INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leczniczego leku NIMOTOP® FORTE (NIMID® FORTE)

Sk³ad:

substancje czynne: nimesulid, tizanidynu hydrochloroek;

1 tabletka zawiera nimesulidu 100 mg, tizanidynu hydrochloroeku odpowiadaj¹cego 2 mg tizanidynu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryszta³owa, sodowa sól kroskarboksymetlocelulozy, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny.

Postaæ leku. Tabletki.

G³ówne w³aœciwoœci fizykochemiczne: tabletki o kszta³cie okr¹g³ym, œwietle ¿ó³te, g³adkie z jednej strony i z oznaczeniem „NF” z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe œrodki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nimotop® Forte to lek kombinowany zawierający dwa składniki czynne: niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) z grupy metanosulfonanilidów – nimesulid oraz środek rozkurczowy mięśni szkieletowych o działaniu中枢owym – tizanidynę.

Mechanizm działania nimesulidu.

Nimesulid wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie terapeutyczne nimesulidu wynika z jego oddziaływania na kaskadę kwasu arachidonowego i zmniejszania biosyntezy prostaglandyn poprzez inhibicję cyklooksygenazy.

Mechanizm działania tizanidyny.

Tizanidyna to środek rozkurczowy o działaniu中枢owym, którego główne miejsce działania znajduje się w rdzeniu kręgowym. Poprzez stymulację presynaptycznych receptorów α-2-adrenergicznych hamuje uwalnianie aminokwasów pobudzających receptory N-metylo-D-asparaginianowe (receptory NMDA). W efekcie hamowana jest przekazywanie sygnału wielosynaptycznego w rdzeniu kręgowym odpowiedzialnego za nadmierny napięcie mięśni na poziomie połączeń międzyneuronalnych, co prowadzi do obniżenia napięcia mięśniowego. Tizanidyna jest skuteczna zarówno w ostrym, bolesnym skurczu mięśni, jak i w przewlekłej spastyczności o pochodzeniu rdzeniowym i mózgowym. Zmniejsza opór ruchom pasywnym, hamuje skurcz i drgawki kloniczne oraz poprawia siłę skurczów mięśni aktywnych.

Farmakokinetyka.

Nimesulid.

Nimesulid dobrze jest wchłaniany po podaniu doustnym i osiąga maksymalne stężenie w osoczu po 2–3 godzinach. Wiąże się z białkami osocza w 97,5%. Nimesulid jest intensywnie metabolizowany w wątrobie przy udziale CYP2C9, izoenzymu cytochromu P450. Głównym metabolitem jest pochodna parahydroksylowa, która również wykazuje aktywność farmakologiczną. Okres półtrwania wynosi od 3,2 do 6 godzin. Nimesulid jest wydalany z moczem – około 50% podanej dawki. Około 29% podanej dawki wydalane jest z kałem w postaci zmienionej metabolicznie. Tylko 1–3% jest wydalane w postaci niezmienionej. Profil farmakokinetyczny u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega zmianie.

Tizanidyna.

Tizanidyna jest szybko wchłaniana. Maksymalne stężenia w osoczu osiągane są około 1 godziny po podaniu. Średnia absolutna biodostępność wynosi 34%. Wiązanie z białkami osocza wynosi 30%. Lek ulega szybkiemu i intensywnemu metabolizmowi w wątrobie. Metabolity są nieaktywne. Wydalane są głównie przez nerki (70%), około 2,7% tizanidyny wydalane jest w postaci niezmienionej.

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 25 ml/min) średnie stężenie maksymalne w osoczu jest dwukrotnie wyższe niż u zdrowych ochotników, a końcowy okres półtrwania wydłuża się do około 14 godzin, wskutek czego pole pod krzywą „stężenie–czas” (AUC) wzrasta średnio sześciokrotnie.

Tizanidyna jest metabolizowana przez izoenzym CYP1A2 w wątrobie. U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby mogą występować wyższe stężenia substancji w osoczu krwi.

Dane farmakokinetyczne dotyczące pacjentów w podeszłym wieku są ograniczone.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ostry ból spowodowany skurczem mięśni szkieletowych. Choroba Bechterewa. Wertebralgie.

Przeciwwskazania.

Wysoka wrażliwość na substancje czynne, na inne leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID) lub na którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
Reakcje nadwrażliwości (bronchospazm, katar, pokrzywka) po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID w wywiadzie.
Atyczne wrzody żołądka i dwunastnicy w fazie zaostrzenia, obecność wrzodów, perforacji lub krwawień przewodu pokarmowego w wywiadzie.
Krwawienia przewodu pokarmowego lub perforacje w wywiadzie związane z wcześniejszym stosowaniem NSAID.
Obecność w wywiadzie krwawień mózgowo-ozkowych lub innych krwawień, a także chorób towarzyszących krwawiącości.
Reakcje hepatotoksyczne na niemesydyd w wywiadzie; jednoczesne stosowanie innych substancji o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym.
Upośledzenie funkcji wątroby.
Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi.
Ciężka niewydolność serca.
Ciężkie upośledzenie czynności nerek.
Alkoholizm; uzależnienie narkotykowe.
Podwyższona temperatura ciała i/lub stany grypopodobne.
Podejrzenie ostrej patologii chirurgicznej.
Jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina i cyprofloksacyna.
Wiek dziecięcy.
Trzeci trymestr ciąży i okres karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z niemesydydem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Kortykosteroidy:

zwiększa się ryzyko wystąpienia wrzodów przewodu pokarmowego lub krwawień (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwpłytkowe i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI): zwiększa się ryzyko krwawień przewodu pokarmowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Antykoagulancy: NSAID mogą nasilać działanie antykoagulantów, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). U pacjentów leczonych niemesydydem, którzy jednocześnie przyjmują warfarynę lub podobne antykoagulancy lub kwas acetylosalicylowy, istnieje zwiększone ryzyko powikłań w postaci krwawień. Dlatego taka kombinacja nie jest zalecana (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), a u chorych z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia – jest przeciwwskazana (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli nie można uniknąć terapii skojarzonej, konieczna jest staranna kontrola wskaźników krzepnięcia krwi.

Diuretyki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagoniści angiotensyny II (AAT2): NSAID mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych pacjentów z obniżoną czynnością nerek (np. u odwodnionych lub u osób starszych z zaburzeniem czynności nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów cyklooksygenazy może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, w tym do wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Należy brać pod uwagę te interakcje, gdy pacjent stosuje Nimotop® Forte razem z inhibitorami ACE lub AAT2.

Dlatego taką kombinację leków należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie osobom starszym. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów. Należy rozważyć konieczność kontroli czynności nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej oraz potrzebę okresowego monitorowania po jej zakończeniu.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID): jednoczesne stosowanie leków zawierających niemesydyd (patrz sekcja „Charakterystyki kliniczne”) z innymi NSAID, w tym z kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych (≥ 1 g jako dawka jednorazowa lub ≥ 3 g na dobę), nie jest zalecane.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ niemesydydu na farmakokinetykę innych leków

Furosemid: u zdrowych ochotników niemesydyd tymczasowo osłabia działanie furosemidu dotyczącego wydalania sodu i w mniejszym stopniu – wydalania potasu, a także zmniejsza efekt moczopędny. Jednoczesne stosowanie niemesydydu i furosemidu prowadzi do zmniejszenia (około o 20%) pola pod krzywą „stężenie – czas” (AUC) i kumulatywnej ekskrecji furosemidu bez zmian w jego klirensie nerkowym.

Jednoczesne stosowanie furosemidu i leków zawierających niemesydyd u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek lub serca wymaga ostrożności (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Lit: donoszono, że NSAID zmniejszają klirens litu, co prowadzi do zwiększenia jego stężenia w osoczu krwi i toksyczności litu. W przypadku przepisywania niemesydydu pacjentowi otrzymującemu leki litu, należy starannie monitorować stężenie litu w osoczu krwi.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ innych leków na farmakokinetykę niemesydydu

Badania in vitro wykazały, że niemesydyd jest wypierany z miejsc wiązania przez tolbutamid, kwas salicylowy i kwas walproinowy. Jednak pomimo możliwego wpływu na jego stężenie w osoczu krwi, takie interakcje nie mają znaczenia klinicznego.

Inne interakcje

Możliwe interakcje farmakokinetyczne z glibenklamidem, teofiliną, warfaryną, digoksyną, cyklogeptydyną i lekami przeciwwstrętnymi (kombinacja wodorotlenków glinu i magnezu) zostały również badane in vivo. Nie zaobserwowano żadnych klinicznie istotnych interakcji.

Niemesydyd hamuje aktywność enzymu CYP2C9. Stężenia leków będących substratami tego enzymu mogą wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu leku Nimotop® Forte. Należy zachować ostrożność, gdy niemesydyd stosuje się mniej niż 24 godziny przed lub mniej niż 24 godziny po podaniu metotreksatu, ponieważ możliwe jest zwiększenie stężenia tego ostatniego w surowicy krwi i nasilenie jego toksyczności.

Ze względu na wpływ na prostanoidy nerkowe takie inhibitory syntazy prostanoidów, jak niemesydyd, mogą nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny.

Interakcje związane z tizanidyną.

Inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie znanych inhibitorów CYP1A2 może zwiększyć stężenie tizanidyny w osoczu krwi.

Zwiększenie stężenia tizanidyny w osoczu krwi może prowadzić do objawów przedawkowania, takich jak wydłużenie interwału QT.

Induktory CYP1A2: jednoczesne stosowanie znanych induktorów CYP1A2 może obniżać stężenie tizanidyny w osoczu krwi. Obniżenie stężenia tizanidyny w osoczu krwi może prowadzić do zmniejszenia jej efektu terapeutycznego.

Silne inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina lub cyprofloksacyna, z tizanidyną jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jednoczesne stosowanie tizanidyny z fluwoksaminą zwiększa AUC tizanidyny 33-krotnie, podczas gdy jednoczesne stosowanie tizanidyny z cyprofloksacyną zwiększa AUC tizanidyny 10-krotnie. Może to prowadzić do klinicznie istotnego i długotrwałego obniżenia ciśnienia tętniczego, towarzyszonego sennością, zawrotami głowy i obniżoną czynnością psychomotoryczną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inne inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie tizanidyny z innymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak leki przeciwarytmiczne (amiodaron, meksyletyna, propafenon), cyklogeptydyna, niektóre fluorochinolony (enoksacyna, pefloksacyna, norfloksacyna), rofekoksib, doustne środki antykoncepcyjne i tiklopirydyna, nie jest zalecane.

Wzrost stężenia tizanidyny w osoczu krwi może objawiać się objawami przedawkowania, w tym wydłużeniem interwału QT (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Leki przeciwciśnieniowe (w tym diuretyki): jednoczesne stosowanie z tizanidyną może czasem powodować hipotensję tętniczą i bradykardię. U niektórych pacjentów, którzy otrzymywali jednoczesne leczenie lekami przeciwciśnieniowymi, obserwowano odbiciową hipertensję tętniczą i odbiciową tachykardię po nagłym odstawieniu tizanidyny. W pojedynczych przypadkach odbiciowa hipertensja tętnicza może prowadzić do udaru mózgu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Efekty niepożądane”).

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tizanidyny z lekami wydłużającymi interwał QT.

Ryfampicyna: jednoczesne stosowanie tizanidyny z ryfampicyną może prowadzić do 50% zmniejszenia stężenia tizanidyny. W ten sposób efekt terapeutyczny może być zmniejszony podczas stosowania ryfampicyny w trakcie terapii tizanidyną, co może mieć znaczenie kliniczne u niektórych pacjentów. Długotrwałego jednoczesnego stosowania należy unikać, a jeśli jest konieczne, należy bardzo ostrożnie dostosować dawkowanie. Staranne dostosowanie dawki (zwiększenie dawki) jest konieczne w przypadku planowanego długoterminowego leczenia skojarzonego.

Palenie. Stosowanie tizanidyny prowadzi do 30% zmniejszenia jej wpływu systemowego u mężczyzn palących (powyżej 10 papierosów dziennie). Długotrwałe stosowanie tizanidyny u mężczyzn intensywnie palących wymaga przepisywania wyższych dawek.

Leki o działaniu centralnym (środki uspokajające i nasenne (benzodiazepiny lub baklofen), niektóre leki przeciwhistaminowe, środki znieczulenia ogólnego i przeciwbólowe, środki psychotropowe, środki narkotyczne): jednoczesne stosowanie z tizanidyną może nasilać działanie każdego z leków i nasilać działanie nasenne tizanidyny.

Alkohol: podczas terapii lekiem Nimotop® Forte należy wstrzymać się od spożywania alkoholu, ponieważ działanie tizanidyny może zmieniać się w sposób nieprzewidywalny i zwiększa się ryzyko wystąpienia efektów niepożądanych. Depresyjne działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy może być nasilane przez tizanidynę.

Agonisty α-2 adrenergiczne (np. klonidyna): należy unikać jednoczesnego przepisywania tizanidyny ze względu na potencjalny addytywny efekt hipotensyjny.

Szczególności stosowania.

Szczególności stosowania związane z nimesulidem.

Reakcje niepożądane można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas, konieczny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz ryzyko ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej).

W przypadku braku skuteczności leczenia, terapię należy przerwać.

Należy unikać jednoczesnego stosowania nimesulidu z NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2. Pacjentom stosującym nimesulid należy zalecić unikanie stosowania innych leków przeciwbólowych.

Podczas leczenia nimesulidem zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania leków hepatotoksycznych oraz wstrzymanie się od spożywania alkoholu.

Stosowanie NLPZ może maskować gorączkę związaną z podstawową infekcją bakteryjną.

Wpływ na wątrobę

Rzadko zgłaszano poważne reakcje ze strony wątroby związane ze stosowaniem nimesulidu, w tym bardzo rzadko przypadki zakończone śmiercią (patrz również sekcja „Reakcje niepożądane”). Pacjenci, u których podczas leczenia nimesulidem wystąpią objawy przypominające uszkodzenie wątroby, takie jak anoreksja, nudności, wymioty, ból brzucha, zmęczenie, ciemny kolor moczu, lub u których wyniki badań laboratoryjnych funkcji wątroby odbiegają od normy, powinni przerwać terapię. Takim pacjentom nie należy ponownie przepisywać nimesulidu. Zgłaszano uszkodzenia wątroby, w większości przypadków odwracalne, po krótkotrwałym działaniu leku.

Pacjentom stosującym nimesulid, u których pojawiła się gorączka i/lub objawy podobne do grypy, należy przerwać leczenie.

Wpływ na przewód pokarmowy

Zgłaszano krwawienia lub wrzody/przebicia w przewodzie pokarmowym (z objawami wstępnymi lub z wywiadem poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego, jak i bez nich), które mogły mieć śmiertelny skutek i występować w dowolnym czasie trwania leczenia dowolnym NLPZ. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ, u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie gdy były one powikłane krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki. U tych pacjentów, jak również u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć możliwość terapii skojarzonej z lekami ochronnymi, takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjenci z wywiadem toksycznego uszkodzenia przewodu pokarmowego, a zwłaszcza pacjenci starsi, powinni informować o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (zwłaszcza o krwawieniu z przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Wystąpienie krwawienia lub wrzodów/przebicia w przewodzie pokarmowym, z objawami wstępnymi lub bez nich, może mieć miejsce w dowolnym czasie trwania leczenia. W przypadku wystąpienia krwawienia lub wrzodów w przewodzie pokarmowym należy przerwać stosowanie nimesulidu. Nimesulid należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami przewodu pokarmowego, w tym z wrzodem peptycznym, krwawieniem z przewodu pokarmowego, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna w wywiadzie (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Pacjentów przyjmujących leki wspomagające, które mogą zwiększyć ryzyko powstania wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy doustne, leki przeciwkrwawe, w tym warfaryna, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy, należy poinformować o konieczności zachowania ostrożności.

W przypadku wystąpienia krwawienia lub wrzodów przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących nimesulid, leczenie należy przerwać.

NLPZ należy przepisywać ostrożnie pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) w wywiadzie, ponieważ możliwe jest ich nasilenie (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Jednoczesne stosowanie nimesulidu z innymi lekami, takimi jak doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwkrwawe, leki przeciwpłytkowe, może spowodować nasilenie choroby Leśniowskiego-Crohna i innych chorób przewodu pokarmowego.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i mózgowo-naczyniowy

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca lekkiego lub średniego stopnia w wywiadzie wymagają odpowiedniego monitorowania i konsultacji lekarskiej, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynu i obrzęki w wyniku terapii NLPZ.

Istnieją dane sugerujące, że stosowanie niektórych NLPZ, szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka powikłań tętniczych zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar. Dane dotyczące wykluczenia takiego ryzyka przy stosowaniu nimesulidu są niewystarczające.

Pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu należy leczyć nimesulidem tylko po dokładnej ocenie stanu. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu.

Ponieważ nimesulid może wpływać na funkcję płytek krwi, należy go stosować ostrożnie u pacjentów z diatezą krwotoczną (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”). Jednak nimesulid nie może zastąpić kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego.

Wpływ na nerki

U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub z niewydolnością serca należy zachować ostrożność, ponieważ stosowanie nimesulidu może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek. W przypadku takiego pogorszenia należy przerwać leczenie (patrz również sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjenci starsi

U pacjentów starszych może występować zwiększona częstość występowania reakcji niepożądanych na NLPZ, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, w niektórych przypadkach nawet ze śmiertelnym skutkiem (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”), a także zaburzeń funkcji nerek, serca i wątroby, dlatego zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne.

Reakcje skórne

Bardzo rzadko zgłaszano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelnie niebezpieczne, w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz, związane ze stosowaniem NLPZ (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Wydaje się, że największe ryzyko wystąpienia takich reakcji występuje na początku cyklu leczenia, w większości przypadków reakcje pojawiają się w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Nimesulid należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzenia błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Podczas stosowania nimesulidu zgłaszano przypadki ustalonego wysypu lekowego (FDE). Nimesulid nie należy ponownie przepisywać pacjentom, u których w wywiadzie występowały przypadki FDE związane z nimesulidem (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Wpływ na płodność

Stosowanie nimesulidu może zaburzać płodność u kobiet i nie jest zalecane kobietom planującym zajść w ciążę. Kobietom, które mają trudności z zajściem w ciążę, lub tym, które są badane pod kątem bezpłodności, należy rozważyć odstawienie leku Nimotop® Forte (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Szczególności stosowania związane z tizanidyną.

Jednoczesne stosowanie umiarkowanych inhibitorów CYP1A2 z tizanidyną nie jest zalecane (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Przeciwwskazania”).

Po nagłym odstawieniu tizanidyny i/lub jednoczesnym stosowaniu leków obniżających ciśnienie tętnicze u pacjentów może wystąpić zjawisko odrzutu. W takich okolicznościach u pacjentów może wystąpić nadciśnienie tętnicze i tachykardia. W pojedynczych przypadkach taka odrzutowa nadciśnienie tętnicze może prowadzić do udaru. Leczenia tizanidyną nie należy przerywać nagłym odstawieniem, a jedynie stopniowo zmniejszając dawkę (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Reakcje niepożądane”).

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 25 ml/min) ekspozycja systemowa na tizanidynę może być nawet sześciokrotnie wyższa, dlatego ciężkie zaburzenie funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) jest przeciwwskazaniem do stosowania leku Nimotop® Forte (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Zgłaszano niewydolność wątroby związaną ze stosowaniem tizanidyny, jednak u pacjentów przyjmujących dawki dobowe do 12 mg występowała ona rzadko. Z tego powodu zaleca się kontrolę funkcji wątroby u pacjentów z objawami klinicznymi wskazującymi na niewydolność wątroby (takimi jak nudności, utrata apetytu lub zwiększona zmęczalność nieznanej etiologii). Stosowanie leku Nimotop® Forte należy przerwać, jeśli stężenia ALT lub AST w surowicy przekraczają trzykrotnie górną granicę normy przez dłuższy okres.

Podczas stosowania tizanidyny zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy, duszność, zapalenie skóry, wysypkę, pokrzywkę, swędzenie i zaczerwienienie. Zaleca się dokładne monitorowanie stanu pacjentów w ciągu jednego lub dwóch dni po przyjęciu pierwszej dawki tizanidyny. W przypadku rozwoju anafilaksji lub obrzęku naczynioruchowego z szokiem anafilaktycznym lub dusznością stosowanie leku Nimotop® Forte należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie leczenie. Hipotensja tętnicza może wystąpić podczas stosowania tizanidyny, a także jako wynik interakcji lekowej z inhibitorami CYP1A2 i/lub lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Reakcje niepożądane”). Zgłaszano ciężkie przypadki hipotensji tętniczej, takie jak utrata przytomności i kolapsum cyrkulacyjne.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leku Nimotop® Forte z lekami wydłużającymi odstęp QT (takimi jak cizapryda, amitryptylina, azytromycyna) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub niewydolnością serca. U tych pacjentów należy regularnie kontrolować EKG na początku stosowania leku Nimotop® Forte.

Przed zastosowaniem tego leku pacjentom z miastenią posławną należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści.

Doświadczenie stosowania u dzieci i młodzieży jest ograniczone, dlatego stosowanie leku Nimotop® Forte nie jest zalecane tej grupie pacjentów.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku u pacjentów starszych.

Szczególności stosowania związane z lekiem Nimotop® Forte.

Substancje pomocnicze

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Stosowanie nimesulidu

Stosowanie nimesulidu jest przeciwwskazane w trzecim trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane z badań epidemiologicznych pozwalają na stwierdzenie, że stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży może zwiększyć ryzyko poronienia oraz wystąpienia wad serca i gastroschizy u płodu. Absolutne ryzyko rozwoju wady układu sercowo-naczyniowego wzrasta z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko zwiększa się wraz ze wzrostem dawki i długości trwania terapii.

U zwierząt stosowanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz zwiększonej śmiertelności embrionu i płodu. Ponadto zgłaszano, że u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zwiększała się częstość występowania różnych wad płodu, w tym układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie nimesulidu od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po odstawieniu leku. Ponadto istnieją doniesienia o przypadkach zwężenia przewodu tętniczego u płodu po wewnątrzmacicznym działaniu nimesulidu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po odstawieniu leczenia. Dlatego nimesulid nie powinien być przepisywany w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, z wyjątkiem przypadków konieczności. Jeśli nimesulid stosują kobiety próbujące zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego u płodu należy rozważyć po działaniu nimesulidu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie nimesulidu należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego u płodu.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić do rozwoju u płodu:

toksycznego uszkodzenia sercowo-płucnego (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzeń funkcji nerek (patrz wyżej);

U matki na końcu ciąży i u noworodka możliwe jest:

wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwzakrzepowy, który może wystąpić nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek;
hamowanie kurczliwości macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Stosowanie tizanidyny

Kobiety w wieku rozrodczym prowadzące życie seksualne powinny wykonać test ciążowy przed rozpoczęciem leczenia tizanidyną. Kobiety w wieku rozrodczym należy poinformować, że wyniki badań na zwierzętach wskazują, że tizanidyna jest szkodliwa dla płodu. Kobiety w wieku rozrodczym prowadzące życie seksualne powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji (metody dopuszczające ciążę w mniej niż 1% przypadków) przez cały okres leczenia tizanidyną i przez jeden dzień po jego zakończeniu.

Dane dotyczące stosowania tizanidyny u ciężarnych są ograniczone, dlatego nie należy jej przepisywać w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa możliwe ryzyko dla płodu. Tizanidyna nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików, jednak powoduje trudności porodowe, zwiększoną śmiertelność przed- i porodową oraz opóźnienie rozwoju płodu u szczurów.

Okres karmienia piersią.

Stosowanie nimesulidu

Nie wiadomo, czy nimesulid przenika do mleka matki. Nimesulid jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie tizanidyny

Podczas stosowania tizanidyny u szczurów i królików nie obserwowano działania teratogennego. Należy wziąć pod uwagę ryzyko dla dziecka karmionego piersią. Badania na zwierzętach wykazały, że tizanidyna przenika do mleka matki w niewielkich ilościach. Dlatego kobiety karmiące piersią nie powinny przyjmować tizanidyny.

Płodność

Stosowanie nimesulidu

Tak jak inne NLPZ, leki zawierające nimesulid nie są zalecane kobietom próbującym zajść w ciążę (patrz sekcja „Szczególności stosowania”). Kobietom mającym trudności z zajściem w ciążę lub przebadanym pod kątem bezpłodności, należy przerwać stosowanie nimesulidu.

Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas stosowania nimesulidu, lekarz powinien zostać o tym poinformowany.

Stosowanie tizanidyny

Nie obserwowano zaburzeń płodności u samców szczurów otrzymujących tizanidynę w dawce 10 mg/kg na dobę oraz u samic szczurów otrzymujących lek w dawce 3 mg/kg na dobę. Zmniejszenie płodności obserwowano u samców szczurów otrzymujących tizanidynę w dawce 30 mg/kg na dobę oraz u samic szczurów otrzymujących lek w dawce 10 mg/kg na dobę. Przy stosowaniu tych dawek obserwowano również sedyację, utratę masy ciała i ataksję.

Kobiety w wieku rozrodczym

Stosowanie tizanidyny

Kobiety w wieku rozrodczym prowadzące życie seksualne powinny wykonać test ciążowy przed rozpoczęciem leczenia tizanidyną.

Kobiety w wieku rozrodczym należy poinformować, że wyniki badań na zwierzętach wskazują, że tizanidyna jest szkodliwa dla płodu. Kobiety w wieku rozrodczym prowadzące życie seksualne powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji (metody dopuszczające ciążę w mniej niż 1% przypadków) przez cały okres leczenia tizanidyną i przez jeden dzień po jego zakończeniu.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Związana z nimesulidem

Nie przeprowadzono badań wpływu leków zawierających nimesulid na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami, jednak pacjentom, którzy odczuwają zawroty głowy, zawroty czy senność po przyjęciu nimesulidu, należy zalecić wstrzemięźć się od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Związana z tizanidyną

Nawet przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami tizanidyna może powodować senność, zawroty głowy i/lub hipotensję tętniczą, osłabiając w ten sposób zdolność pacjenta do prowadzenia samochodu i pracy z innymi urządzeniami. Ryzyko wzrasta przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Dlatego należy wstrzymać się od czynności wymagających wysokiego poziomu koncentracji i szybkiej reakcji, np. od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z maszynami i urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

W celu zapobiegania występowaniu oraz złagodzenia objawów działań niepożądanych lek należy przyjmować przez najkrótszy możliwy czas i w minimalnej skutecznej dawce. Lek należy przepisywać dopiero po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści.

Lek należy przyjmować doustnie po posiłku, o tej samej porze dnia, wypijając dostateczną ilość płynu.

Maksymalny czas leczenia – 15 dni.

Dorośli. 1 tabletka 2 razy na dobę – rano i wieczorem. Po osiągnięciu efektu przeciwbólowego należy przerwać stosowanie leku.

Pacjenci w wieku podeszłym. Korekty dawki nie wymaga się. Należy jednak zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z tej grupy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) korekty dawki nie wymaga się, natomiast ciężkie zaburzenie funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) stanowi przeciwwskazanie do stosowania leku Nimotop® Forte (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Farmakokinetyka”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. Stosowanie leku Nimotop® Forte jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz punkt „Farmakokinetyka”). Ryzyko działań niepożądanych można zminimalizować, stosując lek przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontrolowania objawów (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Przedawkowanie nimesulidu

Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych są zazwyczaj ograniczone do: apatii, senności, nudności, wymiotów i bólu w nadbrzuszu, które zazwyczaj ustępują przy leczeniu wspomagającym. Możliwe jest wystąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego. Rzadziej może dojść do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, niewydolności oddechowej i śpiączki. Opisano przypadki reakcji anafilaktycznych po stosowaniu dawek terapeutycznych leków przeciwbólowych niesteroidowych, które mogą również wystąpić w przypadku przedawkowania. W przypadku przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych należy zapewnić leczenie objawowe i wspomagające. Nie ma specyficznych przeciwtruciówek. Nie ma informacji na temat skuteczności hemodializy w usuwaniu nimesulidu, jednak ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami osocza (do 97,5%) mało prawdopodobne jest, że dializa będzie skuteczna w przypadku przedawkowania. W przypadku wystąpienia objawów lub po silnym przedawkowaniu w ciągu 4 godzin od przyjęcia leku można sprowokować wymioty i/lub podać węgiel aktywowany (60–100 g dla dorosłych) oraz/lub środek przeczyszczający o działaniu osmotycznym. Wymuszone moczowanie, alkalinizacja moczu, hemodializa lub hemoperfuzja mogą być nieskuteczne ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami. Należy kontrolować funkcje nerek i wątroby.

Przedawkowanie tizanidyny

Objawy: nudności, wymioty, nadciśnienie tętnicze, bradykardia, wydłużenie interwału QT, zawroty głowy, miosis, niewydolność oddechowa, śpiączka, niepokój, senność.

Leczenie: w celu usunięcia leku z organizmu zaleca się wielokrotne stosowanie wysokich dawek węgla aktywowanego. Wymuszone moczowanie może przyspieszyć wydalanie leku. Następnie należy prowadzić leczenie objawowe.

Niepożądane działania.

Niepożądane działania związane z nimesulidem

Ze strony układu krwionośnego i chłonnego: anemia, eozynofilia, trombocytopenia, pancytopenia, purpura.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość, anafilaksja.

Zaburzenia metabolizmu: hiperkaliemia.

Ze strony psychiki: uczucie strachu, niepokój, koszmary nocne.

Ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, ból głowy, senność, encefalopatia (zespół Reye’a), udar.

Ze strony narządów wzroku: nieostre widzenie, zaburzenia widzenia.

Ze strony narządów słuchu i równowagi: zawroty głowy (vertigo).

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, krwawienia, niestabilność ciśnienia tętniczego, napływy gorąca, niewydolność serca, zawał.

Ze strony dróg oddechowych, klatki piersiowej i śródpiersia: duszność, astma, skurcz oskrzeli.

Ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia, zapalenie żołądka, ból brzucha, dyspepsja, zapalenie jamy ustnej, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, wypróżnienia czarnej barwy (melaena), krwawienie z przewodu pokarmowego, wrzód oraz perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy, wymioty z krwią, nasilenie objawów zapalenia okrężnicy i choroby Crohna.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zapalenie wątroby, fulminantne (nagłe) zapalenie wątroby (w tym przypadki zakończone śmiertelnie), żółtaczka, cholestaza, podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Ze strony skóry i jej przydatków: świąd, wysypka skórna, nadmierne pocenie się, rumień, zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy, erytema wielopostaciowe, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zespolenie nabłonka, pęcherze, ustalony wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Ze strony nerek i układu moczowego: dyzuria, hematuria, zatrzymanie oddawania moczu, niewydolność nerek, oliguria, zapalenie nerek śródmiąższowych.

Ogólne zaburzenia: obrzęk, niedobór samopoczucia, osłabienie, hipotermia.

Niepożądane działania związane z tizanidyną.

Ze strony układu krwionośnego i chłonnego: plamice lub siniaki, trombocytopenia.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwościowe (w tym anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy, duszność i pokrzywka).

Ze strony psychiki: bezsenność, zaburzenia snu, halucynacje, depresja, dezorientacja, niepokój.

Ze strony układu nerwowego: senność, zawroty głowy, dezorientacja, vertigo, bezsenność, zaburzenia snu, stan omdleniowy (utrata przytomności, omdlenie), pobudzenie, niepokój, mrowienie, ból głowy, zaburzenia wymowy, udar.

Ze strony narządów wzroku: zamazanie widzenia, zaburzenia akomodacji.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nieznaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotensja, nadciśnienie tętnicze, odruchowe nadciśnienie tętnicze oraz tachykardia (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), bradykardia, omdlenia, uczucie kołatania serca, wydłużenie odcinka QT.

Ze strony przewodu pokarmowego: suchość w ustach, bóle w przewodzie pokarmowym, zaburzenia przewodu pokarmowego, zmniejszenie apetytu, nudności, wymioty, zaparcia, biegunka.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższone stężenie aminotransferaz w surowicy, zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, żółtaczka.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: osłabienie mięśni, bóle mięśni, ból pleców, skurcze mięśni, drżenie, ataksja.

Ze strony skóry i jej przydatków: świąd, wysypka skórna, rumień, zapalenie skóry, pokrzywka, wypadanie włosów.

Ogólne zaburzenia: zwiększona zmęczliwość, osłabienie, słabość, zespół odstawienia, stan przypominający grypę.

Zgłaszanie podejrzanych niepożądanych działań

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych działań po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych niepożądanych działań oraz brak skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blisterze, 1 blister w opakowaniu kartonowym.

10 tabletek w blisterze, 1 blister w opakowaniu kartonowym. 10 opakowań kartonowych w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „GLEDFARM LTD”.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia jego działalności.

40020, Ukraina, obwód sumski, miasto Sumy, ul. Dawidowskiego Grzegorza 54.

INSTRUKCJA

do użytku medycznego leku

Nimotop® Forte

(NIMID® FORTE)

Skład:

substancje czynne: nimesulid (nimesulide), tizanidyny hydrochloride (tizanidine hydrochloride);

1 tabletka zawiera nimesulidu 100 mg, tizanidyny hydrochloride w przeliczeniu na tizanidynę 2 mg;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, sodowa crospovidon, stearyna magnezu, krzemionka bezwodna koloidalna.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: okrągłe tabletki jasnożółte, gładkie z jednej strony i z tłoczonym oznaczeniem «NF» z drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nimotop® Forte to lek kombinowany zawierający dwa składniki: niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) z grupy metansulfoanilidów – nimesulid oraz miorelaksant działający ośrodkowo – tizanidynę.

Mechanizm działania nimesulidu.

Nimesulid wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie terapeutyczne nimesulidu wynika z jego oddziaływania na kaskadę kwasu arachidonowego i hamowania biosyntezy prostaglandyn poprzez inhibicję cyklooksygenazy.

Mechanizm działania tizanidyny.

Tizanidyna to miorelaksant o działaniu ośrodkowym, którego główne miejsce działania to rdzeń kręgowy. Poprzez stymulację presynaptycznych receptorów α-2-adrenergicznych hamuje uwalnianie aminokwasów stymulujących receptory N-metylo-D-asparaginianowe (receptory NMDA). W efekcie hamowana jest polisynaptyczna przewodność sygnału w rdzeniu kręgowym odpowiedzialnego za nadmierny napięcie mięśni na poziomie połączeń międzyneuronalnych, co prowadzi do obniżenia napięcia mięśniowego. Tizanidyna jest skuteczna zarówno w ostrym bólu spastycznym mięśni, jak i w przewlekłej spastyczności o pochodzeniu rdzeniowym i mózgowym. Lek zmniejsza opór na ruchy pasywne, hamuje skurcze i drgawki kloniczne oraz poprawia siłę skurczów mięśni aktywnych.

Farmakokinetyka.

Nimesulid.

W organizmie człowieka nimesulid dobrze wchłania się po doustnym podaniu, osiągając maksymalne stężenie w osoczu po 2–3 godzinach. Do 97,5 % nimesulidu wiąże się z białkami osocza. Nimesulid jest intensywnie metabolizowany w wątrobie przy udziale izoenzymu CYP2C9 cytochromu P450. Głównym metabolitem jest pochodna parahydroksy, która również wykazuje aktywność farmakologiczną. Okres półtrwania wynosi od 3,2 do 6 godzin. Nimesulid jest wydalany z moczem – około 50 % podanej dawki. Około 29 % podanej dawki wydala się z kałem w postaci metabolitów. Tylko 1–3 % wydala się z organizmu w niezmienionej formie. Profil farmakokinetyczny u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega zmianie.

Tizanidyna.

Tizanidyna jest szybko wchłaniana. Maksymalne stężenia w osoczu osiągane są około 1 godzinę po podaniu. Średnia absolutna biodostępność wynosi 34 %. Wiązanie z białkami osocza wynosi 30 %. Lek ulega szybkiemu i intensywnemu metabolizmowi w wątrobie. Metabolity są nieaktywne. Wydalane są głównie przez nerki (70 %), około 2,7 % tizanidyny wydala się w niezmienionej formie.

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 25 ml/min) średnie stężenie maksymalne w osoczu jest dwukrotnie wyższe niż u zdrowych ochotników, a końcowy okres półtrwania wydłuża się do około 14 godzin, wskutek czego pole pod krzywą „stężenie – czas” (AUC) wzrasta średnio sześciokrotnie.

Tizanidyna jest metabolizowana przez izoenzym CYP1A2 w wątrobie. U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby mogą występować wyższe stężenia substancji w osoczu krwi.

Dane farmakokinetyczne dotyczące pacjentów w podeszłym wieku są ograniczone.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ostry ból spowodowany skurczem mięśni szkieletowych. Choroba Bechterewa. Bóle kręgosłupa.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne, na inne leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ) lub na którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
Reakcje nadwrażliwości (bronchospazm, katar, pokrzywka) po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ w wywiadzie.
Aktywne wrzody żołądka lub dwunastnicy, obecność w wywiadzie wrzodów, perforacji lub krwawień z przewodu pokarmowego.
Krwawienia przewodu pokarmowego lub perforacje w wywiadzie związane z wcześniejszym stosowaniem NLPZ.
Obecność w wywiadzie krwawień mózgowo-naczyniowych lub innych krwawień, a także chorób towarzyszących krwawieniom.
Reakcje hepatotoksyczne na niemazyd w wywiadzie; jednoczesne stosowanie innych substancji o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym.
Upośledzenie funkcji wątroby.
Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi.
Ciężka niewydolność serca.
Ciężkie upośledzenie funkcji nerek.
Alkoholizm; uzależnienie od narkotyków.
Podwyższona temperatura ciała i/lub stany przypominające grypę.
Podejrzenie ostrej patologii chirurgicznej.
Jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina i cyprofloksacyna.
Wiek dziecięcy.
Trzeci trymestr ciąży i okres karmienia piersią (patrz rozdział „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z niemazydem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Kortykosteroidy:

zwiększa się ryzyko wystąpienia wrzodów przewodu pokarmowego lub krwawień (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwpłytkowe i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): zwiększa się ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Antykoagulancy: NLPZ mogą nasilać działanie antykoagulantów, takich jak warfaryna (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). U pacjentów leczonych niemazydem, którzy jednocześnie przyjmują warfarynę lub podobne antykoagulancy lub kwas acetylosalicylowy, istnieje zwiększony ryzyko powikłań w postaci krwawień. Dlatego taka kombinacja nie jest zalecana (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), a u chorych z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia – jest przeciwwskazana (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). Jeśli nie można uniknąć terapii skojarzonej, konieczna jest staranna kontrola wskaźników krzepnięcia krwi.

Diuretyki, inhibitory enzymu przekształcającego angiotensynę (ACE) i antagoniści angiotensyny II (AAII): NLPZ mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych chorych z obniżoną funkcją nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u osób starszych z zaburzeniem funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów cyklooksygenazy może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Należy brać pod uwagę te interakcje w przypadku stosowania Nimotop® Forte w połączeniu z inhibitorami ACE lub AAII.

Dlatego taką kombinację leków należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie osobom starszym. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów. Należy rozważyć konieczność kontroli funkcji nerek po rozpoczęciu leczenia wspomagającego oraz potrzebę okresowego monitorowania po jego zakończeniu.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): jednoczesne stosowanie leków zawierających niemazyd (patrz rozdział „Charakterystyki kliniczne”) z innymi NLPZ, w tym z kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych (≥ 1 g jako dawka jednorazowa lub ≥ 3 g na dobę), nie jest zalecane.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ niemazydu na farmakokinetykę innych leków

Furosemid: u zdrowych ochotników niemazyd tymczasowo osłabia działanie furosemidu na wydalanie sodu i w mniejszym stopniu – potasu, a także zmniejsza efekt moczopędny. Jednoczesne stosowanie niemazydu i furosemidu prowadzi do zmniejszenia (około o 20 %) pola pod krzywą „stężenie – czas” (AUC) oraz kumulatywnej ekspresji furosemidu bez zmian w jego klirensie nerkowym.

Jednoczesne stosowanie furosemidu i leków zawierających niemazyd u chorych z zaburzeniem funkcji nerek lub serca wymaga ostrożności (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Lit: zgłaszano przypadki, w których NLPZ zmniejszają klirens litu, co prowadzi do zwiększenia jego stężenia w osoczu i toksyczności litu. W przypadku przepisywania niemazydu pacjentowi otrzymującemu leki zawierające lit, należy starannie monitorować stężenie litu w osoczu krwi.

Interakcje farmakokinetyczne: wpływ innych leków na farmakokinetykę niemazydu

Badania in vitro wykazały, że niemazyd jest wypierany z miejsc wiązania przez tolbutamid, kwas salicylowy i kwas walproinowy. Jednak pomimo możliwego wpływu na jego stężenie w osoczu krwi, takie interakcje nie mają znaczenia klinicznego.

Inne interakcje

Możliwe interakcje farmakokinetyczne z glibenklamidem, teofiliną, warfaryną, dигокsyną, cytydyną i lekami przeciwwskazowymi (kombinacja wodorotlenku aluminium i magnezu) zostały również badane in vivo. Nie obserwowano żadnych klinicznie istotnych interakcji.

Niemazyd hamuje aktywność enzymu CYP2C9. Stężenia leków będących substratami tego enzymu mogą wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu Nimotop® Forte. Należy zachować ostrożność, gdy niemazyd stosuje się mniej niż 24 godziny przed lub mniej niż 24 godziny po podaniu metotreksatu, ponieważ możliwe jest wzrost stężenia tego ostatniego w surowicy krwi i zwiększenie jego toksyczności.

Ze względu na wpływ na prostanoidy nerkowe, inhibitory syntazy prostanoidów, takie jak niemazyd, mogą nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny.

Interakcje związane z tizanidydem.

Inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie znanych inhibitorów CYP1A2 może zwiększyć stężenie tizanidydu w osoczu krwi.

Zwiększenie stężenia tizanidydu w osoczu krwi może prowadzić do objawów przedawkowania, takich jak wydłużenie interwału QT.

Induktory CYP1A2: jednoczesne stosowanie znanych induktorów CYP1A2 może obniżać stężenie tizanidydu w osoczu krwi. Obniżenie stężenia tizanidydu w osoczu krwi może prowadzić do zmniejszenia jego efektu terapeutycznego.

Silne inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina lub cyprofloksacyna, z tizanidydem jest przeciwwskazane (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). Jednoczesne stosowanie tizanidydu z fluwoksaminą zwiększa AUC tizanidydu 33-krotnie, podczas gdy jednoczesne stosowanie tizanidydu z cyprofloksacyną zwiększa AUC tizanidydu 10-krotnie. Może to prowadzić do klinicznie istotnego i długotrwałego obniżenia ciśnienia tętniczego, towarzyszonego sennością, zawrotami głowy i obniżoną czynnością psychomotoryczną (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inne inhibitory CYP1A2: jednoczesne stosowanie tizanidydu z innymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak leki przeciwarytmiczne (amiodaron, moksyloketyna, propafenon), cytydyna, niektóre fluorochinolony (enoksacyna, pefloksacyna, norfloksacyna), rofekoksib, doustne środki antykoncepcyjne i tyklopirydyna, nie jest zalecane.

Zwiększenie stężenia tizanidydu w osoczu krwi może objawiać się objawami przedawkowania, w tym wydłużeniem interwału QT (patrz rozdział „Przedawkowanie”).

Leki przeciwciśnieniowe (w tym diuretyki): jednoczesne stosowanie z tizanidydem może czasem prowadzić do hipotensji tętniczej i bradykardii. U niektórych pacjentów, którzy otrzymywali jednoczesne leczenie lekami przeciwciśnieniowymi, obserwowano odrzutową hipertensję tętniczą i odrzutową tachykardię po nagłym odstawieniu tizanidydu. W pojedynczych przypadkach odrzutowa hipertensja tętnicza może prowadzić do udaru mózgu (patrz rozdziały „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Efekty niepożądane”).

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tizanidydu z lekami wydłużającymi interwał QT.

Ryfampicyna: jednoczesne stosowanie tizanidydu z ryfampicyną może prowadzić do 50% zmniejszenia stężenia tizanidydu. W związku z tym efekt terapeutyczny może być zmniejszony podczas stosowania ryfampicyny w trakcie terapii tizanidydem, co może mieć znaczenie kliniczne u niektórych pacjentów. Należy unikać długotrwałego jednoczesnego stosowania, a jeśli jest konieczne, należy bardzo ostrożnie dostosować dawkowanie. Staranne dostosowanie dawki (zwiększenie dawki) jest konieczne w przypadku planowanego długoterminowego leczenia skojarzonego.

Palenie. Stosowanie tizanidydu prowadzi do 30% zmniejszenia jego wpływu systemowego u mężczyzn palących (ponad 10 papierosów dziennie). Długotrwałe stosowanie tizanidydu u mężczyzn intensywnie palących wymaga przepisywania wyższych dawek.

Leki o działaniu na ośrodkowy układ nerwowy (środki uspokajające i nasenne (benzodiazepiny lub baklofen), niektóre leki przeciwhistaminowe, znieczulenia ogólne i środki przeciwbólowe, środki psychotropowe, środki odurzające): jednoczesne stosowanie z tizanidydem może nasilać działanie każdego z tych leków i nasilać efekt nasenny tizanidydu.

Alkohol: podczas terapii lekiem Nimotop® Forte należy wstrzymać się od spożywania alkoholu, ponieważ działanie tizanidydu może zmieniać się w sposób nieprzewidywalny i zwiększa się ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych. Depresyjne działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy może być nasilane przez tizanidyd.

Agonisty α-2 adrenergiczne (np. klonidyna): należy unikać jednoczesnego przepisywania tizanidydu ze względu na potencjalny addytywny efekt hipotensyjny.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania związanych z nimesulidem.

Reakcje niepożądane można ograniczyć do minimum stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz ryzyko ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej).

W przypadku braku skuteczności leczenia, terapię należy przerwać.

Należy unikać jednoczesnego stosowania nimesulidu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2. Pacjentom stosującym nimesulid należy zalecić powstrzymanie się od stosowania innych leków przeciwbólowych.

Podczas leczenia nimesulidem zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania leków hepatotoksycznych oraz powstrzymanie się od spożycia alkoholu.

Stosowanie NLPZ może maskować gorączkę związaną z podstawową infekcją bakteryjną.

Wpływ na wątrobę

Rzadko zgłaszano poważne reakcje ze strony wątroby związane ze stosowaniem nimesulidu, bardzo rzadko – przypadki zakończone śmiercią (patrz również sekcja „Reakcje niepożądane”). Pacjenci, u których podczas leczenia nimesulidem wystąpią objawy przypominające objawy uszkodzenia wątroby, takie jak anoreksja, nudności, wymioty, ból brzucha, zmęczenie, ciemny kolor moczu, lub u których wyniki badań laboratoryjnych funkcji wątroby odbiegają od normy, powinni przerwać leczenie. Takim pacjentom nie należy ponownie przepisywać nimesulidu. Zgłaszano uszkodzenia wątroby, w większości przypadków odwracalne, po krótkotrwałym działaniu leku.

Pacjentom stosującym nimesulid, u których pojawiła się gorączka i/lub objawy podobne do grypy, należy przerwać leczenie.

Wpływ na przewód pokarmowy

Zgłaszano krwawienia lub wrzody/przebicia w przewodzie pokarmowym (z objawami wstępnymi lub bez nich, z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego lub bez), które mogły mieć śmiertelny skutek i występować w dowolnym czasie trwania leczenia dowolnym NLPZ. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze wzrostem dawek NLPZ, u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie gdy były one powikłane krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. U takich pacjentów leczenie należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki. U tych pacjentów, jak również u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć możliwość terapii skojarzonej z substancjami ochronnymi, np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjenci z wywiadem toksycznego uszkodzenia przewodu pokarmowego, w szczególności pacjenci starsi, powinni donosić o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie o krwawieniu z przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Wystąpienie krwawienia lub wrzodów/przebicia w przewodzie pokarmowym z objawami wstępnymi lub bez nich, z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego lub bez, może wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W przypadku wystąpienia krwawienia lub wrzodów w przewodzie pokarmowym należy przerwać stosowanie nimesulidu. Nimesulid należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami przewodu pokarmowego, w tym z wrzodami żołądka i dwunastnicy, krwawieniem z przewodu pokarmowego, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna w wywiadzie (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Pacjentów stosujących leki współistniejące, które mogą zwiększyć ryzyko powstania wrzodów lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy doustne, leki przeciwkrzepliwe, w tym warfaryna, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub takie leki przeciwpłytkowe jak kwas acetylosalicylowy, należy poinformować o konieczności zachowania ostrożności.

W przypadku wystąpienia u pacjentów przyjmujących nimesulid krwawienia lub wrzodów przewodu pokarmowego, leczenie należy przerwać.

NLPZ należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) w wywiadzie, ponieważ możliwe jest ich nasilenie (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Jednoczesne stosowanie nimesulidu z innymi lekami, takimi jak doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwkrzepliwe, leki przeciwpłytkowe, może spowodować nasilenie choroby Leśniowskiego-Crohna i innych chorób przewodu pokarmowego.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i mózgowo-naczyniowy

Dane wskazują, że stosowanie niektórych NLPZ, szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka powikłań tętniczych zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Dane dotyczące wykluczenia takiego ryzyka przy stosowaniu nimesulidu są niewystarczające.

Pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową należy leczyć nimesulidem tylko po dokładnej ocenie stanu. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, np. przy nadciśnieniu tętniczym, hiperlipidemii, cukrzycy, paleniu tytoniu.

Ponieważ nimesulid może wpływać na funkcję płytek krwi, należy go stosować z ostrożnością u pacjentów z diatezą krwotoczną (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”). Jednakże nimesulid nie może zastąpić kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym.

Wpływ na nerki

Pacjentom z zaburzeniem funkcji nerek lub z niewydolnością serca należy zachować ostrożność, ponieważ stosowanie nimesulidu może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek. W przypadku takiego pogorszenia należy przerwać leczenie (patrz również sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjenci starsi

U pacjentów starszych może występować zwiększona częstość występowania reakcji niepożądanych na NLPZ, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, w niektórych przypadkach nawet zakończonych śmiercią (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”), a także zaburzeń funkcji nerek, serca i wątroby, dlatego zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne.

Reakcje skórne

Bardzo rzadko zgłaszano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelnie niebezpieczne, w tym odspajający się egzemat, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz, związane ze stosowaniem NLPZ (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Wydaje się, że największe ryzyko wystąpienia takich reakcji występuje na początku cyklu leczenia, w większości przypadków reakcje pojawiają się w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Nimesulid należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzenia błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Podczas stosowania nimesulidu zgłaszano przypadki ustalonego wysypki lekowego (FDE). Nimesulid nie należy ponownie przepisywać pacjentom, u których w wywiadzie występowały przypadki FDE związane z nimesulidem (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Wpływ na płodność.

Stosowanie nimesulidu może zaburzać płodność u kobiet i nie jest zalecane kobietom planującym zajście w ciążę. Kobietom, które mają trudności z zajściem w ciążę, lub tym, które są badane pod kątem bezpłodności, należy rozważyć odstawienie leku Nimotop® Forte (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania związanych z tizanidyną.

Jednoczesnego stosowania umiarkowanych inhibitorów CYP1A2 z tizanidyną nie zaleca się (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Przeciwwskazania”).

Po nagłym odstawieniu tizanidyny i/lub przy jednoczesnym stosowaniu leków obniżających ciśnienie tętnicze u pacjentów może występować zjawisko odbicia. W takich okolicznościach u pacjentów może wystąpić nadciśnienie tętnicze i tachykardia. W pojedynczych przypadkach takie odbiciowe nadciśnienie tętnicze może prowadzić do udaru mózgu. Leczenia tizanidyną nie należy przerywać nagłym odstawieniem, lecz stopniowo zmniejszając dawkę (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Reakcje niepożądane”).

Zgłaszano niewydolność wątroby związaną ze stosowaniem tizanidyny, jednakże u pacjentów przyjmujących dobowe dawki do 12 mg występowało to rzadko. W związku z tym zaleca się kontrolę funkcji wątroby u pacjentów z objawami klinicznymi wskazującymi na niewydolność wątroby (takimi jak nudności, utrata apetytu lub zwiększona zmęczalność nieznanej etiologii). Stosowanie leku Nimotop® Forte należy przerwać, jeśli poziomy ALAT lub ACT w surowicy przekraczają trzykrotnie górną granicę normy przez dłuższy okres.

Podczas stosowania tizanidyny zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy, duszność, zapalenie skóry, wysypkę, pokrzywkę, świąd i zaczerwienienie. Zaleca się dokładne monitorowanie stanu pacjentów w ciągu jednego lub dwóch dni po przyjęciu pierwszej dawki tizanidyny. W przypadku rozwoju anafilaksji lub obrzęku naczynioruchowego z szokiem anafilaktycznym lub dusznością stosowanie leku Nimotop® Forte należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie leczenie. Hipotensja tętnicza może wystąpić podczas stosowania tizanidyny, a także jako wynik interakcji lekowej z inhibitorami CYP1A2 i/lub lekami przeciwciśnieniowymi (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Reakcje niepożądane”). Zgłaszano ciężkie przypadki hipotensji tętniczej, takie jak utrata przytomności i kolaps krążeniowy.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leku Nimotop® Forte z lekami wydłużającymi odstęp QT (takimi jak cisapryd, amitryptylina, azytromycyna) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przed zastosowaniem tego leku pacjentom z miastenią poważną należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści.

Doświadczenie stosowania u dzieci i młodzieży jest ograniczone, dlatego stosowanie leku Nimotop® Forte nie jest zalecane tej grupie pacjentów.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku u pacjentów starszych.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania związane z lekiem Nimotop® Forte.

Substancje pomocnicze

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Stosowanie nimesulidu

Stosowanie nimesulidu jest przeciwwskazane w trzecim trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/rozwojowy płodu. Dane z badań epidemiologicznych pozwalają na wnioskowanie, że stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży może zwiększyć ryzyko poronienia oraz wystąpienia wad serca i gastroschizy u płodu. Absolutne ryzyko rozwoju wady układu sercowo-naczyniowego wzrasta z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko zwiększa się wraz ze wzrostem dawki i długości trwania terapii.

U zwierząt stosowanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia strat przed i po implantacji oraz zwiększonej śmiertelności embrionu i płodu. Ponadto zgłaszano, że u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zwiększała się częstość występowania różnych wad płodu, w tym układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie nimesulidu od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po odstawieniu leku. Ponadto istnieją doniesienia o przypadkach zwężenia przewodu tętniczego u płodu po wewnątrzmacicznym działaniu nimesulidu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po odstawieniu leczenia. Dlatego w pierwszym i drugim trymestrze ciąży nimesulid nie powinien być przepisywany, z wyjątkiem przypadków konieczności. Jeśli nimesulid stosują kobiety próbujące zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Po działaniu nimesulidu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży, należy rozważyć monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego u płodu. Stosowanie nimesulidu należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego u płodu.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić do rozwoju u płodu:

toksycznego uszkodzenia układu sercowo-płucnego (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej);

U matki na końcu ciąży i u noworodka możliwe są:

wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwkrzepliwy, który może wystąpić nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek;
hamowanie czynności skurczowej macicy prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Stosowanie tizanidyny

Dane dotyczące stosowania tizanidyny u ciężarnych kobiet są ograniczone, dlatego nie należy jej przepisywać w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa możliwe ryzyko dla płodu. Tizanidyna nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików, jednakże powoduje trudności porodowe, zwiększoną śmiertelność przed- i porodową oraz opóźnienie rozwoju płodu u szczurów.

Okres karmienia piersią.

Stosowanie nimesulidu

Nie wiadomo, czy nimesulid przenika do mleka kobiet. Nimesulid jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie tizanidyny

Płodność

Stosowanie nimesulidu

Tak jak inne NLPZ, leki zawierające nimesulid nie są zalecane kobietom próbującym zajść w ciążę (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania”). Kobietom mającym trudności z zajściem w ciążę lub poddawanym badaniom z powodu bezpłodności, należy przerwać stosowanie nimesulidu.

Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas stosowania nimesulidu, lekarz powinien zostać o tym poinformowany.

Stosowanie tizanidyny

Nie obserwowano zaburzeń płodności u samców szczurów otrzymujących tizanidynę w dawce 10 mg/kg na dobę oraz u samic szczurów otrzymujących lek w dawce 3 mg/kg na dobę. Obserwowano zmniejszenie płodności u samców szczurów otrzymujących tizanidynę w dawce 30 mg/kg na dobę oraz u samic szczurów otrzymujących lek w dawce 10 mg/kg na dobę. Przy stosowaniu tych dawek obserwowano również osłabienie, utratę masy ciała i ataksję.

Kobiety w wieku rozrodczym

Stosowanie tizanidyny

Kobiety w wieku rozrodczym prowadzące życie seksualne powinny wykonać test ciążowy przed rozpoczęciem leczenia tizanidyną.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń.

Związany z nimesulidem

Nie przeprowadzono badań wpływu leków zawierających nimesulid na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń, jednak pacjentom, którzy odczuwają zawroty głowy, uczucie wiru lub senność po przyjęciu nimesulidu, należy zalecić powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń.

Związany z tizanidyną

Nawet przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami tizanidyna może powodować senność, zawroty głowy i/lub hipotensję tętniczą, osłabiając w ten sposób zdolność pacjenta do prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami. Ryzyko zwiększa się przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Dlatego należy powstrzymać się od czynności wymagających wysokiego poziomu koncentracji i szybkiej reakcji, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z maszynami i urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Aby zapobiec wystąpieniu i złagodzić objawy działań niepożądanych, lek należy stosować przez najkrótszy możliwy czas i w minimalnej skutecznej dawce. Lek należy przepisywać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku ryzyko/korzyść.

Lek należy przyjmować doustnie po posiłku, o tej samej porze dnia, wypijając dużą ilość płynu.

Maksymalny czas leczenia – 15 dni.

Dorośli. Po 1 tabletce 2 razy dziennie – rano i wieczorem. Po osiągnięciu efektu przeciwbólowego należy przerwać stosowanie leku.

Pacjenci w wieku podeszłym. Korekty dawki nie trzeba wprowadzać. Należy jednak zachować ostrożność przy stosowaniu leku u tej grupy pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) korekta dawki nie jest wymagana, natomiast ciężkie zaburzenie funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) stanowi przeciwwskazanie do stosowania leku Nimotop® Forte (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Farmakokinetyka”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. Stosowanie leku Nimotop® Forte jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz punkt „Farmakokinetyka”). Ryzyko działań niepożądanych można zminimalizować, stosując lek przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Przedawkowanie nimesulidu

Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ) są zazwyczaj ograniczone do: apatii, senności, nudności, wymiotów i bólu w nadbrzuszu, które zazwyczaj są odwracalne przy leczeniu wspierającym. Możliwe jest wystąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego. Rzadko możliwe są nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek, depresja oddychania i śpiączka. Zgłaszano reakcje anafilaktyczne przy stosowaniu dawek terapeutycznych NLPZ, które mogą wystąpić również przy przedawkowaniu. W przypadku przedawkowania NLPZ należy zapewnić leczenie objawowe i wspierające. Nie istnieją specyficzne antydoty. Brak informacji dotyczących usuwania nimesulidu za pomocą hemodializy, jednak biorąc pod uwagę jego wysoki stopień wiązania z białkami osocza (do 97,5%), mało prawdopodobne jest, że dializa okaże się skuteczna przy przedawkowaniu. W przypadku wystąpienia objawów lub po silnym przedawkowaniu, w ciągu 4 godzin od przyjęcia leku, można sprowokować wymioty i/lub podać węgiel aktywowany (60–100 g dla dorosłych), i/lub środek przeczyszczający o działaniu osmotycznym. Wymuszone moczowanie, zasadowienie moczu, hemodializa lub hemoperfuzja mogą być nieskuteczne ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami. Należy kontrolować funkcje nerek i wątroby.

Przedawkowanie tizanidyny

Objawy: nudności, wymioty, hipotensja tętnicza, bradykardia, wydłużenie odcinka QT, zawroty głowy, mioza, niewydolność oddechowa, śpiączka, niepokój, senność.

Leczenie: w celu usunięcia leku z organizmu zaleca się wielokrotne stosowanie wysokich dawek węgla aktywowanego. Wymuszone moczowanie może przyspieszyć eliminację leku. Następnie należy prowadzić leczenie objawowe.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane związane z niemedysem

Ze strony układu krwionośnego i chłonnego: anemia, eozynofilia, trombocytopenia, pancytopenia, purpura.

Ze strony układu odpornościowego: podwyższona wrażliwość, anafilaksja.

Zaburzenia metabolizmu: hiperkaliemia.

Ze strony psychiki: uczucie strachu, pobudzenie, koszmary nocne.

Ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, ból głowy, senność, encefalopatia (zespoł Reye’a), udar.

Ze strony narządów wzroku: nieostrość widzenia, zaburzenia wzroku.

Ze strony narządów słuchu i równowagi: zawroty głowy (vertigo).

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, krwawienia, niestabilność ciśnienia tętniczego, napoty, niewydolność serca, zawał.

Ze strony dróg oddechowych, narządów klatki piersiowej i jamy mostkowej: duszność, astma, skurcz oskrzeli.

Ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia, zapalenie żołądka, ból brzucha, dyspepsja, stomatyt, wrzodziejący stomatyt, wypróżnienia czarnego koloru (melena), krwawienie przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy, wymioty z krwią, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i choroby Crohna.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: zapalenie wątroby, fulminantne (natychmiastowe) zapalenie wątroby (w tym przypadki zakończone śmiercią), żółtaczka, cholestaza, podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Ze strony skóry i jej przyrzdów: świąd, wysypka skórna, podwyższona potliwość, rumień, zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy, zioła rumień, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz, powstawanie pęcherzy, ustalony wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Ze strony nerek i układu moczowego: dysuria, hematuria, zahamowanie oddawania moczu, niewydolność nerek, oliguria, zapalenie nerek międzybłoniowych.

Zaburzenia ogólne: obrzęk, niedobór samopoczucia, osłabienie, hipotermia.

Działania niepożądane związane z tizanidyną.

Ze strony układu krwionośnego i chłonnego: plamki posocznicze lub siniaki, trombocytopenia.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości (w tym anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy, duszność i pokrzywka).

Ze strony psychiki: bezsenność, zaburzenia snu, halucynacje, depresja, dezorientacja, lęk.

Ze strony narządów wzroku: zamazanie widzenia, zaburzenia akomodacji.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nieznaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotensja, nadciśnienie tętnicze, odbiciowe nadciśnienie tętnicze i tachykardia (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), bradykardia, omdlenia, uczucie przyspieszonego bicia serca, wydłużenie odcinka QT.

Ze strony przewodu pokarmowego: suchość w ustach, bóle w przewodzie pokarmowym, zaburzenia przewodu pokarmowego, obniżony apetyt, nudności, wymioty, zaparcia, biegunka.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: podwyższone poziomy transaminaz w surowicy, zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, żółtaczka.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: osłabienie mięśni, mialgia, ból pleców, skurcze mięśni, drżenie, ataksja.

Ze strony skóry i jej przyrzdów: świąd, wysypka skórna, rumień, zapalenie skóry, pokrzywka, łysienie.

Zaburzenia ogólne: zwiększona zmęczliwość, osłabienie, słabość, zespół odstawienia, stan grypopodobny.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blisterze, po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym.

Po 10 tabletek w blisterze, po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym. Po 10 opakowań kartonowych w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Kusum Healthcare Pvt Ltd/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India/
SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.