Nalbufina-Darnytsia

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Nalbufina-Darnytsia (Nalbuphine-Darnitsa)

Composizione:

Principio attivo: cloridrato di nalbufina;

1 ml di soluzione contiene cloridrato di nalbufina 10 mg;

Eccipienti: citrato di sodio, acido citrico monoidrato, cloruro di sodio, idrossido di sodio o acido cloridrico, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido trasparente, incolore o quasi incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Derivati del morfinano.

Codice ATC N02AF02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il cloridrato di nalbufina è un agonista dei recettori oppioidi kappa e un antagonista dei recettori oppioidi mu.

La nalbufina è un analgesico potente, il cui effetto analgesico è equivalente a quello della morfina in termini di dosaggio milligrammi per milligrammo, con una dose approssimativa di 30 mg.

L'attività antagonista oppioide della nalbufina è un quarto inferiore rispetto a quella della nalorfinina e 10 volte superiore rispetto a quella della pentazocina.

La nalbufina può causare depressione respiratoria simile a quella indotta da dosi analgesiche equivalenti di morfina.

Tuttavia, la nalbufina presenta un effetto di saturazione, pertanto l'aumento della dose oltre i 30 mg non provoca ulteriore depressione respiratoria, in assenza di altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (SNC) che influenzano la respirazione.

La nalbufina possiede una potente attività antagonista oppioide a dosi uguali o inferiori alla sua dose analgesica.

Quando somministrata dopo o contemporaneamente ad agonisti dei recettori oppioidi mu (ad esempio morfina, ossimorfone, fenitano), la nalbufina può parzialmente ridurre o eliminare la depressione respiratoria indotta da questi farmaci. La nalbufina può indurre un sindrome da astinenza in pazienti dipendenti da farmaci oppioidi. La nalbufina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che hanno regolarmente ricevuto analgesici oppioidi mu.

Effetto sul SNC.

La nalbufina causa depressione respiratoria agendo direttamente sui centri respiratori del bulbo. Tale depressione consiste nella riduzione della sensibilità dei centri respiratori del bulbo all'aumento della pressione di anidride carbonica e alla stimolazione elettrica. Tuttavia, può manifestarsi un effetto di saturazione riguardo alla depressione respiratoria indotta dalla nalbufina. Nonostante la nalbufina sia un agonista/antagonista misto, la naloxone può neutralizzare i suoi effetti depressivi respiratori.

La nalbufina provoca miosi anche nell'oscurità totale. Le pupille puntiformi sono un segno di sovradosaggio da oppioidi, ma non sono sintomo patognomonico (ad esempio, lesioni pontine di origine emorragica o ischemica possono presentare sintomi simili). A causa dell'ipossia conseguente al sovradosaggio, può osservarsi marcato midriasi anziché miosi.

Effetto sul tratto gastrointestinale e altri muscoli lisci.

La nalbufina provoca una riduzione della motilità associata all'aumento del tono dei muscoli lisci dell'antro gastrico e del duodeno. La digestione nell'intestino tenue è rallentata e si riducono le contrazioni propulsive. Le onde propulsive della peristalsi nell'intestino crasso diminuiscono e il tono può aumentare fino allo spasmo, causando stitichezza. Altri effetti oppioidi possono includere riduzione della secrezione delle vie biliari e del pancreas, spasmo dello sfintere di Oddi e aumento transitorio del livello ematico di amilasi.

Effetto sul sistema cardiovascolare.

Durante l'anestesia, con l'uso della nalbufina sono stati riportati casi di bradicardia più frequenti nei pazienti che non avevano ricevuto atropina prima dell'intervento chirurgico.

Gli oppioidi causano vasodilatazione periferica, che può portare a ipotensione ortostatica o svenimento.

I segni di rilascio di istamina e/o vasodilatazione periferica possono includere prurito, iperemia, arrossamento degli occhi, sudorazione e/o ipotensione ortostatica.

Effetto sul sistema endocrino.

Gli oppioidi inibiscono la secrezione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH), del cortisolo e dell'ormone luteinizzante (LH) nell'uomo. Stimolano inoltre la secrezione di prolattina, ormone della crescita (GH - ormone somatotropo) e la secrezione da parte del pancreas di insulina e glucagone.

L'uso prolungato di oppioidi può influenzare l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, causando carenza di androgeni, che può manifestarsi con riduzione del desiderio sessuale, impotenza, disfunzione erettile, amenorrea o infertilità.

Il ruolo causale degli oppioidi nel quadro clinico di ipogonadismo non è noto, poiché diversi fattori medici, fisici e psicologici legati allo stress e allo stile di vita, che possono influenzare i livelli degli ormoni gonadici, non sono stati adeguatamente controllati negli studi effettuati finora.

Effetto sul sistema immunitario.

In modelli in vitro e su animali, è stato dimostrato che gli oppioidi influenzano in modo diverso i componenti del sistema immunitario. L'importanza clinica di questi risultati non è nota. Nel complesso, gli effetti degli oppioidi hanno un carattere moderatamente immunosoppressivo.

Rapporto concentrazione-effetto.

La concentrazione analgesica efficace minima varia ampiamente tra i pazienti, specialmente in quelli precedentemente trattati con forti agonisti oppioidi. La concentrazione analgesica efficace minima di cloridrato di nalbufina per un singolo paziente può aumentare nel tempo a causa dell'intensificarsi del dolore, dello sviluppo di un nuovo sindrome doloroso e/o dello sviluppo di tolleranza.

Farmacocinetica.

L'effetto della nalbufina inizia entro 2-3 minuti dopo somministrazione endovenosa e in meno di 15 minuti dopo iniezione sottocutanea o intramuscolare. Il tempo di dimezzamento plasmatico della nalbufina è di 5 ore. Negli studi clinici, la durata dell'effetto analgesico è risultata compresa tra 3 e 6 ore.

Il percorso metabolico della nalbufina non è stato definito, ma probabilmente il metabolismo avviene nel fegato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Nalbufina-Darnytsia è indicata per il trattamento del dolore moderato a grave per il quale è giustificato l’uso di analgesici oppioidi e per il quale metodi alternativi di trattamento non sono efficaci. Il medicinale Nalbufina-Darnytsia è raccomandato anche come terapia aggiuntiva nell’anestesia combinata per la sedazione preoperatoria e postoperatoria, nonché per l’analgesia in ostetricia durante il parto.

Limitazioni d’uso

A causa del rischio di dipendenza, abuso e uso improprio associato agli analgesici oppioidi, anche quando assunti alle dosi raccomandate (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), l’uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia dovrebbe essere limitato ai pazienti per i quali i trattamenti alternativi (ad esempio analgesici non oppioidi):

• sono associati a intolleranza o sospetta intolleranza;
• non forniscono un adeguato sollievo dal dolore o non si prevede che forniscano un effetto analgesico soddisfacente.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al cloridrato di nalbufina o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Ostruzione nota o sospetta del tratto gastrointestinale, inclusa l’ostruzione intestinale paralitica.
• Uso del medicinale in caso di malattie infiammatorie acute degli organi addominali (ad esempio appendicite acuta o pancreatite), poiché ciò potrebbe complicare la diagnosi.
• Dolore lieve, che può essere trattato con altri farmaci analgesici.
• Asma acuta o grave, ostruzione cronica delle vie aeree o stato asmatico.
• Depressione respiratoria marcata, ipercapnia (aumento della CO₂ nel sangue) e cuore polmonare.
• Intossicazione acuta da alcol, delirio o convulsioni.
• Marcata depressione del sistema nervoso centrale (SNC), aumento della pressione intracranica, trauma cranico.
• Uso di inibitori della monoaminoossidasi (MAO) e periodo di 14 giorni successivo alla sospensione della terapia con MAO.
• Gravidanza o allattamento (ad eccezione dei casi di somministrazione durante il parto).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Benzodiazepine e altri farmaci depressivi del SNC.

Sebbene il medicinale Nalbufina-Darnytsia abbia attività antagonista sui recettori oppioidi, esistono dati che indicano che in pazienti non affetti da dipendenza, esso non contrasta l’analgesia indotta da un oppioide somministrato immediatamente prima, contemporaneamente o subito dopo il medicinale Nalbufina-Darnytsia. Pertanto, a causa degli effetti farmacologici additivi, la somministrazione concomitante di cloridrato di nalbufina con altri analgesici oppioidi, benzodiazepine o con altri farmaci depressivi del SNC (ad esempio alcol, sedativi/ipnotici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, neurolettici e altri oppioidi) può aumentare il rischio di depressione respiratoria, sedazione profonda, coma e esito letale.

L’uso concomitante di tali farmaci dovrebbe essere limitato ai pazienti per i quali le terapie alternative non sono efficaci. Le dosi e la durata del trattamento devono essere ridotte al minimo. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di depressione respiratoria e sedazione.

Farmaci serotoninergici.

La somministrazione concomitante di analgesici oppioidi con altri farmaci che influenzano il sistema di trasmissione serotoninergica (ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina, inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina, antidepressivi triciclici, triptani, antagonisti dei recettori 5-HT3, farmaci che influenzano il sistema serotoninergico (ad esempio mirtazapina, trazodone, tramadolo), certi miorilassanti (ad esempio ciclobenzaprina, metaxalone) e inibitori della MAO (farmaci utilizzati per il trattamento dei disturbi psichici e altri, ad esempio linezolid e blu di metilene per somministrazione endovenosa)) può causare la sindrome serotoninergica.

Se l’uso concomitante di tali farmaci è giustificato, il paziente deve essere attentamente monitorato, in particolare all’inizio del trattamento e durante l’aggiustamento della dose. In caso di sospetto di sindrome serotoninergica, il trattamento con Nalbufina-Darnytsia deve essere interrotto.

Miorilassanti.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia può potenziare il blocco neuromuscolare indotto dai rilassanti muscolari scheletrici e causare una marcata depressione respiratoria.

I pazienti devono essere monitorati per segni di depressione respiratoria, che potrebbero essere più intensi del previsto, e la dose di nalbufina e/o dei miorilassanti deve essere ridotta se necessario.

Diuretici.

Gli analgesici oppioidi possono ridurre l’efficacia dei diuretici stimolando il rilascio dell’ormone antidiuretico.

I pazienti devono essere monitorati per segni di riduzione della diuresi e/o effetti sulla pressione arteriosa e, se necessario, la dose dei diuretici deve essere aumentata.

Farmaci anticolinergici.

La somministrazione concomitante di cloridrato di nalbufina con farmaci anticolinergici può aumentare il rischio di ritenzione urinaria e/o stitichezza marcata, che può portare a un’ostruzione intestinale paralitica.

Quando si somministra concomitantemente Nalbufina-Darnytsia con farmaci anticolinergici, i pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di ritenzione urinaria o riduzione della peristalsi gastrointestinale.

Inibitori della MAO.

L’interazione tra inibitori della MAO (ad esempio fenelzina, tranilcipromina, linezolid) e analgesici oppioidi può manifestarsi come sindrome serotoninergica o tossicità da oppioidi (ad esempio depressione respiratoria, coma).

L’uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia non è raccomandato nei pazienti che assumono inibitori della MAO e nei 14 giorni successivi alla sospensione di tali farmaci.

In caso di necessità urgente di analgesici oppioidi, si raccomanda di utilizzare dosi di prova e di aumentare frequentemente dosi ridotte per il trattamento del dolore, monitorando attentamente la pressione arteriosa, nonché segni e sintomi di depressione del SNC e del respiro.

Caratteristiche d'uso.

Depressione respiratoria potenzialmente letale.

È stato riportato che l'uso di oppioidi, anche secondo le raccomandazioni, può causare gravi casi di depressione respiratoria, potenzialmente letali o letali. La depressione respiratoria, se non riconosciuta tempestivamente e non trattata adeguatamente, può portare all'arresto respiratorio e a esito letale. Il trattamento della depressione respiratoria può includere un'attenta sorveglianza, misure di supporto e l'uso di antagonisti dei recettori oppioidi, in base allo stato clinico del paziente. L'accumulo di anidride carbonica (CO₂) dovuto alla depressione respiratoria indotta dagli analgesici oppioidi può aggravare l'effetto sedativo di tali analgesici.

Sebbene la depressione respiratoria potenzialmente letale possa verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con il medicinale Nalbufina-Darnytsia, il rischio maggiore si verifica all'inizio della terapia o dopo un aumento della dose. I pazienti devono essere attentamente monitorati per la depressione respiratoria, in particolare nelle prime 24-72 ore dall'inizio della terapia e dopo un aumento della dose di nalbufina.

Un'adeguata titolazione e diluizione del medicinale Nalbufina-Darnytsia è fondamentale per ridurre il rischio di depressione respiratoria. Un calcolo errato della dose di nalbufina nel passaggio da un altro farmaco oppioide può portare a un sovradosaggio con esito letale.

Gli analgesici oppioidi possono causare disturbi della funzione respiratoria durante il sonno, inclusi apnea centrale nel sonno e ipossiemia nel sonno. L'uso di analgesici oppioidi aumenta in modo dose-dipendente il rischio di apnea centrale nel sonno. Nei pazienti con sintomi di apnea centrale nel sonno, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose di analgesici oppioidi, seguendo le migliori pratiche di riduzione graduale della dose.

Rischi associati all'uso concomitante di benzodiazepine o altri depressori del SNC.

L'uso concomitante del medicinale Nalbufina-Darnytsia con benzodiazepine o altri farmaci depressori del sistema nervoso centrale (ad esempio sedativi/ipnotici non benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, neurolettici, altri analgesici oppioidi, alcol) può causare sedazione profonda, depressione respiratoria e esito letale. A causa di questi rischi, la prescrizione di cloridrato di nalbufina in associazione con questi farmaci deve essere limitata ai pazienti per i quali metodi alternativi di trattamento risultino inadeguati.

Studi osservazionali hanno dimostrato che l'uso concomitante di analgesici oppioidi e benzodiazepine aumenta il rischio di mortalità correlata all'uso di farmaci rispetto all'uso di analgesici oppioidi da soli. A causa delle simili proprietà farmacologiche, si possono prevedere rischi analoghi con l'uso concomitante di altri farmaci depressori del SNC con analgesici oppioidi.

Nel caso in cui si decida di prescrivere una benzodiazepina o un altro farmaco depressore del SNC in associazione con un analgesico oppioide, si raccomanda di somministrare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile di uso concomitante. Ai pazienti già in trattamento con un analgesico oppioide si raccomanda di iniziare con una dose iniziale più bassa di benzodiazepina o di un altro farmaco depressore del SNC rispetto a quella prescritta in assenza di analgesici oppioidi, aumentandola gradualmente in base all'effetto clinico. Quando si prescrive un analgesico oppioide a un paziente già in trattamento con una benzodiazepina o un altro farmaco depressore del SNC, si deve iniziare con una dose iniziale più bassa dell'analgesico oppioide, aumentandola gradualmente in base all'effetto clinico. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di depressione respiratoria e sedazione.

I pazienti e coloro che si prendono cura di loro devono essere informati sui rischi di depressione respiratoria e sedazione quando il medicinale Nalbufina-Darnytsia viene usato con benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC, inclusi alcol e droghe. I pazienti devono essere informati di astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari complessi finché non sia noto l'effetto combinato di cloridrato di nalbufina con benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC. È necessario valutare i pazienti per il rischio di sviluppare disturbi legati all'uso di sostanze, inclusi abuso e uso improprio di analgesici oppioidi, e informarli del rischio di sovradosaggio ed esito letale derivante dall'assunzione aggiuntiva di farmaci depressori del SNC, inclusi alcol e droghe.

Depressione respiratoria potenzialmente letale in pazienti con malattia polmonare cronica, pazienti anziani, con cachessia o pazienti debilitati.

L'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia è controindicato nei pazienti con asma bronchiale acuta o grave in assenza di adeguato controllo o di attrezzature di rianimazione.

Pazienti con malattia polmonare cronica

I pazienti con grave malattia polmonare ostruttiva cronica o cuore polmonare, nonché pazienti con ridotta capacità polmonare, ipossia, ipercapnia o depressione respiratoria preesistente, hanno un rischio aumentato di depressione del centro respiratorio, inclusa apnea, anche con l'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia alle dosi raccomandate.

Pazienti anziani, con cachessia o debilitati

La depressione respiratoria potenzialmente letale è più probabile nei pazienti anziani, con cachessia o debilitati, a causa di possibili alterazioni dei parametri farmacocinetici o del clearance rispetto ai pazienti più giovani e più sani. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente all'inizio del trattamento, durante l'aumento della dose di Nalbufina-Darnytsia e durante l'uso concomitante con altri farmaci che causano depressione della funzione respiratoria. Come alternativa per tali pazienti, si deve considerare l'uso di analgesici non oppioidi.

Insufficienza surrenalica.

Sono stati riportati casi di insufficienza surrenalica con l'uso di analgesici oppioidi, più spesso dopo un uso prolungato superiore a 1 mese. I sintomi di insufficienza surrenalica possono includere sintomi e segni aspecifici come nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, vertigini e riduzione della pressione arteriosa. In caso di sospetto di insufficienza surrenalica, la diagnosi deve essere confermata il più presto possibile mediante test diagnostici. In caso di diagnosi di insufficienza surrenalica, il trattamento prevede dosi sostitutive fisiologiche di corticosteroidi. L'uso di analgesici oppioidi deve essere gradualmente interrotto per permettere il recupero della funzione surrenale, e il trattamento con corticosteroidi deve essere proseguito fino al completo ripristino della funzione surrenale. Si può tentare di passare ad altri analgesici oppioidi, poiché sono stati riportati casi di passaggio a un altro analgesico oppioide senza recidiva di insufficienza surrenalica. Dati attuali non indicano quali analgesici oppioidi siano più probabilmente associati all'insufficienza surrenalica.

Ipotensione grave.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia può causare ipotensione grave, inclusa ipotensione ortostatica e sincope, in pazienti ambulatoriali. Il rischio è aumentato nei pazienti con capacità compromessa di mantenere la pressione arteriosa, dovuta a ridotto volume ematico o all'uso concomitante di determinati farmaci depressori del SNC, come fenotiazine, antidepressivi triciclici, ipnotici, sedativi o anestetici generali. Tali pazienti devono essere monitorati per segni di riduzione della pressione arteriosa dopo l'inizio o l'aumento della dose di Nalbufina-Darnytsia. Nei pazienti con shock circolatorio, il cloridrato di nalbufina può causare vasodilatazione, che può portare a ulteriore riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa. L'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia deve essere evitato nei pazienti con shock circolatorio.

Rischi nell'uso in pazienti con aumento della pressione intracranica, tumori cerebrali, traumi cranici o alterazioni della coscienza.

Nei pazienti predisposti agli effetti intracranici dell'accumulo di CO₂ (ad esempio pazienti con segni di aumento della pressione intracranica o tumori cerebrali), il medicinale Nalbufina-Darnytsia può ridurre l'attività del centro respiratorio, e l'accumulo di CO₂ correlato può ulteriormente aumentare la pressione intracranica. Tali pazienti devono essere monitorati per segni di sedazione e depressione respiratoria, specialmente all'inizio del trattamento. Inoltre, la nalbufina può causare confusione mentale, miosi, vomito e altri effetti indesiderati che possono mascherare l'evoluzione clinica in pazienti con trauma cranico.

L'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia deve essere evitato in caso di alterazione della coscienza o coma.

Rischi nell'uso in pazienti con malattie gastrointestinali.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia è controindicato nei pazienti con ostruzione intestinale nota o sospetta, inclusa l'ileo paralitico.

Il cloridrato di nalbufina può causare spasmo dello sfintere di Oddi. Gli analgesici oppioidi possono causare un aumento dei livelli sierici di amilasi. I pazienti con malattie delle vie biliari, inclusa pancreatite acuta, devono essere monitorati per peggioramento dei sintomi.

Aumentato rischio di convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia può aumentare la frequenza delle convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi e può aumentare il rischio di convulsioni in altre condizioni cliniche associate a convulsioni. I pazienti con anamnesi di disturbi convulsivi devono essere monitorati per peggioramento del controllo delle convulsioni durante il trattamento con nalbufina.

Interruzione del trattamento (sindrome da astinenza).

L'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia, un analgesico oppioide misto agonista-antagonista, in pazienti che assumono un analgesico agonista completo dei recettori oppioidi, può portare a riduzione dell'effetto analgesico e/o a induzione di sintomi di astinenza. Si deve evitare l'uso concomitante di Nalbufina-Darnytsia con un analgesico agonista completo dei recettori oppioidi.

Nel caso di interruzione del trattamento con Nalbufina-Darnytsia in pazienti fisicamente dipendenti, la dose deve essere ridotta gradualmente. Tali pazienti non devono interrompere bruscamente l'uso di questo medicinale.

Dipendenza, abuso e uso improprio.

Il cloridrato di nalbufina è un analgesico sintetico, agonista-antagonista dei recettori oppioidi. L'uso di cloridrato di nalbufina come oppioide espone il paziente al rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

La dipendenza può svilupparsi sia con l'uso del farmaco alle dosi raccomandate che in caso di abuso o uso improprio.

Per ogni paziente è necessario valutare il rischio di dipendenza, abuso o uso improprio da oppioidi. Il rischio aumenta in presenza di anamnesi personale o familiare di abuso di sostanze psicoattive (incluso abuso di farmaci, alcol o dipendenza) e in pazienti con disturbi psichiatrici (ad esempio depressione grave). La presenza di questi fattori di rischio non deve impedire un adeguato trattamento del dolore in ogni singolo paziente.

Gli oppioidi usati da pazienti con dipendenza da droghe possono essere utilizzati a scopi illeciti. Tali rischi devono essere considerati nella prescrizione di cloridrato di nalbufina. Per ridurre questi rischi, il farmaco deve essere prescritto alla dose più bassa possibile.

Abuso e dipendenza. Il cloridrato di nalbufina è soggetto ad abuso, uso improprio, dipendenza e rivendita illegale.

Tutti i pazienti in trattamento con analgesici oppioidi devono essere attentamente monitorati per segni di abuso e dipendenza, poiché l'uso di tali sostanze comporta rischio di dipendenza anche con uso medico appropriato.

L'abuso di farmaci prescritti è intenzionale e avviene quando il farmaco viene usato senza scopo terapeutico, anche una sola volta, per ottenere effetti psicologici e fisiologici.

La dipendenza da sostanze è un insieme di fenomeni comportamentali, cognitivi e fisiologici che si sviluppano dopo un uso ripetuto della sostanza e comprende un forte desiderio di assumere il farmaco, difficoltà nel controllarne l'uso, continuazione nonostante effetti dannosi, priorità maggiore rispetto ad altre attività e obblighi, tolleranza aumentata e talvolta sintomi fisici di astinenza.

Il comportamento di "ricerca del farmaco" è comune in persone con disturbi legati all'uso di sostanze. Tali comportamenti includono chiamate o visite d'urgenza verso la fine dell'orario lavorativo, rifiuto di sottoporsi a esami o visite specialistiche, "perdita" di ricette, falsificazione di ricette, riluttanza a fornire documentazione medica precedente o informazioni di contatto di altri medici. Pazienti con dipendenza non trattata spesso visitano più medici per ottenere ricette aggiuntive. La preoccupazione per un'adeguata analgesia può essere un comportamento appropriato in pazienti con terapia analgesica inadeguata.

Abuso e dipendenza sono concetti distinti e diversi dalla dipendenza fisica e dalla tolleranza. I medici devono sapere che non tutti i soggetti dipendenti presentano tolleranza e sintomi di dipendenza fisica. Inoltre, l'abuso di analgesici oppioidi può verificarsi anche in assenza di vera dipendenza.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia, come altri analgesici oppioidi, può entrare in canali di distribuzione illegali per uso non medico.

Misure adeguate per limitare l'abuso di analgesici oppioidi includono una corretta valutazione del paziente, pratiche appropriate di prescrizione, valutazioni periodiche della terapia e una corretta dispensazione e conservazione. L'abuso di nalbufina può portare a sovradosaggio e esito letale. I rischi aumentano con l'uso concomitante di nalbufina con altri depressori del SNC e alcol. L'abuso di farmaci parenterali è spesso associato alla trasmissione di malattie infettive, come epatite e HIV.

Dipendenza. Con un trattamento prolungato con analgesici oppioidi può svilupparsi tolleranza e dipendenza. La tolleranza è la necessità di aumentare la dose di analgesici oppioidi per mantenere un determinato effetto (ad esempio analgesia) in assenza di progressione della malattia o di altri fattori esterni. La tolleranza può svilupparsi per effetti desiderati e indesiderati e in modo diverso per effetti diversi.

La dipendenza fisica porta allo sviluppo di sintomi di astinenza dopo l'interruzione improvvisa o una riduzione significativa della dose del farmaco. La sindrome da astinenza può essere attenuata con farmaci antagonisti dei recettori oppioidi (ad esempio naloxone, nalmefone), analgesici della classe degli agonisti-antagonisti dei recettori oppioidi (pentazocina, butorfanolo, nalbufina) o agonisti parziali (buprenorfina). Un grado clinicamente significativo di dipendenza fisica può manifestarsi solo dopo giorni o settimane di uso continuo di analgesici oppioidi.

Non si raccomanda l'interruzione improvvisa del cloridrato di nalbufina. Se un paziente fisicamente dipendente interrompe bruscamente l'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia, può sviluppare una sindrome da astinenza. I sintomi possono includere agitazione, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione aumentata, brividi, dolore muscolare e midriasi. Possono anche svilupparsi altri segni e sintomi, inclusi irritabilità, ansia, dolore alla schiena, dolore articolare, debolezza, crampi addominali, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea o aumento della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria o del polso.

I neonati nati da donne con dipendenza fisica da analgesici oppioidi soffriranno anch'essi di dipendenza fisica e possono avere complicazioni respiratorie e sintomi di astinenza.

Alterazioni della funzione renale o epatica.

Poiché la nalbufina è metabolizzata nel fegato ed eliminata dai reni, questo medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzione renale o epatica e deve essere somministrato a dosi ridotte.

Infarto miocardico.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia, come altri analgesici potenti, deve essere usato con cautela in pazienti con infarto miocardico che presentano nausea e vomito.

Sistema cardiovascolare.

Nella valutazione dell'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia durante l'induzione dell'anestesia, sono stati riportati aumenti della frequenza di bradicardia nei pazienti che non avevano ricevuto atropina prima dell'intervento.

Test di laboratorio.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia può interferire con i metodi enzimatici per il rilevamento di oppioidi, a seconda della specificità/sensibilità del test. Per informazioni più dettagliate, si deve consultare il produttore del kit di test.

Sindrome serotoninergica.

Gli analgesici oppioidi raramente possono causare uno stato potenzialmente letale in seguito all'uso concomitante di farmaci serotoninergici. È necessario cercare immediatamente assistenza medica in caso di comparsa di sintomi da sindrome serotoninergica. In tale caso, il farmaco serotoninergico deve essere interrotto e deve essere iniziato un trattamento sintomatico. Si deve informare il medico dell'assunzione o della programmazione di assunzione di farmaci serotoninergici.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia non deve essere usato in associazione con inibitori della MAO, precursori della serotonina o altri farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico dei neurotrasmettitori.

Interazione con inibitori della MAO.

Si deve evitare l'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia con qualsiasi farmaco inibitore della MAO (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Stipsi.

È possibile lo sviluppo di stipsi grave (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Effetti indesiderati»).

Uso nei pazienti anziani.

I pazienti anziani (65 anni o più) possono avere una maggiore sensibilità alla nalbufina. In generale, si deve usare cautela nella scelta della dose per i pazienti anziani, iniziando solitamente con la dose più bassa nell'intervallo raccomandato, poiché in questa popolazione è più frequente la riduzione della funzione epatica, renale o cardiaca, malattie concomitanti o uso di altri farmaci.

La depressione respiratoria è il principale rischio per i pazienti anziani che assumono oppioidi, e si verifica dopo somministrazione di alte dosi iniziali a pazienti non tolleranti agli oppioidi o con uso concomitante di oppioidi con altri farmaci depressori respiratori. La dose nei pazienti anziani deve essere aumentata molto lentamente.

È noto che la nalbufina è principalmente eliminata dai reni, e il rischio di reazioni avverse è maggiore nei pazienti con alterata funzione renale. Poiché in questi pazienti è più probabile una riduzione della funzione renale, si deve usare cautela nella scelta della dose e, se possibile, monitorare la funzione renale.

Carcinogenesi.

Negli studi a lungo termine condotti su ratti (24 mesi) e topi (19 mesi) con somministrazione orale a dosi di 200 µg/ml (12 volte superiore alla dose massima raccomandata giornaliera per l'uomo, DMGJU) e 200 mg/giorno (6 volte superiore alla DMGJU) rispettivamente, non sono state osservate evidenze di carcinogenesi.

Mutagenesi.

Il cloridrato di nalbufina ha causato un aumento della frequenza di mutazioni nel test della linfoma nei topi. Il farmaco non ha mostrato attività mutagena nel test di Ames con quattro ceppi batterici, nei test HGPRT delle ovaie del criceto cinese o nel test dello scambio cromatidico sister. Non è stata osservata attività clastogenica nel test micronucleo nei topi e nell'analisi citogenetico del midollo osseo nei ratti.

Informazioni importanti sugli eccipienti.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

Studi nell'uomo non sono stati condotti. La nalbufina attraversa la barriera placentare ed è controindicata nelle donne in gravidanza.

L'uso prolungato di analgesici oppioidi durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale. La sindrome da astinenza neonatale da oppioidi può essere pericolosa per la vita.

Per l'uomo, il rischio potenziale di gravi malformazioni congenite e aborto spontaneo in questa popolazione non è noto. In ogni fase della gravidanza esiste un rischio potenziale di malformazioni congenite, aborto spontaneo o altri esiti sfavorevoli.

Negli studi riproduttivi sugli animali, la nalbufina ha ridotto la sopravvivenza e il peso corporeo dei cuccioli quando somministrata alle femmine di ratto nel tardo periodo di gravidanza e durante l'allattamento a una dose 1,7 volte superiore alla dose massima raccomandata per l'uomo, nonché alle femmine e ai maschi di ratto sia prima dell'accoppiamento che durante gravidanza e allattamento. Non sono stati osservati difetti dello sviluppo né in ratti né in conigli con dosi fino a 6,1 e 3,9 volte superiori alla dose massima raccomandata per l'uomo, rispettivamente. Il rischio di fondo di malformazioni congenite gravi e aborto spontaneo nell'uomo non è noto. Tutte le gravidanze hanno un rischio di fondo di difetto congenito, aborto spontaneo o altri esiti sfavorevoli. Nella popolazione generale statunitense, il rischio di fondo stimato di malformazioni congenite gravi e aborto spontaneo nelle gravidanze clinicamente riconosciute è rispettivamente del 2-4% e del 15-20%.

Reazioni avverse nel feto/neonato.

Sono stati riportati casi di grave bradicardia fetale con l'uso di cloridrato di nalbufina durante il parto. L'inversione di questi effetti può essere ottenuta con la somministrazione di naloxone. Non sono stati riportati casi di bradicardia fetale nei primi stadi della gravidanza, ma questo rischio esiste. Il farmaco deve essere usato durante la gravidanza solo se necessario, quando il beneficio potenziale supera i rischi per il feto e con misure adeguate come il monitoraggio fetale per rilevare ed eliminare qualsiasi effetto avverso potenziale.

Travaglio e parto.

Il passaggio placentare della nalbufina è elevato, rapido e variabile nei rapporti madre-feto da 1:0,37 a 1:6. Gli effetti indesiderati nel feto e nel neonato riportati dopo somministrazione di nalbufina alla madre durante il parto includono bradicardia fetale, depressione respiratoria neonatale, apnea, cianosi e ipotonia. Alcuni di questi effetti sono stati pericolosi per la vita. In alcuni casi, la situazione si è normalizzata dopo somministrazione di naloxone alla madre. Sono stati riportati casi di bradicardia fetale grave e prolungata. Sono stati riportati casi di danno neurologico persistente associato alla bradicardia fetale.

Sono stati inoltre riportati cambiamenti nella frequenza cardiaca associati all'uso di nalbufina. Il medicinale Nalbufina-Darnytsia deve essere usato durante il travaglio e il parto solo se necessario e solo se il beneficio potenziale per la madre supera il rischio per il neonato. Se la nalbufina viene usata durante il parto, i neonati devono essere monitorati per depressione respiratoria, apnea, bradicardia e aritmie.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia non è raccomandato per le donne in gravidanza durante o immediatamente prima del parto, se disponibili altri metodi analgesici. Gli analgesici oppioidi, inclusa la nalbufina, possono prolungare la durata del parto riducendo temporaneamente forza, durata e frequenza delle contrazioni uterine. Tuttavia, questo effetto non è costante e può essere compensato da un aumento della velocità di dilatazione cervicale, che di solito abbrevia il parto. È necessario monitorare i neonati esposti ad analgesici oppioidi durante il parto per segni di eccessiva sedazione e depressione respiratoria.

Sindrome da astinenza neonatale.

L'uso prolungato di analgesici oppioidi durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale. La sindrome da astinenza nei neonati si manifesta con irritabilità, iperattività, alterazioni del sonno, pianto acuto, tremori, vomito, diarrea e mancato aumento di peso. L'inizio, la durata e la gravità della sindrome da astinenza da oppioidi nei neonati variano a seconda dell'analgesico specifico usato, della durata dell'uso, del momento e della quantità dell'ultima somministrazione da parte della madre e della velocità di eliminazione del farmaco nel neonato. La sindrome da astinenza neonatale da oppioidi può essere pericolosa per la vita.

Esperienza negli animali.

A femmine di ratto gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via sottocutanea dal 6° al 15° giorno di gravidanza alle dosi di 7, 14 o 100 mg/kg/giorno (0,4, 0,85 o 6,1 volte superiore alla DMGJU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea). Non sono stati osservati segni di malformazioni o embriotossicità, nonostante la riduzione dell'aumento di peso corporeo materno con dosi medie e alte.

A femmine di coniglio gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via endovenosa dal 7° al 19° giorno di gravidanza alle dosi di 4, 8 o 32 mg/kg/giorno (0,5, 1 o 3,9 volte superiore alla DMGJU, in base alla superficie corporea). Non sono stati osservati segni di malformazioni o embriotossicità, nonostante la riduzione dell'aumento di peso corporeo materno nel gruppo ad alta dose.

A femmine di ratto gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via sottocutanea dal 15° giorno di gravidanza al 20° giorno di allattamento alle dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMGJU, in base alla superficie corporea). La sopravvivenza dei cuccioli è stata ridotta nei gruppi con dosi medie e alte, e il peso corporeo dei neonati era dose-dipendente. La tossicità materna è stata osservata in tutti i gruppi trattati (riduzione del peso corporeo).

A femmine di ratto è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via sottocutanea dal 15° giorno prima dell'accoppiamento al 20° giorno di allattamento alle dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMGJU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea). I maschi di ratto sono stati trattati con sonda orale con le stesse dosi di cloridrato di nalbufina dal 60° giorno prima e durante l'accoppiamento. Negli animali del gruppo ad alta dose, la sopravvivenza dei cuccioli è stata ridotta, e nei gruppi con dosi medie e alte il peso corporeo dei cuccioli è stato ridotto.

Allattamento.

Secondo dati limitati, il cloridrato di nalbufina passa nel latte materno, ma solo in piccola quantità (meno dell'1% della dose somministrata) con effetti clinicamente insignificanti. I neonati esposti al cloridrato di nalbufina attraverso il latte materno devono essere monitorati per segni di eccessiva sedazione e depressione respiratoria. I sintomi di astinenza possono manifestarsi nei neonati allattati al seno se la madre interrompe l'uso dell'analgesico oppioide o l'allattamento.

Fertilità.

A femmine di ratto è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via sottocutanea dal 15° giorno prima dell'accoppiamento al 20° giorno di allattamento alle dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMGJU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea). I maschi di ratto sono stati trattati con sonda orale con le stesse dosi di cloridrato di nalbufina dal 60° giorno prima e durante l'accoppiamento. Non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità maschile e femminile.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Il medicinale Nalbufina-Darnytsia può compromettere le capacità mentali o fisiche necessarie per attività potenzialmente pericolose, come la guida di autoveicoli o il lavoro con macchinari. È necessario astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari pericolosi finché non si sia stabilita la tolleranza del paziente alla nalbufina e non si conosca la reazione individuale.

È necessario monitorare il paziente fino a quando gli effetti della nalbufina che possono influire sulla capacità di guidare, lavorare con macchinari o svolgere altre attività che richiedono attenzione aumentata siano scomparsi.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Il medicinale deve essere somministrato esclusivamente da personale sanitario che abbia seguito un corso specifico sull'uso di anestetici endovenosi e sulla gestione delle reazioni respiratorie indotte da oppioidi potenti.

Devono essere prontamente disponibili: naloxone, attrezzature per la rianimazione e per l'intubazione endotracheale, nonché ossigeno.

La posologia deve essere individualizzata per ogni paziente, tenendo conto della gravità del dolore, della risposta del paziente al farmaco, dell'esperienza pregressa di terapia analgesica e dei fattori di rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

È necessario monitorare attentamente i pazienti per rilevare eventuali segni di depressione respiratoria, in particolare nelle prime 24-72 ore dopo l'inizio della terapia e dopo ogni aumento della dose, e regolare di conseguenza la posologia.

Modalità di somministrazione

Nalbufina-Darnytsia è compatibile con soluzione di sodio cloruro 0,9%, soluzione di glucosio 5% e soluzione di Hartmann per un periodo di 30 minuti a partire dal momento della miscelazione, a condizione che le soluzioni siano conservate al riparo dalla luce solare diretta.

Prima della somministrazione, il contenuto della soluzione deve essere ispezionato visivamente per rilevare la presenza di inclusioni particolari o variazioni di colore.

Dosaggio

Il dosaggio dipende dal peso del paziente. Prestare particolare attenzione per evitare errori di dosaggio dovuti alla confusione tra milligrammi (mg) e millilitri (ml), che potrebbe portare a un sovradosaggio accidentale (vedere Tabella 1 (adulti)). La dose singola raccomandata per adulti è di 10 mg di cloridrato di nalbufina per pazienti con un peso corporeo di 70 kg, da somministrare per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. La dose singola può essere ripetuta secondo necessità ogni 3-6 ore. La posologia deve essere adattata in base all'intensità del dolore, alle condizioni fisiche del paziente e tenendo conto delle eventuali interazioni con altri medicinali somministrati contemporaneamente. Per i pazienti non tolleranti, la dose singola massima raccomandata è di 20 mg. La dose massima giornaliera è di 160 mg.

Tabella 1: Tabella del dosaggio per pazienti adulti:

Quando il medicinale Nalbufina-Darnytsia viene utilizzato come coadiuvante nell'anestesia, sono necessarie dosi più elevate rispetto al trattamento del dolore. Le dosi iniziali di cloridrato di nalbufina variano da 0,3 a 3 mg/kg per via endovenosa nell'arco di 10-15 minuti; le dosi di mantenimento sono da 0,25 a 0,5 mg/kg per via endovenosa, secondo necessità. L'uso di cloridrato di nalbufina può essere accompagnato da depressione respiratoria, che può essere trattata con l'antagonista degli oppioidi cloridrato di naloxone.

Titolazione e mantenimento della terapia.

Si raccomanda la titolazione del medicinale Nalbufina-Darnytsia mediante l'individuazione di una dose personalizzata, in grado di garantire un effetto analgesico adeguato e un numero minimo di effetti indesiderati. È necessario monitorare costantemente i pazienti in trattamento con cloridrato di nalbufina per valutare l'intensità del dolore, la frequenza relativa degli effetti indesiderati e per sorvegliare lo sviluppo di dipendenza, abuso o uso improprio. È fondamentale mantenere una comunicazione frequente tra il medico, altri operatori sanitari, il paziente e la persona che si prende cura di lui, soprattutto durante i periodi di variazione del fabbisogno di analgesico, compresa la titolazione iniziale.

Se, dopo la stabilizzazione della dose, l'intensità del dolore aumenta, è necessario identificare la causa del dolore prima di aumentare la dose di cloridrato di nalbufina. Se si verificano effetti indesiderati legati agli oppioidi, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose. È necessario aggiustare il dosaggio al fine di ottenere un rapporto appropriato tra il controllo del dolore e gli effetti collaterali legati agli oppioidi.

Interruzione del trattamento con il medicinale Nalbufina-Darnytsia.

Nei pazienti che assumono regolarmente cloridrato di nalbufina e che potrebbero essere fisicamente dipendenti, se non è più necessaria la terapia con cloridrato di nalbufina, si raccomanda una riduzione graduale della dose del 25-50% ogni 2-4 giorni, monitorando attentamente il paziente per rilevare segni e sintomi da astinenza. In caso di comparsa di tali segni o sintomi, si deve innanzitutto aumentare la dose al livello precedente, quindi ridurla gradualmente aumentando l'intervallo tra le riduzioni della dose o riducendo l'entità della dose stessa, o entrambe le cose. Non si deve interrompere bruscamente il trattamento con il medicinale Nalbufina-Darnytsia nei pazienti con dipendenza fisica (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Popolazione pediatrica.

La sicurezza e l'efficacia dell'uso del medicinale Nalbufina-Darnytsia nei bambini e negli adolescenti (di età inferiore a 18 anni) non sono state studiate.

Sovradosaggio.

Sintomi

Un sovradosaggio acuto di soltanto nalbufina può manifestarsi con depressione respiratoria e disforia. Un sovradosaggio acuto di nalbufina e di altri oppioidi o depressori del SNC può manifestarsi con depressione respiratoria, sonnolenza che progredisce fino a stordimento o coma, ipotonia muscolare, cute fredda e umida, miosi, e in alcuni casi edema polmonare, bradicardia, ipotensione, ostruzione parziale o totale delle vie aeree, russamento atipico e esito fatale. Una midriasi evidente, ma non miosi, può essere osservata in caso di ipossia da sovradosaggio.

Trattamento

In caso di sovradosaggio, le misure primarie consistono nel ripristinare la permeabilità delle vie aeree e proteggere le vie aeree stesse e, se necessario, nell'applicare ventilazione assistita o controllata. In caso di shock circolatorio ed edema polmonare, devono essere adottate altre misure di supporto (inclusi ossigeno e vasopressori). In caso di arresto cardiaco o aritmie, devono essere applicate le moderne tecniche di rianimazione.

Gli antagonisti degli oppioidi naloxone o nalmefene sono antidoti specifici nei casi di depressione respiratoria indotta da sovradosaggio di oppioidi. In caso di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa da sovradosaggio di nalbufina, deve essere somministrato un antagonista degli oppioidi. Gli antagonisti degli oppioidi non devono essere somministrati in assenza di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa.

Poiché ci si aspetta che la durata dell'effetto degli antagonisti sia inferiore alla durata d'azione della nalbufina, è necessario monitorare il paziente fino al completo recupero della funzione respiratoria. Se la risposta all'antagonista degli oppioidi è incompleta o di breve durata, è necessario somministrare ulteriori dosi di antagonista secondo le raccomandazioni per il suo utilizzo.

Nei pazienti fisicamente dipendenti da oppioidi, la somministrazione della dose raccomandata di antagonista può indurre un acuto sindrome da astinenza. La gravità dei sintomi da astinenza dipenderà dal grado di dipendenza fisica e dalla dose di antagonista somministrata. Se è necessario trattare una grave depressione respiratoria in un paziente fisicamente dipendente, la somministrazione dell'antagonista deve essere iniziata con cautela, utilizzando dosi di antagonista inferiori rispetto al normale.

Effetti indesiderati.

Effetto sedativo.

L’effetto sedativo è un effetto indesiderato frequente degli analgesici oppioidi, in particolare nelle persone che non hanno precedentemente assunto oppioidi. L’effetto sedativo può in parte verificarsi anche perché i pazienti di solito recuperano le forze dopo un affaticamento prolungato grazie al sollievo dal dolore costante. Nella maggior parte dei pazienti si sviluppa una resistenza agli effetti sedativi degli oppioidi entro 3-5 giorni e, se l’effetto sedativo non è grave, non sarà necessario alcun trattamento oltre al rassicuramento. Se l’eccessivo effetto sedativo persiste per più di alcuni giorni, la dose di oppioide deve essere ridotta e devono essere indagate cause alternative. Alcune di queste sono: terapia concomitante con depressori del SNC, disfunzione epatica o renale, metastasi cerebrali, ipercalcemia e insufficienza respiratoria. Dopo la riduzione della dose, questa può essere nuovamente aumentata con cautela dopo tre o quattro giorni, qualora risulti evidente che il dolore non è adeguatamente controllato. Vertigini e instabilità possono essere causate da ipotensione ortostatica, in particolare nei pazienti anziani o nei pazienti debilitati. Questi sintomi possono diminuire se il paziente si sdraia.

Nausea e vomito.

La nausea è un effetto indesiderato comune all’inizio della terapia con analgesici oppioidi e si ritiene che insorga a seguito dell’attivazione della zona di attivazione chemorecettoriale, della stimolazione dell’apparato vestibolare e del ritardo nello svuotamento gastrico. La frequenza della nausea diminuisce con la prosecuzione del trattamento con analgesici oppioidi. Quando si prescrive una terapia oppioidea per dolore cronico, si dovrebbe considerare anche la possibilità di prescrivere regolarmente un antiemetico. Nei pazienti oncologici, l’indagine sulla nausea dovrebbe includere cause come stitichezza, ostruzione intestinale, uremia, ipercalcemia, epatomegalia, infiltrazione tumorale del plesso celiaco e l’uso concomitante di farmaci con proprietà emetogene. Una nausea persistente che non migliora con la riduzione della dose può essere causata da stasi gastrica indotta da oppioidi e può essere accompagnata da altri sintomi, tra cui anoressia, senso di sazietà precoce, vomito e sensazione di distensione gastrica. Questi sintomi possono essere trattati con farmaci procinetici gastrointestinali.

Stitichezza.

Quasi tutti i pazienti sviluppano stitichezza con l’assunzione continua di oppioidi. In alcuni pazienti, in particolare negli anziani o nei pazienti costretti a letto, può verificarsi un’ostruzione fecale. È importante informare i pazienti su questo aspetto e stabilire un adeguato regime di controllo intestinale all’inizio di una terapia oppioidea prolungata. Se necessario, devono essere utilizzati lassativi stimolanti e altre misure appropriate. Poiché un’ostruzione fecale può manifestarsi con diarrea da trabocco, nei pazienti in trattamento con oppioidi si deve escludere la presenza di stitichezza prima di iniziare il trattamento della diarrea.

L’effetto indesiderato più comune osservato in 1066 pazienti trattati con cloridrato di nalbufina in studi clinici è stata la sedazione 381 (36%).

Reazioni meno frequenti sono state: sudorazione aumentata/pelle appiccicosa 99 (9%), nausea/vomito 68 (6%), vertigini/vertigini 58 (5%), secchezza della bocca 44 (4%) e cefalea 27 (3%).

Altri effetti indesiderati verificatisi con frequenza pari o inferiore all’1% sono indicati di seguito.

Dal sistema nervoso: irrequietezza, sensazione di benessere, ostilità, sogni insoliti, debolezza, sensazione di pesantezza, intorpidimento, formicolio, capogiri, cefalea, rigidità muscolare, aumento della pressione intracranica.

Disturbi psichici: dipendenza dal farmaco, reazioni psicomimetiche, reazioni nevrotiche, sonnolenza, depressione, pianto, confusione mentale, disforia, disturbo del linguaggio, alterazione dell’umore, inquietudine, nervosismo (irrequietezza), allucinazioni, euforia, sensazione di irrealtà.

È stato dimostrato che la frequenza di effetti psicomimetici, come sensazione di irrealtà, depersonalizzazione, delirio, disforia e allucinazioni, è inferiore rispetto a quella del pentazocina.

La possibilità di sviluppare dipendenza fisica e psichica, nonché tolleranza durante un trattamento prolungato, è la stessa degli altri derivati della morfina.

Organi di senso: visione offuscata o alterata, miosi.

Sistema respiratorio: depressione respiratoria, dispnea, asma, edema polmonare.

Sistema cardiovascolare: ipertensione o ipotensione arteriosa, bradicardia, tachicardia, ipotensione ortostatica, palpitazioni.

Apparato gastrointestinale: stitichezza, nausea, vomito, secchezza della bocca, spasmi, dispepsia, gusto amaro in bocca, dolore addominale.

Sistema epatobiliare: alterazioni degli indici funzionali epatici, spasmo delle vie biliari.

Renali e delle vie urinarie: effetto antidiuretico, spasmo delle vie urinarie.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: riduzione della libido o della potenza, amenorrea o sterilità.

Pelle e tessuto sottocutaneo: prurito, bruciore, orticaria.

Altro: difficoltà nel parlare, impulsi urinari, offuscamento della vista, iperemia e vampate, reazioni nel sito di iniezione, come dolore, gonfiore, arrossamento, bruciore e sensazione di calore.

Reazioni allergiche: dopo l’uso di Nalbufina-Darnytsia sono state segnalate reazioni anafilattiche/anafilattoidi e altre gravi reazioni di ipersensibilità, che possono richiedere un trattamento di supporto immediato. Queste reazioni possono includere shock, sindrome da distress respiratorio, arresto respiratorio, bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione o edema della laringe. Alcune di queste reazioni allergiche possono essere potenzialmente letali. Sono state segnalate altre reazioni di tipo allergico, tra cui stridore, broncospasmo, respiro sibilante, crepitio, edema, eruzioni cutanee, prurito, nausea, vomito, sudorazione, debolezza e tremori.

Esperienza post-commercializzazione.

Le seguenti reazioni indesiderate sono state osservate nel periodo post-commercializzazione. Poiché queste segnalazioni sono state effettuate su base volontaria e la dimensione della popolazione esposta non è definita, non è possibile stimare con precisione la frequenza né stabilire un rapporto causale con il farmaco.

Dolore addominale, ipertermia, depressione o perdita di coscienza, sonnolenza, tremore, inquietudine, edema polmonare, eccitazione, convulsioni e reazioni nel sito di iniezione, come dolore, gonfiore, arrossamento, bruciore e sensazione di calore. Sono stati segnalati esiti letali dovuti a gravi reazioni allergiche dopo somministrazione di Nalbufina-Darnytsia. Sono stati inoltre riportati casi di morte fetale dopo somministrazione di nalbufina alla madre durante il parto.

Carenza di androgeni.

L’uso prolungato di oppioidi può influenzare l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, causando carenza di androgeni, che può manifestarsi con bassa libido, impotenza, disfunzione erettile, amenorrea o sterilità. Il ruolo causale degli oppioidi nel quadro clinico di ipogonadismo non è noto, poiché negli studi finora condotti non sono stati adeguatamente controllati diversi fattori medici e fisici, lo stile di vita e fattori psicologici legati allo stress, che possono influenzare i livelli degli ormoni gonadici. I pazienti con sintomi di carenza androgenica devono sottoporsi a esami di laboratorio.

Sindrome serotoninergica.

Sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale, con l’uso concomitante di oppioidi e farmaci serotoninergici.

Insufficienza surrenalica.

Sono stati segnalati casi di insufficienza surrenalica con l’uso di oppioidi, più spesso dopo un uso prolungato (oltre un mese).

Segnalazione di reazioni avverse sospette.

La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Personale medico e farmaceutico, nonché pazienti o loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e/o mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua/.

Durata della validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità. Non mescolare nello stesso siringa con altre soluzioni iniettabili.

Nalbufina-Darnytsia non deve essere mescolata con naftacillina e ketorolac per incompatibilità fisica.

Confezione. 1 ml o 2 ml in fiala; 5 fiale in confezione blister; 1 o 2 confezioni blister nella scatola.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Società farmaceutica «Darnytsia» S.A.

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 02093, Kiev, via Borispylska, 13.