Nalbufin-Mikrokhim

ULOTKA DO WNIOSKU O ZASTOSOWANIE LEKU Nalbufin-Mikrokhim (NALBUPHINE-MICROKHIM)

Skład:

substancja czynna: nalbuphine;

1 ml roztworu zawiera chlorowodorku nalbufinu w przeliczeniu na 100 % suchą substancję – 10 mg;

substancje pomocnicze: kwas cytrynowy, monohydrat; cytrynian sodu dwuwodny; chlorek sodu; kwas solny; woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna.
Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny lub lekko żółty roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwbólowe. Alkoholowe pochodne morfiny. Pochodne morfinanu. Nalbufin. Kod ATX N02A F02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nalbufin hydrochloride jest agonistą receptorów opioidowych typu kappa i antagonistą receptorów opioidowych typu mu. Nalbufin hydrochloride jest również silnym środkiem przeciwbólowym. Jego aktywność przeciwbólowa jest mianowicie równoważna morfinie w miligramach aż do dawki około 30 mg.

Aktywność antagonistyczna nalbufinu hydrochloridu w stosunku do opioidów jest 4 razy niższa niż nalorfinu i 10 razy wyższa niż pentazocyny.

Nalbufin hydrochloride może powodować tak samo silne osłabienie oddychania jak równoważne dawki przeciwbólowe morfiny. Jednakże nalbufin hydrochloride wykazuje efekt progowy – przy zwiększaniu dawki powyżej 30 mg nie powoduje dalszego osłabienia oddychania, pod warunkiem braku wpływu innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy (OUN).

Sam w sobie nalbufin hydrochloride wykazuje silną aktywność antagonistyczną wobec opioidów w dawkach równych lub mniejszych niż jego dawka przeciwbólowa. W przypadku podawania po lub razem z agonistami receptorów opioidowych typu mu (np. morfina, oksymorfon, fentanil) nalbufin hydrochloride może częściowo cofnąć lub zablokować wywołane przez agonisty mu opioidowe osłabienie oddychania. Nalbufin hydrochloride może przyspieszyć abstynencję u pacjentów uzależnionych od opioidów. Nalbufin hydrochloride należy stosować z ostrożnością u pacjentów regularnie przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe typu mu-agonisty.

Wpływ na OUN

Nalbufin hydrochloride powoduje osłabienie oddychania poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe w rdzeniu przedłużonym. Osłabienie oddychania oznacza zmniejszenie wrażliwości ośrodków oddechowych rdzenia przedłużonego na wzrost ciśnienia dwutlenku węgla i na stymulację elektryczną. Przy osłabieniu oddychania wywołanym przez nalbufin hydrochloride może występować efekt progowy. Pomimo przynależności nalbufinu hydrochloridu do grupy agonistów-antagonistów, jego wpływ na osłabienie oddychania może być cofnięty przez zastosowanie naltoksonu.

Nalbufin hydrochloride powoduje zwężenie źrenic nawet w całkowitej ciemności. Drobnica źrenic jest objawem przedawkowania opioidów, ale nie jest objawem patognomonicznym (np. krwotoczne lub niedokrwienne uszkodzenia rdzenia przedłużonego mogą powodować podobne objawy). Jednak przy hipoksji spowodowanej przedawkowaniem może występować wyraźne rozszerzenie źrenic (midriaza), a nie zwężenie (mioza).

Wpływ na przewód pokarmowy i inne mięśnie gładkie

Nalbufin hydrochloride powoduje zmniejszenie motoryki, związane ze zwiększonym napięciem mięśni gładkich w odcinku antralnym żołądka i dwunastnicy. Trawienie pokarmu w jelicie cienkim jest opóźnione, a skurcze przesuwne są zmniejszone. Fale perystaltyczne w jelicie grubym są zmniejszone, a zwiększony tonus może prowadzić do skurczu, powodującego zaparcia. Inne wywołane przez opioidy efekty mogą obejmować zmniejszenie wydzielania żółci i trzustki, skurcze zwieracza Oddiego oraz krótkotrwałe podniesienie stężenia amylazy w surowicy.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Podczas stosowania nalbufinu hydrochloridu w czasie znieczulenia obserwuje się wyższą częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Opioidy powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia. Objawy uwalniania histaminy i/lub rozszerzenia naczyń obwodowych mogą obejmować swędzenie, zaczerwienienie, zaczerwienienie oczu, nasilone pocenie się i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ hormonalny

Opioidy hamują wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu oraz hormonu люtekotropowego (LH). Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu (STH) oraz wydzielanie insuliny i glukagonu przez trzustkę.

Długotrwałe stosowanie opioidów może wpływać na układ podwzgórzowo-przypuszczkowo-gonadalny, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżeniem libidum, impotencją, dysfunkcją erekcyjną, amenoreą lub bezpłodnością. Rola opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ różne czynniki medyczne, fizyczne, psychiczne i stresy oraz styl życia, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadalnych, nie zostały odpowiednio kontrolowane w dotychczas przeprowadzonych badaniach.

Wpływ na układ odpornościowy

Opioidy mają różny wpływ na składniki układu odpornościowego w modelach in vitro i na zwierzętach. Znaczenie kliniczne tych wyników jest nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, działanie opioidów ma umiarkowany charakter immunosupresyjny.

Zależność stężenie-efekt

Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe nalbufinu hydrochloridu będzie się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami opioidowymi. Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe nalbufinu hydrochloridu u danego pacjenta może wzrastać w miarę upływu czasu z powodu nasilenia bólu, rozwoju nowego zespołu bólowego i/lub rozwoju tolerancji.

Farmakokinetyka.

Początek działania nalbufinu hydrochloridu następuje po 2–3 minutach po podaniu dożylnym i mniej niż po 15 minutach po podaniu podskórnie lub wewnątręmięśniowo. Okres półtrwania nalbufinu hydrochloridu w osoczu krwi wynosi 5 godzin, a w badaniach klinicznych trwanie efektu przeciwbólowego wynosi 3–6 godzin.

Główna droga metabolizmu nalbufinu hydrochloridu nie została ustalona, ale prawdopodobnie jest wątrobowa.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Lek Nalbufin-Mikrokhim wskazany jest w leczeniu bólu wystarczająco silnego nasilenia, wymagającego stosowania analgetyk opioidowych, gdy inne metody leczenia nie są odpowiednie. Preparat może być również stosowany jako lek wspomagający w trakcie znieczulenia, w celu złagodzenia bólu w okresie przed- i pooperacyjnym oraz w trakcie porodu.

Ostrzeżenia dotyczące stosowania

Z uwagi na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidów, nawet w dawkach zalecanych, należy stosować hydrochloran nalbufinu u pacjentów, u których inne metody leczenia (np. analgetyki nieopioidowe):

• nie są tolerowane lub nie mogą być stosowane;
• nie zapewniły lub nie mogą zapewnić odpowiedniej analgezji.

Nie należy stosować zastrzyków hydrochloranu nalbufinu przez dłuższy czas, z wyjątkiem przypadków, gdy ból nadal jest wystarczająco silny, aby wymagał stosowania analgetyku opioidowego, a inne metody leczenia są niewystarczające.

Przeciwwskazania.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• osłabieniem oddychania;
• ostrą lub ciężką astmą oskrzelową w przypadku braku odpowiedniego nadzoru lub wyposażenia do resuscytacji;
• znaną lub podejrzaną niedrożnością jelit, w tym niedrożnością jelit paralityczną;
• zwiększonym wrażliwością na hydrochloran nalbufinu lub którykolwiek z pozostałych składników preparatu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki depresyjne ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Chociaż hydrochloran nalbufinu wykazuje działanie antagonistyczne wobec opioidów, istnieją dowody, że u pacjentów nieuzależnionych od opioidów nie przeciwdziała działaniu analgetyku opioidowego podawanego bezpośrednio przed, równocześnie lub zaraz po zastosowaniu hydrochloranu nalbufinu. Zatem ze względu na addytywne efekty farmakologiczne jednoczesne stosowanie innych analgetyk opioidowych, benzodiazepin lub innych leków depresyjnych OUN (alkohol, środki uspokajające/przeciwlękowe, środki nasenne, anksjolityki, środki uspokajające, miorelaksanty, znieczulające, leki przeciwwahowe i inne opioidy) może zwiększać ryzyko osłabienia oddychania, głębokiego uspokojenia, śpiączki i śmierci.

Jednoczesne stosowanie tych leków może być dopuszczalne u pacjentów, u których inne metody leczenia nie są odpowiednie. Należy stosować najniższe skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy okres leczenia. Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjentów pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Leki serotonergiczne

Jednoczesne stosowanie opioidów z innymi lekami wpływającymi na układ nerwowy serotonergiczny, takimi jak: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji (TCA), triptany, antagoniści receptorów 5-HT3 wpływające na układ nerwowy serotonergiczny (np. mirtazapina, trazodon, tramadol), niektóre miorelaksanty (cyklobenzapryna, metaksalon) oraz inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (przepisywane w leczeniu zaburzeń psychicznych, a także inne, takie jak linezolid i wewnętrznie dożylne barwniki metylenowe), może prowadzić do rozwoju zespołu serotonergicznego.

Należy poinformować pacjentów, że opioidy w połączeniu z lekami serotonergicznymi mogą wywołać zespół serotonergiczny, rzadki, ale potencjalnie zagrażający życiu stan. Pacjentów należy uprzedzić o objawach zespołu serotonergicznego i konieczności natychmiastowego zwrócenia się o pomoc medyczną w przypadku pojawienia się tych objawów. Pacjenci, którzy przyjmują lub planują przyjmować leki serotonergiczne, powinni poinformować o tym swojego lekarza.

W przypadku, gdy jednoczesne stosowanie takich leków jest uzasadnione, konieczne jest ciągłe monitorowanie pacjentów, szczególnie na początku terapii, oraz dostosowanie dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy natychmiast przerwać stosowanie hydrochloranu nalbufinu.

Miorelaksanty

Hydrochloran nalbufinu może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową wywoływaną przez miorelaksanty i prowadzić do nasilenia osłabienia oddychania. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów osłabienia oddychania i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę hydrochloranu nalbufinu i/lub miorelaksantu.

Diuretyki

Opioidy mogą obniżać skuteczność diuretyków, powodując wydzielanie hormonu antydiuretycznego.

Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze oraz w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyku.

Leki antycholinergiczne

Jednoczesne stosowanie leków antycholinergiczych może zwiększać ryzyko zatrzymania moczu i/lub powstania ciężkiego zaparcia, które może prowadzić do niedrożności jelit paralitycznej.

W przypadku jednoczesnego stosowania hydrochloranu nalbufinu z lekami antycholinergicznymi należy monitorować pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego.

Inhibitory MAO

Interakcje inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranilocypramina, linezolid) z opioidami mogą objawiać się zarówno zespołem serotonergicznym, jak i toksycznością opioidową (np. osłabienie oddychania, śpiączka).

Nie zaleca się stosowania hydrochloranu nalbufinu u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO oraz przez 14 dni po zakończeniu takiego leczenia. W przypadku konieczności pilnego zastosowania opioidów należy dobrać dawkę z zastosowaniem częstego tytracji małych dawek w celu leczenia bólu, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego, objawów i oznak OUN oraz osłabienia oddychania.

Pacjentów należy poinformować, że należy unikać przyjmowania hydrochloranu nalbufinu podczas stosowania jakichkolwiek leków hamujących monoaminooksydazę.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Utrudnienie oddychania zagrażające życiu

Podczas stosowania opioidów, w tym zgodnie z zaleceniami, donoszono o poważnym, zagrażającym życiu lub śmiertelnym osłabieniu oddychania. Brak rozpoznania i leczenia osłabienia oddychania może prowadzić do zatrzymania oddychania i śmierci. Leczenie osłabienia oddychania może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów opioidów, w zależności od stanu pacjenta. Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO2) spowodowane osłabieniem oddychania wywołanym przez opioidy może nasilić działanie uspokajające opioidów.

Chociaż poważne, zagrażające życiu lub śmiertelne osłabienie oddychania może wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania chlorku nalbufinu, ryzyko jest największe na początku terapii lub po zwiększeniu dawki leku. Należy starannie monitorować pacjentów pod kątem osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach od rozpoczęcia terapii lub po zwiększeniu dawki chlorku nalbufinu.

W celu zmniejszenia ryzyka osłabienia oddychania należy odpowiednio dobrać dawkowanie i stopniowo zwiększać dawkę chlorku nalbufinu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Wyższe dawki chlorku nalbufinu przy przejściu pacjenta z innego opioidu mogą prowadzić do śmiertelnego przedawkowania po podaniu pierwszej dawki.

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralną bezdechowość senną (CBS) oraz hipoksję związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko CBS zależnie od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki opioidów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie współbieżne z benzodiazepinami i innymi lekami obniżającymi czynność OUN

Silne działanie uspokajające, osłabienie oddychania, śpiączka i śmierć mogą wystąpić w wyniku jednoczesnego stosowania chlorku nalbufinu z benzodiazepinami lub innymi lekami obniżającymi czynność OUN (np. niebenzodiazepinowymi lekami uspokajającymi/przeciwlękowymi, anksjolitykami, lekami uspokajającymi, miorelaksantami, anestetykami, neuroleptykami, innymi opioidami). Taką terapię współbieżną należy stosować z ostrożnością u pacjentów, dla których nie ma odpowiednich alternatywnych metod leczenia.

Obserwacyjne badania wykazały, że jednoczesne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych z benzodiazepinami zwiększa ryzyko śmiertelności związanej z lekami w porównaniu ze stosowaniem samych opioidowych leków przeciwbólowych. Ze względu na podobne właściwości farmakologiczne, przewiduje się podobne ryzyko przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obniżających czynność OUN z opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

W razie konieczności przepisania benzodiazepin lub innych leków obniżających czynność OUN jednoczesnie z opioidowym lekiem przeciwbólowym, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas leczenia. Pacjentom, którzy już otrzymują opioidowy lek przeciwbólowy, należy przepisać niższą dawkę początkową benzodiazepiny lub innego leku obniżającego czynność OUN niż dawki stosowane bez terapii opioidami, stopniowo zwiększając ją w zależności od odpowiedzi klinicznej. Jeśli opioidowy lek przeciwbólowy jest przepisywany pacjentowi, który już przyjmuje benzodiazepinę lub inny lek obniżający czynność OUN, należy przepisać niższą dawkę początkową opioidowego leku przeciwbólowego, stopniowo ją zwiększając w zależności od odpowiedzi klinicznej. Należy starannie monitorować pacjentów pod kątem objawów i oznak osłabienia oddychania i uspokojenia.

W przypadku jednoczesnego stosowania chlorku nalbufinu z benzodiazepinami lub innymi lekami obniżającymi czynność OUN (w tym alkoholem i zabronionymi lekami), należy poinformować zarówno pacjentów, jak i osoby opiekujące się nimi, o ryzyku osłabienia oddychania i uspokojenia.

Pacjentom nie zaleca się prowadzenia pojazdów ani pracy z ciężkimi maszynami, dopóki nie ustąpią skutki współbieżnego stosowania benzodiazepin lub innych leków obniżających czynność OUN z chlorkiem nalbufinu. Należy przebadać pacjentów pod kątem ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych, w tym nadużywania opioidów, oraz ostrzec przed ryzykiem przedawkowania i śmierci związanym ze stosowaniem leków obniżających czynność OUN, w tym alkoholu i zabronionych leków.

Hiperanalgeneza i alodynia wywołane opioidami

Hiperanalgeneza wywołana opioidami (HWO) występuje, gdy opioidowy lek przeciwbólowy paradoksalnie powoduje nasilenie bólu lub zwiększoną wrażliwość na ból. Stan ten różni się od tolerancji, która wymaga zwiększenia dawek opioidów w celu utrzymania skutku. Objawy HWO obejmują (ale nie są do nich ograniczone): nasilenie bólu przy zwiększeniu dawki opioidu, zmniejszenie bólu po zmniejszeniu dawki opioidu lub ból wywołany bodźcami, które zazwyczaj nie powodują bólu (alodynia). Te objawy wskazują na HWO tylko wtedy, gdy nie ma dowodów na postępowanie choroby podstawowej, tolerancję na opioidy, odstawienie opioidów lub uzależniające zachowanie.

Donoszono o przypadkach HWO zarówno przy krótkotrwałym, jak i długotrwałym stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Chociaż mechanizm HWO nie jest w pełni zrozumiały, zaangażowanych jest kilka szlaków biochemicznych. Dane literatury medycznej wskazują na prawdopodobieństwo biologicznego związku między stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych a HWO i alodyniami. Jeśli podejrzewa się rozwój HWO u pacjenta, należy rozważyć odpowiednie zmniejszenie dawki opioidowego leku przeciwbólowego lub jego zastąpienie innym opioidowym lekiem przeciwbólowym.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o konieczności skonsultowania się z lekarzem przed zwiększeniem dawki opioidów. Pacjentom zaleca się również skorzystanie z pomocy medycznej, jeśli wystąpią u nich następujące objawy: hiperanalgeneza, w tym nasilenie bólu, zwiększona wrażliwość na ból lub nowy ból.

Osłabienie oddychania zagrażające życiu u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, u osób starszych, chorych lub osłabionych

Stosowanie chlorku nalbufinu pacjentom z ostrym lub ciężkim astmą oskrzelową bez odpowiedniego monitorowania lub wyposażenia reanimacyjnego jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc

Pacjenci z wyraźną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub sercem płucnym, a także z istotnie obniżonym rezerwą oddechową, hipoksją, hiperkapnią lub istniejącym wcześniej osłabieniem oddychania, są narażeni na zwiększone ryzyko osłabienia oddychania, w tym bezdechu, nawet przy zalecanych dawkach chlorku nalbufinu.

Osoby starsze, chore lub osłabione

Niebezpieczne dla życia osłabienie oddychania częściej występuje u osób starszych, chorych lub osłabionych, ponieważ u nich obserwuje się zmiany parametrów farmakokinetycznych lub klirensu w porównaniu z młodszymi, zdrowszymi pacjentami. Należy monitorować stan tych pacjentów, szczególnie na początku leczenia chlorkiem nalbufinu, a także w przypadku jednoczesnego przepisywania leku z innymi lekami obniżającymi oddychanie. Możliwe jest alternatywne stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych u tych pacjentów.

Niewydolność nadnerczy

Donoszono o przypadkach niewydolności nadnerczy podczas stosowania opioidów, częściej przy stosowaniu dłużej niż 1 miesiąc. Niewydolność nadnerczy może objawiać się niespecyficznymi objawami i oznakami, w tym nudnościami, wymiotami, anoreksją, zmęczeniem, osłabieniem, zawrotami głowy i niskim ciśnieniem tętniczym. W przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy należy jak najszybciej potwierdzić rozpoznanie. W zdiagnozowanej niewydolności nadnerczy konieczne jest stosowanie fizjologicznych dawek kortykosteroidów. Należy przerwać stosowanie opioidów do odzyskania funkcji nadnerczy. Możliwe jest stosowanie innych opioidów, ponieważ w niektórych przypadkach donoszono o stosowaniu innych opioidów bez nawrotu niewydolności nadnerczy. Dostępne informacje nie identyfikują żadnych konkretnych opioidów, których stosowanie jest bardziej prawdopodobne związane z wystąpieniem niewydolności nadnerczy.

Ciężka hipotensja

Chlorek nalbufinu może powodować ciężką hipotensję, w tym hipotensję ortostatyczną i omdlenia u pacjentów ambulatoryjnych. U pacjentów, u których utrzymanie ciśnienia tętniczego jest zaburzone z powodu zmniejszonego objętości krwi lub jednoczesnego stosowania leków obniżających czynność OUN (np. fenotiazyn lub znieczyszczeń ogólnych), istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów hipotensji po rozpoczęciu stosowania oraz po zwiększeniu dawki chlorku nalbufinu. U pacjentów z szokiem krążeniowym chlorek nalbufinu może powodować rozszerzenie naczyń, co sprzyja zmniejszeniu rzutu serca i ciśnienia tętniczego. Należy unikać stosowania chlorku nalbufinu pacjentom z szokiem krążeniowym.

Stosowanie u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, guzami mózgu, urazem głowy lub zaburzeniem świadomości

U pacjentów, którzy mogą być wrażliwi na wewnętrzne efekty zatrzymania CO2 (np. z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego lub guzami mózgu), chlorek nalbufinu może obniżać aktywność ośrodka oddechowego; dodatkowo zatrzymanie CO2 może dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Należy monitorować takich pacjentów pod kątem objawów uspokojenia i osłabienia oddychania, szczególnie na początku terapii chlorkiem nalbufinu.

Opioidy mogą również maskować objawy u pacjentów z urazem głowy. Należy unikać stosowania chlorku nalbufinu pacjentom z zaburzeniem świadomości lub we śpiączce.

Stosowanie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego

Chlorek nalbufinu jest przeciwwskazany u pacjentów z znaną lub podejrzaną niedrożnością jelit, w tym niedrożnością jelit paralityczną.

Chlorek nalbufinu może powodować skurcz mięśnia Oddiego. Opioidy mogą powodować wzrost stężenia amylazy w surowicy. Należy monitorować pacjentów z zaburzeniami układu wątrobowo-żółciowego, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, pod kątem pogorszenia objawów choroby.

Pacjentów należy poinformować o możliwości rozwoju ciężkiego zaparcia podczas przyjmowania chlorku nalbufinu oraz w jakich przypadkach należy skorzystać z pomocy medycznej.

Zwiększony ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów z padaczką

Chlorek nalbufinu może zwiększać częstotliwość występowania drgawek u pacjentów z padaczką, a także może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek możliwych w innych sytuacjach klinicznych związanych z padaczką. Należy monitorować pacjentów z wywiadem padaczki pod kątem kontroli drgawek podczas stosowania chlorku nalbufinu.

Zespół odstawienia

Stosowanie chlorku nalbufinu, mieszanego agonisty/antagonisty receptorów opioidowych, u pacjentów przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe-agonisty może zmniejszyć działanie przeciwbólowe i/lub przyspieszyć rozwój zespołu odstawienia. Należy unikać jednoczesnego stosowania chlorku nalbufinu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi-agonistami.

Przerywanie stosowania chlorku nalbufinu u uzależnionych pacjentów należy przeprowadzać poprzez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Takim pacjentom nie zaleca się nagłego przerywania stosowania chlorku nalbufinu.

Uzależnienie, nadużywanie i nieprawidłowe stosowanie

Chlorek nalbufinu jest syntetycznym analgetykiem agonistą-antagonistą receptorów opioidowych. Stosowanie chlorku nalbufinu jako opioidu naraża pacjenta na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Chociaż ryzyko uzależnienia u każdej osoby jest nieznane, może ono wystąpić u pacjentów stosujących chlorek nalbufinu. Uzależnienie może wystąpić zarówno przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach, jak i w przypadku nadużywania lub nieprawidłowego stosowania.

Dla każdego pacjenta należy ocenić ryzyko uzależnienia opioidowego, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ryzyko zwiększa się u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym nadużywania substancji psychoaktywnych (w tym nadużywania leków, uzależnienia od narkotyków i alkoholu) lub chorobami psychicznymi (np. ciężka depresja). Możliwość wystąpienia tych ryzyk nie powinna przeszkadzać odpowiedniemu leczeniu bólu u każdego pacjenta. Pacjentom z zwiększonym ryzykiem rozwoju uzależnienia i nieprawidłowego stosowania przepisuje się opioidy, ale ich stosowanie wymaga starannego monitorowania pod kątem objawów uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Opioidy stosowane przez uzależnionych pacjentów i osoby uzależnione mogą być wykorzystywane do celów przestępczych. Należy wziąć pod uwagę te ryzyka przy przepisywaniu chlorku nalbufinu. Strategie zmniejszania tych ryzyk obejmują przepisywanie leku w najniższej dawce.

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby

Ponieważ chlorek nalbufinu jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki, lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby oraz przepisywać w niższych dawkach.

Zawał mięśnia sercowego

Podobnie jak wszystkie silnie działające leki przeciwbólowe, chlorek nalbufinu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i występowaniem nudności lub wymiotów.

Układ sercowo-naczyniowy

Podczas stosowania chlorku nalbufinu w znieczuleniu obserwowano wysoką częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Badania laboratoryjne

Chlorek nalbufinu może zakłócać enzymatyczne metody oznaczania opioidów, w zależności od specyficzności/czułości testu. Należy skonsultować się z producentem testu w celu uzyskania odpowiednich informacji.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjenci w wieku podeszłym (65 lat i starsi) mogą mieć zwiększoną wrażliwość na chlorek nalbufinu. Należy zachować ostrożność przy doborze dawkowania. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się od najniższych skutecznych dawek ze względu na częste zmniejszenie funkcji wątroby, nerek lub serca, choroby współistniejące lub inne leczenie współbieżne.

Głównym ryzykiem dla pacjentów w wieku podeszłym stosujących opioidy jest osłabienie oddychania, które występuje w wyniku stosowania dużych dawek początkowych u pacjentów bez tolerancji na opioidy lub podania opioidów jednoczesnie z innymi lekami obniżającymi oddychanie. U pacjentów w wieku podeszłym stosowanie chlorku nalbufinu należy rozpoczynać od najniższej dawki i stopniowo zwiększać ją do osiągnięcia efektu terapeutycznego.

Wiadomo, że chlorek nalbufinu jest w znacznym stopniu wydalany przez nerki, a ryzyko działań niepożądanych tego leku może być wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ pacjenci w wieku podeszłym z większym prawdopodobieństwem mają zmniejszoną funkcję nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki z obowiązkowym monitorowaniem funkcji nerek.

Kancerogeneza

W długoterminowych badaniach przeprowadzonych na szczurach (24 miesiące) i myszach (19 miesięcy) z doustnym stosowaniem w dawkach 200 µg/ml (12 razy przekraczająca maksymalną zalecaną dawkę dzienną dla człowieka (MDDC)) i 200 mg/dzień (6 razy wyższa niż MDDC) odpowiednio, nie stwierdzono dowodów kancerogenności.

Mutageneza

Chlorek nalbufinu powodował zwiększoną częstość mutacji w teście na limfomę myszy. Lek nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames z czterema szczepami bakterii, w testach HGPRT jajników chomika chińskiego lub w teście wymiany chromatyd siostrzanych. Aktywność klastogenną nie obserwowano w teście mikrojądrowym u myszy i w analizie cytotoksyczności szpiku kostnego u szczurów.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w czasie ciąży może powodować zespół odstawienia u noworodków. Dane dotyczące stosowania chlorku nalbufinu u kobiet w ciąży są niewystarczające, aby poinformować o ryzyku poważnych wad wrodzonych i poronień związanych z lekiem.

W badaniach rozrodczych na zwierzętach chlorek nalbufinu zmniejszał przeżycie i masę ciała młodych przy leczeniu ciężarnych samic szczurów w późnych stadiach ciąży i przez cały okres laktacji w dawkach 1,7 razy wyższych niż MDDC, a także przy leczeniu samic i samców szczurów przed parzeniem lub przez cały okres ciąży i laktacji. Nie obserwowano żadnych wad rozwojowych ani u szczurów, ani u królików przy stosowaniu dawek przekraczających odpowiednio 6,1 i 3,9 razy MDDC.

Przewidywane tło ryzyka poważnych wad wrodzonych i poronień dla tej grupy populacyjnej jest nieznane. Wszystkie ciąże mają tło ryzyka wady wrodzonej, poronienia lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA przewidywane tło ryzyka głównych wad wrodzonych i poronień przy klinicznie rozpoznanych ciążach wynosi odpowiednio 2–4% i 15–20%.

Niekorzystne reakcje u płodu/noworodka

Donoszono o ciężkiej bradykardii u płodu przy stosowaniu chlorku nalbufinu w czasie porodów. Odwracalność tych efektów można osiągnąć przez zastosowanie naloksonu. Nie ma doniesień o wystąpieniu bradykardii u płodu we wczesnych stadiach ciąży, ale to ryzyko istnieje. Lek należy stosować w czasie ciąży tylko w razie konieczności, gdy potencjalna korzyść przewyższa istniejące ryzyko dla płodu i w przypadku zastosowania odpowiednich środków, takich jak monitorowanie stanu płodu w celu wykrycia i wyeliminowania wszelkich potencjalnych niekorzystnych skutków.

Skurcze i porody

Przenikanie przez łożysko chlorku nalbufinu jest wysokie, szybkie i zmienne, a stosunek matka-płód waha się od 1:0,37 do 1:6. Niekorzystne skutki u płodu i noworodka, o których donoszono po podaniu chlorku nalbufinu matce w czasie porodów, obejmują wystąpienie bradykardii u płodu, osłabienie oddychania przy porodzie, bezdech, sinicę i hipotensję. Niektóre z tych zdarzeń były zagrażające życiu. Podanie naloksonu matce w czasie porodów w niektórych przypadkach eliminowało te efekty. Donoszono o wystąpieniu ciężkiej i długotrwałej bradykardii u płodu. Obserwowano trwałe uszkodzenie neurologiczne związane z bradykardią u płodu. Donoszono również o zsinusowanym rytmie serca u płodu związanym ze stosowaniem chlorku nalbufinu. Chlorek nalbufinu należy stosować w czasie skurczów i porodów tylko w razie konieczności i gdy potencjalna korzyść przewyższa ryzyko dla dziecka. W przypadku zastosowania chlorku nalbufinu należy monitorować noworodki pod kątem osłabienia oddychania, bezdechu, bradykardii i arytmii.

Opioidy przenikają przez łożysko i mogą powodować osłabienie oddychania i efekty psychoneurologiczne u noworodków. W celu wyeliminowania wywołanego opioidem osłabienia oddychania u noworodka konieczne jest zastosowanie antagonisty opioidów naloksonu. W przypadku istnienia innych alternatywnych metod przeciwbólowych chlorek nalbufinu nie zaleca się stosować kobietom w ciąży w czasie lub bezpośrednio przed porodami. Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym chlorek nalbufinu, mogą wydłużać czas trwania porodów, ponieważ mają właściwość tymczasowego zmniejszania siły, czasu trwania i częstości skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest spójny i może być skompensowany zwiększeniem szybkości rozszerzania się szyjki macicy, co prowadzi do skrócenia czasu porodów. Należy monitorować noworodki narażone na opioidowe leki przeciwbólowe w czasie porodów pod kątem objawów nadmiernego działania uspokajającego i osłabienia oddychania.

Doświadczenie uzyskane na zwierzętach

Ciężarnym szczurom podawano chlorek nalbufinu podskórnie od 6. do 15. dnia ciąży w dawkach 7, 14 lub 100 mg/kg/dzień (0,4, 0,85 lub 6,1 razy wyższe niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych ani embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki przy stosowaniu średnich i wysokich dawek.

Ciężarnym królikom podawano chlorek nalbufinu dożylnie od 7. do 19. dnia ciąży w dawkach 4, 8 lub 32 mg/kg/dzień (0,5, 1 lub 3,9 razy wyższe niż MDDC w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych ani embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki w grupie o wysokich dawkach.

Ciężarnym szczurom podawano chlorek nalbufinu podskórnie od 15. dnia ciąży do 20. dnia laktacji w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MDDC w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Przeżycie młodych było zmniejszone w grupach otrzymujących średnie i wysokie dawki, a masa ciała noworodków zależała od dawki. Toksyczność matki zanotowano we wszystkich grupach leczenia (zmniejszenie masy ciała).

Samicom szczurów podawano chlorek nalbufinu podskórnie, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. U zwierząt z grupy o wysokiej dawce zmniejszono przeżycie młodych, a w grupach o średniej i wysokiej dawce zmniejszono masę ciała młodych.

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane wskazują, że chlorek nalbufinu przenika do mleka matki, ale tylko w niewielkiej ilości (mniej niż 1% dawki podanej matce) i z klinicznie nieistotnym efektem. Noworodkom narażonym na działanie chlorku nalbufinu poprzez mleko matki należy monitorować pod kątem nadmiernego działania uspokajającego i osłabienia oddychania. Objawy odstawienia mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią w przypadku przerwania stosowania opioidowego leku przeciwbólowego przez matkę lub przerwania karmienia piersią.

Plodność

Samicom szczurów podawano chlorek nalbufinu podskórnie, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. Nie obserwowano żadnych niekorzystnych efektów po stronie męskiej i żeńskiej płodności.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Chlorek nalbufinu może pogarszać zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych działań, takich jak prowadzenie samochodu lub zarządzanie niebezpiecznymi mechanizmami. Zaleca się powstrzymywanie się od prowadzenia samochodu i zarządzania niebezpiecznymi mechanizmami przy zwiększonej wrażliwości na chlorek nalbufinu i braku odpowiedniej reakcji na lek.

Należy monitorować pacjentów do momentu pełnego odzyskania po działaniu chlorku nalbufinu, które może wpływać na prowadzenie samochodu lub pracę z innymi potencjalnie niebezpiecznymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek Nalbufin-Mikrokhim należy podawać jako dodatek do ogólnej anestezji wyłącznie przez osoby specjalnie przeszkolone w stosowaniu wewnątrzwennie działających środków znieczulających oraz w zarządzaniu skutkami respiracyjnymi związanymi ze stosowaniem silnie działających opioidów.

Obowiązkowo muszą być dostępne: nalokson, sprzęt reanimacyjny i do intubacji oraz tlen.

Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu, odpowiednio do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ryzyko przedawkowania wzrasta wraz ze wzrostem dawki opioidów. Dlatego zwiększenie dawki hydrochloropku nalbufinu zaleca się jedynie pacjentom, u których niższe dawki są niewystarczająco skuteczne i u których oczekiwana korzyść ze stosowania wyższych dawek opioidów wyraźnie przeważa nad istotnymi ryzykami.

Dawkowanie dla każdego pacjenta musi być indywidualne, z uwzględnieniem nasilenia zespołu bólowego, odpowiedzi pacjenta na lek, wcześniejszego doświadczenia związanego z leczeniem przeciwbólowym oraz czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i niewłaściwego stosowania.

Należy brać pod uwagę ryzyko抑esji oddechowej i dokładnie obserwować pacjentów pod kątem抑esji oddechowej, szczególnie na początku terapii oraz po zwiększeniu dawki leku.

Dawkowanie

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów dawkowania wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml), co może prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz dawkowanie Tabela 1 (dorośli)).

Dorośli. Zalecana dawka dla dorosłych to 10–20 mg hydrochloropku nalbufinu dla pacjentów o masie ciała 70 kg, co odpowiada 0,1–0,3 mg/kg masy ciała. Maksymalna pojedyncza dawka dla dorosłych nie powinna przekraczać 20 mg.

Dawkę można powtórzyć co 3–6 godzin, w razie potrzeby, przy maksymalnej dobowej dawce 160 mg. Dawkowanie powinno odpowiadać nasileniu bólu, stanowi fizycznemu pacjenta oraz uwzględniać interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami.

Roztwór podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Należy stosować najniższą dawkę niezbędną do osiągnięcia odpowiedniego działania przeciwbólowego. U pacjentów nieprzyzwyczajonych zalecana maksymalna pojedyncza dawka wynosi 20 mg.

Tabela 1: Tabela dawkowania dla dorosłych pacjentów:

**Informacja dotyczy postaci leku – roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

W przypadku stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim jako środka wspomagającego w znieczuleniu, wymagane są wyższe dawki niż w celu łagodzenia bólu. Początkowe dawki nalbufiny hydrochloranu wahają się od 0,3 do 3 mg/kg dożylnie w ciągu 10–15 minut, dawki utrzymania – od 0,25 do 0,5 mg/kg dożylnie w razie potrzeby. Stosowanie nalbufiny hydrochloranu może wiązać się z hamowaniem oddychania, które można skorygować za pomocą antagonisty opioidowego – naloksonu hydrochloranu.

Tytrowanie i utrzymanie terapii

Zaleca się tytrowanie leku Nalbufin-Mikrokhim poprzez dobór indywidualnej dawki, zapewniającej odpowiedni efekt przeciwbólowy i minimalne reakcje niepożądane. Pacjentów otrzymujących nalbufinę hydrochloran należy stale monitorować pod kątem oceny nasilenia bólu, częstości występowania reakcji niepożądanych oraz w celu wykrywania rozwoju uzależnienia, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ważna jest częsta komunikacja między lekarzem, innymi pracownikami ochrony zdrowia, pacjentem i osobą opiekującą się nim w okresie zmieniających się potrzeb dawkowania, w tym w początkowym okresie tytrowania.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasilenie bólu wzrasta, należy określić źródło bólu przed zwiększeniem dawki nalbufiny hydrochloranu. Jeśli występują niekorzystne reakcje niepożądane związane z opioidami, należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Należy dostosować dawkowanie w celu uzyskania odpowiedniego stosunku między leczeniem bólu a efektami niepożadanymi związanymi z opioidami.

Przerywanie stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim

Jeśli pacjent, który regularnie stosuje nalbufinę hydrochloran i może mieć uzależnienie fizyczne, nie wymaga już terapii nalbufiną hydrochloranem, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku o 25–50% co 2–4 dni, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu pacjenta pod kątem objawów zespołu odstawienia. W przypadku pojawienia się takich objawów lub symptomów, należy najpierw zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu, a następnie stopniowo ją zmniejszać, wydłużając odstępy między zmniejszeniami dawki lub zmniejszając wielkość dawki, lub stosując oba te podejścia. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania nalbufiny hydrochloranu u dzieci w wieku do 18 lat nie zostały zbadane.

Przedawkowanie

Objawy

Ostre przedawkowanie samym nalbufiną hydrochloranem może objawiać się osłabieniem oddychania i dysforią. Oste przedawkowanie nalbufiny hydrochloranu stosowanej jednocześnie z innymi opioidami lub lekami hamującymi OUN może objawiać się osłabieniem oddychania, sennością, postępującą do stuporu lub śpiączki, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężeniem źrenic oraz w niektórych przypadkach – obrzękiem płuc, bradykardią, hipotensją, hipoglikemią, częściowym lub pełnym obturacją dróg oddechowych, nietypowym chrapaniem i śmiercią. W przypadkach przedawkowania przy hipoksji może występować wyraźny midriaza.

Leczenie

W przypadku przedawkowania priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem, w razie potrzeby, wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. Można stosować inne środki wspomagające (w tym tlen i leki wazopresyjne) w leczeniu szoku cyrkulacyjnego i obrzęku płuc. W przypadku zatrzymania serca lub arytmii konieczne jest zastosowanie zaawansowanych metod utrzymania życia.

Antagoniści opioidów, takie jak nalokson lub nalmeffen, są specyficznymi antydotami w przypadku osłabienia oddychania spowodowanego przedawkowaniem opioidów. W przypadku klinicznie istotnego osłabienia oddychania lub krążenia spowodowanego przedawkowaniem nalbufiny hydrochloranu należy podać antagonistę opioidowego. Antagonistów opioidowych nie należy podawać w przypadku braku klinicznie istotnego osłabienia oddychania lub krążenia spowodowanego przedawkowaniem nalbufiny hydrochloranu.

Ponieważ oczekuje się, że czas działania antagonistów opioidowych będzie krótszy niż czas działania nalbufiny hydrochloranu, należy dokładnie monitorować pacjenta aż do pełnego przywrócenia oddychania. Jeśli odpowiedź na antagonistę opioidowego jest niewystarczająca lub nosi charakter przejściowy, należy podać dodatkową dawkę antagonisty zgodnie z zaleceniami podanymi w instrukcji leku.

U osoby fizycznie uzależnionej od opioidów podanie zalecanej standardowej dawki antagonisty może przyspieszyć ostry zespół odstawienia. Nasilenie objawów odstawienia będzie zależeć od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. Jeśli podjęto decyzję o leczeniu ciężkiego niewydolności oddechowej u pacjenta uzależnionego fizycznie, podawanie antagonisty należy rozpocząć ostrożnie, stosując dawki mniejsze niż zwykle, z tytrowaniem.

Efekty uboczne.

Najczęstszym efektem ubocznym u 1066 pacjentów leczonych w badaniach klinicznych chlorkiem nalbufinu była sedacja – 381 (36 %).

Rzadziej występujące reakcje to: nadmierne pocenie się/szczególnie wilgotna skóra – 99 (9 %), nudności/wymioty – 68 (6 %), zawroty głowy/vertigo – 58 (5 %), suchość w ustach – 44 (4 %) oraz ból głowy – 27 (3 %).

Inne efekty uboczne, które zostały zarejestrowane (częstość występowania 1 % lub mniej):

Z zaburzeniami ze strony układu nerwowego: uczucie euforii, wrogość, nietypowe sny, osłabienie, uczucie ciężkości, mrowienie, drętwienie, zawroty głowy, ból głowy, sztywność mięśniowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, utrata przytomności.

Zaburzenia psychiczne: uzależnienie od leku, reakcje psychomimetyczne, reakcje nerwicowe, senność, depresja, dezorientacja, dysforia, zaburzenia mowy, zmiana nastroju, niepokój, drażliwość (niepohamowanie), halucynacje, euforia, uczucie nierealności.

Stwierdzono, że częstość występowania efektów psychomimetycznych, takich jak uczucie nierealności, depersonalizacja, majaczenie, dysforia i halucynacje, jest mniejsza niż przy pentazocynie.

Ryzyko rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz tolerancji podczas długotrwałego leczenia jest takie samo jak przy innych pochodnych morfiny.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zaburzenia wskaźników funkcji wątroby, skurcz dróg żółciowych.

Zaburzenia ze strony nerek i dróg moczowych: działanie antydiuretyczne, skurcz dróg moczowych.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libidum lub potencji.

Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, hipotensja, bradykardia, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, uczucie kołatania serca.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: skurcze brzucha, dyspepsja, gorzki smak w ustach, nudności, wymioty, suchość w ustach, zaparcia.

Zaburzenia ze strony narządu wzroku: nieostre widzenie lub zaburzenia widzenia, miazga.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersia: osłabienie oddychania, duszność, astma.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: swędzenie, pieczenie, pokrzywka.

Różne: trudności w mówieniu, częste oddawanie moczu, zamglenie wzroku, zaczerwienienie i uczucie gorąca, hipotermia, ból miejscowy, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie, napoty, nadmierne pocenie się. Podczas stosowania leku w praktyce położniczej – osłabienie oddychania u noworodków, które może być długotrwałe lub z opóźnionym krążeniem.

Reakcje alergiczne: po podaniu chlorku nalbufinu zgłaszano reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne oraz inne poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą wymagać natychmiastowego leczenia wspomagającego. Mogą one obejmować szok, niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję lub obrzęk krtani. Niektóre z tych reakcji alergicznych mogą być zagrażające życiu. Inne zgłoszone reakcje alergiczne obejmują strydor, skurcz oskrzeli, świsty, obrzęki, wysypkę, swędzenie, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, osłabienie i drżenie.

Doświadczenie z okresu po rejestracji

Poniższe efekty uboczne zostały wykryte podczas stosowania chlorku nalbufinu po wprowadzeniu leku na rynek. Ponieważ te reakcje są zgłaszane dobrowolnie z populacji o nieznanej liczbie, nie zawsze jest możliwe wiarygodne oszacowanie ich częstości ani ustalenie związku przyczynowo-skutkowego z działaniem leku.

Ból brzucha, hipertermia, osłabienie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki oraz reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca. Zanotowano przypadki śmiertelne spowodowane ciężkimi reakcjami alergicznymi po zastosowaniu chlorku nalbufinu. Zgłoszono przypadki śmierci płodu po podaniu chlorku nalbufinu matkom podczas porodów.

Zespół serotonergiczny

Zgłoszono przypadki zespołu serotonergicznego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu – przy jednoczesnym stosowaniu opioidów z lekami serotonergicznymi.

Niewydolność nadnerczy

Zgłoszono przypadki niewydolności nadnerczy po stosowaniu opioidów, najczęściej po leczeniu dłuższym niż 1 miesiąc.

Hiperalgezja i alodinia

Zgłoszono przypadki hiperalgezji i alodynii podczas terapii opioidami o dowolnym czasie trwania.

Hipoglikemia

Zgłoszono przypadki hipoglikemii u pacjentów przyjmujących opioidy. Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (np. cukrzycą).

Używanie w sposób nieodpowiedni i uzależnienie

Używanie w sposób nieodpowiedni

Lek Nalbufin-Mikrokhim, roztwór do wstrzykiwań zawiera nalbufinę – substancję, której nieprawidłowe stosowanie może prowadzić do uzależnienia.

Używanie w sposób nieodpowiedni to celowe stosowanie leku w sposób inny niż zalecono przez lekarza lub stosowanie leku, który nie został przepisany. Używanie w sposób nieodpowiedni to celowe, nieterapeutyczne stosowanie leku, nawet jednorazowe, w celu uzyskania pożądanego wpływu psychicznego lub fizjologicznego.

Uzależnienie od leków to zespół zachowań, zaburzeń poznawczych i fizjologicznych, które mogą obejmować silne pragnienie przyjęcia leku, trudności w kontroli stosowania leku (np. przedłużanie czasu stosowania mimo szkodliwych skutków, nadawanie priorytetu przyjmowaniu leku nad inne działania i obowiązki), a także możliwą tolerancję lub uzależnienie fizyczne. Nieprawidłowe stosowanie i nadużywanie chlorku nalbufinu zwiększa ryzyko przedawkowania, które może prowadzić do depresji układu nerwowego i oddychania, hipotensji, drgawek i śmierci. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym nadużywaniu nalbufinu z alkoholem i innymi lekami depresyjnymi dla OUN. Użycie w sposób nieodpowiedni i uzależnienie od opioidów u niektórych osób może nie wiązać się z tolerancją i objawami uzależnienia fizycznego. Ponadto, nadużywanie opioidów może wystąpić bez obecności uzależnienia.

Zachowanie „poszukiwania” jest bardzo powszechne wśród osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych. Taktyka poszukiwania leku obejmuje nagłe telefony do personelu medycznego lub wizyty na końcu godzin pracy, odmowę poddania się odpowiedniemu badaniu, testom lub skierowaniom, „powtarzające się gubienie” recept, fałszowanie recept oraz niechęć do podania wcześniejszych dokumentów medycznych lub kontaktów z innymi lekarzami. „Lekarz shopping” (odwiedzanie kilku lekarzy w celu uzyskania dodatkowych recept) jest powszechnym zjawiskiem wśród osób nadużywających leków i osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych. Zaniepokojenie związane z osiągnięciem odpowiedniego łagodzenia bólu może być odpowiednim zachowaniem u pacjenta z nieadekwatną kontrolą bólu.

Odpowiednia ocena stanu pacjenta, właściwa praktyka przepisywania, okresowa ponowna ocena terapii oraz odpowiednie dawkowanie i przechowywanie są odpowiednimi działaniami, które pomagają ograniczyć nadużywanie leków opioidowych.

Ryzyka charakterystyczne dla iniekcji chlorku nalbufinu stosowanych w celach nadużyć

Iniekcje chlorku nalbufinu stosowane w celach nadużyć wiążą się z ryzykiem przedawkowania i śmierci. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu chlorku nalbufinu do wstrzykiwań z alkoholem i/lub innymi lekami depresyjnymi dla OUN. Ponadto, ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych, takich jak zapalenie wątroby i HIV, jest zazwyczaj związane z paręteralnym nadużywaniem leków.

Uzależnienie

Podczas terapii opioidami może rozwijać się zarówno tolerancja, jak i uzależnienie fizyczne. Tolerancja to stan fizjologiczny charakteryzujący się zmniejszoną reakcją na lek po jego powtarzalnym stosowaniu (czyli większa dawka leku jest wymagana do osiągnięcia tego samego efektu, który wcześniej był osiągany przy mniejszej dawce).

Uzależnienie fizyczne to stan rozwijający się w wyniku fizjologicznej adaptacji na skutek powtarzalnego stosowania leków opioidowych, objawiający się objawami i symptomami abstynencji po nagłym zaprzestaniu stosowania lub istotnym zmniejszeniu dawki leku.

Abstynencja może być przyśpieszona przez podanie leków o działaniu antagonistycznym opioidowym (np. nalokson), agonistów/antagonistów mieszanych (np. pentazocyna, butorfanol, nalbufina) lub agonistów częściowych (np. buprenorfina).

Uzależnienie fizyczne może rozwijać się w klinicznie istotnym stopniu już po kilku dniach do tygodni ciągłego stosowania.

Nie należy nagle przerywać zastrzyków chlorku nalbufinu u pacjentów fizycznie uzależnionych. W przypadku nagłego zaprzestania zastrzyków nalbufinu u pacjentów fizycznie uzależnionych może rozwinąć się zespół abstynencyjny, który charakteryzuje się zazwyczaj niepokojem, łzawieniem, rynorzeją, poceniem się, dreszczami, mięśniowym bólem i midriazą. Może również dojść do rozwoju innych objawów i symptomów, w tym drażliwości, niepokoju, bólu pleców, bólu stawów, osłabienia, bólu brzucha, drgawek, bezsenności, nudności, anoreksji, wymiotów, biegunki, podwyższenia ciśnienia tętniczego, częstotliwości oddychania lub tętna. Noworodki urodzone przez matki fizycznie uzależnione od opioidów będą również fizycznie uzależnione i mogą u nich wystąpić zaburzenia oddechowe oraz objawy abstynencji.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 1 ml w ampułkach, po 5 ampułek w taśmie, 2 taśmy razem z instrukcją dla zastosowania medycznego w pudełku z tektury.

Lub po 2 ml w ampułkach, po 5 ampułek w taśmie razem z instrukcją dla zastosowania medycznego w pudełku z tektury.

Kategoria dystrybucji.

Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „NWF MIKROCHIM”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 93400, obwód ługański, miasto Siewierodonieck, ul. Promysłowa 24-w.

Wnioskodawca.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „NWF MIKROCHIM”.

Adres wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii 5.

O niepożądanych zjawiskach podczas stosowania leku można zgłaszać pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).

INSTRUKCJA

dla zastosowania medycznego leku

Nalbufin-Mikrokhim

(NALBUPHINE-MICROKHIM)

Skład:

substancja czynna: nalbuphine;

1 ml roztworu zawiera nalbufinu hydrochloranu, przeliczając na suchą substancję o zawartości 100 % – 10 mg;

substancje pomocnicze: kwas cytrynowy, monohydrat; cytrynian sodu, dwuwodny; chlorek sodu; kwas chlorowodorowy; woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny lub bladożółty roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwbólowe. Alkaloidy opium. Pochodne morfinanu. Nalbufin. Kod ATC N02A F02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nalbufin hydrochloride jest agonistą receptorów kappa-opioidowych i antagonistą receptorów mu-opioidowych. Ponadto nalbufin hydrochloride jest silnym środkiem przeciwbólowym. Jego aktywność przeciwbólowa jest w istocie równoważna morfinie w miligramach aż do dawkowania około 30 mg.

Aktywność opioidowa antagonistyczna nalbufinu hydrochloridu jest 4 razy niższa niż nalorfinu i 10 razy wyższa niż pentazocyny.

Nalbufin hydrochloride może powodować tak samo nasilone zwiotczenie oddechowe jak równoważne dawki przeciwbólowe morfiny. Jednakże nalbufin hydrochloride wykazuje efekt progowy – przy zwiększaniu dawki powyżej 30 mg nie powoduje dalszego zwiotczenia oddechowego, pod warunkiem braku wpływu innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy (OUN).

Sam w sobie nalbufin hydrochloride wykazuje silną aktywność antagonistyczną opioidową w dawkach równych lub mniejszych niż jego dawka przeciwbólowa. W przypadku podania po lub razem z opioidami agonistami receptorów mu-opioidowych (np. morfina, oksymorfon, fentanil) nalbufin hydrochloride może częściowo cofnąć lub zablokować wywołane przez agonisty mu-opioidowe zwiotczenie oddechowe. Nalbufin hydrochloride może przyspieszyć abstynencję u pacjentów uzależnionych od opioidów. Nalbufin hydrochloride należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy regularnie przyjmują analgetyki opioidowe działające jako agonisty mu.

Wpływ na OUN

Nalbufin hydrochloride powoduje zwiotczenie oddechowe poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe wrdzenia przedłużonego. Zwiotczenie oddechowe oznacza obniżenie wrażliwości ośrodków oddechowych wrdzenia przedłużonego na wzrost ciśnienia dwutlenku węgla oraz na stymulację elektryczną. W przypadku zwiotczenia oddechowego wywołanego nalbufinem hydrochloridem możliwe jest wystąpienie efektu progowego. Pomimo przynależności nalbufinu hydrochloridu do grupy agonistów-antagonistów, jego wpływ na zwiotczenie oddechowe może być cofnięty poprzez zastosowanie naloksonu.

Nalbufin hydrochloride powoduje miozę nawet w całkowitej ciemności. Źrenice punktowe są objawem przedawkowania opioidów, ale nie są objawem patognomonicznym (np. krwotoczne lub niedokrwienne uszkodzenia rdzenia przedłużonego mogą wywoływać podobne objawy). Jednak przy hipoksji spowodowanej przedawkowaniem może występować wyraźny midriaza, a nie mioza.

Wpływ na przewód pokarmowy i inne mięśnie gładkie

Nalbufin hydrochloride powoduje obniżenie motoryki związane ze wzrostem napięcia mięśni gładkich w odcinku antralnym żołądka i dwunastnicy. Trawienie pokarmu w jelicie cienkim jest opóźniane, a propulsywne skurcze zmniejszają się. Propulsywne fale perystaltyki w jelicie grubym są zmniejszone, a wzrost napięcia może prowadzić do skurczu wywołującego zaparcia. Inne wywołane przez opioidy efekty mogą obejmować obniżenie wydzielania żółci i trzustki, skurcze zwieracza Oddiego oraz krótkotrwałe podwyższenie stężenia amylazy w surowicy.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przy stosowaniu nalbufinu hydrochloridu podczas znieczulenia obserwuje się wyższą częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed zabiegiem.

Opioidy powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia. Objawy wydzielania histaminy i/lub rozszerzenia naczyń obwodowych mogą obejmować swędzenie, zaczerwienienie, zaczerwienienie oczu, nasilone pocenie się i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ endokrynny

Opioidy hamują wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu oraz hormonu luteinizującego (LH). Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu (GH) oraz wydzielanie insuliny i glukagonu przez trzustkę.

Stałe stosowanie opioidów może wpływać na układ podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalny, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżeniem libidum, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością. Rola opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ różne czynniki medyczne, fizyczne, psychiczne i styl życia, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych, nie zostały odpowiednio skontrolowane w dotychczas przeprowadzonych badaniach.

Wpływ na układ odpornościowy

Opioidy wywierają różny wpływ na składniki układu odpornościowego w modelach in vitro i na zwierzętach. Znaczenie kliniczne tych wyników jest nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, działanie opioidów ma umiarkowany charakter immunosupresyjny.

Zależność stężenie-efekt

Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe będzie się znacznie różnić u pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami opioidowymi. Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe nalbufinu hydrochloridu u danego pacjenta może z czasem wzrastać z powodu nasilenia bólu, rozwoju nowego zespołu bólowego i/lub rozwoju tolerancji.

Farmakokinetyka.

Początek działania nalbufinu hydrochloridu następuje po 2–3 minutach po podaniu dożylnym i mniej niż po 15 minutach po podaniu podskórnie lub wewnątrzmięśniowo. Okres półtrwania nalbufinu hydrochloridu w osoczu wynosi 5 godzin, a w badaniach klinicznych czas trwania efektu przeciwbólowego wynosi 3–6 godzin.

Główna droga metabolizmu nalbufinu hydrochloridu nie została określona, ale prawdopodobnie jest wątrobowa.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Lek Nalbufin-Mikrokhim wskazany jest w leczeniu bólu wystarczająco silnej intensywności, wymagającego stosowania analgetyk opioidowych, dla których alternatywne metody leczenia nie są odpowiednie. Preparat może być również stosowany jako lek wspomagający w trakcie znieczulenia, w celu złagodzenia bólu w okresie przed- i pooperacyjnym, jak również w znieczuleniu bólu podczas skurczów i porodu.

Ostrzeżenie dotyczące stosowania

Ze względu na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidów, nawet w dawkach zalecanych, należy stosować hydrochloran nalbufiny u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia (np. analgetyki nieopiodowe):

• nie były tolerowane lub nie mogą być tolerowane;
• nie zapewniły lub nie mogą zapewnić odpowiedniego działania przeciwbólowego.

Nie należy stosować wstrzyknięć hydrochloranu nalbufiny przez dłuższy czas, z wyjątkiem przypadków, gdy ból nadal jest wystarczająco silny, aby wymagał stosowania analgetyku opioidowego, a alternatywne metody leczenia są niewystarczające.

Przeciwwskazania.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• osłabieniem oddychania;
• ostrą lub ciężką astmą oskrzelową w przypadku braku odpowiedniego nadzoru lub wyposażenia do resuscytacji;
• znanej lub podejrzanej niedrożności jelit, w tym niedrożności jelit paralitycznych;
• podwyższoną wrażliwością na hydrochloran nalbufiny lub którykolwiek z pozostałych składników preparatu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki depresyjne dla OUN

Chociaż hydrochloran nalbufiny wykazuje działanie antagonistyczne wobec opioidów, istnieją dowody, że u pacjentów bez uzależnienia od opioidów nie przeciwdziała działaniu analgetyku opioidowego podawanego bezpośrednio przed, równocześnie lub bezpośrednio po zastosowaniu hydrochloranu nalbufiny. W związku z addytywnymi efektami farmakologicznymi jednoczesne stosowanie innych analgetyk opioidowych, benzodiazepin lub innych leków depresyjnych dla OUN (alkohol, środki uspokajające/środków nasennych, leki przeciwlękowe, środki uspokajające, miorelaksanta, znieczulające, leki przeciwdziajkowe i inne opioidy) może zwiększać ryzyko osłabienia oddychania, głębokiego uspokojenia, śpiączki i śmierci.

Jednoczesne stosowanie tych leków jest możliwe u pacjentów, dla których alternatywne metody leczenia nie są odpowiednie. Należy stosować najniższe skuteczne dawki przez najkrótszy możliwy okres leczenia. Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjentów pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Leki serotonergiczne

Jednoczesne stosowanie opioidów z innymi lekami wpływającymi na serotonergiczny układ neuroprzekaźników, a mianowicie: selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi (TCA), triptanami, antagonistami receptorów 5-HT3 wpływającymi na układ neuroprzekaźników serotoniny (np. mirtazapin, trazodon, tramadol), niektórymi miorelaksantami (cyklobenzapryna, metaksalon) oraz inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) (przepisywanymi w leczeniu zaburzeń psychicznych, a także innymi, takimi jak linezolid i dożylowy błękit metylenowy), może prowadzić do rozwoju zespołu serotonergicznego.

Należy poinformować pacjentów, że opioidy w połączeniu z lekami serotonergicznymi mogą wywołać zespół serotonergiczny, stan rzadki, ale potencjalnie zagrażający życiu. Pacjentów należy uprzedzić o objawach zespołu serotonergicznego i konieczności natychmiastowego zwracania się o pomoc medyczną w przypadku wystąpienia tych objawów. Pacjenci, którzy przyjmują lub planują przyjmować leki serotonergiczne, powinni poinformować o tym swojego lekarza.

W przypadku, gdy jednoczesne stosowanie tych leków jest uzasadnione, konieczne jest ciągłe monitorowanie pacjentów, szczególnie na początku terapii, oraz dostosowanie dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy przerwać stosowanie hydrochloranu nalbufiny.

Miorelaksanta

Hydrochloran nalbufiny może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną przez miorelaksanta i powodować nasilenie osłabienia oddychania. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów osłabienia oddychania i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę hydrochloranu nalbufiny i/lub miorelaksanta.

Diuretyki

Opioidy mogą obniżać skuteczność diuretyków, powodując uwalnianie hormonu antydiuretycznego.

Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze oraz w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyku.

Leki antycholinergiczne

Jednoczesne stosowanie leków antycholinergiczych może zwiększać ryzyko zatrzymania moczu i/lub wystąpienia ciężkiego zaparcia, które może prowadzić do niedrożności jelit paralitycznych.

W przypadku jednoczesnego stosowania hydrochloranu nalbufiny z lekami antycholinergicznymi konieczne jest monitorowanie pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego.

Inhibitory MAO

Interakcja inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranylcyproamina, linezolid) z opioidami może objawiać się zarówno zespołem serotonergicznym, jak i toksycznością opioidową (np. osłabienie oddychania, śpiączka).

Nie zaleca się stosowania hydrochloranu nalbufiny u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO oraz w ciągu 14 dni po zakończeniu takiego leczenia. W przypadku konieczności pilnego zastosowania opioidów należy dobrać dawkę z zastosowaniem częstego tytrowania małych dawek w celu leczenia bólu, jednocześnie dokładnie monitorując ciśnienie tętnicze, objawy i symptomy OUN oraz osłabienie oddychania.

Pacjentów należy poinformować, że należy unikać przyjmowania hydrochloranu nalbufiny podczas przyjmowania jakichkolwiek leków hamujących monoaminooksydazę.

Szczególne wskazania.

Utrudnione oddychanie zagrażające życiu

Zgłaszano poważne, zagrażające życiu lub śmiertelne osłabienie oddychania podczas stosowania opioidów, w tym przy zachowaniu odpowiednich zaleceń. Brak rozpoznania i leczenia osłabienia oddychania może prowadzić do zatrzymania oddychania i śmierci. Leczenie osłabienia oddychania może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów opioidów, w zależności od stanu pacjenta. Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO2) w wyniku osłabienia oddychania wywołanego opioidami może nasilić działanie sedyacyjne opioidów.

Chociaż poważne, zagrażające życiu lub śmiertelne osłabienie oddychania może wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania chlorowodorku nalbufinu, ryzyko jest największe na początku terapii lub po zwiększeniu dawki leku. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii lub po zwiększeniu dawki chlorowodorku nalbufinu.

W celu zmniejszenia ryzyka osłabienia oddychania należy odpowiednio dobrać dawkowanie i tytrować chlorowodorek nalbufinu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Wyższe dawki chlorowodorku nalbufinu przy przestawianiu pacjentów z innego opioidu mogą prowadzić do śmiertelnego przedawkowania przy podaniu pierwszej dawki.

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralne bezdechy senny (CBS) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki opioidu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie współbieżne z benzodiazepinami i innymi lekami hamującymi OUN

Silny efekt sedyacyjny, osłabienie oddychania, śpiączka i śmierć mogą wystąpić w wyniku jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufinu z benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (np. nienależące do benzodiazepin środków uspokajających/przeciwbezsennościowych, anksjolityków, środków uspokajających, miorelaksantów, anestetyków, neuroleptyków, innych opioidów). Takie leczenie współbieżne należy stosować ostrożnie u pacjentów, dla których inne metody leczenia nie są odpowiednie.

Badania obserwacyjne wykazały, że jednoczesne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych z benzodiazepinami zwiększa ryzyko śmiertelności związane ze stosowaniem leków w porównaniu ze stosowaniem tylko opioidowych leków przeciwbólowych. Z powodu podobnych właściwości farmakologicznych przewiduje się analogiczne ryzyko przy jednoczesnym stosowaniu innych leków hamujących OUN z opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

W razie konieczności przepisania benzodiazepin lub innych leków hamujących OUN jednocześnie z opioidowym lekiem przeciwbólowym należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia. Pacjentom, którzy już otrzymują opioidowy lek przeciwbólowy, należy przepisać niższą dawkę początkową benzodiazepiny lub innego leku hamującego OUN niż dawki stosowane bez terapii opioidami, stopniowo dostosowując ją do odpowiedzi klinicznej. Jeśli opioidowy lek przeciwbólowy jest przepisywany pacjentowi, który już przyjmuje benzodiazepinę lub inny lek hamujący OUN, należy przepisać niższą dawkę początkową opioidowego leku przeciwbólowego, stopniowo dostosowując ją do odpowiedzi klinicznej. Należy starannie monitorować pacjentów pod kątem objawów i objawów osłabienia oddychania i sedymentacji.

Przy jednoczesnym stosowaniu chlorowodorku nalbufinu z benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (w tym alkoholem i zabronionymi lekami) należy poinstruować zarówno pacjentów, jak i osoby opiekujące się nimi, o ryzyku osłabienia oddychania i sedymentacji.

Pacjentom nie zaleca się kierować pojazdami ani pracować z ciężkimi maszynami, dopóki nie ustąpią skutki współbieżnego stosowania benzodiazepin lub innych leków hamujących OUN z chlorowodorkiem nalbufinu. Należy przebadać pacjentów pod kątem ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych, w tym nadużywania opioidów, oraz ostrzec przed ryzykiem przedawkowania i śmierci związanym ze stosowaniem leków hamujących OUN, w tym alkoholu i zabronionych leków.

Hiperanalgeneza i alodinia wywołane opioidami

Hiperanalgeneza wywołana opioidami (HWO) występuje, gdy opioidowy lek przeciwbólowy paradoksalnie powoduje nasilenie bólu lub zwiększoną wrażliwość na ból. Stan ten różni się od tolerancji, która wymaga zwiększenia dawek opioidów w celu utrzymania efektu. Objawy HWO obejmują (ale nie są do nich ograniczone): nasilenie bólu przy zwiększeniu dawki opioidu, zmniejszenie bólu przy zmniejszeniu dawki opioidu lub ból wywołany bodźcami, które zazwyczaj nie powodują bólu (alodinia). Te objawy wskazują na HWO tylko wtedy, gdy nie ma dowodów na postępy choroby podstawowej, tolerancję na opioidy, odstawienie opioidów lub uzależnione zachowanie.

Zgłaszano przypadki HWO zarówno przy krótkotrwałym, jak i długotrwałym stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Chociaż mechanizm HWO nie jest w pełni zrozumiały, zaangażowanych jest kilka szlaków biochemicznych. Dane literatury medycznej wskazują na prawdopodobieństwo związku biologicznego między stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych a HWO i alodinią. Jeśli podejrzewa się rozwój HWO u pacjenta, należy rozważyć odpowiednie zmniejszenie dawki opioidowego leku przeciwbólowego lub jego zastąpienie innym opioidowym lekiem przeciwbólowym.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o konieczności konsultacji z lekarzem przed zwiększeniem dawki opioidów. Ponadto pacjentom zaleca się skorzystanie z pomocy medycznej, jeśli wystąpią następujące objawy: hiperanalgeneza, w tym nasilenie bólu, zwiększoną wrażliwość na ból lub nowy ból.

Osłabienie oddychania u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, u osób starszych, chorych lub osłabionych, zagrażające życiu

Stosowanie chlorowodorku nalbufinu pacjentom z ostrym lub ciężkim napadem astmy bez odpowiedniego monitorowania lub wyposażenia reanimacyjnego jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc

Pacjenci z wyraźną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub sercem płucnym, a także z istotnie zmniejszonym rezerwem oddychania, hipoksją, hiperkapnią lub istniejącym wcześniej osłabieniem oddychania, są narażeni na zwiększone ryzyko osłabienia oddychania, w tym bezdechu, nawet przy zalecanych dawkach chlorowodorku nalbufinu.

Osoby starsze, chore lub osłabione

Niebezpieczne dla życia osłabienie oddychania częściej występuje u osób starszych, chorych lub osłabionych, ponieważ u nich występują zmiany parametrów farmakokinetycznych lub klirensu w porównaniu z młodszych, zdrowszych pacjentów. Należy monitorować stan takich pacjentów, szczególnie na początku leczenia chlorowodorkiem nalbufinu, a także w przypadku jednoczesnego przepisywania leku z innymi lekami hamującymi oddychanie. Możliwe jest alternatywne stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych u tych pacjentów.

Niewydolność nadnerczy

Zgłaszano przypadki niewydolności nadnerczy przy stosowaniu opioidów, częściej przy stosowaniu dłużej niż 1 miesiąc. Niewydolność nadnerczy może objawiać się niespecyficznymi objawami i oznakami, w tym nudnościami, wymiotami, anoreksją, zmęczeniem, osłabieniem, zawrotami głowy i niskim ciśnieniem tętniczym. W przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy należy jak najszybciej potwierdzić rozpoznanie. W przypadku rozpoznanej niewydolności nadnerczy należy zastosować fizjologiczne dawki kortykosteroidów. Należy przerwać stosowanie opioidów do odzyskania funkcji nadnerczy. Możliwe jest stosowanie innych opioidów, ponieważ w niektórych przypadkach zgłaszano stosowanie innych opioidów bez nawrotu niewydolności nadnerczy. Dostępne informacje nie identyfikują żadnych konkretnych opioidów, których stosowanie jest bardziej prawdopodobne związane z wystąpieniem niewydolności nadnerczy.

Ciężka hipotensja

Chlorowodorek nalbufinu może powodować ciężką hipotensję, w tym hipotensję ortostatyczną i omdlenia u pacjentów ambulatoryjnych. U pacjentów, u których utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi jest zaburzone z powodu zmniejszonej objętości krwi lub jednoczesnego podawania leków hamujących OUN (np. fenytozyn lub ogólnych środków znieczulających), istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów hipotensji po rozpoczęciu stosowania i w przypadku zwiększenia dawki chlorowodorku nalbufinu. U pacjentów z szokiem krążeniowym chlorowodorek nalbufinu może powodować rozszerzenie naczyń, co sprzyja obniżeniu wyrzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi. Należy unikać stosowania chlorowodorku nalbufinu pacjentom z szokiem krążeniowym.

Stosowanie pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, guzami mózgu, urazem głowy lub zaburzeniem świadomości

U pacjentów, którzy mogą być wrażliwi na wewnątrzczaszkowe skutki zatrzymania CO2 (np. z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub guzami mózgu), chlorowodorek nalbufinu może obniżać aktywność ośrodka oddechowego; ponadto w wyniku zatrzymania CO2 może dodatkowo wzrosnąć ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Należy monitorować takich pacjentów pod kątem objawów sedymentacji i osłabienia oddychania, szczególnie na początku terapii chlorowodorkiem nalbufinu.

Opioidy mogą również maskować objawy u pacjentów z urazem głowy. Należy unikać stosowania chlorowodorku nalbufinu pacjentom z zaburzeniem świadomości lub śpiączką.

Stosowanie pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego

Chlorowodorek nalbufinu jest przeciwwskazany pacjentom z znaną lub podejrzaną niedrożnością jelit, w tym z niedrożnością jelit paralityczną.

Chlorowodorek nalbufinu może powodować skurcz mięśnia zwieracza Oddiego. Opioidy mogą powodować zwiększenie stężenia amylazy w surowicy. Należy monitorować pacjentów z zaburzeniami układu wątrobowo-pęcherzykowego, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, pod kątem pogorszenia objawów choroby.

Pacjentów należy poinformować o możliwości rozwoju ciężkiego zaparcia na tle przyjmowania nalbufinu oraz w jakich przypadkach należy skorzystać z pomocy medycznej.

Zwiększony ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów z padaczką

Chlorowodorek nalbufinu może zwiększać częstotliwość występowania drgawek u pacjentów z padaczką, a także może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek, możliwych w innych sytuacjach klinicznych związanych z padaczką. Należy monitorować pacjentów z wywiadem padaczki pod kątem kontroli drgawek przy stosowaniu chlorowodorku nalbufinu.

Zespół odstawienia

Stosowanie chlorowodorku nalbufinu, mieszanego agonisty/antagonisty receptorów opioidowych, pacjentom, którzy otrzymują opioidowe leki przeciwbólowe-agonisty, może zmniejszyć działanie przeciwbólowe i/lub przyspieszyć rozwój zespołu odstawienia. Należy unikać jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufinu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi-agonistami.

Przerywanie stosowania chlorowodorku nalbufinu u uzależnionych pacjentów należy przeprowadzać poprzez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Takim pacjentom nie zaleca się nagłego przerywania stosowania chlorowodorku nalbufinu.

Uzależnienie, nadużywanie i nieprawidłowe stosowanie

Chlorowodorek nalbufinu jest syntetycznym analgetykiem agonistą-antagonistą receptorów opioidowych. Stosowanie chlorowodorku nalbufinu jako opioidu naraża pacjenta na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Chociaż ryzyko uzależnienia u każdej osoby jest nieznane, może wystąpić u pacjentów stosujących chlorowodorek nalbufinu. Uzależnienie może wystąpić przy stosowaniu leku zarówno w zalecanych dawkach, jak i w przypadku nadużywania lub nieprawidłowego stosowania.

Dla każdego pacjenta należy ocenić ryzyko uzależnienia opioidowego, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ryzyko zwiększa się u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem nadużywania substancji psychoaktywnych (w tym nadużywania leków, uzależnienia od narkotyków i alkoholu) lub chorób psychicznych (np. ciężkiej depresji). Możliwość wystąpienia tych ryzyk nie powinna przeszkadzać odpowiedniemu leczeniu bólu u każdego pacjenta. Pacjentom z zwiększonym ryzykiem rozwoju uzależnienia i nieprawidłowego stosowania przepisuje się opioidy, ale ich stosowanie wymaga starannego monitorowania z częstym kontrolowaniem objawów uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Opioidy stosowane przez uzależnionych pacjentów i osoby uzależnione od narkotyków mogą być wykorzystywane w celach przestępczych. Należy wziąć pod uwagę te ryzyka przy przepisywaniu chlorowodorku nalbufinu. Strategie zmniejszania tych ryzyk obejmują przepisywanie leku w najmniejszej dawce.

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby

Ponieważ chlorowodorek nalbufinu metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem, lek należy stosować ostrożnie pacjentom z niewydolnością nerek i wątroby oraz przepisywać w mniejszych dawkach.

Zawał mięśnia sercowego

Tak jak wszystkie silne leki przeciwbólowe, chlorowodorek nalbufinu należy stosować ostrożnie pacjentom z zawałem mięśnia sercowego i występującymi nudnościami lub wymiotami.

Układ sercowo-naczyniowy

Podczas stosowania chlorowodorku nalbufinu w znieczuleniu zanotowano wysoką częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Badania laboratoryjne

Chlorowodorek nalbufinu może zakłócać enzymatyczne metody oznaczania opioidów w zależności od specyficzności/czułości testu. Należy skonsultować się z producentem testu w celu uzyskania odpowiednich informacji.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjenci w wieku podeszłym (w wieku 65 lat i starsi) mogą mieć zwiększoną wrażliwość na chlorowodorek nalbufinu. Należy zachować ostrożność przy doborze dawki. Zazwyczaj stosowanie leku rozpoczyna się od minimalnych skutecznych dawek ze względu na częste zmniejszenie funkcji wątroby, nerek lub serca, współistniejące choroby lub inne leczenie współbieżne.

Główne ryzyko dla pacjentów w wieku podeszłym stosujących opioidy to osłabienie oddychania, które występuje w wyniku stosowania dużych dawek początkowych u pacjentów bez tolerancji na opioidy lub przy jednoczesnym podawaniu opioidów z innymi lekami hamującymi oddychanie. U pacjentów w wieku podeszłym stosowanie chlorowodorku nalbufinu należy rozpocząć od najmniejszej dawki i stopniowo tytrować do osiągnięcia efektu terapeutycznego.

Wiadomo, że chlorowodorek nalbufinu w znacznym stopniu wydala się z moczem, a ryzyko działań niepożądanych tego leku może być wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ pacjenci w wieku podeszłym z większym prawdopodobieństwem mają zmniejszoną funkcję nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki z obowiązkowym monitorowaniem funkcji nerek.

Kancerogeneza

W długoterminowych badaniach przeprowadzonych na szczurach (24 miesiące) i myszach (19 miesięcy) z doustnym podawaniem w dawkach 200 µg/ml (12 razy przekraczających maksymalną zalecaną dawkę dzienną dla człowieka (MDDC)) i 200 mg/dzień (6 razy wyższe niż MDDC) odpowiednio, nie stwierdzono dowodów kancerogenności.

Mutageneza

Chlorowodorek nalbufinu powodował zwiększoną częstość mutacji w teście na limfomę u myszy. Lek nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames’a z czterema szczepami bakterii, w testach HGPRT komórek jajników chomika chińskiego lub w teście wymiany chromatyd siostrzanych. Aktywność klastogenną nie obserwowano w teście mikrojąderek u myszy i w analizie cytotoksyczności szpiku kostnego u szczurów.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w czasie ciąży może powodować zespół odstawienia u noworodków. Dane dotyczące stosowania chlorowodorku nalbufinu u kobiet w ciąży są niewystarczające, aby poinformować o ryzyku poważnych wad wrodzonych i poronień związanych z lekiem.

W badaniach rozrodczych na zwierzętach chlorowodorek nalbufinu zmniejszał przeżycie i masę ciała młodych, przy leczeniu ciężarnych samic szczurów w późnych stadiach ciąży i przez cały okres laktacji w dawkach 1,7 razy wyższych niż MDDC, a także przy leczeniu samic i samców szczurów przed skojarzeniem lub przez cały okres ciąży i laktacji. Nie zaobserwowano żadnych wad rozwojowych ani u szczurów, ani u królików przy stosowaniu dawek przekraczających odpowiednio 6,1 i 3,9 razy MDDC.

Przewidywane tło ryzyka poważnych wad wrodzonych i poronień dla tej grupy populacyjnej jest nieznane. Wszystkie ciąże mają tło ryzyka wady wrodzonej, poronienia lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA przewidywane tło ryzyka głównych wad wrodzonych i poronień przy klinicznie potwierdzonych ciążach wynosi odpowiednio 2–4% i 15–20%.

Niepożądane reakcje u płodu/noworodka

Zgłaszano ciężką bradykardię u płodu przy stosowaniu chlorowodorku nalbufinu w czasie porodów. Odwracalność tych efektów można osiągnąć przez zastosowanie naloksonu. Nie ma doniesień o wystąpieniu bradykardii u płodu w wczesnych stadiach ciąży, ale to ryzyko istnieje. Lek należy stosować w czasie ciąży tylko w razie konieczności, gdy potencjalna korzyść przewyższa istniejące ryzyko dla płodu i w przypadku zastosowania odpowiednich środków, takich jak monitorowanie stanu płodu w celu wykrycia i usunięcia wszelkiego potencjalnego niekorzystnego wpływu.

Skurcze i porody

Przenikanie chlorowodorku nalbufinu przez łożysko jest wysokie, szybkie i zmienne, a stosunek matka–płód waha się od 1:0,37 do 1:6. Niepożądane skutki u płodu i noworodka, o których zgłaszano po podaniu chlorowodorku nalbufinu matce w czasie porodów, obejmują wystąpienie bradykardii u płodu, osłabienie oddychania przy porodzie, bezdech, sinicę i hipotensję. Niektóre z tych zdarzeń były zagrażające życiu. Podanie naloksonu matce w czasie porodów w niektórych przypadkach usuwało te efekty. Zgłaszano wystąpienie ciężkiej i długotrwałej bradykardii u płodu. Obserwowano trwałe uszkodzenie neurologiczne związane z bradykardią u płodu. Zgłoszono również sinusoidalny rytm serca u płodu związany ze stosowaniem chlorowodorku nalbufinu. Chlorowodorek nalbufinu należy stosować w czasie skurczów i porodów tylko w razie konieczności i gdy potencjalna korzyść przewyższa ryzyko dla dziecka. W przypadku zastosowania chlorowodorku nalbufinu należy monitorować noworodków pod kątem osłabienia oddychania, bezdechu, bradykardii i arytmii.

Opioidy przenikają przez łożysko i mogą powodować osłabienie oddychania i psychofizjologiczne efekty u noworodków. W celu usunięcia wywołanego opioidem osłabienia oddychania u noworodzonego dziecka konieczne jest zastosowanie antagonisty opioidów naloksonu. W przypadku istnienia innych alternatywnych metod przeciwbólowych nie zaleca się stosowania chlorowodorku nalbufinu kobietom w ciąży w czasie lub bezpośrednio przed porodami. Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym chlorowodorek nalbufinu, mogą wydłużyć czas trwania porodów, ponieważ mają właściwość tymczasowego zmniejszania siły, czasu trwania i częstotliwości skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest spójny i może być skompensowany przez zwiększenie szybkości rozszerzania szyjki macicy, co prowadzi do skrócenia czasu porodów. Należy monitorować noworodków narażonych na opioidowe leki przeciwbólowe w czasie porodów pod kątem wystąpienia objawów nadmiernego działania sedyacyjnego i osłabienia oddychania.

Doświadczenie uzyskane na zwierzętach

Ciężarnym szczurom podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu od 6. do 15. dnia ciąży w dawkach 7, 14 lub 100 mg/kg/dzień (0,4, 0,85 lub 6,1 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie zaobserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki przy stosowaniu średnich i wysokich dawek.

Ciężarnym królikom podawano dożylne chlorowodorek nalbufinu od 7. do 19. dnia ciąży w dawkach 4, 8 lub 32 mg/kg/dzień (0,5, 1 lub 3,9 razy wyższych niż MDDC w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie zaobserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki w grupie o wysokich dawkach.

Ciężarnym szczurom podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu od 15. dnia ciąży do 20. dnia laktacji w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Przeżycie młodych było zmniejszone w grupach otrzymujących średnie i wysokie dawki, a masa ciała noworodków zależała od dawki. Toksyczność matki zaznaczyła się we wszystkich grupach leczonych (zmniejszenie masy ciała).

Samicom szczurów podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu, począwszy od 15. dnia przed skojarzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorowodorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas skojarzenia. U zwierząt z grupy o wysokiej dawce zmniejszyło się przeżycie młodych, a w grupach o średniej i wysokiej dawce zmniejszyła się masa ciała młodych.

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane wskazują, że chlorowodorek nalbufinu przenika do mleka matki, ale tylko w niewielkiej ilości (mniej niż 1% podanej dawki) i z klinicznie nieistotnym efektem. Za niemowlętami, które były narażone na chlorowodorek nalbufinu poprzez mleko matki, należy monitorować pod kątem wystąpienia nadmiernego działania sedyacyjnego i osłabienia oddychania. Objawy odstawienia mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią w przypadku przerwania stosowania opioidowego leku przeciwbólowego przez matkę lub w przypadku przerwania karmienia piersią.

Plodność

Samicom szczurów podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu, począwszy od 15. dnia przed skojarzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorowodorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas skojarzenia. Nie zaobserwowano żadnych niekorzystnych efektów ze strony płodności męskiej i żeńskiej.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy kierowaniu pojazdami lub innymi mechanizmami.

Chlorowodorek nalbufinu może pogorszyć zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie samochodu lub zarządzanie niebezpiecznymi mechanizmami. Zaleca się powstrzymanie się od kierowania samochodem i zarządzania niebezpiecznymi mechanizmami przy zwiększonej wrażliwości na chlorowodorek nalbufinu i braku odpowiedniej reakcji na lek.

Należy monitorować pacjentów do pełnego ich odzyskania po zastosowaniu chlorowodorku nalbufinu, którego stosowanie może wpływać na kierowanie samochodem lub pracę z innymi potencjalnie niebezpiecznymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Lek Nalbufin-Mikrokhim należy stosować jako uzupełnienie do znieczulenia ogólnego wyłącznie przez osoby specjalnie przeszkolone w zakresie stosowania wewnętrznowenoznych środków znieczulających oraz zarządzania efektami oddechowymi związanymi z zastosowaniem silnie działających opioidów.

Obowiązkowo muszą być dostępne: nalokson, sprzęt do resuscytacji i intubacji oraz tlen.

Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas, odpowiednio do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ryzyko przedawkowania zwiększa się wraz ze wzrostem dawki opioidów. Z tego powodu zwiększenie dawki hydrochloropku nalbufinu zaleca się jedynie pacjentom, u których niższe dawki nie są wystarczająco skuteczne oraz u których oczekiwana korzyść ze stosowania wyższych dawek opioidów wyraźnie przeważa nad istotnymi ryzykami.

Dawkowanie dla każdego pacjenta powinno być indywidualne, z uwzględnieniem nasilenia zespołu bólowego, odpowiedzi pacjenta na lek, wcześniejszego doświadczenia w leczeniu przeciwbólowym oraz czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Należy wziąć pod uwagę ryzyko depresji oddychania oraz dokładnie monitorować pacjentów pod kątem depresji oddychania, szczególnie na początku terapii oraz po zwiększeniu dawki leku.

Dawkowanie

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów w dawkowaniu wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml), co może prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz dawkowanie, Tabela 1 (dorośli)).

Dorośli. Zalecana dawka dla dorosłych to 10–20 mg hydrochloropku nalbufinu dla pacjentów o masie ciała 70 kg, co odpowiada 0,1–0,3 mg/kg masy ciała. Maksymalna pojedyncza dawka dla dorosłych nie powinna przekraczać 20 mg.

Dawkę można powtórzyć po 3–6 godzinach, w razie potrzeby, przy maksymalnej dobowej dawce 160 mg. Dawkowanie powinno odpowiadać nasileniu bólu, stanowi fizycznemu pacjenta oraz uwzględniać oddziaływanie z innymi jednocześnie stosowanymi lekami.

Roztwór podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Należy stosować najniższą dawkę niezbędną do osiągnięcia odpowiedniego działania przeciwbólowego. U pacjentów nietolerancyjnych zalecana maksymalna pojedyncza dawka wynosi 20 mg.

Tabela 1: Tabela dawkowania dla pacjentów dorosłych:

Informacja dotyczy postaci leku – roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

W przypadku stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim jako środka wspomagającego w znieczuleniu, dawki muszą być wyższe niż w przypadku leczenia bólu. Początkowe dawki wstrzykiwane dożylnie wahają się od 0,3 do 3 mg/kg masy ciała w ciągu 10–15 minut, dawki utrzymujące to 0,25–0,5 mg/kg masy ciała dożylnie, w razie potrzeby. Stosowanie chlorowodorku nalbufiny może powodować osłabienie oddychania, które można skorygować za pomocą antagonisty opioidowego – chlorowodorku naloksonu.

Tytrowanie i utrzymanie terapii

Zaleca się indywidualne dobieranie dawki leku Nalbufin-Mikrokhim w celu osiągnięcia odpowiedniego efektu przeciwbólowego przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Pacjentów otrzymujących chlorowodorek nalbufiny należy stale monitorować pod kątem oceny nasilenia bólu, częstości działań niepożądanych oraz w celu wykrycia ewentualnej zależności, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania leku. W okresie zmieniających się potrzeb w zakresie dawkowania analgetyku, w tym podczas wstępnego tytrowania, istotne jest częste kontaktowanie się lekarza, innych personelu medycznego, pacjenta oraz opiekuna.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasilenie bólu wzrasta, należy określić przyczynę bólu przed zwiększeniem dawki chlorowodorku nalbufiny. W przypadku wystąpienia niepożądanych działań nieżądanych związanych z opioidami należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Dawkowanie należy dostosować w celu osiągnięcia odpowiedniego stosunku pomiędzy skutecznością leczenia bólu a działaniami niepożądanymi związanymi z opioidami.

Przestanie stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim

Jeśli pacjent, który regularnie przyjmował chlorowodorek nalbufiny i może mieć uzależnienie fizyczne, nie wymaga już terapii chlorowodorkiem nalbufiny, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki o 25–50% co 2–4 dni, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu pacjenta pod kątem objawów zespołu odstawienia. W przypadku pojawienia się takich objawów należy najpierw zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu, a następnie stopniowo zmniejszać ją poprzez wydłużenie odstępów między kolejnymi zmniejszeniami dawki lub poprzez zmniejszenie wielkości dawki, lub też poprzez oba te sposoby. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbufin-Mikrokhim u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania chlorowodorku nalbufiny u dzieci poniżej 18. roku życia nie zostały ustalone.

Przedawkowanie.

Objawy

Ostre przedawkowanie samym chlorowodorkiem nalbufiny może objawiać się osłabieniem oddychania oraz dysforią. Oste przedawkowanie chlorowodorku nalbufiny stosowanego jednocześnie z innymi opioidami lub lekami hamującymi OUN może objawiać się osłabieniem oddychania, sennością, postępującą do stuporu lub śpiączki, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężeniem źrenic oraz w niektórych przypadkach – obrzękiem płuc, bradykardią, hipotensją, hipoglikemią, częściowym lub pełnym obturacją dróg oddechowych, nietypowym chrapaniem i śmiercią. W przypadkach przedawkowania w warunkach hipoksji może wystąpić wyraźny midriaza.

Leczenie

W przypadku przedawkowania priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych, z zastosowaniem wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej, w razie potrzeby. W leczeniu szoku cyrkulacyjnego i obrzęku płuc można stosować inne środki wspomagające (w tym tlen i leki wazopresyjne). W przypadku zatrzymania serca lub arytmii konieczne jest zastosowanie zaawansowanych metod utrzymania życia.

Antagoniści opioidów, takie jak nalokson lub nalmefen, są specyficznymi antydotami w przypadku osłabienia oddychania spowodowanego przedawkowaniem opioidów. W przypadku klinicznie istotnego osłabienia oddychania lub krążenia spowodowanego przedawkowaniem chlorowodorku nalbufiny należy podać antagonistę opioidowego. Antagonistów opioidowych nie należy podawać w przypadku braku klinicznie istotnego osłabienia oddychania lub krążenia spowodowanego przedawkowaniem chlorowodorku nalbufiny.

Ponieważ oczekuje się, że czas działania antagonistów opioidowych będzie krótszy niż czas działania chlorowodorku nalbufiny, należy dokładnie monitorować pacjenta aż do pełnego przywrócenia oddychania. Jeśli odpowiedź na antagonistę opioidowego jest suboptymalna lub ma charakter przejściowy, należy podawać dodatkowe dawki antagonisty zgodnie z zaleceniami zawartymi w ulotce do leku.

U osoby fizycznie uzależnionej od opioidów podanie zalecanej standardowej dawki antagonisty może przyspieszyć wystąpienie ostrego zespołu odstawienia. Nasilenie objawów odstawienia będzie zależeć od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. Jeśli podjęto decyzję o leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej u pacjenta uzależnionego fizycznie, podawanie antagonisty należy rozpocząć ostrożnie, z zastosowaniem tytrowania mniejszymi niż zwykle dawkami antagonisty.

Reakcje niepożądane.

Najczęstszą reakcją niepożądaną u 1066 pacjentów leczonych w badaniach klinicznych chlorkiem nalbufinu była sedacja – 381 przypadków (36 %).

Rzadziej występujące reakcje to: nadmierne pocenie się/szczypiący dotyk skóry – 99 przypadków (9 %), nudności/wymioty – 68 przypadków (6 %), zawroty głowy/vertigo – 58 przypadków (5 %), suchość w ustach – 44 przypadki (4 %) oraz ból głowy – 27 przypadków (3 %).

Inne reakcje niepożądane, które zostały zarejestrowane (częstość występowania 1 % lub mniej):

Z udziałem układu nerwowego: uczucie szczęścia, wrogość, nietypowe sny, osłabienie, uczucie ciężkości, mrowienie, drętwienie, zawroty głowy, ból głowy, sztywność mięśniowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, utrata przytomności.

Zaburzenia psychiczne: uzależnienie od leku, reakcje psychomimetyczne, reakcje nerwice, senność, depresja, dezorientacja, dysforia, zaburzenia mowy, zmiana nastroju, niepokój, pobudzenie (niepohamowalność), halucynacje, euforia, uczucie nierealności.

Wykazano, że częstość występowania efektów psychomimetycznych, takich jak uczucie nierealności, depersonalizacja, majaczenie, dysforia i halucynacje, jest mniejsza niż przy pentazocynie.

Ryzyko rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz tolerancji podczas długotrwałego leczenia jest takie samo jak w przypadku innych pochodnych morfiny.

Z udziałem układu wątrobowo-żółciowego: zaburzenia wskaźników czynności wątroby, skurcz dróg żółciowych.

Z udziałem nerek i dróg moczowych: działanie antydiuretyczne, skurcz dróg moczowych.

Z udziałem układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libido lub potencji.

Z udziałem układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, niedociśnienie, bradykardia, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, uczucie kołatania serca.

Z udziałem przewodu pokarmowego: skurcze brzucha, dyspepsja, gorzki smak w ustach, nudności, wymioty, suchość w ustach, zaparcia.

Z udziałem narządu wzroku: nieostrość lub zaburzenia widzenia, mioza.

Z udziałem układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: stłumienie oddychania, duszność, astma.

Z udziałem skóry i tkanki podskórnej: świąd, pieczenie, pokrzywka.

Różne: trudności w mówieniu, częste oddawanie moczu, zamglenie widzenia, zaczerwienienie i uczucie gorąca, hipotermia, ból miejscowy, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie, zawroty, nadmierne pocenie się. Podczas stosowania leku w praktyce położniczej – stłumienie oddychania u noworodków, które może być długotrwałe lub opóźnione.

Reakcje alergiczne: po podaniu chlorku nalbufinu zgłaszano reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne oraz inne poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą wymagać natychmiastowego wspomagającego leczenia medycznego. Mogą one obejmować szok, niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję lub obrzęk krtani. Niektóre z tych reakcji alergicznych mogą zagrozić życiu. Inne zgłoszone reakcje alergicznego typu obejmują strydor, skurcz oskrzeli, świsty, obrzęki, wysypkę, świąd, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, osłabienie i drżenie.

Doświadczenie po rejestracji

Następujące reakcje niepożądane zostały wykryte podczas stosowania chlorku nalbufinu po wprowadzeniu leku na rynek. Ponieważ te reakcje są zgłaszane dobrowolnie z populacji nieznanej liczby, nie zawsze jest możliwe wiarygodne oszacowanie ich częstości lub ustalenie związku przyczynowo-skutkowego z działaniem leku.

Ból brzucha, hipertermia, stłumienie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki oraz reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca. Zanotowano przypadki śmiertelne spowodowane ciężkimi reakcjami alergicznymi po podaniu chlorku nalbufinu. Zgłaszano śmierć płodu po podaniu chlorku nalbufinu matkom podczas porodów i porodów.

Zespół serotonergowy

Zgłoszono przypadki zespołu serotonergowego, stanu potencjalnie zagrożonego dla życia, podczas jednoczesnego stosowania opioidów z lekami serotonergowymi.

Niewydolność nadnerczy

Zgłoszono przypadki niewydolności nadnerczy po stosowaniu opioidów, najczęściej po leczeniu dłuższym niż 1 miesiąc.

Hiperanalgeneza i alodinia

Zgłoszono przypadki hiperanalgenezy i alodinii podczas terapii opioidami o dowolnym czasie trwania.

Hipoglikemia

Zgłoszono przypadki hipoglikemii u pacjentów przyjmujących opioidy. Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (np. cukrzycą).

Używanie leków w sposób nieodpowiedni i uzależnienie

Złe użytkowanie

Preparat Nalbufin-Mikrokhim, roztwór do wstrzykiwań, zawiera nalbufinę, substancję, której nieprawidłowe stosowanie i nadużywanie może prowadzić do uzależnienia.

Złe użytkowanie to celowe stosowanie leku w sposób inny niż zalecono przez lekarza lub stosowanie leku, który nie został przepisany. Złe użytkowanie to celowe, nieterapeutyczne stosowanie leku, nawet jednorazowe, w celu uzyskania pożądanego wpływu psychicznego lub fizjologicznego.

Uzależnienie od leków to zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizjologicznych, które mogą obejmować silne pragnienie zażycia leku, trudności w kontroli stosowania leku (np. przedłużanie czasu stosowania mimo szkodliwych skutków, nadawanie priorytetu stosowaniu leku ponad inne działania i obowiązki), a także możliwą tolerancję lub uzależnienie fizyczne. Nieprawidłowe stosowanie i nadużywanie chlorku nalbufinu zwiększa ryzyko przedawkowania, które może prowadzić do stłumienia układu nerwowego i oddychania, hipotensji, drgawek i śmierci. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym nadużywaniu nalbufinu z alkoholem i innymi lekami hamującymi OUN. Nadużywanie i uzależnienie od opioidów u niektórych osób może nie wiązać się z tolerancją i objawami uzależnienia fizycznego. Ponadto, nadużywanie opioidów może wystąpić bez obecności uzależnienia.

Zachowanie „poszukiwania” jest bardzo powszechne wśród osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych. Taktyka poszukiwania leku obejmuje nagłe telefony do personelu medycznego lub wizyty po godzinach pracy, odmowę poddania się odpowiedniemu badaniu, testom lub skierowaniom, wielokrotne „gubienie” recept, fałszowanie recept oraz niechęć do podania zapisów poprzednich wizyt lekarskich lub kontaktów z innymi lekarzami. „Lekarski shopping” (odwiedzanie wielu lekarzy w celu uzyskania dodatkowych recept) jest powszechnym zjawiskiem wśród osób nadużywających leków i osób z zaburzeniami używania substancji psychoaktywnych. Zaniepokojenie związane z osiągnięciem odpowiedniego łagodzenia bólu może być zachowaniem uzasadnionym u pacjenta z nieadekwatną kontrolą bólu.

Odpowiednia ocena stanu pacjenta, właściwa praktyka przepisywania, okresowa ponowna ocena terapii oraz odpowiednie dozowanie i przechowywanie są odpowiednimi działaniami, które pomagają ograniczyć nadużywanie leków opioidowych.

Ryzyka charakterystyczne dla dożylnej nadużywania chlorku nalbufinu

Dożylne nadużywanie chlorku nalbufinu wiąże się z ryzykiem przedawkowania i śmierci. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu chlorku nalbufinu do wstrzykiwań z alkoholem i/lub innymi lekami hamującymi OUN. Przekazywanie chorób zakaźnych, takich jak zapalenie wątroby i HIV, jest również zazwyczaj związane z parenteralnym nadużywaniem leków.

Uzależnienie

Podczas terapii opioidami może rozwijać się zarówno tolerancja, jak i uzależnienie fizyczne. Tolerancja to stan fizjologiczny charakteryzujący się zmniejszoną reakcją na lek po jego wielokrotnym podawaniu (tzn. większa dawka leku jest potrzebna do osiągnięcia tego samego efektu, który wcześniej był osiągany przy mniejszej dawce).

Uzależnienie fizyczne to stan rozwijający się w wyniku fizjologicznej adaptacji jako odpowiedzi na wielokrotne stosowanie leków opioidowych, objawiający się objawami i symptomami odstawienia po nagłym zaprzestaniu lub istotnym zmniejszeniu dawki leku.

Abstynencja może być przyśpieszona przez podanie leków z antagonistyczną aktywnością opioidową (np. nalokson), agonistów/antagonistów mieszanych (np. pentazocyna, butorfanol, nalbufin) lub agonistów częściowych (np. buprenorfina).

Uzależnienie fizyczne może rozwijać się w klinicznie istotnym stopniu dopiero po kilku dniach do tygodni ciągłego stosowania.

Nie należy nagle odstawiać zastrzyków chlorku nalbufinu pacjentom uzależnionym fizycznie. W przypadku nagłego zaprzestania zastrzyków nalbufinu u pacjentów uzależnionych fizycznie może rozwinąć się zespół odstawienia, który zazwyczaj charakteryzuje się niepokojem, łzawieniem, katarzem, poceniem się, dreszczami, mięśniowym bólem i midriazą. Może również dojść do rozwoju innych objawów i symptomów, w tym drażliwości, niepokoju, bólu pleców, bólu stawów, osłabienia, bólu brzucha, drgawek, bezsenności, nudności, anoreksji, wymiotów, biegunki, podwyższenia ciśnienia tętniczego, częstości oddychania lub częstości skurczów serca. Noworodki uzależnione fizycznie od opioidów u matek będą również uzależnione fizycznie i mogą u nich wystąpić zaburzenia oddechowe oraz objawy odstawienia.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 1 ml w ampułkach, po 5 ampułek w taśmie, 2 taśmy razem z instrukcją stosowania w pudełku z tektury.

Lub po 2 ml w ampułkach, po 5 ampułek w taśmie razem z instrukcją stosowania w pudełku z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

TOO NVF „MIKROKIM” (odpowiedzialny za wydanie serii, bez kontroli/testowania serii).

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii, budynek 5.

Wnioskodawca.

TOO NVF „MIKROKIM”.

Siedziba wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii, budynek 5.

O niepożądanych objawach podczas stosowania leku można zgłosić pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).