Nalboxone

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE NALBAXON (NALBAXON)

Composizione:

Principio attivo: nalbuphine;

1 ml di soluzione iniettabile contiene cloridrato di nalbufina, calcolato sulla sostanza al 100%, 10 mg;

Eccipienti: acido citrico anidro, citrato di sodio, metabisolfito di sodio (E 223), cloruro di sodio, acido cloridrico concentrato, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione trasparente incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Derivati della morfina.

Codice ATC N02AF02.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica. Il cloridrato di nalbufina è un agonista dei recettori oppioidi kappa e un antagonista dei recettori oppioidi mu.

La nalbufina è un analgesico potente, la cui azione analgesica è equivalente a quella della morfina in termini di dosaggio in milligrammi, circa 30 mg.

L'attività antagonista oppioide della nalbufina è un quarto inferiore rispetto a quella della nalorfina e 10 volte superiore rispetto a quella della pentazocina.

La nalbufina può causare depressione respiratoria come le dosi analgesiche equivalenti di morfina.

Tuttavia, la nalbufina mostra un effetto di plateau, pertanto l'aumento della dose oltre i 30 mg non causa ulteriore depressione respiratoria, in assenza di altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (SNC) che influenzano la respirazione.

La nalbufina possiede una potente attività antagonista oppioide in dosi pari o inferiori alla sua dose analgesica.

Quando somministrata dopo o contemporaneamente ad agonisti dei recettori oppioidi mu (ad esempio morfina, ossimorfone, fentanil), la nalbufina può parzialmente ridurre o annullare la depressione respiratoria indotta da questi farmaci. La nalbufina può indurre un sindrome da astinenza in pazienti dipendenti da oppioidi. La nalbufina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che hanno regolarmente ricevuto analgesici oppioidi mu.

Effetto sul SNC.

La nalbufina causa depressione respiratoria agendo direttamente sui centri respiratori del bulbo. Tale depressione consiste nella riduzione della sensibilità dei centri respiratori del bulbo all'aumento della pressione di anidride carbonica e alla stimolazione elettrica. Tuttavia, può verificarsi un effetto di plateau nella depressione respiratoria indotta dalla nalbufina. Nonostante la nalbufina sia un agonista/antagonista misto, la naloxone può neutralizzare i suoi effetti depressivi respiratori.

La nalbufina causa miosi anche in completa oscurità. Le pupille puntiformi sono un segno di sovradosaggio da oppioidi, ma non sono sintomo patognomonico (ad esempio, lesioni pontine di origine emorragica o ischemica possono presentare sintomi simili). A causa dell'ipossia conseguente al sovradosaggio, può manifestarsi marcato midriasi anziché miosi.

Effetto sul tratto gastrointestinale e altri muscoli lisci.

La nalbufina causa riduzione della motilità, associata all'aumento del tono muscolare liscio dell'antro gastrico e del duodeno. Il transito del cibo nell'intestino tenue è rallentato e le contrazioni propulsive sono ridotte. Le onde propulsive della peristalsi nel colon sono ridotte e il tono può aumentare fino allo spasmo, causando stitichezza. Altri effetti oppioidi possono includere riduzione della secrezione delle vie biliari e del pancreas, spasmo dello sfintere di Oddi e temporaneo aumento del livello di amilasi nel siero.

Effetto sul sistema cardiovascolare.

Durante l'anestesia, con l'uso della nalbufina sono stati riportati casi di bradicardia più frequenti nei pazienti che non avevano ricevuto atropina prima dell'intervento chirurgico.

Gli oppioidi causano vasodilatazione periferica, che può portare a ipotensione ortostatica o svenimento.

I segni di rilascio di istamina e/o vasodilatazione periferica possono includere prurito, iperemia, arrossamento degli occhi, sudorazione e/o ipotensione ortostatica.

Effetto sul sistema endocrino.

Gli oppioidi inibiscono la secrezione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH), del cortisolo e dell'ormone luteinizzante (LH) nell'uomo. Stimolano inoltre la secrezione di prolattina, dell'ormone della crescita (GH - ormone somatotropo) e la secrezione da parte del pancreas di insulina e glucagone.

L'uso prolungato di oppioidi può influenzare l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, causando deficit di androgeni, che può manifestarsi con riduzione del desiderio sessuale, impotenza, disfunzione erettile, amenorrea o infertilità.

Il ruolo causale degli oppioidi nel sindrome clinico di ipogonadismo non è noto, poiché diversi fattori medici, fisici e psicologici legati allo stress e allo stile di vita, che possono influenzare i livelli degli ormoni gonadici, non sono stati adeguatamente controllati negli studi finora condotti.

Effetto sul sistema immunitario.

In modelli in vitro e su animali, è stato dimostrato che gli oppioidi influenzano in modo diverso i componenti del sistema immunitario. L'importanza clinica di questi risultati non è nota. Nel complesso, gli effetti degli oppioidi sono moderatamente immunosoppressivi.

Rapporto concentrazione/effetto.

La concentrazione analgesica efficace minima varia ampiamente tra i pazienti, specialmente in quelli precedentemente trattati con potenti agonisti oppioidi. La concentrazione analgesica efficace minima di cloridrato di nalbufina per un singolo paziente può aumentare nel tempo a causa dell'intensificarsi del dolore, dello sviluppo di un nuovo sindrome doloroso e/o dello sviluppo di tolleranza.

Farmacocinetica.

L'effetto della nalbufina inizia entro 2-3 minuti dopo somministrazione endovenosa e in meno di 15 minuti dopo iniezione sottocutanea o intramuscolare. Il tempo di dimezzamento plasmatico della nalbufina è di 5 ore. Negli studi clinici, la durata dell'effetto analgesico è stata compresa tra 3 e 6 ore.

Il percorso metabolico della nalbufina non è stato definito, ma è probabile che il metabolismo avvenga nel fegato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Nalboxone è indicato per il trattamento del dolore moderato-severo per il quale è giustificato l’uso di analgesici oppioidi e per il quale le alternative terapeutiche non hanno dato i risultati attesi. Il medicinale Nalboxone è inoltre raccomandato come terapia aggiuntiva nell’anestesia combinata per l’analgesia preoperatoria e postoperatoria, nonché per l’analgesia durante le contrazioni e il parto.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al cloridrato di nalbufina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• Ostruzione gastrointestinale nota o potenziale, inclusa l’ostruzione intestinale paralitica.
• Uso del medicinale in caso di malattie infiammatorie acute dell’addome (ad esempio appendicite acuta o pancreatite), poiché ciò potrebbe complicare la diagnosi.
• Dolore lieve, suscettibile di essere alleviato con altri analgesici.
• Asma bronchiale acuta o grave, ostruzione cronica delle vie aeree o stato asmatico.
• Marcata depressione respiratoria, ipercapnia e cuore polmonare.
• Intossicazione acuta da alcol, delirio o convulsioni.
• Marcata depressione del SNC, aumento della pressione intracranica, trauma cranico.
• Assunzione di inibitori della monoaminoossidasi (MAO) e periodo entro 14 giorni dal termine della terapia con MAO.
• Gravidanza o allattamento (ad eccezione dei casi di somministrazione durante il parto).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Benzodiazepine e altri farmaci depressivi del SNC.

Sebbene il medicinale Nalboxone possieda un’attività antagonista sui recettori oppioidi, esistono dati che indicano come, in pazienti non dipendenti, esso non contrasti l’analgesia provocata da un oppioide somministrato immediatamente prima, contemporaneamente o subito dopo Nalboxone. Pertanto, a causa degli effetti farmacologici additivi, l’uso concomitante di cloridrato di nalbufina con altri analgesici oppioidi, benzodiazepine o con altri farmaci depressivi del SNC (ad esempio alcol, sedativi/ipnotici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, neurolettici e altri oppioidi) può aumentare il rischio di depressione respiratoria, sedazione profonda, coma e esito fatale.

L’assunzione concomitante di tali farmaci dovrebbe essere limitata ai pazienti per i quali le terapie alternative si sono dimostrate inefficaci. Le dosi e la durata del trattamento devono essere ridotte al minimo. I pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare segni di depressione respiratoria e sedazione.

Farmaci serotoninergici.

L’uso concomitante di analgesici oppioidi con altri farmaci che agiscono sul sistema di trasmissione serotoninergica (ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina, inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina, antidepressivi triciclici, triptani, antagonisti del recettore 5-HT3, farmaci che influenzano il sistema serotoninergico come mirtazapina, trazodone, tramadolo), miorilassanti (ad esempio ciclobenzaprina, metaxalone) e inibitori MAO (farmaci utilizzati nel trattamento dei disturbi psichici e altri, come linezolid e blu di metilene per somministrazione endovenosa) può causare la sindrome serotoninergica.

Se l’uso concomitante di tali farmaci è giustificato, è necessario monitorare attentamente il paziente, in particolare all’inizio della terapia e durante la titolazione della dose. In caso di sospetto di sindrome serotoninergica, il trattamento con il medicinale Nalboxone deve essere interrotto.

Miorilassanti.

Il medicinale Nalboxone può potenziare il blocco neuromuscolare dei rilassanti muscolari scheletrici e causare una marcata depressione respiratoria.

I pazienti devono essere monitorati per rilevare segni di depressione respiratoria, che potrebbero essere più intensi del previsto, e, se necessario, ridurre la dose di nalbufina e/o dei miorilassanti.

Diuretici.

Gli analgesici oppioidi possono ridurre l’efficacia dei diuretici attivando il rilascio dell’ormone antidiuretico.

I pazienti devono essere monitorati per rilevare segni di riduzione del diuresi e/o effetti sulla pressione arteriosa e, se necessario, aumentare la dose dei diuretici.

Farmaci anticolinergici.

L’uso concomitante di cloridrato di nalbufina con farmaci anticolinergici può aumentare il rischio di ritenzione urinaria e/o marcata stitichezza, che potrebbe portare a un’ostruzione intestinale paralitica.

In caso di uso concomitante del medicinale Nalboxone con farmaci anticolinergici, i pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare segni di ritenzione urinaria o riduzione della peristalsi gastrica.

Inibitori delle MAO.

L’interazione tra inibitori delle MAO (ad esempio fenelzina, tranilcipromina, linezolid) e analgesici oppioidi può manifestarsi come sindrome serotoninergica o tossicità da oppioidi (ad esempio depressione respiratoria, coma).

L’uso del medicinale Nalboxone non è raccomandato nei pazienti che assumono inibitori delle MAO, né entro 14 giorni dal termine del loro trattamento.

In caso di necessità urgente di utilizzare analgesici oppioidi, si raccomanda di somministrare dosi di prova e di aumentare frequentemente dosi ridotte per il trattamento del dolore, monitorando attentamente la pressione arteriosa e i segni e sintomi di depressione del SNC e del respiro.

Caratteristiche particolari di impiego.

Nalbaxone contiene nalbufina. Come oppioide, la nalbufina espone gli utilizzatori al rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

Depressione respiratoria potenzialmente letale.

Sono stati riportati casi gravi, potenzialmente letali o addirittura letali di depressione respiratoria con l'uso di oppioidi, anche quando assunti secondo raccomandazioni. La depressione respiratoria, se non riconosciuta tempestivamente e non trattata adeguatamente, può portare ad arresto respiratorio e esito letale. Il trattamento della depressione respiratoria può includere un'attenta sorveglianza, misure di supporto e l'uso di antagonisti dei recettori oppioidi, a seconda delle condizioni cliniche del paziente. L'accumulo di anidride carbonica (CO2) dovuto alla depressione respiratoria indotta dagli analgesici oppioidi può accentuare l'effetto sedativo di tali analgesici.

Anche se la depressione respiratoria potenzialmente letale può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con Nalbaxone, il rischio maggiore si osserva all'inizio della terapia o dopo un aumento della dose. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di depressione respiratoria, in particolare nelle prime 24-72 ore dopo l'inizio della terapia e dopo un aumento della dose di nalbufina.

Un'adeguata titolazione e diluizione del medicinale Nalbaxone sono fondamentali per ridurre il rischio di depressione respiratoria. Un calcolo errato della dose di nalbufina nel passaggio da un altro farmaco oppioide può portare a un sovradosaggio con esito letale.

Gli analgesici oppioidi possono causare disturbi della funzione respiratoria durante il sonno, inclusi apnea centrale nel sonno e ipossiemia notturna. L'uso di analgesici oppioidi aumenta in modo dose-dipendente il rischio di apnea centrale nel sonno. Nei pazienti con sintomi di apnea centrale nel sonno, si dovrebbe considerare la possibilità di ridurre la dose di analgesici oppioidi seguendo le migliori pratiche di riduzione graduale.

Rischi associati all'assunzione concomitante di benzodiazepine o altri depressori del SNC.

L'uso concomitante di Nalbaxone con benzodiazepine o altri farmaci depressori del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sedativi/ipnotici non benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali, neurolettici, altri analgesici oppioidi, alcol) può causare sedazione profonda, depressione respiratoria e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione di cloridrato di nalbufina da assumere concomitantemente con questi farmaci dovrebbe essere limitata ai pazienti per i quali alternative terapeutiche non sono adeguate.

Studi osservazionali hanno dimostrato che l'uso concomitante di analgesici oppioidi e benzodiazepine aumenta il rischio di mortalità correlata all'assunzione di farmaci rispetto all'uso di soli analgesici oppioidi. A causa delle simili proprietà farmacologiche, è ragionevole aspettarsi rischi analoghi con l'uso concomitante di altri farmaci depressori del SNC con analgesici oppioidi.

Nel caso in cui si decida di prescrivere una benzodiazepina o un altro farmaco depressore del SNC insieme a un analgesico oppioide, si raccomanda di prescrivere la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile di assunzione concomitante. Ai pazienti già in trattamento con un analgesico oppioide si raccomanda di iniziare con una dose iniziale più bassa di benzodiazepina o di un altro farmaco depressore del SNC rispetto a quella prescritta in assenza di analgesici oppioidi, aumentandola gradualmente in base all'effetto clinico. Quando si prescrive un analgesico oppioide a un paziente già in trattamento con una benzodiazepina o un altro farmaco depressore del SNC, si raccomanda di iniziare con una dose iniziale più bassa dell'analgesico oppioide e aumentarla gradualmente in base all'effetto clinico. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di depressione respiratoria e sedazione.

I pazienti e chi se ne prende cura devono essere informati del rischio di depressione respiratoria e sedazione con l'uso di Nalbaxone insieme a benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC, inclusi alcol e droghe. I pazienti devono essere informati di astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari complessi finché non sia noto l'effetto combinato di cloridrato di nalbufina con benzodiazepine o altri farmaci depressori del SNC. I pazienti devono essere valutati per il rischio di sviluppare disturbi legati all'uso di sostanze, inclusi abuso e uso improprio di analgesici oppioidi, e devono essere informati del rischio di sovradosaggio ed esito letale dovuto all'assunzione aggiuntiva di farmaci depressori del SNC, inclusi alcol e droghe.

Iperalgesia e allodinia indotte da oppioidi.

L'iperalgesia indotta da oppioidi si verifica quando un analgesico oppioide paradossalmente causa un aumento del dolore o un'ipersensibilità al dolore. Questo stato differisce dalla tolleranza, che consiste nella necessità di aumentare la dose di oppioidi per mantenere un certo effetto. I sintomi di iperalgesia indotta da oppioidi includono (ma non sono limitati a) un aumento del dolore con un aumento della dose di oppioide, una riduzione del dolore con una riduzione della dose di oppioide o dolore provocato da stimoli normalmente non dolorosi (allodinia). Questi sintomi possono indicare iperalgesia indotta da oppioidi solo in assenza di prove di progressione della malattia di base, tolleranza agli oppioidi, astinenza da oppioidi o dipendenza. Sono stati riportati casi di iperalgesia indotta da oppioidi sia con uso a breve che a lungo termine di analgesici oppioidi. Sebbene il meccanismo di questo stato non sia completamente compreso, sono stati identificati diversi percorsi biochimici. La letteratura medica descrive una forte plausibilità biologica tra analgesici oppioidi, iperalgesia indotta da oppioidi e allodinia. Se si sospetta iperalgesia indotta da oppioidi in un paziente, si dovrebbe considerare attentamente un'adeguata riduzione della dose dell'analgesico oppioide attuale o una rotazione oppioide (passaggio sicuro del paziente a un altro analgesico oppioide).

I pazienti e chi se ne prende cura non devono aumentare la dose di oppioidi senza consultare prima un medico. I pazienti devono informare il proprio operatore sanitario se sperimentano sintomi di iperalgesia, inclusi aumento del dolore, ipersensibilità al dolore o nuovo dolore.

Depressione respiratoria potenzialmente letale in pazienti con malattia polmonare cronica, pazienti anziani, con cachessia o pazienti debilitati.

L'uso di Nalbaxone è controindicato in pazienti con asma bronchiale acuta o grave in assenza di adeguato monitoraggio o attrezzature di rianimazione.

Pazienti con malattia polmonare cronica

I pazienti con un grado significativo di malattia polmonare ostruttiva cronica o cuore polmonare, nonché pazienti con capacità polmonare notevolmente ridotta, ipossia, ipercapnia o depressione respiratoria preesistente, hanno un rischio aumentato di depressione del centro respiratorio, inclusa apnea, anche con l'uso di Nalbaxone alle dosi raccomandate.

Pazienti anziani, con cachessia o debilitati

La depressione respiratoria potenzialmente letale è più probabile nei pazienti anziani, con cachessia o debilitati a causa di possibili alterazioni dei parametri farmacocinetici o del clearance rispetto ai pazienti più giovani e sani. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente all'inizio del trattamento, con l'aumento della dose di Nalbaxone e con l'uso concomitante di altri farmaci che causano depressione della funzione respiratoria. Come alternativa per questi pazienti, si dovrebbe considerare l'uso di analgesici non oppioidi.

Insufficienza della corteccia surrenale.

Sono stati riportati casi di insufficienza della corteccia surrenale con l'uso di analgesici oppioidi, più spesso con un uso prolungato di oltre 1 mese. I sintomi di insufficienza surrenale possono includere sintomi e segni non specifici come nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, vertigini e riduzione della pressione arteriosa. In caso di sospetto di insufficienza surrenale, la diagnosi deve essere confermata il più rapidamente possibile con test diagnostici. Se diagnosticata insufficienza surrenale, il trattamento prevede dosi fisiologiche sostitutive di corticosteroidi. Ai pazienti si interrompe gradualmente l'uso di analgesici oppioidi per permettere il recupero della funzione surrenale e si continua la terapia con corticosteroidi fino al completo recupero della funzione surrenale. Si può tentare di passare ad altri analgesici oppioidi, poiché sono stati riportati casi di passaggio a un altro analgesico oppioide senza recidiva di insufficienza surrenale. Dati disponibili non indicano quali analgesici oppioidi siano più probabilmente associati all'insufficienza surrenale.

Ipotensione arteriosa grave.

Nalbaxone può causare ipotensione arteriosa grave, inclusa ipotensione ortostatica e sincope, in pazienti ambulatoriali. Il rischio è aumentato nei pazienti in cui la capacità di mantenere la pressione arteriosa è già compromessa da riduzione del volume ematico o dall'uso concomitante di determinati farmaci depressori del SNC, come fenotiazine, antidepressivi triciclici, ipnotici, sedativi o anestetici generali. Questi pazienti devono essere monitorati per segni di riduzione della pressione arteriosa dopo l'inizio o l'aumento della dose di Nalbaxone. In pazienti con shock circolatorio, il cloridrato di nalbufina può causare vasodilatazione, che può portare a una riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa. L'uso di Nalbaxone deve essere evitato in pazienti con shock circolatorio.

Rischi nell'uso in pazienti con aumento della pressione intracranica, tumori cerebrali, trauma cranico o alterazione della coscienza.

In pazienti predisposti agli effetti intracranici dell'accumulo di CO2 (ad esempio pazienti con segni o pressione intracranica aumentata o tumori cerebrali), Nalbaxone può ridurre l'attività del centro respiratorio e l'accumulo di CO2 associato può portare a un aumento della pressione intracranica. Questi pazienti devono essere monitorati per segni di sedazione e depressione respiratoria, specialmente all'inizio del trattamento. Inoltre, la nalbufina può causare confusione, miosi, vomito e altri effetti indesiderati che possono mascherare l'andamento clinico in pazienti con trauma cranico.

L'uso di Nalbaxone deve essere evitato in caso di alterazione della coscienza o coma.

Rischi nell'uso in pazienti con malattie gastrointestinali.

Nalbaxone è controindicato in pazienti con ostruzione intestinale attuale o sospetta, inclusa l'ileo paralitico.

Il cloridrato di nalbufina può causare spasmo dello sfintere di Oddi. Gli analgesici oppioidi possono causare un aumento dell'amilasi sierica. I pazienti con malattie delle vie biliari, inclusa pancreatite acuta, devono essere monitorati per peggioramento dei sintomi.

Aumentato rischio di convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi.

Nalbaxone può aumentare la frequenza di convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi e può aumentare il rischio di convulsioni in altre condizioni cliniche associate a convulsioni. I pazienti con anamnesi di disturbi convulsivi devono essere monitorati per peggioramento del controllo delle convulsioni durante la terapia con nalbufina.

Interruzione del trattamento (sindrome da astinenza).

L'uso di Nalbaxone, un analgesico oppioide misto agonista-antagonista dei recettori oppioidi, in pazienti che assumono un analgesico agonista completo dei recettori oppioidi può portare a una riduzione dell'effetto analgesico e/o a scatenare sintomi di astinenza. L'uso concomitante di Nalbaxone con un analgesico agonista completo dei recettori oppioidi deve essere evitato.

All'interruzione di Nalbaxone in pazienti fisicamente dipendenti, la dose deve essere ridotta gradualmente. Questi pazienti non devono interrompere bruscamente l'uso di questo medicinale.

Dipendenza, abuso e uso improprio.

Il cloridrato di nalbufina è un analgesico sintetico, agonista-antagonista dei recettori oppioidi. L'uso di cloridrato di nalbufina come oppioide espone il paziente al rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

La dipendenza può svilupparsi con l'uso del farmaco sia alle dosi raccomandate che in caso di abuso o uso improprio.

Per ogni paziente deve essere valutato il rischio di dipendenza da oppioidi, abuso o uso improprio. Il rischio aumenta in presenza di anamnesi personale o familiare di abuso di sostanze psicoattive (incluso abuso di farmaci, alcol o dipendenza) e in pazienti con disturbi psichiatrici (ad esempio depressione grave). La presenza di questi rischi non deve impedire un trattamento adeguato del dolore in ogni singolo paziente.

Gli oppioidi usati da pazienti con dipendenza da sostanze possono essere usati per scopi criminali. Questi rischi devono essere considerati nella prescrizione di cloridrato di nalbufina. Per ridurre questi rischi, il farmaco deve essere prescritto alla dose più bassa possibile.

Abuso e dipendenza. Il cloridrato di nalbufina è soggetto ad abuso, uso improprio, dipendenza e rivendita illegale.

Tutti i pazienti in trattamento con analgesici oppioidi richiedono un attento monitoraggio per segni di abuso e dipendenza, poiché l'uso di tali sostanze comporta un rischio di dipendenza anche con un uso medico appropriato.

L'abuso di farmaci prescritti è intenzionale quando viene usato non per scopi terapeutici, anche una sola volta, ma per ottenere effetti psicologici e fisiologici.

La dipendenza da sostanze è un insieme di fenomeni comportamentiali, cognitivi e fisiologici che si sviluppano dopo l'uso ripetuto di una sostanza e include un forte desiderio di assumere il farmaco, difficoltà nel controllarne l'uso, continuazione nonostante conseguenze dannose, priorità maggiore rispetto ad altre attività e obblighi, tolleranza aumentata e talvolta sintomi fisici di astinenza.

Il comportamento di "ricerca del farmaco" è comune in persone con disturbi legati all'uso di sostanze. Le strategie di "ricerca del farmaco" includono chiamate o visite d'urgenza verso la fine della giornata lavorativa, rifiuto di sottoporsi a esami appropriati, analisi o referral a specialisti, "perdita" di ricette, falsificazione di ricette, riluttanza a fornire documentazione medica precedente o informazioni di contatto di altri medici. Visitare più medici per ottenere ricette aggiuntive è comune sia tra persone con dipendenza da farmaci che tra persone con dipendenza non trattata. La preoccupazione per un adeguato controllo del dolore può essere un comportamento appropriato in pazienti con terapia analgesica inadeguata.

Abuso e dipendenza sono concetti distinti e diversi dalla dipendenza fisica e dalla tolleranza. I medici devono sapere che non tutti i soggetti dipendenti sviluppano tolleranza o sintomi di dipendenza fisica. Inoltre, l'abuso di analgesici oppioidi è possibile anche in assenza di vera dipendenza.

Nalbaxone, come altri analgesici oppioidi, può entrare in canali di distribuzione illegali per uso non medico.

Misure adeguate per limitare l'abuso di analgesici oppioidi includono una valutazione appropriata del paziente, pratiche adeguate di prescrizione, valutazione periodica della terapia e una corretta dispensazione e conservazione. L'abuso di nalbufina può portare a sovradosaggio ed esito letale. I rischi aumentano con l'uso concomitante di nalbufina con altri depressori del SNC e alcol. L'abuso di farmaci parenterali è spesso associato alla trasmissione di malattie infettive, come epatite e HIV.

Dipendenza. Con terapie prolungate con analgesici oppioidi possono svilupparsi sia tolleranza che dipendenza. La tolleranza è la necessità di aumentare la dose di analgesici oppioidi per mantenere un certo effetto, ad esempio analgesia (in assenza di progressione della malattia o altri fattori esterni). La tolleranza può svilupparsi per effetti desiderati e indesiderati e si sviluppa in modo diverso per diversi effetti.

La dipendenza fisica porta allo sviluppo di sintomi di astinenza dopo un'interruzione improvvisa o una riduzione significativa della dose del farmaco. La sindrome da astinenza può essere attenuata anche con farmaci con attività antagonista sui recettori oppioidi (ad esempio naloxone, nalmedina), analgesici appartenenti alla classe degli agonisti-antagonisti dei recettori oppioidi (pentazocina, butorfanolo, nalbufina) o agonisti parziali (buprenorfina). Un grado clinicamente significativo di dipendenza fisica può manifestarsi solo dopo alcuni giorni o settimane di uso continuativo di analgesici oppioidi.

Non si raccomanda l'interruzione improvvisa del cloridrato di nalbufina. Se un paziente fisicamente dipendente interrompe bruscamente l'uso di Nalbaxone, può sviluppare una sindrome da astinenza. Alcuni o tutti i seguenti sintomi possono caratterizzare questa sindrome: irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, starnuti, sudorazione aumentata, brividi, dolore muscolare e miosi. Possono svilupparsi anche altri segni e sintomi, inclusi irritabilità, ansia, dolore alla schiena, dolore articolare, debolezza, spasmo muscolare addominale, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea o aumento della pressione arteriosa, frequenza respiratoria o polso.

I neonati nati da donne fisicamente dipendenti da analgesici oppioidi soffriranno anch'essi di dipendenza fisica e possono avere complicazioni respiratorie e sintomi di astinenza.

A causa del rischio di sviluppare dipendenza, abuso e uso improprio associati agli analgesici oppioidi, anche con dosi raccomandate, l'uso di Nalbaxone dovrebbe essere limitato ai pazienti per i quali metodi alternativi di trattamento (ad esempio analgesici non oppioidi):

• sono associati a intolleranza o sospetta intolleranza;
• non forniscono un adeguato sollievo dal dolore o non è previsto un effetto analgesico adeguato con il loro uso.

Nalbaxone non dovrebbe essere usato per periodi prolungati a meno che il dolore non sia così intenso da richiedere un analgesico oppioide e metodi alternativi di trattamento rimangano insufficientemente efficaci.

Alterazioni della funzione renale o epatica.

Poiché la nalbufina è metabolizzata nel fegato ed escreta dai reni, questo medicinale deve essere usato con cautela in pazienti con alterazioni della funzione renale o epatica e deve essere somministrato a dosi ridotte.

Infarto miocardico.

Nalbaxone, come altri analgesici potenti, deve essere usato con cautela in pazienti con infarto miocardico in cui si verifica nausea e vomito.

Sistema cardiovascolare.

Nella valutazione dell'uso di Nalbaxone durante l'induzione di anestesia, sono stati riportati aumenti della frequenza di bradicardia in pazienti che non avevano ricevuto atropina prima dell'intervento.

Test di laboratorio.

Nalbaxone può interferire con i metodi enzimatici per il rilevamento di oppioidi, a seconda della specificità/sensibilità del test. Per informazioni più dettagliate, consultare il produttore del kit di test.

Sindrome serotoninergica.

Gli analgesici oppioidi raramente possono causare uno stato potenzialmente letale a causa dell'uso concomitante di farmaci serotoninergici. Si deve cercare immediatamente assistenza medica in caso di comparsa di sintomi di sindrome serotoninergica. In tal caso, il farmaco serotoninergico deve essere interrotto e deve essere iniziato un trattamento sintomatico. Il medico deve essere informato dell'assunzione o della pianificazione dell'assunzione di farmaci serotoninergici.

Nalbaxone non deve essere usato insieme a inibitori della MAO, precursori della serotonina o altri agenti che influenzano il sistema serotoninergico dei neurotrasmettitori.

Interazione con inibitori della MAO.

È necessario evitare l'uso di Nalbaxone con qualsiasi farmaco che inibisca la MAO (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Stipsi.

È possibile lo sviluppo di stipsi grave (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Reazioni avverse»).

Uso in pazienti anziani.

I pazienti anziani (65 anni e oltre) possono avere una sensibilità aumentata alla nalbufina. In generale, si deve procedere con cautela nella scelta della dose per i pazienti anziani, iniziando solitamente con il limite più basso dell'intervallo di dosaggio, poiché in questa popolazione è più frequente una riduzione della funzione epatica, renale o cardiaca, malattie concomitanti o uso di altri farmaci.

La depressione respiratoria è il principale rischio per i pazienti anziani che assumono oppioidi e si verifica dopo somministrazione di dosi iniziali elevate a pazienti non tolleranti agli oppioidi o con l'uso concomitante di oppioidi con altri farmaci depressori respiratori. La dose per i pazienti anziani deve essere aumentata molto lentamente.

È noto che la nalbufina è principalmente escreta dai reni e il rischio di reazioni avverse è più alto nei pazienti con alterazione della funzione renale. Poiché in questi pazienti è più probabile una riduzione della funzione renale, si deve procedere con cautela nella scelta della dose e, se possibile, monitorare la funzione renale.

Cancerogenesi.

Studi a lungo termine condotti su ratti (24 mesi) e topi (19 mesi) con somministrazione orale a dosi di 200 µg/ml (12 volte superiori alla dose giornaliera massima raccomandata per l'uomo (DMRU)) e 200 mg/giorno (6 volte superiore alla DMRU) rispettivamente non hanno mostrato evidenze di cancerogenicità.

Mutagenesi.

Il cloridrato di nalbufina ha causato un aumento della frequenza di mutazioni nel test per linfomi nei topi. Il farmaco non ha mostrato attività mutagena nel test di Ames con quattro ceppi batterici, nei test HGPT delle ovaie di criceto cinese o nel test di scambio cromatidico sorella. Non è stata osservata attività clastogena nel test micronucleo nei topi e nell'analisi citogenetica del midollo osseo nei ratti.

Informazioni importanti sulle sostanze ausiliarie.

Nalbaxone contiene meno di 1 mmolo (23 mg)/dose di sodio, cioè praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

Studi nell'uomo non sono stati condotti. La nalbufina attraversa la barriera placentare ed è controindicata in donne in gravidanza.

L'uso prolungato di analgesici oppioidi durante la gravidanza può portare al sindrome da astinenza neonatale. Il sindrome da astinenza neonatale da oppioidi può essere pericoloso per la vita.

Per l'uomo, il rischio potenziale di gravi malformazioni congenite e aborto spontaneo nella popolazione indicata è sconosciuto. In ogni fase della gravidanza esiste un rischio potenziale di malformazioni congenite, aborto o altri esiti sfavorevoli.

Negli studi riproduttivi sugli animali, la nalbufina ha ridotto la sopravvivenza e il peso corporeo della prole quando somministrata alle femmine di ratto nel tardo periodo di gravidanza e durante il periodo di allattamento a una dose 1,7 volte superiore alla dose massima raccomandata per l'uomo, nonché quando somministrata a femmine e maschi di ratto sia prima dell'accoppiamento che durante la gravidanza e il periodo di allattamento. Non sono stati osservati difetti dello sviluppo né in ratti né in conigli quando somministrato rispettivamente a 6,1 e 3,9 volte la dose massima raccomandata per l'uomo. Il rischio di fondo previsto di gravi malformazioni congenite e aborto spontaneo per l'uomo è sconosciuto. Tutte le gravidanze hanno un rischio di fondo di difetto congenito, aborto o altri esiti sfavorevoli. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, il rischio di fondo previsto di malformazioni congenite principali e aborto spontaneo nelle gravidanze clinicamente riconosciute è rispettivamente del 2-4% e del 15-20%.

Reazioni avverse nel feto/neonato.

Sono stati riportati casi di grave bradicardia fetale con l'uso di cloridrato di nalbufina durante il parto. L'inversione di questi effetti può essere ottenuta con l'uso di naloxone. Non ci sono segnalazioni di bradicardia fetale nei primi stadi della gravidanza, ma questo rischio esiste. Il farmaco deve essere usato durante la gravidanza solo se necessario, quando il beneficio potenziale supera i rischi per il feto e solo se vengono adottate misure adeguate come il monitoraggio fetale per rilevare ed eliminare qualsiasi effetto avverso potenziale.

Travaglio e parto.

Il passaggio placentare della nalbufina è elevato, rapido e variabile nei rapporti madre-feto da 1:0,37 a 1:6. Gli effetti indesiderati nel feto e nel neonato riportati dopo somministrazione di nalbufina alla madre durante il parto includono bradicardia fetale, depressione respiratoria neonatale, apnea, cianosi e ipotensione. Alcuni di questi effetti sono stati potenzialmente letali. La somministrazione di naloxone alla madre durante il parto ha normalizzato la situazione in alcuni casi. Sono stati riportati casi di bradicardia fetale grave e prolungata. Sono stati riportati casi di danno neurologico persistente associato a bradicardia fetale.

Sono stati anche riportati cambiamenti nel ritmo cardiaco associati all'uso di nalbufina. Nalbaxone deve essere usato durante il travaglio e il parto solo se necessario e solo se il beneficio potenziale per la madre supera il rischio per il neonato. Se nalbufina viene usata durante il parto, i neonati devono essere monitorati per depressione respiratoria, apnea, bradicardia e aritmie.

Nalbaxone non è raccomandato per l'uso in donne in gravidanza durante o immediatamente prima del parto se sono disponibili altri metodi di analgesia. Gli analgesici oppioidi, inclusa la nalbufina, possono prolungare la durata del parto grazie alla loro proprietà di ridurre temporaneamente forza, durata e frequenza delle contrazioni uterine. Tuttavia, questo effetto non è costante e può essere compensato da un aumento della velocità di dilatazione cervicale, che di solito abbrevia il parto. È necessario monitorare i neonati esposti ad analgesici oppioidi durante il parto per segni di eccessiva sedazione e depressione respiratoria.

Sindrome da astinenza neonatale.

L'uso prolungato di analgesici oppioidi durante la gravidanza può portare al sindrome da astinenza neonatale. Il sindrome da astinenza nei neonati si manifesta con irritabilità, iperattività, alterazione del ritmo del sonno, pianto acuto, tremore, vomito, diarrea e mancato aumento di peso. L'inizio, la durata e la gravità del sindrome da astinenza da oppioidi nei neonati variano a seconda del particolare analgesico oppioide usato, della durata dell'uso, del momento e della quantità dell'ultima somministrazione da parte della madre, della velocità di eliminazione del farmaco dal neonato. Il sindrome da astinenza neonatale da oppioidi può essere pericoloso per la vita.

Evidenze negli animali.

A femmine di ratto gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina sottocute dal 6° al 15° giorno di gravidanza a dosi di 7, 14 o 100 mg/kg/giorno (0,4, 0,85 o 6,1 volte superiore alla DMRU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea rispettivamente). Non sono state osservate evidenze di malformazioni o tossicità embrionale, nonostante una riduzione dell'aumento di peso materno con dosi medie e alte.

A femmine di coniglio gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina per via endovenosa dal 7° al 19° giorno di gravidanza a dosi di 4, 8 o 32 mg/kg/giorno (0,5, 1 o 3,9 volte superiore alla DMRU, in base alla superficie corporea rispettivamente). Non sono state osservate evidenze di malformazioni o tossicità embrionale, nonostante una riduzione dell'aumento di peso materno nel gruppo ad alta dose.

A femmine di ratto gravide è stato somministrato cloridrato di nalbufina sottocute dal 15° giorno di gravidanza al 20° giorno di allattamento a dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMRU, in base alla superficie corporea rispettivamente). La sopravvivenza della prole è stata ridotta nei gruppi con dosi medie e alte e il peso corporeo dei neonati era dose-dipendente. La tossicità materna è stata osservata in tutti i gruppi di trattamento (riduzione del peso corporeo).

A femmine di ratto è stato somministrato cloridrato di nalbufina sottocute a partire dal 15° giorno prima dell'accoppiamento fino al 20° giorno di allattamento a dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMRU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea rispettivamente). I maschi di ratto sono stati trattati tramite sonda orale con dosi equivalenti di cloridrato di nalbufina a partire dal 60° giorno prima e durante l'accoppiamento. Negli animali del gruppo ad alta dose, la sopravvivenza della prole è stata ridotta e nei gruppi con dose media e alta il peso corporeo della prole è stato ridotto.

Allattamento.

Secondo dati limitati, il cloridrato di nalbufina passa nel latte materno, ma solo in piccola quantità (meno dell'1% della dose somministrata) e con effetto clinicamente non significativo. I neonati esposti al cloridrato di nalbufina attraverso il latte materno devono essere monitorati per segni di eccessiva sedazione e depressione respiratoria. I sintomi di astinenza possono manifestarsi nei bambini allattati al seno in caso di interruzione dell'analgesico oppioide da parte della madre o dell'allattamento.

Fertilità.

A femmine di ratto è stato somministrato cloridrato di nalbufina sottocute a partire dal 15° giorno prima dell'accoppiamento fino al 20° giorno di allattamento a dosi di 14, 28 o 56 mg/kg/giorno (0,85, 1,7 o 3,4 volte superiore alla DMRU di 160 mg/giorno, in base alla superficie corporea rispettivamente). I maschi di ratto sono stati trattati tramite sonda orale con dosi equivalenti di cloridrato di nalbufina a partire dal 60° giorno prima e durante l'accoppiamento. Non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità maschile e femminile.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Nalbaxone può compromettere le capacità mentali o fisiche necessarie per attività potenzialmente pericolose come la guida di autoveicoli o il lavoro con macchinari. Si deve astenersi dalla guida di autoveicoli o dal lavoro con macchinari pericolosi fino a quando non si sia sviluppata tolleranza alla nalbufina o non si conosca la reazione individuale.

È necessario monitorare il paziente fino a quando non siano eliminati gli effetti di nalbufina che potrebbero influenzare la capacità di guidare, lavorare con macchinari o svolgere altre attività che richiedono attenzione aumentata.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Il medicinale deve essere somministrato esclusivamente da personale sanitario che abbia seguito un corso specifico sull'uso degli anestetici endovenosi e sulla gestione degli effetti respiratori degli oppioidi potenti.

Devono essere prontamente disponibili: naloxone, attrezzature per la rianimazione, per l'intubazione e ossigeno.

La dose per ogni paziente deve essere individualizzata, tenendo conto della gravità del dolore, della risposta del paziente al farmaco, dell'esperienza pregressa di terapia analgesica e dei fattori di rischio di dipendenza, abuso e uso improprio.

È necessario monitorare attentamente i pazienti per rilevare eventuali segni di depressione respiratoria, specialmente nelle prime 24-72 ore dopo l'inizio della terapia e dopo un aumento della dose del farmaco, e regolare di conseguenza il dosaggio.

Modalità di somministrazione

Nalboxone è compatibile con soluzione di sodio cloruro 0,9%, soluzione di glucosio 5% e soluzione di Hartmann per un periodo di 30 minuti dal momento del mescolamento, a condizione che le soluzioni siano conservate in un luogo protetto dalla luce solare diretta.

Prima della somministrazione, il contenuto deve essere ispezionato visivamente per verificare la presenza di inclusioni meccaniche o variazioni di colore della soluzione.

Dosaggio

Il dosaggio dipende dal peso corporeo del paziente. È necessario prestare attenzione per evitare errori di dosaggio dovuti alla confusione tra milligrammi (mg) e millilitri (ml), che potrebbe portare a un sovradosaggio accidentale (vedere tabella seguente).

La dose raccomandata per adulti è di 10 mg di idrocloruro di nalbufina per pazienti con un peso corporeo di 70 kg, da somministrare per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. La dose singola può essere ripetuta ogni 3-6 ore secondo necessità. Il dosaggio deve essere aggiustato in base all'intensità del dolore, alle condizioni fisiche del paziente e alle eventuali interazioni con altri farmaci somministrati contemporaneamente. Per i pazienti non tolleranti al farmaco, la dose singola massima raccomandata è di 20 mg. La dose giornaliera massima è di 160 mg.

Tabella del dosaggio per adulti

Dose per somministrazione	Dose massima singola	Volume massimo per somministrazione	Dose massima giornaliera	Volume massimo della dose giornaliera
0,1–0,3 mg/kg	20 mg	2 ml	160 mg	16 ml

Quando Nalboxone viene utilizzato come coadiuvante nell'anestesia, sono necessarie dosi più elevate rispetto a quelle utilizzate per l'analgesia. Le dosi iniziali di nalbufina cloridrato variano da 0,3 a 3 mg/kg per via endovenosa nell'arco di 10-15 minuti; le dosi di mantenimento sono da 0,25 a 0,5 mg/kg per via endovenosa, secondo necessità. L'uso di nalbufina cloridrato può essere accompagnato da depressione respiratoria, che può essere trattata con l'antagonista degli oppioidi cloridrato di naloxone.

Titolazione e mantenimento della terapia.

Si raccomanda la titolazione del medicinale Nalboxone mediante l'individuazione di una dose individuale che garantisca un effetto analgesico adeguato e minimi effetti indesiderati. È necessario monitorare costantemente i pazienti trattati con nalbufina cloridrato al fine di valutare l'intensità del dolore, la frequenza relativa degli effetti indesiderati e per sorvegliare lo sviluppo di dipendenza, abuso o uso improprio. È fondamentale mantenere un costante contatto tra il medico, altri operatori sanitari, il paziente e la persona che si occupa dell'assistenza, specialmente durante i periodi di variazione del fabbisogno di analgesici, inclusa la titolazione iniziale.

Se, dopo la stabilizzazione della dose, l'intensità del dolore aumenta, è necessario identificare la causa del dolore prima di aumentare la dose di nalbufina cloridrato. Se si verificano effetti indesiderati correlati agli oppioidi, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose. È necessario aggiustare la dose al fine di ottenere un appropriato equilibrio tra il controllo del dolore e gli effetti collaterali correlati agli oppioidi.

Sospensione del medicinale Nalboxone.

Nei pazienti che assumono regolarmente nalbufina cloridrato e che potrebbero aver sviluppato dipendenza fisica, se non è più necessaria la terapia con nalbufina cloridrato, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose del 25-50% ogni 2-4 giorni, monitorando attentamente il paziente per rilevare segni e sintomi da astinenza. In caso di comparsa di tali segni o sintomi, si deve inizialmente aumentare la dose al livello precedente e quindi ridurla gradualmente aumentando l'intervallo tra le riduzioni di dose o riducendo l'entità della dose, o entrambe le strategie. Non si deve sospendere bruscamente il medicinale Nalboxone nei pazienti con dipendenza fisica (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Popolazione pediatrica.

La sicurezza ed efficacia dell'uso del medicinale Nalboxone nei bambini e negli adolescenti (di età inferiore ai 18 anni) non sono state studiate.

Intossicazione.

Sintomi

Un'intossicazione acuta da solo nalbufina può manifestarsi con depressione respiratoria e disforia. Un'intossicazione acuta da nalbufina e da altri oppioidi o depressivi del SNC può manifestarsi con depressione respiratoria, sonnolenza che progredisce fino a stordimento o coma, ipotonia muscolare, cute fredda e appiccicosa, pupille contratte e, in alcuni casi, edema polmonare, bradicardia, ipotensione, ostruzione parziale o totale delle vie aeree, rantoli atipici e esito letale. Un marcato midriasi, ma non miosi, può essere osservato in caso di ipossia durante l'intossicazione.

Trattamento

In caso di intossicazione, le misure primarie consistono nel ripristinare e proteggere la pervietà delle vie aeree e, se necessario, nell'applicare ventilazione assistita o controllata. In caso di shock circolatorio ed edema polmonare, devono essere adottate altre misure di supporto (inclusi ossigeno e vasopressori). In caso di arresto cardiaco o aritmie, devono essere applicate le moderne tecniche di rianimazione.

Gli antagonisti degli oppioidi naloxone o nalmefene sono antidoti specifici nei casi di depressione respiratoria indotta da intossicazione da oppioidi. In caso di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa in seguito a intossicazione da nalbufina, deve essere somministrato un antagonista degli oppioidi. Gli antagonisti degli oppioidi non devono essere somministrati in assenza di depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significativa.

Poiché ci si aspetta che la durata dell'effetto degli antagonisti sia inferiore rispetto alla durata d'azione della nalbufina, è necessario monitorare il paziente fino al completo ripristino della funzione respiratoria. Se la risposta all'antagonista degli oppioidi è incompleta o di breve durata, è necessario somministrare dosi aggiuntive di antagonista secondo le raccomandazioni per il suo utilizzo.

Nei pazienti fisicamente dipendenti dagli oppioidi, la somministrazione della dose raccomandata di antagonista può indurre un acuto sindrome da astinenza. La gravità dei sintomi da astinenza dipenderà dal grado di dipendenza fisica e dalla dose di antagonista somministrata. Se è necessario trattare una grave depressione respiratoria in un paziente fisicamente dipendente, la somministrazione dell'antagonista deve essere iniziata con cautela, utilizzando dosi di antagonista inferiori rispetto al solito.

Effetti indesiderati.

L'effetto indesiderato più comune in 1066 pazienti trattati con cloridrato di nalbufina in studi clinici è stata la sedazione in 381 casi (36%).

Effetti meno comuni includono: sudorazione eccessiva/pelle appiccicosa in 99 pazienti (9%), nausea/vomito in 68 (6%), capogiri/vertigini in 58 (5%), secchezza delle fauci in 44 (4%) e cefalea in 27 (3%).

Altri effetti indesiderati che si sono verificati con una frequenza pari o inferiore all'1% sono riportati di seguito.

Sistema nervoso: agitazione, euforia, ostilità, sogni insoliti, debolezza, sensazione di pesantezza, intorpidimento, formicolio, capogiri, cefalea, rigidità muscolare, aumento della pressione intracranica.

Psichici: dipendenza da farmaco, reazioni psicomimetiche, reazioni nevrotiche, sonnolenza, depressione, pianto, confusione mentale, disforia, disturbi del linguaggio, alterazione dell'umore, inquietudine, nervosismo (irrequietezza), allucinazioni, euforia, sensazione di irrealtà.

È stato dimostrato che la frequenza di effetti psicomimetici come sensazione di irrealtà, depersonalizzazione, delirio, disforia e allucinazioni è inferiore rispetto al pentazocina.

La possibilità di sviluppare dipendenza fisica e psichica, nonché tolleranza durante un trattamento prolungato, è paragonabile a quella degli altri derivati della morfina.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: ipotermia; dolore locale, edema, arrossamento, bruciore, sensazione di calore, vampate di calore, sudorazione eccessiva.

Organi della vista: visione offuscata o alterata, miosi.

Sistema respiratorio: depressione respiratoria, dispnea, asma, edema polmonare.

Sistema cardiaco: aumento o diminuzione della pressione arteriosa, ipotensione ortostatica, bradicardia, tachicardia, palpitazioni.

Apparato gastrointestinale: stitichezza, nausea, vomito, secchezza delle fauci, spasmi, dispepsia, amarezza in bocca, dolore addominale.

Sistema epatobiliare: alterazioni dei parametri funzionali epatici, spasmo delle vie biliari.

Renali e apparato urinario: effetto antiduretico, spasmo delle vie urinarie.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: riduzione della libido o della potenza, amenorrea o sterilità.

Pelle e tessuto sottocutaneo: prurito, bruciore, orticaria.

Altro: difficoltà di linguaggio, impulso alla minzione, offuscamento della vista, iperemia e vampate di calore, reazioni nel sito di iniezione, come dolore, edema, arrossamento, bruciore e sensazione di calore.

Reazioni allergiche: dopo l'uso di Nalboxone sono state segnalate reazioni anafilattiche/anafilattoidi e altre gravi reazioni di ipersensibilità, che possono richiedere un trattamento di supporto immediato. Tali reazioni possono includere shock, sindrome da distress respiratorio, arresto respiratorio, bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione o edema della laringe. Alcune di queste reazioni allergiche possono essere potenzialmente letali. Sono state segnalate altre reazioni di tipo allergico, comprese stridore, broncospasmo, respiro sibilante, crepitii, edema, eruzioni cutanee, prurito, nausea, vomito, sudorazione, debolezza e tremori.

Esperienza post-commercializzazione.

Le seguenti reazioni avverse sono state osservate nel periodo post-commercializzazione. Poiché queste segnalazioni avvengono su base volontaria e la dimensione della popolazione esposta è sconosciuta, non è possibile stimare con precisione la frequenza o stabilire un rapporto causale con l'esposizione al farmaco.

Dolore addominale, ipertermia, depressione o perdita di coscienza, sonnolenza, tremore, inquietudine, edema polmonare, eccitazione, convulsioni e reazioni nel sito di iniezione, come dolore, edema, arrossamento, bruciore e sensazione di calore. È stato segnalato un esito fatale a causa di gravi reazioni allergiche dopo somministrazione di Nalboxone. Sono stati inoltre riportati casi di morte fetale dopo somministrazione di Nalboxone alla madre durante il parto.

Sindrome serotoninergica.

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, in seguito alla somministrazione concomitante di oppioidi e farmaci serotoninergici.

Insufficienza surrenalica.

Sono stati riportati casi di insufficienza surrenalica in seguito all'uso di oppioidi, più frequentemente dopo un uso prolungato (oltre un mese).

Iperalgesia e allodinia: sono stati riportati casi di iperalgesia e allodinia durante il trattamento con oppioidi, indipendentemente dalla durata della terapia.

Ipopglicemia: sono stati riportati casi di ipoglicemia in pazienti che assumevano oppioidi. La maggior parte dei casi riguardava pazienti con almeno un fattore di rischio (ad esempio, diabete).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 30 ºC.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

Non mescolare nello stesso siringa con altre soluzioni iniettabili.

Il medicinale non deve essere mescolato con nafcillina o chetorolac.

Confezione. 1 ml in una fiala; 10 fiale in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Myungmoon Pharm. Co., Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.
26, Jeyakgongdan 2-gil, Hyangnam-eup, Hwaseong-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea.

Titolare dell'autorizzazione. PJSC «FITOPHARM».

Indirizzo. Ucraina, 02092, città di Kiev, via Almatinska, 12.