Moksifloksacyna

ULOTKA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU MOKSIFLOKSYNA (MOXIFLOXACIN)

Skład:

substancja czynna: moksifloksacyna;

1 tabletka zawiera 400 mg moksifloksacyny w postaci moksifloksacyny chlorowodorku;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa; laktoza jednowodna; sodowa sól kroskarboksymetylowa; stearynian magnezu; powłoka: hipromeloza, glikol polietylenowy 6000, dwutlenek tytanu (E 171), tlenek żelaza czerwony (E 172)

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki o kształcie owalnym, powierzchni dwuwypukłej, powlekane powłoką różowego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki przeciwdrobnoustrojowe do stosowania systemowego. Leki przeciwbakteryjne z grupy chinolonów.

Kod ATC J01M A14.

Właściwości farmakodynamiczne

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

In vitro moksifloksacyna jest skuteczna wobec wielu bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Działanie bakteriobójcze moksifloksacyny wynika z hamowania obu typów topoizomerazy II (DNA-kołazę i topoizomerazę IV), niezbędnych do replikacji, transkrypcji i naprawy bakteryjnego DNA.

Uważa się, że reszta metoksy w pozycji C8 przyczynia się do poprawy aktywności i osłabia selekcję odpornych mutantów bakterii Gram-dodatnich w porównaniu z resztą C8-H. Obecność dużej reszty dicykloaminowej w pozycji C-7 zapobiega aktywnemu wypompowywaniu związanemu z genami norA lub pmrA, które wykryto u niektórych bakterii Gram-dodatnich.

Badania farmakodynamiczne wskazują, że moksifloksacyna wykazuje zależną od stężenia aktywność bakteriobójczą. Minimalne stężenia bakteriobójcze (MBC) odpowiadają zazwyczaj minimalnym stężeniom hamującym wzrost (MIC).

Wpływ na florę jelitową u ludzi

W dwóch badaniach z udziałem ochotników po doustnym podaniu moksifloksacyny zaobserwowano poniższe zmiany w mikroflorze jelitowej. Zauważono obniżenie liczby E. coli, Bacillus spp., Enterococcus oraz Klebsiella spp., a także beztlenowców: Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium i Peptostreptococcus. Obserwowano wzrost liczby Bacteroides fragilis. Liczba wymienionych mikroorganizmów wracała do normy w ciągu dwóch tygodni.

Mechanizm oporności

Mechanizmy oporności inaktywujące penicyliny, cephalosporyny, aminoglikozydy, makrolidy i tetracykliny nie wpływają na skuteczność antybakteryjną moksifloksacyny. Inne mechanizmy oporności, takie jak bariery przenikania (występujące u Pseudomonas aeruginosa) lub mechanizmy wypompowywania, mogą wpływać na wrażliwość na moksifloksacynę.

Rozwój oporności na moksifloksacynę in vitro obserwowano jako proces stopniowy polegający na mutacjach punktowych w obu typach topoizomerazy II – DNA-kołazie i topoizomerazie IV. Moksifloksacyna jest słabym substratem dla mechanizmów aktywnego wypompowywania u mikroorganizmów Gram-dodatnich.

Obserwuje się krzyżową oporność z innymi fluorochinolonami. Jednak ponieważ moksifloksacyna hamuje obie topoizomerazy II i IV z podobną aktywnością wobec niektórych bakterii Gram-dodatnich, bakterie te mogą być oporne na inne chinolony, ale wrażliwe na moksifloksacynę.

Punkty odniesienia

Tabela 1

Kliniczne wartości MIC i punkty odniesienia dyfuzji dyskowej dla moksifloksacyny (01.01.2012) według danych EUCAST (Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Antybiotyki)

*Punkty odniesienia niezależne od gatunku zostały ustalone głównie na podstawie danych farmakokinetycznych/farmakodynamicznych i nie zależą od zakresu MIC dla konkretnych gatunków. Dane te stosuje się wyłącznie w odniesieniu do gatunków, dla których nie określono osobnych punktów odniesienia dla poszczególnych gatunków, i nie stosuje się do gatunków, w przypadku których kryteria interpretacyjne podlegają określeniu.

Wrażliwość mikrobiologiczna

Częstotliwość nabywania oporności przez określone gatunki mikroorganizmów może się różnić w zależności od położenia geograficznego regionu oraz w miarę upływu czasu. Wskazane jest posiadanie lokalnych informacji dotyczących oporności mikroorganizmów, szczególnie podczas leczenia ciężkich infekcji. W razie potrzeby należy skonsultować się z ekspertem ds. oporności na antybiotyki, gdy lokalna dominacja oporności okaże się na tyle silna, że wpływ konkretnego leku przynajmniej na niektóre patogeny infekcyjne pozostaje pod znakiem zapytania.

Wrażliwe gatunki

Aerobowe bakterie Gram-dodatnie

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus * (wrażliwy na metycylinę)

Streptococcus agalactiae (grupa B)

Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus i S. intermedius )

Streptococcus pneumoniae *

Streptococcus pyogenes * (grupa A)

Streptococcus viridans grupa (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Aerobowe bakterie Gram-ujemne

Acinetobacter baumanii

Haemophilus influenzae *

Haemophilus parainfluenzae *

Legionella pneumophila

Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Beztlenowce

Fusobacterium spp.

Prevotella spp.

Inne mikroorganizmy

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *

Chlamydia trachomatis*

Coxiella burnetii

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

Mycoplasma pneumoniae *

Gatunki, które mogą nabywać oporności

Aerobowe bakterie Gram-dodatnie

Enterococcus faecalis*

Enterococcus faecium*

Staphylococcus aureus (oporny na metycylinę)+

Aerobowe bakterie Gram-ujemne

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*#

Klebsiella pneumoniae*#

Klebsiella oxytoca

Neisseria gonorrhoeae*+

Proteus mirabilis*

Beztlenowce

Bacteroides fragilis*

Peptostreptococcus spp.*

Gatunki oporne

Aerobowe bakterie Gram-ujemne

Pseudomonas aeruginosa

*Wykazano odpowiednią aktywność wobec wrażliwych szczepów podczas badań klinicznych w ramach zatwierdzonych wskazań klinicznych.

#Szczepy wytwarzające ESBL są zazwyczaj oporne na fluorochinolony.

+Wskaźnik oporności > 50 % w jednym lub więcej krajach.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie i biodostępność

Po doustnym podaniu moksifloksacyna jest szybko i niemal całkowicie wchłaniana. Biodostępność absolutna osiąga około 91 %.

Po podaniu dawek jednorazowych w zakresie 50–800 mg oraz po stosowaniu dawki 600 mg przez 10 dni farmakokinetyka jest liniowa. Po doustnym podaniu dawki 400 mg stężenie szczytowe we krwi osiągane jest w ciągu 0,5–4 godzin i wynosi 3,1 mg/l. Maksymalne i minimalne stężenia osoczowe w stanie stacjonarnym (400 mg raz na dobę) wynoszą odpowiednio 3,2 i 0,6 mg/l. W stanie stacjonarnym ekspozycja w przedziale dawkowania jest o około 30 % wyższa niż po podaniu pierwszej dawki.

Rozkład

Moksifloksacyna szybko rozkłada się w przestrzeni pozanaczyniowej; po podaniu dawki 400 mg AUC wynosi 35 μg/l. Objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 2 l/kg. Jak ustalono w badaniach in vitro i ex vivo, wiązanie z białkami osocza wynosi około 40–42 % i nie zależy od stężenia leku.

Tabela 2

Stężenie szczytowe (średnia geometryczna) po doustnym podaniu jednorazowej dawki moksifloksacyny 400 mg

*Wewnątrznieczne podanie jednorazowej dawki 400 mg.

110 godzin po podaniu.

2 Wolna stężenie.

3 Od 3 do 36 godzin po podaniu dawki.

4 Na końcu infuzji.

Metabolizm

Moksifloksacyna podlega biotransformacji fazy II i wydalana jest z organizmu przez nerki, a także z kałem/żółcią zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci nieaktywnych związków siarczanowych (M1) i glukuronidów (M2). M1 i M2 są jedynymi metabolitami istotnymi dla człowieka, oba są mikrobiologicznie nieaktywne. W badaniach in vitro i klinicznych badaniach fazy I nie zaobserwowano metabolizmu farmakokinetycznego z udziałem innych leków zaangażowanych w biotransformację fazy I z udziałem enzymów układu cytochromu P450. Nie stwierdzono oznak metabolizmu utleniającego.

Wydalanie z organizmu

Okres półtrwania leku wynosi około 12 godzin. Średni całkowity klirens po podaniu dawki 400 mg wynosi od 179 do 246 ml/min. Klirens nerkowy wynosi około 24–53 ml/min i wskazuje na częściową resorpcję kanalikową leku przez nerki. Po podaniu dawki 400 mg wydalanie z moczem (około 19 % – lek w niezmienionej postaci, około 2,5 % – M1 i około 14 % – M2) oraz z kałem (około 25 % – lek w niezmienionej postaci, około 36 % – M1 i brak wydalania w postaci M2) łącznie wyniosło około 96 %. Jednoczesne stosowanie ranitydyny i probenecydu nie zmienia klirensu nerkowego leku.

Pacjenci starsi oraz pacjenci o niskiej masie ciała

U zdrowych ochotników o niskiej masie ciała (szczególnie u kobiet) oraz u zdrowych ochotników w wieku starszym stwierdzono wyższe stężenie leku w osoczu krwi.

Niewydolność nerek

Nie wykazano istotnych zmian farmakokinetyki moksifloksacyny u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (w tym u pacjentów z kliremsem kreatyniny > 20 ml/min/1,73 m²). W miarę obniżania się funkcji nerek stężenie metabolitu M2 (glukuronidu) wzrasta do wartości 2,5 (u pacjentów z kliremsem kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m²).

Zaburzenia funkcji wątroby

Na podstawie danych z badań farmakokinetyki przeprowadzonych u pacjentów z niewydolnością wątroby (klasy A–C wg klasyfikacji Childa–Pugh) nie można jednoznacznie określić, czy występują różnice w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Zaburzenia funkcji wątroby wiązały się z większym działaniem metabolitu M1 w osoczu krwi, podczas gdy działanie substancji czynnej było porównywalne z działaniem u zdrowych ochotników. Brakuje wystarczającego doświadczenia klinicznego z zastosowania moksifloksacyny w leczeniu pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Stosować w leczeniu niżej wymienionych zakażeń bakteryjnych wywołanych mikroorganizmami wrażliwymi na moksifloksacynę (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Działania niepożądane”, „Właściwości farmakologiczne”) u pacjentów w wieku od 18 lat.

Moksifloksacynę należy stosować w poniższych wskazaniach tylko wtedy, gdy uznaje się za nieuzasadnione stosowanie innych środków przeciwbakteryjnych, które zazwyczaj są zalecane w leczeniu takich zakażeń:

• Ostry bakteryjny zatkan;
• Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w tym zapalenie oskrzeli.

Moksifloksacynę należy przepisać tylko wtedy, gdy stosowanie innych środków przeciwbakteryjnych, które zazwyczaj są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w tych zakażeniach, jest nieuzasadnione lub nie było skuteczne:

• Zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie, z wyjątkiem ciężkiego przebiegu zapalenia płuc nabyte pozaszpitalnie;
• Zapalenia narządów małego miednicy o umiarkowanym i średnim nasileniu (w tym infekcyjne uszkodzenie górnych dróg rodnych u kobiet, w tym salpingitis i endometritis), nie związane z torbielowo-owrzodowym ropniem lub ropniem narządów małego miednicy. Moksifloksacyna, tabletki powlekane, 400 mg, nie jest zalecana do stosowania jako monoterapia w leczeniu zapaleń narządów małego miednicy o umiarkowanym i średnim nasileniu, ale może być stosowana (z wyjątkiem przypadków zakażenia szczepami Neisseria gonorrhoeae opornymi na moksifloksacynę) w połączeniu z innymi odpowiednimi środkami przeciwbakteryjnymi (np. cefalosporynami) z powodu rosnącej oporności Neisseria gonorrhoeae na moksifloksacynę (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Właściwości farmakologiczne”).

Moksifloksacynę w formie tabletek można stosować w celu dokończenia leczenia, w którym wstępna terapia parenteralna moksifloksacyną była skuteczna, w następujących wskazaniach:

• zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie;
• skomplikowane infekcje skóry i tkanek podskórnych.

Moksifloksacynę w formie tabletek nie zaleca się stosować jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku żadnych infekcji skóry i tkanek podskórnych ani przy ciężkim przebiegu zapalenia płuc nabyte pozaszpitalnie.

Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania środków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na moksifloksacynę lub inne chinolony lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku;
• Wiek poniżej 18 lat;
• Ciąża lub okres karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
• Choroby ścięgien związane z leczeniem chinolonami w wywiadzie.

W badaniach przedklinicznych i klinicznych po podaniu moksifloksacyny obserwowano zmiany w elektrofizjologii serca w postaci wydłużenia odstępu QT. Z uwagi na bezpieczeństwo lek jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• wrodzonym lub rozpoznanym nabytym wydłużeniem odstępu QT;
• zaburzeniami równowagi elektrolitowej, w szczególności przy niekorygowanej hipokaliemii;
• klinicznie istotną bradykardią;
• klinicznie istotną niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory;
• w wywiadzie występowaniem objawowych arytmii.

Nie należy stosować leku jednocześnie z innymi lekami, które wydłużają odstęp QT (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Z powodu ograniczonej dostępności danych klinicznych stosowanie leku jest również przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby (klasa C wg klasyfikacji Childa-Pugha) oraz u pacjentów z podwyższonym poziomem transaminaz (5-krotnie wyższym od górnej granicy normy).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Nie można wykluczyć efektu addytywnego moksifloksacyny i innych leków, które mogą powodować wydłużenie odstępu QT. Taka interakcja zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii komorowych, w tym tachyarytmii typu torsade de pointes. Z tego powodu stosowanie moksifloksacyny w połączeniu z którymkolwiek z poniższych leków jest przeciwwskazane (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”):

• leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyrydamiда);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• leki przeciwpsychotyczne (np. fenytoazyny, pimozyd, sertindol, haloperidol, sulpiryd);
• trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji;
• niektóre środki przeciwmikrobowe (sakwinawir, sparfloksacyna, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, pentamidyna, leki przeciwmalarialne, w tym halofantryna);
• niektóre leki przeciwhistaminowe (terfenadyna, astemizol, mizolastyna);
• inne (cyzapryd, winkamin IV, beprydyl, difemanil).

Moksifloksacynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom przyjmującym leki mogące obniżać poziom potasu (np. diuretyki pętlowe i tiazydowe, klistry i środki przeczyszczające (w wysokich dawkach), kortykosteroidy, amfoterycyna B) lub leki, których działanie wiąże się z klinicznie istotną bradykardią.

Między podaniem leków zawierających dwu- lub trójwartościowe kationy (takie jak leki przeciwkwasowe zawierające magnez lub glin, didanosyna w tabletach, sukralfat oraz środki zawierające żelazo lub cynk) a moksifloksacyną należy zachować odstęp około 6 godzin.

Jednoczesne stosowanie węgla aktywowanego i moksifloksacyny doustnie w dawce 400 mg powoduje obniżenie biodostępności systemowej leku o ponad 80% z powodu hamowania jego wchłaniania. Z tego powodu jednoczesne stosowanie tych dwóch leków nie jest zalecane (z wyjątkiem przypadków przedawkowania, patrz również sekcja „Przedawkowanie”).

Po wielokrotnym stosowaniu moksifloksacyny u zdrowych ochotników obserwowano wzrost Cmax doustnej dawki digoksyny o około 30% bez wpływu na AUC (pole pod krzywą stężenie-czas) lub stężenia minimalne. W związku z tym nie ma potrzeby podejmowania środków zapobiegawczych przy jednoczesnym stosowaniu digoksyny.

W badaniach z udziałem ochotników i chorych na cukrzycę jednoczesne doustne stosowanie moksifloksacyny i glibenklamidu prowadziło do obniżenia stężenia glibenklamidu na poziomie szczytowym o około 21%. Kombinacja glibenklamidu z moksifloksacyną teoretycznie może prowadzić do niewielkiej, krótkotrwałej hiperglikemii. Jednak zmiany farmakokinetyczne, które zaobserwowano, nie prowadziły do zmian parametrów farmakodynamicznych (stężenie glukozy we krwi, stężenie insuliny). W związku z tym nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji między moksifloksacyną a glibenklamidem.

Zmiana wartości międzynarodowego wskaźnika normalizacji (INR)

U pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi, w tym fluorochinolonami, makrolidami, tetracyklinami, kotrimoksazolem i niektórymi cefalosporynami, odnotowano liczne przypadki nasilenia działania przeciwkrzepliwego. Czynnikami ryzyka są choroby zakaźne (i towarzyszący im stan zapalny), zaawansowany wiek i złe ogólne stany pacjenta. Z uwagi na te okoliczności trudno ocenić, czy to samo zakażenie lub leczenie powoduje odchylenia wartości INR. Może być wskazane częstsze monitorowanie wartości INR. W razie potrzeby należy odpowiednio skorygować dawkę doustnego leku przeciwkrzepliwego.

Substancje, w przypadku których wykazano brak klinicznie istotnej interakcji z moksifloksacyną: rytydyna, suplementy wapnia, teofilina, doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, itrakonazol, morfina podawana drogą parenteralną, probenecyd.

Badania in vitro enzymów cytochromu P450 u człowieka potwierdziły powyższe. W związku z tym metabolizm interakcji poprzez enzymy cytochromu P450 jest mało prawdopodobny.

Wchłanianie moksifloksacyny nie zależy od przyjmowania pokarmu (w tym produktów mlecznych).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania.

Należy unikać stosowania moksifloksacyny u pacjentów z wywiadem ciężkich reakcji niepożądanych po podaniu leków zawierających chinolony lub fluorochinolony (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Leczenie takich pacjentów moksifloksacyną należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy nie ma dostępnych alternatyw terapeutycznych, po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Korzyści z leczenia moksifloksacyną, szczególnie w przypadku infekcji łagodnego przebiegu, należy oceniać z uwzględnieniem informacji zawartych w niniejszym rozdziale.

Wydłużenie interwału QTc oraz kliniczne stany sprzyjające wydłużeniu interwału QTc

W przypadku niektórych pacjentów stosowanie moksifloksacyny może prowadzić do wydłużenia interwału QT w elektrokardiogramie. Analiza wyników EKG uzyskanych w ramach programu badań klinicznych wykazała, że wydłużenie interwału QTc podczas stosowania moksifloksacyny wynosiło 6 ms ± 26 ms (1,4%) w porównaniu z poziomem wyjściowym. Ponieważ u kobiet obserwuje się dłuższy interwał QT niż u mężczyzn, mogą one być bardziej wrażliwe na działanie leków wydłużających interwał QT. Starsi pacjenci mogą również być bardziej podatni na działanie leku związane z wydłużeniem interwału QT.

Pacjentom przyjmującym moksifloksacynę należy ostrożnie stosować leki, które mogą prowadzić do obniżenia stężenia potasu (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy ostrożnie przepisywać moksifloksacynę pacjentom z trwającymi stanami proarytmicznymi (szczególnie kobietom i starszym pacjentom), takimi jak ostra niedokrwienność mięśnia sercowego lub wydłużenie interwału QT, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia arytmii komorowych, w tym tachykardii komorowej typu „torsade de pointes” oraz zatrzymania serca (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stopień wydłużenia interwału QT może wzrastać wraz ze wzrostem stężenia leku. Dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki.

Jeśli podczas leczenia wystąpią objawy arytmii, należy przerwać leczenie i wykonać EKG.

Zwiększona wrażliwość/reakcje alergiczne

Zgłaszano przypadki wystąpienia nadwrażliwości i reakcji alergicznych po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksifloksacyny. Reakcje anafilaktyczne mogą przybierać postać zagrożującego życia wstrząsu nawet po pierwszym podaniu leku. W przypadku wystąpienia klinicznych objawów ciężkich reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie moksifloksacyny i rozpocząć odpowiednią terapię (np. przeciwwstrząsową).

Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby

Podczas stosowania moksifloksacyny zgłaszano przypadki fulminantnego zapalenia wątroby, które może prowadzić do niewydolności wątroby (w tym przypadki śmiertelne) (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). W przypadku wystąpienia objawów fulminantnego zapalenia wątroby, takich jak szybko postępująca osłabienie towarzyszone żółtaczką, ciemny kolor moczu, skłonność do krwawień lub encefalopatia wątrobowa, pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem przed kontynuacją leczenia.

W przypadku pojawienia się objawów zaburzeń funkcji wątroby należy przeprowadzić badania funkcji wątroby.

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania moksifloksacyny (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”) zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym toksycznego martwiczego napromienienia (TEN), znanego również jako zespół Lyella, zespołu Stevensa-Johnsona (ZSJ), ostrą ogólną egzantematyczną pustulozę (OGEP) oraz wywołanej lekami eozynofilii z objawami systemowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do śmierci. Pacjentów należy poinformować o objawach i oznakach ciężkich reakcji skórnych, a ich stan należy dokładnie monitorować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie moksifloksacyny i rozważyć leczenie alternatywne. Jeśli u pacjenta podczas terapii moksifloksacyną wystąpią ciężkie reakcje skórne, takie jak ZSJ, TEN, OGEP lub DRESS, ponowne leczenie moksifloksacyną u tego pacjenta jest absolutnie przeciwwskazane.

Pacjenci podatni na wystąpienie drgawek

Wiadomo, że chinolony mogą wywoływać drgawki. Należy ostrożnie przepisywać je pacjentom z zaburzeniami układu nerwowego środkowego (UKN) lub innymi czynnikami ryzyka, które mogą wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać stosowanie moksifloksacyny i podjąć odpowiednie działania.

Utrzymujące się, niepełnosprawne i potencjalnie nieodwracalne ciężkie reakcje niepożądane

Zgłaszano rzadkie przypadki długotrwałych (przez kilka miesięcy lub lat), niepełnosprawnych i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich reakcji niepożądanych, wpływających na różne, czasem kilka naraz, układy organizmu (układ mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów) u pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku pacjenta i obecności czynników ryzyka. Należy natychmiast przerwać stosowanie moksifloksacyny w przypadku pojawienia się pierwszych objawów jakiejkolwiek ciężkiej reakcji niepożądanej, a pacjentom należy zalecić skonsultowanie się z lekarzem.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony odnotowano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, prowadzącej do parestezji, hipestezy, dysestezji lub osłabienia. Pacjentom stosującym moksifloksacynę zaleca się powiadomienie lekarza w przypadku wystąpienia takich objawów neuropatii, jak ból, palenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, zanim kontynuować leczenie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą wystąpić nawet po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksifloksacyny. W rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychiczne mogły postępować do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójstwa (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, leczenie moksifloksacyną należy przerwać i podjąć odpowiednie działania. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu moksifloksacyny pacjentom z chorobami psychicznymi lub wywiadem takich chorób.

Biegunka związana z antybiotykiem, w tym zapalenie okrężnicy

Przypadki biegunki związanej z antybiotykiem (AA) oraz zapalenia okrężnicy związanej z antybiotykiem (AAC), w tym pseudomembranoznego zapalenia okrężnicy i biegunki spowodowanej przez Clostridium difficile, obserwowano w związku z zastosowaniem antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksifloksacyny. Stopień nasilenia tych zjawisk może wahać się od biegunki łagodnego stopnia do zapalenia okrężnicy zakończonego śmiercią. Dlatego ważne jest uwzględnienie możliwości takiego rozpoznania u pacjentów, u których podczas lub po zakończeniu stosowania moksifloksacyny rozwija się ciężka biegunka. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia AA lub AAC leczenie za pomocą środków przeciwbakteryjnych, w tym moksifloksacyny, należy przerwać i natychmiast rozpocząć odpowiednie działania terapeutyczne. Ponadto należy podjąć odpowiednie działania w celu kontrolowania zakażenia w celu zmniejszenia ryzyka jego rozprzestrzeniania. Pacjentom, u których rozwija się ciężka biegunka, są przeciwwskazane leki hamujące perystaltykę.

Pacjenci z ciężką miastenią

Moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężką miastenią (myasthenia gravis), ponieważ jej objawy mogą się nasilać.

Zapalenie ścięgien i pęknięcie ścięgien

Podczas terapii chinolonami i fluorochinolonami mogą występować zapalenia i pęknięcia ścięgien (szczególnie ścięgna Achillesa), czasem obustronne, rozwijające się w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia i mogące wystąpić nawet kilka miesięcy po jego zakończeniu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Reakcje niepożądane”). Ryzyko wystąpienia tendinitis i pęknięcia ścięgna wzrasta u starszych pacjentów, pacjentów z niewydolnością nerek, pacjentów po przeszczepie narządów stałych oraz u chorych otrzymujących jednoczesne leczenie kortykosteroidami. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania z kortykosteroidami.

W przypadku pojawienia się pierwszych objawów tendinitis (np. bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać stosowanie moksifloksacyny i rozważyć leczenie alternatywne. Urazy kończyny wymagają odpowiedniego leczenia (np. unieruchomienia). W przypadku rozwoju objawów tendynopatii nie należy stosować kortykosteroidów.

Aneurysma aorty i rozwarstwienie ściany aorty, zastawki serca – niedostateczność/regurgitacja

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty, szczególnie u starszych pacjentów, oraz rozwój regurgitacji na zastawkach aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. Zgłaszano rzadkie przypadki aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także przypadki regurgitacji/niedostateczności dowolnej zastawki serca u pacjentów stosujących fluorochinolony (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Dlatego fluorochinolony należy stosować tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych możliwości terapeutycznych u pacjentów z wywiadem aneurysmy lub wrodzonej wady zastawki serca, u pacjentów z rozpoznaną aneurysmą aorty i/lub rozwarstwieniem ściany aorty, lub z chorobą zastawek serca, a także w obecności innych czynników ryzyka:

• stany sprzyjające rozwojowi aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty oraz regurgitacji/niedostateczności zastawek serca: zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów;
• stany sprzyjające rozwojowi aneurysmy aorty i jej rozwarstwienia: zaburzenia naczyniowe, takie jak tętniak Takayasu lub tętniak giantocellularny, miażdżyca, zespół Sjögrena;
• stany sprzyjające rozwojowi regurgitacji/niedostateczności zastawek serca: bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Ryzyko rozwoju aneurysmy i rozwarstwienia ściany aorty, a także jej pęknięcia, jest zwiększone u pacjentów otrzymujących jednoczesne leczenie kortykosteroidami systemowymi.

W przypadku wystąpienia nagłego bólu brzucha, bólu w klatce piersiowej lub pleców pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania pomocy doraźnej.

Pacjentom należy zalecić natychmiastową pomoc medyczną w przypadku wystąpienia ostrej duszności, przyspieszonego rytmu serca lub rozwoju obrzęku brzucha lub kończyn dolnych.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Starszym pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek należy ostrożnie przepisywać moksifloksacynę, jeśli nie są w stanie utrzymać odpowiedniej objętości płynów w organizmie, ponieważ odwodnienie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek.

Zaburzenia narządów wzroku

W przypadku pogorszenia się wzroku lub jakiegokolwiek wpływu na narządy wzroku należy natychmiast skonsultować się z okulistą (patrz sekcje „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn”, „Reakcje niepożądane”).

Disglikemia

Tak jak przy stosowaniu innych fluorochinolonów, podczas leczenia moksifloksacyną zgłaszano przypadki odchyleń od normy stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemii, jak i hiper-glikemii (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Disglikemia występowała głównie u starszych pacjentów z cukrzycą, którzy jednocześnie z leczeniem moksifloksacyną przyjmowali doustne środki hipoglikemiczne (np. pochodne sulfoniliomocznikowe) lub insulinę. Zgłaszano przypadki hipoglikemicznego śpiączki. Pacjentom z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Profilaktyka reakcji fotosensybilizacji

Podczas stosowania chinolonów u pacjentów występują reakcje fotosensybilizacji. Badania wykazały jednakże, że moksifloksacyna wiąże się z niższym ryzykiem wystąpienia fotosensybilizacji. Mimo to pacjentom należy zalecać unikanie zarówno napromienienia ultrafioletowego, jak i długotrwałego i/lub intensywnego działania światła słonecznego podczas leczenia moksifloksacyną (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Pacjenci z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy

Pacjenci z niedoborem aktywności glukozo-6-fosforanodehydrogenazy, a także pacjenci, u których w wywiadzie rodzinnym występuje ta patologia, są podatni na rozwój reakcji hemolitycznych podczas leczenia chinolonami. Dlatego moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u tej grupy pacjentów.

Pacjenci z zapalną chorobą narządów miednicy

Pacjentom z powikłaną zapalną chorobą narządów miednicy (np. związaną z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem miednicy), u których konieczne jest leczenie dożylne, nie zaleca się leczenia tabletkami moksifloksacyny 400 mg.

Zapalna choroba narządów miednicy może być spowodowana przez bakterię Neisseria gonorrhoeae oporną na fluorochinolony. Dlatego w takich przypadkach empiryczne stosowanie moksifloksacyny należy przepisać jednocześnie z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną), jeśli nie można całkowicie wykluczyć obecności Neisseria gonorrhoeae opornej na moksifloksacynę. Jeśli po 3 dniach leczenia nie ma poprawy stanu klinicznego, należy przeanalizować terapię.

Pacjenci z określonymi powikłanymi infekcjami skóry i tkanek podskórnych

Kliniczną skuteczność dożylnego stosowania moksifloksacyny w leczeniu ciężkich infekcji związanych z oparzeniami, faszcytem i zakażonymi stopami cukrzycowymi towarzyszącymi osteomielitą nie ustalono.

Wpływ na badania biologiczne

Leczenie moksifloksacyną może utrudniać przeprowadzenie analizy mikrobiologicznej w celu wykrycia Mycobacterium spp. z powodu hamowania wzrostu mikobakterii, co z kolei może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w próbkach od pacjentów aktualnie przyjmujących moksifloksacynę.

Pacjenci z infekcjami spowodowanymi przez metycylinowrażliwy gronkowiec złocisty (MRSA)

Moksifloksacyna nie jest zalecana w leczeniu infekcji spowodowanych przez metycylinowrażliwy gronkowiec złocisty (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia infekcji spowodowanej przez MRSA należy rozpocząć leczenie odpowiednim środkiem przeciwbakteryjnym (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Dzieci

Moksifloksacyna powoduje uszkodzenie chrząstek u młodych zwierząt (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”), dlatego jej stosowanie u dzieci (do 18 roku życia) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Informacja o substancjach pomocniczych

Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitym deficytem laktozy lub małopochłanianiem glukozy i galaktozy nie należy podawać tego leku.

Środek leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce powlekanej, czyli praktycznie nie zawiera sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Bezpieczeństwo stosowania moksifloksacyny w czasie ciąży nie zostało ustalone.

Wyniki badań na zwierzętach wskazują na toksyczność reprodukcyjną (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Potencjalne ryzyko dla człowieka nie zostało ustalone.

Ze względu na stwierdzone ryzyko uszkodzenia przez fluorochinolony stawów oporowych u młodych zwierząt (na podstawie danych eksperymentalnych) oraz odwracalne uszkodzenia stawów opisane u dzieci leczonych niektórymi fluorochinolonami, moksifloksacyna nie może być przepisywana kobietom w ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią

Moksifloksacyna, podobnie jak inne chinolony, powoduje uszkodzenie chrząstek stawów u młodych zwierząt. Wyniki badań przedklinicznych wskazują, że niewielka ilość moksifloksacyny może przechodzić do mleka matki. Brak danych dotyczących stosowania leku u kobiet karmiących piersią. Z tego względu w okresie karmienia piersią stosowanie moksifloksacyny jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Plodność

Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu na płodność (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu moksifloksacyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Jednak fluorochinolony, w tym moksifloksacyna, mogą powodować reakcje ze strony układu nerwowego środkowego, takie jak zawroty głowy, ostre przejściowe utraty wzroku lub ostre krótkotrwałe utraty przytomności (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”), co może pogorszyć zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Pacjentom należy zalecić obserwację własnej reakcji na moksifloksacynę przed rozpoczęciem prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Dozowanie (dorośli)

Zaleca się stosowanie 1 tabletki (400 mg) moksifloksacyny na dobę.

Zaburzenia funkcji nerek/wątroby

U pacjentów z umiarkowanym i ciężkim niedostatecznością nerek, a także u pacjentów poddawanych ciągłemu hemodializowi i długotrwałemu ambulatoryjnemu dializowi otrzewnowemu, nie jest wymagana korekta dawki (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Nie ma wiarygodnych danych dotyczących pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci w podeszłym wieku / pacjenci z niską masą ciała

Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów w podeszłym wieku ani u pacjentów z niską masą ciała.

Sposób stosowania

Tabletki należy przyjmować nie żując, popijając dużą ilością wody. Lek można stosować niezależnie od czasu przyjmowania posiłków.

Czas trwania terapii

Czas trwania terapii tabletkami moksifloksacyny zależy od typu infekcji i wynosi:

• zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w tym zapalenie oskrzeli — 5–10 dni;
• zapalenie płuc nabyte w społeczeństwie — 10 dni;
• ostre bakteryjne zapalenie zatok — 7 dni;
• umiarkowane i ciężkie zapalenia narządów miednicy — 14 dni.

Z danych badań klinicznych wynika, że czas leczenia moksifloksacyną w formie tabletek wynosił do 14 dni.

Terapia stopniowa (dożylno-peroralna)

W trakcie badań klinicznych terapii stopniowej większość pacjentów przechodziła z drogi dożylnej na doustną podanie moksifloksacyny w ciągu 4 dni (zapalenie płuc nabyte w społeczeństwie) lub 6 dni (skomplikowane infekcje skóry i tkanek podskórnych). Zalecany całkowity czas leczenia moksifloksacyną w formie roztworu i tabletek wynosi 7–14 dni w przypadku zapalenia płuc nabyte w społeczeństwie oraz 7–21 dni w przypadku skomplikowanych infekcji skóry i tkanek podskórnych.

Nie zaleca się przekraczania wskazanej dawki (400 mg raz na dobę) ani czasu trwania leczenia dla każdej wskazanej choroby.

Dzieci.

Moksifloksacyna jest przeciwwskazana u dzieci (do 18 roku życia). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania moksifloksacyny u dzieci nie zostały ustalone (patrz także sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

W przypadku przypadkowego przedawkowania nie zaleca się żadnych specyficznych działań. W przypadku przedawkowania należy kierować się obrazem klinicznym, stosować leczenie objawowe wspierające oraz monitorować EKG ze względu na możliwość wydłużenia się odcinka QT.

Jednoczesne podanie węgla aktywowanego z dawką moksifloksacyny 400 mg doustnie powoduje zmniejszenie dostępności systemowej leku o ponad 80%. W przypadku przedawkowania w wyniku doustnego przyjęcia leku, zastosowanie węgla aktywowanego w wczesnym etapie absorpcji może być skuteczne w zapobieganiu zwiększeniu działania systemowego moksifloksacyny.

Niepożądane działania

Poniżej wymienione działania niepożądane obserwowano podczas badań klinicznych po podawaniu moksifloksacyny w dawce 400 mg na dobę (wyłącznie terapia dożylna, terapia stopniowa [dożylno-doustna] oraz doustna) oraz w okresie posrejestracyjnym. Działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania. Wszystkie działania niepożądane wystąpiły z częstością mniejszą niż 3%, z wyjątkiem nudności i biegunki. W każdej grupie niepożądane zdarzenia podano w kolejności zmniejszającego się nasilenia. Częstość występowania określono następująco: często (≥ 1/100, <1/10), nieczęsto (≥ 1/1000, <1/100), rzadko (≥ 1/10000, <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Tabela 3

* Zgłaszano rzadkie przypadki długotrwałych (przez kilka miesięcy lub lat), niesprawności powodujących i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne układy organizmu i narządy zmysłów (w tym takie reakcje jak zapalenie ścięgien, pęknięcie ścięgien, artralgia, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatia związana z parestezjami i neuralgią, zmęczenie, objawy psychiatryczne (w tym zaburzenia snu, lęki, ataki paniki, depresja i myśli samobójcze), zaburzenia pamięci i koncentracji, a także zaburzenia słuchu, wzroku, smaku i węchu) u pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i obecności czynników ryzyka (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

** Zgłaszano rzadkie przypadki tętniaka aorty i rozwarstwienia ściany aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także regurgytacji/niewydolności dowolnej z zastawek serca u pacjentów stosujących fluorochinolony (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

W rzadkich przypadkach po leczeniu innymi fluorochinolonami odnotowano działania niepożądane, które mogą również występować podczas stosowania moksifloksacyny: podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (w tym samoistną nadciśnienie wewnątrzczaszkowe), hipertriglicerydemia, hiperkalcemia, anemię hemolityczną.

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny do nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 lub po 10 tabletek w blisterze; po 1 blisterze w pudełku z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „ASTRAFARM”, Ukraina.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

08132, obwód kijowski, rejon kijewsko-siewierski, miasto Wiśniewe, ul. Kijewska 6.