Nalbufina

INSTRUKCJA stosowania leku NALBUPHINE (NALBUPHINE)

Skład:

substancja czynna: nalbufiny hydrochloride;

1 ml roztworu zawiera nalbufiny hydrochloride w przeliczeniu na substancję 100% – 10 mg;

substancje pomocnicze: natrium citricum; acidum citricum monohydrate; natrium chloridum; aqua pro injectione.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny lub prawie bezbarwny roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Opioidy. Pochodne morfiny. Kod ATX N02A F02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Nalbufina jest agonistą receptorów kappa i antagonistą receptorów mu.

Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, jest silnym środkiem przeciwbólowym. W działaniu przeciwbólowym jest praktycznie równoważna morfinie w przeliczeniu na miligramy do maksymalnej dawki około 30 mg.

Aktywność nalbufinu hydrochloranu jako antagonisty receptorów opioidowych wynosi ¼ działania nalorfinu i przekracza działanie pentazocyny 10-krotnie.

Nalbufinu hydrochloran może wywołać tak samo silne zwiotczenie oddechu jak dawki morfiny odpowiadające działaniu przeciwbólowemu. Jednak lek Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, wykazuje efekt nasycenia, przy którym dalsze zwiększanie dawki powyżej 30 mg nie powoduje większego zwiotczenia oddechu bez jednoczesnego stosowania innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), które wpływają na funkcję oddechową.

Sam w sobie nalbufinu hydrochloran wykazuje silną aktywność antagonistyczną wobec receptorów opioidowych w dawkach mniejszych lub równych jego dawce przeciwbólowej. Po podaniu po innych lekach przeciwbólowych lub w połączeniu z analgetykami będącymi antagonistami receptorów mu (np. morfina, oksymorfon, fentanil), nalbufinu hydrochloran może częściowo neutralizować lub blokować zwiotczenie oddechu wywołane działaniem opioidowych leków przeciwbólowych będących agonistami receptorów mu. Nalbufinu hydrochloran może złagodzić objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Lek ten należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy regularnie stosowali leki przeciwbólowe będące antagonistami receptorów mu.

Wpływ na OUN. Nalbufina wywołuje zwiotczenie oddechu poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe w rdzeniu mózgu. Zwiotczenie oddechu obejmuje obniżenie reakcji ośrodków oddechowych w rdzeniu mózgu zarówno na wzrost napięcia dwutlenku węgla, jak i na elektrostymulację. Jednak zwiotczenie oddechu wywołane przez nalbufinę charakteryzuje się efektem nasycenia. Pomimo że lek jest agonistą/antagonistą, efekt zwiotczenia oddechu wywołany przez nalbufinę może być zneutralizowany przez nalokson.

Nalbufina wywołuje miazgię, nawet w warunkach pełnej ciemności. Zwężenie źrenic jest objawem przedawkowania opioidowych leków przeciwbólowych, jednak nie jest objawem patognomonicznym (np. uszkodzenie mostu Varola o etiologii krwotocznej lub niedokrwiennej może wywołać te same objawy). Przy hipoksji spowodowanej przedawkowaniem obserwuje się wyraźny midriazę, a nie miazgię.

Wpływ na przewód pokarmowy i inną mięśniówkę gładką. Nalbufina wywołuje zmniejszenie perystaltyki, związane ze wzrostem napięcia mięśniówki gładkiej w odcinku odbytniczym żołądka i dwunastnicy. Procesy trawienne w jelicie cienkim zwalniają się, a skurcze propulsywne zmniejszają się. Skurcze propulsywne w jelicie grubym zmniejszają się, przy czym napięcie może wzrosnąć do skurczu, co prowadzi do zaparć. Inne efekty wywołane przez opioidowe leki przeciwbólowe mogą obejmować zmniejszenie wydzielania żółci i trzustki, skurcz zwieracza Oddiego, a także tymczasowy wzrost amylazy w surowicy krwi.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Podczas stosowania nalbufiny podczas indukcji znieczulenia donoszono o zwiększeniu przypadków bradykardii u pacjentów, którym przed operacją nie podawano atropiny.

Opioidowe leki przeciwbólowe powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia. Objawy uwalniania histaminy i/lub rozszerzenia naczyń obwodowych mogą obejmować swędzenie, zawroty głowy, zaczerwienienie oczu, nadmierne pocenie się i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ endokrynny. Opioidowe leki przeciwbólowe hamują wydzielanie kortykotropiny (ACTH) i hormonu luteinizującego u człowieka (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu oraz wydzielanie insuliny i glukagonu przez trzustkę.

Przy długotrwałym stosowaniu opioidowe leki przeciwbólowe mogą wpływać na oś hipotalamus-hypofiza-gonady, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżeniem libidum, impotencją, dysfunkcją erekcyjną, amenoreą lub bezpłodnością. Związek przyczynowo-skutkowy między przyjmowaniem opioidowych leków przeciwbólowych a klinicznym zespołem hipogonadyzmu jest nieznany, ponieważ w ramach dotychczas przeprowadzonych badań nie prowadzono kontroli różnych czynników stresu medycznego, fizycznego, domowego i fizjologicznego, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Wpływ na układ odpornościowy. W ramach badań in vitro na modelach zwierzęcych wykazano, że opioidowe leki przeciwbólowe wywierają różnorodny wpływ na składniki układu odpornościowego. Znaczenie kliniczne tych wyników jest nieznane. Ogólnie wpływ opioidowych leków przeciwbólowych jest nieco immunosupresyjny.

Zależność dawka-efekt. Minimalna skuteczna stężenie przeciwbólowe różni się u pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami receptorów opioidowych. Minimalna skuteczna stężenie przeciwbólowe nalbufiny u konkretnego pacjenta może z czasem wzrastać w związku z nasileniem zespołu bólowego, rozwojem nowego zespołu bólowego i/lub rozwojem tolerancji na leki przeciwbólowe (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Farmakokinetyka.

Nalbufina zaczyna działać po 2–3 minutach po podaniu dożylnym i w mniej niż 15 minut po podaniu podskórnie lub do mięśni. Okres półtrwania nalbufiny w osoczu krwi wynosi 5 godzin, a czas trwania działania przeciwbólowego, zgodnie z wynikami badań klinicznych, wynosi od 3 do 6 godzin.

Ścieżka metaboliczna nalbufiny nie została określona, jednak prawdopodobnie lek jest metabolizowany w wątrobie.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, wskazana jest w leczeniu zespołu bólowego wystarczająco silnego, aby zastosować leki przeciwbólowe opioidowe, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne. Nalbufina jest również zalecana jako terapia wspomagająca w mieszanej narkozie w celu przedszpitalnego i powszpitalnego łagodzenia bólu oraz łagodzenia bólu w położnictwie podczas porodów.

Ograniczenia stosowania

Ze względu na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania związane z opioidami, nawet przy ich stosowaniu w zalecanych dawkach (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”), zastosowanie Nalbufiny, roztworu do wstrzykiwań, należy ograniczyć do pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia (np. leki przeciwbólowe nieopiodowe):

• są nietolerowane lub podejrzewa się ich nietolerancję;
• nie zapewniają odpowiedniego łagodzenia bólu lub oczekiwany efekt przeciwbólowy nie zostanie osiągnięty.

Przeciwwskazania.

Lek Nalbufina jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• podwyższoną wrażliwością na chlorowodorek nalbufiny lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku;
• znaną lub podejrzaną obturacją przewodu pokarmowego, w tym z obturacją jelita spowodowaną paraliżem (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”);
• ostrym bólem brzucha przy podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia trzustki;
• wyraźnym hamowaniem oddychania lub wyraźnym hamowaniem OUN, podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, urazem głowy, ostrym zatruciem alkoholem, deliryum alkoholowe, napadami drgawkowymi (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”);
• ostrą lub ciężką astmą oskrzelową, przewlekłą obturacją dróg oddechowych lub stanem astmatycznym (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”);
• ostrą niewydolnością oddechową, podwyższonym stężeniem dwutlenku węgla we krwi, sercem płucnym.
• jednoczesnym stosowaniem inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub stosowaniem nalbufiny w ciągu 14 dni po odstawieniu inhibitorów MAO.

Nie stosować przy łagodnym bólu, który można leczyć innymi lekami przeciwbólowymi.

Przeciwwskazane jest stosowanie kobietom w okresie ciąży i karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki hamujące OUN. Choć lek Nalbufina wykazuje działanie antagonistyczne wobec receptorów opioidowych, istnieją dane, że u pacjentów nieuzależnionych nie przeciwdziała działaniu opioidowego leku przeciwbólowego podanego bezpośrednio przed, równocześnie lub bezpośrednio po Nalbufinie. W związku z addytywnymi efektami farmakologicznymi jednoczesne stosowanie chlorowodorku nalbufiny z innymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi, benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (np. z alkoholem, innymi lekami uspokajającymi/środkami nasennymi, anksjolitykami, tranquilizatorami, miorelaksantami, ogólnymi anestetykami, neuroleptykami i innymi opioidami) może zwiększyć ryzyko hamowania oddychania, głębokiego uspokojenia, śpiączki i skutku śmiertelnego.

Wspólne stosowanie takich leków należy ograniczyć do pacjentów, u których terapia alternatywna jest nieskuteczna. Dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć do minimum. Pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów hamowania oddychania i uspokojenia (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”).

Leki serotonergiczne. Wspólne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych z innymi lekami wpływającymi na układ serotonergiczny przekazywania sygnału nerwowego (np. selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny, inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, trójcyklicznymi lekami przeciwdrgawkowymi, triptanami, antagonistami receptora 5-HT3, lekami wpływającymi na układ serotonergiczny przekazywania sygnału nerwowego (np. mirtazapin, trazodon, tramadol), niektórymi miorelaksantami (np. cyklobenzapryna, metaksalon) oraz inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) (leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych i inne, np. linezolid i błękityn metylenowy do wstrzykiwań dożylnych)) może prowadzić do wystąpienia zespołu serotonergicznego (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”).

Jeśli wspólne stosowanie takich leków jest uzasadnione, należy dokładnie monitorować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas dostosowywania dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy przerwać stosowanie leku Nalbufina.

Miorelaksanty. Nalbufina może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową leków rozkurczowych mięśni szkieletowych i prowadzić do silnego hamowania oddychania.

Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów hamowania oddychania, które mogą być bardziej nasilone niż oczekiwano, i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę nalbufiny i/lub miorelaksantów.

Diuretyki. Leki przeciwbólowe opioidowe mogą obniżać skuteczność diuretyków poprzez aktywację uwalniania hormonu antydiuretycznego.

Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze oraz w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyków.

Leki antycholinergiczne. Wspólne stosowanie chlorowodorku nalbufiny z lekami antycholinergicznymi może zwiększyć ryzyko zatrzymania moczu i/lub silnego zaparcia, co może prowadzić do obturacji jelita spowodowanej paraliżem.

W przypadku współstosowania leku Nalbufina z lekami antycholinergicznymi należy dokładnie monitorować pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub zmniejszonej perystaltyki żołądka.

Inhibitory MAO. Interakcja inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranilocyprolina, linezolid) z opioidowymi lekami przeciwbólowymi może objawiać się zespołem serotonergicznym lub toksycznością opioidową (np. hamowanie oddychania, śpiączka (patrz sekcja „Szczególne uwagi dotyczące stosowania”)).

Nie zaleca się stosowania leku Nalbufina u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO oraz w ciągu 14 dni po zakończeniu ich stosowania.

W przypadku nagłej potrzeby zastosowania opioidowych leków przeciwbólowych zaleca się stosowanie dawek testowych i stopniowe zwiększanie małych dawek w celu leczenia zespołu bólowego, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego oraz objawów i symptomów hamowania OUN i oddychania.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby. Ponieważ nalbufina metabolizowana jest w wątrobie i wydalana z moczem, lek ten należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby, podając go w dawkach zmniejszonych.

Zawał mięśnia sercowego. Lek Nalbufina, podobnie jak inne silne środki przeciwbólowe, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, u których występuje nudności i wymioty.

Układ sercowo-naczyniowy. W trakcie oceny stosowania leku Nalbufina podczas wprowadzania znieczulenia zgłaszano zwiększoną częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy przed operacją nie otrzymali atropiny.

Urazy głowy. Depresyjne działanie nalbufiny na układ oddechowy oraz jej zdolność do podnoszenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być znacznie nasilone w przypadku już podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego urazem. Ponadto nalbufina może powodować dezorientację, miozę, wymioty i inne działania niepożądane maskujące przebieg kliniczny u pacjentów z urazem głowy. Takim pacjentom nalbufinę należy stosować z szczególną ostrożnością i tylko wtedy, gdy uznaje się to za rzeczywiście konieczne.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia) mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na nalbufinę. Ogólnie należy zachować ostrożność przy doborze dawki dla pacjentów w podeszłym wieku, zazwyczaj rozpoczynając od najniższej granicy zakresu dawkowania, ponieważ u tej populacji częściej występuje obniżona funkcja wątroby, nerek lub serca, choroby współistniejące lub stosowanie innych leków.

Depresja oddechowa jest głównym ryzykiem dla starszych pacjentów przyjmujących opioidy i pojawia się po podaniu dużych dawek początkowych pacjentom nieodpornym na opioidy lub jednoczesnym stosowaniu opioidów z innymi lekami depresyjnymi oddechowo. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku należy zwiększać bardzo powoli.

Wiadomo, że nalbufina jest w znacznym stopniu wydalana przez nerki, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku częściej występuje obniżona funkcja nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki i w miarę możliwości kontrolować funkcję nerek.

Badania laboratoryjne. Chlorowodorek nalbufiny może wpływać na wyniki enzymatycznych metod wykrywania opioidów, w zależności od specyficzności/czułości systemu testowego. Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, należy skontaktować się z producentem systemu testowego.

Zespół serotonergiczny. Środki przeciwbólowe opioidowe rzadko mogą prowadzić do stanu potencjalnie zagrażającego życiu w wyniku jednoczesnego stosowania leków serotonergicznych. W przypadku wystąpienia objawów zespołu serotonergicznego należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Należy poinformować lekarza o przyjmowaniu lub planowanym przyjmowaniu leków serotonergicznych (patrz sekcje « Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji» oraz «Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania»).

Interakcje z inhibitorami MAO. Należy unikać stosowania leku Nalbufina w połączeniu z dowolnymi lekami, które hamują MAO. Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów MAO podczas leczenia roztworem do wstrzykiwań Nalbufina (patrz sekcja «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»).

Zaparcia. Możliwy rozwój silnych zaparć (patrz sekcje «Właściwości farmakologiczne» oraz «Działania niepożądane»).

Depresja oddechowa zagrażająca życiu. W trakcie stosowania opioidów, nawet zgodnie z zaleceniami, zgłaszano poważne, zagrażające życiu lub nawet śmiertelne przypadki depresji oddechowej. Depresja oddechowa, jeśli nie zostanie natychmiast rozpoznana i nie zostanie rozpoczęte odpowiednie leczenie, może prowadzić do zatrzymania oddechu i śmierci. Leczenie depresji oddechowej może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów receptorów opioidowych, w zależności od stanu klinicznego pacjenta (patrz sekcja «Przedawkowanie»). Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO2) w wyniku depresji oddechowej wywołanej przez środki przeciwbólowe opioidowe może nasilić działanie uspokajające opioidów.

Chociaż poważna, zagrażająca życiu depresja oddechowa, która może również prowadzić do skutku śmiertelnego, może wystąpić w dowolnym momencie podczas stosowania Nalbufiny, największe ryzyko występuje na początku terapii lub po zwiększeniu dawki. Pacjentów należy starannie kontrolować pod kątem depresji oddechowej, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii i po zwiększeniu dawki Nalbufiny.

Na odpowiednie dawkowanie i rozcieńczenie leku Nalbufina ma istotne znaczenie w zmniejszaniu ryzyka depresji oddechowej (patrz sekcja «Sposób stosowania i dawki»). Nieprawidłowy przeliczanie dawki nalbufiny podczas przejścia pacjenta z innego leku opioidowego może prowadzić do przedawkowania pierwszą dawką z efektem śmiertelnym.

Środki przeciwbólowe opioidowe mogą prowadzić do zaburzeń funkcji oddechowej podczas snu, w tym do apneu centralnego podczas snu i hipoksemii podczas snu. Stosowanie środków przeciwbólowych opioidowych w sposób zależny od dawki zwiększa ryzyko wystąpienia apneu centralnego podczas snu. U pacjentów skarżących się na apneu centralne podczas snu należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki środków przeciwbólowych opioidowych z wykorzystaniem najlepszych praktyk stopniowego zmniejszania dawki (patrz sekcja «Sposób stosowania i dawki»).

Ryzyka związane ze współstosowaniem chlorowodorku nalbufiny z benzodiazepinami lub innymi depresantami OUN. Współstosowanie leku Nalbufina z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi OUN (np. lekami uspokajającymi/środkami nasennymi niebędącymi benzodiazepinami, anksjolitykami, tranquilizatorami, miorelaksantami, ogólnymi anestetykami, neuroleptykami, innymi analgetykami opioidowymi, alkoholem) może prowadzić do głębokiego uspokojenia, depresji oddechowej i skutku śmiertelnego. Z powodu tych ryzyk przepisywanie chlorowodorku nalbufiny do współstosowania z tymi lekami należy ograniczyć do pacjentów, u których alternatywne metody leczenia są niewystarczające.

W ramach badań obserwacyjnych wykazano, że współstosowanie analgetyk opioidowych i benzodiazepin zwiększa ryzyko śmiertelności związanej z lekami w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie analgetyk opioidowych. Z powodu podobnych właściwości farmakologicznych należy oczekiwać podobnych ryzyk przy współstosowaniu innych leków depresyjnych OUN z analgetykami opioidowymi (patrz sekcja «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»).

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu benzodiazepiny lub innego leku depresyjnego OUN współnie z analgetykiem opioidowym zaleca się przepisanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres współstosowania. Pacjentom, którzy już otrzymują analgetyk opioidowy, zaleca się przepisanie niższej dawki początkowej benzodiazepiny lub innego leku depresyjnego OUN niż dawki przepisywane bez analgetyku opioidowego, z stopniowym zwiększaniem dawki zgodnie z efektem klinicznym. W przypadku przepisywania analgetyku opioidowego pacjentowi, który już stosuje benzodiazepinę lub inny lek depresyjny OUN, należy przepisać niższą dawkę początkową analgetyku opioidowego i stopniowo ją zwiększać zgodnie z efektem klinicznym. Pacjentów należy starannie kontrolować pod kątem objawów depresji oddechowej i uspokojenia.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o ryzyku depresji oddechowej i uspokojenia przy stosowaniu leku Nalbufina z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi OUN, w tym z alkoholem i narkotykami nielegalnymi. Należy poinformować pacjentów o konieczności powstrzymania się od prowadzenia samochodu lub obsługi skomplikowanych mechanizmów, dopóki nie zostanie określony efekt współstosowania chlorowodorku nalbufiny z benzodiazepiną lub innymi lekami depresyjnymi OUN. Należy sprawdzać pacjentów pod kątem ryzyka rozwoju zaburzeń związanych z nadużyciem substancji, w tym nadużywania i nieprawidłowego stosowania analgetyk opioidowych, oraz informować ich o ryzyku przedawkowania i śmierci w wyniku dodatkowego przyjmowania leków depresyjnych OUN, w tym alkoholu i narkotyków nielegalnych (patrz sekcja «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»).

Zagrażająca życiu depresja oddechowa u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc lub u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia), pacjentów z kachemią lub osłabionych. Stosowanie roztworu do wstrzykiwań Nalbufina pacjentom z ostrym lub ciężkim astmą oskrzelowym w warunkach niekontrolowanych lub bez wyposażenia do resuscytacji jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc. Pacjenci z istotnym stopniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub sercem płucnym, a także pacjenci z istotnie obniżoną pojemnością płuc, hipoksją, hiperkapnią lub istniejącą depresją oddechową mają zwiększone ryzyko zmniejszenia aktywności ośrodka oddechowego, w tym apneu, nawet przy stosowaniu leku Nalbufina w dawkach zalecanych.

Pacjenci w podeszłym wieku, z kachemią lub osłabieni. Zagrażająca życiu depresja oddechowa jest najbardziej prawdopodobna u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z kachemią lub osłabionych z powodu możliwych zmian parametrów farmakokinetycznych lub zmian klirensu w porównaniu z młodszych i zdrowszych pacjentów. Takich pacjentów należy starannie kontrolować, szczególnie na początku leczenia, przy zwiększaniu dawki leku Nalbufina oraz przy współstosowaniu z innymi lekami powodującymi depresję funkcji oddechowej. Jako alternatywę dla takich pacjentów należy rozważyć stosowanie nieopioidowych analgetyk.

U pacjentów w podeszłym wieku może występować zwiększona wrażliwość na chlorowodorek nalbufiny. Ogólnie zaleca się staranne doborę dawki dla pacjentów w podeszłym wieku, zazwyczaj rozpoczynając od najniższej dawki, zgodnie z większą częstością obniżonej funkcji wątroby, nerek lub serca, chorób współistniejących oraz przyjmowania innych leków.

Wiadomo, że nalbufina jest głównie wydalana przez nerki, ryzyko działań niepożądanych tego leku może być wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ prawdopodobieństwo obniżenia funkcji nerek jest wyższe u osób w podeszłym wieku, należy starannie dobrać dawkę, może również być konieczna kontrola funkcji nerek.

Niewydolność kory nadnerczy. W trakcie stosowania środków przeciwbólowych opioidowych zgłaszano niewydolność kory nadnerczy, najczęściej przy stosowaniu leku dłużej niż 1 miesiąc. Objawy niewydolności kory nadnerczy mogą obejmować niespecyficzne objawy i oznaki, w tym nudności, wymioty, anoreksję, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy oraz obniżenie ciśnienia tętniczego. W przypadku podejrzenia niewydolności kory nadnerczy diagnozę należy potwierdzić jak najszybciej poprzez wykonanie badań diagnostycznych. W przypadku postawienia diagnozy niewydolności kory nadnerczy leczenie polega na podawaniu fizjologicznych dawek zastępczych kortykosteroidów. Pacjentom stopniowo odstawia się środki przeciwbólowe opioidowe, aby umożliwić przywrócenie funkcji kory nadnerczy, i kontynuuje leczenie kortykosteroidami aż do pełnego przywrócenia funkcji kory nadnerczy. Można spróbować przejść na inne środki przeciwbólowe opioidowe, ponieważ zgłaszano kilka przypadków przejścia na inny środek przeciwbólowy opioidowy bez nawrotu niewydolności kory nadnerczy. Z dostępnych danych nie wiadomo, które dokładnie środki przeciwbólowe opioidowe są bardziej prawdopodobnie związane z niewydolnością kory nadnerczy.

Ciężka hipotensja. Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, może powodować ciężką hipotensję, w tym hipotensję ortostatyczną i omdlenia, u pacjentów ambulatoryjnych. Ryzyko jest zwiększone u pacjentów, u których zdolność utrzymania ciśnienia tętniczego była już upośledzona z powodu zmniejszonego objętości krwi lub współstosowania niektórych leków depresyjnych OUN, takich jak fenytozyny lub anestetyki ogólne (patrz sekcja «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»). Takich pacjentów należy kontrolować pod kątem objawów obniżonego ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu przyjmowania lub po zwiększeniu dawki leku Nalbufina. U pacjentów z szokiem cyrkulacyjnym chlorowodorek nalbufiny może powodować rozszerzenie naczyń, co może prowadzić do zmniejszenia rzutu serca i obniżenia ciśnienia tętniczego. Należy unikać stosowania leku Nalbufina pacjentom z szokiem cyrkulacyjnym.

Ryzyko stosowania chlorowodorku nalbufiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, guzami mózgu, urazem głowy lub zaburzeniami świadomości. U pacjentów podatnych na działanie wewnątrzczaszkowe zatrzymania CO2 (np. pacjentów z objawami lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub guzami mózgu) lek Nalbufina może zmniejszyć aktywność ośrodka oddechowego, a związane z tym zatrzymanie CO2 może prowadzić do podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Takich pacjentów należy kontrolować pod kątem objawów uspokojenia i depresji oddechowej, szczególnie na początku stosowania leku.

Środki przeciwbólowe opioidowe mogą również maskować przebieg choroby u pacjentów z urazem głowy. Należy unikać stosowania leku Nalbufina w przypadku zaburzeń świadomości lub śpiączki.

Ryzyko stosowania chlorowodorku nalbufiny u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego. Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, jest przeciwwskazana pacjentom z znaną lub podejrzaną obturacją przewodu pokarmowego, w tym z obturacją jelita spowodowaną paraliżem.

Chlorowodorek nalbufiny może powodować skurcze zwieracza Oddiego. Środki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować podwyższenie poziomu amylazy we krwi. Pacjentów z chorobami przewodów żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, należy kontrolować pod kątem nasilenia objawów.

Zwiększony ryzyko napadów u pacjentów z zaburzeniami napadowymi. Nalbufina może zwiększyć częstość napadów u pacjentów z zaburzeniami napadowymi i może zwiększyć ryzyko napadów w innych warunkach klinicznych związanych z napadami. Pacjentów z wywiadem zaburzeń napadowych należy kontrolować pod kątem nasilenia kontroli napadów podczas terapii nalbufiną.

Używanie leków i uzależnienie.

Używanie. Lek Nalbufina zawiera chlorowodorek nalbufiny, który jest przedmiotem nadużyć, nieprawidłowego stosowania, uzależnienia i nielegalnego odsprzedaży.

Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie środkami przeciwbólowymi opioidowymi wymagają starannego monitorowania pod kątem objawów nadużyć i uzależnienia, ponieważ stosowanie środków przeciwbólowych opioidowych wiąże się z ryzykiem uzależnienia nawet przy odpowiednim zastosowaniu medycznym.

Nadużywanie recepturowego leku polega na celowym stosowaniu nie w celu leczenia, nawet jeśli dzieje się to tylko raz, ale w celu uzyskania efektów psychicznych i fizjologicznych.

Uzależnienie lekowe to zespół zachowań, zaburzeń poznawczych i objawów fizjologicznych rozwijających się po wielokrotnym stosowaniu substancji i obejmujących silne pragnienie przyjęcia leku, trudności w kontrolowaniu jego stosowania, kontynuowanie przyjmowania mimo szkodliwych skutków, nadanie wyższego priorytetu przyjmowaniu leku niż innym formom działalności i obowiązkom, zwiększoną tolerancję na lek, a czasem fizyczne objawy odstawienia.

Zachowanie skierowane na „poszukiwanie leku” jest typowe dla osób z zaburzeniami związanymi z przyjmowaniem substancji. Taktyka „poszukiwania leku” obejmuje nagłe telefony lub wizyty bliżej końca dnia roboczego, odmowę poddania się odpowiedniemu badaniu, analizom lub skierowaniu do specjalisty, „gubienie” recept, fałszowanie recept, niechęć do dostarczania poprzedniej dokumentacji medycznej lub informacji kontaktowej innym lekarzom udzielającym pomocy medycznej. U osób cierpiących na uzależnienie lekowe oraz u osób cierpiących na nieleczoną uzależnienie, częste są wizyty u kilku lekarzy w celu uzyskania dodatkowych recept. Niepokój związany z osiągnięciem odpowiedniego łagodzenia bólu może być odpowiednim zachowaniem u pacjentów z niewystarczającą terapią przeciwbólową.

Nadużywanie i uzależnienie to odrębne pojęcia i różnią się od uzależnienia fizycznego i tolerancji. Lekarze powinni wiedzieć, że nie u wszystkich uzależnionych uzależnienie towarzyszy tolerancji i objawom uzależnienia fizycznego. Ponadto nadużywanie środków przeciwbólowych opioidowych jest możliwe bez rzeczywistego uzależnienia.

Chlorowodorek nalbufiny, roztwór do wstrzykiwań, podobnie jak inne środki przeciwbólowe opioidowe, może trafić do nielegalnych kanałów dystrybucji do stosowania niezgodnego z przeznaczeniem medycznym.

Odpowiednie środki, które pomagają ograniczyć nadużywanie środków przeciwbólowych opioidowych, obejmują odpowiednią ocenę pacjenta, odpowiednie praktyki wystawiania recept, okresową ocenę terapii oraz odpowiednie wydawanie i przechowywanie.

Specyficzne ryzyka związane z nadużywaniem chlorowodorku nalbufiny. Nadużywanie chlorowodorku nalbufiny wiąże się z ryzykiem przedawkowania i śmierci. Ryzyko wzrasta przy nadużywaniu chlorowodorku nalbufiny z alkoholem lub innymi lekami depresyjnymi OUN.

Nadużywanie leków dożylnych jest zwykle związane z przenoszeniem chorób zakaźnych, takich jak zapalenie wątroby i HIV.

Uzależnienie. Przy długotrwałym leczeniu środkami przeciwbólowymi opioidowymi może rozwijać się zarówno tolerancja, jak i uzależnienie. Tolerancja to konieczność zwiększenia dawki środków przeciwbólowych opioidowych w celu utrzymania określonego efektu, np. łagodzenia bólu (w przypadku braku postępu choroby lub innych czynników zewnętrznych). Tolerancja może dotyczyć zarówno pożądanych, jak i niepożądanych efektów leków i rozwija się w różnym stopniu dla różnych efektów.

Uzależnienie fizyczne prowadzi do rozwoju objawów odstawienia po nagłym zaprzestaniu stosowania lub istotnym zmniejszeniu dawki leku. Zespół odstawienia można również złagodzić za pomocą leków o działaniu antagonistycznym wobec receptorów opioidowych (np. naltrekson, nalomefen), analgetyk z klasy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych (pentazocyna, butorfanol, nalbufina) lub częściowych agonistów (buprenorfina). Klinicznie istotny stopień uzależnienia fizycznego może ujawnić się dopiero po kilku dniach lub nawet tygodniach ciągłego przyjmowania środków przeciwbólowych opioidowych.

Nie zaleca się nagłego zaprzestania stosowania chlorowodorku nalbufiny (patrz sekcja «Sposób stosowania i dawki»). Jeśli pacjent z uzależnieniem fizycznym nagłym zaprzestanie stosowania leku Nalbufina, może u niego wystąpić zespół odstawienia. Niektóre lub wszystkie następujące objawy mogą charakteryzować ten zespół: niepokój, łzawienie, rynorrhea, ziewanie, zwiększone pocenie się, dreszcze, ból mięśni i midriaza. Mogą również rozwijać się inne objawy i oznaki, w tym drażliwość, niepokój, ból pleców, ból stawów, osłabienie, skurcze mięśni brzucha, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka lub podwyższenie ciśnienia tętniczego, częstości oddechów lub tętna.

Dzieci urodzone u kobiet z uzależnieniem fizycznym od środków przeciwbólowych opioidowych również będą cierpieć na uzależnienie fizyczne i mogą mieć komplikacje oddechowe oraz objawy odstawienia.

Odstawienie leku. Stosowanie Nalbufina, roztworu do wstrzykiwań, mieszanego środka przeciwbólowego z grupy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych, pacjentom stosującym środek przeciwbólowy będący pełnym agonistą receptorów opioidowych, może prowadzić do zmniejszenia efektu przeciwbólowego i/lub wywołania objawów odstawienia. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Nalbufina z środkiem przeciwbólowym będącym pełnym agonistą receptorów opioidowych.

Przy odstawianiu leku Nalbufina u pacjentów fizycznie uzależnionych dawkę należy stopniowo zmniejszać (patrz sekcja «Sposób stosowania i dawki»). Takim pacjentom nie należy nagłym zaprzestawać stosowania tego leku.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Badania u ludzi nie były prowadzone. Nalbufina przenika przez barierę łożyskową i jest przeciwwskazana w ciąży.

Długotrwałe stosowanie środków przeciwbólowych opioidowych w czasie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u noworodka. Zespół odstawienia opioidów u noworodka może być zagrażający życiu.

Dla człowieka potencjalne ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronienia w tej populacji jest nieznane. W każdym okresie ciąży istnieje potencjalne ryzyko wad wrodzonych, poronienia lub innych niekorzystnych skutków. Kobiety w ciąży przyjmujące opioidy nie powinny nagłym zaprzestać przyjmowania leków, ponieważ może to spowodować powikłania w ciąży, takie jak poronienie lub poród martwego dziecka. Zmniejszanie dawki powinno być powolne i pod nadzorem lekarza, aby uniknąć poważnych działań niepożądanych dla płodu.

W badaniach rozrodczych na zwierzętach nalbufina obniżała przeżywalność i masę ciała młodych po podaniu samicom szczurów w późnym okresie ciąży i w okresie laktacji w dawce 1,7-krotnie wyższej niż maksymalna zalecana dawka dla człowieka, a także po podaniu leku samcom i samicom szczurów zarówno przed parzeniem, jak i w trakcie ciąży i okresu laktacji. U szczurów ani u królików nie obserwowano wad rozwojowych po podaniu leku w dawkach 6,1- i 3,9-krotnie wyższych niż maksymalne zalecane dawki dla człowieka, odpowiednio (patrz Dane badań na zwierzętach).

Szacunkowe tło ryzyka poważnych wad wrodzonych i poronienia dla tej populacji jest nieznane. Wszystkie ciąże charakteryzuje tło ryzyka wystąpienia wad wrodzonych, poronienia lub innych niekorzystnych skutków.

Niepożądane reakcje u płodu/noworodka. Zgłaszano przypadki ciężkiej bradykardii płodu po stosowaniu chlorowodorku nalbufiny w czasie porodów. Nalokson może neutralizować te efekty. Chociaż brak danych dotyczących wystąpienia bradykardii płodu w wcześniejszych okresach ciąży, jej wystąpienie jest możliwe.

Stosowanie w czasie porodów. Nalbufina w dużym stopniu i szybko przenika przez barierę łożyskową, stosunek stężenia leku we krwi płodu do stężenia we krwi matki waha się od 1:0,37 do 1:6. Działania niepożądane na płód i noworodka zgłaszane po podaniu nalbufiny matce w czasie porodów obejmowały bradykardię płodu, depresję oddechową przy urodzeniu, apneę, sinicę i hipotonię. Niektóre z tych efektów były zagrażające życiu. Podanie naloksonu matce w czasie porodów w niektórych przypadkach normalizowało działanie leku. Zgłaszano ciężką i długotrwałą bradykardię płodu. Zarejestrowano przypadki nieodwracalnego uszkodzenia neurologicznego związanego z bradykardią płodu. Zgłoszono również o pulsacji sinusoidalnej płodu związanej ze stosowaniem nalbufiny. Nalbufinę należy stosować w czasie porodów tylko w przypadku wyraźnych wskazań i tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka. W przypadku stosowania nalbufiny matkom noworodki należy kontrolować pod kątem depresji oddechowej, apnei, bradykardii i arytmii.

Środki przeciwbólowe opioidowe przenikają przez barierę łożyskową i mogą powodować depresję oddechową oraz efekty psychofizjologiczne u noworodków. W celu neutralizacji depresji oddechowej u noworodków wywołanej przez środki przeciwbólowe opioidowe, należy mieć dostęp do antagonisty receptorów opioidowych, np. naloksonu. Nie zaleca się stosowania Nalbufina, roztworu do wstrzykiwań, kobietom w ciąży w czasie lub bezpośrednio przed porodami, gdy dostępne są bardziej odpowiednie metody łagodzenia bólu. Środki przeciwbólowe opioidowe, w tym Nalbufina, mogą wydłużać porody poprzez tymczasowe zmniejszenie siły, długości i częstości skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest stabilny i może być zniwelowany przez zwiększenie stopnia rozwarcia szyjki macicy, co może skrócić czas trwania porodów. Noworodków, którzy byli narażeni na środki przeciwbólowe opioidowe w czasie porodów, należy kontrolować pod kątem objawów głębokiego uspokojenia i depresji oddechowej.

Okres karmienia piersią. Ponieważ opioidy mogą przenikać przez barierę łożyskową i wydzielane są z mlekiem matki, Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań jest przeciwwskazana kobietom karmiącym i nie zaleca się jej stosowania w czasie karmienia piersią i porodów, chyba że lekarz uzna, że potencjalna korzyść przewyższa ryzyko. U dziecka może wystąpić zagrażająca życiu depresja oddechowa, jeśli matce podaje się opioidy. Konieczna jest dostępność naloksonu w szybkim zasięgu. Noworodki matek, które w czasie karmienia piersią przyjmują nalbufinę, powinny być pod nadzorem pod kątem nadmiernego działania uspokajającego i depresji oddechowej.

Jeśli kobieta w okresie karmienia piersią zaprzestaje przyjmowania środków przeciwbólowych opioidowych lub w trakcie przyjmowania środków przeciwbólowych opioidowych zaprzestaje karmienia piersią, u noworodków mogą wystąpić objawy odstawienia.

Funkcja rozrodcza. Długotrwałe przyjmowanie opioidów może być przyczyną obniżenia poziomu hormonów płciowych z takimi objawami, jak obniżone libido, zaburzenia erekcji lub bezpłodność.

Wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Lek Nalbufina może wpływać na zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznej działalności, np. prowadzenia pojazdów lub pracy z maszynami. Należy zrezygnować z prowadzenia pojazdów lub pracy z niebezpiecznymi maszynami.

Obserwacja pacjenta trwa aż do całkowitego ustąpienia działań niepożądanych chlorowodorku nalbufiny, które mogą wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi potencjalnie niebezpiecznymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek Nalbufina jako środek wspomagający podczas wprowadzania w znieczulenie ogólne podaje się wyłącznie przez specjalistów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie z zakresu dożylnego podawania leków stosowanych w znieczuleniu oraz udzielania pomocy w przypadku działań niepożądanych silnych opioidowych środków przeciwbólowych na układ oddechowy.

W miejscu podania leku muszą być dostępne: nalokson, sprzęt reanimacyjny, narzędzia do intubacji oraz tlen.

Dawkowanie ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając nasilenie bólu, odpowiedź pacjenta na leczenie, wcześniejsze doświadczenie z leczeniem analgetykami oraz czynniki ryzyka związane z rozwojem uzależnienia, nadużycia i nieprawidłowego stosowania (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Należy dokładnie obserwować rozwijające się u pacjenta osłabienie oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach od rozpoczęcia terapii oraz po zwiększeniu dawki Nalbufiny, roztworu do wstrzykiwań, a także odpowiednio korygować dawkę (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Leki do stosowania dożylnego należy przed zastosowaniem sprawdzić wizualnie pod kątem obecności zanieczyszczeń mechanicznych i zmiany koloru, o ile pozwala na to opakowanie.

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów w dawkowaniu wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml), co może prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz dawkowanie w Tabela 1).

Dawka początkowa

Zalecana dawka dla dorosłych to 10–20 mg chlorku nalbufiny dla pacjentów o masie ciała 70 kg, co odpowiada 0,1–0,3 mg/kg masy ciała. Lek podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie; w razie potrzeby lek można ponownie podać w odstępach co 3–6 godzin. Dawkę należy dostosować do nasilenia bólu, stanu fizycznego pacjenta oraz innych leków, które pacjent może przyjmować (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”). U pacjentów, którzy nie wykazują tolerancji na lek, maksymalna zalecana pojedyncza dawka wynosi 20 mg. Dawkę można powtórzyć po upływie 3–6 godzin, w razie potrzeby, z maksymalną dobową dawką 160 mg. Dawkowanie powinno odpowiadać nasileniu bólu oraz stanowi fizycznemu pacjenta.

Tabela 1: Tabela dawkowania dla dorosłych pacjentów:

*Informacja dotyczy postaci leku – roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

Stosowanie Nalbufina, roztwór do wstrzykiwań, jako środka dodatkowego do zrównoważonego znieczulenia wymaga zastosowania dawek wyższych niż zalecane w celu osiągnięcia skutku przeciwbólowego. Dawki indukcyjne chlorowodorku nalbufiny wynoszą od 0,3 mg/kg do 3 mg/kg i.v., podawane w ciągu 10–15 minut, z dawkami wspomagającymi od 0,25 mg/kg do 0,5 mg/kg podawanymi w formie oddzielnych wstrzyknięć dożylnych. Stosowanie leku Nalbufina może wiązać się z hamowaniem oddychania, które może być zneutralizowane przez antagonistę receptorów opioidowych – chlorowodorek naloksonu.

Stopniowe zwiększanie dawki i terapia wspomagająca

W każdym przypadku dawkę leku Nalbufina należy stopniowo zwiększać aż do osiągnięcia dawki zapewniającej odpowiednie złagodzenie bólu i minimalizującą reakcje niepożądane. Zaleca się ciągłą kontrolę pacjentów stosujących chlorowodorek nalbufiny w celu oceny utrzymania skutku przeciwbólowego, częstości występowania reakcji niepożądanych, a także monitorowanie rozwoju uzależnienia, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania leku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Utrzymywanie częstych kontaktów między lekarzem przepisującym receptę, innymi członkami zespołu medycznego, pacjentem oraz opiekunem/rodziną w okresie zmian zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, w tym na etapie początkowego zwiększania dawki, jest bardzo ważne.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasila się intensywność bólu, należy spróbować zidentyfikować przyczynę nasilenia bólu przed zwiększeniem dawki chlorowodorku nalbufiny. W przypadku wystąpienia nieakceptowalnych reakcji niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Dawkę należy dostosować w celu osiągnięcia odpowiedniej równowagi między złagodzeniem bólu a reakcjami niepożądanymi wywołanymi przez opioidowe leki przeciwbólowe.

Przerywanie stosowania leku Nalbufina. Jeśli pacjent, który regularnie stosował lek Nalbufina i u którego mogła rozwinąć się uzależnienie fizyczne, nie potrzebuje już dalszego leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać o 25–50% co 2–4 dni, jednocześnie dokładnie monitorując objawy zespołu odstawienia. Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy lub oznaki, dawkę należy podnieść do poprzedniego poziomu, a następnie zmniejszać jeszcze wolniej, wydłużając odstępy między kolejnymi obniżeniami dawki lub zmniejszając procent zmniejszenia dawki, albo stosując oba te podejścia jednocześnie. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbufina u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność leku u dzieci w wieku do 18 lat nie zostały ustalone.

Przedawkowanie.

Objawy kliniczne. Ostrze przedawkowanie Nalbufinem, roztworem do wstrzykiwań, może objawiać się hamowaniem oddychania lub dysforią. Ostrze przedawkowanie leku Nalbufina, podobnie jak innych opioidowych leków przeciwbólowych lub środków hamujących OUN, może objawiać się hamowaniem oddychania, sennością postępującą do stuporu lub śpiączki, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężeniem źrenic, w niektórych przypadkach – obrzękiem płuc, bradykardią, hipotensją, częściowym lub pełnym zwężeniem dróg oddechowych, nietypowym chrapaniem oraz skutkiem śmiertelnym. W przypadku hipoksji spowodowanej przedawkowaniem może występować wyraźny midriaza, a nie miodryza.

Leczenie przedawkowania. W przypadku przedawkowania należy przede wszystkim przywrócić przepustowość i ochronę dróg oddechowych oraz, w razie potrzeby, zapewnić sztuczne oddychanie wspomagane lub kontrolowane. W sytuacji szoku cyrkulacyjnego i obrzęku płuc stosuje się inne środki wspomagające (w tym tlen i wazopresory). Zatrzymanie serca lub arytmia będą wymagały bardziej zaawansowanych metod wspierania funkcji życiowych.

Antagoniści receptorów opioidowych – nalokson lub nalmeffen – są specyficznymi przeciwjadem w przypadku hamowania oddychania spowodowanego przedawkowaniem opioidowych leków przeciwbólowych. W celu leczenia klinicznie istotnego hamowania oddychania lub niewydolności krążenia spowodowanych przedawkowaniem Nalbufinu, roztwór do wstrzykiwań, stosuje się antagoniści receptorów opioidowych. Nie należy stosować antagonistów receptorów opioidowych bez klinicznie istotnego hamowania oddychania lub niewydolności krążenia spowodowanych przedawkowaniem leku Nalbufina.

Ponieważ przewiduje się, że czas trwania neutralizacji działania opioidowych leków przeciwbólowych będzie krótszy niż czas działania nalbufiny, pacjent powinien być dokładnie monitorowany aż do pełnego przywrócenia samoczynnego oddychania. Jeśli odpowiedź na antagonistę receptorów opioidowych jest niewystarczająca i ma bardzo krótki charakter, podaje się dodatkową dawkę antagonisty.

U pacjenta z uzależnieniem fizycznym od opioidowych leków przeciwbólowych podanie standardowej zalecanej dawki antagonisty spowoduje ostry zespół odstawienia. Ciężkość objawów odstawienia zależy od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu ciężkiego hamowania oddychania u pacjenta z uzależnieniem fizycznym, podawanie antagonisty należy prowadzić ostrożnie, rozpoczynając od dawki mniejszej niż standardowa, stopniowo ją zwiększając.

Działania niepożądane.

Wpływ uspokajający. Wpływ uspokajający to częste działanie niepożądane analgetyk opioidowych, szczególnie u osób, które wcześniej nie przyjmowały opioidów. Efekt uspokajający może również częściowo wynikać z faktu, że pacjenci odzyskują siły po długotrwałym zmęczeniu po złagodzeniu ciągłego bólu. U większości pacjentów rozwija się tolerancja na działanie uspokajające opioidów w ciągu 3–5 dni i jeśli efekt uspokajający nie jest nasilony, nie wymaga on żadnego leczenia poza uspokojeniem. Jeśli nadmierny wpływ uspokajający utrzymuje się dłużej niż kilka dni, dawkę opioidu należy zmniejszyć i zbadać inne możliwe przyczyny. Niektóre z nich to: jednoczesne leczenie środkami depresyjnymi ośrodkowego układu nerwowego, dysfunkcja wątroby lub nerek, przerzuty do mózgu, hiperkalcemia i niewydolność oddechowa. Po zmniejszeniu dawki można ostrożnie ponownie ją zwiększyć po trzech lub czterech dniach, jeśli stwierdzono, że ból jest niewystarczająco kontrolowany. Omdlenia i niestabilność mogą być spowodowane hipotensją ortostatyczną, szczególnie u starszych lub osłabionych pacjentów. Objawy te mogą się zmniejszyć, gdy pacjent położy się.

Nudności i wymioty. Nudności są częstym działaniem niepożądanym na początku terapii analgetykami opioidowymi i uważane jest za wynikające z aktywacji strefy wyzwalania chemicznego, stymulacji aparatu przedsionkowego oraz opóźnienia opróżniania żołądka. Częstotliwość występowania nudności zmniejsza się po kontynuowaniu leczenia opioidami. Przy przepisywaniu terapii opioidowej w przypadku przewlekłego bólu należy również rozważyć możliwość regularnego przepisywania leków przeciwwymiotnych. U pacjentów onkologicznych badanie przyczyn nudności powinno obejmować zaparcia, niedrożność jelit, uremię, hiperkalcemię, hepatomegalię, inwazję guza do splotu trzewnego oraz jednoczesne stosowanie leków o właściwościach emetycznych. Trwające nudności, które nie ustępują po zmniejszeniu dawki, mogą być spowodowane opioidowym stanem stazy żołądka i mogą towarzyszyć inne objawy, w tym anoreksja, uczucie szybkiego nasycenia, wymioty i uczucie pełności żołądka. Te objawy poddają się przewlekłemu leczeniu lekami przyspieszającymi motorykę przewodu pokarmowego.

Zaparcia. Zaparcia występują praktycznie u wszystkich pacjentów przyjmujących opioidy na stałe. U niektórych pacjentów, szczególnie u starszych lub przebywających w łóżku, może dojść do zastójowego zaparcia. Ważne jest, aby uprzedzić pacjentów o tym i ustalić odpowiedni tryb działania na jelita na początku długotrwałej terapii opioidami. W razie potrzeby należy stosować stymulujące leki przeczyszczające i inne odpowiednie środki. Ponieważ zastój kału może objawiać się biegunką przepełnienia, u pacjentów otrzymujących terapię opioidową należy wykluczyć zaparcie przed rozpoczęciem leczenia biegunki.

W badaniach klinicznych z udziałem 1066 pacjentów, którym podawano hydrochloran nalbufiny, najczęściej występującym działaniem niepożądanym był osłabienie, obserwowane u 381 pacjentów (36%).

Do rzadszych reakcji należą: nadmierne pocenie się/potliwość – 99 pacjentów (9%), nudności/wymioty – 66 pacjentów (6%), zawroty głowy/wiry – 58 pacjentów (5%), suchość w ustach – 44 pacjentów (4%), ból głowy – 27 pacjentów (2%).

Inne działania niepożądane (częstość ≤ 1 %) obejmują:

Ze strony OUN: pobudzenie, depresja, niepokój, płacz, euforia, uczucie kołysania, wrogość, nietypowe sny, dezorientacja, utrata przytomności, halucynacje, dysforia, uczucie ciężkości, drętwienie, mrowienie, uczucie nierealności. Efekty psychomimetyczne, takie jak uczucie nierealności, depersonalizacja, amnezja, dysforia i halucynacje, występują rzadziej niż po przyjmowaniu pentazocyny.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, hipotensja, bradykardia, tachykardia.

Ze strony układu pokarmowego: skurcze, niestrawność, gorycz w ustach.

Ze strony układu oddechowego: przytłoczenie, duszność, astma.

Ze strony skóry: świąd, pieczenie, pokrzywka.

Inne: zaburzenia mowy, imperatywne parcie na oddanie moczu, rozmazane widzenie, napływy i uczucie ciepła.

Reakcje alergiczne: zgłaszano reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne oraz inne poważne reakcje nadwrażliwościowe po podaniu nalbufiny, które mogą wymagać natychmiastowej wspomagającej terapii medycznej.

Takie reakcje mogą obejmować szok, niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję lub obrzęk krtani. Niektóre z tych reakcji alergicznych mogą zagrażać życiu. Inne zgłaszane reakcje alergicznego typu obejmują strydor, skurcz oskrzeli, świsty, obrzęki, wysypkę, świąd, nudności, wymioty, potliwość, osłabienie, drżenie.

Dane z okresu po rejestracji leku

Podczas stosowania nalbufiny w okresie po rejestracji obserwowano następujące działania niepożądane: ból brzucha, piressja, obniżenie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki, reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca. Zarejestrowano przypadek śmiertelny w wyniku ciężkiej reakcji alergicznej na hydrochloran nalbufiny. Zgłaszano przypadki śmierci płodu po podaniu kobietom hydrochloranu nalbufiny podczas porodu.

Ponieważ zgłoszenia były dobrowolne i pochodziły od nieokreślonej liczby pacjentów, nie zawsze można wiarygodnie oszacować częstości ich występowania ani ustalić związku przyczynowo-skutkowego między tymi objawami a przyjmowaniem leku.

Deficyt androgenów. Długotrwałe przyjmowanie opioidów może wpływać na oś hipotalamus–przysadka–gonady, prowadząc do deficytu androgenów, który może objawiać się niskim libidem, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością. Rola opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ w badaniach przeprowadzonych do chwili obecnej różne czynniki medyczne, fizyczne, styl życia oraz czynniki psychiczne związane ze stresem, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych, nie były odpowiednio kontrolowane. Pacjenci z objawami niedoboru androgenów powinni poddać się badaniom laboratoryjnym.

Zespół serotoniny. Zgłaszano przypadki zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu, podczas jednoczesnego stosowania analgetyków opioidowych z lekami serotonergowymi.

Niewydolność kory nadnerczy. Zarejestrowano wystąpienie niewydolności kory nadnerczy podczas stosowania opioidów, której częstość wzrastała po stosowaniu leku przez ponad 1 miesiąc.

Działanie rakotwórcze, mutagenne oraz wpływ na funkcję rozrodczą

Kancerogeneza. Długoterminowe badania na szczurach (24 miesiące) i myszach (19 miesięcy), którym podawano doustnie hydrochloran nalbufiny w dawkach do 200 mg/kg (12-krotna maksymalna zalecana dawka dla człowieka) i 200 mg na dobę (6-krotna maksymalna zalecana dawka dla człowieka) odpowiednio, nie wykazały działania rakotwórczego leku.

Mutagenność. Hydrochloran nalbufiny powodował zwiększenie częstości mutacji w badaniu na modelu limfom myszy. Hydrochloran nalbufiny nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames’a z wykorzystaniem czterech szczepów bakterii, w badaniu na komórkach jajowych chomika chińskiego z wykorzystaniem HPRT lub w badaniu wymiany chromatyd siostrzanych. W badaniu mikrojądrowym na myszach lub w badaniu cytotoksyczności na szpiku kostnym szczurów nie obserwowano aktywności klastogennej.

Wpływ na funkcję rozrodczą. Samicom szczurów podawano hydrochloran nalbufiny 15 dni przed parzeniem i kontynuowano podawanie aż do 20. dnia laktacji przez podskórne wstrzyknięcie w dawkach 14 mg/kg/dobę, 28 mg/kg/dobę lub 56 mg/kg/dobę (0,85-, 1,7- lub 3,4-krotna maksymalna zalecana dawka dla człowieka wynosząca 160 mg na dobę, obliczona na podstawie powierzchni ciała, odpowiednio). Samcom szczurów hydrochloran nalbufiny podawano przez sondę żołądkową w tych samych dawkach 60 dni przed parzeniem i w trakcie okresu parzenia. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na funkcję rozrodczą samców i samic szczurów.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Specjaliści opieki zdrowotnej powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pomocą krajowego systemu farmakologii.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Zob. sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”.

Opakowanie. Po 1 ml lub po 2 ml w ampułce, po 5 ampułek w blisterze, po 1 lub 2 blisterach w pudełku lub po 100 ampułek w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Spółka Akcyjna Prywatna „Lekhim-Charków”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61115, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Seweryna Potockiego 36.