Nalbufin-Darnytsia

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Nalbufin-Darnytsia (Nalbuphine-Darnitsia)

Skład:

substancja czynna: chlorowodorek nalbufiny;

1 ml roztworu zawiera chlorowodorek nalbufiny 10 mg;

substancje pomocnicze: cytrynian sodu, kwas cytrynowy jednowodny, chlorek sodu, wodorotlenek sodu lub kwas solny, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta, bezbarwna lub prawie bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Opioidy. Pochodne morfinanu.

Kod ATC N02A F02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Chlorowodorek nalbufinu jest agonistą receptorów opioidowych typu kappa i antagonistą receptorów opioidowych typu mu.

Nalbufin to silny lek przeciwbólowy, którego działanie przeciwbólowe jest równoważne działaniu morfiny w dawkach miligramowych wynoszących około 30 mg.

Aktywność antagonistyczna nalbufinu wobec receptorów opioidowych jest cztery razy niższa niż nalorfiny i dziesięć razy wyższa niż pentazocyny.

Nalbufin może powodować takie samo przygnębienie oddychania jak równoważne dawki przeciwbólowe morfiny.

Jednak nalbufin wykazuje efekt nasycenia, dlatego zwiększenie dawki powyżej 30 mg nie powoduje dalszego przygnębienia oddychania, o ile nie stosuje się innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), które wpływają na oddychanie.

Nalbufin wykazuje silną aktywność antagonistyczną opioidową w dawkach równych lub mniejszych niż jego dawka przeciwbólowa.

Po podaniu po lub jednocześnie z agonistami receptorów opioidowych typu mu (np. morfiną, oksymorfonem, fentanylem) nalbufin może częściowo zmniejszać lub likwidować spowodowane przez nie przygnębienie oddychania. Nalbufin może powodować zespół odstawienia u pacjentów uzależnionych od leków opioidowych. Nalbufin należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy regularnie otrzymywali analgetyki opioidowe typu mu.

Wpływ na OUN.

Nalbufin powoduje przygnębienie oddychania poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe w pniu mózgu. Przygnębienie oddychania polega na zmniejszeniu wrażliwości ośrodków oddechowych w pniu mózgu na wzrost ciśnienia dwutlenku węgla i na elektrostymulację. Jednak może występować efekt nasycenia przygnębienia oddychania spowodowanego nalbufinem. Pomimo że nalbufin jest mieszanym agonistą/antagonistą, naltokson może neutralizować jego działanie hamujące układ oddechowy.

Nalbufin powoduje miozę nawet w całkowitej ciemności. Źrenice punktowe są objawem przedawkowania opioidów, ale nie są objawem patognomonicznym (np. uszkodzenia mostu Varola pochodzenia krwotocznego lub niedokrwiennego mogą powodować podobne objawy). W wyniku hipoksji spowodowanej przedawkowaniem może występować wyraźny midriaza, a nie mioza.

Wpływ na przewód pokarmowy i inne mięśnie gładkie.

Nalbufin powoduje zmniejszenie motoryki związane ze zwiększeniem napięcia mięśni gładkich części odniesienia żołądka i dwunastnicy. Trawienie pokarmu w jelicie cienkim jest opóźniane, a skurcze perystaltyczne zmniejszają się. Fale perystaltyczne w jelicie grubym są zmniejszone, a napięcie może wzrastać do skurczu, co prowadzi do zaparć. Inne działanie opioidowe może obejmować zmniejszenie wydzielania dróg żółciowych i trzustki, skurcz zwieracza Oddiego oraz tymczasowy wzrost stężenia amylazy w surowicy.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Podczas stosowania nalbufinu w trakcie znieczulenia zgłaszano wyższą częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Opioidy powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia.

Objawy uwalniania histaminy i/lub rozszerzenia naczyń obwodowych mogą obejmować swędzenie, zaczerwienienie, zaczerwienienie oczu, potliwość i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ endokrynny.

Opioidy hamują wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu i hormonu люteinizującego (LH) u ludzi. Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu (STH – hormon somatotropowy) oraz wydzielanie insuliny i glukagonu przez trzustkę.

Długotrwałe stosowanie opioidów może wpływać na oś hipotalamus–przysadka–gonady, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżeniem libidum, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością.

Rola przyczynowa opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ różne czynniki medyczne, fizyczne i psychiczne związane ze stresem oraz styl życia, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych, nie były odpowiednio kontrolowane w dotychczas przeprowadzonych badaniach.

Wpływ na układ odpornościowy.

W modelach in vitro i na zwierzętach wykazano, że opioidy różnie wpływają na składniki układu odpornościowego. Znaczenie kliniczne tych wyników jest nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, działanie opioidów ma umiarkowany charakter immunosupresyjny.

Zależność stężenie–efekt.

Minimalna skuteczna stężenie przeciwbólowe będzie się znacznie różnić u pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami opioidowymi. Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe chlorowodorku nalbufinu u danego pacjenta może z czasem wzrastać wskutek nasilenia bólu, rozwoju nowego zespołu bólowego i/lub rozwoju tolerancji.

Farmakokinetyka.

Działanie nalbufinu rozpoczyna się w ciągu 2–3 minut po podaniu dożylnym i w czasie krótszym niż 15 minut po podaniu podskórnie lub wewnątręczyniowo. Okres półwydalania nalbufinu z osocza wynosi 5 godzin. W badaniach klinicznych trwanie działania przeciwbólowego wynosiło od 3 do 6 godzin.

Ścieżka metaboliczna nalbufinu nie jest ustalona, ale prawdopodobnie metabolizm zachodzi w wątrobie.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Nalbufin-Darnytsia stosuje się w leczeniu silnego zespołu bólowego, w przypadku którego uzasadnione jest zastosowanie analgezyków opioidowych i w stosunku do którego metody leczenia alternatywne są nieskuteczne. Lek Nalbufin-Darnytsia zaleca się również jako terapię wspomagającą w znieczuleniu mieszanym w celu przedszpitalnego i powszpitalnego łagodzenia bólu, a także w celu łagodzenia bólu w położnictwie podczas porodów.

Ograniczenia stosowania

Z powodu ryzyka rozwoju uzależnienia, nadużycia i nieprawidłowego stosowania, związanego z analgezykami opioidowymi, nawet przy ich stosowaniu w dawkach zalecanych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”) zastosowanie leku Nalbufin-Darnytsia należy ograniczyć do pacjentów, u których metody leczenia alternatywne (np. analgezyki nieopioidowe):

• są związane z nietolerancją lub istnieje podejrzenie nietolerancji;
• nie zapewniają odpowiedniego łagodzenia bólu lub oczekiwany efekt przeciwbólowy przy ich stosowaniu nie występuje.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na chlorku nalbufinu lub którykolwiek inny składnik leku.
• Znana lub podejrzewana obturacja przewodu pokarmowego, w tym niedrożność jelit paralityczna.
• Stosowanie leku w ostrych chorobach zapalnych narządów jamy brzusznej (w szczególności przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego lub zapaleniu trzustki), ponieważ może to utrudnić diagnozę.
• Ból lekki, który można złagodzić za pomocą innych leków przeciwbólowych.
• Ostra lub ciężka postać astmy oskrzelowej, przewlekła obturacja dróg oddechowych lub stan astmatyczny.
• Silne osłabienie oddychania, podwyższony poziom dwutlenku węgla we krwi i serce płucne.
• Oste odtrucie alkoholem, deliryj lub drgawki.
• Silne osłabienie OUN, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, uraz głowy.
• Stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) oraz okres 14 dni po zakończeniu terapii MAO.
• Okres ciąży lub karmienia piersią (z wyjątkiem przypadków stosowania podczas porodów).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki hamujące OUN.

Chociaż lek Nalbufin-Darnytsia wykazuje działanie antagonistyczne wobec receptorów opioidowych, istnieją dane, że u pacjentów nie cierpiących na uzależnienie nie przeciwdziała działaniu analgezyku opioidowego podanego bezpośrednio przed, równocześnie lub bezpośrednio po leku Nalbufin-Darnytsia. W związku z addytywnymi efektami farmakologicznymi jednoczesne stosowanie chlorku nalbufinu z innymi analgezykami opioidowymi, benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (np. z alkoholem, innymi lekami uspokajającymi/przeciwlękowymi, anksjolitykami, tranquilizatorami, miorelaksantami, ogólnymi środkami znieczulającymi, neuroleptykami i innymi opioidami) może zwiększyć ryzyko osłabienia oddychania, głębokiego uspokojenia, śpiączki i śmiertelnego skutku.

Stosowanie takich leków łącznie należy ograniczyć do pacjentów, u których terapia alternatywna jest nieskuteczna. Dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć do minimum. Pacjentów należy dokładnie kontrolować pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie analgezyków opioidowych z innymi lekami wpływającymi na układ przekazywania sygnału serotonergicznego (np. z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, triptanami, antagonistami receptora 5-HT3, lekami wpływającymi na układ serotonergiczny (np. mirtazapin, trazodon, tramadol), niektórymi miorelaksantami (np. cyklobenzapryna, metaksalon) oraz MAO (leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych i inne, np. linezolid i metylenowy niebieski do wstrzykiwań dożylnych)) może prowadzić do wystąpienia zespołu serotonergicznego.

Jeśli jednoczesne stosowanie takich leków jest uzasadnione, należy dokładnie obserwować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas korekty dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy przerwać stosowanie leku Nalbufin-Darnytsia.

Miorelaksanty.

Lek Nalbufin-Darnytsia może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową relaksantów mięśni szkieletowych i prowadzić do silnego osłabienia oddychania.

Pacjentów należy kontrolować pod kątem objawów osłabienia oddychania, które mogą być silniejsze niż oczekiwano, i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę nalbufinu i/lub miorelaksantów.

Diuretyki.

Analgezyki opioidowe mogą obniżać skuteczność diuretyków poprzez aktywację uwalniania hormonu antydiuretycznego.

Pacjentów należy kontrolować pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyków.

Leki antycholinergiczne.

Jednoczesne stosowanie chlorku nalbufinu z lekami antycholinergicznymi może zwiększyć ryzyko zatrzymania moczu i/lub silnego zaparcia, co może prowadzić do niedrożności jelit paralitycznej.

Podczas jednoczesnego stosowania leku Nalbufin-Darnytsia z lekami antycholinergicznymi należy dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub zmniejszenia perystaltyki żołądka.

Inhibitory MAO.

Interakcja inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranilocypron, linezolid) z analgezykami opioidowymi może objawiać się zespołem serotonergicznym lub toksycznością opioidową (np. osłabienie oddychania, śpiączka).

Stosowanie leku Nalbufin-Darnytsia nie jest zalecane u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO, a także w ciągu 14 dni po zakończeniu ich stosowania.

W przypadku nagłej potrzeby zastosowania analgezyków opioidowych zaleca się stosowanie dawek próbnym i częste podawanie małych dawek w celu leczenia zespołu bólowego, przy dokładnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego, objawów i objawów osłabienia OUN i oddychania.

Szczególne środki ostrożności.

Życiowo zagrożenie związane z osłabieniem oddychania.

Podczas stosowania opioidów, nawet zgodnie z zaleceniami, zgłaszano poważne, zagrożające życiu lub nawet śmiertelne przypadki osłabienia oddychania. Osłabienie oddychania, jeśli nie zostanie szybko rozpoznane i nie zostanie wdrożona odpowiednia terapia, może prowadzić do zatrzymania oddechu i skutku śmiertelnego. Leczenie osłabienia oddychania może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów receptorów opioidowych, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO₂) w wyniku osłabienia oddychania wywołanego opioidami może nasilić efekt uspokajający tych środków przeciwbólowych.

Choć zagrożenie życia związane z osłabieniem oddychania może wystąpić w dowolnym momencie stosowania leku Nalbufin-Darnytsia, największe ryzyko obserwuje się na początku terapii lub po zwiększeniu dawki. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii oraz po zwiększeniu dawki nalbufinu.

Prawidłowe dawkowanie i rozcieńczenie leku Nalbufin-Darnytsia ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka osłabienia oddychania. Nieprawidłowy obliczenie dawki nalbufinu podczas przekształcania pacjenta z innego leku opioidowego może prowadzić do przedawkowania pierwszą dawką z efektem śmiertelnym.

Środki przeciwbólowe opioidowe mogą prowadzić do zaburzeń funkcji oddychania podczas snu, w tym do apneu centralnego podczas snu i hipoksemii podczas snu. Stosowanie środków przeciwbólowych opioidowych w sposób zależny od dawki zwiększa ryzyko wystąpienia apneu centralnego podczas snu. U pacjentów z dolegliwościami na apneu centralne podczas snu należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki środków przeciwbólowych opioidowych, stosując najlepsze praktyki stopniowego zmniejszania dawki.

Ryzyka związane z jednoczesnym przyjmowaniem benzodiazepin lub innych depresyjnych środków na OUN.

Podczas jednoczesnego stosowania leku Nalbufin-Darnytsia z benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (np. środki uspokajające/środki nasenne niebенzodiazepinowe, anksjolityki, leki przeciwlękowe, miorelaksanta, znieczulenie ogólne, neuroleptyki, inne środki przeciwbólowe opioidowe, alkohol) możliwe są głębokie uspokojenie, osłabienie oddychania oraz skutek śmiertelny. Z uwagi na te ryzyka, przepisywanie chlorowodorku nalbufinu do jednoczesnego przyjmowania z tymi lekami należy ograniczyć do pacjentów, dla których alternatywne metody leczenia są niewystarczające.

W ramach badań obserwacyjnych wykazano, że jednoczesne przyjmowanie opioidowych środków przeciwbólowych i benzodiazepin zwiększa ryzyko śmiertelności związane z przyjmowaniem leków w porównaniu do stosowania wyłącznie opioidowych środków przeciwbólowych. Z uwagi na podobne właściwości farmakologiczne, należy oczekiwać podobnych ryzyk przy jednoczesnym stosowaniu innych leków hamujących OUN z opioidowymi środkami przeciwbólowymi.

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu benzodiazepiny lub innego leku hamującego OUN do jednoczesnego przyjmowania z opioidowym środkiem przeciwbólowym, zaleca się przepisanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres jednoczesnego przyjmowania. Pacjentom, którzy już otrzymują opioidowy środek przeciwbólowy, zaleca się przepisanie niższej dawki początkowej benzodiazepiny lub innego leku hamującego OUN niż dawkę przepisywaną bez opioidowego środka przeciwbólowego, a następnie stopniowe zwiększanie jej zgodnie z efektem klinicznym. W przypadku przepisywania opioidowego środka przeciwbólowego pacjentowi, który już stosuje benzodiazepinę lub inny lek hamujący OUN, należy przepisać niższą dawkę początkową opioidowego środka przeciwbólowego i stopniowo ją zwiększać zgodnie z efektem klinicznym. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o ryzyku osłabienia oddychania i uspokojenia podczas stosowania leku Nalbufin-Darnytsia z benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN, w tym z alkoholem i narkotykami. Należy poinformować pacjentów o konieczności wstrzymania się od prowadzenia samochodu lub zarządzania skomplikowanymi mechanizmami, dopóki nie zostanie określony efekt jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufinu z benzodiazepiną lub innymi lekami hamującymi OUN. Należy sprawdzać pacjentów pod kątem ryzyka rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji, w tym nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidowych środków przeciwbólowych, oraz informować ich o ryzyku przedawkowania i skutku śmiertelnego w wyniku dodatkowego przyjmowania leków hamujących OUN, w tym alkoholu i narkotyków.

Życiowo zagrożenie związane z osłabieniem oddychania u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc, u pacjentów starszych, z kaheksją lub osłabionych pacjentów.

Stosowanie leku Nalbufin-Darnytsia pacjentom z ostrym lub ciężkim napadem astmy oskrzelowej w przypadku braku odpowiedniego nadzoru lub wyposażenia ratunkowego jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc

Pacjenci z istotnym stopniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub sercem płucnym, a także pacjenci z istotnie zmniejszoną pojemnością płuc, hipoksją, hiperkapnią lub istniejącym osłabieniem oddychania mają zwiększone ryzyko zmniejszenia aktywności ośrodka oddechowego, w tym apnei, nawet przy stosowaniu leku Nalbufin-Darnytsia w dawkach zalecanych.

Pacjenci starsi, z kaheksją lub osłabieni pacjenci

Życiowo zagrożone osłabienie oddychania jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów starszych, pacjentów z kaheksją lub osłabionych pacjentów ze względu na możliwe zmiany parametrów farmakokinetycznych lub zmiany klirensu w porównaniu z młodszych i zdrowszych pacjentów. Takich pacjentów należy starannie monitorować, szczególnie na początku leczenia, przy zwiększaniu dawki leku Nalbufin-Darnytsia oraz przy jednoczesnym przyjmowaniu z innymi lekami, które powodują osłabienie funkcji oddechowej. Jako alternatywę dla takich pacjentów należy rozważyć stosowanie nieopioidowych środków przeciwbólowych.

Niewydolność kory nadnerczy.

Podczas stosowania opioidowych środków przeciwbólowych zgłaszano przypadki niewydolności kory nadnerczy, najczęściej przy stosowaniu leku ponad 1 miesiąc. Objawy niewydolności kory nadnerczy mogą obejmować niespecyficzne objawy i oznaki, w tym nudności, wymioty, anoreksję, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy i obniżenie ciśnienia tętniczego. W przypadku podejrzenia niewydolności kory nadnerczy, diagnozę należy potwierdzić jak najszybciej poprzez wykonanie badań diagnostycznych. W przypadku postawienia diagnozy niewydolności kory nadnerczy, leczenie polega na stosowaniu fizjologicznych dawek zastępczych kortykosteroidów. Pacjentom stopniowo odstawia się opioidowe środki przeciwbólowe, aby umożliwić przywrócenie funkcji kory nadnerczy, i kontynuuje terapię kortykosteroidami aż do pełnego przywrócenia funkcji kory nadnerczy. Można spróbować przejść na inne opioidowe środki przeciwbólowe, ponieważ zgłoszono kilka przypadków przejścia na inny opioidowy środek przeciwbólowy bez nawrotu niewydolności kory nadnerczy. Z dostępnych danych nie wiadomo, które dokładnie opioidowe środki przeciwbólowe są bardziej prawdopodobnie związane z niewydolnością kory nadnerczy.

Udar ciężki.

Lek Nalbufin-Darnytsia może powodować ciężki uder ciężki, w tym ortostatyczny uder ciężki i omdlenia, u pacjentów ambulatoryjnych. Istnieje zwiększone ryzyko u pacjentów, u których zdolność utrzymania ciśnienia tętniczego była już zaburzona z powodu zmniejszonego objętości krwi lub jednoczesnego stosowania niektórych leków hamujących OUN, np. fenotiazyn, trójcyklicznych antydepresantów, środków nasennych, uspokajających lub ogólnego znieczulenia. Takich pacjentów należy monitorować pod kątem objawów obniżonego ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu przyjmowania lub po zwiększeniu dawki leku Nalbufin-Darnytsia. U pacjentów z szokiem cyrkulacyjnym chlorowodorek nalbufinu może powodować rozszerzenie naczyń, co może prowadzić do dalszego zmniejszenia wyrzutu serca i obniżenia ciśnienia tętniczego. Należy unikać stosowania leku Nalbufin-Darnytsia pacjentom z szokiem cyrkulacyjnym.

Ryzyka stosowania u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, guzami mózgu, urazami głowy lub zaburzeniami świadomości.

U pacjentów podatnych na wewnątrzczaszkowe skutki zatrzymania CO₂ (np. pacjentów z objawami lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub guzami mózgu), lek Nalbufin-Darnytsia może zmniejszyć aktywność ośrodka oddechowego, a związane z tym zatrzymanie CO₂ może prowadzić do podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Takich pacjentów należy monitorować pod kątem objawów uspokojenia i osłabienia oddychania, szczególnie na początku stosowania leku. Ponadto nalbufin może powodować dezorientację, miazgię, wymioty i inne działania niepożądane maskujące przebieg kliniczny u pacjentów z urazem głowy.

Należy unikać stosowania leku Nalbufin-Darnytsia przy zaburzeniach świadomości lub w śpiączce.

Ryzyka stosowania u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego.

Lek Nalbufin-Darnytsia jest przeciwwskazany pacjentom z istniejącą lub podejrzaną obturacją przewodu pokarmowego, w tym z przepukliną jelitową.

Chlorowodorek nalbufinu może powodować skurcze zwieracza Oddiego. Środki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować podwyższenie poziomu amylazy w surowicy krwi. Pacjentów z chorobami przewodów żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, należy monitorować pod kątem pogorszenia objawów.

Zwiększony ryzyko drgawek u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi.

Lek Nalbufin-Darnytsia może zwiększyć częstotliwość drgawek u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi i może zwiększyć ryzyko drgawek w innych warunkach klinicznych związanych z drgawkami. Pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie należy monitorować pod kątem pogorszenia kontroli drgawek podczas terapii nalbufinem.

Przerywanie przyjmowania (zespół odstawienia).

Stosowanie leku Nalbufin-Darnytsia, mieszanego opioidowego środka przeciwbólowego z grupy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych, pacjentom, którzy przyjmują środek przeciwbólowy będący pełnym agonistą receptorów opioidowych, może prowadzić do zmniejszenia efektu przeciwbólowego i/lub wywołania objawów odstawienia. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Nalbufin-Darnytsia z środkiem przeciwbólowym będącym pełnym agonistą receptorów opioidowych.

Przy przerywaniu leku Nalbufin-Darnytsia u pacjentów fizycznie uzależnionych, dawkę należy stopniowo zmniejszać. Takim pacjentom nie należy nagle przerywać stosowania tego leku.

Uzależnienie, nadużywanie i nieprawidłowe stosowanie.

Chlorowodorek nalbufinu jest syntetycznym środkiem przeciwbólowym, agonistą-antagonistą receptorów opioidowych. Stosowanie chlorowodorku nalbufinu jako opioidu naraża pacjenta na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Uzależnienie może wystąpić zarówno przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach, jak i w przypadku nadużywania lub nieprawidłowego stosowania.

Dla każdego pacjenta należy ocenić ryzyko uzależnienia opioidowego, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ryzyko zwiększa się u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem nadużywania substancji psychoaktywnych (w tym nadużywania leków, alkoholu lub uzależnienia) oraz u pacjentów z chorobami psychicznymi (np. ciężka depresja). Istnienie tych ryzyk nie powinno przeszkadzać odpowiedniemu leczeniu bólu każdego pacjenta.

Opioidy stosowane przez pacjentów uzależnionych od narkotyków mogą być wykorzystywane w celach przestępczych. Należy wziąć pod uwagę te ryzyka przy przepisywaniu chlorowodorku nalbufinu. Aby zmniejszyć te ryzyka, lek należy przepisywać w najniższej dawce.

Nadużywanie i uzależnienie. Chlorowodorek nalbufinu jest przedmiotem nadużywania, nieprawidłowego stosowania, uzależnienia i nielegalnej sprzedaży.

Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie opioidowymi środkami przeciwbólowymi wymagają starannego monitorowania pod kątem objawów nadużywania i uzależnienia, ponieważ stosowanie tych substancji wiąże się z ryzykiem uzależnienia nawet przy odpowiednim zastosowaniu medycznym.

Nadużywanie recepturowego leku ma miejsce, gdy jest stosowane niezgodnie z celem leczenia, nawet jeśli dzieje się to tylko raz, w celu uzyskania efektów psychicznych i fizjologicznych.

Uzależnienie lekowe to zespół zachowań, kognitywnych i fizjologicznych zjawisk rozwijających się po wielokrotnym stosowaniu substancji i obejmujących silne pragnienie przyjęcia leku, trudności w kontrolowaniu jego stosowania, kontynuowanie przyjmowania mimo szkodliwych skutków, wyższy priorytet przyjmowania leku niż innych form działalności i obowiązków, zwiększoną tolerancję na lek, a czasem objawy odstawienia fizycznego.

Zachowanie skierowane na „poszukiwanie leku” jest typowe dla osób z zaburzeniami związanymi z przyjmowaniem substancji. Taktyka „poszukiwania leku” obejmuje nagłe telefony lub wizyty bliżej końca dnia roboczego, odmowę poddania się odpowiedniemu badaniu, analizom lub skierowaniu do specjalisty, „utrata” recept, fałszowanie recept, niechęć do dostarczania poprzedniej dokumentacji medycznej lub kontaktowych informacji o innych lekarzach udzielających pomocy medycznej. U osób cierpiących na uzależnienie lekowe oraz osób cierpiących na nieleczoną uzależnienie, częste są wizyty u kilku lekarzy w celu uzyskania dodatkowych recept. Niepokój o osiągnięcie odpowiedniego łagodzenia bólu może być odpowiednim zachowaniem u pacjentów z niewystarczającą terapią przeciwbólową.

Nadużywanie i uzależnienie to odrębne pojęcia i różnią się od uzależnienia fizycznego i tolerancji. Lekarze powinni wiedzieć, że nie u wszystkich uzależnionych uzależnienie może towarzyszyć tolerancji i objawom fizycznego uzależnienia. Ponadto nadużywanie opioidowych środków przeciwbólowych jest możliwe bez rzeczywistego uzależnienia.

Lek Nalbufin-Darnytsia, podobnie jak inne opioidowe środki przeciwbólowe, może trafić do zakazanych kanałów dystrybucji do użytku niezgodnego z przeznaczeniem medycznym.

Odpowiednie środki, które pomagają ograniczyć nadużywanie opioidowych środków przeciwbólowych, obejmują odpowiednią ocenę pacjenta, odpowiednie praktyki wypisywania recept, okresową ocenę terapii oraz odpowiednie wypisywanie i przechowywanie. Nadużywanie nalbufinu może prowadzić do przedawkowania i skutku śmiertelnego. Ryzyka zwiększają się przy jednoczesnym stosowaniu nalbufinu z innymi depresyjnymi środkami OUN i alkoholem. Nadużywanie leków dożylnych jest zwykle związane z przenoszeniem chorób zakaźnych, np. zapalenia wątroby i HIV.

Uzależnienie. Przy długotrwałym leczeniu opioidowymi środkami przeciwbólowymi może rozwijać się zarówno tolerancja, jak i uzależnienie. Tolerancja to konieczność zwiększania dawki opioidowych środków przeciwbólowych w celu utrzymania określonego efektu, np. łagodzenia bólu (w przypadku braku postępu choroby lub innych czynników zewnętrznych). Tolerancja może być spowodowana zarówno pożądanymi, jak i niepożądanymi efektami leków i rozwija się różnie dla różnych efektów.

Uzależnienie fizyczne prowadzi do rozwoju objawów odstawienia po nagłym przestaniu stosowania lub istotnym zmniejszeniu dawki leku. Zespół odstawienia można również nasilić za pomocą leków o działaniu antagonistycznym na receptory opioidowe (np. nalokson, nalomefin), środków przeciwbólowych z klasy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych (pentazocyna, butorfanol, nalbufin) lub częściowych agonistów (buprenorfina). Klinicznie istotny stopień uzależnienia fizycznego może ujawnić się dopiero po kilku dniach lub nawet tygodniach ciągłego przyjmowania opioidowych środków przeciwbólowych.

Nie zaleca się nagłego przerywania stosowania chlorowodorku nalbufinu. Jeśli pacjent z uzależnieniem fizycznym nagle przestanie stosować lek Nalbufin-Darnytsia, może u niego wystąpić zespół odstawienia. Niektóre lub wszystkie poniższe objawy mogą charakteryzować ten zespół: niepokój, łzawienie, rynoręka, ziewanie, zwiększone pocenie się, dreszcze, ból mięśni i miazgię. Mogą również rozwijać się inne objawy i oznaki, w tym drażliwość, niepokój, ból pleców, ból stawów, osłabienie, skurcze mięśni brzucha, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka lub podwyższone ciśnienie tętnicze, częstotliwość oddechów lub puls.

Dzieci urodzone przez kobiety uzależnione fizycznie od opioidowych środków przeciwbólowych również będą cierpieć na uzależnienie fizyczne i mogą mieć powikłania oddechowe oraz objawy odstawienia.

Zaburzenia funkcji nerek lub wątroby.

Ponieważ nalbufin metabolizuje się w wątrobie i wydala przez nerki, ten lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby i podawać w zmniejszonych dawkach.

Infarkt mięśnia sercowego.

Lek Nalbufin-Darnytsia, podobnie jak inne silnie działające środki przeciwbólowe, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z infarktem mięśnia sercowego, u których występują nudności i wymioty.

Układ sercowo-naczyniowy.

Podczas oceny stosowania leku Nalbufin-Darnytsia podczas podawania znieczulenia zgłaszano zwiększoną częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Badania laboratoryjne.

Lek Nalbufin-Darnytsia może zakłócać enzymatyczne metody wykrywania opioidów, w zależności od specyfiki/czułości testu. Aby uzyskać więcej informacji, należy skontaktować się z producentem zestawu testowego.

Zespół serotonynowy.

Opioidowe środki przeciwbólowe rzadko mogą prowadzić do potencjalnie zagrożonego życia stanu w wyniku jednoczesnego stosowania leków serotonergicznych. Należy natychmiast skontaktować się z pomocą medyczną w przypadku wystąpienia objawów zespołu serotonynowego. W takim przypadku należy odstawić lek serotonergiczny i rozpocząć leczenie objawowe. Należy poinformować lekarza o przyjmowaniu lub planowanym przyjmowaniu leków serotonergicznych.

Lek Nalbufin-Darnytsia nie powinien być stosowany razem z inhibitorami MAO, prekursorami serotoniny lub innymi środkami wpływającymi na serotonergiczny układ neuroprzekaźników.

Interakcja z inhibitorami MAO.

Należy unikać stosowania leku Nalbufin-Darnytsia z jakimikolwiek lekami hamującymi MAO (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Zaparcia.

Może wystąpić rozwój silnych zaparć (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Działania niepożądane”).

Stosowanie u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi (od 65 roku życia) mogą mieć zwiększoną wrażliwość na nalbufin. Ogólnie należy zachować ostrożność przy doborze dawki dla pacjentów starszych, zaczynając zazwyczaj od najniższej granicy zakresu dawkowania, ponieważ w tej populacji występuje wyższa częstość zmniejszonej funkcji wątroby, nerek lub serca, chorób współistniejących lub stosowania innych leków.

Osłabienie oddychania jest głównym ryzykiem dla pacjentów starszych przyjmujących opioidy i występuje po podaniu dużych dawek początkowych pacjentom nieczułym na opioidy lub po jednoczesnym podaniu opioidów z innymi lekami hamującymi oddychanie. Dawkowanie dla pacjentów starszych należy zwiększać bardzo powoli.

Wiadomo, że nalbufin w znacznym stopniu wydzielany jest przez nerki, a ryzyko działań niepożądanych jest wyższe u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek. Ponieważ u takich pacjentów bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki i, jeśli to możliwe, monitorować funkcję nerek.

Kancerogeneza.

W długoterminowych badaniach przeprowadzonych na szczurach (24 miesiące) i myszach (19 miesięcy) z doustnym podawaniem w dawkach 200 μg/ml (12-krotnie przekraczającej maksymalną zalecaną dawkę dzienną dla człowieka (MDDC)) i 200 mg/dzień (6-krotnie wyższej niż MDDC) odpowiednio, nie stwierdzono dowodów kancerogenności.

Mutageneza.

Chlorowodorek nalbufinu powodował zwiększoną częstość mutacji w teście na limfomę u myszy. Preparat nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames z czterema szczepami bakterii, w testach GGFT jajników chomika chińskiego lub w teście wymiany chromatyd siostrzanych. Aktywność klastogenna nie była obserwowana w mikrojądrzowym teście u myszy i w analizie cytotoksyczności szpiku kostnego u szczurów.

Ważne informacje o substancjach pomocniczych.

Lek Nalbufin-Darnytsia zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Badania na ludziach nie były prowadzone. Nalbufin przenika przez barierę łożyskową i jest przeciwwskazany kobietom w ciąży.

Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u noworodków. Zespół odstawienia opioidów u noworodków może być niebezpieczny dla życia.

Dla człowieka potencjalne ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronień w tej populacji jest nieznane. W każdym etapie ciąży istnieje potencjalne ryzyko wad wrodzonych, poronień lub innych niekorzystnych skutków.

W badaniach rozrodczych na zwierzętach nalbufin obniżał przeżycie i masę ciała młodych przy podawaniu samicom szczurów w późnym okresie ciąży i w okresie laktacji w dawce 1,7-krotnie wyższej niż maksymalna zalecana dawka dla człowieka, a także przy podawaniu preparatu samicom i samcom szczurów zarówno przed parzeniem, jak i w okresie ciąży i laktacji. Nie obserwowano wad rozwojowych ani u szczurów, ani u królików przy podawaniu preparatu w dawkach 6,1- i 3,9-krotnie wyższych niż maksymalne zalecane dawki dla człowieka odpowiednio. Przewidywany tło ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronień dla człowieka jest nieznane. Wszystkie ciąże mają tło ryzyko wady wrodzonej, poronienia lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA przewidywane tło ryzyko głównych wad wrodzonych i poronień przy klinicznie rozpoznanych ciążach wynosi odpowiednio 2–4% i 15–20%.

Niepożądane reakcje u płodu/noworodka.

Zgłaszano ciężką bradykardię u płodu przy stosowaniu chlorowodorku nalbufinu podczas porodów. Odwracalność tych efektów można osiągnąć przez podanie naloksonu. Nie ma doniesień o wystąpieniu bradykardii u płodu w wczesnych etapach ciąży, ale to ryzyko istnieje. Preparat należy stosować w okresie ciąży tylko w razie konieczności, gdy potencjalna korzyść przewyższa istniejące ryzyka dla płodu i w przypadku zastosowania odpowiednich środków, takich jak monitorowanie stanu płodu w celu wykrycia i wyeliminowania wszelkiego potencjalnego niekorzystnego wpływu.

Skurcze i porody.

Przenikanie nalbufinu przez łożysko jest wysokie, szybkie i niestałe w stosunkach „matka – płód” od 1:0,37 do 1:6. Niepożądane efekty u płodu i noworodka, o których zgłaszano po podaniu nalbufinu matce podczas porodów, obejmują bradykardię płodu, osłabienie oddychania noworodka, apneę, sinicę i hipotonię. Niektóre z tych efektów były niebezpieczne dla życia. Po podaniu naloksonu matce podczas porodów w niektórych przypadkach stan się normalizował. Zgłaszano ciężką i długotrwałą bradykardię płodu. Były doniesienia o trwałym uszkodzeniu neurologicznym związanym z bradykardią płodu.

Zgłaszano również zmiany częstości skurczów serca związane ze stosowaniem nalbufinu. Lek Nalbufin-Darnytsia należy stosować podczas skurczów i porodów tylko w razie konieczności i tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa ryzyko dla noworodka. Jeśli nalbufin stosuje się podczas porodów, noworodków należy monitorować pod kątem osłabienia oddychania, apnei, bradykardii i arytmii.

Lek Nalbufin-Darnytsia nie jest zalecany do stosowania u kobiet w ciąży podczas lub bezpośrednio przed porodami, jeśli można zastosować inne metody łagodzenia bólu. Opioidowe środki przeciwbólowe, w tym nalbufin, mogą wydłużać czas trwania porodów dzięki swoim właściwościom tymczasowego zmniejszania siły, czasu trwania i częstości skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest stały i może być kompensowany przez zwiększenie szybkości otwarcia szyjki macicy, co zazwyczaj skraca porody. Należy prowadzić obserwację noworodków narażonych na opioidowe środki przeciwbólowe podczas porodów pod kątem objawów nadmiernego efektu uspokajającego i osłabienia oddychania.

Zespół odstawienia u noworodka.

Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u noworodka. Zespół odstawienia u noworodków objawia się drażliwością, nadaktywnością, nieregularnym trybem snu, przenikliwym krzykiem, drżeniem, wymiotami, biegunką i brakiem przyrostu masy ciała. Początek, czas trwania i nasilenie zespołu odstawienia opioidów u noworodków różnią się w zależności od konkretnego stosowanego opioidu, czasu trwania stosowania, czasu i dawki ostatniego przyjęcia przez matkę, szybkości wydalania leku przez noworodka. Zespół odstawienia opioidów u noworodków może być niebezpieczny dla życia.

Doświadczenie uzyskane na zwierzętach.

Ciężarnym szczurom podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu od 6. do 15. dnia ciąży w dawkach 7, 14 lub 100 mg/kg/dzień (0,4, 0,85 lub 6,1 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, pomimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki przy stosowaniu dawek średnich i wysokich.

Ciężarnym królikom podawano wewnętrznie chlorowodorek nalbufinu od 7. do 19. dnia ciąży w dawkach 4, 8 lub 32 mg/kg/dzień (0,5, 1 lub 3,9 razy wyższych niż MDDC, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, pomimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki w grupie o wysokich dawkach.

Ciężarnym szczurom podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu od 15. dnia ciąży do 20. dnia laktacji w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Przeżycie młodych było zmniejszone w grupach otrzymujących dawki średnie i wysokie, a masa ciała noworodków zależała od dawki. Toksyczność matki była zauważalna we wszystkich grupach leczenia (zmniejszenie masy ciała).

Samicom szczurów podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorowodorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. U zwierząt z grupy o wysokiej dawce zmniejszyło się przeżycie młodych, a w grupach o średniej i wysokiej dawce zmniejszyła się masa ciała młodych.

Karmienie piersią.

Zgodnie z ograniczonymi danymi, chlorowodorek nalbufinu przenika do mleka matki, ale tylko w niewielkiej ilości (mniej niż 1% od podanej dawki) i z objawem klinicznie nieistotnego efektu. Noworodki narażone na chlorowodorek nalbufinu poprzez mleko matki należy monitorować pod kątem nadmiernego efektu uspokajającego i osłabienia oddychania. Objawy odstawienia mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią w przypadku przestania stosowania opioidowego środka przeciwbólowego przez matkę lub przestania karmienia piersią.

Plodność.

Samicom szczurów podawano podskórnie chlorowodorek nalbufinu, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższych niż MDDC wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samce szczurów leczono przez sondę doustną tymi samymi dawkami chlorowodorku nalbufinu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. Nie obserwowano żadnych niekorzystnych efektów ze strony płodności męskiej i żeńskiej.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych mechanizmów.

Lek Nalbufin-Darnytsia może pogarszać zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do potencjalnie niebezpiecznych rodzajów działalności, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z urządzeniami. Należy wstrzymać się od prowadzenia samochodu lub pracy z niebezpiecznymi mechanizmami przy braku tolerancji pacjenta na nalbufin i gdy nieznana jest reakcja na niego.

Wymagana jest obserwacja pacjenta do momentu usunięcia efektów nalbufinu, które mogą wpływać na zdolność do prowadzenia samochodu, pracy z mechanizmami lub zajmowania się inną działalnością wymagającą zwiększonej uwagi.

Sposób stosowania i dawki.

Lekarstwo należy podawać wyłącznie przez personel medyczny, który ukończył specjalny kurs dotyczący stosowania wewnątrzżylowych środków nasennych oraz taktyki zarządzania skutkami oddychawczymi silnie działających opioidów.

Obowiązkowo muszą być dostępne: nalokson, wyposażenie do reanimacji i intubacji oraz tlen.

Dawkowanie dla każdego pacjenta musi być indywidualne, z uwzględnieniem nasilenia zespołu bólowego, reakcji pacjenta na lek, wcześniejszego doświadczenia z leczeniem przeciwbólowym oraz czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Należy dokładnie obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii oraz po zwiększeniu dawki leku, i odpowiednio dostosowywać dawkowanie.

Sposób stosowania.

Nalbufin-Darnytsia jest kompatybilny z 0,9 % roztworem chlorku sodu, 5 % roztworem glukozy oraz roztworem Hartmana przez 30 minut od momentu zmieszania, pod warunkiem przechowywania roztworów w miejscu chronionym przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

Przed zastosowaniem należy wizualnie sprawdzić obecność zanieczyszczeń mechanicznych oraz zmianę koloru roztworu.

Dawkowanie.

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów w dawkowaniu wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml), co może prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz dawkowanie w Tabeli 1 (dorośli)). Zalecana pojedyncza dawka dla dorosłych wynosi 10 mg nalbufinu chlorowodoranu dla pacjentów o masie ciała 70 kg, podawana podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Pojedynczą dawkę można podawać w razie potrzeby co 3–6 godzin. Dawkowanie powinno być dostosowane w zależności od nasilenia bólu, stanu fizycznego pacjenta oraz uwzględniając oddziaływanie z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. Dla pacjentów nietolerancyjnych zalecana maksymalna pojedyncza dawka wynosi 20 mg. Maksymalna dawka dobową wynosi 160 mg.

Tabela 1: Tabela dawkowania dla dorosłych pacjentów:

Przy stosowaniu leku Nalbufin-Darnytsia jako środka wspomagającego w znieczuleniu wymagane są wyższe dawki niż w celu przeciwbólowym. Początkowe dawki nalbufinu hydrochloridu wahają się od 0,3 do 3 mg/kg dożylnie przez 10–15 minut, dawki utrzymaniowe – od 0,25 do 0,5 mg/kg dożylnie w razie potrzeby. Stosowanie nalbufinu hydrochloridu może wiązać się z hamowaniem oddychania, które można skorygować za pomocą antagonisty opioidowego – naltoksonu hydrochloridu.

Tytrowanie i utrzymanie terapii.

Zaleca się tytrowanie leku Nalbufin-Darnytsia poprzez dobór indywidualnej dawki, zapewniającej odpowiedni efekt przeciwbólowy przy jednoczesnym minimalizowaniu reakcji niepożądanych. Pacjentów otrzymujących nalbufinu hydrochlorid należy stale monitorować pod kątem oceny nasilenia bólu, częstości występowania reakcji niepożądanych, a także w celu wykrycia ewentualnej uzależnienia, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania leku. W okresie zmieniającego się zapotrzebowania na dawkę środka przeciwbólowego, w tym podczas wstępnego tytrowania, ważne jest częste porozumiewanie się między lekarzem, innymi pracownikami medycznymi, pacjentem i osobą opiekującą się nim.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasilenie bólu wzrasta, należy określić przyczynę bólu przed zwiększeniem dawki nalbufinu hydrochloridu. W przypadku wystąpienia niekorzystnych reakcji niepożądanych związanych z opioidami należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Należy dostosować dawkowanie w celu osiągnięcia odpowiedniego stosunku między leczeniem bólu a efektami niepożądanymi związanymi z opioidami.

Przerywanie stosowania leku Nalbufin-Darnytsia.

Jeśli pacjent, który regularnie stosuje nalbufinu hydrochlorid i może mieć uzależnienie fizyczne, nie wymaga już terapii nalbufinu hydrochloridem, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku o 25–50 % co 2–4 dni, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu stanu pacjenta pod kątem objawów zespołu odstawienia. W przypadku pojawienia się takich objawów należy najpierw zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu, a następnie stopniowo ją zmniejszać, wydłużając odstępy między zmniejszaniem dawki lub zmniejszając jej wielkość, lub stosując oba te podejścia jednocześnie. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbufin-Darnytsia u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku Nalbufin-Darnytsia u dzieci i młodzieży (do 18 roku życia) nie zostały zbadane.

Przedawkowanie.

Objawy

Ostre przedawkowanie samym nalbufinem może objawiać się hamowaniem oddychania i dysforią. Ostre przedawkowanie nalbufinu oraz innych opioidów lub depresantów OUN może objawiać się hamowaniem oddychania, sennością przechodzącą w odrętwienie lub śpiączkę, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężonymi źrenicami oraz w niektórych przypadkach obrzękiem płuc, bradykardią, hipotensją, częściowym lub pełnym obturacyjnym zamknięciem dróg oddechowych, nietypowym chrapaniem i skutkiem śmiertelnym. Zauważalny może być midryaza, a nie mioza, w przypadku hipoksji podczas przedawkowania.

Leczenie

W przypadku przedawkowania pierwszorzędne są działania mające na celu przywrócenie swobodnego przepływu powietrza i ochronę dróg oddechowych oraz, w razie potrzeby, zastosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. W przypadku wstrząsu krążeniowego i obrzęku płuc należy stosować inne działania wspomagające (w tym tlen i wazopresory). W przypadku zatrzymania serca lub arytmii należy zastosować nowoczesne metody utrzymania życia.

Antagoniści opioidów – naltokson lub nalmefen – są specyficznymi przeciwdziałami w przypadkach hamowania oddychania spowodowanego przedawkowaniem opioidów. W przypadku klinicznie istotnego hamowania oddychania lub krążenia przy przedawkowaniu nalbufinu należy stosować antagonistę opioidów. Antagonistów opioidów nie należy podawać w przypadku braku klinicznie istotnego hamowania oddychania lub krążenia.

Ponieważ oczekuje się, że czas działania antagonistów opioidów będzie krótszy niż czas działania nalbufinu, należy obserwować pacjenta aż do pełnego przywrócenia oddychania. Jeśli reakcja na antagonistę opioidów jest niepełna lub krótkotrwała, należy podać dodatkową dawkę antagonisty zgodnie z zaleceniami dotyczącymi jego stosowania.

U pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów podanie zalecanej standardowej dawki antagonisty może spowodować ostry zespół odstawienia. Stopień nasilenia objawów odstawienia zależy od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. Jeśli konieczne jest leczenie ciężkiego hamowania oddychania u pacjenta uzależnionego fizycznie, podawanie antagonisty należy rozpocząć ostrożnie, stosując dawki antagonisty mniejsze niż zwykle.

Działania niepożądane.

Wpływ uspokajający.

Wpływ uspokajający to częste działanie niepożądane analgezyków opioidowych, szczególnie u osób, które wcześniej nie przyjmowały opioidów. Efekt uspokajający może również częściowo wynikać z tego, że pacjenci zazwyczaj odzyskują siły po długotrwałym zmęczeniu po złagodzeniu uporczywego bólu. U większości pacjentów rozwija się tolerancja na działanie uspokajające opioidów w ciągu 3–5 dni i jeśli efekt uspokajający nie jest ciężki, nie jest wymagane żadne leczenie poza uspokojeniem pacjenta. Jeśli nadmierne działanie uspokajające utrzymuje się przez więcej niż kilka dni, dawkę opioidu należy zmniejszyć i zbadać alternatywne przyczyny. Niektóre z nich to: jednoczesne leczenie lekami depresyjnymi układu nerwowego, dysfunkcja wątroby lub nerek, przerzuty do mózgu, hiperkalcemia i niewydolność oddechowa. Po zmniejszeniu dawki można ostrożnie ponownie ją zwiększyć po trzech lub czterech dniach, jeśli stwierdza się wyraźne złe kontrolowanie bólu. Omdlenia i niestabilność mogą być spowodowane hipotensją ortostatyczną, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych. Objawy te mogą się zmniejszyć, gdy pacjent położy się.

Nudności i wymioty.

Nudności są częstym działaniem niepożądanym na początku terapii analgezykami opioidowymi i uważa się, że powstają w wyniku aktywacji strefy wyzwalania chemoreceptorów, stymulacji aparatu przedsionkowego oraz opóźnienia opróżniania żołądka. Częstotliwość występowania nudności zmniejsza się po kontynuowaniu leczenia opioidami. Przy przepisywaniu terapii opioidowej w przypadku przewlekłego bólu należy rozważyć również możliwość rutynowego przepisywania leków przeciwwymiotnych. U pacjentów onkologicznych badanie przyczyn nudności powinno obejmować zaparcia, niedrożność jelit, uremię, hiperkalcemię, hepatomegalię, inwazję guza do splotu trzewnego oraz jednoczesne stosowanie leków o właściwościach emetycznych. Utrzymujące się nudności, które nie ustępują po zmniejszeniu dawki, mogą być spowodowane opio-idowym stanem stasis żołądka i mogą towarzyszyć im inne objawy, w tym anoreksja, uczucie szybkiego nasycenia, wymioty i uczucie przepełnienia żołądka. Objawy te można leczyć lekami prokinetycznymi przewodu pokarmowego.

Zaparcia.

Zaparcia występują u praktycznie wszystkich pacjentów przyjmujących opioidy na stałe. U niektórych pacjentów, szczególnie u osób starszych lub przykuć do łóżka, może dojść do zatoru kałowego. Ważne jest, aby uprzedzić pacjentów o tym i ustalić odpowiedni tryb kontroli stanu jelit na początku długotrwałej terapii opioidami. W razie potrzeby należy stosować leki przeczynne stymulujące oraz inne odpowiednie środki. Ponieważ zator kałowy może objawiać się biegunką przepełnienia, u pacjentów przyjmujących terapię opioidową należy wykluczyć zaparcie przed rozpoczęciem leczenia biegunki.

Najczęstszym działaniem niepożądanym u 1066 pacjentów leczonych w badaniach klinicznych chlorkiem nalbufinu była sedymentacja – 381 (36 %).

Rzadziej występujące reakcje to: nadmierne pocenie się/szczypotliwość skóry – 99 (9 %), nudności/wymioty – 68 (6 %), zawroty głowy/vertigo – 58 (5 %), suchość w ustach – 44 (4 %) oraz ból głowy – 27 (3 %).

Inne działania niepożądane, które wystąpiły z częstością 1 % lub mniej, wymieniono poniżej.

Ze strony układu nerwowego: niepokój, uczucie szczęścia, wrogość, nietypowe sny, osłabienie, uczucie ciężkości, mrowienie, drętwienie, zawroty głowy, ból głowy, sztywność mięśniowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Zaburzenia psychiczne: uzależnienie od leku, reakcje psychomimetyczne, reakcje nerwicowe, senność, depresja, płacz, dezorientacja, dysforia, zaburzenia mowy, zmiana nastroju, niepokój, pobudzenie (niepohamowanie), halucynacje, euforia, uczucie nierealności.

Wykazano, że częstość występowania efektów psychotomimetycznych, takich jak uczucie nierealności, depersonalizacja, majaczenie, dysforia i halucynacje, jest mniejsza niż przy pentazocynie.

Możliwość wystąpienia uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz tolerancji podczas długotrwałego leczenia jest taka sama jak dla innych pochodnych morfiny.

Ze strony narządu wzroku: nieostrość lub zaburzenia widzenia, mioza.

Ze strony układu oddechowego: osłabienie oddychania, duszność, astma, obrzęk płuc.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, bradykardia, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, uczucie przyspieszonego bicie serca.

Ze strony przewodu pokarmowego: zaparcia, nudności, wymioty, suchość w ustach, skurcze, wzdęcia, gorycz w ustach, ból brzucha.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zaburzenia wskaźników funkcji wątroby, skurcz dróg żółciowych.

Ze strony nerek i dróg moczowych: działanie antydiuretyczne, skurcz dróg moczowych.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libidum lub potencji, amenorée lub bezpłodność.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: swędzenie, pieczenie, pokrzywka.

Inne: trudności w mówieniu, parcie na mocz, zamglenie wzroku, zaczerwienienie i napływy gorąca, reakcje w miejscu wstrzyknięcia, np. ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca.

Reakcje alergiczne: po zastosowaniu nalbufinu odnotowano reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe oraz inne poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą wymagać natychmiastowego leczenia wspierającego. Reakcje te mogą obejmować szok, zespół oddechowy, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję lub obrzęk krtani. Opisywano inne reakcje alergiczne, w tym strydor, skurcz oskrzeli, świsty, chrypki, obrzęk, wysypkę, swędzenie, nudności, wymioty, potliwość, osłabienie i drżenie.

Doświadczenie po rejestracji.

Poniższe działania niepożądane zostały wykryte w okresie po rejestracji. Ponieważ o tych reakcjach zgłaszano dobrowolnie, a rozmiar populacji, w której wystąpiły działania niepożądane, jest nieokreślony, niemożliwe jest dokładne oszacowanie ich częstości lub ustalenie związku przyczynowo-skutkowego z wpływem leku.

Ból brzucha, hipertermia, osłabienie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki oraz reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca. Zgłoszono śmiertelny przypadek z powodu ciężkich reakcji alergicznych po zastosowaniu nalbufinu. Istnieją również doniesienia o śmierci płodu po podaniu nalbufinu matce podczas porodu.

Deficyt androgenów.

Długotrwałe stosowanie opioidów może wpływać na oś podwzgórze-przysadka-gonady, prowadząc do deficytu androgenów, który może objawiać się niskim libidum, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością. Rola opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ w dotychczas przeprowadzonych badaniach różne czynniki medyczne, fizyczne, styl życia oraz czynniki psychiczne związane ze stresem, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych, nie były odpowiednio kontrolowane. Pacjenci z objawami niedoboru androgenów powinni przejść badania laboratoryjne.

Zespół serotonergowy.

W przypadku jednoczesnego przyjmowania opioidów i leków serotonergicznych zgłaszano przypadki zespołu serotonergowego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu.

Niewydolność nadnerczy.

Zgłoszono przypadki niewydolności nadnerczy po zastosowaniu opioidów, najczęściej po długotrwałym stosowaniu (ponad jeden miesiąc).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w związku z zastosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i/lub braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie zamrażać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Nie należy mieszać w jednej strzykawce z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Nalbufinu nie należy mieszać z nafcylina i ketorolakiem z powodu fizycznej niezgodności.

Opakowanie. 1 ml lub 2 ml w ampułce; po 5 ampułek w opakowaniu konturowym paskowanym; po 1 lub 2 opakowania konturowe paskowane w kartonie.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. PrJSC „Farmaceutyczna firma „Darnytsia”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 02093, miasto Kijów, ul. Borispielska 13.