INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Perindopryl/indapamid Forte-Teva (Perindopril/Indapamide Forte-Teva)

Skład:

Substancje czynne: perindopryl (w postaci tozylanu perindoprylu) i indapamid;

1 tabletka zawiera 5 mg tozylanu perindoprylu (co odpowiada 3,4 mg perindoprylu) i 1,25 mg indapamidu;

Substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, skrobia kukurydziana, węglan sodu, skrobia prażelatynizowana, powidon, stearynian magnezu;

powłoka (Opadry II white 85F18422): poli(alkohol winylowy) częściowo zhydrolizowany, dwutlenek tytanu (E 171), poli(alkohol winylowy) częściowo zhydrolizowany, glikol polietylenowy, talk.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: dwuwypukłe tabletki w kształcie kapsuły, powlekane powłoką filmową, białe, o szerokości około 5 mm i długości około 10 mm, z oznaczeniem tłoczonym „P”, „I” i linią podziału z jednej strony oraz gładkie z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane zawierające inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA). Perindopryl i diuretyki. Kod ATX C09BA04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl/indapamid Forte-Teva to kombinacja inhibitora ACE perindoprylu tozylatu i diuretyku sulfonamidowego indapamidu. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości poszczególnych składników (perindoprylu i indapamidu) oraz ich addytywnego synergizmu. Mechanizm farmakologiczny działania polega na addytywnym efekcie synergistycznym dwóch składników obniżających ciśnienie tętnicze. Perindopryl/indapamid Forte-Teva obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w każdym wieku, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Działanie przeciw nadciśnieniowe jest zależne od dawki i trwa 24 godziny. Obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się w mniej niż miesiąc bez wystąpienia tachyfilaksji; zaprzestanie leczenia nie powoduje zespołu odstawienia. Wykazano, że jednoczesne stosowanie perindoprylu i indapamidu wykazuje działanie przeciw nadciśnieniowe o pochodzeniu synergistycznym, wynikające z oddzielnych efektów poszczególnych składników leku. Perindopryl – inhibitor ACE, który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II (substancję zwężającą naczynia), stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy oraz stymuluje rozkład bradykininy (substancji rozszerzającej naczynia) do nieaktywnych heptapeptydów. Inhibicja ACE prowadzi do: zmniejszenia wydzielania aldosteronu; wzrostu aktywności reniny w osoczu, podczas gdy aldosteron nie wywiera wpływu negatywnego; zmniejszenia ogólnego obwodowego oporu naczyniowego dzięki dominującemu działaniu na naczynia mięśniowe i nerkowe. Nie obserwuje się zatrzymania wody i soli ani tachykardii refleksyjnej podczas długotrwałego leczenia. Perindopryl obniża ciśnienie tętnicze również u pacjentów z normalnym i niskim stężeniem reniny w osoczu. Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity są nieaktywne. Perindopryl zmniejsza obciążenie serca poprzez: działanie wazodylatacyjne na żyły (prawdopodobnie w wyniku zmian w metabolizmie prostaglandyn) – zmniejszenie obciążenia wstępnego; zmniejszenie ogólnego oporu obwodowego – zmniejszenie obciążenia następczego serca. Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały, że stosowanie perindoprylu prowadzi do: – zmniejszenia ciśnienia napełnienia lewej i prawej komory serca; – zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego; – zwiększenia minutowego rzutu serca i poprawy wskaźnika sercowego; – zwiększenia przepływu krwi regionalnej w mięśniach. Istotnie poprawiają się wyniki testów z obciążeniem fizycznym. Charakterystyka działania przeciw nadciśnieniowego perindoprylu. Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Maksymalne działanie przeciw nadciśnieniowe rozwija się po 4–6 godzinach od przyjęcia pojedynczej dawki i utrzymuje się ponad dobę. Perindopryl charakteryzuje się wysokim poziomem trwałego hamowania ACE – około 80% po 24 godzinach od przyjęcia. U pacjentów odpowiadających na leczenie, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji. Zaprzestanie leczenia nie towarzyszy efektowi odstawienia. Perindopryl wykazuje właściwości rozszerzające naczynia, przywraca elastyczność dużych arterii, koryguje zmiany histomorfometryczne w oporności arterii i zmniejsza hipertrofię lewej komory serca. Dodanie, w razie potrzeby, diuretyku tiazydowego prowadzi do dodatkowego synergizmu. Kombinacja inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza ryzyko wystąpienia hipokaliemii, która może pojawić się przy stosowaniu diuretyku jako monoterapii. Indapamid – diuretyk sulfonamidowy z pierścieniem indolowym, farmakologicznie spokrewniony z diuretykami tiazydowymi. Indapamid hamuje resorpcję sodu w odcinku korowym nerek. Powoduje to zwiększenie wydalania sodu i chlorków z moczem, w mniejszym stopniu – wydalanie potasu i magnezu, co zwiększa diurezę. Ten mechanizm zapewnia działanie przeciw nadciśnieniowe przy nieznacznym efekcie moczopędnym. Charakterystyka działania przeciw nadciśnieniowego indapamidu. Działanie przeciw nadciśnieniowe indapamidu w monoterapii trwa 24 godziny i jest proporcjonalne do poprawy elastyczności arterii i zmniejszenia oporności arterioł oraz ogólnego obwodowego oporu naczyniowego. Indapamid zmniejsza hipertrofię lewej komory serca. Przy przekroczeniu zalecanej dawki działanie przeciw nadciśnieniowe diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych nie wzrasta, natomiast liczba działań niepożądanych rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie zaleca się zwiększania dawki. Ponadto stwierdzono, że indapamid: – nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydy, cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (Ch-LPNW) i cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości (Ch-LPHW)); – nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Farmakokinetyka.

Parametry farmakokinetyczne perindoprylu i indapamidu w składzie leku Perindopryl/indapamid Forte-Teva nie różnią się od parametrów perindoprylu i indapamidu stosowanych jako leki monoterapeutyczne. Perindopryl. Po doustnym przyjęciu perindopryl jest szybko wchłaniany, maksymalna stężenie osiąga się po 1 godzinie. Okres półtrwania perindoprylu w osoczu wynosi 1 godzinę. Perindopryl jest lekiem prolekowym. 27% przyjętej dawki perindoprylu dociera do krwiobiegu w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego perindoprylatu, perindopryl tworzy jeszcze 5 nieaktywnych metabolitów. Maksymalne stężenie perindoprylatu w osoczu osiąga się po 3–4 godzinach. Ponieważ przyjmowanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego biodostępność, perindopryl zaleca się przyjmować doustnie w jednorazowej dawce dziennej rano przed posiłkiem. Istnieje zależność liniowa między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza – 20%, głównie z ACE, i jest zależne od dawki. Perindoprylat wydala się z moczem, okres końcowego półtrwania niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiąga się po 4 dniach. Wydalanie perindoprylatu zmniejsza się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dostosować dawkę w zależności od stopnia zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny). Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min. Kinetika perindoprylu zmienia się u chorych na marskość wątroby: wątrobowy klirens głównej cząsteczki zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. W związku z tym pacjentom tym nie trzeba dostosowywać dawki. Indapamid. Indapamid jest szybko i całkowicie wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu (Tmax) osiąga się około 1 godziny po przyjęciu doustnym. Wiązanie z białkami osocza – 79%. Okres półtrwania wynosi od 14 do 24 godzin (średnio 18 godzin). Przy regularnym stosowaniu nie występuje kumulacja. Indapamid wydala się z moczem (70% dawki) i kałem (22%) w postaci nieaktywnych metabolitów. U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie ulegają zmianie.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania. Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych.

Perindopryl/indapamid Forte-Teva wskazany jest w przypadku potrzeby dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego podczas stosowania perindoprylu jako monoterapii.

Przeciwwskazania.

Związane z perindoprylem: nadwrażliwość na perindopryl lub inne inhibitory ACE; obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) w wywiadzie, związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE; obrzęk naczynioruchowy wrodzony lub idiopatyczny; ciąża lub planowanie ciąży; jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²); jednoczesne stosowanie z sacubitrilem/valsartanem; metody leczenia ekstrakorowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami; znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki.

Związane z indapamidem: nadwrażliwość na indapamid lub inne leki z grupy sulfonamidów; ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min); ciężkie zaburzenia funkcji wątroby i encefalopatia wątrobową; hipokaliemia; kombinacja z lekami nieprzeciwarytmicznymi, które mogą wywołać napadową tachykardię komorową typu „torsade de pointes”; okres karmienia piersią.

Związane z lekiem Perindopryl/indapamid Forte-Teva: nadwrażliwość na którykolwiek składnik leku. Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych lek Perindopryl/indapamid Forte-Teva nie powinien być stosowany: pacjentom poddawanym hemodializie; pacjentom z nieleczoną, dekompensowaną niewydolnością serca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Jednoczesne stosowanie niezalecane.Lit. Podczas jednoczesnego stosowania litu i inhibitorów ACE opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i nasilenie jego toksyczności. Jednoczesne stosowanie perindoprylu w połączeniu z indapamidem i leków zawierających lit nie jest zalecane. Jeśli jednak takie połączenie jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu krwi.

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Baklofen nasila działanie przeciwciśnieniowe leku. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek oraz w razie potrzeby dostosować dawkę. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne niesterydowe (NSAID) (w tym kwas acetylosalicylowy w dawce ≥3 g/dobę). Jednoczesne stosowanie NSAID (np. kwasu acetylosalicylowego w dawkach przeciwzapalnych, inhibitorów COX-2 i nieselektywnych NSAID) może prowadzić do zmniejszenia działania przeciwciśnieniowego leku. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może zwiększyć ryzyko pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia stężenia potasu w osoczu krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Taką kombinację należy stosować ostrożnie, szczególnie u chorych starszych. Pacjenci powinni mieć odtworzony bilans wodny przed rozpoczęciem leczenia oraz należy monitorować funkcję nerek na początku i w trakcie terapii kombinowanej.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi. Leki podobne do imipraminy (trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe), neuroleptyki. Nasilenie działania hipotensyjnego i zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Interakcje związane z perindoprylem

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) za pomocą kombinacji inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na RAAS. Leki powodujące hiperkaliemię. Niektóre leki lub klasy terapeutyczne, takie jak aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, NSAID, heparyny, leki immunosupresyjne (takie jak cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprymina), mogą powodować hiperkaliemię. Kombinacja tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane. Aliskiren. U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Metody leczenia ekstrakorowe. Metody leczenia ekstrakorowe prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takimi jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza LDL z użyciem dekstranu siarczanu, zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych. W razie potrzeby przeprowadzenia takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego leku przeciwciśnieniowego. Sacubitril/valsartan. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sacubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Rozpoczęcie stosowania sacubitrilu/valsartanu należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sacubitrilu/valsartanu.

Jednoczesne stosowanie niezalecane.Aliskiren. U wszystkich innych grup pacjentów, tak jak u chorych z cukrzycą lub zaburzoną funkcją nerek, zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Leczenie wspólne inhibitorym ACE i blokerem receptorów angiotensyny. W publikacjach opisano, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą, niewydolnością serca lub z cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych, leczenie wspólne inhibitorym ACE i blokerem receptorów angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na RAAS. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacji inhibitora ACE i antagonisty receptorów angiotensyny II) jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, stężenia potasu we krwi i ciśnienia tętniczego. Estramustyna. Istnieje ryzyko zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedema). Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), potas (sole). Istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Kombinacja perindoprylu z powyższymi lekami nie jest zalecana. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest jednak wskazane, należy stosować je ostrożnie i często monitorować stężenie potasu w osoczu krwi. Informacje dotyczące stosowania spironolaktonu u pacjentów z niewydolnością serca znajdują się w punkcie „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”. Ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol). U pacjentów, którzy jednoczesnie stosują ko-trimoksazol, możliwe jest zwiększenie ryzyka rozwoju hiperkaliemii.

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi) może nasilić działanie hipoglikemiczne z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Najbardziej prawdopodobne jest, że ten fenomen może występować w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Diuretyki. U pacjentów przyjmujących diuretyki, szczególnie z niedoborem wody i sodu, po rozpoczęciu terapii inhibitorym ACE może nadmiernie zmniejszyć się ciśnienie tętnicze. Ryzyko wystąpienia efektów hipotensyjnych może być zmniejszone poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpocząć od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których poprzednia terapia diuretykiem mogła spowodować niedobór wody/sodu, należy odstawić diuretyk przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE (w takim przypadku przyjmowanie diuretyku może być później wznowione) lub rozpocząć leczenie inhibitorym ACE od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z niewydolnością serca, którzy stosują diuretyk, leczenie inhibitorym ACE należy rozpocząć od minimalnej dawki, ewentualnie po zmniejszeniu dawki diuretyku. We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (stężenie kreatyniny) w ciągu kilku pierwszych tygodni terapii inhibitorym ACE. Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II–IV klasy funkcjonalnej według skali New York Heart Association (NYHA) i frakcją wyrzutową <40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i diuretyki pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, potencjalnie śmiertelnej, szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładny monitoring stężenia potasu i kreatyniny w osoczu co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia i co miesiąc później. Racecadotryl. Wiadomo, że inhibitory ACE (np. perindopryl) mogą wywołać rozwój obrzęku naczynioruchowego. To ryzyko może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu z racecadotrylem (lek stosowany w leczeniu ostrej biegunki). Inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus). U pacjentów, którzy jednoczesnie stosują inhibitory mTOR, możliwe jest zwiększenie ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi. Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilić efekty hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatorami może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego. Allopurinol, cytotoksyczne, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe lub prokaina. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może zwiększyć ryzyko wystąpienia leukopenii. Środki znieczulające. Inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych środków znieczulających. Gliptyny (linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna). Przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorym ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego z powodu hamowania aktywności dipeptydylopeptydazy-IV (DPP-IV) przez gliptyny. Sympatomymetyki. Sympatomymetyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE. Leki złota. Podczas leczenia pacjentów lekami złota wstrzykiwalnymi (sodowy aurotiomalan) i jednoczesnym stosowaniu inhibitora ACE, w tym perindoprylu, w rzadkich przypadkach opisywano występowanie reakcji nitroidnych (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza).

Interakcje związane z indapamidem

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi. Leki mogące wywołać napadową tachykardię komorową typu „torsade de pointes”. Ze względu na ryzyko wystąpienia hipokaliemii, indapamid należy przepisywać ostrożnie w połączeniu z lekami, które mogą wywołać napadową tachykardię komorową typu „torsade de pointes”, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid), leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutilid, bretylium, sotalol), niektóre neuroleptyki (chloropromazyna, tiameprazyna, lewomeprazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sulthiopryd, tiapryd), butyrofenony (droperydol, haloperidol), inne neuroleptyki (pimozyd), inne leki, takie jak beprydyl, cizapryd, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwania dożylnej, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, moxifloksacyna, sparfloksacyna, wincamina do wstrzykiwania dożylnej, metadon, astemizol, terfenadyna. Należy zapobiegać obniżeniu stężenia potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, monitorować interwał QT. Leki obniżające stężenie potasu we krwi. Amfoterycyna B do wstrzykiwania dożylnej, gluko- i mineralokortykosteroidy (działające ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające pobudzające perystaltykę, zwiększają ryzyko obniżenia stężenia potasu w osoczu krwi (efekt addytywny). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi i korygować je w razie potrzeby, szczególnie podczas jednoczesnego leczenia lekami z grupy naparstnicy. Należy stosować leki przeczyszczające niepobudzające perystaltyki. Leki z grupy naparstnicy. Obniżenie stężenia potasu we krwi sprzyja nasileniu toksycznych efektów leków z grupy naparstnicy. Należy monitorować stężenie potasu we krwi i EKG, a także w razie potrzeby przeanalizować terapię. Allopurinol. Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi. Moczopędne zatrzymujące potas (amilorid, spironolakton, triamteren). Pomimo racjonalności przepisywania tej kombinacji niektórym pacjentom, możliwe jest wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przeanalizować terapię. Metformina. Może spowodować kwasocenie mleczanowe w wyniku rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem diuretyków, szczególnie pętlowych. Nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet. Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków zwiększa się ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy przepisywaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Przed zastosowaniem środków kontrastowych jodowych należy odtworzyć bilans wodny. Wapń (sole). Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia wapnia we krwi z powodu zmniejszenia jego wydalania z moczem. Cyklosporyna, takrolimus. Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia krążącej cyklosporyny, nawet w przypadku braku niedoboru wody i sodu. Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (działające ogólnie). Osłabiają działanie przeciwciśnieniowe (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Szczególne środki ostrożności.

Szczególne ostrzeżenia

Szczególne ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Lit. Jednoczesne stosowanie litu i kombinacji perindoprylu/indapamidu zazwyczaj nie jest zalecane.

Szczególne ostrzeżenia związane z perindoprylem

Podwójne blokowanie układu RAAS. Wiadomo, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS za pomocą tej kombinacji. Jeżeli podwójne blokowanie układu RAAS jest absolutnie konieczne, należy je prowadzić pod nadzorem lekarza i pod ścisłym kontrolą funkcji nerek, elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Środki zwiększające stężenie potasu, suplementy lub zastępcze substancje soli zawierające potas. Kombinacja perindoprylu ze środkami zwiększającymi stężenie potasu, suplementami lub substancjami soli zwiększającymi stężenie potasu zazwyczaj nie jest zalecana.

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/anemia. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami kolagenowymi, podczas terapii immunosupresyjnej, allopurynolem lub prokainamidem, lub przy jednoczesnym występowaniu tych czynników ryzyka, szczególnie przy zaburzeniach funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów obserwowano rozwój ciężkich chorób zakaźnych, czasem opornych na intensywną terapię antybiotykami. W przypadku przepisywania perindoprylu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi; pacjenci powinni również wiedzieć, że wszelkie objawy choroby zakaźnej (ból gardła, podwyższona temperatura ciała) należy natychmiast zgłosić lekarzowi.

Hipertensja naczyniowo-nerek. U pacjentów z dwubocznym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Obniżenie funkcji nerek może być towarzyszone jedynie nieznacznymi zmianami stężenia kreatyniny w osoczu, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy. Zgłaszano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani u pacjentów stosujących inhibitory ACE, w tym perindopryl. Może się to zdarzyć w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zapewnić odpowiedni nadzór nad stanem pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do obszaru twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy. Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnych skutków. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, szczelinę głosową lub krtani, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe leczenie ratunkowe, które może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub zapewnienie przepustowości dróg oddechowych.

Zgłaszano, że u pacjentów rasy czarnej inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z osobami innych ras. Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Zgłaszano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów stwierdzano ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); niektóre przypadki obrzęku jelitowego nie były poprzedzone objawami obrzęku twarzy, a poziom inhibitora esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego ustalono na podstawie tomografii komputerowej lub badania ultrasonograficznego lub podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustąpiły. W przypadku wystąpienia bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy rozważyć różnicowanie diagnostyczne i wykluczyć obrzęk jelitowy.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrylem/valsartanem można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki leku Perindopryl/indapamid Forte-Teva. Leczenie lekiem Perindopryl/indapamid Forte-Teva można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. racekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wyldagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z zaburzeniami lub bez zaburzeń oddychania). Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu stosowania racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, ewerolimusu, temsirolimusu) i wyldagliptyny u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezynkubilizacyjnej. Zgłaszano pojedyncze przypadki długotrwałych reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezynkubilizacyjnej lekami zawierającymi jad owadów (pszczoły, osy). Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią po dezynkubilizacji i należy unikać ich przepisywania podczas immunoterapii lekami zawierającymi jad. Jednak u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego przepisania inhibitorów ACE i terapii dezynkubilizacyjnej, można uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem terapii dezynkubilizacyjnej.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy LDL. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko zgłaszano poważne dla życia reakcje anafilaktyczne podczas aferezy LDL z użyciem dekstranu siarczanu. Rozwoju tych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorem ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie. Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE podczas hemodializy z użyciem błon poliakrylowych o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®). Takim pacjentom należy zastosować inny typ błon dializacyjnych lub przepisać inny klasę leków przeciwhypotensyjnych.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwhypotensyjnymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u tych pacjentów.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczeń z zastosowania perindoprylu tozylozu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Hipotensja tętnicza. Zgłaszano wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej u pacjentów z objawową niewydolnością serca z towarzyszącą lub bez niewydolności nerek. Najbardziej prawdopodobne wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej ma miejsce u pacjentów z cięższą niewydolnością serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej, na początku leczenia i w trakcie doboru dawki pacjenci powinni znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarza. Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować rozwój zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

Choroba niedokrwienna serca. W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od nasilenia) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Szczególne ostrzeżenia związane z indapamidem

Encefalopatia wątrobową. U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby stosowanie diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych może spowodować rozwój encefalopatii wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.

Wrażliwość na światło. Zgłaszano wystąpienie reakcji fotouczulenia u pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydowych. W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się przerwanie leczenia diuretykami. Jeżeli konieczne jest ponowne przepisanie diuretyków, zaleca się ochronę wrażliwych obszarów przed słońcem lub sztucznymi źródłami światła ultrafioletowego.

Środki zapobiegawcze

Środki zapobiegawcze wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Zaburzenia funkcji nerek. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Jeżeli podczas stosowania leku u chorych na nadciśnienie tętnicze bez istniejących widocznych objawów zaburzeń funkcji nerek wyniki badań laboratoryjnych krwi wykazują objawy funkcjonalnej niewydolności nerek, należy przerwać stosowanie leku z możliwością wznowienia leczenia w niższej dawce lub jednym ze składników leku. Takim pacjentom należy monitorować poziom potasu i kreatyniny we krwi: po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 2 miesiące w okresie terapeutycznej stabilizacji. Przypadki wystąpienia niewydolności nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub istniejącym zaburzeniem funkcji nerek, w tym u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Ten lek nie powinien być stosowany u pacjentów z istotnym dwubocznym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki.

Hipotensja tętnicza i niedobór wody oraz elektrolitów. Istnieje ryzyko nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych). Dlatego konieczny jest systematyczny nadzór nad objawami klinicznymi niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić w przypadkach współistniejących wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w osoczu krwi. W przypadku znacznej hipotensji tętniczej może być konieczne podanie wewnątrznie żylne 0,9% roztworu chlorku sodu. Tymczasowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do dalszego przyjmowania leku. Po przywróceniu OZT i normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie można rozpocząć w niższej dawce lub jednym ze składników leku.

Poziom potasu. Kombinacja perindoprylu i indapamidu nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek. Tak jak przy stosowaniu każdego innego leku zawierającego diuretyk, należy regularnie monitorować poziom potasu.

Środki zapobiegawcze związane z perindoprylem

Kaszel. Jak przy stosowaniu innych inhibitorów ACE, możliwe jest wystąpienie suchego kaszlu. Ten kaszel jest trwały i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku pojawienia się tego objawu należy wziąć pod uwagę możliwość jego pochodzenia iatrogennego. Jeżeli terapia inhibitorem ACE jest konieczna dla pacjenta, można rozważyć kontynuację leczenia.

Ryzyko hipotensji tętniczej i/lub niewydolności nerek (przy niewydolności serca, niedoborze wody i elektrolitów). Znaczne pobudzenie układu RAAS obserwowano podczas ostrego niedoboru wody i elektrolitów (surowa dieta bez soli lub długotrwałe leczenie diuretykami) u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, przy zwężeniu tętnic nerkowych, niewydolności serca zastoinowej lub u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Blokowanie tego układu inhibitorem ACE może spowodować, szczególnie po pierwszym przyjęciu i w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub wzrost stężenia kreatyniny w osoczu krwi, co potwierdza funkcjonalną niewydolność nerek. Czasem, choć rzadko, może to mieć ostry początek i wystąpić w dowolnym czasie. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od niższej dawki z stopniowym jej zwiększaniem.

Pacjenci w wieku podeszłym. Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu. Aby zmniejszyć ryzyko nagłej hipotensji tętniczej, szczególnie przy niedoborze wody lub elektrolitów, dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie.

Ateroskleroza. Ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej istnieje u wszystkich pacjentów, ale należy szczególnie ostrożnie przepisywać lek pacjentom z chorobą niedokrwienną serca lub z niewydolnością krążenia mózgowego. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć od niskiej dawki.

Hipertensja naczyniowo-nerek. Leczeniem hipertensji naczyniowo-nerek jest rewaskularyzacja. Jednak inhibitory ACE mogą być pomocne u pacjentów z hipertensją naczyniowo-nerek oczekujących na operację lub gdy operacja jest niemożliwa. Jeżeli lek został przepisany pacjentom z znanym lub podejrzanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych w niskich dawkach i pod kontrolą funkcji nerek i poziomu potasu, ponieważ u niektórych pacjentów rozwinęła się funkcjonalna niewydolność nerek, która była odwracalna po odstawieniu leczenia.

Niewydolność serca/niewydolność serca ciężkiego stopnia. Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ciężkiego stopnia (klasa IV) należy rozpocząć pod opieką medyczną w zmniejszonej dawce początkowej. Lecenia β-blokerami pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwieniem wieńcowym nie należy przerywać: inhibitor ACE dodaje się do β-blokera.

Pacjenci z cukrzycą. Leczenie pacjentów z insulinozależną cukrzycą (z naturalną tendencją do podwyższenia poziomu potasu we krwi) należy rozpocząć pod opieką medyczną w zmniejszonej dawce początkowej. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne środki obniżające poziom glukozy lub insulinę należy dokładnie kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu terapii inhibitorem ACE.

Cechy rasowe. Jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny we krwi tych pacjentów.

Zabiegi chirurgiczne/anesztezja. Inhibitory ACE mogą powodować efekt hipotensyjny podczas przeprowadzania anestezji, szczególnie podczas stosowania anestetyku prowadzącego do obniżenia ciśnienia tętniczego. Dlatego podczas leczenia inhibitorami ACE o długim działaniu, takimi jak perindopryl, zaleca się odstawienie leku, jeśli to możliwe, dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Należy ostrożnie przepisywać inhibitory ACE pacjentom z obturacją odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE było związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholesterycznej i postępującego do szybko postępującego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka z podwyższeniem poziomu enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i zapewnić odpowiednie obserwacje medyczne.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów podczas przyjmowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w osoczu krwi. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą niewydolność nerek lub obniżona funkcja nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, hiperaldosteronizm, współistniejące stany, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna.

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy zawierające potas (w tym substytuty soli), diuretyki zatrzymujące potas (spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), inne leki zwiększające poziom potasu w osoczu krwi (np. heparyna, trimetoprym lub ko-trymoksazol, znany również jako trimetoprym/sulfametoksazol, inne inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, kwas acetylosalicylowy w dawce ≥3 g/dobę, inhibitory COX-2 i nieselektywne LNPZ, środki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub tarkolimus), szczególnie antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptorów angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu diuretyków zatrzymujących potas i antagonistów receptorów angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U takich pacjentów należy kontrolować poziom potasu w osoczu krwi i funkcję nerek.

Hiperkaliemia może spowodować wystąpienie ciężkiej, czasem śmiertelnej arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji uznaje się za uzasadnione, należy je stosować z ostrożnością i często kontrolować poziom potasu w osoczu krwi.

Środki zapobiegawcze związane z indapamidem

Bilans wody i elektrolitów

Poziom sodu. Poziom sodu w osoczu krwi należy sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie podczas leczenia. Każdy diuretyk może spowodować hiponatremię, która czasem ma poważne konsekwencje. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemia może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej. Towarzysząca utrata jonów chloru może prowadzić do wtórnego alkalozu metabolicznego: częstotliwość i nasilenie tego efektu są niewielkie. Obniżenie sodu w osoczu krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczny jest regularny monitoring. Należy go przeprowadzać częściej u pacjentów w wieku podeszłym i u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby.

Poziom potasu. Obniżenie poziomu potasu w osoczu z rozwojem hipokaliemii jest głównym czynnikiem ryzyka przy stosowaniu diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii (<3,4 mmol/l) należy zapobiegać u określonych grup pacjentów wysokiego ryzyka (pacjenci w wieku podeszłym i/lub ci, którzy mają niedożywienie, niezależnie od stosowania innych leków, pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, chorzy na CHNS i z niewydolnością serca). W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa kardiotoxyczność glikozydów serca i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z przedłużonym odstępowym QT wrodzonego lub iatrogennego pochodzenia należą również do grupy ryzyka. U takich pacjentów hipokaliemia, jak i bradykardia, mogą sprzyjać rozwojowi ciężkich zaburzeń rytmu serca, w tym paroksysmalnej tachykardii komorowej typu „piruet”, która może być śmiertelna. We wszystkich tych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu we krwi. Pierwsze oznaczenie poziomu potasu w osoczu krwi należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Przy obniżonym poziomie potasu należy go skorygować.

Poziom wapnia. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydowych mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do nieznacznego i tymczasowego podwyższenia poziomu wapnia w osoczu krwi. Znaczne podwyższenie poziomu wapnia może być związane z niezdiagnozowanym nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać do czasu przeprowadzenia badań funkcji przytarczyc.

Poziom glukozy we krwi. Kontrola poziomu glukozy we krwi jest bardzo ważna dla pacjentów z cukrzycą, szczególnie przy obniżonym poziomie potasu.

Kwas moczowy. U pacjentów z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi możliwe jest zwiększenie liczby napadów podagry.

Funkcja nerek i diuretyki. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydowych są najbardziej skuteczne, gdy funkcja nerek nie jest zaburzona lub gdy zaburzenia funkcji są niewielkie (poziom kreatyniny we krwi <25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych).

U pacjentów w wieku podeszłym poziom kreatyniny w osoczu należy określać z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci, stosując wzór Cockcrofta:

Klirens kreatyniny (Clcr) = (140 – wiek) × masa ciała/0,814 × poziom kreatyniny w osoczu krwi; gdzie wiek wyrażony jest w latach, masa ciała w kg, poziom kreatyniny w osoczu krwi – w µmol/l. Wzór ten stosuje się dla mężczyzn w wieku podeszłym, należy go dostosować dla kobiet, mnożąc wynik przez 0,85.

Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku przyjmowania diuretyków na początku leczenia prowadzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej. Może to prowadzić do podwyższenia poziomu mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu krwi. Ta przejściowa funkcjonalna niewydolność nerek nie ma konsekwencji u osób z prawidłową funkcją nerek, ale może pogorszyć istniejącą niewydolność nerek.

Wypotrzebienie w ciele, ostre krótkowzroczność i wtórna glaukoma z zamkniętym kątem. Leki sulfonamidowe lub pochodne sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkrazyjną prowadzącą do wypotrzebienia w ciele z defektem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej glaukomy z zamkniętym kątem. Objawy obejmują ostry początek obniżenia ostrości widzenia lub ból oczu i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni po rozpoczęciu stosowania leku. Nieleczona ostra glaukoma z zamkniętym kątem może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Pierwotne leczenie obejmuje jak najszybsze przerwanie przyjmowania leku. Jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczna decyzja o szybkim leczeniu medycznym lub chirurgicznym. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej glaukomy z zamkniętym kątem może należeć wywiad alergii na sulfonamidy lub penicylinę.

Sportowcy. Ten lek zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywną reakcję podczas kontroli dopingu u sportowców.

Składniki pomocnicze. Laktoza. Leku nie należy stosować pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, nietolerancji laktozy lub malabsorpcji glukozy-galaktozy. Sód. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w 1 tabletce, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Leku nie należy stosować w okresie ciąży ani kobietom planującym zajść w ciążę. Ostrzeżenia związane z perindoprylem. Nie ma przekonujących dowodów epidemiologicznych teratogennego ryzyka przy stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży; jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia tego ryzyka. Jeżeli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest konieczna, pacjentki planujące zajście w ciążę należy przepisać na alternatywne leki przeciwhypotensyjne, które mają potwierdzone dane dotyczące bezpieczeństwa w okresie ciąży. Jeżeli w trakcie leczenia potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem dozwolonym w okresie ciąży. Wiadomo, że przyjmowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży wywiera toksyczny wpływ na płód (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie formowania się tkanki kostnej czaszki) i organizm noworodka (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia). Jeżeli inhibitory ACE były stosowane w II i III trymestrze ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne funkcji nerek i budowy czaszki noworodka. Noworodków, których matki w okresie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, należy obserwować w celu szybkiego wykrycia i korekty hipotensji tętniczej. Ostrzeżenia związane z indapamidem. Brak danych lub ograniczone dane dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Skutkiem długotrwałego stosowania diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może być zmniejszenie objętości krwi krążącej u ciężarnej i przepływu krwi maciczno-łożyskowego, co może prowadzić do niedokrwienia łożyska i opóźnienia rozwoju płodu. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na rozrodczość. Z uwagi na środki ostrożności należy unikać stosowania indapamidu w okresie ciąży.

Karmienie piersią. Lek jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią na czas leczenia lub odstawieniu leku w okresie karmienia piersią, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki. Ostrzeżenia związane z perindoprylem. Stosowanie perindoprylu w okresie karmienia piersią nie jest zalecane ze względu na brak danych. Należy preferować alternatywne leczenie z udokumentowanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie w okresie karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Ostrzeżenia związane z indapamidem. Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/niemowląt nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków podobnych do tiazydowych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się ze zmniejszeniem lub nawet zahamowaniem laktacji. Indapamid jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Fertylność. Ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu. Badania toksyczności rozrodczej nie wykazały wpływu na płodność samców i samic zwierząt. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami.

Dwa składniki aktywne oddzielnie lub w składzie leku nie wpływają na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z mechanizmami, ale u niektórych pacjentów, szczególnie na początku leczenia lub podczas stosowania leku w kombinacji z innym lekiem przeciwhypotensyjnym, mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z niskim ciśnieniem tętniczym. W rezultacie może to pogorszyć zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek przeznaczony do stosowania doustnego. Tabletki można podzielić na dwie równe dawki.

Perindopryl/indapamid Forte-Teva tabletki 5 mg/1,25 mg. Dorośli: 1 tabletka 1 raz dziennie, najlepiej rano przed posiłkiem. Może być konieczne indywidualne dobrać dawkę poszczególnych składników. Perindopryl/indapamid Forte-Teva tabletki 5 mg/1,25 mg należy stosować, gdy ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane podczas leczenia lekiem Perindopryl/indapamid-Teva tabletki 2,5 mg/0,625 mg. W przypadku klinicznej wskazanej, można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stosowanie Perindopryl/indapamid Forte-Teva tabletki 5 mg/1,25 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku. Leczenie należy dobierać z uwzględnieniem poziomu ciśnienia tętniczego i stanu funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) zaleca się rozpoczęcie leczenia od odpowiednich dawek pojedynczych składników leku. U pacjentów z klirensem kreatyniny ≥60 ml/min korekta dawki nie jest wymagana. Standardowa opieka medyczna obejmuje częste monitorowanie poziomu kreatyniny i potasu.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. Leczenie jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby. U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby korekta dawki nie jest wymagana.

Dzieci.

Perindopryl/indapamid Forte-Teva nie powinno się stosować w leczeniu dzieci i nastolatków. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u pacjentów pediatrycznych nie zostały ustalone. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. Najbardziej prawdopodobną reakcją niepożądaną występującą w wyniku przedawkowania jest hipotensja tętnicza, czasem towarzysząca nudnościom, wymiotom, drgawkom, zawrotom głowy, senności, dezorientacji, oligurii, która może przejść w anurię (spowodowaną hipowolämią), szok cyrkulacyjny. Może wystąpić zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej (obniżenie stężenia potasu i sodu w osoczu), niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, przyspieszone bicie serca (kołatanie serca), bradykardia, lęk, kaszel itp.

Leczenie. Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie leku poprzez przepłukanie żołądka i/lub podanie węgla aktywowanego, a następnie konieczna jest korekta równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach szpitalnych. W przypadku wystąpienia znacznej hipotensji pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy przeprowadzić dożylne podanie roztworu izotonicznego lub zastosować inną metodę przywrócenia objętości krwi. Perindoprylat – aktywna forma perindoprylu – może być usuwany z organizmu za pomocą hemodializy.

Działania niepożądane.

Stosowanie perindoprylu prowadzi do hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i zmniejsza utratę potasu wywołaną przez indapamid. U 4% pacjentów leczonych tym lekiem występuje hipokaliemia (poziom potasu <3,4 mmol/l). Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to: przy stosowaniu perindoprylu – zawroty głowy, ból głowy, parestezje, dysgeuzja, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból w okolicy brzusznej, zaparcia, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, świąd, wysypka, skurcze mięśni i osłabienie; przy stosowaniu indapamidu – reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u pacjentów skłonnych do występowania reakcji alergicznych i astmatycznych, oraz wysypka makulopapularna. Działania niepożądane podzielono według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); nieczęsto (≥1/1000, <1/100); rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Infekcje i inwazje: kichawka (bardzo rzadko – perindopryl).

Z układu krwi i chłonnego: eozynofilia (nieczęsto* – perindopryl); agranulocytoza (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid); pancytopenia (bardzo rzadko – perindopryl); leukopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); neutropenia (bardzo rzadko – perindopryl); anemia hemolityczna (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); trombocytopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Z układu immunologicznego: nadwrażliwość (głównie reakcje dermatologiczne u pacjentów skłonnych do występowania reakcji alergicznych i astmatycznych) (często – indapamid).

Z układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (rzadko – perindopryl).

Z zaburzeń przemiany materii: hipoglikemia (nieczęsto* – perindopryl); hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku (nieczęsto* – perindopryl); hiponatremia (nieczęsto* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid); obniżenie stężenia potasu we krwi do stanu hipokaliemii, w tym poważnej u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (częstość nieznana – indapamid).

Z układu psychicznego: zaburzenia nastroju (nieczęsto – perindopryl); zaburzenia snu (nieczęsto – perindopryl); depresja (nieczęsto – perindopryl); dezorientacja (bardzo rzadko – perindopryl).

Z układu nerwowego: zawroty głowy (często – perindopryl); ból głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); parestezje (często – perindopryl, rzadko – indapamid); dysgeuzja (często – perindopryl); senność (nieczęsto* – perindopryl); omdlenia (nieczęsto* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka możliwe wystąpienie udaru mózgu (bardzo rzadko – perindopryl); u pacjentów z niewydolnością wątrody możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (częstość nieznana – indapamid).

Z narządu wzroku: zaburzenia widzenia (często – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); krótkowzroczność (częstość nieznana – indapamid); nieostre widzenie (częstość nieznana – indapamid); wysięk w ciele rzęskowym (częstość nieznana – indapamid).

Z narządu słuchu i przedsionkowego układu równowagi: zawroty głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); szum w uszach (często – perindopryl).

Z układu sercowo-naczyniowego: kołatanie serca (nieczęsto* – perindopryl); tachykardia (nieczęsto* – perindopryl); dławica piersiowa (bardzo rzadko – perindopryl); arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka możliwe wystąpienie zawału mięśnia sercowego (bardzo rzadko – perindopryl); paroksystyczna tachykardia komorowa typu „pируet” (potencjalnie śmiertelna) (częstość nieznana – indapamid).

Z układu naczyniowego: hipotensja tętnicza (oraz objawy związane z hipotensją) (często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); zapalenie naczyń (nieczęsto* – perindopryl); napływy gorąca (rzadko – perindopryl); zespół Raynauda (częstość nieznana – perindopryl).

Z układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: kaszel (często – perindopryl); duszność (często – perindopryl); skurcz oskrzeli (nieczęsto – perindopryl); eozynofilowa zapalenie płuc (bardzo rzadko – perindopryl).

Z układu pokarmowego: ból w okolicy brzusznej (często – perindopryl); zaparcia (często – perindopryl, rzadko – indapamid); biegunka (często – perindopryl); dyspepsja (często – perindopryl); nudności (często – perindopryl, rzadko – indapamid); wymioty (często – perindopryl, nieczęsto – indapamid); suchość w ustach (nieczęsto – perindopryl, rzadko – indapamid); zapalenie trzustki (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); obrzęk naczynioruchowy jelita.

Z układu wątrobowo-pęcherzykowego: zapalenie wątroby (bardzo rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Z układu skóry i tkanki podskórnej: świąd (często – perindopryl); wysypka (często – perindopryl); wysypka makulopapularna (często – indapamid); pokrzywka (nieczęsto – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); obrzęk naczynioruchowy (nieczęsto – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); purpura (nieczęsto – indapamid); hiperhidroza (nieczęsto – perindopryl); reakcje fotouczulenia (nieczęsto* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); pemfigoid (nieczęsto* – perindopryl); nasilenie objawów łuszczycy (rzadko* – perindopryl); zespół wielopostaciowej erytemy (bardzo rzadko – perindopryl); toksyczny nekrolizy epidermy (bardzo rzadko – indapamid); zespół Stevensa–Johnsona (bardzo rzadko – indapamid).

Z układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni (często – perindopryl); możliwe nasilenie istniejącego ostrzego toczenia sięgo (częstość nieznana – indapamid); artrologia (nieczęsto* – perindopryl); miologia (nieczęsto* – perindopryl).

Z układu moczowego: niewydolność nerek (nieczęsto – perindopryl); anuria/oliguria (rzadko – perindopryl); ostra niewydolność nerek (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid).

Z układu rozrodczego: zaburzenia erekcji (nieczęsto – perindopryl).

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania: osłabienie (często – perindopryl); ból w klatce piersiowej (nieczęsto* – perindopryl); niedobór samopoczucia (nieczęsto* – perindopryl); obrzęk obwodowy (nieczęsto* – perindopryl); gorączka (nieczęsto* – perindopryl); zmęczenie (rzadko – indapamid).

Wyniki badań laboratoryjnych: podwyższenie stężenia mocznika we krwi (nieczęsto* – perindopryl); podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi (nieczęsto* – perindopryl); podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi (rzadko – perindopryl); podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu (bardzo rzadko – perindopryl); podwyższenie stężenia glukozy we krwi (częstość nieznana – indapamid); podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi (częstość nieznana – indapamid); wydłużenie odcinka QT w EKG (częstość nieznana – indapamid).

Urazy, zatrucia i komplikacje związane z procedurami: upadki (nieczęsto* – perindopryl).

* Częstość występowania działań niepożądanych wykrytych na podstawie spontanicznych zgłoszeń została obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. O wszystkich przypadkach podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku należy zgłaszać pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 28 miesięcy. Po pierwszym otwarciu opakowania – 6 miesięcy.

Warunki przechowywania. Przechowywać w szczelnie zamkniętym pojemniku w celu ochrony przed wilgocią. Lek nie wymaga specjalnych warunków temperaturowych przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 30 tabletek w pojemniku; 1 pojemnik w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Sp. z o.o. Zakład Farmaceutyczny Teva.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Dzielnica 1; H-4042 Debrecen, ul. Pallagi 13, Węgry.