Perindopril/indapamide Forte-Teva
UcrainaIndice
ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE Perindopril/indapamide Forte-Teva (Perindopril/Indapamide Forte-Teva)
Composizione:
Principi attivi: perindopril (in forma di perindopril tosilato) e indapamide;
Ogni compressa contiene perindopril tosilato 5 mg (corrispondente a 3,4 mg di perindopril) e indapamide 1,25 mg;
Eccipienti: lattosio monoidrato, amido di mais, bicarbonato di sodio, amido pregelatinizzato, povidone, magnesio stearato;
rivestimento (Opadry II white 85F18422): alcool polivinilico parzialmente idrolizzato, biossido di titanio (E 171), polietilenglicole, talco.
Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse biconvesse di forma capsulare, rivestite con film, di colore bianco, larghe circa 5 mm e lunghe circa 10 mm, con impressi «P», «I» e una linea di frattura su un lato e lisce sull'altro.
Gruppo farmacoterapeutico. Preparati combinati di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Perindopril e diuretici. Codice ATC C09BA04.
Proprietà farmacologiche.
Farmacodinamica.
Perindopril/indapamide Forte-Teva è una combinazione di un inibitore dell’ACE (perindopril tosilato) e di un diuretico sulfonamide (indapamide). L’effetto farmacologico del medicinale è determinato dalle proprietà di ciascun componente (perindopril e indapamide) e dal loro sinergismo additivo. Il meccanismo farmacologico d’azione si basa sull’effetto sinergico additivo dei due componenti antipertensivi. Perindopril/indapamide Forte-Teva riduce la pressione sistolica e diastolica nei pazienti con ipertensione arteriosa di qualsiasi età, sia in posizione supina che eretta. L’effetto antipertensivo è dose-dipendente e dura 24 ore. La riduzione della pressione arteriosa si ottiene in meno di un mese senza sviluppo di tachifilassi; l’interruzione del trattamento non provoca sindrome da sospensione. È stato dimostrato che l’associazione di perindopril e indapamide esercita un effetto antipertensivo di origine sinergica, risultante dagli effetti individuali dei componenti del medicinale. Perindopril è un inibitore dell’ACE che inibisce la trasformazione dell’angiotensina I in angiotensina II (una sostanza vasocostrittrice), stimola la secrezione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e promuove la degradazione della bradichinina (una sostanza vasodilatatrice) in eptapeptidi inattivi. L’inibizione dell’ACE determina: riduzione della secrezione di aldosterone; aumento dell’attività del renina plasmatica, mentre l’aldosterone non esercita effetti negativi; riduzione della resistenza vascolare periferica totale grazie all’effetto prevalente sui vasi muscolari e renali. Non si osserva ritenzione idrosalina né tachicardia riflessa durante un trattamento prolungato. Perindopril riduce la pressione arteriosa anche nei pazienti con livelli normali o bassi di renina plasmatica. Perindopril agisce tramite il suo metabolita attivo, il perindoprilato. Altri metaboliti sono inattivi. Perindopril riduce il carico di lavoro cardiaco attraverso: un’azione vasodilatatrice sulle vene (probabilmente dovuta a modifiche nel metabolismo delle prostaglandine), riducendo il precarico; riduzione della resistenza periferica totale, riducendo il postcarico cardiaco. Studi condotti su pazienti con insufficienza cardiaca hanno dimostrato che il trattamento con perindopril determina: – riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e destro; – riduzione della resistenza periferica totale; – aumento della gittata cardiaca e miglioramento dell’indice cardiaco; – aumento del flusso ematico regionale nei muscoli. I risultati dei test con sforzo fisico migliorano in modo significativo. Caratteristiche dell’effetto antipertensivo del perindopril. Il perindopril riduce efficacemente la pressione arteriosa in tutti i gradi di ipertensione arteriosa: lieve, moderata e grave; la riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica si osserva sia in posizione supina che eretta. L’effetto antipertensivo massimo si sviluppa entro 4-6 ore dopo una singola dose e persiste per oltre 24 ore. Perindopril determina un elevato grado di inibizione residua dell’ACE – circa l’80% dopo 24 ore. Nei pazienti responsivi al trattamento, la normalizzazione della pressione arteriosa si verifica entro un mese e si mantiene senza sviluppo di tachifilassi. L’interruzione del trattamento non è associata a effetto rebound. Perindopril possiede proprietà vasodilatatorie, ripristina l’elasticità delle grandi arterie, corregge le alterazioni istomorfometriche nelle arterie di resistenza e riduce l’ipertrofia del ventricolo sinistro. L’aggiunta, se necessario, di un diuretico tiazidico determina un ulteriore effetto sinergico. L’associazione di un inibitore dell’ACE con un diuretico tiazidico riduce il rischio di ipokaliemia che può verificarsi con l’uso del diuretico in monoterapia. Indapamide è un diuretico sulfonamide con un anello indolico, farmacologicamente affine ai diuretici tiazidici. Indapamide inibisce il riassorbimento del sodio nel segmento corticale del rene. Ciò aumenta l’escrezione urinaria di sodio e cloruro, in misura minore quella di potassio e magnesio, aumentando così il diuresi. Questo meccanismo assicura un effetto antipertensivo con un effetto diuretico modesto. Caratteristiche dell’effetto antipertensivo dell’indapamide. L’effetto antipertensivo dell’indapamide in monoterapia dura 24 ore ed è proporzionale al miglioramento dell’elasticità arteriosa e alla riduzione della resistenza delle arteriole e della resistenza vascolare periferica totale. Indapamide riduce l’ipertrofia del ventricolo sinistro. Superando la dose raccomandata, l’effetto antipertensivo dei diuretici tiazidici e tiazidosimili non aumenta, mentre il numero di effetti indesiderati cresce. Se il trattamento non risulta sufficientemente efficace, non è raccomandato aumentare la dose. Inoltre, è stato dimostrato che indapamide: – non influenza il metabolismo lipidico (trigliceridi, colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) e colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL-C)); – non influenza il metabolismo dei carboidrati, neppure nei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito.
Farmacocinetica.
I parametri farmacocinetici di perindopril e indapamide nel medicinale Perindopril/indapamide Forte-Teva non differiscono da quelli di perindopril e indapamide quando somministrati come monopreparati. Perindopril. Dopo somministrazione orale, il perindopril viene rapidamente assorbito, raggiungendo la concentrazione massima in plasma entro 1 ora. Il tempo di dimezzamento di eliminazione del perindopril dal plasma è di 1 ora. Il perindopril è un profarmaco. Il 27% della dose assunta raggiunge la circolazione sistemica come metabolita attivo, il perindoprilato. Oltre al perindoprilato attivo, il perindopril forma altri 5 metaboliti inattivi. La concentrazione massima di perindoprilato nel plasma si raggiunge entro 3-4 ore. Poiché l’assunzione di cibo riduce la trasformazione del perindopril in perindoprilato, e quindi ne riduce la biodisponibilità, si raccomanda di assumere il perindopril per via orale in dose unica giornaliera al mattino prima dei pasti. Esiste una relazione lineare tra la dose di perindopril e la sua concentrazione plasmatica. Il volume di distribuzione del perindoprilato non legato è di circa 0,2 l/kg. Il legame del perindoprilato alle proteine plasmatiche è del 20%, principalmente all’ACE, ed è dose-dipendente. Il perindoprilato viene escreto nelle urine; il tempo di dimezzamento finale del perindoprilato non legato è di circa 17 ore. Lo stato stazionario viene raggiunto entro 4 giorni. L’eliminazione del perindoprilato è ridotta nei pazienti anziani e in quelli con insufficienza cardiaca o renale. Nei pazienti con insufficienza renale, la dose deve essere adattata in base al grado di compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina). Il clearance dialitico del perindoprilato è di 70 ml/min. La cinetica del perindopril è alterata nei pazienti con cirrosi epatica: il clearance epatico della molecola principale è dimezzato. Tuttavia, la quantità di perindoprilato formata non diminuisce. Pertanto, non è necessario adattare la dose in questi pazienti. Indapamide. L’indapamide viene rapidamente e completamente assorbito nel tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma (Tmax) viene raggiunta circa 1 ora dopo l’assunzione orale. Il legame alle proteine plasmatiche è del 79%. Il tempo di dimezzamento varia da 14 a 24 ore (in media 18 ore). Con l’assunzione regolare, non si verifica cumulo. L’indapamide viene escreto nelle urine (70% della dose) e nelle feci (22%) sotto forma di metaboliti inattivi. Nei pazienti con insufficienza renale, i parametri farmacocinetici non cambiano.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni. Trattamento dell'ipertensione essenziale negli adulti.
Perindopril/indapamide Forte-Teva è indicato quando è necessario un ulteriore controllo della pressione arteriosa durante il trattamento con perindopril come monoterapia.
Controindicazioni.
Legate al perindopril: ipersensibilità al perindopril o ad altri inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE); angioedema (edema di Quincke) anamnestico associato a precedenti trattamenti con inibitori dell'ACE; angioedema congenito o idiopatico; gravidanza o progetto di gravidanza; associazione con farmaci contenenti aliskiren in pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina <60 ml/min/1,73 m²); associazione con sacubitril/valsartan; trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente; stenosi bilaterale significativa delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico funzionante.
Legate all'indapamide: ipersensibilità all'indapamide o ad altri farmaci solfonamidici; insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min); grave compromissione della funzionalità epatica e encefalopatia epatica; ipokaliemia; associazione con farmaci non antiaritmici che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta; allattamento al seno.
Legate al medicinale Perindopril/indapamide Forte-Teva: ipersensibilità a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale. A causa della mancanza di esperienza clinica sufficiente, Perindopril/indapamide Forte-Teva non deve essere utilizzato in: pazienti sottoposti a emodialisi; pazienti con scompenso cardiaco non trattato e decompensato.
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.
Interazioni comuni a perindopril e indapamide
Associazione non raccomandata. Litio. Durante l'associazione di litio e inibitori dell'ACE sono stati riportati aumenti reversibili della concentrazione plasmatica di litio e un incremento della sua tossicità. L'associazione di perindopril in combinazione con indapamide e farmaci a base di litio non è raccomandata. Tuttavia, se tale associazione è effettivamente necessaria, si raccomanda un rigoroso monitoraggio della concentrazione plasmatica di litio.
Associazione che richiede particolare attenzione. Baclofene potenzia l'effetto antipertensivo del medicinale. È necessario monitorare la pressione arteriosa e la funzionalità renale e, se necessario, correggere la dose. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (inclusa l'acido acetilsalicilico a dosi ≥3 g/die). L'associazione di FANS (ad esempio acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie, inibitori selettivi della COX-2 e FANS non selettivi) può causare una riduzione dell'effetto antipertensivo del medicinale. L'associazione di inibitori dell'ACE e FANS può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale, inclusa l'insufficienza renale acuta, e l'incremento dei livelli sierici di potassio, in particolare nei pazienti con compromissione renale. Tale combinazione deve essere prescritta con cautela, specialmente negli anziani. I pazienti devono essere idratati prima dell'inizio del trattamento e la funzionalità renale deve essere monitorata all'inizio e durante la terapia combinata.
Associazione che richiede attenzione. Antidepressivi triciclici e neurolettici. Potenziamento dell'effetto ipotensivo e aumento del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
Interazioni legate al perindopril
I dati degli studi clinici hanno mostrato che la doppia inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) mediante associazione di inibitori dell'ACE, antagonisti recettoriali dell'angiotensina II o aliskiren è associata a una maggiore frequenza di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e compromissione della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta), rispetto all'uso di un singolo farmaco che agisce sul SRAA. Farmaci che causano iperkaliemia. Alcuni farmaci o classi terapeutiche, come aliskiren, sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'ACE, antagonisti recettoriali dell'angiotensina II, FANS, eparine, immunosoppressori (come ciclosporina o tacrolimus), trimetoprim, possono indurre iperkaliemia. L'associazione di questi farmaci aumenta il rischio di iperkaliemia.
Associazione controindicata. Aliskiren. Nei pazienti con diabete mellito o compromissione della funzionalità renale aumenta il rischio di iperkaliemia, peggioramento della funzionalità renale e aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare. Trattamenti extracorporei. I trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente, come la dialisi o l'emofiltrazione con membrane ad alta permeabilità idraulica (ad esempio in acrilonitrile) e l'afaresi delle LDL con dextrano solfato, aumentano il rischio di reazioni anafilattoidi gravi. In caso di necessità di tale trattamento, si deve valutare l'uso di una membrana dialitica di tipo diverso o l'impiego di un altro classe di farmaci antipertensivi. Sacubitril/valsartan. L'associazione di perindopril con sacubitril/valsartan è controindicata poiché l'inibizione contemporanea della neprilisina e dell'ACE può aumentare il rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan deve essere avviato non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di perindopril. Il trattamento con perindopril deve essere avviato non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di sacubitril/valsartan.
Associazione non raccomandata. Aliskiren. In tutti gli altri gruppi di pazienti, come in quelli con diabete o compromissione renale, aumenta il rischio di iperkaliemia, peggioramento della funzionalità renale e aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare. Terapia concomitante con inibitore dell'ACE e antagonista recettoriale dell'angiotensina. Studi pubblicati hanno riportato che nei pazienti con aterosclerosi conclamata, scompenso cardiaco o diabete con danno d'organo, la terapia concomitante con inibitore dell'ACE e antagonista recettoriale dell'angiotensina è associata a un aumento della frequenza di ipotensione arteriosa, svenimenti, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo farmaco che agisce sul SRAA. L'uso di una doppia inibizione (cioè la combinazione di un inibitore dell'ACE e di un antagonista recettoriale dell'angiotensina II) è possibile solo in casi particolari e con rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli ematici di potassio e della pressione arteriosa. Estromustina. Esiste un rischio aumentato di effetti indesiderati, come angioedema. Diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio triamterene, amiloride), sali di potassio. Esiste un rischio di iperkaliemia (potenzialmente letale), specialmente nei pazienti con compromissione renale (effetto iperkaliemizzante additivo). L'associazione di perindopril con questi farmaci non è raccomandata. Se l'associazione è comunque indicata, deve essere effettuata con cautela e con frequente monitoraggio dei livelli sierici di potassio. Informazioni sull'uso di spironolattone nei pazienti con scompenso cardiaco sono riportate nella sezione «Associazione che richiede particolare attenzione». Co-trimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo). Nei pazienti che assumono co-trimossazolo può aumentare il rischio di iperkaliemia.
Associazione che richiede particolare attenzione. Farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali). I dati epidemiologici indicano che l'associazione di inibitori dell'ACE e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può potenziare l'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Tale fenomeno è più probabile durante le prime settimane di terapia combinata e nei pazienti con compromissione renale. Diuretici. Nei pazienti in trattamento con diuretici, specialmente con deficit idrosalino, l'inizio della terapia con un inibitore dell'ACE può causare una riduzione eccessiva della pressione arteriosa. Il rischio di effetti ipotensivi può essere ridotto sospedendo il diuretico, aumentando il volume ematico circolante o assumendo sale prima dell'inizio della terapia con perindopril, che deve essere avviata con una dose bassa e aumentata gradualmente. Nei pazienti con ipertensione arteriosa in cui la terapia precedente con diuretici potrebbe aver causato deficit idrosalino, si raccomanda di sospendere il diuretico prima di iniziare l'inibitore dell'ACE (il diuretico potrà essere ripreso successivamente) oppure di iniziare con una dose bassa di inibitore dell'ACE aumentandola gradualmente. Nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio in trattamento con diuretici, la terapia con inibitore dell'ACE deve iniziare con la dose minima, eventualmente dopo riduzione della dose di diuretico. In tutti i casi è necessario monitorare la funzionalità renale (livelli di creatinina) durante le prime settimane di terapia con inibitore dell'ACE. Diuretici risparmiatori di potassio (eplerenone, spironolattone). L'associazione di eplerenone o spironolattone (dosi da 12,5 a 50 mg/die) con basse dosi di inibitori dell'ACE in pazienti con scompenso cardiaco di classe II-IV NYHA e frazione di eiezione <40%, precedentemente trattati con inibitori dell'ACE e diuretici dell'ansa, comporta un rischio di iperkaliemia potenzialmente letale, specialmente se non si seguono le raccomandazioni per l'uso di tale combinazione. Prima di iniziare tale combinazione, si deve verificare l'assenza di iperkaliemia e compromissione renale. Si raccomanda un rigoroso monitoraggio settimanale di kaliemia e creatininemia durante il primo mese di trattamento e mensile successivamente. Racecadotril. È noto che gli inibitori dell'ACE (ad esempio perindopril) possono indurre angioedema. Tale rischio può aumentare con l'associazione di racecadotril (farmaco utilizzato nel trattamento della diarrea acuta). Inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus). Nei pazienti in trattamento concomitante con inibitori mTOR può aumentare il rischio di angioedema.
Associazione che richiede attenzione. Farmaci antipertensivi e vasodilatatori. L'associazione di questi farmaci può potenziare gli effetti ipotensivi del perindopril. L'associazione con nitroglicerina e altri nitrati o con altri vasodilatatori può favorire un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa. Allopurinolo, citostatici, immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide. L'associazione con inibitori dell'ACE può aumentare il rischio di leucopenia. Anestetici. Gli inibitori dell'ACE possono potenziare l'effetto ipotensivo di alcuni anestetici. Gliptine (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). L'associazione con un inibitore dell'ACE aumenta il rischio di angioedema dovuto all'inibizione dell'attività della dipeptidil peptidasi-IV (DPP-IV) da parte delle gliptine. Simpatomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antipertensivo degli inibitori dell'ACE. Farmaci a base di oro. Nei pazienti trattati con farmaci iniettabili a base di oro (tiomalato di sodio aurico) e in concomitanza con un inibitore dell'ACE, incluso il perindopril, sono stati raramente riportati casi di reazioni nitroidi (arrossamento del viso, nausea, vomito e ipotensione arteriosa).
Interazioni legate all'indapamide
Associazione che richiede particolare attenzione. Farmaci che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta. A causa del rischio di ipokaliemia, l'indapamide deve essere somministrato con cautela in associazione con farmaci che possono indurre tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta, come antiaritmici di classe IA (chinidina, idrochinidina, disopiramide), antiaritmici di classe III (amiodarone, dofetilide, ibutilide, bretilio, sotalolo), alcuni neurolettici (clorpromazina, tiamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamidi (amisulpride, sulpiride, sulthiopride, tiapride), butirofenoni (droperidolo, aloperidolo), altri neurolettici (pimozide), e altri farmaci come bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina per via endovenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, moxifloxacina, sparfloxacina, vincamina per via endovenosa, metadone, astemizolo, terfenadina. È necessario prevenire la riduzione dei livelli plasmatici di potassio e correggerli se necessario, monitorando l'intervallo QT. Farmaci che riducono i livelli ematici di potassio. Anfotericina B per via endovenosa, glucocorticoidi e mineralcorticoidi (a effetto sistemico), tetracosactide, lassativi stimolanti aumentano il rischio di riduzione dei livelli sierici di potassio (effetto additivo). È necessario monitorare e correggere, se necessario, il livello di potassio nel plasma, specialmente durante il trattamento concomitante con digitossici. Si raccomanda l'uso di lassativi che non stimolino la peristalsi. Digitossici. La riduzione dei livelli ematici di potassio favorisce l'aumento degli effetti tossici dei digitossici. È necessario monitorare i livelli ematici di potassio e l'ECG, e se necessario rivedere la terapia. Allopurinolo. L'associazione con indapamide può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all'allopurinolo.
Associazione che richiede attenzione. Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene). Nonostante la razionalità dell'associazione in alcuni pazienti, è possibile l'insorgenza di ipokaliemia o iperkaliemia (specialmente in pazienti con insufficienza renale o diabete). È necessario monitorare i livelli plasmatici di potassio, effettuare un monitoraggio ECG e, se necessario, rivedere la terapia. Metformina. Può indurre acidosi lattica a seguito dello sviluppo di insufficienza renale funzionale legata all'uso di diuretici, specialmente diuretici dell'ansa. Non si deve usare metformina se il livello plasmatico di creatinina supera 15 mg/l (135 µmol/l) negli uomini e 12 mg/l (110 µmol/l) nelle donne. Agenti di contrasto iodati. In caso di disidratazione indotta da diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, specialmente con alte dosi di agenti di contrasto iodati. Prima dell'uso di agenti di contrasto iodati è necessario ripristinare l'equilibrio idrico. Calcio (sali). Esiste un rischio di aumento dei livelli ematici di calcio a causa della ridotta escrezione urinaria. Ciclosporina, tacrolimus. Esiste un rischio di aumento dei livelli ematici di creatinina senza variazione della concentrazione circolante di ciclosporina, anche in assenza di deficit idrosalino. Corticosteroidi, tetracosactide (a effetto sistemico). Riducono l'effetto antipertensivo (ritenzione idrica e di ioni sodio indotta dai corticosteroidi).
Caratteristiche di impiego.
Avvertenze particolari
Avvertenze particolari comuni a perindopril/indapamide
Litio. L’associazione di litio con la combinazione perindopril/indapamide generalmente non è raccomandata.
Avvertenze particolari relative al perindopril
Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). È noto che l’associazione contemporanea di inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e alterazioni della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, non è raccomandato il blocco doppio del RAAS mediante questa combinazione. Se un tale blocco dovesse risultare estremamente necessario, deve essere effettuato sotto stretta supervisione medica e con rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa. Gli inibitori dell’ACE e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere utilizzati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Farmaci, integratori o sostituti del sale contenenti potassio che risparmiano potassio. L’associazione di perindopril con farmaci risparmiatori di potassio, integratori o sostituti del sale contenenti potassio generalmente non è raccomandata.
Neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia/anemia. Sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti trattati con inibitori dell’ACE. Nei pazienti con normale funzionalità renale e in assenza di altri fattori di rischio, la neutropenia è rara. Il perindopril deve essere somministrato con grande cautela in pazienti affetti da collaginopatie, in terapia con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, o in presenza di una combinazione di questi fattori di rischio, specialmente se associati a compromissione renale. In alcuni di questi pazienti si sono verificate infezioni gravi, talvolta resistenti alla terapia antibiotica intensiva. In tali pazienti si raccomanda un controllo periodico del numero dei leucociti nel sangue; inoltre, i pazienti devono essere informati che qualsiasi sintomo di infezione (dolore alla gola, febbre) deve essere immediatamente segnalato al medico.
Ipertensione renovascolare. Nei pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell’arteria di un rene unico funzionante, il trattamento con inibitori dell’ACE aumenta il rischio di ipotensione arteriosa e insufficienza renale. L’uso diuretici può rappresentare un fattore favorente. Il deterioramento della funzionalità renale può manifestarsi con solo lievi variazioni dei livelli di creatinina sierica, anche nei pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale.
Ipersensibilità/angioedema. Sono stati riportati casi rari di angioedema del viso, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe in pazienti trattati con inibitori dell’ACE, incluso il perindopril. Ciò può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, il farmaco deve essere immediatamente sospeso e deve essere istituito un appropriato monitoraggio fino alla completa scomparsa dei sintomi. Nei casi in cui l’edema si limiti al viso e alle labbra, lo stato del paziente di solito migliora spontaneamente, anche se gli antistaminici possono alleviare i sintomi. L’angioedema associato a edema della laringe può essere fatale. Quando l’edema si estende alla lingua, alla glottide o alla laringe, con possibile ostruzione delle vie aeree, è necessario un trattamento d’urgenza che può includere l’iniezione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml) e/o la garanzia della pervietà delle vie aeree.
È stato riportato che gli inibitori dell’ACE causano angioedema più frequentemente nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze. I pazienti con anamnesi di angioedema non legato all’assunzione di inibitori dell’ACE possono avere un rischio aumentato di sviluppare angioedema durante il trattamento con inibitori dell’ACE. Sono stati riportati casi rari di angioedema intestinale in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE. Tali pazienti hanno manifestato dolore addominale (con o senza nausea e vomito); alcuni casi di angioedema intestinale non sono stati preceduti da angioedema del viso e i livelli dell’inibitore della C1-esterasi erano normali. La diagnosi di angioedema intestinale è stata confermata mediante tomografia computerizzata, ecografia o intervento chirurgico. I sintomi di angioedema sono scomparsi dopo la sospensione dell’inibitore dell’ACE. In caso di dolore addominale in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE, si deve considerare la diagnosi differenziale ed escludere l’angioedema intestinale.
L’associazione contemporanea di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicata a causa del rischio aumentato di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan può essere iniziato non prima di 36 ore dopo l’ultima dose di Perindopril/Indapamide Forte-Teva. Il trattamento con Perindopril/Indapamide Forte-Teva può essere iniziato non prima di 36 ore dopo l’ultima dose di sacubitril/valsartan. L’associazione di inibitori dell’ACE con altri inibitori della neprilisina (NEP) (ad esempio racécadotril), inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di angioedema (ad esempio edema delle vie respiratorie o della lingua con o senza difficoltà respiratorie). Si deve prestare cautela all’inizio del trattamento con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin in pazienti già in trattamento con un inibitore dell’ACE.
Reazioni anafilattoidi durante la terapia di desensibilizzazione. Sono stati riportati casi isolati di reazioni anafilattoidi gravi, potenzialmente letali, in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE durante terapie di desensibilizzazione con estratti di veleno di insetti imenotteri (api, vespe). Gli inibitori dell’ACE devono essere utilizzati con cautela nei pazienti allergici sottoposti a desensibilizzazione e devono essere evitati durante la terapia immunologica con estratti di veleno. Tuttavia, nei pazienti che necessitano sia di inibitori dell’ACE che di desensibilizzazione, tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l’inibitore dell’ACE almeno 24 ore prima dell’inizio della terapia di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattoidi durante l’afèresi delle lipoproteine a bassa densità (LDL). In pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE, sono stati raramente riportati casi di reazioni anafilattoidi potenzialmente letali durante l’afèresi delle LDL con dextrano solfato. Queste reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con inibitore dell’ACE prima di ogni sessione di afèresi.
Pazienti in emodialisi. Sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE durante emodialisi con membrane poliacriliche ad alto flusso (ad esempio AN 69®). Tali pazienti devono utilizzare un diverso tipo di membrane dialitiche o devono essere trattati con un’altra classe di farmaci antiipertensivi.
Altoaldosteronismo primario. I pazienti con altoaldosteronismo primario di solito non rispondono al trattamento con farmaci antiipertensivi che agiscono inibendo il sistema renina-angiotensina. Pertanto, non è raccomandato l’uso di questo farmaco in tali pazienti.
Pazienti dopo trapianto renale. Non esistono dati sull’uso del perindopril tosilato in pazienti dopo trapianto renale recente.
Ipotensione arteriosa. Sono stati riportati casi di ipotensione arteriosa sintomatica in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, con o senza concomitante insufficienza renale. L’ipotensione arteriosa sintomatica è più probabile nei pazienti con insufficienza cardiaca più grave, che assumono alte dosi di diuretici dell’ansa, con iponatriemia o insufficienza renale funzionale. Per ridurre il rischio di ipotensione arteriosa sintomatica, all’inizio del trattamento e durante l’aggiustamento della dose, i pazienti devono essere attentamente monitorati. Le stesse precauzioni valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o malattie cerebrovascolari, nei quali un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa può causare infarto miocardico o ictus.
Cardiopatia ischemica. Se durante il primo mese di trattamento con perindopril si verifica un episodio di angina instabile (di qualsiasi gravità), si deve attentamente valutare il rapporto rischio/beneficio prima di decidere se continuare il trattamento.
Avvertenze particolari relative all’indapamide
Encefalopatia epatica. Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, l’uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili può indurre encefalopatia epatica. In tal caso, il trattamento con diuretici deve essere immediatamente interrotto.
Fotosensibilità. Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità in pazienti in trattamento con diuretici tiazidici e tiazidici-simili. In caso di tali reazioni, si raccomanda di interrompere il trattamento con diuretici. Se necessario riprendere il trattamento con diuretici, si raccomanda di proteggere le aree sensibili dall’esposizione solare o ad altre fonti di raggi ultravioletti artificiali.
Misure precauzionali
Misure precauzionali comuni a perindopril e indapamide
Funzionalità renale. Il trattamento con il farmaco è controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min). Se durante il trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa senza segni evidenti di alterazione della funzionalità renale, gli esami ematici mostrano segni di insufficienza renale funzionale, il trattamento deve essere interrotto, con possibilità di ripresa a dose inferiore o con uno dei componenti del farmaco. Tali pazienti devono essere sottoposti a monitoraggio dei livelli di potassio e creatinina nel sangue: a 2 settimane dall’inizio del trattamento e successivamente ogni 2 mesi durante la stabilizzazione terapeutica. I casi di insufficienza renale si sono verificati prevalentemente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o con preesistente alterazione della funzionalità renale, inclusi pazienti con stenosi dell’arteria renale. Questo farmaco non deve essere utilizzato in pazienti con stenosi bilaterale significativa delle arterie renali o stenosi dell’arteria di un rene unico funzionante.
Ipertensione arteriosa e deficit di acqua ed elettroliti. Esiste un rischio di marcato abbassamento della pressione arteriosa in pazienti con deficit di sodio (soprattutto in pazienti con stenosi delle arterie renali). È pertanto necessario un monitoraggio sistematico delle manifestazioni cliniche di deficit di acqua ed elettroliti, che possono verificarsi in caso di episodi concomitanti di vomito o diarrea. In tali pazienti è necessario controllare regolarmente i livelli plasmatici di elettroliti. In caso di marcata ipotensione arteriosa, può essere necessaria la somministrazione endovenosa di soluzione fisiologica (0,9% cloruro di sodio). L’ipotensione transitoria non è una controindicazione all’ulteriore assunzione del farmaco. Dopo il ripristino del volume ematico circolante e la normalizzazione della pressione arteriosa, il trattamento può essere ripreso a dose inferiore o con uno dei componenti del farmaco.
Livello di potassio. La combinazione di perindopril e indapamide non esclude la possibilità di ipokaliemia, specialmente nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale. Come con qualsiasi altro farmaco contenente un diuretico, è necessario un monitoraggio regolare del livello di potassio.
Misure precauzionali relative al perindopril
Tosse. Come con altri inibitori dell’ACE, può verificarsi tosse secca. Questa tosse è persistente e cessa dopo la sospensione del farmaco. In caso di comparsa di questo sintomo, si deve considerare la possibilità di una causa iatrogena. Se il trattamento con inibitore dell’ACE è necessario per il paziente, si può considerare la continuazione della terapia.
Rischio di ipotensione arteriosa e/o insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, deficit di acqua ed elettroliti). Una marcata stimolazione del RAAS si verifica in caso di marcato deficit di acqua ed elettroliti (dieta rigorosamente povera di sale o trattamento prolungato con diuretici) in pazienti con bassa pressione arteriosa, stenosi delle arterie renali, insufficienza cardiaca congestizia o cirrosi epatica con edemi e ascite. Il blocco di questo sistema con un inibitore dell’ACE può causare, specialmente alla prima dose e durante le prime due settimane di trattamento, un marcato abbassamento della pressione arteriosa e/o un aumento dei livelli di creatinina plasmatica, indicativo di insufficienza renale funzionale. Talvolta, sebbene raramente, ciò può manifestarsi in modo acuto e in qualsiasi momento. In tali casi, il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta, aumentata gradualmente.
Pazienti anziani. Prima dell’inizio del trattamento, si deve verificare la funzionalità renale e il livello di potassio. Per ridurre il rischio di ipotensione arteriosa improvvisa, specialmente in caso di deficit di acqua o elettroliti, la dose iniziale deve essere adattata in base alla risposta della pressione arteriosa al trattamento.
Aterosclerosi. Il rischio di ipotensione arteriosa è presente in tutti i pazienti, ma particolare cautela deve essere esercitata nei pazienti con cardiopatia ischemica o insufficiente circolazione cerebrale. In tali pazienti, il trattamento deve essere iniziato con una bassa dose.
Ipertensione renovascolare. Il trattamento dell’ipertensione renovascolare è la rivascolarizzazione. Tuttavia, gli inibitori dell’ACE possono essere utili in pazienti con ipertensione renovascolare in attesa di intervento chirurgico o quando un intervento non è possibile. Se il farmaco viene prescritto a pazienti con nota o sospetta stenosi dell’arteria renale, il trattamento deve essere iniziato in ambiente ospedaliero con basse dosi e sotto controllo della funzionalità renale e del livello di potassio, poiché in alcuni pazienti si è sviluppata insufficienza renale funzionale, reversibile dopo la sospensione del trattamento.
Insufficienza cardiaca/insufficienza cardiaca grave. Il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe IV) deve essere iniziato sotto supervisione medica con una dose iniziale ridotta. Il trattamento con beta-bloccanti nei pazienti con ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica non deve essere interrotto: l’inibitore dell’ACE viene aggiunto al beta-bloccante.
Pazienti con diabete mellito. Il trattamento di pazienti con diabete mellito insulino-dipendente (con tendenza spontanea all’aumento del potassio ematico) deve essere iniziato sotto supervisione medica con una dose iniziale ridotta. Nei pazienti con diabete mellito in trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina, si deve monitorare attentamente il livello di glucosio ematico, specialmente durante il primo mese di trattamento con inibitore dell’ACE.
Caratteristiche razziali. Come altri inibitori dell’ACE, il perindopril è meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa dei bassi livelli ematici di renina in questi pazienti.
Intervento chirurgico/anestesia. Gli inibitori dell’ACE possono causare un effetto ipotensivo durante l’anestesia, specialmente con anestetici che riducono la pressione arteriosa. Pertanto, nel trattamento con inibitori dell’ACE a lunga durata d’azione, come il perindopril, si raccomanda, se possibile, la sospensione del farmaco 1 giorno prima dell’intervento chirurgico.
Stenosi della valvola aortica o mitrale/ipertrofia cardiomiopatia. Gli inibitori dell’ACE devono essere somministrati con cautela in pazienti con ostruzione dell’efflusso del ventricolo sinistro.
Insufficienza epatica. Raramente, l’uso di inibitori dell’ACE è stato associato a un quadro che inizia con ittero colestatico e progredisce a rapida necrosi epatica, talvolta con esito fatale. Il meccanismo di questo quadro non è chiaro. Nei pazienti che sviluppano ittero con aumento degli enzimi epatici durante il trattamento con inibitori dell’ACE, si deve interrompere l’uso dell’inibitore dell’ACE e garantire un appropriato monitoraggio medico.
Iperkaliemia. In alcuni pazienti, durante l’assunzione di inibitori dell’ACE, incluso il perindopril, è stata osservata un’aumentata concentrazione di potassio nel siero. I fattori di rischio per l’iperkaliemia includono insufficienza renale o ridotta funzionalità renale, età (>70 anni), diabete mellito, ipoaldosteronismo, condizioni concomitanti come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.
Gli inibitori dell’ACE possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Questo effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, nei pazienti con alterata funzionalità renale e/o nei pazienti che assumono integratori alimentari contenenti potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), altri farmaci che aumentano il livello di potassio nel siero (ad esempio eparina, trimetoprim o co-trimossazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo, altri inibitori dell’ACE, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, acido acetilsalicilico a dosi ≥3 g/giorno, inibitori COX-2 e FANS non selettivi, immunosoppressori come ciclosporina o tacrolimus), specialmente antagonisti dell’aldosterone o antagonisti dei recettori dell’angiotensina, può verificarsi iperkaliemia. Si deve prestare cautela nell’uso di diuretici risparmiatori di potassio e antagonisti dei recettori dell’angiotensina in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE. In tali pazienti si devono monitorare i livelli di potassio nel siero e la funzionalità renale.
L’iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta letali. Se l’associazione contemporanea di perindopril con una delle sostanze sopra elencate è considerata appropriata, si deve procedere con cautela e monitorare frequentemente il livello di potassio nel siero.
Misure precauzionali relative all’indapamide
Bilancio di acqua ed elettroliti
Livello di sodio. Il livello di sodio nel plasma deve essere controllato prima dell’inizio del trattamento e regolarmente durante il trattamento. Qualsiasi diuretico può causare iponatriemia, che talvolta ha conseguenze gravi. L’iponatriemia associata a ipovolemia può portare a disidratazione e ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può portare a un alcalosi metabolica compensatoria secondaria: frequenza ed entità di questo effetto sono lievi. L’abbassamento del sodio nel plasma può essere inizialmente asintomatico, pertanto è necessario un monitoraggio regolare. Deve essere effettuato più frequentemente nei pazienti anziani e nei pazienti con cirrosi epatica.
Livello di potassio. L’abbassamento del livello di potassio nel plasma con sviluppo di ipokaliemia è il principale fattore di rischio nell’uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili. Il rischio di ipokaliemia (<3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in determinate categorie di pazienti ad alto rischio (pazienti anziani e/o con alimentazione insufficiente, indipendentemente dall’uso di altri farmaci, pazienti con cirrosi epatica con edema e ascite, pazienti con cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca). In tali casi, l’ipokaliemia aumenta la cardiotoxicità dei glicosidi digitali e il rischio di aritmie cardiache.
I pazienti con prolungamento congenito o iatrogeno dell’intervallo QT appartengono anch’essi al gruppo di rischio. In tali pazienti, l’ipokaliemia, come la bradicardia, può favorire lo sviluppo di gravi aritmie, inclusa la tachicardia ventricolare parossistica di tipo "torsione di punta", potenzialmente letale. In tutti questi casi è necessario un controllo più frequente del livello di potassio nel sangue. La prima determinazione del livello di potassio nel plasma deve essere effettuata entro la prima settimana di trattamento. In caso di livello ridotto di potassio, è necessario correggerlo.
Livello di calcio. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e causare un lieve e temporaneo aumento del livello di calcio nel plasma. Un marcato aumento del livello di calcio può essere associato a iperparatiroidismo non diagnosticato. In tali casi, il trattamento deve essere interrotto fino all’esame della funzionalità delle paratiroidi.
Livello di glucosio nel sangue. Il controllo del livello di glucosio nel sangue è molto importante nei pazienti con diabete mellito, specialmente in caso di ridotto livello di potassio.
Acido urico. Nei pazienti con livello elevato di acido urico nel sangue, può aumentare la frequenza delle crisi di gotta.
Funzionalità renale e diuretici. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono più efficaci se la funzionalità renale non è compromessa o se il danno è lieve (livello di creatinina nel sangue <25 mg/l, cioè 220 µmol/l negli adulti).
Nei pazienti anziani, il livello di creatinina nel plasma deve essere determinato tenendo conto dell’età, del peso corporeo e del sesso, utilizzando la formula di Cockcroft:
Clearance della creatinina (Clcr) = (140 – età) × peso corporeo / 0,814 × livello di creatinina nel plasma; dove l’età è espressa in anni, il peso corporeo in kg, il livello di creatinina nel plasma in µmol/l. Questa formula è utilizzata per gli uomini anziani; per le donne, il risultato deve essere moltiplicato per 0,85.
L’ipovolemia causata dalla perdita di acqua e sodio dovuta all’assunzione di diuretici, all’inizio del trattamento, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può portare ad un aumento dei livelli ematici di urea e creatinina plasmatica. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non ha conseguenze in soggetti con normale funzionalità renale, ma può peggiorare un’insufficienza renale preesistente.
Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma angolo chiuso secondario. I farmaci solfonamidici o derivati delle solfonamidi possono causare una reazione idiopatica che porta a effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono un improvviso calo dell’acuità visiva o dolore oculare e si manifestano generalmente entro poche ore o settimane dall’inizio del trattamento. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare a perdita irreversibile della vista. Il trattamento iniziale prevede l’interruzione immediata del farmaco. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, potrebbe essere necessario un intervento medico o chirurgico rapido. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere anamnesi di allergia a solfonamidi o penicillina.
Sportivi. Questo farmaco contiene un principio attivo che può causare un risultato positivo nei test antidoping negli atleti.
Sostanze ausiliarie. Lattosio. Il farmaco non deve essere utilizzato in pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Sodio. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè praticamente privo di sodio.
Uso durante la gravidanza o l’allattamento.
Gravidanza. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza o che pianificano una gravidanza. Avvertenze relative al perindopril. Non esistono prove epidemiologiche convincenti di rischio teratogeno con l’uso di inibitori dell’ACE durante il primo trimestre di gravidanza; tuttavia, non si può escludere un lieve aumento di questo rischio. Se il proseguimento del trattamento con inibitori dell’ACE è considerato obbligatorio, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere passate a farmaci antiipertensivi alternativi con dati di sicurezza confermati durante la gravidanza. Se durante il trattamento viene confermata una gravidanza, il trattamento con inibitori dell’ACE deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, sostituito con un altro farmaco autorizzato per l’uso in gravidanza. È noto che l’assunzione di inibitori dell’ACE durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza ha effetti tossici sul feto (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nella formazione dell’osso cranico) e sul neonato (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia). Se gli inibitori dell’ACE sono stati utilizzati durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, si raccomanda un’ecografia per valutare la funzionalità renale e la struttura cranica del neonato. I neonati le cui madri hanno assunto inibitori dell’ACE durante la gravidanza devono essere monitorati per rilevare e correggere tempestivamente l’ipotensione arteriosa. Avvertenze relative all’indapamide. I dati sull’uso di indapamide in donne in gravidanza sono assenti o limitati. L’uso prolungato di un diuretico tiazidico durante il terzo trimestre di gravidanza può causare riduzione del volume ematico circolante della madre e perfusione materno-placentare, con conseguente ischemia feto-placentare e ritardo dello sviluppo fetale. Studi sugli animali non hanno evidenziato tossicità diretta o indiretta sulla riproduzione. Come misura precauzionale, è preferibile evitare l’uso di indapamide durante la gravidanza.
Allattamento. Il farmaco è controindicato durante l’allattamento. Deve essere presa una decisione riguardo all’interruzione dell’allattamento durante il trattamento o alla sospensione del farmaco durante l’allattamento, in base all’importanza della terapia per la madre. Avvertenze relative al perindopril. L’uso di perindopril durante l’allattamento non è raccomandato a causa della mancanza di dati. Si deve preferire un trattamento alternativo con profilo di sicurezza dimostrato, specialmente durante l’allattamento di neonati o lattanti prematuri. Avvertenze relative all’indapamide. I dati sulla penetrazione di indapamide/metaboliti nel latte materno sono insufficienti. Possono svilupparsi ipersensibilità ai derivati delle solfonamidi e ipokaliemia. Il rischio per neonati/lattanti non può essere escluso. L’indapamide appartiene ai diuretici tiazidici-simili, il cui uso durante l’allattamento è associato a riduzione o addirittura inibizione della lattazione. L’indapamide è controindicato durante l’allattamento.
Fertilità. Avvertenze comuni a perindopril e indapamide. Gli studi di tossicità riproduttiva non hanno evidenziato effetti sulla fertilità di maschi e femmine negli animali. Non si prevede un effetto sulla fertilità umana.
Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.
I due principi attivi, singolarmente o in combinazione, non influiscono sulla capacità di guidare autoveicoli o di lavorare con macchinari, ma in alcuni pazienti, specialmente all’inizio del trattamento o durante l’uso del farmaco in combinazione con altri farmaci antiipertensivi, possono verificarsi reazioni individuali legate a bassa pressione arteriosa. Ciò può compromettere la capacità di guidare autoveicoli o lavorare con macchinari.
Modalità e posologia di somministrazione.
Il medicinale è destinato all'assunzione orale. Le compresse possono essere divise in due dosi uguali.
Perindopril/indapamide Forte-Teva compresse 5 mg/1,25 mg. Negli adulti somministrare 1 compressa una volta al giorno, preferibilmente al mattino prima dei pasti. Può essere indicata una titolazione individuale delle dosi dei componenti. Perindopril/indapamide Forte-Teva compresse 5 mg/1,25 mg devono essere prescritte quando la pressione arteriosa non è sufficientemente controllata con il medicinale Perindopril/indapamide-Teva compresse 2,5 mg/0,625 mg. Se clinicamente appropriato, si può prendere in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia a Perindopril/indapamide Forte-Teva compresse 5 mg/1,25 mg.
Pazienti anziani. Il trattamento deve essere prescritto tenendo conto dei livelli di pressione arteriosa e dello stato della funzionalità renale.
Pazienti con compromissione della funzionalità renale. Il trattamento è controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min). Nei pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30-60 ml/min) si raccomanda di iniziare il trattamento con dosi adeguate dei singoli componenti del medicinale. Nei pazienti con clearance della creatinina ≥60 ml/min non è necessaria alcuna correzione della dose. Il monitoraggio clinico abituale comprende un frequente controllo dei livelli di creatinina e potassio.
Pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Il trattamento è controindicato nelle gravi compromissioni della funzionalità epatica. Nei pazienti con compromissione epatica moderata non è necessaria alcuna correzione della dose.
Popolazione pediatrica.
Perindopril/indapamide Forte-Teva non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti. Sicurezza ed efficacia nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. I dati non sono disponibili.
Sovradosaggio.
Sintomi. La reazione avversa più probabile in caso di sovradosaggio è l'ipotensione arteriosa, talvolta associata a nausea, vomito, crampi, vertigini, sonnolenza, confusione mentale, oliguria che può evolvere in anuria (a causa di ipovolemia), shock circolatorio. Possono verificarsi alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico (diminuzione dei livelli plasmatici di potassio e sodio), insufficienza renale, iperventilazione, tachicardia, palpitazioni, bradicardia, ansia, tosse, ecc.
Trattamento. Le misure di primo soccorso comprendono l'immediata eliminazione del medicinale mediante lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo, seguite dal ripristino dell'equilibrio idroelettrolitico in ambiente ospedaliero. In caso di ipotensione significativa, il paziente deve essere posto in posizione supina con il capo leggermente abbassato. Se necessario, deve essere effettuata la somministrazione endovenosa di soluzione isotonica o qualsiasi altro metodo per ripristinare il volume ematico. Il perindoprilato, forma attiva del perindopril, può essere rimosso dall'organismo mediante emodialisi.
Effetti indesiderati.
L'uso di perindopril inibisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e contribuisce a ridurre la perdita di potassio indotta dall'indapamide. Nell'4% dei pazienti trattati con questo medicinale si verifica ipokaliemia (livello di potassio <3,4 mmol/l). Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono: con perindopril – capogiri, cefalea, parestesia, disgeusia, disturbi visivi, vertigini, acufene, ipotensione arteriosa, tosse, dispnea, dolore addominale, costipazione, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, prurito, eruzioni cutanee, crampi muscolari e astenia; con indapamide – reazioni di ipersensibilità, principalmente reazioni dermatologiche in pazienti predisposti a reazioni allergiche e asmatiche, e rash maculopapulare. Le reazioni avverse sono classificate secondo la frequenza nel seguente modo: molto frequente (≥1/10); frequente (≥1/100, <1/10); non frequente (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Infezioni e infestazioni: rinite (molto raro – perindopril).
Patologie del sistema emolinfopoietico: eosinofilia (non frequente* – perindopril); agranulocitosi (molto raro – perindopril e indapamide); anemia aplastica (molto raro – indapamide); pancitopenia (molto raro – perindopril); leucopenia (molto raro – perindopril e indapamide); neutropenia (molto raro – perindopril); anemia emolitica (molto raro – perindopril e indapamide); trombocitopenia (molto raro – perindopril e indapamide).
Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità (principalmente reazioni dermatologiche in pazienti predisposti a reazioni allergiche e asmatiche) (frequente – indapamide).
Disturbi del sistema endocrino: sindrome da inadeguata secrezione dell'ormone antidiuretico (raro – perindopril).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipoglicemia (non frequente* – perindopril); iperkaliemia, reversibile alla sospensione del medicinale (non frequente* – perindopril); iponatriemia (non frequente* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); ipercalcemia (molto raro – indapamide); riduzione dei livelli ematici di potassio fino a ipokaliemia, talvolta grave in alcuni pazienti a rischio (frequenza non nota – indapamide).
Disturbi psichiatrici: alterazioni dell'umore (non frequente – perindopril); disturbi del sonno (non frequente – perindopril); depressione (non frequente – perindopril); confusione mentale (molto raro – perindopril).
Patologie del sistema nervoso: capogiri (frequente – perindopril); cefalea (frequente – perindopril, raro – indapamide); parestesia (frequente – perindopril, raro – indapamide); disgeusia (frequente – perindopril); sonnolenza (non frequente* – perindopril); perdita di coscienza (non frequente* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); in seguito a ipotensione arteriosa eccessiva, nei pazienti a rischio può verificarsi ictus (molto raro – perindopril); in caso di insufficienza epatica può verificarsi encefalopatia epatica (frequenza non nota – indapamide).
Patologie dell'occhio: disturbi visivi (frequente – perindopril, frequenza non nota – indapamide); miopia (frequenza non nota – indapamide); visione offuscata (frequenza non nota – indapamide); essudato coroideale (frequenza non nota – indapamide).
Patologie dell'orecchio e del labirinto: vertigini (frequente – perindopril, raro – indapamide); acufene (frequente – perindopril).
Patologie cardiache: palpitazioni (non frequente* – perindopril); tachicardia (non frequente* – perindopril); angina pectoris (molto raro – perindopril); aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale) (molto raro – perindopril e indapamide); in seguito a ipotensione arteriosa eccessiva, nei pazienti a rischio può verificarsi infarto del miocardio (molto raro – perindopril); tachicardia ventricolare parossistica tipo torsione di punta (potenzialmente letale) (frequenza non nota – indapamide).
Patologie vascolari: ipotensione arteriosa (e sintomi correlati all'ipotensione) (frequente – perindopril, molto raro – indapamide); vasculite (non frequente* – perindopril); vampate (raro – perindopril); fenomeno di Raynaud (frequenza non nota – perindopril).
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: tosse (frequente – perindopril); dispnea (frequente – perindopril); broncospasmo (non frequente – perindopril); polmonite eosinofila (molto raro – perindopril).
Patologie gastrointestinali: dolore addominale (frequente – perindopril); costipazione (frequente – perindopril, raro – indapamide); diarrea (frequente – perindopril); dispepsia (frequente – perindopril); nausea (frequente – perindopril, raro – indapamide); vomito (frequente – perindopril, non frequente – indapamide); secchezza orale (non frequente – perindopril, raro – indapamide); pancreatite (molto raro – perindopril e indapamide); angioedema intestinale.
Patologie epatobiliari: epatite (molto raro – perindopril, frequenza non nota – indapamide); alterazioni della funzionalità epatica (molto raro – indapamide).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: prurito (frequente – perindopril); eruzioni cutanee (frequente – perindopril); rash maculopapulare (frequente – indapamide); orticaria (non frequente – perindopril, molto raro – indapamide); angioedema (non frequente – perindopril, molto raro – indapamide); porpora (non frequente – indapamide); iperidrosi (non frequente – perindopril); reazioni di fotosensibilità (non frequente* – perindopril, frequenza non nota – indapamide); pemfigoide (non frequente* – perindopril); peggioramento dei sintomi di psoriasi (raro* – perindopril); eritema multiforme (molto raro – perindopril); necrolisi epidermica tossica (molto raro – indapamide); sindrome di Stevens-Johnson (molto raro – indapamide).
Patologie muscoloscheletriche e del tessuto connettivo: crampi muscolari (frequente – perindopril); possibile peggioramento di un lupus eritematoso sistemico acuto preesistente (frequenza non nota – indapamide); artralgia (non frequente* – perindopril); mialgia (non frequente* – perindopril).
Patologie renali e urinarie: insufficienza renale (non frequente – perindopril); anuria/oliguria (raro – perindopril); insufficienza renale acuta (raro – perindopril, molto raro – indapamide).
Patologie del sistema riproduttivo e della mammella: disfunzione erettile (non frequente – perindopril).
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione: astenia (frequente – perindopril); dolore toracico (non frequente* – perindopril); malessere (non frequente* – perindopril); edema periferico (non frequente* – perindopril); piressia (non frequente* – perindopril); affaticamento (raro – indapamide).
Risultati degli esami di laboratorio: aumento dell'azotemia (non frequente* – perindopril); aumento della creatininemia (non frequente* – perindopril); aumento della bilirubinemia (raro – perindopril); aumento degli enzimi epatici (raro – perindopril, frequenza non nota – indapamide); riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito (molto raro – perindopril); aumento della glicemia (frequenza non nota – indapamide); aumento dell'acido urico ematico (frequ游戏副本