Nalbaxon

INSTRUKCJA stosowania leku leczniczego NALBAXON (NALBAXON)

Skład:

substancja czynna: nalbuphine;

1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera chlorowodorku nalbuphiny w przeliczeniu na substancję o czystości 100 % – 10 mg;

substancje pomocnicze: kwas cytrynowy bezwodny, cytrynian sodu, metabisulfit sodu (E 223), chlorek sodu, kwas solny stężony, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczy, bezbarwny roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Opioidy. Pochodne morfiny.

Kod ATC N02AF02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Chlorek nalbufinu jest agonistą receptorów opioidowych typu kappa i antagonistą receptorów opioidowych typu mu.

Nalbufina to silnie działający lek przeciwbólowy, którego działanie przeciwbólowe jest równoważne działaniu morfiny w dawkach miligramowych, wynoszących około 30 mg.

Aktywność antagonistyczna nalbufiny wobec opioidów jest cztery razy słabsza niż naltreksonu i dziesięć razy silniejsza niż pentazocyny.

Nalbufina może powodować takie samo osłabienie oddychania, jak równoważne dawki przeciwbólowe morfiny.

Jednak nalbufina wykazuje efekt nasycenia, dlatego zwiększenie dawki powyżej 30 mg nie prowadzi do dalszego osłabienia oddychania, pod warunkiem braku stosowania innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), które wpływają na oddychanie.

Nalbufina wykazuje silną aktywność antagonistyczną wobec opioidów w dawkach równych lub mniejszych niż jej dawka przeciwbólowa.

Po podaniu po lub jednocześnie z agonistami receptorów opioidowych typu mu (np. morfiną, oksymorfonem, fentanylem) nalbufina może częściowo zmniejszyć lub wyeliminować wywołane przez nie osłabienie oddychania. Nalbufina może wywołać zespół odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Nalbufinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy regularnie otrzymywali analgetyki opioidowe typu mu.

Wpływ na OUN.

Nalbufina powoduje osłabienie oddychania poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe w rdzeniu przedłużonym. Osłabienie oddychania polega na zmniejszeniu wrażliwości ośrodków oddechowych w rdzeniu przedłużonym na wzrost ciśnienia dwutlenku węgla i na elektrostymulację. Jednak może występować efekt nasycenia w zakresie osłabienia oddychania wywołanego przez nalbufinę. Mimo że nalbufina jest mieszanym agonistą/antagonistą, naltrekson może neutralizować jej hamujące działanie oddechowe.

Nalbufina powoduje zwężenie źrenic nawet w całkowitej ciemności. Punktowe źrenice są objawem przedawkowania opioidów, ale nie są objawem patognomonicznym (np. uszkodzenia mostu mózgowego o pochodzeniu krwotocznym lub niedokrwiennym mogą mieć podobne objawy). W wyniku hipoksji spowodowanej przedawkowaniem może występować wyraźne rozszerzenie źrenic (midryaza), a nie zwężenie (mioza).

Wpływ na przewód pokarmowy i inne mięśnie gładkie.

Nalbufina powoduje zmniejszenie motoryki związane ze zwiększeniem napięcia mięśni gładkich części odstającej żołądka i dwunastnicy. Trawienie pokarmu w jelicie cienkim jest opóźnione, a skurcze perystaltyczne zmniejszone. Fale perystaltyczne w jelicie grubym są zmniejszone, a napięcie może wzrosnąć do skurczu, co prowadzi do zaparć. Inne działania opioidowe mogą obejmować zmniejszenie wydzielania dróg żółciowych i trzustki, skurcz mięśnia Oddiego oraz tymczasowy wzrost poziomu amylazy w surowicy.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Podczas stosowania nalbufiny w trakcie znieczulenia donoszono o wyższej częstości występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Opioidy powodują obwodowe rozszerzenie naczyń, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia.

Objawy uwalniania histaminy i/lub obwodowej wazodylatacji mogą obejmować swędzenie, zaczerwienienie, zaczerwienienie oczu, pocenie się i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ endokrynny.

Opioidy hamują wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu i hormonu luteinizującego (LH) u człowieka. Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu (STH – hormon somatotropowy) oraz wydzielanie insuliny i glukagonu przez trzustkę.

Długotrwałe stosowanie opioidów może wpływać na ośrodek podwzgórzowo-przysądkowy-płciowy, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżeniem libidum, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością.

Rola przyczynowa opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu jest nieznana, ponieważ różne czynniki medyczne, fizyczne i psychiczne związane ze stresem oraz styl życia, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadotropowych, nie zostały odpowiednio kontrolowane w dotychczas przeprowadzonych badaniach.

Wpływ na układ odpornościowy.

W modelach in vitro oraz na zwierzętach wykazano, że opioidy różnie wpływają na składniki układu odpornościowego. Kliniczne znaczenie tych wyników jest nieznane. Ogólnie działania opioidów mają umiarkowany charakter immunosupresyjny.

Zależność stężenie/działanie.

Minimalna skuteczna stężenie przeciwbólowe będzie się różnić u poszczególnych pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami opioidowymi. Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe chlorku nalbufiny u danego pacjenta może wzrastać w czasie z powodu nasilenia bólu, rozwoju nowego zespołu bólowego i/lub rozwoju tolerancji.

Farmakokinetyka.

Działanie nalbufiny rozpoczyna się w ciągu 2–3 minut po podaniu dożylnym i w mniej niż 15 minut po podaniu podskórnie lub domięśniowo. Okres półtrwania nalbufiny w osoczu wynosi 5 godzin. W badaniach klinicznych czas działania przeciwbólowego wynosił od 3 do 6 godzin.

Ścieżka metaboliczna nalbufiny nie jest określona, ale prawdopodobnie metabolizm zachodzi w wątrobie.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Nalbaxon stosuje się do leczenia bólu o umiarkowanym lub silnym nasileniu, w przypadku którego uzasadnione jest zastosowanie leków przeciwbólowych opioidowych i wobec którego metody alternatywne nie dają oczekiwanego efektu. Lek Nalbaxon zaleca się również jako terapię wspomagającą w mieszanej anestezji w celu przeciwdziałania bólowi przedoperacyjnemu i pozapozaparacyjnemu, a także do zwalczania bólu podczas skurczów i porodu.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na hydrochloran nalbufinu lub którykolwiek z pozostałych składników leku.
• Istniejące lub potencjalne niedrożność przewodu pokarmowego, w tym niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze paralitycznym.
• Stosowanie leku w ostrym zapaleniu narządów jamy brzusznej (w szczególności przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego lub zapaleniu trzustki), ponieważ może to utrudnić rozpoznanie.
• Lekki ból, który można złagodzić za pomocą innych leków przeciwbólowych.
• Ostra lub ciężka postać astmy oskrzelowej, przewlekła obturacja dróg oddechowych lub stan astmatyczny.
• Silne osłabienie oddychania, podwyższony poziom dwutlenku węgla we krwi oraz serce płucne.
• Oste odtrucie alkoholem, deliryj lub drgawki.
• Silne osłabienie OUN, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, uraz głowy.
• Stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) oraz okres 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO.
• Okres ciąży lub karmienia piersią (z wyjątkiem przypadków stosowania podczas porodu).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki hamujące OUN.

Chociaż lek Nalbaxon wykazuje działanie antagonistyczne wobec receptorów opioidowych, istnieją dane, że u pacjentów nieuzależnionych nie przeciwdziała działaniu opioidowego leku przeciwbólowego podanego bezpośrednio przed, równocześnie lub bezpośrednio po podaniu leku Nalbaxon. W związku z addytywnymi efektami farmakologicznymi jednoczesne stosowanie hydrochloranu nalbufinu z innymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi, benzodiazepinami lub innymi lekami hamującymi OUN (np. z alkoholem, innymi lekami uspokajającymi/przeciwlękowymi, anksjolitykami, lekami uspokajającymi, miorelaksantami, ogólnymi anestetykami, neuroleptykami oraz innymi opioidami) może zwiększyć ryzyko osłabienia oddychania, głębokiego uspokojenia, śpiączki i skutku śmiertelnego.

Stosowanie tych leków łącznie należy ograniczyć do pacjentów, u których terapia alternatywna nie przynosi efektu. Dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć do minimum. Pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych z innymi lekami wpływającymi na układ serotonergiczny przekazywania sygnału nerwowego (np. z selektywnymi inhibitorami ponownego wychwytu serotoniny, inhibitorami ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, trójpierścieniowymi lekami przeciwdziałającymi depresji, tryptanami, antagonistami receptora 5-HT3, lekami wpływającymi na układ serotonergiczny przekazywania sygnału nerwowego (np. mirtazapin, trazodon, tramadol), niektórymi miorelaksantami (np. cyklobenzapryna, metaksalon) oraz inhibitorami MAO (leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych i inne, np. linezolid i błękity metylenowy do wstrzykiwania dożylnej)) może prowadzić do wystąpienia zespołu serotonergowego.

Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest uzasadnione, należy dokładnie monitorować stan pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas dostosowywania dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotonergowego należy przerwać stosowanie leku Nalbaxon.

Miorelaksanty.

Lek Nalbaxon może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową wywoływaną przez miorelaksanty mięśni szkieletowych i prowadzić do silnego osłabienia oddychania.

Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów osłabienia oddychania, które mogą być silniejsze niż oczekiwano, a w razie potrzeby zmniejszyć dawkę nalbufinu i/lub miorelaksantów.

Diuretyki.

Leki opioidowe mogą obniżać skuteczność diuretyków poprzez aktywację uwalniania hormonu antydiuretycznego.

Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze oraz w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyków.

Leki antycholinergiczne.

Jednoczesne stosowanie hydrochloranu nalbufinu z lekami antycholinergicznymi może zwiększyć ryzyko zatrzymania moczu i/lub silnego zaparcia, co może prowadzić do niedrożności paralitycznej przewodu pokarmowego.

W przypadku jednoczesnego stosowania leku Nalbaxon z lekami antycholinergicznymi należy dokładnie monitorować pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub zmniejszenia perystaltyki żołądka.

Inhibitory MAO.

Interakcja inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranilocyprolina, linezolid) z opioidowymi lekami przeciwbólowymi może objawiać się zespołem serotonergowym lub toksycznością opioidową (np. osłabienie oddychania, śpiączka).

Nie zaleca się stosowania leku Nalbaxon u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO oraz w okresie 14 dni po zakończeniu stosowania tych leków.

W przypadku nagłej potrzeby zastosowania opioidowych leków przeciwbólowych zaleca się stosowanie dawek próbnym i częste podawanie małych dawek w celu leczenia zespołu bólowego, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego, objawów i symptomów osłabienia OUN i oddychania.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Nalbaxon zawiera nalbufin. Jako opioid, nalbufin naraża użytkowników na ryzyko uzależnienia, nadużycia i nieprawidłowego stosowania.

Życiowo groźne osłabienie oddychania.

Podczas stosowania opioidów, nawet zgodnie z zaleceniami, zgłaszano poważne, zagrożone dla życia lub nawet śmiertelne przypadki osłabienia oddychania. Osłabienie oddychania, jeśli nie zostanie szybko rozpoznane i nie zostanie wdrożona odpowiednia terapia, może prowadzić do zatrzymania oddechu i skutku śmiertelnego. Leczenie osłabienia oddychania może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów receptorów opioidowych, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO2) w wyniku wywołanego opioidami osłabienia oddychania może nasilić działanie uspokajające tych środków przeciwbólowych.

Chociaż zagrożone dla życia osłabienie oddychania może wystąpić w dowolnym momencie podczas stosowania leku Nalbaxon, największe ryzyko występuje na początku terapii lub po zwiększeniu dawki. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii oraz po zwiększeniu dawki nalbufinu.

Na właściwe dawkowanie i rozcieńczenie leku Nalbaxon ma istotny wpływ zmniejszenie ryzyka osłabienia oddychania. Nieprawidłowy przeliczanie dawki nalbufinu podczas przekształcania pacjenta z innego leku opioidowego może prowadzić do przedawkowania pierwszą dawką z potencjalnym skutkiem śmiertelnym.

Środki przeciwbólowe opioidowe mogą prowadzić do zaburzeń funkcji oddechowych podczas snu, w tym do apneu centralnego i hipoksemii podczas snu. Stosowanie środków przeciwbólowych opioidowych w sposób zależny od dawki zwiększa ryzyko wystąpienia apneu centralnego podczas snu. U pacjentów z dolegliwościami dotyczącymi apneu centralnego należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki środków przeciwbólowych opioidowych zgodnie z najlepszymi praktykami stopniowego zmniejszania dawki.

Ryzyka związane z jednoczesnym przyjmowaniem benzodiazepin lub innych depresyjnych środków na ośrodkowy układ nerwowy.

W przypadku jednoczesnego stosowania leku Nalbaxon z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi ośrodkowego układu nerwowego (np. lekami uspokajającymi/środkami nasennymi niebенzodiazepinowymi, anksjolitykami, lekami uspokajającymi, miorelaksantami, ogólnymi anestetykami, neuroleptykami, innymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi, alkoholem) możliwe są głębokie uspokojenie, osłabienie oddychania i skutek śmiertelny. Z uwagi na te ryzyka przepisywanie nalbufinu chlorowodoranu do jednoczesnego stosowania z tymi lekami należy ograniczyć do pacjentów, dla których alternatywne metody leczenia są niewystarczające.

W ramach badań obserwacyjnych wykazano, że jednoczesne przyjmowanie opioidowych leków przeciwbólowych i benzodiazepin zwiększa ryzyko śmiertelności związane z przyjmowaniem leków w porównaniu z samym stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych. Z uwagi na podobne właściwości farmakologiczne należy oczekiwać podobnych ryzyk przy jednoczesnym stosowaniu innych leków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego z opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu benzodiazepiny lub innego leku depresyjnego ośrodkowego układu nerwowego do jednoczesnego przyjmowania z opioidowym lekiem przeciwbólowym zaleca się przepisanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres jednoczesnego przyjmowania. Pacjentom, którzy już otrzymują opioidowy lek przeciwbólowy, zaleca się przepisanie niższej dawki początkowej benzodiazepiny lub innego leku depresyjnego ośrodkowego układu nerwowego niż dawka przepisywana bez opioidowego leku przeciwbólowego, z stopniowym zwiększaniem dawki zgodnie z efektem klinicznym. W przypadku przepisywania opioidowego leku przeciwbólowego pacjentowi, który już przyjmuje benzodiazepinę lub inny lek depresyjny ośrodkowego układu nerwowego, należy przepisać niższą dawkę początkową opioidowego leku przeciwbólowego i stopniowo ją zwiększać zgodnie z efektem klinicznym. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem objawów osłabienia oddychania i uspokojenia.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o ryzyku osłabienia oddychania i uspokojenia podczas stosowania leku Nalbaxon z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi ośrodkowego układu nerwowego, w tym z alkoholem i narkotykami. Należy poinformować pacjentów o konieczności powstrzymania się od prowadzenia pojazdów lub zarządzania skomplikowanymi mechanizmami, dopóki nie zostanie określony efekt jednoczesnego stosowania nalbufinu chlorowodoranu z benzodiazepiną lub innymi lekami depresyjnymi ośrodkowego układu nerwowego. Należy monitorować pacjentów pod kątem ryzyka rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji, w tym nadużycia i nieprawidłowego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, oraz informować ich o ryzyku przedawkowania i skutku śmiertelnego w wyniku dodatkowego przyjmowania leków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego, w tym alkoholu i narkotyków.

Hiperanalgezja i alodinia wywołane opioidami.

Hiperanalgezja wywołana opioidami występuje, gdy opioidowy lek przeciwbólowy paradoksalnie powoduje nasilenie bólu lub zwiększenie wrażliwości na ból. Stan ten różni się od tolerancji (przyzwyczajenia), która polega na konieczności zwiększania dawki opioidów w celu utrzymania określonego efektu. Objawy hiperanalgezji wywołanej opioidami obejmują (ale nie są do nich ograniczone) nasilenie bólu przy zwiększaniu dawki opioidu, zmniejszenie bólu przy zmniejszaniu dawki opioidu lub ból wywołany przez zazwyczaj niebolesne bodźce (alodinia). Objawy te mogą wskazywać na hiperanalgezję wywołaną opioidami tylko wtedy, gdy nie ma dowodów na postęp choroby podstawowej, tolerancji (przyzwyczajenia) do opioidów, odstawienia opioidów lub uzależnienia. Zgłaszano przypadki hiperanalgezji wywołanej opioidami zarówno przy krótkotrwałym, jak i długotrwałym stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Chociaż mechanizm tego stanu nie jest w pełni poznany, zidentyfikowano kilka szlaków biochemicznych. W literaturze medycznej opisano silną biologiczną wiarygodność związku między opioidowymi lekami przeciwbólowymi, hiperanalgezją wywołaną opioidami i alodinią. Jeśli u pacjenta podejrzewa się hiperanalgezję wywołaną opioidami, należy starannie rozważyć odpowiednie zmniejszenie dawki aktualnego opioidowego leku przeciwbólowego lub rotację opioidową (bezpieczne przełączenie pacjenta na inny opioidowy lek przeciwbólowy).

Bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem pacjenci i osoby opiekujące się nimi nie mogą zwiększać dawki opioidów. Pacjentom należy poinformować swojego pracownika medycznego, jeśli odczuwają objawy hiperanalgezji, w tym nasilenie bólu, zwiększoną wrażliwość na ból lub nowy ból.

Życiowo groźne osłabienie oddychania u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc, u pacjentów w podeszłym wieku, z kacheksją lub osłabionych pacjentów.

Stosowanie leku Nalbaxon pacjentom z ostrą lub ciężką formą astmy oskrzelowej w przypadku braku odpowiedniego nadzoru lub wyposażenia reanimacyjnego jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc

Pacjenci z istotnym stopniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub sercem płucnym, a także pacjenci ze znacznie obniżoną pojemnością płuc, hipoksją, hiperkapnią lub istniejącym osłabieniem oddychania mają zwiększone ryzyko osłabienia czynności ośrodka oddechowego, w tym apnei, nawet przy stosowaniu leku Nalbaxon w zalecanych dawkach.

Pacjenci w podeszłym wieku, z kacheksją lub osłabieni pacjenci

Życiowo groźne osłabienie oddychania jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z kacheksją lub osłabionych pacjentów z uwagi na możliwe zmiany parametrów farmakokinetycznych lub zmiany klirensu w porównaniu z młodszych i zdrowszych pacjentów. Takich pacjentów należy starannie monitorować, szczególnie na początku leczenia, przy zwiększaniu dawki leku Nalbaxon oraz przy jednoczesnym przyjmowaniu z innymi lekami powodującymi osłabienie funkcji oddechowej. Jako alternatywę dla takich pacjentów należy rozważyć stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych.

Niewydolność kory nadnerczy.

Podczas stosowania opioidowych leków przeciwbólowych zgłaszano przypadki niewydolności kory nadnerczy, najczęściej przy stosowaniu leku przez więcej niż 1 miesiąc. Objawy niewydolności kory nadnerczy mogą obejmować niestosowne objawy i oznaki, w tym nudności, wymioty, anoreksję, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy i obniżenie ciśnienia tętniczego. W przypadku podejrzenia niewydolności kory nadnerczy diagnozę należy potwierdzić jak najszybciej poprzez wykonanie badań diagnostycznych. W przypadku rozpoznania niewydolności kory nadnerczy leczenie polega na podawaniu fizjologicznych dawek zastępczych kortykosteroidów. Pacjentom stopniowo odstawia się opioidowe leki przeciwbólowe, aby umożliwić przywrócenie funkcji kory nadnerczy, i kontynuuje leczenie kortykosteroidami do pełnego przywrócenia funkcji kory nadnerczy. Można spróbować przejść na inne opioidowe leki przeciwbólowe, ponieważ zgłaszano kilka przypadków przejścia na inny opioidowy lek przeciwbólowy bez nawrotu niewydolności kory nadnerczy. Z istniejących danych nie wiadomo, które opioidowe leki przeciwbólowe są bardziej prawdopodobnie związane z niewydolnością kory nadnerczy.

Ciężka hipotensja tętnicza .

Lek Nalbaxon może powodować ciężką hipotensję tętniczą, w tym hipotensję ortostatyczną i omdlenia, u pacjentów ambulatoryjnych. Zwiększone ryzyko występuje u pacjentów, u których zdolność utrzymania ciśnienia tętniczego była już upośledzona z powodu zmniejszonego objętości krwi lub jednoczesnego stosowania niektórych leków depresyjnych ośrodkowego układu nerwowego, np. fenotiazyn, trójpierścieniowych leków przeciwdrgawkowych, środków nasennych, leków uspokajających lub ogólnych anestetyków. Takich pacjentów należy monitorować pod kątem objawów obniżonego ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu przyjmowania lub po zwiększeniu dawki leku Nalbaxon. U pacjentów z szokiem cyrkulacyjnym nalbufin chlorowodoran może powodować rozszerzenie naczyń, co dalej może prowadzić do zmniejszenia rzutu serca i obniżenia ciśnienia tętniczego. Należy unikać stosowania leku Nalbaxon pacjentom z szokiem cyrkulacyjnym.

Ryzyka stosowania u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, guzami mózgu, urazami głowy lub zaburzeniami świadomości.

U pacjentów podatnych na wewnątrzczaszkowe skutki zatrzymania CO2 (np. pacjentów z objawami lub podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym lub guzami mózgu) lek Nalbaxon może zmniejszyć czynność ośrodka oddechowego, a związane z tym zatrzymanie CO2 może dalej prowadzić do podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego. Takich pacjentów należy monitorować pod kątem objawów uspokojenia i osłabienia oddychania, szczególnie na początku stosowania leku. Ponadto nalbufin może powodować dezorientację, miazę, wymioty i inne działania niepożądane maskujące przebieg kliniczny u pacjentów z urazem głowy.

Należy unikać stosowania leku Nalbaxon w przypadku zaburzeń świadomości lub śpiączki.

Ryzyka stosowania u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego .

Lek Nalbaxon jest przeciwwskazany u pacjentów z istniejącą lub podejrzaną obturacją przewodu pokarmowego, w tym z przepukliną jelitową.

Nalbufin chlorowodoran może powodować skurcze zwieracza Oddiego. Środki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować zwiększenie poziomu amylazy w surowicy krwi. Pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, należy monitorować pod kątem pogorszenia objawów.

Zwiększony ryzyko napadów u pacjentów z zaburzeniami napadowymi.

Lek Nalbaxon może zwiększyć częstość napadów u pacjentów z zaburzeniami napadowymi i może zwiększyć ryzyko napadów w innych warunkach klinicznych związanych z napadami. Pacjentów z historią zaburzeń napadowych należy monitorować pod kątem pogorszenia kontroli napadów podczas terapii nalbufinem.

Przerywanie przyjmowania (zespół odstawienia).

Stosowanie leku Nalbaxon, mieszanego opioidowego leku przeciwbólowego z grupy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych, pacjentom przyjmującym lek przeciwbólowy będący pełnym agonistą receptorów opioidowych może prowadzić do zmniejszenia efektu przeciwbólowego i/lub wywołania objawów odstawienia. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Nalbaxon z lekiem przeciwbólowym będącym pełnym agonistą receptorów opioidowych.

Przy odstawianiu leku Nalbaxon u pacjentów fizycznie uzależnionych dawkę należy stopniowo zmniejszać. Takim pacjentom nie należy nagle przerywać stosowania tego leku.

Uzależnienie, nadużycie i nieprawidłowe stosowanie .

Nalbufin chlorowodoran jest syntetycznym lekiem przeciwbólowym, agonistą-antagonistą receptorów opioidowych. Stosowanie nalbufinu chlorowodoranu jako opioidu naraża pacjenta na ryzyko uzależnienia, nadużycia i nieprawidłowego stosowania.

Uzależnienie może wystąpić zarówno przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach, jak i w przypadku nadużycia lub nieprawidłowego stosowania.

U każdego pacjenta należy ocenić ryzyko uzależnienia opioidowego, nadużycia lub nieprawidłowego stosowania. Ryzyko zwiększa się u pacjentów z historią osobistą lub rodzinną nadużycia substancji psychoaktywnych (w tym nadużycia leków, alkoholu lub uzależnienia) oraz u pacjentów z chorobami psychicznymi (np. ciężka depresja). Istnienie tych ryzyk nie powinno przeszkadzać odpowiedniemu leczeniu bólu u każdego pacjenta.

Opioidy stosowane przez pacjentów uzależnionych od narkotyków mogą być wykorzystywane w celach przestępczych. Należy brać pod uwagę te ryzyka przy przepisywaniu nalbufinu chlorowodoranu. Aby zmniejszyć te ryzyka, lek należy przepisywać w najniższej dawce.

Nadużycie i uzależnienie. Nalbufin chlorowodoran jest przedmiotem nadużycia, nieprawidłowego stosowania, uzależnienia i nielegalnego odsprzedaży.

Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi wymagają starannego monitorowania pod kątem objawów nadużycia i uzależnienia, ponieważ stosowanie tych substancji wiąże się z ryzykiem uzależnienia nawet przy odpowiednim stosowaniu medycznym.

Nadużycie receptowego leku jest celowe, gdy stosowane jest nie w celu leczenia, nawet jeśli występuje tylko raz, ale w celu uzyskania efektów psychicznych i fizjologicznych.

Uzależnienie lekowe to zespół zachowań, kognitywnych i fizjologicznych zjawisk rozwijających się po wielokrotnym stosowaniu substancji i obejmujących silne pragnienie przyjęcia leku, trudności z kontrolowaniem jego stosowania i kontynuowanie przyjmowania pomimo szkodliwych skutków, większy priorytet przyjmowania leku niż innych form działalności i obowiązków, zwiększoną tolerancję na lek, a czasem objawy fizycznego odstawienia.

Zachowanie skierowane na „poszukiwanie leku” jest typowe dla osób z zaburzeniami związanymi z przyjmowaniem substancji. Taktyka „poszukiwania leku” obejmuje nagłe telefony lub wizyty bliżej końca dnia roboczego, odmowę poddania się odpowiedniemu badaniu, analizom lub skierowaniu do specjalisty, „gubienie” recept, fałszowanie recept, niechęć do udostępniania poprzedniej dokumentacji medycznej lub informacji kontaktowej innym lekarzom udzielającym pomocy medycznej. U osób cierpiących na uzależnienie lekowe oraz u osób cierpiących na nieleczonych uzależnień, częste jest odwiedzanie kilku lekarzy w celu uzyskania dodatkowych recept. Niepokój o osiągnięcie odpowiedniego łagodzenia bólu może być odpowiednim zachowaniem u pacjentów z niewystarczającym leczeniem przeciwbólowym.

Nadużycie i uzależnienie to odrębne pojęcia i różnią się od uzależnienia fizycznego i tolerancji. Lekarze powinni wiedzieć, że nie u wszystkich uzależnionych uzależnienie może towarzyszyć tolerancji i objawom fizycznego uzależnienia. Ponadto nadużycie opioidowych leków przeciwbólowych jest możliwe nawet w przypadku braku prawdziwego uzależnienia.

Lek Nalbaxon, podobnie jak inne opioidowe leki przeciwbólowe, może trafić do nielegalnych kanałów dystrybucji w celu stosowania niezgodnego z przeznaczeniem medycznym.

Odpowiednie środki pomagające ograniczyć nadużycie opioidowych leków przeciwbólowych obejmują odpowiednią ocenę pacjenta, odpowiednie praktyki wydawania recept, okresową ocenę terapii oraz odpowiednie wydawanie i przechowywanie. Nadużycie nalbufinu może prowadzić do przedawkowania i skutku śmiertelnego. Ryzyko zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu nalbufinu z innymi depresyjnymi środkami ośrodkowego układu nerwowego i alkoholem. Nadużycie leków do wstrzykiwania jest zazwyczaj związane z przeniesieniem chorób zakaźnych, takich jak zapalenie wątroby i HIV.

Uzależnienie. Przy długotrwałym leczeniu opioidowymi lekami przeciwbólowymi może rozwijać się zarówno tolerancja, jak i uzależnienie. Tolerancja to konieczność zwiększania dawki opioidowych leków przeciwbólowych w celu utrzymania określonego efektu, np. łagodzenia bólu (w przypadku braku postępu choroby lub innych zewnętrznych czynników). Tolerancja może być spowodowana zarówno pożądanymi, jak i niepożądanymi efektami leków i rozwija się różnie dla różnych efektów.

Uzależnienie fizyczne prowadzi do rozwoju objawów odstawienia po nagłym zaprzestaniu stosowania lub istotnym zmniejszeniu dawki leku. Zespół odstawienia można również złagodzić za pomocą leków o działaniu antagonistycznym na receptory opioidowe (np. nalokson, nalmefen), leków przeciwbólowych z klasy agonistów-antagonistów receptorów opioidowych (pentazocyna, butorfanol, nalbufin) lub częściowych agonistów (buprenorfina). Klinicznie istotny stopień uzależnienia fizycznego może ujawnić się dopiero po kilku dniach lub nawet tygodniach ciągłego przyjmowania opioidowych leków przeciwbólowych.

Nie zaleca się nagłego przerywania stosowania nalbufinu chlorowodoranu. Jeśli pacjent z uzależnieniem fizycznym nagle przestanie stosować lek Nalbaxon, może u niego wystąpić zespół odstawienia. Niektóre lub wszystkie poniższe objawy mogą charakteryzować ten zespół: niepokój, łzawienie, rynoręka, ziewanie, zwiększona potliwość, dreszcze, ból mięśni i midriaza. Mogą również rozwijać się inne objawy i oznaki, w tym drażliwość, niepokój, ból pleców, ból stawów, osłabienie, skurcze mięśni brzucha, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka lub podwyższenie ciśnienia tętniczego, częstotliwości oddechów lub tętna.

Dzieci urodzone przez kobiety z uzależnieniem fizycznym od opioidowych leków przeciwbólowych będą również cierpieć na uzależnienie fizyczne i mogą mieć powikłania oddechowe oraz objawy odstawienia.

Z uwagi na ryzyko rozwoju uzależnienia, nadużycia i nieprawidłowego stosowania związanego z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, nawet przy ich stosowaniu w zalecanych dawkach, stosowanie leku Nalbaxon należy ograniczyć do pacjentów, u których alternatywne metody leczenia (np. nieopioidowe leki przeciwbólowe):

• są związane z nietolerancją lub podejrzeniem nietolerancji;
• nie zapewniają odpowiedniego łagodzenia bólu lub oczekiwany efekt przeciwbólowy nie jest osiągany.

Nalbaxon nie powinien być stosowany przez dłuższy okres czasu, chyba że ból pozostaje na tyle silny, że wymaga stosowania opioidowego leku przeciwbólowego, a alternatywne metody leczenia pozostają niewystarczająco skuteczne.

Zaburzenia funkcji nerek lub wątroby.

Ponieważ nalbufin jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki, ten lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby i podawać go w zmniejszonych dawkach.

Przełom serca.

Lek Nalbaxon, podobnie jak inne silnie działające leki przeciwbólowe, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przełomem serca, u których występują nudności i wymioty.

Układ sercowo-naczyniowy .

Podczas oceny stosowania leku Nalbaxon podczas podawania znieczulenia zgłaszano zwiększoną częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Badania laboratoryjne.

Lek Nalbaxon może zakłócać enzymatyczne metody wykrywania opioidów w zależności od specyfiki/czułości testu. Aby uzyskać więcej informacji, należy skontaktować się z producentem zestawu testowego.

Zespół serotoniny.

Opioidowe leki przeciwbólowe rzadko mogą prowadzić do potencjalnie zagrożonego dla życia stanu w wyniku jednoczesnego stosowania leków serotonergicznych. W przypadku wystąpienia objawów zespołu serotoniny należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. W takim przypadku należy odstawić lek serotonergiczny i rozpocząć leczenie objawowe. Należy poinformować lekarza o przyjmowaniu lub planowanym przyjmowaniu leków serotonergicznych.

Lek Nalbaxon nie powinien być stosowany razem z inhibitorami MAO, prekursorami serotoniny lub innymi środkami wpływającymi na serotonergiczny układ neuroprzekaźników.

Współdziałanie z inhibitorami MAO.

Należy unikać stosowania leku Nalbaxon z jakimikolwiek lekami, które hamują MAO (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”).

Współczulność .

Może dojść do rozwoju silnego współczulenia (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Działania niepożądane”).

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku.

Pacjenci w podeszłym wieku (od 65 roku życia) mogą mieć zwiększoną wrażliwość na nalbufin. Ogólnie należy zachować ostrożność przy doborze dawkowania dla pacjentów w podeszłym wieku, zazwyczaj rozpoczynając od najniższej granicy zakresu dawkowania, ponieważ w tej populacji występuje wyższa częstość obniżenia funkcji wątroby, nerek lub serca, chorób współistniejących lub stosowania innych leków.

Osłabienie oddychania jest głównym ryzykiem dla pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących opioidy i występuje po podaniu dużych dawek początkowych pacjentom nieodpornym na opioidy lub przy jednoczesnym podawaniu opioidów z innymi lekami depresyjnymi oddychania. Dawkowanie dla pacjentów w podeszłym wieku należy zwiększać bardzo powoli.

Wiadomo, że nalbufin w znacznym stopniu jest wydalany przez nerki, a ryzyko działań niepożądanych jest wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ u tych pacjentów bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki i, jeśli to możliwe, monitorować funkcję nerek.

Kancerogeneza .

W długoterminowych badaniach przeprowadzonych na szczurach (24 miesiące) i myszach (19 miesięcy) z doustnym podawaniem w dawkach 200 μg/ml (12-krotnie przekraczająca maksymalną zalecaną dawkę dzienną dla człowieka (MRDD) i 200 mg/dzień (6-krotnie wyższa niż MRDD) odpowiednio, brak dowodów kancerogenności.

Mutageneza.

Nalbufin chlorowodoran powodował zwiększoną częstość mutacji w teście na limfomy myszy. Lek nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames z czterema szczepami bakterii, w testach HGPRT jajników chomika chińskiego lub w teście wymiany chromatyd siostrzanych. Aktywność klastogenna nie była obserwowana w mikrojądrzastym teście na myszach i w analizie cytotoksyczności szpiku kostnego u szczurów.

Ważne informacje o substancjach pomocniczych .

Lek Nalbaxon zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Badania na ludziach nie były przeprowadzane. Nalbufin przenika przez barierę łożyskową i jest przeciwwskazany kobietom w ciąży.

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u noworodków. Zespół odstawienia u noworodków może być zagrożony dla życia.

Dla człowieka potencjalne ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronienia w tej populacji jest nieznane. W każdym etapie ciąży istnieje potencjalne ryzyko wad wrodzonych, poronienia lub innych niekorzystnych skutków.

W badaniach reprodukcyjnych na zwierzętach nalbufin zmniejszał przeżycie i masę ciała młodych podczas podawania samicom szczurom w późnym okresie ciąży i w okresie laktacji w dawce 1,7-krotnie wyższej niż maksymalna zalecana dawka dla człowieka, a także podczas podawania leku samcom i samicom szczurom zarówno przed parzeniem, jak i w okresie ciąży i laktacji. U szczurów i królików nie obserwowano wad rozwojowych przy podawaniu leku w dawkach 6,1- i 3,9-krotnie wyższych niż maksymalne zalecane dawki dla człowieka odpowiednio. Przewidywany ryzyko tła poważnych wad wrodzonych i poronień dla człowieka jest nieznane. Wszystkie ciąże mają ryzyko tła wad wrodzonych, poronień lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA przewidywane ryzyko tła głównych wad wrodzonych i poronień przy klinicznie rozpoznanych ciążach wynosi odpowiednio 2–4% i 15–20%.

Niepożądane reakcje u płodu/noworodka.

Zgłaszano ciężką bradykardię u płodu podczas stosowania nalbufinu chlorowodoranu podczas porodu. Odwracalność tych efektów można osiągnąć poprzez podanie naloksonu. Nie ma doniesień o wystąpieniu bradykardii u płodu we wczesnych stadiach ciąży, ale to ryzyko istnieje. Lek należy stosować w okresie ciąży tylko w razie konieczności, gdy potencjalna korzyść przewyższa istniejące ryzyko dla płodu i w przypadku zastosowania odpowiednich środków, takich jak monitorowanie stanu płodu w celu wykrycia i wyeliminowania wszelkiego potencjalnego niekorzystnego wpływu.

Skurcze i poród.

Przeniesienie nalbufinu przez łożysko jest wysokie, szybkie i niestałe w stosunkach „matka – płód” od 1:0,37 do 1:6. Niepożądane efekty u płodu i noworodka, o których zgłaszano po podaniu nalbufinu matce podczas porodu, obejmują bradykardię płodu, osłabienie oddychania noworodka, apneę, sinicę i hipotonię. Niektóre z tych efektów były zagrożone dla życia. Po podaniu naloksonu matce podczas porodu w niektórych przypadkach stan się normalizował. Zgłaszano ciężką i długotrwałą bradykardię płodu. Były doniesienia o trwałym uszkodzeniu neurologicznym związanym z bradykardią płodu.

Zgłaszano również zmiany częstości rytmu serca związane ze stosowaniem nalbufinu. Lek Nalbaxon należy stosować podczas skurczów i porodu tylko w razie konieczności i tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa ryzyko dla noworodka. Jeśli nalbufin jest stosowany podczas porodu, noworodków należy monitorować pod kątem osłabienia oddychania, apnei, bradykardii i arytmii.

Lek Nalbaxon nie jest zalecany do stosowania u kobiet w ciąży podczas lub bezpośrednio przed porodem, jeśli można zastosować inne metody łagodzenia bólu. Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym nalbufin, mogą wydłużać czas trwania porodu dzięki swoim właściwościom tymczasowego zmniejszania siły, czasu trwania i częstości skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest stały i może być kompensowany zwiększeniem szybkości rozwarcia szyjki macicy, co zazwyczaj skraca poród. Należy prowadzić obserwację noworodków narażonych na opioidowe leki przeciwbólowe podczas porodu pod kątem objawów nadmiernego działania uspokajającego i osłabienia oddychania.

Zespół odstawienia u noworodków.

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u noworodków. Zespół odstawienia u noworodków objawia się drażliwością, nadaktywnością, nieprawidłowym trybem snu, przenikliwym krzykiem, drżeniem, wymiotami, biegunką i brakiem przyrostu masy ciała. Początek, czas trwania i ciężkość zespołu odstawienia opioidów u noworodków różnią się w zależności od konkretnego stosowanego opioidu, czasu trwania stosowania, czasu i dawki ostatniego przyjęcia przez matkę, szybkości wydalania leku przez noworodka. Zespół odstawienia opioidów u noworodków może być zagrożony dla życia.

Doświadczenie uzyskane na zwierzętach.

Płodnym szczurom podawano podskórnie nalbufin chlorowodoran od 6. do 15. dnia ciąży w dawkach 7, 14 lub 100 mg/kg/dzień (0,4, 0,85 lub 6,1 razy wyższe niż MRDD wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki przy stosowaniu średnich i wysokich dawek.

Płodnym królikom podawano wewnętrznie nalbufin chlorowodoran od 7. do 19. dnia ciąży w dawkach 4, 8 lub 32 mg/kg/dzień (0,5, 1 lub 3,9 razy wyższe niż MRDD, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Nie obserwowano żadnych objawów wad rozwojowych lub embriotoksyczności, mimo zmniejszenia liczby przypadków zwiększenia masy ciała matki w grupie o wysokich dawkach.

Płodnym szczurom podawano podskórnie nalbufin chlorowodoran od 15. dnia ciąży do 20. dnia laktacji w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MRDD, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Przeżycie młodych było zmniejszone w grupach otrzymujących średnie i wysokie dawki, a masa ciała noworodków zależała od dawki. Toksyczność matki była zauważona we wszystkich grupach leczonych (zmniejszenie masy ciała).

Samicom szczurów podawano podskórnie nalbufin chlorowodoran, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MRDD wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samcom szczurów podawano przez sondę doustną takie same dawki nalbufinu chlorowodoranu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. U zwierząt z grupy o wysokiej dawce zmniejszało się przeżycie młodych, a w grupach o średnich i wysokich dawkach zmniejszała się masa ciała młodych.

Karmienie piersią.

Zgodnie z ograniczonymi danymi, nalbufin chlorowodoran przenika do mleka matki, ale tylko w niewielkiej ilości (mniej niż 1% dawki podanej matce) i z klinicznie nieistotnym efektem. Noworodki narażone na nalbufin chlorowodoran przez mleko matki należy monitorować pod kątem nadmiernego działania uspokajającego i osłabienia oddychania. Objawy odstawienia mogą wystąpić u dzieci karmionych piersią po odstawieniu opioidowego leku przeciwbólowego przez matkę lub po zakończeniu karmienia piersią.

Plodność.

Samicom szczurów podawano podskórnie nalbufin chlorowodoran, począwszy od 15. dnia przed parzeniem do 20. dnia laktacji, w dawkach 14, 28 lub 56 mg/kg/dzień (0,85, 1,7 lub 3,4 razy wyższe niż MRDD wynosząca 160 mg/dzień, w zależności od powierzchni ciała odpowiednio). Samcom szczurów podawano przez sondę doustną takie same dawki nalbufinu chlorowodoranu, począwszy od 60. dnia przed i podczas parzenia. Nie obserwowano żadnych niekorzystnych efektów ze strony męskiej i żeńskiej płodności.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Lek Nalbaxon może pogarszać zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do potencjalnie niebezpiecznych form aktywności, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z urządzeniami. Należy powstrzymywać się od prowadzenia samochodu lub pracy z niebezpiecznymi mechanizmami do czasu uzyskania tolerancji pacjenta na nalbufin i gdy nieznana jest jego reakcja.

Konieczne jest monitorowanie pacjenta do momentu wyeliminowania efektów nalbufinu, które mogą wpływać na zdolność do prowadzenia samochodu, pracy z mechanizmami lub innych działań wymagających zwiększonej uwagi.

Sposób stosowania i dawki.

Lek powinien być podawany wyłącznie przez personel medyczny, który ukończył specjalny kurs dotyczący stosowania wewnątrzżylowych środków znieczulających oraz taktyki zarządzania skutkami respiracyjnymi silnych opioidów.

Obowiązkowo muszą być dostępne: nalokson, sprzęt do resuscytacji i intubacji oraz tlen.

Dawkowanie dla każdego pacjenta powinno być indywidualne, z uwzględnieniem nasilenia zespołu bólowego, reakcji pacjenta na lek, wcześniejszego doświadczenia z leczeniem przeciwbólowym oraz czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Należy dokładnie monitorować pacjentów pod kątem wystąpienia osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii oraz po zwiększeniu dawki leku, i odpowiednio korygować dawkowanie.

Sposób stosowania.

Nalbaxon jest kompatybilny z 0,9 % roztworem sodu chlorku, 5 % roztworem glukozy oraz roztworem Hartmana przez 30 minut od momentu zmieszania, pod warunkiem przechowywania roztworów w miejscu chronionym przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

Przed zastosowaniem należy wizualnie sprawdzić obecność mechanicznych zanieczyszczeń oraz zmiany koloru roztworu.

Dawkowanie.

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów w dawkowaniu wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml), co może prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz tabela poniżej).

Zalecana dawka pojedyncza dla dorosłych wynosi 10 mg hydrochlorowku nalbufinu dla pacjentów o masie ciała 70 kg, podawana podskórnie, wewnątrzmięśniowo lub dożylnie. Dawka pojedyncza może być podawana w razie potrzeby co 3–6 godzin. Dawkowanie powinno być dostosowane w zależności od nasilenia bólu, stanu fizycznego pacjenta oraz uwzględniając interakcje z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. Dla pacjentów nietolerantnych zalecana maksymalna dawka pojedyncza wynosi 20 mg. Maksymalna dawka dobową wynosi 160 mg.

Tabela dawkowania dla dorosłych pacjentów

Przy stosowaniu leku Nalbaxon jako środka wspomagającego w znieczuleniu, konieczne są wyższe dawki niż w przypadku leczenia przeciwbólowego. Początkowe dawki hydrochloranu nalbufinu wahają się od 0,3 do 3 mg/kg dożylnie w ciągu 10–15 minut, dawki utrzymujące – od 0,25 do 0,5 mg/kg dożylnie w razie potrzeby. Stosowanie hydrochloranu nalbufinu może wiązać się z depresją oddychania, którą można skorygować za pomocą antagonisty opioidów – hydrochloranu naloksonu.

Tytrowanie i utrzymanie terapii.

Zaleca się tytrowanie leku Nalbaxon poprzez dobór indywidualnej dawki, zapewniającej odpowiedni efekt przeciwbólowy i minimalne reakcje niepożądane. Pacjentów otrzymujących hydrochloran nalbufinu należy stale monitorować pod kątem oceny nasilenia bólu, częstości występowania reakcji niepożądanych oraz w celu monitorowania rozwoju uzależnienia, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ważna jest częsta komunikacja między lekarzem, innymi pracownikami służby zdrowia, pacjentem i osobą opiekującą się nim, szczególnie w okresie zmieniających się potrzeb dawkowania, w tym w czasie wstępnego tytrowania.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasilenie bólu wzrasta, należy określić przyczynę bólu przed zwiększeniem dawki hydrochloranu nalbufinu. W przypadku wystąpienia niepożądanych reakcji związanych z opioidami należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Dawkowanie należy dostosować w celu osiągnięcia odpowiedniego stosunku między skutecznością leczenia bólu a efektami niepożądanymi związanymi z opioidami.

Przerywanie stosowania leku Nalbaxon.

U pacjenta, który regularnie stosuje hydrochloran nalbufinu i może mieć uzależnienie fizyczne, a który już nie wymaga terapii hydrochloranem nalbufinu, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki o 25–50 % co 2–4 dni, przy jednoczesnym dokładnym monitorowaniu pacjenta pod kątem objawów zespołu odstawienia. W przypadku pojawienia się takich objawów należy najpierw zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu, a następnie stopniowo ją zmniejszać, wydłużając odstępy między kolejnymi zmniejszeniami dawki lub zmniejszając jej wielkość, lub stosując oba te podejścia jednocześnie. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbaxon u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku Nalbaxon u dzieci i młodzieży (do 18 roku życia) nie oceniano.

Przedawkowanie.

Objawy

Ostre przedawkowanie samym nalbufinem może objawiać się depresją oddychania i dysforią. Ostre przedawkowanie nalbufinu oraz innych opioidów lub depresantów OUN może objawiać się depresją oddychania, sennością przechodzącą w odrętwienie lub śpiączkę, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężonymi źrenicami oraz w niektórych przypadkach obrzękiem płuc, bradykardią, hipotensją, częściowym lub pełnym obturacją dróg oddechowych, nietypowym chrapaniem i skutkiem śmiertelnym. Znaczny midryaza, ale nie mijoza, może występować w przypadku hipoksji podczas przedawkowania.

Leczenie

W przypadku przedawkowania pierwszorzędne działania to przywrócenie swobodnego przepływu powietrza i ochrona dróg oddechowych oraz, w razie potrzeby, zastosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. W przypadku szoku krążeniowego i obrzęku płuc należy stosować inne środki wspomagające (w tym tlen i wazopresory). W przypadku zatrzymania serca lub arytmii należy zastosować nowoczesne metody utrzymania życia.

Antagoniści opioidów – nalokson lub nalmefen – są specyficznymi antydotami w przypadkach depresji oddychania spowodowanej przedawkowaniem opioidów. W przypadku klinicznie istotnej depresji oddychania lub krążenia w przebiegu przedawkowania nalbufinu należy stosować antagonistę opioidów. Antagonistów opioidów nie należy podawać w przypadku braku klinicznie istotnej depresji oddychania lub krążenia.

Ponieważ oczekuje się, że czas działania antagonistów opioidów będzie krótszy niż czas działania nalbufinu, należy obserwować pacjenta aż do pełnego przywrócenia oddychania. Jeśli reakcja na antagonistę opioidów jest niepełna lub krótkotrwała, należy podać dodatkową dawkę antagonisty zgodnie z zaleceniami dotyczącymi jego stosowania.

U pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów podanie zalecanej standardowej dawki antagonisty może spowodować ostry zespół odstawienia. Stopień nasilenia objawów odstawienia będzie zależał od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. Jeśli konieczne jest leczenie ciężkiej depresji oddychania u pacjenta z uzależnieniem fizycznym, podawanie antagonisty należy rozpocząć ostrożnie, stosując dawki antagonisty mniejsze niż zwykle.

Działania niepożądane.

Najczęstszym działaniem niepożądany u 1066 pacjentów leczonych chlorkiem nalbufinu w badaniach klinicznych była sedacja 381 (36 %).

Rzadziej występujące reakcje to: nadmierne pocenie się/szczupłość skóry 99 (9 %), nudności/wymioty 68 (6 %), zawroty głowy/obroty 58 (5 %), suchość w ustach 44 (4 %) i ból głowy 27 (3 %).

Inne działania niepożądane, które wystąpiły z częstością 1 % lub mniej, wymieniono poniżej.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: niepokój, uczucie szczęścia, wrogość, nietypowe sny, osłabienie, uczucie ciężkości, mrowienie, drętwienie, zawroty głowy, ból głowy, sztywność mięśniowa, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Zaburzenia ze strony psychiki: uzależnienie od leku, działania psychomimetyczne, reakcje nerwicowe, senność, depresja, płacz, dezorientacja, dysforia, zaburzenia mowy, zmiana nastroju, niepokój, pobudzenie (niepokój), halucynacje, euforia, uczucie nierealności.

Wykazano, że częstość występowania efektów psychomimetycznych, takich jak uczucie nierealności, depersonalizacja, majaczenia, dysforia i halucynacje, jest mniejsza niż przy pentazocynie.

Ryzyko uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz tolerancji podczas długotrwałego leczenia jest takie samo jak w przypadku innych pochodnych morfiny.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania leku: hipotermia, może wystąpić lokalny ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie ciepła, napoty, nadmierne pocenie się.

Zaburzenia ze strony narządu wzroku: nieostrość lub zaburzenia widzenia, mioza.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego: osłabienie oddychania, duszność, astma, obrzęk płuc.

Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotensja ortostatyczna, bradykardia, tachykardia, uczucie przyspieszonego bicia serca.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: zaparcia, nudności, wymioty, suchość w ustach, skurcze, wzdęcia, gorycz w ustach, ból brzucha.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: zaburzenia czynnościowe wątroby, skurcz dróg żółciowych.

Zaburzenia ze strony nerek i dróg moczowych: działanie antydiuretyczne, skurcz dróg moczowych.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libidum lub potencji, amenoroe lub bezpłodność.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: świąd, pieczenie, pokrzywka.

Inne: trudności w mówieniu, parcie na mocz, zamazanie widzenia, zaczerwienienie i napoty, reakcje w miejscu wstrzyknięcia, np. ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie ciepła.

Reakcje alergiczne: po podaniu nalbufinu odnotowano reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne oraz inne poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą wymagać natychmiastowego leczenia wspomagającego. Mogą one obejmować szok, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję lub obrzęk krtani. Opisywano również inne reakcje alergiczne, w tym strydor, skurcz oskrzeli, świst, chrypki, obrzęk, wysypkę, świąd, nudności, wymioty, potliwość, osłabienie i drżenie.

Doświadczenie po rejestracji.

Poniżej wymieniono działania niepożądane wykryte w okresie po rejestracji. Ponieważ doniesienia o tych reakcjach są dobrowolne, a rozmiar populacji, w której wystąpiły działania niepożądane, jest nieokreślony, nie można dokładnie oszacować ich częstości ani ustalić związku przyczynowo-skutkowego z wpływem leku.

Ból brzucha, hipertermia, osłabienie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki oraz reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie ciepła. Doniesiono o śmiertelnym skutku ciężkich reakcji alergicznych po podaniu nalbufinu. Istnieją również doniesienia o śmierci płodu po podaniu nalbufinu matce podczas porodu.

Zespół serotoniny.

W przypadku jednoczesnego stosowania opioidów z lekami serotonergicznymi donoszono o przypadkach zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu.

Niewydolność nadnerczy.

Donoszono o przypadkach niewydolności nadnerczy po stosowaniu opioidów, najczęściej po długotrwałym stosowaniu (ponad jeden miesiąc).

Hiperalgezja i allogezja: donoszono o przypadkach hiperalgezji i allogezji podczas leczenia opioidami o dowolnym czasie trwania.

Hipoglikemia: donoszono o przypadkach hipoglikemii u pacjentów przyjmujących opioidy. Większość doniesień dotyczyła pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (np. cukrzyca).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Specjaliści opieki zdrowotnej powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pomocą krajowego systemu raportowania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Nie należy mieszać w jednej strzykawce z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Nie należy mieszać leku z nafcylina, ketorolakiem.

Opakowanie. 1 ml w ampułce; 10 ampułek w pudełku z tektury.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Myungmoon Pharm. Co., Ltd.

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności producenta.

26, Jeyakgongdan 2-gil, Hyangnam-eup, Hwaseong-si, Gyeonggi-do, Korea Republic / 26, Jeyakgongdan 2-gil, Hyangnam-eup, Hwaseong-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea.

Wnioskodawca. JSC «FITOFARM».

Adres siedziby. Ukraina, 02092, miasto Kijów, ul. Almatyńska 12.