'ipotensione transitoria non è una controindicazione per il proseguimento del trattamento. Dopo il ripristino del volume ematico circolante e la normalizzazione della pressione arteriosa, il trattamento può essere ripreso con una dose inferiore o con uno dei componenti del medicinale.
Livello di potassio. La combinazione di perindopril e indapamide non esclude la possibilità di ipokaliemia, specialmente nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale. Come con qualsiasi altro farmaco contenente un diuretico, è necessario effettuare un monitoraggio regolare del livello di potassio.
Misure precauzionali relative al perindopril
Tosse. Come con altri inibitori dell'ACE, può verificarsi tosse secca. Questa tosse è persistente e scompare dopo l'interruzione del farmaco. In caso di comparsa di questo sintomo, si deve considerare la possibilità di una causa iatrogena. Se il trattamento con un inibitore dell'ACE è necessario per il paziente, si può considerare la prosecuzione della terapia.
Rischio di ipotensione arteriosa e/o insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, deficit di acqua ed elettroliti). Una marcata stimolazione del RAAS si osserva in caso di grave deficit di acqua ed elettroliti (dieta rigorosamente iposodica o trattamento prolungato con diuretici) in pazienti con bassa pressione arteriosa, stenosi delle arterie renali, insufficienza cardiaca congestizia o cirrosi epatica con edemi e ascite. Il blocco di questo sistema con un inibitore dell'ACE può causare, specialmente alla prima dose e durante le prime due settimane di trattamento, un marcato abbassamento della pressione arteriosa e/o un aumento dei livelli di creatinina nel plasma, indicativo di insufficienza renale funzionale. Talvolta, sebbene raramente, ciò può avere un esordio acuto e verificarsi in qualsiasi momento. In tali casi, il trattamento deve essere iniziato con una dose più bassa, aumentata gradualmente.
Pazienti anziani. Prima dell'inizio del trattamento, si deve verificare la funzionalità renale e il livello di potassio. Per ridurre il rischio di ipotensione arteriosa improvvisa, specialmente in caso di deficit di acqua o elettroliti, la dose iniziale deve essere adattata in base alla risposta della pressione arteriosa al trattamento.
Aterosclerosi. Il rischio di ipotensione arteriosa è presente in tutti i pazienti, ma si deve prestare particolare cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica o insufficienza della circolazione cerebrale. Il trattamento in questi pazienti deve essere iniziato con una dose bassa.
Iperensione renovascolare. Il trattamento dell'ipertensione renovascolare è la rivascolarizzazione. Tuttavia, gli inibitori dell'ACE possono essere utili nei pazienti con ipertensione renovascolare in attesa di intervento chirurgico o quando un intervento non è possibile. Se il medicinale viene prescritto a pazienti con nota o sospetta stenosi dell'arteria renale, il trattamento deve essere iniziato in ambiente ospedaliero con dosi basse e sotto controllo della funzionalità renale e del livello di potassio, poiché in alcuni pazienti si è sviluppata insufficienza renale funzionale, reversibile dopo l'interruzione del trattamento.
Insufficienza cardiaca/insufficienza cardiaca grave. Il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe IV) deve essere iniziato sotto supervisione medica con una dose iniziale ridotta. Il trattamento con beta-bloccanti nei pazienti con ipertensione arteriosa e cardiopatia coronarica non deve essere interrotto: l'inibitore dell'ACE viene aggiunto al beta-bloccante.
Pazienti con diabete mellito. Il trattamento dei pazienti con diabete mellito insulino-dipendente (con tendenza spontanea all'aumento del potassio ematico) deve essere iniziato sotto supervisione medica con una dose iniziale ridotta. Nei pazienti con diabete mellito in trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina, si deve monitorare attentamente il livello di glucosio nel sangue, specialmente durante il primo mese di trattamento con inibitore dell'ACE.
Caratteristiche razziali. Come altri inibitori dell'ACE, il perindopril riduce meno efficacemente la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera con ipertensione rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa dei bassi livelli ematici di renina in questi pazienti.
Intervento chirurgico/anestesia. Gli inibitori dell'ACE possono causare effetti ipotensivi durante l'anestesia, specialmente con anestetici che riducono la pressione arteriosa. Pertanto, nel trattamento con inibitori dell'ACE a lunga durata d'azione, come il perindopril, si raccomanda di sospendere il farmaco, se possibile, 1 giorno prima dell'intervento chirurgico.
Stenosi della valvola aortica o mitrale/ipertrofia cardiomiopatica. Gli inibitori dell'ACE devono essere somministrati con cautela ai pazienti con ostruzione dell'uscita del ventricolo sinistro.
Insufficienza epatica. Raramente, l'uso di inibitori dell'ACE è stato associato allo sviluppo di una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce a necrosi epatica fulminante, talvolta con esito fatale. Il meccanismo di questa sindrome non è chiaro. Nei pazienti in cui si sviluppa ittero con aumento degli enzimi epatici durante il trattamento con inibitori dell'ACE, si deve interrompere l'inibitore dell'ACE e garantire un adeguato monitoraggio medico.
Iperkaliemia. In alcuni pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, inclusi il perindopril, è stata osservata un'aumentata concentrazione di potassio nel siero. I fattori di rischio per l'iperkaliemia includono insufficienza renale o ridotta funzionalità renale, età (>70 anni), diabete mellito, ipoaldosteronismo, condizioni concomitanti come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.
Gli inibitori dell'ACE possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Questo effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale e/o nei pazienti che assumono integratori alimentari contenenti potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), altri farmaci che aumentano il livello di potassio nel siero (ad esempio eparina, trimetoprim o co-trimossazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo, altri inibitori dell'ACE, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, acido acetilsalicilico a dosi ≥3 g/giorno, inibitori della COX-2 e FANS non selettivi, immunosoppressori come ciclosporina o tacrolimus), specialmente antagonisti dell'aldosterone o antagonisti dei recettori dell'angiotensina, può verificarsi iperkaliemia. È necessaria cautela nell'uso di diuretici risparmiatori di potassio e antagonisti dei recettori dell'angiotensina in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE. In tali pazienti si deve monitorare il livello di potassio nel siero e la funzionalità renale.
L'iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta letali. Se l'associazione contemporanea di perindopril con una delle sostanze sopra menzionate è considerata appropriata, si deve procedere con cautela e monitorare frequentemente il livello di potassio nel siero.
Misure precauzionali relative all'indapamide
Bilancio idrico ed elettrolitico
Livello di sodio. Il livello di sodio nel plasma deve essere verificato prima dell'inizio del trattamento e regolarmente durante il trattamento. Qualsiasi diuretico può causare iponatriemia, che talvolta ha conseguenze gravi. L'iponatriemia associata a ipovolemia può portare a disidratazione e ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloro può causare alcalosi metabolica compensatoria secondaria: frequenza ed entità di questo effetto sono lievi. L'abbassamento del sodio nel plasma può essere inizialmente asintomatico, quindi è necessario un monitoraggio regolare. Deve essere effettuato più frequentemente nei pazienti anziani e nei pazienti con cirrosi epatica.
Livello di potassio. L'abbassamento del livello di potassio nel plasma con sviluppo di ipokaliemia è il principale fattore di rischio nell'uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili. Il rischio di ipokaliemia (<3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in determinate categorie di pazienti ad alto rischio (pazienti anziani e/o con alimentazione inadeguata, indipendentemente dall'uso di altri farmaci, pazienti con cirrosi epatica con edemi e ascite, pazienti con cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca). In tali casi, l'ipokaliemia aumenta la cardiotoxicità dei glicosidi cardiaci e il rischio di aritmie.
I pazienti con intervallo QT prolungato di origine congenita o iatrogena appartengono anch'essi al gruppo di rischio. In tali pazienti, l'ipokaliemia, come la bradicardia, può favorire lo sviluppo di aritmie gravi, inclusa tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta, che può essere fatale. In tutti questi casi è necessario un controllo più frequente del livello di potassio nel sangue. La prima determinazione del livello di potassio nel plasma deve essere effettuata entro la prima settimana di trattamento. In caso di livello ridotto di potassio, è necessario correggerlo.
Livello di calcio. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un lieve e temporaneo aumento del livello di calcio nel plasma. Un aumento significativo del livello di calcio può essere associato a iperparatiroidismo non diagnosticato. In tal caso, il trattamento deve essere interrotto fino all'esame della funzionalità delle paratiroidi.
Livello di glucosio nel sangue. Il controllo del livello di glucosio nel sangue è molto importante per i pazienti con diabete mellito, specialmente in caso di ridotto livello di potassio.
Acido urico. Nei pazienti con livello elevato di acido urico nel sangue, può aumentare la frequenza delle crisi di gotta.
Funzionalità renale e diuretici. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono più efficaci se la funzionalità renale non è alterata o se l'alterazione è lieve (livello di creatinina nel sangue <25 mg/l, cioè 220 µmol/l negli adulti). Nei pazienti anziani, il livello di creatinina nel plasma deve essere determinato tenendo conto dell'età, del peso corporeo e del sesso, utilizzando la formula di Cockcroft: clearance della creatinina (Clcr) = (140 - età) × peso corporeo / 0,814 × livello di creatinina nel plasma; dove l'età è espressa in anni, il peso corporeo in kg, il livello di creatinina nel plasma in µmol/l. Questa formula è utilizzata per gli uomini anziani; deve essere adattata per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
L'ipovolemia causata dalla perdita di acqua e sodio dovuta all'assunzione di diuretici, all'inizio del trattamento, provoca una riduzione del filtrato glomerulare. Ciò può portare ad un aumento dell'urea nel sangue e della creatinina nel plasma. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non ha conseguenze in soggetti con normale funzionalità renale, ma può peggiorare un'insufficienza renale preesistente.
Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma angolare secondario. I farmaci solfonamidici o derivati delle solfonamidi possono causare una reazione idiosincratica che porta a effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma angolare acuto. I sintomi includono esordio acuto di riduzione dell'acuità visiva o dolore oculare e si verificano generalmente entro poche ore o settimane dall'inizio del trattamento. Il glaucoma angolare acuto non trattato può portare a perdita irreversibile della vista. Il trattamento primario include l'interruzione quanto prima possibile del farmaco. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, può essere necessario decidere su un trattamento medico o chirurgico rapido. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma angolare acuto possono includere anamnesi di allergia alle solfonamidi o alla penicillina.
Sportivi. Questo medicinale contiene una sostanza attiva che può causare un risultato positivo nei controlli antidoping negli sportivi.
Sostanze ausiliarie. Lattosio. Il medicinale non deve essere somministrato a pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, intolleranza al lattosio o malassorbimento di glucosio-galattosio. Sodio. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè è praticamente privo di sodio.
Uso durante la gravidanza o l'allattamento.
Gravidanza. L'uso del medicinale è controindicato in gravidanza o in donne che pianificano una gravidanza. Avvertenze relative al perindopril. Non esistono prove epidemiologiche convincenti di rischio teratogeno con l'uso di inibitori dell'ACE durante il primo trimestre di gravidanza; tuttavia, non può essere escluso un lieve aumento di questo rischio. Se la prosecuzione del trattamento con inibitori dell'ACE è considerata necessaria, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere passate a farmaci antipertensivi alternativi con dati di sicurezza dimostrati durante la gravidanza. Se durante il trattamento viene confermata una gravidanza, il trattamento con inibitori dell'ACE deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, sostituito con un altro medicinale autorizzato per l'uso in gravidanza. È noto che l'assunzione di inibitori dell'ACE durante il II e III trimestre di gravidanza ha effetti tossici sul feto (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nello sviluppo osseo del cranio) e sul neonato (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia). Se gli inibitori dell'ACE sono stati utilizzati durante il II e III trimestre di gravidanza, si raccomanda un'ecografia per valutare la funzionalità renale e la struttura del cranio del neonato. I neonati le cui madri hanno assunto inibitori dell'ACE durante la gravidanza devono essere monitorati per rilevare e correggere tempestivamente l'ipotensione arteriosa. Avvertenze relative all'indapamide. Non esistono dati o i dati sono limitati sull'uso di indapamide in donne in gravidanza. L'uso prolungato di un diuretico tiazidico durante il III trimestre di gravidanza può causare riduzione del volume ematico circolante della donna incinta e del flusso ematico materno-placentare, con conseguente ischemia feto-placentare e ritardo dello sviluppo fetale. Studi sugli animali non hanno evidenziato tossicità diretta o indiretta sulla riproduzione. Come misura precauzionale, si consiglia di evitare l'uso di indapamide durante la gravidanza.
Allattamento. Il medicinale è controindicato durante l'allattamento. È necessario decidere se interrompere l'allattamento durante il trattamento o interrompere il medicinale durante l'allattamento, tenendo conto dell'importanza della terapia per la madre. Avvertenze relative al perindopril. L'uso di perindopril durante l'allattamento non è raccomandato a causa della mancanza di dati. Si deve preferire un trattamento alternativo con profilo di sicurezza dimostrato, specialmente durante l'allattamento di neonati o neonati prematuri. Avvertenze relative all'indapamide. I dati sulla penetrazione di indapamide/metaboliti nel latte materno sono insufficienti. Possono svilupparsi ipersensibilità ai derivati delle solfonamidi e ipokaliemia. Il rischio per neonati/lattanti non può essere escluso. L'indapamide appartiene ai diuretici tiazidici-simili, il cui uso durante l'allattamento è associato a riduzione o addirittura inibizione della lattazione. L'indapamide è controindicato durante l'allattamento.
Fertilità. Avvertenze comuni a perindopril e indapamide. Gli studi di tossicità riproduttiva non hanno evidenziato effetti sulla fertilità di maschi e femmine negli animali. Non si prevede un effetto sulla fertilità umana.
Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.
I due principi attivi, singolarmente o in combinazione nel medicinale, non influenzano la capacità di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari, ma in alcuni pazienti, specialmente all'inizio del trattamento o durante l'uso del medicinale in combinazione con un altro farmaco antipertensivo, possono verificarsi reazioni individuali legate a bassa pressione arteriosa. Ciò può compromettere la capacità di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari.
Modalità e posologia di somministrazione.
Il medicinale è destinato per somministrazione orale. Le compresse non possono essere divise in due dosi uguali. La linea di incisione sulle compresse è destinata alla frattura della compressa per facilitare la deglutizione.
Perindopril/indapamide-teva compresse 2,5 mg/0,625 mg. Negli adulti, 1 compressa una volta al giorno, preferibilmente al mattino prima dei pasti. Se la pressione arteriosa non si normalizza entro un mese, la dose può essere raddoppiata.
Pazienti anziani. Il trattamento deve essere iniziato con la dose abituale: 1 compressa di Perindopril/indapamide-teva 2,5 mg/0,625 mg al giorno.
Pazienti con compromissione renale. Il trattamento è controindicato nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min). Nei pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30-60 ml/min), la dose massima giornaliera è di 1 compressa di Perindopril/indapamide-teva 2,5 mg/0,625 mg. Nei pazienti con clearance della creatinina ≥60 ml/min non è necessario alcun aggiustamento della dose. Il monitoraggio medico abituale comprende un frequente controllo dei livelli di creatinina e potassio.
Pazienti con compromissione epatica. Il trattamento è controindicato in caso di gravi alterazioni della funzionalità epatica. Nei pazienti con compromissione epatica moderata non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Bambini.
Perindopril/indapamide-teva non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti. Sicurezza ed efficacia nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. I dati sono mancanti.
Sovradosaggio.
Sintomi. La reazione avversa più probabile in caso di sovradosaggio è l'ipotensione arteriosa, talvolta associata a nausea, vomito, crampi, vertigini, sonnolenza, confusione mentale, oliguria che può evolvere in anuria (a causa di ipovolemia), shock circolatorio. Possono verificarsi alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico (riduzione dei livelli plasmatici di potassio e sodio), insufficienza renale, iperventilazione, tachicardia, palpitazioni, bradicardia, ansia, tosse, ecc.
Trattamento. Le misure di primo soccorso includono una rapida eliminazione del farmaco mediante lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo, seguita da un ripristino dell'equilibrio idroelettrolitico in condizioni di ricovero ospedaliero. In caso di ipotensione significativa, il paziente deve essere posto in posizione orizzontale con la testa leggermente abbassata. Se necessario, deve essere effettuata una somministrazione endovenosa di soluzione isotonica o qualsiasi altro metodo per ripristinare il volume ematico. Il perindoprilato, la forma attiva del perindopril, può essere rimosso dall'organismo mediante emodialisi.
Effetti indesiderati.
L'uso di perindopril inibisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e contribuisce a ridurre la perdita di potassio indotta dall'indapamide. Nell'2% dei pazienti trattati con questo medicinale si verifica ipokaliemia (livello di potassio <3,4 mmol/l). Le reazioni avverse più comunemente riportate sono: con perindopril – capogiri, cefalea, parestesia, disgeusia, disturbi visivi, vertigini, acufene, ipotensione arteriosa, tosse, dispnea, dolore addominale, stitichezza, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, prurito, eruzioni cutanee, crampi muscolari e astenia; con indapamide – reazioni di ipersensibilità, principalmente reazioni dermatologiche in pazienti predisposti a reazioni allergiche e asmatiche, e rash maculopapulare. Le reazioni avverse sono classificate secondo la frequenza come segue: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).
Infezioni e infestazioni: rinite (molto raro – perindopril).
Patologie del sistema emolinfopoietico: eosinofilia (non comune* – perindopril); agranulocitosi (molto raro – perindopril e indapamide); anemia aplastica (molto raro – indapamide); pancitopenia (molto raro – perindopril); leucopenia (molto raro – perindopril e indapamide); neutropenia (molto raro – perindopril); anemia emolitica (molto raro – perindopril e indapamide); trombocitopenia (molto raro – perindopril e indapamide).
Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità (principalmente reazioni dermatologiche in pazienti predisposti a reazioni allergiche e asmatiche) (comune – indapamide).
Patologie del sistema endocrino: sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (raro – perindopril).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipoglicemia (non comune* – perindopril); iperkaliemia, reversibile alla sospensione del medicinale (non comune* – perindopril); iponatriemia (non comune* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); ipercalcemia (molto raro – indapamide); riduzione dei livelli sierici di potassio fino a ipokaliemia, talvolta grave in alcuni pazienti a rischio (frequenza non nota – indapamide).
Patologie psichiatriche: alterazioni dell'umore (non comune – perindopril); disturbi del sonno (non comune – perindopril); depressione (non comune – perindopril); confusione mentale (molto raro – perindopril).
Patologie del sistema nervoso: capogiri (comune – perindopril); cefalea (comune – perindopril, raro – indapamide); parestesia (comune – perindopril, raro – indapamide); disgeusia (comune – perindopril); sonnolenza (non comune* – perindopril); perdita di coscienza (non comune* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); in seguito a ipotensione arteriosa eccessiva, in pazienti a rischio può verificarsi ictus (molto raro – perindopril); in caso di insufficienza epatica può verificarsi encefalopatia epatica (frequenza non nota – indapamide).
Patologie dell'occhio: disturbi visivi (comune – perindopril, frequenza non nota – indapamide); miopia (frequenza non nota – indapamide); visione offuscata (frequenza non nota – indapamide); effusione coroideale (frequenza non nota – indapamide).
Patologie dell'orecchio e del labirinto: vertigini (comune – perindopril, raro – indapamide); acufene (comune – perindopril).
Patologie cardiache: palpitazioni (non comune* – perindopril); tachicardia (non comune* – perindopril); angina (molto raro – perindopril); aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale) (molto raro – perindopril e indapamide); in seguito a ipotensione arteriosa eccessiva, in pazienti a rischio può verificarsi infarto del miocardio (molto raro – perindopril); tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta (potenzialmente letale) (frequenza non nota – indapamide).
Patologie vascolari: ipotensione arteriosa (e sintomi correlati all'ipotensione) (comune – perindopril, molto raro – indapamide); vasculite (non comune* – perindopril); vampate (raro – perindopril); fenomeno di Raynaud (frequenza non nota – perindopril).
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: tosse (comune – perindopril); dispnea (comune – perindopril); broncospasmo (non comune – perindopril); polmonite eosinofila (molto raro – perindopril).
Patologie gastrointestinali: dolore addominale (comune – perindopril); stitichezza (comune – perindopril, raro – indapamide); diarrea (comune – perindopril); dispepsia (comune – perindopril); nausea (comune – perindopril, raro – indapamide); vomito (comune – perindopril, non comune – indapamide); bocca secca (non comune – perindopril, raro – indapamide); pancreatite (molto raro – perindopril e indapamide); angioedema intestinale.
Patologie epatobiliari: epatite (molto raro – perindopril, frequenza non nota – indapamide); alterazioni della funzionalità epatica (molto raro – indapamide).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: prurito (comune – perindopril); eruzioni cutanee (comune – perindopril); rash maculopapulare (comune – indapamide); orticaria (non comune – perindopril, molto raro – indapamide); angioedema (non comune – perindopril, molto raro – indapamide); porpora (non comune – indapamide); iperidrosi (non comune – perindopril); reazioni di fotosensibilità (non comune* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); pemfigoide (non comune* – perindopril); peggioramento dei sintomi di psoriasi (raro* – perindopril); eritema multiforme (molto raro – perindopril); necrolisi epidermica tossica (molto raro – indapamide); sindrome di Stevens-Johnson (molto raro – indapamide).
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: crampi muscolari (comune – perindopril); possibile peggioramento di lupus eritematoso sistemico attivo (frequenza non nota – indapamide); artralgia (non comune* – perindopril); mialgia (non comune* – perindopril).
Patologie renali e urinarie: insufficienza renale (non comune – perindopril); anuria/oliguria (raro – perindopril); insufficienza renale acuta (raro – perindopril, molto raro – indapamide).
Patologie del sistema riproduttivo e della mammella: disfunzione erettile (non comune – perindopril).
Patologie generali e condizioni in sede di somministrazione: astenia (comune – perindopril); dolore toracico (non comune* – perindopril); malessere (non comune* – perindopril); edema periferico (non comune* – perindopril); piressia (non comune* – perindopril); affaticamento (raro – indapamide).
Esami di laboratorio: aumento dell'urea ematica (non comune* – perindopril); aumento della creatinina ematica (non comune* – perindopril); aumento della bilirubina ematica (raro – perindopril); aumento degli enzimi epatici (raro – perindopril, frequenza non nota – indapamide); riduzione dell'emoglobina e dell'emocrito (molto raro – perindopril); aumento della glicemia (frequenza non nota – indapamide); aumento dell'acido urico ematico (frequenza non nota – indapamide); allungamento dell'intervallo QT all'ECG (frequenza non nota – indapamide).
Lesioni, avvelenamenti e complicanze da procedure: cadute (non comune* – perindopril).
* Frequenza delle reazioni avverse osservate tramite segnalazioni spontanee, calcolata sulla base dei dati degli studi clinici.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette. Tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale devono essere segnalati al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua/.
Periodo di validità. 28 mesi. Dopo la prima apertura dell’imballaggio – 6 mesi.
Condizioni di conservazione. Conservare nel contenitore ben chiuso per proteggere dall'umidità. Il medicinale non richiede condizioni particolari di temperatura. Conservare fuori dalla portata dei bambini.
Confezione. 30 compresse in un contenitore; 1 contenitore in una scatola.
Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.
Produttore. A.T. Farmaceutico Teva.
Indirizzo del produttore e sede operativa. Zona 1; H-4042 Debrecen, via Palagyi 13, Ungheria.