Nalbufina-Microkhim
Ucrania
Contenido
- INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NALBUFINA-MICROKHIM (NALBUPHINE-MICROKHIM)
- Composición:
- Propiedades farmacológicas
- Características clínicas.
- Características de la aplicación.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
- Composición:
- Propiedades farmacológicas
- Características clínicas.
- Características de la aplicación.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NALBUFINA-MICROKHIM (NALBUPHINE-MICROKHIM)
Composición:
Principio activo: nalbuphine;
1 ml de solución contiene clorhidrato de nalbufina, equivalente a sustancia seca al 100 % – 10 mg;
Sustancias auxiliares: ácido cítrico monohidratado; citrato de sodio dihidratado; cloruro de sodio; ácido clorhídrico; agua para preparaciones inyectables.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Propiedades físico-químicas principales: solución transparente incolora o ligeramente amarillenta.
Grupo farmacoterapéutico.
Analgésicos. Opioides. Derivados del morfinano. Nalbufina. Código ATC N02A F02.
Propiedades farmacológicas
Farmacodinamia
La clorhidrato de nalbufina es un agonista de los receptores opioideos kappa y un antagonista de los receptores opioideos mu. Asimismo, el clorhidrato de nalbufina es un analgésico potente. Su actividad analgésica es esencialmente equivalente a la de la morfina en miligramos hasta una dosis aproximada de 30 mg.
La actividad opioide antagonista del clorhidrato de nalbufina es 4 veces menor que la de la nalorfina y 10 veces mayor que la de la pentazocina.
El clorhidrato de nalbufina puede provocar un grado de depresión respiratoria similar al de dosis analgésicas equivalentes de morfina. Sin embargo, el clorhidrato de nalbufina presenta un efecto techo: al aumentar la dosis por encima de 30 mg, el fármaco no provoca una mayor depresión respiratoria, siempre que no exista influencia de otros medicamentos que depriman el sistema nervioso central (SNC).
El clorhidrato de nalbufina por sí solo tiene una potente actividad de antagonista opioide en dosis iguales o menores que su dosis analgésica. Cuando se administra después o junto con agonistas opioideos mu (por ejemplo, morfina, oximorfona, fentanilo), el clorhidrato de nalbufina puede parcialmente revertir o bloquear la depresión respiratoria inducida por agonistas opioideos mu. El clorhidrato de nalbufina puede precipitar el síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioide. El clorhidrato de nalbufina debe administrarse con precaución a pacientes que reciben habitualmente analgésicos opioideos agonistas mu.
Efecto sobre el SNC
El clorhidrato de nalbufina provoca depresión respiratoria al actuar directamente sobre los centros respiratorios del bulbo raquídeo. La depresión respiratoria implica una disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios del bulbo raquídeo al aumento de la presión de dióxido de carbono y a la estimulación eléctrica. En la depresión respiratoria provocada por el clorhidrato de nalbufina, puede observarse un efecto techo. A pesar de que el clorhidrato de nalbufina pertenece a la clase de agonistas-antagonistas, su efecto depresor respiratorio puede revertirse mediante la administración de naloxona.
El clorhidrato de nalbufina provoca miosis incluso en completa oscuridad. Las pupilas puntiformes son un signo de sobredosis de opioide, aunque no son un síntoma patognomónico (por ejemplo, las lesiones hemorrágicas o isquémicas del bulbo raquídeo pueden presentar síntomas similares). No obstante, en la hipoxia provocada por sobredosis puede observarse marcado midriasis, en lugar de miosis.
Efecto sobre el tracto gastrointestinal y otros músculos lisos
El clorhidrato de nalbufina provoca una disminución de la motilidad gastrointestinal, relacionada con el aumento del tono del músculo liso en el antro gástrico y el duodeno. La digestión en el intestino delgado se retrasa y disminuyen las contracciones propulsivas. Las ondas peristálticas propulsivas en el intestino grueso se reducen, y el aumento del tono puede provocar espasmos que conducen al estreñimiento. Otros efectos inducidos por opioide pueden incluir disminución de la secreción biliar y pancreática, espasmo del esfínter de Oddi y un aumento transitorio de los niveles séricos de amilasa.
Efecto sobre el sistema cardiovascular
Al administrar clorhidrato de nalbufina durante anestesia, se observa una mayor frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.
Los opioide provocan vasodilatación periférica, lo que puede conducir a hipotensión ortostática o síncope. Las manifestaciones de liberación de histamina y/o vasodilatación periférica pueden incluir prurito, hiperemia, enrojecimiento de los ojos, sudoración excesiva y/o hipotensión ortostática.
Efecto sobre el sistema endocrino
Los opioide inhiben la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol y hormona luteinizante (LH). También estimulan la secreción de prolactina, hormona del crecimiento (GH) y la secreción de insulina y glucagón por el páncreas.
La administración continua de opioide puede afectar al eje hipotálamo-hipófisis-gónadas, provocando deficiencia de andrógenos, que puede manifestarse como disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. El papel causal de los opioide en el síndrome clínico de hipogonadismo no está claro, ya que diversos factores médicos, físicos, psicológicos y del estilo de vida, que pueden influir en los niveles de hormonas sexuales, no han sido adecuadamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha.
Efecto sobre el sistema inmune
Los opioide tienen diversos efectos sobre componentes del sistema inmune en modelos in vitro y en animales. El significado clínico de estos hallazgos es desconocido. En general, los efectos de los opioide tienen un carácter inmunodepresor moderado.
Relación concentración-efecto
La concentración analgésica mínima eficaz varía ampliamente entre pacientes, especialmente en aquellos previamente tratados con agonistas opioide potentes. La concentración analgésica mínima eficaz del clorhidrato de nalbufina en un paciente individual puede aumentar con el tiempo debido al incremento del dolor, al desarrollo de un nuevo síndrome doloroso y/o al desarrollo de tolerancia.
Farmacocinética
El inicio de acción del clorhidrato de nalbufina ocurre a los 2-3 minutos tras la administración intravenosa y en menos de 15 minutos tras la inyección subcutánea o intramuscular. El período de semivida de eliminación del clorhidrato de nalbufina en plasma es de 5 horas, y en estudios clínicos la duración del efecto analgésico oscila entre 3 y 6 horas.
La vía principal de metabolismo del clorhidrato de nalbufina no ha sido determinada, pero probablemente sea hepática.
Características clínicas.
Indicaciones.
El medicamento NALBUFINA-MIKROKIM está indicado para el tratamiento del dolor de intensidad suficientemente fuerte que requiera el uso de analgésicos opioides y para el cual no son adecuados otros métodos de tratamiento. El medicamento también puede utilizarse como un agente adicional durante la anestesia, para reducir el dolor en el período preoperatorio y postoperatorio, así como para aliviar el dolor durante los trabajos de parto y el parto.
Advertencias en el uso
Debido a los riesgos de dependencia, abuso y uso inadecuado de los opioides, incluso a las dosis recomendadas, el clorhidrato de nalbufina debe administrarse a pacientes en quienes otros métodos de tratamiento (por ejemplo, analgésicos no opioides):
- no han sido tolerados o no pueden tolerarse;
- no han proporcionado o no pueden proporcionar una analgesia adecuada.
Las inyecciones de clorhidrato de nalbufina no deben administrarse durante períodos prolongados, salvo que el dolor persista con suficiente intensidad como para requerir el uso de un analgésico opioide y cuando otras opciones terapéuticas sean insuficientes.
Contraindicaciones.
El medicamento está contraindicado en pacientes con:
- depresión respiratoria;
- asma bronquial aguda o grave en ausencia de observación adecuada o equipos de reanimación;
- obstrucción intestinal conocida o sospechada, incluyendo la obstrucción intestinal paralítica;
- hipersensibilidad conocida al clorhidrato de nalbufina o a cualquiera de los componentes del medicamento.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Benzodiazepinas y otros medicamentos que deprimen el SNC
Aunque el clorhidrato de nalbufina tiene actividad antagonista opioide, hay evidencia de que en pacientes sin dependencia de opioides no contrarrestará el efecto analgésico opioide cuando este se administre inmediatamente antes, simultáneamente o justo después de la administración de clorhidrato de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, la administración simultánea de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC (alcohol, agentes sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos, antipsicóticos y otros opioides) puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte.
La administración conjunta de estos medicamentos puede considerarse solo en pacientes para quienes no existen alternativas terapéuticas adecuadas. En tales casos, deben utilizarse las dosis efectivas más bajas durante el período de tratamiento más corto posible. Es necesario observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y sedación.
Medicamentos serotoninérgicos
La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema serotoninérgico de neurotransmisión, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), triptanes, antagonistas de los receptores 5-HT3 que afectan al sistema serotoninérgico (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), ciertos miorrelajantes (ciclobenzaprina, metaxalona) e inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (empleados para tratar trastornos psiquiátricos, así como otros como la linezolid y el azul de metileno intravenoso), puede provocar el desarrollo del síndrome serotoninérgico.
Se debe informar a los pacientes de que los opioides, cuando se usan junto con medicamentos serotoninérgicos, pueden provocar el síndrome serotoninérgico, un estado raro pero potencialmente mortal. Es necesario advertir a los pacientes sobre los síntomas del síndrome serotoninérgico y la importancia de buscar atención médica inmediata si aparecen estos síntomas. Los pacientes que estén tomando o planeen tomar medicamentos serotoninérgicos deben informar a su médico.
Cuando el uso combinado de estos medicamentos esté justificado, es necesario realizar una vigilancia continua del paciente, especialmente al inicio del tratamiento, y ajustar las dosis según sea necesario. En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, se debe suspender inmediatamente el clorhidrato de nalbufina.
Miorrelajantes
El clorhidrato de nalbufina puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por los miorrelajantes y provocar un aumento del grado de depresión respiratoria. Es necesario monitorear al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y, si es necesario, reducir la dosis del clorhidrato de nalbufina y/o del miorrelajante.
Diuréticos
Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al provocar la liberación de la hormona antidiurética.
Es necesario monitorear al paciente en busca de signos de disminución de la diuresis y/o efectos sobre la presión arterial, y aumentar la dosis del diurético si es necesario.
Medicamentos anticolinérgicos
La administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos puede aumentar el riesgo de retención urinaria y/o el desarrollo de estreñimiento grave, lo que podría provocar obstrucción intestinal paralítica.
Cuando se administre clorhidrato de nalbufina junto con medicamentos anticolinérgicos, es necesario monitorear al paciente en busca de signos de retención urinaria o disminución de la motilidad gastrointestinal.
Inhibidores de la MAO
La interacción entre los inhibidores de la MAO (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y los opioides puede manifestarse tanto como síndrome serotoninérgico como toxicidad opioide (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).
No se recomienda el uso de clorhidrato de nalbufina en pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO, ni durante los 14 días posteriores a la interrupción de dicho tratamiento. En caso de necesidad urgente de un opioide, se debe seleccionar la dosis mediante titulación frecuente con dosis pequeñas para el tratamiento del dolor, vigilando cuidadosamente la presión arterial, los signos y síntomas del SNC y la depresión respiratoria.
Los pacientes deben ser informados de que deben evitar el uso de clorhidrato de nalbufina durante el tratamiento con cualquier medicamento que inhiba la monoaminooxidasa.
Características de la aplicación.
Depresión respiratoria que amenaza la vida
Se han notificado casos graves, potencialmente mortales o letales de depresión respiratoria con el uso de opioides, incluso cuando se siguen las recomendaciones adecuadas. La falta de diagnóstico y tratamiento de la depresión respiratoria puede conducir a la parada respiratoria y la muerte. El tratamiento de la depresión respiratoria puede incluir una observación cuidadosa, medidas de apoyo y la administración de antagonistas de opioides, según el estado del paciente. La retención de dióxido de carbono (CO2) como resultado de la depresión respiratoria inducida por opioides puede agravar el efecto sedante de estos medicamentos.
Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o letal puede ocurrir en cualquier momento durante el uso de hidrocloruro de nalbufina, el riesgo es mayor al inicio del tratamiento o tras un aumento de la dosis del medicamento. Es necesario controlar cuidadosamente a los pacientes por signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento o tras un aumento de la dosis de hidrocloruro de nalbufina.
Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, es necesario ajustar correctamente la dosis y realizar una titulación adecuada del hidrocloruro de nalbufina (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Dosis más altas de hidrocloruro de nalbufina al pasar pacientes de otro opioide pueden provocar una sobredosis mortal con la primera dosis administrada.
Los opioides pueden causar trastornos respiratorios relacionados con el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides aumenta el riesgo de ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis de opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).
Terapia concomitante con benzodiazepinas y otros medicamentos que deprimen el SNC
El sedante intenso, la depresión respiratoria, el coma y la muerte pueden ocurrir como resultado del uso simultáneo de hidrocloruro de nalbufina con benzodiazepinas u otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, sedantes/no benzodiacepínicos, hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos, antipsicóticos, otros opioides). Esta terapia concomitante debe usarse con precaución en pacientes para los que no existen alternativas adecuadas de tratamiento.
Estudios observacionales han demostrado que el uso simultáneo de analgésicos opioides con benzodiazepinas aumenta el riesgo de mortalidad relacionada con el uso de medicamentos en comparación con el uso de analgésicos opioides solos. Debido a propiedades farmacológicas similares, se prevén riesgos análogos con el uso simultáneo de otros medicamentos que deprimen el SNC junto con analgésicos opioides.
Si es necesario prescribir benzodiazepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC junto con un analgésico opioide, se debe usar la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible de tratamiento. A los pacientes que ya reciben un analgésico opioide se les debe administrar una dosis inicial más baja de benzodiazepina u otro medicamento que deprime el SNC que las dosis usadas sin terapia con opioides, titulando gradualmente según la respuesta clínica. Si se prescribe un analgésico opioide a un paciente que ya toma una benzodiazepina u otro medicamento que deprime el SNC, se debe iniciar con una dosis inicial más baja del analgésico opioide, titulando gradualmente según la respuesta clínica. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes por signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.
Al usar hidrocloruro de nalbufina con benzodiazepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC (incluyendo alcohol y sustancias ilegales), es necesario informar tanto a los pacientes como a los cuidadores sobre el riesgo de depresión respiratoria y sedación.
No se recomienda a los pacientes conducir vehículos ni operar maquinaria pesada hasta que hayan desaparecido los efectos de la terapia concomitante con benzodiazepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC junto con hidrocloruro de nalbufina. Es necesario evaluar a los pacientes por riesgo de abuso de sustancias psicoactivas, incluyendo abuso de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso de medicamentos que deprimen el SNC, incluyendo alcohol y sustancias ilegales.
Hiperalgesia y alodinia inducidas por opioides
La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) ocurre cuando un analgésico opioide paradójicamente provoca un aumento del dolor o una mayor sensibilidad al dolor. Este estado es diferente de la tolerancia, que requiere aumentar las dosis de opioides para mantener el efecto. Los síntomas de HIO incluyen (pero no se limitan a): aumento del dolor con el aumento de la dosis de opioide, disminución del dolor con la reducción de la dosis de opioide o dolor provocado por estímulos que normalmente no causan dolor (alodinia). Estos síntomas indican HIO solo si no hay evidencia de progresión de la enfermedad subyacente, tolerancia a opioides, abstinencia de opioides o comportamiento de dependencia.
Se han notificado casos de HIO tanto con uso a corto como a largo plazo de analgésicos opioides. Aunque el mecanismo de HIO no está completamente comprendido, intervienen varios caminos bioquímicos. La evidencia de la literatura médica sugiere una relación biológica entre el uso de analgésicos opioides y la HIO y la alodinia. Si se sospecha que un paciente ha desarrollado HIO, se debe considerar una reducción adecuada de la dosis del analgésico opioide o su sustitución por otro analgésico opioide.
Los pacientes y sus cuidadores deben informarse sobre la necesidad de consultar al médico antes de aumentar la dosis de opioides. También se recomienda a los pacientes buscar atención médica si experimentan los siguientes síntomas: hiperalgesia, incluyendo aumento del dolor, mayor sensibilidad al dolor o dolor nuevo.
Depresión respiratoria que amenaza la vida en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, ancianos, caquécticos o debilitados
El uso de hidrocloruro de nalbufina en pacientes con asma bronquial aguda o grave sin observación adecuada o equipo de reanimación disponible está contraindicado.
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa o con cor pulmonale, así como aquellos con reserva respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o depresión respiratoria preexistente, tienen un riesgo aumentado de depresión respiratoria, incluyendo apnea, incluso con dosis recomendadas de hidrocloruro de nalbufina.
Pacientes ancianos, caquécticos o debilitados
La depresión respiratoria que amenaza la vida ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, caquécticos o debilitados debido a cambios en los parámetros farmacocinéticos o en el aclaramiento en comparación con pacientes más jóvenes y saludables. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento con hidrocloruro de nalbufina y cuando el medicamento se administra junto con otros fármacos que deprimen la respiración. Puede considerarse el uso alternativo de analgésicos no opioides en estos pacientes.
Insuficiencia suprarrenal
Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso por más de 1 mes. La insuficiencia suprarrenal puede manifestarse con síntomas y signos inespecíficos, incluyendo náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareos y presión arterial baja. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, se debe confirmar el diagnóstico lo antes posible. En caso de insuficiencia suprarrenal diagnosticada, se requiere tratamiento con dosis sustitutivas fisiológicas de corticosteroides. Debe suspenderse el uso de opioides hasta la recuperación de la función suprarrenal. Puede considerarse el uso de otros opioides, ya que en algunos casos se ha informado sobre el uso de otros opioides sin recurrencia de insuficiencia suprarrenal. La información disponible no identifica opioides específicos cuyo uso esté más asociado con la aparición de insuficiencia suprarrenal.
Hipotensión grave
El hidrocloruro de nalbufina puede causar hipotensión grave, incluyendo hipotensión ortostática y pérdida de conciencia en pacientes ambulatorios. En pacientes cuyo mantenimiento de la presión arterial está comprometido por un volumen sanguíneo reducido o por la administración concomitante de medicamentos que deprimen el SNC (por ejemplo, fenotiazinas o anestésicos generales), existe un riesgo aumentado de hipotensión grave. Es necesario observar a los pacientes por signos de hipotensión tras el inicio del tratamiento y tras aumentar la dosis de hidrocloruro de nalbufina. En pacientes con shock circulatorio, el hidrocloruro de nalbufina puede causar vasodilatación, lo que favorece la disminución del gasto cardíaco y la presión arterial. Debe evitarse el uso de hidrocloruro de nalbufina en pacientes con shock circulatorio.
Uso en pacientes con presión intracraneal elevada, tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico o alteración de la conciencia
En pacientes susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de CO2 (por ejemplo, con signos de presión intracraneal elevada o tumores cerebrales), el hidrocloruro de nalbufina puede disminuir la actividad del centro respiratorio; además, la retención de CO2 puede aumentar adicionalmente la presión intracraneal. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes por signos de sedación y depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento con hidrocloruro de nalbufina.
Los opioides también pueden enmascarar la sintomatología en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Debe evitarse el uso de hidrocloruro de nalbufina en pacientes con alteración de la conciencia o coma.
Uso en pacientes con enfermedades gastrointestinales
El hidrocloruro de nalbufina está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal conocida o sospechada, incluyendo obstrucción intestinal paralítica.
El hidrocloruro de nalbufina puede causar espasmo del esfínter de Oddi. Los opioides pueden aumentar los niveles séricos de amilasa. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes con trastornos del sistema hepatobiliar, incluyendo pancreatitis aguda, por empeoramiento de los síntomas de la enfermedad.
Se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de desarrollar estreñimiento grave durante el tratamiento con nalbufina y en qué casos deben buscar atención médica.
Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con epilepsia
El hidrocloruro de nalbufina puede aumentar la frecuencia de convulsiones en pacientes con epilepsia y también puede aumentar el riesgo de convulsiones en otras situaciones clínicas relacionadas con epilepsia. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes con antecedentes de epilepsia por control de convulsiones durante el tratamiento con hidrocloruro de nalbufina.
Síndrome de abstinencia
El uso de hidrocloruro de nalbufina, un agonista/antagonista mixto de receptores opioides, en pacientes que reciben analgésicos opioides agonistas puede reducir el efecto analgésico y/o acelerar el desarrollo del síndrome de abstinencia. Debe evitarse el uso concomitante de hidrocloruro de nalbufina con analgésicos opioides agonistas.
La suspensión del hidrocloruro de nalbufina en pacientes dependientes debe realizarse mediante una reducción gradual de la dosis (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). No se recomienda la suspensión repentina del hidrocloruro de nalbufina en estos pacientes.
Dependencia, abuso y uso inadecuado
El hidrocloruro de nalbufina es un analgésico sintético agonista-antagonista de receptores opioides. Su uso como opioide expone al paciente al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Aunque el riesgo de dependencia en cualquier persona es desconocido, puede ocurrir en pacientes que usan hidrocloruro de nalbufina. La dependencia puede desarrollarse tanto con el uso en dosis recomendadas como con el abuso o uso inadecuado del medicamento.
Es necesario evaluar el riesgo de dependencia, abuso o uso inadecuado de opioides en cada paciente. El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias psicoactivas (incluyendo abuso de medicamentos, adicción a drogas o alcohol) o trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión grave). La posibilidad de estos riesgos no debe impedir el tratamiento adecuado del dolor en cada paciente. A los pacientes con mayor riesgo de dependencia y uso inadecuado se les pueden recetar opioides, pero su uso requiere observación cuidadosa y monitoreo frecuente por signos de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Los opioides usados por pacientes dependientes o personas con adicción a drogas pueden ser utilizados con fines delictivos. Es necesario considerar estos riesgos al recetar hidrocloruro de nalbufina. Las estrategias para reducir estos riesgos incluyen recetar el medicamento en la dosis más baja posible.
Alteraciones de la función renal y hepática
Dado que el hidrocloruro de nalbufina se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y se debe administrar en dosis más bajas.
Infarto de miocardio
Como todos los analgésicos potentes, el hidrocloruro de nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio y con náuseas o vómitos.
Sistema cardiovascular
Durante el uso de hidrocloruro de nalbufina en anestesia, se ha observado una alta frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.
Pruebas de laboratorio
El hidrocloruro de nalbufina puede interferir con los métodos enzimáticos para la detección de opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba. Es necesario consultar al fabricante de la prueba para obtener información adecuada.
Pacientes de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada (65 años o más) pueden tener una sensibilidad aumentada al hidrocloruro de nalbufina. Es necesario tener precaución al seleccionar la dosis. Generalmente, el tratamiento debe iniciarse con la dosis mínima eficaz debido a la disminución frecuente de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o terapia adicional.
El principal riesgo para pacientes ancianos que usan opioides es la depresión respiratoria, que ocurre como resultado del uso de dosis iniciales altas en pacientes sin tolerancia a opioides o al administrar opioides junto con otros medicamentos que deprimen la respiración. En pacientes ancianos, el tratamiento con hidrocloruro de nalbufina debe iniciarse con la dosis más baja posible y titulada lentamente hasta alcanzar el efecto terapéutico.
Se sabe que el hidrocloruro de nalbufina se excreta principalmente por los riñones, y el riesgo de reacciones adversas puede ser mayor en pacientes con alteración de la función renal. Dado que los pacientes ancianos tienen mayor probabilidad de tener función renal disminuida, debe tenerse precaución al seleccionar la dosis y monitorear la función renal.
Cancerogénesis
En estudios a largo plazo realizados en ratas (24 meses) y ratones (19 meses) con administración oral a dosis de 200 mcg/ml (12 veces la dosis diaria máxima recomendada para humanos [DDMR]) y 200 mg/día (6 veces la DDMR), respectivamente, no se encontraron evidencias de cancerogénesis.
Mutagénesis
El hidrocloruro de nalbufina provocó un aumento en la frecuencia de mutaciones en la prueba de linfoma en ratones. El medicamento no mostró actividad mutagénica en la prueba de Ames con cuatro cepas bacterianas, en las pruebas de HGPRT en ovarios de hámster chino o en la prueba de intercambio de cromátidas hermanas. No se observó actividad clastogénica en la prueba de micronúcleos en ratones ni en el análisis de citogenética de médula ósea en ratas.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia en recién nacidos. Los datos disponibles sobre el uso de hidrocloruro de nalbufina en mujeres embarazadas son insuficientes para informar sobre el riesgo de malformaciones congénitas graves y abortos espontáneos asociados con el medicamento.
En estudios reproductivos en animales, el hidrocloruro de nalbufina redujo la supervivencia y el peso corporal de las crías cuando se administró a hembras ratas preñadas en etapas tardías del embarazo y durante todo el período de lactancia, en dosis 1,7 veces mayores que la DDMR, así como en hembras y machos ratas antes del apareamiento o durante todo el período de embarazo y lactancia. No se observaron malformaciones ni en ratas ni en conejos con dosis que excedieron la DDMR en 6,1 y 3,9 veces, respectivamente.
El riesgo basal esperado de malformaciones congénitas graves y abortos espontáneos en este grupo de población es desconocido. Todos los embarazos tienen un riesgo basal de malformación congénita, aborto espontáneo u otros resultados adversos. En la población general de EE. UU., el riesgo basal esperado de malformaciones congénitas principales y abortos espontáneos en embarazos clínicamente reconocidos es del 2-4 % y del 15-20 %, respectivamente.
Reacciones adversas en el feto/recién nacido
Se han notificado casos de bradicardia grave en el feto con el uso de hidrocloruro de nalbufina durante el parto. La reversibilidad de estos efectos puede lograrse con la administración de naloxona. No hay informes de bradicardia fetal en etapas tempranas del embarazo, pero este riesgo existe. El medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es necesario, cuando el beneficio potencial supere los riesgos existentes para el feto y cuando se tomen medidas adecuadas, como la observación fetal para detectar y corregir cualquier efecto adverso potencial.
Trabajo de parto y parto
El paso placentario del hidrocloruro de nalbufina es alto, rápido y variable, con una relación madre-feto que oscila entre 1:0,37 y 1:6. Los resultados adversos fetales y neonatales notificados tras la administración de hidrocloruro de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria al nacer, apnea, cianosis e hipotensión. Algunos de estos eventos han sido potencialmente mortales. La administración de naloxona a la madre durante el parto ha revertido estos efectos en algunos casos. Se han notificado casos de bradicardia fetal grave y prolongada. Se ha observado daño neurológico persistente asociado con bradicardia fetal. También se ha notificado un patrón sinusoidal del ritmo cardíaco fetal asociado con el uso de hidrocloruro de nalbufina. El hidrocloruro de nalbufina debe usarse durante el trabajo de parto y el parto solo si es necesario y cuando el beneficio potencial supere los riesgos para el niño. Si se usa hidrocloruro de nalbufina, es necesario observar a los recién nacidos por depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.
Los opioides atraviesan la placenta y pueden causar depresión respiratoria y efectos psicofisiológicos en recién nacidos. Para revertir la depresión respiratoria inducida por opioides en un recién nacido, es necesario administrar el antagonista de opioides naloxona. Si existen alternativas de analgesia, no se recomienda el uso de hidrocloruro de nalbufina en mujeres embarazadas durante o inmediatamente antes del parto. Los analgésicos opioides, incluido el hidrocloruro de nalbufina, pueden prolongar la duración del parto, ya que tienen la propiedad de reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es consistente y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, lo que puede acortar la duración del parto. Es necesario observar a los recién nacidos expuestos a analgésicos opioides durante el parto por signos de sedación excesiva y depresión respiratoria.
Experiencia en animales
A ratas preñadas se les administró hidrocloruro de nalbufina subcutáneamente del día 6 al 15 de gestación en dosis de 7, 14 o 100 mg/kg/día (0,4, 0,85 o 6,1 veces la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). No se observaron malformaciones ni toxicidad embrionaria, a pesar de la disminución del aumento de peso materno con dosis medias y altas.
A conejas preñadas se les administró hidrocloruro de nalbufina intravenosamente del día 7 al 19 de gestación en dosis de 4, 8 o 32 mg/kg/día (0,5, 1 o 3,9 veces la DDMR según el área de superficie corporal, respectivamente). No se observaron malformaciones ni toxicidad embrionaria, a pesar de la disminución del aumento de peso materno en el grupo de dosis alta.
A ratas preñadas se les administró hidrocloruro de nalbufina subcutáneamente desde el día 15 de gestación hasta el día 20 de lactancia en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces la DDMR según el área de superficie corporal, respectivamente). La supervivencia de las crías se redujo en los grupos de dosis media y alta, y el peso corporal de los recién nacidos fue dependiente de la dosis. Se observó toxicidad materna en todos los grupos tratados (disminución de peso corporal).
A hembras de ratas se les administró hidrocloruro de nalbufina subcutáneamente desde el día 15 antes del apareamiento hasta el día 20 de lactancia, en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). A machos de ratas se les administró hidrocloruro de nalbufina por sonda oral con las mismas dosis, desde el día 60 antes y durante el apareamiento. En los animales del grupo de dosis alta, la supervivencia de las crías se redujo, y en los grupos de dosis media y alta, el peso corporal de las crías disminuyó.
Período de lactancia
Datos limitados indican que el hidrocloruro de nalbufina pasa a la leche materna, pero solo en pequeñas cantidades (menos del 1 % de la dosis administrada) y con efecto clínicamente insignificante. Es necesario observar a los lactantes expuestos al hidrocloruro de nalbufina a través de la leche materna por signos de sedación excesiva y depresión respiratoria. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer en niños amamantados si la madre suspende el analgésico opioide o si se interrumpe la lactancia.
Fertilidad
A hembras de ratas se les administró hidrocloruro de nalbufina subcutáneamente desde el día 15 antes del apareamiento hasta el día 20 de lactancia, en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). A machos de ratas se les administró hidrocloruro de nalbufina por sonda oral con las mismas dosis, desde el día 60 antes y durante el apareamiento. No se observaron efectos adversos sobre la fertilidad masculina o femenina.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar otros mecanismos.
El hidrocloruro de nalbufina puede deteriorar las habilidades mentales o físicas necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas, como conducir automóviles o manejar maquinaria peligrosa. Se recomienda abstenerse de conducir automóviles y operar maquinaria peligrosa en caso de hipersensibilidad al hidrocloruro de nalbufina o falta de respuesta adecuada al medicamento.
Es necesario observar a los pacientes hasta su recuperación completa tras el uso de hidrocloruro de nalbufina, ya que su uso puede afectar la capacidad de conducir vehículos o trabajar con otros mecanismos potencialmente peligrosos.
Vía de administración y dosis.
El medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM debe administrarse como complemento a la anestesia general únicamente por personal especialmente capacitado en el uso de anestésicos intravenosos y en el manejo de los efectos respiratorios provocados por el empleo de opioides potentes.
Debe tenerse siempre disponibles: naloxona, equipo de reanimación y de intubación, así como oxígeno.
Debe utilizarse la dosis más baja eficaz durante el período más breve posible, según las necesidades individuales del paciente. El riesgo de sobredosis aumenta con el incremento de la dosis de opioides. Por ello, el aumento de la dosis de clorhidrato de nalbufina se recomienda únicamente en pacientes en quienes dosis más bajas no han sido suficientemente eficaces y en quienes el beneficio esperado del uso de dosis más altas de opioides supera claramente los riesgos significativos.
La dosificación debe individualizarse para cada paciente, considerando la gravedad del síndrome doloroso, la respuesta del paciente al medicamento, la experiencia previa con tratamientos analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Debe tenerse en cuenta el riesgo de depresión respiratoria y vigilarse cuidadosamente a los pacientes frente a este efecto, especialmente al inicio del tratamiento y tras el aumento de la dosis del medicamento.
Dosis
La dosificación depende del peso del paciente. Téngase cuidado para evitar errores en la dosificación debidos a confusiones entre miligramos (mg) y mililitros (mL), lo que podría provocar una sobredosis accidental (véase la dosificación en la Tabla 1 (adultos)).
Adultos. La dosis recomendada para adultos es de 10-20 mg de clorhidrato de nalbufina para pacientes con un peso corporal de 70 kg, lo que equivale a 0,1-0,3 mg/kg de peso corporal. La dosis única máxima en adultos no debe exceder los 20 mg.
La dosis puede repetirse cada 3-6 horas, si es necesario, con una dosis diaria máxima de 160 mg. La dosificación debe ajustarse según la intensidad del dolor, el estado físico del paciente y las posibles interacciones con otros medicamentos que se estén administrando simultáneamente.
La solución se administra por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Utilice la dosis más baja necesaria para lograr un alivio analgésico adecuado. Para pacientes no tolerantes, la dosis única máxima recomendada es de 20 mg.
Tabla 1: Tabla de dosificación para pacientes adultos:
| Dosis por administración |
Dosis máxima por toma |
Volumen máximo por administración |
Dosis máxima diaria |
Volumen máximo de la dosis diaria |
| 0,1 – 0,3 mg/kg |
20 mg |
2 ml** |
160 mg |
16 ml** |
**La información proporcionada se refiere a la forma farmacéutica – solución inyectable 10 mg/ml
Cuando se utiliza el medicamento NALBUFINA-MIKROKIM como coadyuvante en anestesia, se requieren dosis más altas que para el alivio del dolor. Las dosis iniciales de clorhidrato de nalbufina varían entre 0,3 y 3 mg/kg por vía intravenosa durante 10–15 minutos; las dosis de mantenimiento oscilan entre 0,25 y 0,5 mg/kg por vía intravenosa según sea necesario. La administración de clorhidrato de nalbufina puede estar acompañada de depresión respiratoria, que puede revertirse mediante el antagonista de opioides clorhidrato de naloxona.
Titulación y mantenimiento del tratamiento
Se recomienda la titulación del medicamento NALBUFINA-MIKROKIM mediante la selección de una dosis individualizada que garantice un efecto analgésico adecuado y un número mínimo de reacciones adversas. Es necesario realizar un control constante de los pacientes que reciben clorhidrato de nalbufina para evaluar la intensidad del dolor, la frecuencia relativa de reacciones adversas, así como para monitorear el desarrollo de dependencia, abuso o uso inadecuado. Es fundamental mantener una comunicación frecuente entre el médico, otros profesionales sanitarios, el paciente y la persona encargada de su cuidado, especialmente durante los períodos de cambio en la necesidad de dosis del analgésico, incluyendo la titulación inicial.
Si, tras la estabilización de la dosis, aumenta la intensidad del dolor, debe determinarse la causa del dolor antes de incrementar la dosis de clorhidrato de nalbufina. Si se presentan reacciones adversas relacionadas con opioides, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis. Es necesario ajustar la dosificación con el fin de lograr una relación adecuada entre el tratamiento del dolor y los efectos adversos asociados con los opioides.
Interrupción del tratamiento con el medicamento NALBUFINA-MIKROKIM
Si un paciente que ha estado utilizando regularmente clorhidrato de nalbufina y que posiblemente ha desarrollado dependencia física ya no requiere tratamiento con clorhidrato de nalbufina, se recomienda reducir gradualmente la dosis del medicamento en un 25–50 % cada 2–4 días, vigilando cuidadosamente al paciente en busca de signos y síntomas del síndrome de abstinencia. Si aparecen tales signos o síntomas, inicialmente se debe aumentar la dosis al nivel previo y luego reducirla progresivamente aumentando el intervalo entre reducciones de dosis o disminuyendo la magnitud de la reducción, o ambas estrategias combinadas. No se debe interrumpir bruscamente el medicamento NALBUFINA-MIKROKIM en pacientes con dependencia física (ver sección «Precauciones de uso»).
Pacientes pediátricos
No se han estudiado la seguridad y eficacia del clorhidrato de nalbufina en niños menores de 18 años.
Sobredosis
Síntomas
Una sobredosis aguda exclusiva de clorhidrato de nalbufina puede manifestarse mediante depresión respiratoria y disforia. Una sobredosis aguda por administración concomitante de clorhidrato de nalbufina con otros opioides o con fármacos que deprimen el SNC puede manifestarse mediante depresión respiratoria, somnolencia progresiva hasta estupor o coma, debilidad muscular esquelética, piel fría y pegajosa, miosis, y en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, hipoglucemia, obstrucción parcial o total de las vías respiratorias, ronquidos atípicos e incluso muerte. En casos de sobredosis con hipoxia, puede observarse midriasis marcada.
Tratamiento
En caso de sobredosis, la prioridad es restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias, utilizando ventilación asistida o controlada si es necesario. Pueden emplearse otras medidas de soporte (incluyendo oxígeno y fármacos vasopresores) en el tratamiento del shock circulatorio y del edema pulmonar. En caso de paro cardíaco o arritmias, es necesario aplicar técnicas avanzadas de soporte vital.
Los antagonistas de opioides, naloxona o nalmefeno, son antídotos específicos en caso de depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa provocada por sobredosis de clorhidrato de nalbufina, debe administrarse un antagonista de opioides. No deben administrarse antagonistas de opioides si no existe depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa provocada por sobredosis de clorhidrato de nalbufina.
Dado que se espera que la duración de acción de los antagonistas de opioides sea menor que la del clorhidrato de nalbufina, es necesario vigilar cuidadosamente al paciente hasta la recuperación completa de la función respiratoria. Si la respuesta al antagonista de opioides es subóptima o de corta duración, se debe administrar dosis adicional del antagonista según las indicaciones descritas en las instrucciones del medicamento.
En personas físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de un antagonista provocará una abstinencia aguda. La intensidad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si se decide tratar una insuficiencia respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución y mediante titulación con dosis menores que las habituales.
Reacciones adversas.
La reacción adversa más frecuente en 1066 pacientes tratados con clorhidrato de nalbufina en estudios clínicos fue la sedación: 381 casos (36 %).
Con menor frecuencia se observaron las siguientes reacciones: sudoración excesiva/piel pegajosa, 99 casos (9 %); náuseas/vómitos, 68 casos (6 %); mareo/vertigo, 58 casos (5 %); sequedad de boca, 44 casos (4 %); y cefalea, 27 casos (3 %).
Otras reacciones adversas notificadas (incidencia del 1 % o menor):
Sistema nervioso: sensación de bienestar, hostilidad, sueños inusuales, debilidad, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, mareo, cefalea, rigidez muscular, aumento de la presión intracraneal, pérdida de conciencia.
Alteraciones psiquiátricas: dependencia del medicamento, reacciones psicomiméticas, reacciones neuróticas, somnolencia, depresión, confusión mental, disforia, trastorno del habla, cambios de estado de ánimo, inquietud, nerviosismo (agitación), alucinaciones, euforia, sensación de irrealidad.
Se ha demostrado que la frecuencia de aparición de efectos psicomiméticos, tales como sensación de irrealidad, despersonalización, delirios, disforia y alucinaciones, es menor que con la pentazocina.
La posibilidad de desarrollar dependencia física y psicológica, así como tolerancia durante el tratamiento prolongado, es similar a la de otros derivados de la morfina.
Sistema hepatobiliar: alteraciones en los parámetros funcionales hepáticos, espasmo de los conductos biliares.
Riñón y vías urinarias: efecto antidiurético, espasmo de las vías urinarias.
Sistema reproductivo y glándulas mamarias: disminución de la libido o de la potencia.
Sistema cardiovascular: hipertensión, hipotensión, bradicardia, taquicardia, hipotensión ortostática, palpitaciones.
Aparato gastrointestinal: espasmos abdominales, dispepsia, mal sabor de boca, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento.
Órganos de la visión: visión borrosa o alteraciones visuales, miosis.
Aparato respiratorio, órganos torácicos y mediastino: depresión respiratoria, disnea, asma.
Piel y tejido subcutáneo: picazón, escozor, urticaria.
Varias: dificultad para hablar, micción frecuente, visión borrosa, hiperemia y sensación de calor, hipotermia, dolor local, edema, enrojecimiento, escozor, sofocos, sudoración excesiva. Durante el uso del medicamento en la práctica obstétrica: depresión respiratoria en recién nacidos, que puede ser prolongada o con retardo en la circulación.
Reacciones alérgicas: tras la administración de clorhidrato de nalbufina se han notificado reacciones de hipersensibilidad anafilácticas/anafilactoides y otras reacciones graves, que pueden requerir tratamiento médico de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, insuficiencia respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotensión o edema de glotis. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden poner en peligro la vida. Otros informes sobre reacciones de tipo alérgico incluyen estridor, broncoespasmo, sibilancias, edemas, erupciones cutáneas, picazón, náuseas, vómitos, sudoración excesiva, debilidad y temblores.
Experiencia tras la comercialización
Las siguientes reacciones adversas se han identificado durante el uso poscomercialización del clorhidrato de nalbufina. Dado que estos informes se basan en notificaciones voluntarias de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con el medicamento.
Dolor abdominal, hipertermia, depresión o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, inquietud, edema pulmonar, excitación, convulsiones y reacciones en el sitio de administración, tales como dolor, edema, enrojecimiento, escozor y sensación de calor. Se han registrado casos fatales por reacciones alérgicas graves tras la administración de clorhidrato de nalbufina. Se han notificado muertes fetales tras la administración de clorhidrato de nalbufina a madres durante el trabajo de parto y el parto.
Síndrome serotoninérgico
Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente grave, tras la administración concomitante de opioides con fármacos serotoninérgicos.
Insuficiencia suprarrenal
Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal tras el uso de opioides, más frecuentemente tras su administración durante más de 1 mes.
Hiperalgésia y alodinia
Se han notificado casos de hiperalgésia y alodinia durante el tratamiento con opioides de cualquier duración.
Hipoglucemia
Se han notificado casos de hipoglucemia en pacientes que reciben opioides. La mayoría de los informes corresponden a pacientes con al menos un factor de riesgo (por ejemplo, diabetes).
Abuso de medicamentos y dependencia
Abuso
El medicamento NALBUPHINE-MICROKHIM, solución inyectable, contiene nalbufina, una sustancia que puede ser mal utilizada y cuyo abuso puede conducir a dependencia.
El abuso es el uso intencional de un medicamento con fines terapéuticos de forma distinta a la indicada por el médico o el uso de un medicamento no prescrito. El abuso es el uso intencional no terapéutico del fármaco, incluso una sola vez, para obtener un efecto psicológico o fisiológico deseado.
La dependencia de medicamentos es un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden incluir un fuerte deseo de tomar el fármaco, dificultades para controlar su uso (por ejemplo, prolongar el tiempo de tratamiento a pesar de consecuencias dañinas, priorizar el consumo del fármaco sobre otras actividades y obligaciones), así como posible tolerancia o dependencia física. El uso inadecuado y el abuso del clorhidrato de nalbufina aumentan el riesgo de sobredosis, que puede provocar depresión del sistema nervioso central y respiratorio, hipotensión, convulsiones e incluso la muerte. El riesgo aumenta cuando se combina el abuso de nalbufina con alcohol u otros fármacos que deprimen el SNC. El abuso y la dependencia de opioides en algunas personas puede ocurrir sin tolerancia ni síntomas de dependencia física. Además, el abuso de opioides puede ocurrir sin que exista dependencia.
El comportamiento de "búsqueda de medicamentos" es muy común entre personas con trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Las tácticas de búsqueda incluyen llamadas de emergencia al personal médico o visitas al final del horario laboral, negarse a realizar exámenes, pruebas o derivaciones adecuadas, pérdida repetida de recetas, falsificación de recetas y negativa a proporcionar registros médicos previos o información de contacto de otros médicos. El "comprarse un médico" (visitar a múltiples médicos para obtener recetas adicionales) es una práctica común entre personas que abusan de medicamentos y entre quienes padecen trastornos por consumo de sustancias. La preocupación por lograr un alivio adecuado del dolor puede ser un comportamiento apropiado en un paciente con control inadecuado del dolor.
La evaluación adecuada del paciente, la práctica correcta en la prescripción, la reevaluación periódica del tratamiento, así como la dosificación y el almacenamiento adecuados son medidas apropiadas que ayudan a limitar el abuso de medicamentos opioides.
Riesgos asociados al abuso por vía inyectable del clorhidrato de nalbufina
El abuso por vía inyectable del clorhidrato de nalbufina conlleva riesgo de sobredosis y muerte. El riesgo aumenta cuando se administra simultáneamente clorhidrato de nalbufina inyectable con alcohol y/o con otros fármacos que deprimen el SNC. Además, la transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis y el VIH generalmente está asociada al abuso parenteral de medicamentos.
Dependencia
Durante la terapia con opioides puede desarrollarse tanto tolerancia como dependencia física. La tolerancia es un estado fisiológico caracterizado por una respuesta reducida al fármaco tras su administración repetida (es decir, se requiere una dosis mayor para lograr el mismo efecto que antes se obtenía con una dosis menor).
La dependencia física es un estado que se desarrolla como resultado de la adaptación fisiológica tras la administración repetida de opioides, y se manifiesta mediante signos y síntomas de abstinencia tras la interrupción brusca o una reducción significativa de la dosis.
La abstinencia puede acelerarse mediante la administración de fármacos con actividad antagonista opioide (por ejemplo, naloxona), agonistas/antagonistas mixtos (por ejemplo, pentazocina, butorfanol, nalbufina) o agonistas parciales (por ejemplo, buprenorfina).
La dependencia física puede desarrollarse en un grado clínicamente significativo desde unos pocos días hasta semanas de uso continuo.
No se debe interrumpir bruscamente la administración de inyecciones de clorhidrato de nalbufina en pacientes físicamente dependientes. Si se interrumpe repentinamente la administración de nalbufina inyectable en pacientes físicamente dependientes, puede desarrollarse un síndrome de abstinencia, que generalmente se caracteriza por inquietud, lagrimeo, rinorrea, sudoración, escalofríos, mialgias y midriasis. También pueden presentarse otros signos y síntomas, incluyendo irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, dolor abdominal, convulsiones, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o frecuencia cardíaca. Los recién nacidos de madres físicamente dependientes de opioides también serán físicamente dependientes y pueden presentar trastornos respiratorios y signos de abstinencia.
Período de validez.
2 años.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Envase.
1 ml en ampollas, 5 ampollas por cinta, 2 cintas junto con el prospecto en una caja de cartón.
O bien 2 ml en ampollas, 5 ampollas por cinta junto con el prospecto en una caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
NVF MICROKHIM, S.L.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 93400, región de Lugansk, ciudad de Severodonetsk, calle Promyslova, 24-v.
Solicitante.
NVF MICROKHIM, S.L.
Dirección del solicitante.
Ucrania, 01013, Kiev, calle Budindustrii, 5.
Puede informar sobre cualquier reacción adversa notificada con este medicamento al teléfono +38 (050) 309-83-54 (disponible 24 horas).
PROSPECTO
para uso médico del medicamento
NALBUPHINE-MICROKHIM
(NALBUPHINE-MICROKHIM)
Composición:
Principio activo: nalbufina;
1 ml de solución contiene clorhidrato de nalbufina, equivalente a 10 mg de sustancia seca al 100 %;
Excipientes: ácido cítrico monohidrato; citrato sódico dihidrato; cloruro sódico; ácido clorhídrico; agua para preparaciones inyectables.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Principales características fisicoquímicas: solución transparente incolora o ligeramente amarillenta.
Grupo farmacoterapéutico.
Analgésicos. Opioides. Derivados del morfinano. Nalbufina. Código ATC N02A F02.
Propiedades farmacológicas
Farmacodinamia.
El clorhidrato de nalbufina es un agonista de los receptores opioideos kappa y un antagonista de los receptores opioideos mu. Además, el clorhidrato de nalbufina es un analgésico potente. Su actividad analgésica es esencialmente equivalente a la de la morfina en miligramos hasta una dosis aproximada de 30 mg.
La actividad opioide antagonista del clorhidrato de nalbufina es 4 veces menor que la de la nalorfina y 10 veces mayor que la de la pentazocina.
El clorhidrato de nalbufina puede causar un grado de depresión respiratoria similar al de dosis analgésicas equivalentes de morfina. Sin embargo, el clorhidrato de nalbufina presenta un efecto techo: al aumentar la dosis por encima de 30 mg, no se produce una mayor depresión respiratoria, siempre que no haya influencia de otros fármacos que depriman el sistema nervioso central (SNC).
Por sí solo, el clorhidrato de nalbufina posee una actividad opioide antagonista potente en dosis iguales o menores que su dosis analgésica. Cuando se administra después o junto con agonistas opioideos mu (por ejemplo, morfina, oximorfona, fentanilo), el clorhidrato de nalbufina puede revertir parcialmente o bloquear la depresión respiratoria inducida por agonistas opioideos mu. El clorhidrato de nalbufina puede precipitar el síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioide. Debe administrarse con precaución a pacientes que reciben habitualmente analgésicos opioideos agonistas mu.
Efecto sobre el SNC
El clorhidrato de nalbufina provoca depresión respiratoria al actuar directamente sobre los centros respiratorios del bulbo raquídeo. La depresión respiratoria implica una disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios del bulbo raquídeo al aumento de la presión de dióxido de carbono y a la estimulación eléctrica. En la depresión respiratoria inducida por el clorhidrato de nalbufina, puede observarse un efecto techo. A pesar de que el clorhidrato de nalbufina pertenece a la clase de agonistas-antagonistas, su efecto depresor respiratorio puede revertirse mediante la administración de naloxona.
El clorhidrato de nalbufina provoca miosis incluso en la oscuridad total. Las pupilas puntiformes son un signo de sobredosis de opioide, aunque no son un síntoma patognomónico (por ejemplo, lesiones hemorrágicas o isquémicas del bulbo raquídeo pueden presentar síntomas similares). No obstante, en la hipoxia causada por sobredosis puede observarse marcado midriasis en lugar de miosis.
Efecto sobre el tracto gastrointestinal y otros músculos lisos
El clorhidrato de nalbufina provoca una reducción de la motilidad gastrointestinal, relacionada con el aumento del tono del músculo liso en la región antral del estómago y el duodeno. La digestión en el intestino delgado se retrasa y disminuyen las contracciones propulsivas. Las ondas propulsivas de la peristalsis en el intestino grueso disminuyen, y el aumento del tono puede provocar espasmos que llevan al estreñimiento. Otros efectos inducidos por opioide pueden incluir disminución de la secreción biliar y pancreática, espasmo del esfínter de Oddi y un aumento transitorio de los niveles séricos de amilasa.
Efecto sobre el sistema cardiovascular
Cuando se administra clorhidrato de nalbufina durante anestesia, se observa una mayor frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.
Los opioide provocan vasodilatación periférica, lo que puede llevar a hipotensión ortostática o síncope. Las manifestaciones de liberación de histamina y/o vasodilatación periférica pueden incluir prurito, hiperemia, enrojecimiento de los ojos, sudoración excesiva y/o hipotensión ortostática.
Efecto sobre el sistema endocrino
Los opioide inhiben la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), cortisol y hormona luteinizante (LH). También estimulan la secreción de prolactina, hormona del crecimiento (GH) y la secreción de insulina y glucagón por el páncreas.
La administración continua de opioide puede afectar al eje hipotálamo-hipófisis-gónada, provocando un déficit de andrógenos, que puede manifestarse como disminución del libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. No se conoce con certeza el papel causal de los opioide en el síndrome clínico de hipogonadismo, ya que diversos factores médicos, físicos, psicológicos y del estilo de vida que pueden influir en los niveles de hormonas sexuales no han sido adecuadamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha.
Efecto sobre el sistema inmunitario
Los opioide tienen diversos efectos sobre componentes del sistema inmunitario en modelos in vitro y en animales. El significado clínico de estos hallazgos es desconocido. En general, los efectos de los opioide son moderadamente inmunodepresores.
Relación concentración-efecto
La concentración analgésica mínima eficaz varía ampliamente entre pacientes, especialmente en aquellos previamente tratados con agonistas opioide potentes. La concentración analgésica mínima eficaz del clorhidrato de nalbufina en un paciente individual puede aumentar con el tiempo debido al incremento del dolor, al desarrollo de un nuevo síndrome doloroso y/o al desarrollo de tolerancia.
Farmacocinética.
El inicio de acción del clorhidrato de nalbufina ocurre a los 2-3 minutos tras la administración intravenosa y en menos de 15 minutos tras la inyección subcutánea o intramuscular. El periodo de semivida de eliminación del clorhidrato de nalbufina en plasma es de 5 horas, y en estudios clínicos la duración del efecto analgésico oscila entre 3 y 6 horas.
La principal vía de metabolismo del clorhidrato de nalbufina no ha sido determinada, aunque probablemente sea hepática.
Características clínicas.
Indicaciones.
El medicamento NALBUFINA-MIKROKIM está indicado para el tratamiento del dolor de intensidad suficientemente fuerte que requiera el uso de analgésicos opioides y para el cual no sean adecuados otros métodos alternativos de tratamiento. El medicamento también puede utilizarse como un agente complementario durante la anestesia, para reducir el dolor en los períodos preoperatorio y postoperatorio, así como para aliviar el dolor durante los trabajos de parto y el parto.
Precauciones de uso
Debido a los riesgos de dependencia, abuso y uso inadecuado de opioides, incluso a las dosis recomendadas, el clorhidrato de nalbufina debe administrarse a pacientes en los que otros métodos de tratamiento (por ejemplo, analgésicos no opioides):
- no han sido tolerados o no pueden tolerarse;
- no han proporcionado o no pueden proporcionar una analgesia adecuada.
Las inyecciones de clorhidrato de nalbufina no deben administrarse durante períodos prolongados, excepto cuando el dolor persista con suficiente intensidad como para requerir un analgésico opioide y cuando otras opciones terapéuticas sean insuficientes.
Contraindicaciones.
El medicamento está contraindicado en pacientes con:
- depresión respiratoria;
- asma bronquial aguda o grave en ausencia de observación adecuada o de equipo de reanimación;
- obstrucción intestinal conocida o sospechosa, incluyendo la obstrucción intestinal paralítica;
- hipersensibilidad conocida al clorhidrato de nalbufina o a cualquiera de los componentes del medicamento.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Benzodiazepinas y otros medicamentos que deprimen el SNC
Aunque el clorhidrato de nalbufina tiene actividad antagonista opioide, existen evidencias de que en pacientes sin dependencia a opioides no contrarrestará el efecto analgésico opioide administrado inmediatamente antes, simultáneamente o inmediatamente después de la administración de clorhidrato de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, la administración concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros medicamentos que depriman el SNC (alcohol, agentes sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos, antipsicóticos y otros opioides) puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte.
La administración concomitante de estos medicamentos puede considerarse en pacientes para los cuales no existan alternativas terapéuticas adecuadas. En tales casos, se deben utilizar las dosis mínimas eficaces durante el período más breve posible. Es necesario observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y sedación.
Medicamentos serotoninérgicos
La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema neurotrasmisor serotoninérgico, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), triptanes, antagonistas de los receptores 5-HT3 que afectan al sistema serotoninérgico (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), ciertos miorrelajantes (ciclobenzaprina, metaxalona) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), incluyendo fármacos utilizados para tratar trastornos psiquiátricos, así como otros como la linezolid y el azul de metileno intravenoso, puede provocar el desarrollo del síndrome serotoninérgico.
Debe informarse a los pacientes de que los opioides, cuando se administran junto con medicamentos serotoninérgicos, pueden provocar el síndrome serotoninérgico, un estado raro pero potencialmente mortal. Se debe advertir a los pacientes sobre los síntomas del síndrome serotoninérgico y la importancia de buscar atención médica inmediata si aparecen estos síntomas. Los pacientes que estén tomando o planeen tomar medicamentos serotoninérgicos deben informar de ello a su médico.
Cuando la administración concomitante de estos medicamentos esté justificada, debe realizarse una observación continua del paciente, especialmente al inicio del tratamiento, y ajustar la dosis. En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, debe suspenderse inmediatamente el clorhidrato de nalbufina.
Miorrelajantes
El clorhidrato de nalbufina puede potenciar el bloqueo neuromuscular provocado por los miorrelajantes y aumentar el grado de depresión respiratoria. Es necesario monitorear al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y, si es necesario, reducir la dosis del clorhidrato de nalbufina y/o del miorrelajante.
Diuréticos
Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al provocar la liberación de la hormona antidiurética.
Debe monitorearse al paciente en busca de signos de disminución del diuresis y/o efectos sobre la presión arterial, y aumentar la dosis del diurético si es necesario.
Medicamentos anticolinérgicos
La administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos puede aumentar el riesgo de retención urinaria y/o estreñimiento grave, lo que podría conducir a una obstrucción intestinal paralítica.
Cuando se administre clorhidrato de nalbufina junto con medicamentos anticolinérgicos, debe monitorearse al paciente en busca de signos de retención urinaria o disminución de la motilidad gastrointestinal.
Inhibidores de la MAO
La interacción entre los inhibidores de la MAO (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y los opioides puede manifestarse tanto como síndrome serotoninérgico como toxicidad opioide (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).
No se recomienda el uso de clorhidrato de nalbufina en pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO, ni durante los 14 días posteriores a la suspensión de este tratamiento. En caso de necesidad urgente de opioides, debe realizarse un ajuste cuidadoso de la dosis mediante titulación frecuente con dosis pequeñas para el tratamiento del dolor, observando atentamente la presión arterial, los signos y síntomas del SNC y la depresión respiratoria.
Los pacientes deben ser informados de que deben evitar el uso de clorhidrato de nalbufina mientras estén tomando cualquier medicamento que inhiba la monoaminooxidasa.
Características de la aplicación.
Depresión respiratoria que amenaza la vida
Con el uso de opioides, incluso cuando se siguen las recomendaciones adecuadas, se han notificado casos graves, potencialmente mortales o letales de depresión respiratoria. La falta de diagnóstico y tratamiento de la depresión respiratoria puede conducir a la parada respiratoria y la muerte. El tratamiento de la depresión respiratoria puede incluir observación cuidadosa, medidas de apoyo y la administración de antagonistas de opioides, según el estado del paciente. La retención de dióxido de carbono (CO₂) debida a la depresión respiratoria provocada por opioides puede intensificar el efecto sedante de estos.
Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o letal puede ocurrir en cualquier momento durante el uso de clorhidrato de nalbufina, el riesgo es mayor al inicio del tratamiento o tras un aumento de la dosis del medicamento. Es necesario controlar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento o tras un aumento de la dosis de clorhidrato de nalbufina.
Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, se debe seleccionar y ajustar adecuadamente la dosis de clorhidrato de nalbufina (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»). Dosis más altas de clorhidrato de nalbufina al pasar pacientes de otro opioide pueden provocar una sobredosis mortal con la primera dosis administrada.
Los opioides pueden provocar alteraciones respiratorias relacionadas con el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides incrementa el riesgo de ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis de opioides (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).
Terapia concomitante con benzodiazepinas y otros fármacos depresores del SNC
El sedante intenso, la depresión respiratoria, el coma y la muerte pueden ocurrir como resultado del uso concomitante de clorhidrato de nalbufina con benzodiazepinas u otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, sedantes/noctárnos no benzodiazepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos, antipsicóticos, otros opioides). Esta terapia concomitante debe usarse con precaución en pacientes para quienes no existen alternativas adecuadas de tratamiento.
Estudios observacionales han demostrado que el uso simultáneo de analgésicos opioides con benzodiazepinas aumenta el riesgo de mortalidad relacionada con el uso de medicamentos en comparación con el uso exclusivo de analgésicos opioides. Debido a propiedades farmacológicas similares, se prevé un riesgo análogo con el uso simultáneo de otros fármacos depresores del SNC junto con analgésicos opioides.
Si es necesario prescribir benzodiazepinas u otros fármacos depresores del SNC junto con un analgésico opioide, se debe usar la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible. En pacientes que ya reciben un analgésico opioide, se debe iniciar con una dosis inicial más baja de benzodiazepina u otro fármaco depresor del SNC que las dosis utilizadas sin terapia con opioides, ajustando progresivamente la dosis según la respuesta clínica. Si se prescribe un analgésico opioide a un paciente que ya toma una benzodiazepina u otro fármaco depresor del SNC, se debe iniciar con una dosis inicial más baja del analgésico opioide, ajustando progresivamente según la respuesta clínica. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.
Al usar concomitantemente clorhidrato de nalbufina con benzodiazepinas u otros fármacos depresores del SNC (incluyendo alcohol y drogas ilegales), se debe informar tanto a los pacientes como a los cuidadores sobre el riesgo de depresión respiratoria y sedación.
No se recomienda que los pacientes conduzcan vehículos ni operen maquinaria pesada hasta que desaparezcan los efectos del uso concomitante de benzodiazepinas u otros fármacos depresores del SNC con clorhidrato de nalbufina. Se debe evaluar a los pacientes en busca de riesgo de abuso de sustancias psicoactivas, incluyendo el abuso de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso de fármacos depresores del SNC, incluyendo alcohol y drogas ilegales.
Hiperalgesia y alodinia inducidas por opioides
La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) ocurre cuando un analgésico opioide provoca paradójicamente un aumento del dolor o una mayor sensibilidad al dolor. Esta condición es distinta de la tolerancia, que requiere aumentar la dosis de opioides para mantener el efecto. Los síntomas de HIO incluyen (pero no se limitan a): aumento del dolor con el aumento de la dosis de opioide, disminución del dolor con la reducción de la dosis de opioide o dolor provocado por estímulos que normalmente no lo causan (alodinia). Estos síntomas indican HIO solo si no hay evidencia de progresión de la enfermedad subyacente, tolerancia a opioides, abstinencia de opioides o comportamiento de dependencia.
Se han notificado casos de HIO tanto con uso a corto como a largo plazo de analgésicos opioides. Aunque el mecanismo de HIO no se comprende completamente, intervienen varios caminos bioquímicos. Los datos de la literatura médica indican una relación biológica probable entre el uso de analgésicos opioides y la HIO y la alodinia. Si se sospecha que un paciente ha desarrollado HIO, se debe considerar una reducción adecuada de la dosis del analgésico opioide o su sustitución por otro analgésico opioide.
Los pacientes y sus cuidadores deben informarse sobre la necesidad de consultar al médico antes de aumentar la dosis de opioides. Además, se recomienda a los pacientes buscar atención médica si experimentan los siguientes síntomas: hiperalgesia, incluyendo aumento del dolor, mayor sensibilidad al dolor o dolor nuevo.
Depresión respiratoria que amenaza la vida en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, ancianos, caquécticos o debilitados
El uso de clorhidrato de nalbufina está contraindicado en pacientes con asma bronquial aguda o grave si no se dispone de observación adecuada o equipo de reanimación.
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o con cor pulmonale, así como aquellos con reserva respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o depresión respiratoria preexistente, tienen un riesgo aumentado de depresión respiratoria, incluyendo apnea, incluso con las dosis recomendadas de clorhidrato de nalbufina.
Pacientes ancianos, caquécticos o debilitados
La depresión respiratoria que amenaza la vida ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, caquécticos o debilitados, ya que presentan cambios en los parámetros farmacocinéticos o en el aclaramiento en comparación con pacientes más jóvenes y sanos. Se debe observar cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento con clorhidrato de nalbufina y cuando el medicamento se administra concomitantemente con otros fármacos que deprimen la respiración. Puede considerarse el uso alternativo de analgésicos no opioides en estos pacientes.
Insuficiencia suprarrenal
Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras el uso de más de un mes. La insuficiencia suprarrenal puede manifestarse con síntomas y signos inespecíficos, incluyendo náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo y presión arterial baja. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal, se debe confirmar el diagnóstico lo antes posible. En caso de insuficiencia suprarrenal diagnosticada, se debe administrar corticosteroides en dosis fisiológicas sustitutivas. Se debe suspender el uso de opioides hasta la recuperación de la función suprarrenal. Puede considerarse el uso de otros opioides, ya que en algunos casos se ha notificado el uso de otros opioides sin recurrencia de insuficiencia suprarrenal. La información disponible no identifica ningún opioide específico cuyo uso esté más probablemente asociado con la aparición de insuficiencia suprarrenal.
Hipotensión grave
El clorhidrato de nalbufina puede provocar hipotensión grave, incluyendo hipotensión ortostática y pérdida de conciencia en pacientes ambulatorios. En pacientes cuyo mantenimiento de la presión arterial está comprometido por un volumen sanguíneo reducido o por la administración concomitante de fármacos depresores del SNC (por ejemplo, fenotiazinas o anestésicos generales), existe un riesgo aumentado de hipotensión grave. Se debe observar a los pacientes en busca de signos de hipotensión tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de clorhidrato de nalbufina. En pacientes con shock circulatorio, el clorhidrato de nalbufina puede provocar vasodilatación, lo que favorece la disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. Se debe evitar el uso de clorhidrato de nalbufina en pacientes con shock circulatorio.
Uso en pacientes con aumento de la presión intracraneal, tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico o alteración del estado de conciencia
En pacientes susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de CO₂ (por ejemplo, con signos de aumento de la presión intracraneal o tumores cerebrales), el clorhidrato de nalbufina puede disminuir la actividad del centro respiratorio; además, la retención de CO₂ puede aumentar aún más la presión intracraneal. Se debe observar cuidadosamente a estos pacientes en busca de signos de sedación y depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento con clorhidrato de nalbufina.
Los opioides también pueden enmascarar la sintomatología en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Se debe evitar el uso de clorhidrato de nalbufina en pacientes con alteración del estado de conciencia o coma.
Uso en pacientes con enfermedades gastrointestinales
El clorhidrato de nalbufina está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal conocida o sospechada, incluyendo obstrucción intestinal paralítica.
El clorhidrato de nalbufina puede provocar espasmo del esfínter de Oddi. Los opioides pueden provocar un aumento de la amilasa sérica. Se debe observar a los pacientes con alteraciones del sistema hepatobiliar, incluyendo pancreatitis aguda, en busca de empeoramiento de los síntomas de la enfermedad.
Se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de desarrollar estreñimiento grave durante el tratamiento con clorhidrato de nalbufina y en qué casos deben buscar atención médica.
Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con epilepsia
El clorhidrato de nalbufina puede aumentar la frecuencia de convulsiones en pacientes con epilepsia y también puede aumentar el riesgo de convulsiones en otras situaciones clínicas relacionadas con la epilepsia. Se debe observar a los pacientes con antecedentes de epilepsia para controlar las convulsiones durante el tratamiento con clorhidrato de nalbufina.
Síndrome de abstinencia
El uso de clorhidrato de nalbufina, un agonista/antagonista mixto de receptores opioides, en pacientes que reciben analgésicos opioides agonistas puede reducir el efecto analgésico y/o acelerar el desarrollo del síndrome de abstinencia. Se debe evitar el uso concomitante de clorhidrato de nalbufina con analgésicos opioides agonistas.
La interrupción del tratamiento con clorhidrato de nalbufina en pacientes dependientes debe realizarse mediante una reducción gradual de la dosis (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»). No se recomienda la suspensión brusca del clorhidrato de nalbufina en estos pacientes.
Dependencia, abuso y uso inadecuado
El clorhidrato de nalbufina es un analgésico sintético agonista-antagonista de receptores opioides. Su uso como opioide expone al paciente al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Aunque el riesgo de dependencia en cualquier persona es desconocido, puede ocurrir en pacientes que usan clorhidrato de nalbufina. La dependencia puede desarrollarse tanto con el uso en dosis recomendadas como con el abuso o uso inadecuado del medicamento.
Se debe evaluar el riesgo de dependencia, abuso o uso inadecuado de opioides en cada paciente. El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias psicoactivas (incluyendo abuso de medicamentos, dependencia de drogas o alcohol) o trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión grave). La posibilidad de estos riesgos no debe impedir el tratamiento adecuado del dolor en cada paciente. A los pacientes con mayor riesgo de dependencia y uso inadecuado se les pueden recetar opioides, pero su uso requiere observación cuidadosa y monitoreo frecuente de signos de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Los opioides usados por pacientes dependientes y personas con adicción a drogas pueden ser utilizados con fines delictivos. Estos riesgos deben considerarse al recetar clorhidrato de nalbufina. Las estrategias para reducir estos riesgos incluyen recetar el medicamento en la dosis más baja posible.
Alteraciones de la función renal y hepática
Dado que el clorhidrato de nalbufina se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y se debe recetar en dosis más bajas.
Infarto de miocardio
Como todos los analgésicos potentes, el clorhidrato de nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio y con náuseas o vómitos.
Sistema cardiovascular
Durante el uso de clorhidrato de nalbufina en anestesia, se ha observado una alta frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.
Pruebas de laboratorio
El clorhidrato de nalbufina puede interferir con los métodos enzimáticos para la detección de opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba. Se debe consultar al fabricante de la prueba para obtener información adecuada.
Pacientes de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada (65 años o más) pueden tener una sensibilidad aumentada al clorhidrato de nalbufina. Se debe tener precaución al seleccionar la dosis. Generalmente, se debe iniciar el tratamiento con la dosis mínima eficaz debido a la disminución frecuente de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes u otras terapias asociadas.
El principal riesgo para pacientes ancianos que usan opioides es la depresión respiratoria, que puede ocurrir por el uso de dosis iniciales altas en pacientes sin tolerancia a opioides o por la administración concomitante de opioides con otros fármacos depresores de la respiración. En pacientes ancianos, el tratamiento con clorhidrato de nalbufina debe iniciarse con la dosis más baja y ajustarse lentamente hasta alcanzar el efecto terapéutico.
Se sabe que el clorhidrato de nalbufina se excreta principalmente por los riñones, y el riesgo de reacciones adversas puede ser mayor en pacientes con alteración de la función renal. Dado que los pacientes ancianos tienen mayor probabilidad de tener función renal reducida, se debe tener precaución al seleccionar la dosis y monitorear la función renal.
Carcinogénesis
En estudios a largo plazo realizados en ratas (24 meses) y ratones (19 meses) con administración oral a dosis de 200 mcg/ml (12 veces la dosis diaria máxima recomendada para humanos [DDMR]) y 200 mg/día (6 veces la DDMR), respectivamente, no se encontraron evidencias de carcinogénesis.
Genotoxicidad
El clorhidrato de nalbufina provocó un aumento de la frecuencia de mutaciones en la prueba de linfomas en ratones. El fármaco no mostró actividad mutagénica en la prueba de Ames con cuatro cepas bacterianas, en las pruebas de HGPRT en ovarios de hámster chino o en la prueba de intercambio de cromátidas hermanas. No se observó actividad clastogénica en la prueba micronuclear en ratones ni en el análisis de citogenética de médula ósea en ratas.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia en recién nacidos. Los datos disponibles sobre el uso de clorhidrato de nalbufina en mujeres embarazadas son insuficientes para informar sobre el riesgo de malformaciones congénitas graves y abortos espontáneos asociados con el medicamento.
En estudios reproductivos en animales, el clorhidrato de nalbufina redujo la supervivencia y el peso corporal de las crías cuando se administró a hembras de ratas preñadas en etapas tardías del embarazo y durante todo el período de lactancia, en dosis 1,7 veces superiores a la DDMR, así como cuando se administró a hembras y machos de ratas antes del apareamiento o durante todo el período de embarazo y lactancia. No se observaron malformaciones en ratas ni en conejos con dosis que excedieron la DDMR en 6,1 y 3,9 veces, respectivamente.
El riesgo basal esperado de malformaciones congénitas graves y abortos espontáneos en este grupo de población no se conoce. Todos los embarazos tienen un riesgo basal de defectos congénitos, abortos espontáneos u otros resultados adversos. En la población general de EE. UU., el riesgo basal esperado de defectos congénitos mayores y abortos espontáneos en embarazos clínicamente reconocidos es del 2-4 % y del 15-20 %, respectivamente.
Reacciones adversas en el feto/recién nacido
Se han notificado casos de bradicardia grave en el feto con el uso de clorhidrato de nalbufina durante el parto. La reversibilidad de estos efectos puede lograrse con naloxona. No hay informes de bradicardia fetal en las primeras etapas del embarazo, pero este riesgo existe. El medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es necesario, cuando el beneficio potencial supere los riesgos existentes para el feto y con medidas adecuadas, como la observación fetal para detectar y corregir cualquier efecto adverso potencial.
Trabajo de parto y parto
El paso placentario del clorhidrato de nalbufina es alto, rápido y variable, con una relación madre-feto que oscila entre 1:0,37 y 1:6. Los resultados adversos fetales y neonatales notificados tras la administración de clorhidrato de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria al nacer, apnea, cianosis e hipotensión. Algunos de estos eventos han sido potencialmente mortales. La administración de naloxona a la madre durante el parto ha revertido estos efectos en algunos casos. Se han notificado casos de bradicardia fetal grave y prolongada. Se ha observado daño neurológico persistente asociado con bradicardia fetal. También se ha notificado un patrón sinusoidal del ritmo cardíaco fetal asociado con el uso de clorhidrato de nalbufina. El clorhidrato de nalbufina debe usarse durante el trabajo de parto y el parto solo si es necesario y cuando el beneficio potencial supere los riesgos para el niño. Si se usa clorhidrato de nalbufina, se debe observar al recién nacido en busca de depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.
Los opioides atraviesan la placenta y pueden provocar depresión respiratoria y efectos psicofisiológicos en recién nacidos. Para revertir la depresión respiratoria inducida por opioides en el recién nacido, se debe administrar el antagonista de opioides naloxona. Dado que existen alternativas de alivio del dolor, no se recomienda el uso de clorhidrato de nalbufina en mujeres embarazadas durante o inmediatamente antes del parto. Los analgésicos opioides, incluyendo el clorhidrato de nalbufina, pueden prolongar la duración del parto, ya que tienen la propiedad de reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es constante y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, lo que puede acortar la duración del parto. Se debe observar a los recién nacidos expuestos a analgésicos opioides durante el parto en busca de signos de sedación excesiva y depresión respiratoria.
Experiencia en animales
A ratas preñadas se les administró clorhidrato de nalbufina por vía subcutánea del día 6 al 15 de gestación en dosis de 7, 14 o 100 mg/kg/día (0,4, 0,85 o 6,1 veces superiores a la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). No se observaron malformaciones ni embriotoxicidad, a pesar de la disminución del aumento de peso materno con dosis medias y altas.
A conejas preñadas se les administró clorhidrato de nalbufina por vía intravenosa del día 7 al 19 de gestación en dosis de 4, 8 o 32 mg/kg/día (0,5, 1 o 3,9 veces superiores a la DDMR según el área de superficie corporal, respectivamente). No se observaron malformaciones ni embriotoxicidad, a pesar de la disminución del aumento de peso materno en el grupo de dosis alta.
A ratas preñadas se les administró clorhidrato de nalbufina por vía subcutánea desde el día 15 de gestación hasta el día 20 de lactancia en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces superiores a la DDMR según el área de superficie corporal, respectivamente). La supervivencia de las crías se redujo en los grupos con dosis medias y altas, y el peso corporal de los recién nacidos fue dependiente de la dosis. Se observó toxicidad materna en todos los grupos tratados (disminución de peso corporal).
A hembras de ratas se les administró clorhidrato de nalbufina por vía subcutánea desde el día 15 antes del apareamiento hasta el día 20 de lactancia en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces superiores a la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). Los machos de rata fueron tratados mediante sonda oral con dosis equivalentes de clorhidrato de nalbufina desde el día 60 antes y durante el apareamiento. En los animales del grupo de dosis alta, la supervivencia de las crías se redujo, y en los grupos de dosis media y alta, el peso corporal de las crías disminuyó.
Periodo de lactancia
Datos limitados indican que el clorhidrato de nalbufina pasa a la leche materna, pero solo en cantidades pequeñas (menos del 1 % de la dosis administrada) y con efecto clínicamente insignificante. Se debe observar a los lactantes expuestos al clorhidrato de nalbufina a través de la leche materna en busca de sedación excesiva y depresión respiratoria. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer en niños amamantados si la madre suspende el analgésico opioide o si se interrumpe la lactancia.
Fertilidad
A hembras de ratas se les administró clorhidrato de nalbufina por vía subcutánea desde el día 15 antes del apareamiento hasta el día 20 de lactancia en dosis de 14, 28 o 56 mg/kg/día (0,85, 1,7 o 3,4 veces superiores a la DDMR de 160 mg/día, según el área de superficie corporal, respectivamente). Los machos de rata fueron tratados mediante sonda oral con dosis equivalentes de clorhidrato de nalbufina desde el día 60 antes y durante el apareamiento. No se observaron efectos adversos sobre la fertilidad masculina o femenina.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El clorhidrato de nalbufina puede deteriorar las habilidades mentales o físicas necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas, como conducir un automóvil o manejar maquinaria peligrosa. Se recomienda abstenerse de conducir o manejar maquinaria peligrosa en caso de hipersensibilidad al clorhidrato de nalbufina o falta de respuesta adecuada al medicamento.
Se debe observar a los pacientes hasta su recuperación completa tras la administración de clorhidrato de nalbufina, ya que este puede afectar la capacidad de conducir o trabajar con mecanismos potencialmente peligrosos.
Vía de administración y dosis.
El medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM debe administrarse como complemento de la anestesia general únicamente por personal especialmente capacitado en la aplicación de anestésicos intravenosos y en el manejo de los efectos respiratorios derivados del uso de opioides potentes.
Debe tenerse siempre disponible: naloxona, equipo de reanimación y de intubación, así como oxígeno.
Debe administrarse la dosis más baja eficaz durante el período más breve posible, según las necesidades individuales del paciente. El riesgo de sobredosis aumenta con el incremento de la dosis de opioides. Por ello, el aumento de la dosis de clorhidrato de nalbufina solo se recomienda en pacientes en quienes dosis más bajas no han sido suficientemente eficaces y en quienes el beneficio esperado del uso de dosis más altas de opioides supera claramente los riesgos significativos.
La dosificación debe individualizarse para cada paciente, considerando la gravedad del síndrome doloroso, la respuesta del paciente al medicamento, la experiencia previa con tratamientos analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado.
Debe tenerse en cuenta el riesgo de depresión respiratoria y vigilarse cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento y tras aumentar la dosis del medicamento.
Dosis
La dosificación depende del peso del paciente. Tenga precaución para evitar errores en la dosificación debidos a la confusión entre miligramos (mg) y mililitros (ml), lo cual podría provocar una sobredosis accidental (véase la tabla de dosificación 1 (adultos)).
Adultos. La dosis recomendada para adultos es de 10-20 mg de clorhidrato de nalbufina para pacientes con un peso corporal de 70 kg, lo que equivale a 0,1-0,3 mg/kg de peso corporal. La dosis única máxima para adultos no debe exceder los 20 mg.
La dosis puede repetirse cada 3-6 horas, si es necesario, con una dosis diaria máxima de 160 mg. La dosificación debe ajustarse según la intensidad del dolor, el estado físico del paciente y las interacciones con otros medicamentos que se estén administrando simultáneamente.
La solución se administra por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Utilice la dosis más baja necesaria para lograr un alivio analgésico adecuado. Para pacientes no tolerantes, la dosis única máxima recomendada es de 20 mg.
Tabla 1: Tabla de dosificación para pacientes adultos:
| Dosis por administración |
Dosis máxima por toma |
Volumen máximo por administración |
Dosis diaria máxima |
Volumen máximo de la dosis diaria |
| 0,1 – 0,3 mg/kg |
20 mg |
2 ml** |
160 mg |
16 ml** |
**La información proporcionada se refiere a la forma farmacéutica – solución inyectable 10 mg/ml
Al utilizar el medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM como coadyuvante en anestesia, se requieren dosis más altas que para el alivio del dolor. Las dosis iniciales de clorhidrato de nalbufina varían entre 0,3 y 3 mg/kg administrados por vía intravenosa durante 10–15 minutos; las dosis de mantenimiento oscilan entre 0,25 y 0,5 mg/kg por vía intravenosa según sea necesario. La administración de clorhidrato de nalbufina puede ir acompañada de depresión respiratoria, que puede revertirse mediante el antagonista opioide clorhidrato de naloxona.
Titulación y mantenimiento del tratamiento
Se recomienda la titulación del medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM mediante la selección de una dosis individualizada que proporcione un efecto analgésico adecuado y un número mínimo de reacciones adversas. Es necesario realizar un control continuo de los pacientes que reciben clorhidrato de nalbufina para evaluar la intensidad del dolor y la frecuencia relativa de reacciones adversas, así como para monitorear el desarrollo de dependencia, abuso o uso inadecuado. Es fundamental mantener una comunicación frecuente entre el médico, otros profesionales sanitarios, el paciente y la persona encargada del cuidado, especialmente durante los períodos de cambio en la necesidad de dosis del analgésico, incluyendo la titulación inicial.
Si, tras la estabilización de la dosis, aumenta la intensidad del dolor, debe determinarse la causa del dolor antes de incrementar la dosis de clorhidrato de nalbufina. Si aparecen reacciones adversas desfavorables relacionadas con opioides, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis. Debe ajustarse la dosificación con el fin de lograr un equilibrio adecuado entre el tratamiento del dolor y los efectos adversos relacionados con opioides.
Interrupción del tratamiento con el medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM
Si un paciente que ha estado utilizando regularmente clorhidrato de nalbufina y que posiblemente haya desarrollado dependencia física ya no necesita el tratamiento con clorhidrato de nalbufina, se recomienda reducir gradualmente la dosis del medicamento en un 25–50 % cada 2–4 días, vigilando cuidadosamente al paciente en busca de signos y síntomas del síndrome de abstinencia. Si aparecen tales signos o síntomas, inicialmente debe aumentarse la dosis al nivel previo y luego reducirse progresivamente, aumentando el intervalo entre las reducciones de dosis o disminuyendo la magnitud de la dosis, o ambas estrategias combinadas. No se debe interrumpir bruscamente el tratamiento con el medicamento NALBUFINA-MIKROKHIM en pacientes con dependencia física (véase la sección «Instrucciones de uso»).
Niños
La seguridad y eficacia del uso de clorhidrato de nalbufina en niños menores de 18 años no han sido estudiadas.
Sobredosis
Síntomas
Una sobredosis aguda exclusivamente de clorhidrato de nalbufina puede manifestarse mediante depresión respiratoria y disforia. Una sobredosis aguda por administración concomitante de clorhidrato de nalbufina con otros opioides o con medicamentos que deprimen el SNC puede manifestarse mediante depresión respiratoria, somnolencia progresiva hasta estupor o coma, debilidad muscular esquelética, piel fría y pegajosa, miosis, y en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, hipoglucemia, obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, ronquidos atípicos e incluso muerte. En casos de sobredosis con hipoxia, puede observarse marcada midriasis.
Tratamiento
En caso de sobredosis, la prioridad es restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias, utilizando ventilación asistida o controlada si es necesario. Pueden emplearse otras medidas de soporte (incluyendo oxígeno y fármacos vasopresores) en el tratamiento del shock circulatorio y del edema pulmonar. En caso de paro cardíaco o arritmias, es necesario aplicar técnicas avanzadas de soporte vital.
Los antagonistas opioides, naloxona o nalmefen, son antídotos específicos en caso de depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa provocada por sobredosis de clorhidrato de nalbufina, debe administrarse un antagonista opioide. No deben administrarse antagonistas opioides en ausencia de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa provocada por sobredosis de clorhidrato de nalbufina.
Dado que se espera que la duración de acción de los antagonistas sea menor que la del clorhidrato de nalbufina, es necesario controlar cuidadosamente al paciente hasta la recuperación completa de la función respiratoria. Si la respuesta al antagonista opioide es subóptima o de corta duración, debe administrarse una dosis adicional del antagonista según las indicaciones especificadas en las instrucciones del medicamento.
En personas físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de un antagonista puede precipitar un síndrome de abstinencia agudo. La intensidad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si se decide tratar una insuficiencia respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución y mediante titulación con dosis menores de lo habitual.
Reacciones adversas.
La reacción adversa más frecuente en 1066 pacientes tratados con clorhidrato de nalbufina en estudios clínicos fue la sedación en 381 casos (36 %).
Reacciones menos frecuentes: sudoración excesiva/piel pegajosa en 99 casos (9 %), náuseas/vómitos en 68 casos (6 %), vértigo/mareo en 58 casos (5 %), sequedad de boca en 44 casos (4 %) y cefalea en 27 casos (3 %).
Otras reacciones adversas notificadas (frecuencia del 1 % o menor):
Del sistema nervioso: sensación de bienestar, hostilidad, sueños inusuales, debilidad, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, mareo, cefalea, rigidez muscular, aumento de la presión intracraneal, pérdida de conciencia.
Alteraciones psiquiátricas: dependencia del medicamento, reacciones psicomiméticas, reacciones neuróticas, somnolencia, depresión, confusión, disforia, trastorno del habla, cambio de estado de ánimo, inquietud, nerviosismo (agitación), alucinaciones, euforia, sensación de irrealidad.
Se ha demostrado que la frecuencia de aparición de efectos psicomiméticos, tales como sensación de irrealidad, despersonalización, delirios, disforia y alucinaciones, es menor que con la pentazocina.
La posibilidad de desarrollar dependencia física y psicológica, así como tolerancia durante el tratamiento prolongado, es similar a la de otros derivados de la morfina.
Del sistema hepatobiliar: alteraciones en los parámetros funcionales hepáticos, espasmo de las vías biliares.
De los riñones y del tracto urinario: efecto antidiurético, espasmo de las vías urinarias.
Del sistema reproductor y glándulas mamarias: disminución de la libido o de la potencia.
Del sistema cardiovascular: hipertensión, hipotensión, bradicardia, taquicardia, hipotensión ortostática, palpitaciones.
Del tracto gastrointestinal: espasmos abdominales, dispepsia, sabor amargo en la boca, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento.
De los órganos de la visión: visión borrosa o alterada, miosis.
Del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino: depresión respiratoria, disnea, asma.
De la piel y tejido subcutáneo: picazón, escozor, urticaria.
Varias: dificultad para hablar, micción frecuente, visión borrosa, hiperemia y sensación de calor, hipotermia, dolor local, edema, enrojecimiento, escozor, sofocos, sudoración excesiva. Durante el uso del medicamento en la práctica obstétrica: depresión respiratoria en recién nacidos, que puede ser prolongada o con retardo circulatorio.
Reacciones alérgicas: tras la administración de clorhidrato de nalbufina se han notificado reacciones anafilácticas/anafilactoides y otras reacciones graves de hipersensibilidad que pueden requerir tratamiento médico de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, insuficiencia respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotens游戏副本