ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE NIMIDE® FORTE (NIMID® FORTE)

Composizione:

Principi attivi: nimesulide, cloridrato di tizanidina;

1 compressa contiene 100 mg di nimesulide e 2 mg di cloridrato di tizanidina, calcolati come tizanidina;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, sodio croscarmellosa, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rotonde di colore giallo chiaro, lisce da un lato e con impresso «NF» dall'altro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Nimide® Forte è un medicinale combinato che associa due principi attivi: un farmaco non steroideo antinfiammatorio (FANS) del gruppo dei metansulfonanilidi – il nimesulide – e un miorilassante muscolare a azione centrale – la tizanidina.

Meccanismo d'azione del nimesulide.

Il nimesulide esercita un'azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica. L'effetto terapeutico del nimesulide è dovuto alla sua interazione con la cascata dell'acido arachidonico e alla riduzione della biosintesi delle prostaglandine mediante inibizione della cicloossigenasi.

Meccanismo d'azione della tizanidina.

La tizanidina è un miorilassante ad azione centrale, il cui principale sito d'azione è il midollo spinale. Stimolando i recettori α-2-adrenergici presinaptici, inibisce il rilascio di aminoacidi che stimolano i recettori del tipo N-metil-D-aspartato (recettori NMDA). Di conseguenza, nel midollo spinale viene inibita la trasmissione polisinaptica del segnale responsabile del tono muscolare eccessivo a livello delle connessioni interneuronali, con conseguente riduzione del tono muscolare. La tizanidina è efficace sia negli spasmi muscolari acuti e dolorosi, sia nella spasticità cronica di origine midollare o cerebrale. Riduce la resistenza ai movimenti passivi, inibisce gli spasmi e le convulsioni cloniche e migliora la forza delle contrazioni muscolari attive.

Farmacocinetica.

Nimesulide.

Nell'organismo umano, il nimesulide viene ben assorbito dopo somministrazione orale, raggiungendo la concentrazione massima nel plasma entro 2-3 ore. Circa il 97,5% del nimesulide è legato alle proteine plasmatiche. Il nimesulide viene attivamente metabolizzato nel fegato con il coinvolgimento del CYP2C9, un isoenzima del citocromo P450. Il principale metabolita è il derivato para-idrossi, che possiede anch'esso attività farmacologica. Il tempo di dimezzamento è compreso tra 3,2 e 6 ore. Il nimesulide viene eliminato dall'organismo attraverso le urine – circa il 50% della dose assunta. Circa il 29% della dose assunta viene eliminato con le feci in forma metabolizzata. Solo l'1-3% viene eliminato in forma invariata. Il profilo farmacocinetico nei pazienti anziani non subisce modifiche.

Tizanidina.

La tizanidina viene rapidamente assorbita. Le concentrazioni massime nel plasma sanguigno vengono raggiunte circa 1 ora dopo l'assunzione. La biodisponibilità assoluta media è del 34%. Il legame con le proteine plasmatiche è del 30%. Il farmaco subisce un rapido ed esteso metabolismo epatico. I metaboliti sono inattivi. Vengono eliminati principalmente attraverso i reni (70%), mentre circa il 2,7% della tizanidina viene eliminato in forma invariata.

Nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 25 ml/min), il valore medio della concentrazione massima nel plasma è circa doppio rispetto a quello osservato nei volontari sani, e il tempo di dimezzamento finale si prolunga fino a circa 14 ore, con conseguente aumento medio dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) di circa 6 volte.

La tizanidina viene metabolizzata dall'isoenzima CYP1A2 nel fegato. Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica possono manifestarsi concentrazioni plasmatiche più elevate della sostanza.

I dati farmacocinetici relativi ai pazienti anziani sono limitati.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore acuto causato da spasmo dei muscoli scheletrici. Morbo di Bechterew. Vertebroalgie.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alle sostanze attive, ad altri FANS o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
Reazioni di ipersensibilità (broncospasmo, rinite, orticaria) all’acido acetilsalicilico o ad altri FANS in anamnesi.
Ulcera peptica in fase di esacerbazione, presenza in anamnesi di ulcera, perforazione o emorragia gastrointestinale.
Emorragie o perforazioni gastrointestinali in anamnesi correlate al precedente impiego di FANS.
Presenza in anamnesi di emorragie cerebrovascolari o di altri sanguinamenti, nonché malattie associate a sanguinamento.
Reazioni epatotossiche al nimesulide in anamnesi; associazione con altre sostanze con potenziale epatotossicità.
Alterazione della funzionalità epatica.
Gravi alterazioni della coagulazione.
Insufficienza cardiaca grave.
Gravi alterazioni della funzionalità renale.
Alcolismo; dipendenza da sostanze stupefacenti.
Aumento della temperatura corporea e/o stati influenzali.
Sospetto di patologia chirurgica acuta.
Associazione con potenti inibitori del CYP1A2, come fluvoxamina e ciprofloxacina.
Età pediatrica.
Terzo trimestre di gravidanza e periodo di allattamento (vedere sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni legate al nimesulide.

Interazioni farmacodinamiche.

Corticosteroidi:

aumenta il rischio di ulcere gastrointestinali o emorragie (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): aumenta il rischio di emorragie gastrointestinali (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Anticoagulanti: i FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere se游戏副本

Caratteristiche d'uso.

Caratteristiche d'uso relative al nimesulide.

Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo assumendo la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e i rischi a carico del tratto gastrointestinale e del sistema cardiovascolare riportati di seguito).

Se non si ottiene efficacia terapeutica, il trattamento deve essere interrotto.

È necessario evitare l'uso concomitante di nimesulide con FANS, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2. Ai pazienti in trattamento con nimesulide si raccomanda di astenersi dall'assunzione di altri analgesici.

Durante il trattamento con nimesulide si raccomanda di evitare l'assunzione concomitante di farmaci epatotossici e di astenersi dal consumo di alcol.

L'uso di FANS può mascherare la febbre associata a un'infezione batterica sottostante.

Effetti sul fegato

Sono stati raramente riportati gravi effetti epatici associati all'uso di nimesulide, tra cui, molto raramente, casi con esito fatale (vedere anche la sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti che sviluppano sintomi simili a quelli di un danno epatico durante il trattamento con nimesulide, come anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, affaticamento, urine scure, oppure nei quali i test di funzionalità epatica risultano alterati, devono interrompere la terapia. A tali pazienti non deve essere riprescritto il nimesulide. Sono stati riportati danni epatici, nella maggior parte dei casi reversibili, dopo un breve periodo di esposizione al farmaco.

Ai pazienti che assumono nimesulide e sviluppano febbre e/o sintomi simil-influenzali, deve essere interrotto il trattamento.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Sono stati riportati emorragia o ulcera/perforazione del tratto gastrointestinale (con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi eventi gastrointestinali), che possono avere esito fatale e possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con qualsiasi FANS. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con l'aumento del dosaggio dei FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A tali pazienti il trattamento deve essere iniziato con la dose minima possibile. Per questi pazienti, e per quelli che richiedono l'assunzione concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che aumentano il rischio di complicazioni gastrointestinali, si deve considerare la possibilità di una terapia combinata con agenti protettivi, come misoprostolo o inibitori della pompa protonica (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con anamnesi di lesioni tossiche del tratto gastrointestinale, in particolare i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento.

L'insorgenza di emorragia o ulcera/perforazione del tratto gastrointestinale, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi eventi gastrointestinali, può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In caso di emorragia o ulcera gastrointestinale, l'uso di nimesulide deve essere interrotto. Il nimesulide deve essere somministrato con cautela ai pazienti con disturbi gastrointestinali, inclusa ulcera peptica, emorragia gastrointestinale, colite ulcerosa o morbo di Crohn in anamnesi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

I pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti (in particolare warfarin), inibitori selettivi del reuptake della serotonina o altri agenti antiaggreganti come l'acido acetilsalicilico, devono essere informati della necessità di prestare cautela.

In caso di emorragia o ulcera gastrointestinale in pazienti in trattamento con nimesulide, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere prescritti con cautela ai pazienti con anamnesi di malattie gastrointestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché è possibile un loro peggioramento (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

L'uso concomitante di nimesulide con altri medicinali, come contraccettivi orali, anticoagulanti, antiaggreganti, può causare un peggioramento del morbo di Crohn e di altre malattie gastrointestinali.

Effetti sul sistema cardiovascolare e cerebrovascolare

I pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia lieve o moderata richiedono un'adeguata sorveglianza e consulenza medica, poiché sono stati riportati ritenzione idrica ed edema in seguito alla terapia con FANS.

Esistono dati che suggeriscono che l'uso di alcuni FANS, specialmente a dosi elevate e durante un trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose, come infarto miocardico o ictus. Tuttavia, i dati disponibili non consentono di escludere tale rischio con l'uso di nimesulide.

I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con nimesulide solo dopo un'accurata valutazione clinica. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito o fumo.

Poiché il nimesulide può influenzare la funzione piastrinica, deve essere usato con cautela nei pazienti con diatesi emorragica (vedere anche la sezione «Controindicazioni»). Tuttavia, il nimesulide non può sostituire l'acido acetilsalicilico nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Effetti sui reni

I pazienti con compromissione della funzionalità renale o con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela, poiché l'uso di nimesulide può portare a un peggioramento della funzione renale. In caso di tale peggioramento, il trattamento deve essere interrotto (vedere anche la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani può aumentare la frequenza di effetti indesiderati associati ai FANS, in particolare emorragie e perforazioni gastrointestinali, in alcuni casi con esito fatale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), nonché alterazioni della funzionalità renale, cardiaca ed epatica; pertanto si raccomanda un'adeguata sorveglianza clinica.

Reazioni cutanee

Sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei, alcuni dei quali potenzialmente fatali, associati all'uso di FANS, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). È evidente che il rischio di sviluppare tali reazioni è maggiore all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. Il nimesulide deve essere sospeso alla prima comparsa di segni di eruzione cutanea, lesioni delle mucose o qualsiasi altro sintomo di ipersensibilità.

Durante l'uso di nimesulide sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci (EFF). Il nimesulide non deve essere riprescritto ai pazienti con anamnesi di EFF associata al nimesulide (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Effetti sulla fertilità

L'uso di nimesulide può alterare la fertilità femminile e non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà a concepire o sottoposte a indagini per sterilità devono considerare la sospensione del medicinale Nimide® Forte (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Caratteristiche d'uso relative alla tizanidina.

L'uso concomitante di inibitori moderati del CYP1A2 con tizanidina non è raccomandato (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Controindicazioni»).

Dopo una brusca interruzione della tizanidina e/o l'uso concomitante con farmaci ipotensivi, nei pazienti può verificarsi un fenomeno di rimbalzo. In tali circostanze, i pazienti possono sviluppare ipertensione arteriosa e tachicardia. In singoli casi, tale ipertensione da rimbalzo può causare ictus. Il trattamento con tizanidina non deve essere interrotto bruscamente, ma solo gradualmente riducendo la dose (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»).

Nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 25 ml/min), l'esposizione sistemica alla tizanidina può essere fino a sei volte maggiore; pertanto, una grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) è una controindicazione all'uso del medicinale Nimide® Forte (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Sono stati riportati casi di insufficienza epatica associati all'uso di tizanidina, sebbene raramente nei pazienti che assumevano dosi giornaliere fino a 12 mg. Per questo motivo si raccomanda di monitorare la funzionalità epatica nei pazienti con sintomi clinici che indicano insufficienza epatica (come nausea, perdita di appetito o affaticamento di origine sconosciuta). L'uso del medicinale Nimide® Forte deve essere interrotto se i livelli di ALT o ACT nel siero superano di tre volte o più il limite superiore della norma per un periodo prolungato.

Durante l'uso di tizanidina sono state riportate reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, angioedema, dispnea, dermatite, eruzioni cutanee, orticaria, prurito ed eritema. Si raccomanda un attento monitoraggio dello stato dei pazienti per uno o due giorni dopo l'assunzione della prima dose di tizanidina. In caso di sviluppo di anafilassi o angioedema con shock anafilattico o dispnea, l'uso del medicinale Nimide® Forte deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziato un trattamento adeguato. L'ipotensione arteriosa può verificarsi durante l'uso di tizanidina, nonché come risultato di interazioni farmacologiche con inibitori del CYP1A2 e/o farmaci antipertensivi (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi gravi di ipotensione arteriosa, come perdita di coscienza e collasso circolatorio.

Si deve prestare cautela nell'uso concomitante del medicinale Nimide® Forte con farmaci che prolungano l'intervallo QT (come cisapride, amitriptilina, azitromicina) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

È necessaria cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cardiaca. Tali pazienti devono sottoporsi a un regolare monitoraggio dell'ECG all'inizio del trattamento con Nimide® Forte.

Prima di iniziare il trattamento con questo medicinale, nei pazienti con miastenia grave deve essere attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio.

L'esperienza d'uso nei bambini e negli adolescenti è limitata; pertanto, l'uso del medicinale Nimide® Forte non è raccomandato in questa categoria di pazienti.

Si deve prestare cautela nell'uso di questo medicinale nei pazienti anziani.

Caratteristiche d'uso relative al medicinale Nimide® Forte.

Eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

Uso del nimesulide

L'uso di nimesulide è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti sfavorevoli sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza può aumentare il rischio di aborto spontaneo e di malformazioni congenite, in particolare cardiache e gastroschisi. Il rischio assoluto di anomalie cardiovascolari aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con l'aumentare della dose e della durata del trattamento.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato ad un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionale e fetale. Inoltre, è stato riportato che negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi si è verificato un aumento della frequenza di diverse malformazioni fetali, comprese quelle cardiovascolari.

L'uso di nimesulide a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso fetale dopo esposizione intrauterina a nimesulide nel secondo trimestre di gravidanza, nella maggior parte dei casi risolti dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il nimesulide non deve essere prescritto, eccetto in casi di stretta necessità. Se nimesulide viene somministrato a donne che cercano di concepire o durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso fetale dopo esposizione a nimesulide per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'uso di nimesulide deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso fetale.

Nel terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

tossicità pneumocardica (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
disfunzione renale (vedere sopra);

Nella madre, verso la fine della gravidanza, e nel neonato, possono verificarsi:

aumento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Uso della tizanidina

Le donne in età fertile sessualmente attive devono effettuare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con tizanidina. Alle donne in età fertile deve essere comunicato che i risultati degli studi sugli animali indicano che la tizanidina è dannosa per il feto. Le donne in età fertile sessualmente attive devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci (metodi che consentono una probabilità di gravidanza inferiore all'1%) per tutta la durata del trattamento con tizanidina e per un giorno dopo la sua interruzione.

I dati sull'uso di tizanidina in donne in gravidanza sono limitati; pertanto, non deve essere prescritta durante la gravidanza, eccetto nei casi in cui il beneficio potenziale per la madre superi il rischio potenziale per il feto. La tizanidina non ha mostrato effetti teratogeni nei ratti e nei conigli, ma ha causato difficoltà nel parto, aumento della mortalità prenatale e postnatale e ritardo dello sviluppo fetale nei ratti.

Periodo di allattamento.

Uso del nimesulide

Non è noto se il nimesulide passi nel latte materno umano. Il nimesulide è controindicato durante l'allattamento (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Uso della tizanidina

Negli studi su ratti e conigli non è stata osservata teratogenicità con tizanidina. Si deve considerare il rischio per il neonato allattato al seno. Studi sugli animali hanno mostrato che la tizanidina passa nel latte materno in quantità trascurabili. Pertanto, la tizanidina non deve essere somministrata alle donne che allattano.

Fertilità

Uso del nimesulide

Come per altri FANS, i medicinali contenenti nimesulide non sono raccomandati alle donne che cercano di concepire (vedere la sezione «Caratteristiche d'uso»). Le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per sterilità devono interrompere l'uso di nimesulide.

Se una gravidanza viene diagnosticata durante il trattamento con nimesulide, il medico deve essere informato.

Uso della tizanidina

Non è stata osservata alterazione della fertilità nei maschi di ratto trattati con tizanidina alla dose di 10 mg/kg/die, né nelle femmine di ratto trattate con 3 mg/kg/die. Una riduzione della fertilità è stata osservata nei maschi di ratto che hanno ricevuto tizanidina alla dose di 30 mg/kg/die e nelle femmine di ratto che hanno ricevuto il farmaco alla dose di 10 mg/kg/die. Con l'uso di queste dosi sono stati osservati anche sedazione, perdita di peso corporeo e atassia.

Donne in età fertile

Uso della tizanidina

Le donne in età fertile sessualmente attive devono effettuare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con tizanidina.

Alle donne in età fertile deve essere comunicato che i risultati degli studi sugli animali indicano che la tizanidina è dannosa per il feto. Le donne in età fertile sessualmente attive devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci (metodi che consentono una probabilità di gravidanza inferiore all'1%) per tutta la durata del trattamento con tizanidina e per un giorno dopo la sua interruzione.

Capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

Relativa al nimesulide

Non sono stati condotti studi sull'effetto dei medicinali contenenti nimesulide sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari; tuttavia, ai pazienti che avvertono capogiri, vertigini o sonnolenza dopo l'assunzione di nimesulide, si deve raccomandare di astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari.

Relativa alla tizanidina

Anche quando prescritta secondo le raccomandazioni, la tizanidina può causare sonnolenza, capogiri e/o ipotensione arteriosa, riducendo così la capacità del paziente di guidare veicoli o di lavorare con macchinari. Il rischio aumenta con l'assunzione concomitante di alcol.

Pertanto, si deve astenersi da attività che richiedono un'elevata concentrazione e una rapida reazione, come la guida di veicoli o il lavoro con macchine e meccanismi.

Modalità e posologia.

Per prevenire l'insorgenza e attenuare le manifestazioni di reazioni avverse, il medicinale deve essere assunto per il periodo più breve possibile e alla dose minima efficace. Il medicinale deve essere prescritto solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Il medicinale va assunto per via orale dopo i pasti, nello stesso momento della giornata, accompagnato da una quantità sufficiente di liquidi.

La durata massima del trattamento è di 15 giorni.

Adulti. 1 compressa 2 volte al giorno – al mattino e alla sera. Dopo aver raggiunto l'effetto analgesico, il trattamento deve essere interrotto.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione posologica. Tuttavia, si raccomanda cautela nell'uso del medicinale in questa categoria di pazienti.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min) non è necessaria alcuna correzione posologica, mentre la compromissione renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) rappresenta una controindicazione all'uso di Nimide® Forte (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Farmacocinetica»).

Pazienti con compromissione epatica. L'uso del medicinale Nimide® Forte è controindicato nei pazienti con compromissione epatica (vedi sezione «Farmacocinetica»). Le reazioni avverse possono essere minimizzate assumendo il medicinale per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sovradosaggio di nimesulide

I sintomi acuti da sovradosaggio di FANS sono generalmente limitati a: apatia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che di norma sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Raramente si possono osservare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, depressione respiratoria e coma. Sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi con dosi terapeutiche di FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio. In caso di sovradosaggio di FANS, si deve garantire un trattamento sintomatico e di supporto. Non esistono antidoti specifici. Non vi sono dati riguardo all'eliminazione della nimesulide mediante emodialisi, ma, considerando il suo elevato grado di legame alle proteine plasmatiche (fino al 97,5%), è improbabile che la dialisi risulti efficace in caso di sovradosaggio. In presenza di sintomi o dopo un grave sovradosaggio, entro 4 ore dall’assunzione del medicinale, si può indurre il vomito e/o somministrare carbone attivo (60–100 g per adulti) e/o un lassativo osmotico. L’osmodiuresi, l’alcalinizzazione delle urine, l’emodialisi o l’emoperfusione potrebbero risultare inefficaci a causa dell’elevato legame alle proteine. È necessario monitorare la funzionalità renale ed epatica.

Sovradosaggio di tizanidina

Sintomi: nausea, vomito, ipotensione arteriosa, bradicardia, allungamento dell'intervallo QT, capogiri, miosi, distress respiratorio, coma, agitazione, sonnolenza.

Trattamento: per l’eliminazione del medicinale dall’organismo si raccomanda la somministrazione ripetuta di alte dosi di carbone attivo. L’osmodiuresi potrebbe accelerare l’eliminazione del medicinale. Successivamente, si deve procedere con un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Effetti indesiderati associati al nimesulide

Disturbi del sistema emolinfopoietico: anemia, eosinofilia, trombocitopenia, pancitopenia, porpora.

Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità, anafilassi.

Disturbi del metabolismo: iperkaliemia.

Disturbi psichiatrici: sensazione di paura, nervosismo, incubi notturni.

Disturbi del sistema nervoso: vertigini, cefalea, sonnolenza, encefalopatia (sindrome di Reye), ictus.

Disturbi dell'organo della vista: offuscamento della vista, disturbi visivi.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto: vertigini (capogiri).

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: tachicardia, ipertensione arteriosa, emorragie, labilità della pressione arteriosa, vampate di calore, insufficienza cardiaca, infarto.

Disturbi dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino: dispnea, asma, broncospasmo.

Disturbi gastrointestinali: diarrea, nausea, vomito, stitichezza, meteorismo, gastrite, dolore addominale, dispepsia, stomatite, stomatite ulcerativa, evacuazione di feci nere (melena), emorragia gastrointestinale, ulcera e perforazione dell'ulcera gastrica o duodenale, vomito con sangue, peggioramento del colite e della malattia di Crohn.

Disturbi del sistema epatobiliare: epatite, epatite fulminante (improvvisa) (inclusi casi con esito fatale), ittero, colestasi, aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: prurito, eruzione cutanea, sudorazione aumentata, eritema, dermatite, orticaria, angioedema, gonfiore del viso, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, formazione di vesciche, eruzione fissa da farmaci (vedere sezione «Informazioni particolari sull'uso»).

Disturbi renali e del sistema urinario: disuria, ematuria, ritenzione urinaria, insufficienza renale, oliguria, nefrite interstiziale.

Disturbi generali: edema, malessere, astenia, ipotermia.

Effetti indesiderati associati alla tizanidina.

Disturbi del sistema emolinfopoietico: petecchie o lividi, trombocitopenia.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (inclusi anafilassi, angioedema, dispnea e orticaria).

Disturbi psichiatrici: insonnia, disturbi del sonno, allucinazioni, depressione, confusione mentale, ansia.

Disturbi del sistema nervoso: sonnolenza, vertigini, confusione mentale, vertigini, insonnia, disturbi del sonno, sincope (perdita di coscienza, svenimento), eccitazione, nervosismo, parestesie, cefalea, disartria, ictus.

Disturbi dell'organo della vista: annebbiamento della vista, disturbi dell'accomodazione.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: lieve riduzione della pressione arteriosa, ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa rebound e tachicardia (vedere sezioni «Informazioni particolari sull'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), bradicardia, sincope, palpitazioni, prolungamento del segmento QT.

Disturbi gastrointestinali: secchezza della bocca, dolore nell'apparato gastrointestinale, disturbi gastrointestinale, riduzione dell'appetito, nausea, vomito, stitichezza, diarrea.

Disturbi del sistema epatobiliare: aumento dei livelli sierici delle transaminasi, epatite, insufficienza epatica, ittero.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico: debolezza muscolare, mialgia, dolore alla schiena, contrazioni muscolari spasmodiche, tremore, atassia.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: prurito, eruzione cutanea, eritema, dermatite, orticaria, alopecia.

Disturbi generali: affaticamento aumentato, astenia, debolezza, sindrome da astinenza, sintomi simil-influenzali.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nella confezione originale.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

10 compresse in un blister, 1 blister in una confezione di cartone.

10 compresse in un blister, 1 blister in una confezione di cartone. 10 confezioni di cartone in una scatola di cartone.

Categoria di distribuzione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

S.R.L. «GLEDFARM LTD».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

40020, Ucraina, Regione di Sumy, città di Sumy, via Davydovskoho Hryhoriya, 54.

ISTRUZIONE

per l'uso medico del medicinale

NIMID® FORTE

(NIMID® FORTE)

Composizione:

Principi attivi: nimesulide, cloridrato di tizanidina (tizanidine hydrochloride);

1 compressa contiene 100 mg di nimesulide e 2 mg di cloridrato di tizanidina calcolati come tizanidina;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, sodio croscarmellosa, magnesio stearato, silice colloidale anidra.

Forma farmaceutica. Compresse.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse rotonde di colore giallo chiaro, lisce da un lato e con impresso «NF» dall'altro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Nimide® Forte è un medicinale combinato che unisce due principi attivi: un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) del gruppo dei metansulfonanilidi – il nimesulide – e un miorilassante ad azione centrale – la tizanidina.

Meccanismo d'azione del nimesulide.

Meccanismo d'azione della tizanidina.

La tizanidina è un miorilassante ad azione centrale il cui principale sito d'azione è il midollo spinale. Stimolando i recettori α-2-adrenergici presinaptici, inibisce il rilascio di aminoacidi che stimolano i recettori N-metil-D-aspartato (recettori NMDA). Di conseguenza, nel midollo spinale viene inibita la trasmissione polisinaptica del segnale responsabile dell'eccessivo tono muscolare a livello delle connessioni interneuronali, con conseguente riduzione del tono muscolare. La tizanidina è efficace sia negli spasmi muscolari acuti e dolorosi, sia nella spasticità cronica di origine midollare o cerebrale. Riduce la resistenza ai movimenti passivi, inibisce gli spasmi e le convulsioni cloniche e migliora la forza delle contrazioni muscolari attive.

Farmacocinetica.

Nimesulide.

Nell'organismo umano il nimesulide viene ben assorbito dopo somministrazione orale, raggiungendo la massima concentrazione plasmatica entro 2-3 ore. Circa il 97,5% del nimesulide si lega alle proteine plasmatiche. Il nimesulide viene attivamente metabolizzato nel fegato con il coinvolgimento del CYP2C9, un isoenzima del citocromo P450. Il principale metabolita è il derivato para-idrossi, che possiede anch'esso attività farmacologica. Il tempo di emivita varia da 3,2 a 6 ore. Il nimesulide viene eliminato dall'organismo principalmente attraverso le urine – circa il 50% della dose assunta. Circa il 29% della dose assunta viene eliminato con le feci in forma metabolizzata. Solo l'1-3% viene eliminato in forma immodificata. Il profilo farmacocinetico nei pazienti anziani non risulta modificato.

Tizanidina.

Nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 25 ml/min) il valore medio della concentrazione massima nel plasma è circa doppio rispetto a quello osservato in volontari sani, e il tempo di emivita terminale si prolunga fino a circa 14 ore; di conseguenza, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) aumenta in media di 6 volte.

La tizanidina viene metabolizzata dall'isoenzima CYP1A2 nel fegato. Nei pazienti con alterata funzionalità epatica possono manifestarsi concentrazioni plasmatiche più elevate della sostanza.

I dati farmacocinetici nei pazienti anziani sono limitati.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore acuto causato da spasmo muscolare scheletrico. Malattia di Bechterew. Vertebroalgie.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alle sostanze attive, a qualsiasi altro FANS o a qualsiasi eccipiente del medicinale.
Reazioni di ipersensibilità (broncospasmo, rinite, orticaria) all’acido acetilsalicilico o ad altri FANS in anamnesi.
Ulcera peptica in fase di esacerbazione, presenza in anamnesi di ulcera, perforazione o emorragia gastrointestinale.
Emorragie o perforazioni gastrointestinali in anamnesi correlate a precedente uso di FANS.
Presenza in anamnesi di emorragie cerebrovascolari o di altri sanguinamenti, nonché malattie associate a sanguinamento.
Reazioni epatotossiche al nimesulide in anamnesi; assunzione contemporanea di altre sostanze con potenziale epatotossicità.
Alterazioni della funzionalità epatica.
Gravi disturbi della coagulazione.
Insufficienza cardiaca grave.
Grave compromissione della funzionalità renale.
Alcolismo; dipendenza da sostanze stupefacenti.
Aumento della temperatura corporea e/o stati influenzali.
Sospetto di patologia chirurgica acuta.
Assunzione concomitante con potenti inibitori del CYP1A2, come fluvoxamina e ciprofloxacina.
Età pediatrica.
Terzo trimestre di gravidanza e periodo di allattamento (vedi sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni legate al nimesulide.

Interazioni farmacodinamiche.

Corticosteroidi:

aumenta il rischio di ulcere gastrointestinali o emorragie (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI): aumenta il rischio di emorragie gastrointestinali (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Anticoagulanti: i FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Nei pazienti trattati con nimesulide e contemporaneamente con warfarin o analoghi anticoagulanti o acido acetilsalicilico, il rischio di complicanze emorragiche è aumentato. Pertanto, tale combinazione non è raccomandata (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego») ed è controindicata nei pazienti con gravi disturbi della coagulazione (vedi sezione «Controindicazioni»). Se non è possibile evitare una terapia combinata, è necessario effettuare un rigoroso controllo dei parametri di coagulazione.

Diuretici, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE) e antagonisti dell’angiotensina II (AII): i FANS possono ridurre l’efficacia dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con ridotta funzionalità renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani con compromissione renale), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE e inibitori della cicloossigenasi può causare un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, inclusa l’insorgenza di insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Tali interazioni devono essere considerate quando il paziente assume Nimide® Forte in associazione con inibitori dell’ACE o AII.

Pertanto, tale combinazione deve essere prescritta con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono assumere un’adeguata quantità di liquidi. Si deve considerare la necessità di monitorare la funzionalità renale dopo l’inizio del trattamento concomitante e la necessità di un monitoraggio periodico dopo la sua interruzione.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): l’uso concomitante di medicinali contenenti nimesulide (vedi sezione «Caratteristiche cliniche») con altri FANS, inclusi l’acido acetilsalicilico a dosi antiinfiammatorie (≥ 1 g come dose singola o ≥ 3 g al giorno), non è raccomandato.

Interazioni farmacocinetiche: effetto del nimesulide sulla farmacocinetica di altri medicinali

Furosemide: in volontari sani, il nimesulide riduce temporaneamente l’effetto del furosemide sull’escrezione del sodio e, in misura minore, su quella del potassio, riducendone anche l’effetto diuretico. L’assunzione concomitante di nimesulide e furosemide determina una riduzione (circa del 20%) dell’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e dell’escrezione cumulativa del furosemide, senza variazioni del suo clearanc renale.

L’uso concomitante di furosemide e medicinali contenenti nimesulide in pazienti con compromissione renale o cardiaca richiede cautela (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Litio: sono stati riportati casi in cui i FANS riducono il clearanc del litio, determinando un aumento della sua concentrazione plasmatica e tossicità. In caso di somministrazione di nimesulide a un paziente in terapia con farmaci a base di litio, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio.

Interazioni farmacocinetiche: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del nimesulide

Studi in vitro hanno mostrato che il nimesulide viene dislocato dai siti di legame da tolbutamide, acido salicilico e acido valproico. Tuttavia, nonostante un possibile effetto sulla sua concentrazione plasmatica, tali interazioni non hanno rilevanza clinica.

Altre interazioni

Possibili interazioni farmacocinetiche con glibenclamide, teofillina, warfarin, digossina, cimetidina e farmaci antiacidi (combinazione di idrossidi di alluminio e magnesio) sono state studiate anche in vivo. Nessuna interazione clinicamente significativa è stata osservata.

Il nimesulide inibisce l’attività dell’enzima CYP2C9. Le concentrazioni plasmatiche di medicinali substrati di questo enzima possono aumentare con l’uso concomitante di Nimide® Forte. È necessario prestare cautela quando il nimesulide viene somministrato meno di 24 ore prima o meno di 24 ore dopo l’assunzione di metotrexato, poiché ciò potrebbe determinare un aumento del livello ematico di quest’ultimo e un incremento della sua tossicità.

A causa dell’effetto sui prostaglandini renali, inibitori della sintetasi delle prostaglandine come il nimesulide possono aumentare la nefrotossicità dei ciclosporini.

Interazioni legate alla tizanidina.

Inibitori del CYP1A2: l’assunzione concomitante di noti inibitori del CYP1A2 può aumentare il livello plasmatico di tizanidina.

L’aumento del livello plasmatico di tizanidina può causare sintomi di sovradosaggio, come allungamento dell’intervallo QT.

Induttori del CYP1A2: l’assunzione concomitante di noti induttori del CYP1A2 può ridurre il livello plasmatico di tizanidina. La riduzione del livello plasmatico di tizanidina può portare a una diminuzione del suo effetto terapeutico.

Potenti inibitori del CYP1A2: l’assunzione concomitante di potenti inibitori del CYP1A2, come fluvoxamina o ciprofloxacina, con tizanidina è controindicata (vedi sezione «Controindicazioni»). L’assunzione concomitante di tizanidina con fluvoxamina aumenta l’AUC della tizanidina di 33 volte, mentre l’assunzione concomitante con ciprofloxacina aumenta l’AUC di 10 volte. Ciò può portare a una riduzione clinicamente significativa e prolungata della pressione arteriosa, accompagnata da sonnolenza, vertigini e ridotta attività psicomotoria (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Altri inibitori del CYP1A2: l’assunzione concomitante di tizanidina con altri inibitori del CYP1A2, come farmaci antiaritmici (amiodarone, mexiletina, propafenone), cimetidina, alcuni fluorochinoloni (enoxacina, pefloxacina, norfloxacina), rofecoxib, contraccettivi orali e ticlopidina, non è raccomandata.

L’aumento del livello plasmatico di tizanidina può manifestarsi con sintomi di sovradosaggio, inclusi allungamento dell’intervallo QT (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Antipertensivi (inclusi i diuretici): l’assunzione concomitante con tizanidina può occasionalmente causare ipotensione arteriosa e bradicardia. In alcuni pazienti sottoposti a trattamento concomitante con antipertensivi, sono stati osservati ipertensione da rimbalzo e tachicardia da rimbalzo in seguito a sospensione improvvisa della tizanidina. In singoli casi, l’ipertensione da rimbalzo può causare ictus (vedi sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» e «Effetti indesiderati»).

È necessario prestare cautela nell’assunzione concomitante di tizanidina con medicinali che allungano l’intervallo QT.

Rifampicina: l’assunzione concomitante di tizanidina con rifampicina può portare a una riduzione del 50% della concentrazione di tizanidina. Di conseguenza, l’effetto terapeutico può essere ridotto durante l’assunzione di rifampicina durante la terapia con tizanidina, il che può essere clinicamente rilevante per alcuni pazienti. L’uso concomitante prolungato deve essere evitato e, se necessario, la dose deve essere aggiustata con grande cautela. Un rigoroso aggiustamento della dose (incremento della dose) è necessario in caso di previsto trattamento combinato a lungo termine.

Fumo. L’assunzione di tizanidina determina una riduzione del 30% del suo effetto sistemico negli uomini fumatori (più di 10 sigarette al giorno). L’uso prolungato di tizanidina negli uomini fortemente fumatori richiede la prescrizione di dosi più elevate.

Medicinali con azione centrale (sedativi e ipnotici (benzodiazepine o baclofene), alcuni antistaminici, anestetici generali e analgesici, psicofarmaci, sostanze stupefacenti): l’assunzione concomitante con tizanidina può potenziare gli effetti di ciascun farmaco e aumentare l’effetto sedativo della tizanidina.

Alcol: durante la terapia con il medicinale Nimide® Forte si deve astenersi dal consumo di alcol, poiché l’effetto della tizanidina può variare in modo imprevedibile e aumenta il rischio di effetti indesiderati. L’effetto depressivo dell’alcol sul sistema nervoso centrale può essere potenziato dalla tizanidina.

Agonisti α-2 adrenergici (ad esempio clonidina): si deve evitare la somministrazione concomitante di tizanidina a causa del potenziale effetto ipotensivo additivo.

Caratteristiche d'uso.

Caratteristiche d'uso relative al nimesulide.

Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e i rischi a carico del tratto gastrointestinale e del sistema cardiovascolare riportati di seguito).

Se non si ottiene un effetto terapeutico, il trattamento deve essere interrotto.

È necessario evitare l'uso concomitante di nimesulide con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2. Durante il trattamento con nimesulide, ai pazienti si deve raccomandare di astenersi dall'assunzione di altri analgesici.

Durante il trattamento con nimesulide si raccomanda di evitare l'assunzione concomitante di farmaci epatotossici e di astenersi dal consumo di alcol.

L'uso di FANS può mascherare la febbre associata a un'infezione batterica sottostante.

Effetti sul fegato

Sono stati raramente riportati gravi effetti epatici associati all'uso di nimesulide, molto raramente con esito fatale (vedere anche la sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti che durante il trattamento con nimesulide manifestano sintomi simili a quelli di una compromissione epatica, come anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, affaticamento, urine scure, oppure che presentano valori anomali nei test di funzionalità epatica, devono interrompere il trattamento. A tali pazienti non deve essere riprescritto il nimesulide. Sono stati riportati casi di danno epatico, nella maggior parte dei casi reversibile, dopo un breve periodo di esposizione al farmaco.

I pazienti che assumono nimesulide e sviluppano febbre e/o sintomi simil-influenzali devono interrompere il trattamento.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Sono stati riportati emorragia o ulcera/perforazione del tratto gastrointestinale (con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale), che possono avere esito fatale e possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con qualsiasi FANS. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con dosi più elevate di FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni») e nei pazienti anziani. A questi pazienti il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa possibile. Per questi pazienti, così come per quelli che richiedono l'assunzione concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che aumentano il rischio di complicanze gastrointestinali, si deve considerare la possibilità di una terapia combinata con agenti protettivi, come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, in particolare i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento.

L'insorgenza di emorragia o ulcera/perforazione del tratto gastrointestinale, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale, può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In caso di emorragia o ulcera del tratto gastrointestinale, l'uso di nimesulide deve essere interrotto. Il nimesulide deve essere usato con cautela nei pazienti con disturbi gastrointestinali, inclusa ulcera peptica, emorragia gastrointestinale, colite ulcerosa o morbo di Crohn in anamnesi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti (in particolare warfarin), inibitori selettivi del reuptake della serotonina o altri agenti antiaggreganti come l'acido acetilsalicilico, deve essere raccomandata la massima cautela.

In caso di emorragia o ulcera gastrointestinale in pazienti in trattamento con nimesulide, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere prescritti con cautela ai pazienti con malattie gastrointestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn) in anamnesi, poiché è possibile un loro peggioramento (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Effetti sul sistema cardiovascolare e cerebrovascolare

I pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca di grado lieve o moderato richiedono un'adeguata sorveglianza e una consulenza medica, poiché sono stati riportati ritenzione idrica ed edema in seguito al trattamento con FANS.

Esistono dati che suggeriscono come l'uso di alcuni FANS, specialmente a dosi elevate e in trattamenti prolungati, possa essere associato a un lieve aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose, come infarto del miocardio o ictus. Non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio con l'uso di nimesulide.

I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica accertata, malattia delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con nimesulide solo dopo un'attenta valutazione del loro stato clinico. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito o fumo.

Effetti sui reni

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o con insufficienza cardiaca è necessario usare cautela, poiché l'uso di nimesulide può portare a un peggioramento della funzione renale. In caso di tale peggioramento, il trattamento deve essere interrotto (vedere anche la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani può verificarsi un aumento della frequenza di effetti indesiderati con i FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, in alcuni casi con esito fatale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), nonché alterazioni della funzione renale, cardiaca ed epatica; pertanto si raccomanda un'adeguata sorveglianza clinica.

Reazioni cutanee

Sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei, alcuni dei quali potenzialmente fatali, associati all'uso di FANS, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Sembra che il rischio maggiore di tali reazioni si verifichi all'inizio del trattamento, con la maggior parte dei casi che si manifestano entro il primo mese di terapia. Il nimesulide deve essere sospeso al primo segno di eruzione cutanea, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Con l'uso di nimesulide sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaco (EFF). Il nimesulide non deve essere riprescritto a pazienti con anamnesi di EFF associata al nimesulide (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Effetti sulla fertilità

L'uso di nimesulide può alterare la fertilità femminile e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per sterilità devono considerare la sospensione del medicinale Nimide® Forte (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Caratteristiche d'uso relative alla tizanidina.

Non è raccomandato l'uso concomitante di inibitori moderati del CYP1A2 con tizanidina (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Controindicazioni»).

Dopo la sospensione improvvisa della tizanidina e/o l'uso concomitante con farmaci ipotensivi, nei pazienti può verificarsi un fenomeno di rimbalzo. In tali circostanze, i pazienti possono sviluppare ipertensione arteriosa e tachicardia. In singoli casi, tale ipertensione da rimbalzo può causare ictus. Il trattamento con tizanidina non deve essere interrotto bruscamente, ma gradualmente riducendo la dose (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»).

Nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 25 ml/min), l'esposizione sistemica alla tizanidina può essere fino a sei volte maggiore; pertanto, un grave deterioramento della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) è una controindicazione all'uso del medicinale Nimide® Forte (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Sono stati riportati casi di insufficienza epatica associati all'uso di tizanidina, sebbene raramente nei pazienti che assumevano dosi giornaliere fino a 12 mg. Per questo motivo, si raccomanda di monitorare la funzionalità epatica nei pazienti con sintomi clinici che indicano insufficienza epatica (come nausea, perdita di appetito o affaticamento di origine sconosciuta). L'uso del medicinale Nimide® Forte deve essere interrotto se i livelli di ALT o ACT nel siero superano di tre volte o più il limite superiore della norma per un periodo prolungato.

Con l'uso di tizanidina sono stati riportati reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, edema angioneurotico, dispnea, dermatite, eruzioni cutanee, orticaria, prurito ed eritema. Si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti per uno o due giorni dopo l'assunzione della prima dose di tizanidina. In caso di sviluppo di anafilassi o edema angioneurotico con shock anafilattico o dispnea, l'uso del medicinale Nimide® Forte deve essere immediatamente interrotto e deve essere istituito un trattamento adeguato. L'ipotensione arteriosa può verificarsi durante l'uso di tizanidina, nonché come risultato di interazioni farmacologiche con inibitori del CYP1A2 e/o farmaci antipertensivi (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi gravi di ipotensione arteriosa, come perdita di coscienza e collasso circolatorio.

È necessaria cautela nell'uso concomitante del medicinale Nimide® Forte con farmaci che prolungano l'intervallo QT (come cisapride, amitriptilina, azitromicina) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

È necessaria cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cardiaca. Si raccomanda un regolare monitoraggio dell'ECG all'inizio del trattamento con Nimide® Forte in questi pazienti.

Prima di iniziare il trattamento con questo medicinale, nei pazienti con miastenia grave deve essere attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio.

L'esperienza d'uso nei bambini e negli adolescenti è limitata; pertanto, l'uso del medicinale Nimide® Forte non è raccomandato in questa categoria di pazienti.

È necessaria cautela nell'uso di questo medicinale nei pazienti anziani.

Caratteristiche d'uso relative al medicinale Nimide® Forte.

Eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

Uso del nimesulide

L'uso di nimesulide è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza può aumentare il rischio di aborto spontaneo e malformazioni fetali, come difetti cardiaci e gastroschisi. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con l'aumentare della dose e della durata del trattamento.

Negli animali, l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionale e fetale. Inoltre, è stato riportato che negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi si verifica un aumento dell'incidenza di varie malformazioni fetali, comprese quelle cardiovascolari.

L'uso di nimesulide a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di coartazione del dotto arterioso fetale dopo esposizione intrauterina a nimesulide nel secondo trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il nimesulide non deve essere prescritto, eccetto in casi di stretta necessità. Se il nimesulide viene usato in donne che cercano di rimanere incinte o durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Dopo esposizione a nimesulide per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza, si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e coartazione del dotto arterioso fetale. L'uso di nimesulide deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o coartazione del dotto arterioso fetale.

Nel terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

tossicità cardiopolmonare (precoce coartazione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
disfunzione renale (vedere sopra).

Nella madre verso la fine della gravidanza e nel neonato è possibile:

aumento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Uso della tizanidina

Le donne in età fertile sessualmente attive devono effettuare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con tizanidina. Alle donne in età fertile deve essere comunicato che i risultati degli studi sugli animali indicano che la tizanidina è dannosa per il feto. Le donne in età fertile sessualmente attive devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci (metodi che consentono una gravidanza in meno dell'1% dei casi) durante tutto il periodo di trattamento con tizanidina e per un giorno dopo la sua interruzione.

Periodo di allattamento.

Uso del nimesulide

Non è noto se il nimesulide passi nel latte materno umano. Il nimesulide è controindicato durante l'allattamento (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Uso della tizanidina

Negli studi sugli animali, non è stata osservata un'azione teratogena della tizanidina nei ratti e nei conigli. Si deve considerare il rischio per il bambino allattato al seno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che la tizanidina passa nel latte materno in quantità trascurabili. Pertanto, la tizanidina non deve essere prescritta alle donne che allattano.

Fertilità

Uso del nimesulide

Come per altri FANS, i medicinali contenenti nimesulide non sono raccomandati alle donne che cercano di rimanere incinte (vedere la sezione «Caratteristiche d'uso»). Le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per sterilità devono interrompere l'uso di nimesulide.

Se una gravidanza viene diagnosticata durante il trattamento con nimesulide, il medico deve essere informato.

Uso della tizanidina

Non è stata osservata alterazione della fertilità nei maschi di ratto trattati con tizanidina alla dose di 10 mg/kg/die e nelle femmine di ratto trattate con 3 mg/kg/die. Una riduzione della fertilità è stata osservata nei maschi di ratto che hanno ricevuto tizanidina a 30 mg/kg/die e nelle femmine di ratto che hanno ricevuto il farmaco a 10 mg/kg/die. Con l'uso di queste dosi sono stati osservati anche sedazione, perdita di peso e atassia.

Donne in età fertile

Uso della tizanidina

Le donne in età fertile sessualmente attive devono effettuare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con tizanidina.

Alle donne in età fertile deve essere comunicato che i risultati degli studi sugli animali indicano che la tizanidina è dannosa per il feto. Le donne in età fertile sessualmente attive devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci (metodi che consentono una gravidanza in meno dell'1% dei casi) durante tutto il periodo di trattamento con tizanidina e per un giorno dopo la sua interruzione.

Capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

Relativa al nimesulide

Non sono stati condotti studi sull'effetto dei medicinali contenenti nimesulide sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari; tuttavia, ai pazienti che avvertono capogiri, vertigini o sonnolenza dopo l'assunzione di nimesulide si deve raccomandare di astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari.

Relativa alla tizanidina

Anche quando prescritta secondo le raccomandazioni, la tizanidina può causare sonnolenza, capogiri e/o ipotensione arteriosa, riducendo così la capacità del paziente di guidare un'auto o di lavorare con macchinari. Il rischio aumenta con l'assunzione concomitante di alcol.

Pertanto, si deve astenersi da attività che richiedono un'elevata concentrazione e una rapida reazione, come la guida di veicoli o il lavoro con macchine e meccanismi.

Modalità e posologia di somministrazione.

Per prevenire l’insorgenza e attenuare le manifestazioni di reazioni avverse, il medicinale deve essere assunto per il periodo più breve possibile e alla dose minima efficace. Il medicinale deve essere prescritto solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Il medicinale deve essere assunto per via orale dopo i pasti, nello stesso momento della giornata, accompagnato da una quantità sufficiente di liquidi.

La durata massima del trattamento è di 15 giorni.

Adulti. 1 compressa 2 volte al giorno – al mattino e alla sera. Dopo aver raggiunto l’effetto analgesico, l’assunzione del medicinale deve essere interrotta.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione della dose. Tuttavia, si deve prestare cautela nell’uso del medicinale in questa categoria di pazienti.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale. Nei pazienti con lieve o moderata compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina 30-80 ml/min) non è necessaria alcuna correzione della dose, mentre una grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) rappresenta una controindicazione all’uso del medicinale Nimide® Forte (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Farmacocinetica»).

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica. L’uso del medicinale Nimide® Forte è controindicato nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (vedi sezione «Farmacocinetica»). Le reazioni avverse possono essere minimizzate somministrando il medicinale per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sovradosaggio di nimesulide

I sintomi dell’avvelenamento acuto da FANS sono generalmente limitati a: apatia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore nell’area epigastrica, che di norma sono reversibili con un trattamento di supporto. È possibile l’insorgenza di emorragia gastrointestinale. Raramente possono verificarsi ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, depressione respiratoria e coma. Sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi in seguito all’assunzione di dosi terapeutiche di FANS, che potrebbero manifestarsi anche in caso di sovradosaggio. In caso di sovradosaggio da FANS, si deve garantire al paziente un trattamento sintomatico e di supporto. Non esistono antidoti specifici. Non sono disponibili informazioni riguardo all’eliminazione della nimesulide mediante emodialisi; tuttavia, considerando il suo elevato grado di legame alle proteine plasmatiche (fino al 97,5%), è improbabile che la dialisi risulti efficace in caso di sovradosaggio. In presenza di sintomi o dopo un grave sovradosaggio, entro 4 ore dall’assunzione del medicinale, si può indurre il vomito e/o somministrare carbone attivo (60–100 g per adulti) e/o un lassativo osmotico. Diuresi forzata, alcalinizzazione urinaria, emodialisi o emoperfusione potrebbero essere inefficaci a causa dell’elevato legame del farmaco alle proteine. È necessario monitorare la funzionalità renale ed epatica.

Sovradosaggio di tizanidina

Sintomi: nausea, vomito, ipotensione arteriosa, bradicardia, prolungamento dell’intervallo QT, capogiri, miosi, distress respiratorio, coma, agitazione, sonnolenza.

Trattamento: per l’eliminazione del farmaco dall’organismo si raccomanda la somministrazione ripetuta di alte dosi di carbone attivo. La diuresi forzata potrebbe accelerare l’eliminazione del farmaco. Successivamente, si deve procedere con un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Effetti indesiderati associati al nimesulide

Apparato emolinfopoietico: anemia, eosinofilia, trombocitopenia, pancitopenia, porpora.

Sistema immunitario: ipersensibilità, anafilassi.

Disturbi del metabolismo: iperkaliemia.

Disturbi psichici: sensazione di paura, nervosismo, incubi notturni.

Sistema nervoso: capogiri, cefalea, sonnolenza, encefalopatia (sindrome di Reye), ictus.

Organi della vista: offuscamento della vista, disturbi visivi.

Organi dell'udito e dell'equilibrio: vertigini (capogiri).

Apparato cardiocircolatorio: tachicardia, ipertensione arteriosa, emorragie, labilità della pressione arteriosa, vampate di calore, insufficienza cardiaca, infarto.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: dispnea, asma, broncospasmo.

Apparato gastrointestinale: diarrea, nausea, vomito, stitichezza, meteorismo, gastrite, dolore addominale, dispepsia, stomatite, stomatite ulcerosa, evacuazioni di colore nero (melena), emorragia gastrointestinale, ulcera e perforazione dell'ulcera gastrica o duodenale, vomito con sangue, peggioramento di colite e malattia di Crohn.

Sistema epatobiliare: epatite, epatite fulminante (immediata) (inclusi casi con esito fatale), ittero, colestasi, aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Pelle e tessuto cutaneo: prurito, eruzione cutanea, sudorazione aumentata, eritema, dermatite, orticaria, angioedema, edema del viso, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, formazione di vesciche, eruzione fissa da farmaco (vedi sezione «Informazioni particolari di impiego»).

Apparato renale e urinario: disuria, ematuria, ritenzione urinaria, insufficienza renale, oliguria, nefrite interstiziale.

Disturbi generali: edema, malessere, astenia, ipotermia.

Effetti indesiderati associati alla tizanidina.

Apparato emolinfopoietico: petecchie o lividi, trombocitopenia.

Sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità (inclusi anafilassi, angioedema, dispnea e orticaria).

Disturbi psichici: insonnia, disturbi del sonno, allucinazioni, depressione, confusione mentale, ansia.

Sistema nervoso: sonnolenza, capogiri, confusione mentale, vertigini, insonnia, disturbi del sonno, sincope (perdita di coscienza, svenimento), eccitazione, nervosismo, parestesie, cefalea, disartria, ictus.

Organi della vista: annebbiamento della vista, disturbi dell'accomodazione.

Apparato cardiocircolatorio: lieve riduzione della pressione arteriosa, ipotensione arteriosa, ipertensione arteriosa, ipertensione arteriosa da rimbalzo e tachicardia (vedi sezioni «Informazioni particolari di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), bradicardia, sincope, palpitazioni, allungamento del tratto QT.

Apparato gastrointestinale: secchezza della bocca, dolori nell'apparato gastrointestinale, disturbi gastrointestinali, riduzione dell'appetito, nausea, vomito, stitichezza, diarrea.

Sistema epatobiliare: aumento dei livelli sierici delle transaminasi, epatite, insufficienza epatica, ittero.

Apparato muscoloscheletrico: debolezza muscolare, mialgia, dolore alla schiena, contrazioni muscolari spasmodiche, tremore, atassia.

Pelle e tessuto cutaneo: prurito, eruzione cutanea, eritema, dermatite, orticaria, alopecia.

Disturbi generali: affaticamento aumentato, astenia, debolezza, sindrome da astinenza, stato simil-influenzale.

Segnalazione degli effetti indesiderati sospetti

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

10 compresse in un blister, 1 blister in un imballaggio di cartone.

10 compresse in un blister, 1 blister in un imballaggio di cartone. 10 imballaggi di cartone in una scatola di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.