Moksifloksacyna

INSTRUKCJA dotyczÄ ca stosowania leku MOKSYFLOKSACYNA (MOXIFLOXACIN)

SkÅ ad:

substancja czynna: moxifloxacin;

250 ml roztworu zawiera 436 mg chlorowodorku moksifloksacyny (przeliczono na 400 mg moksifloksacyny);

substancje pomocnicze: chlorek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wlewu.

Główne cechy fizykochemiczne: przejrzysta ciecz o barwie żółtej do żółtej z odcieniem zielonkawym.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbakteryjne do stosowania systemowego. Środki przeciwbakteryjne z grupy chinolonów. Kod ATC J01M A14.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Moksifloksacyna hamuje bakteryjne topoizomerazy typu II (DNA-żyraza oraz topoizomeraza IV), niezbędne dla replikacji, transkrypcji oraz naprawy bakteryjnego DNA.

Farmakokinetyka/farmakodynamika

Sposobność fluorochinolonów do niszczenia bakterii zależy bezpośrednio od ich stężenia. Badania farmakodynamiczne fluorochinolonów prowadzone na zwierzęcych modelach chorób zapalno-zakaźnych oraz u ludzi wskazują, że podstawowym czynnikiem decydującym o skuteczności jest stosunek powierzchni pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC24) do minimalnego stężenia hamującego (MIC).

Mechanizm oporności

Oporność na fluorochinolony może powstawać w wyniku mutacji DNA-żyrazy oraz topoizomerazy IV. Inne mechanizmy obejmują nadmierną ekspresję pomp eflluksowych, niską przenikalność oraz pośrednictwo białek chroniących DNA-żyrazę. Oczekuje się oporności krzyżowej między moksifloksacyną a innymi fluorochinolonami. Mechanizmy oporności charakterystyczne dla środków przeciwbakteryjnych należących do innych klas nie wpływają na skuteczność przeciwbakteryjną moksifloksacyny.

Wartości odniesienia

Kliniczne MIC oraz wartości odniesienia testu dyfuzyjnego zgodnie z EUCAST (Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Czynniki Przeciwbakteryjne):

Tabela 1

*Niepowiązane z gatunkami wartości odniesienia zostały określone głównie na podstawie stosunku danych farmakokinetycznych i farmakodynamicznych i nie zależą od wartości MIC dla poszczególnych gatunków. Dane te są stosowane dla gatunk游戏副本

Farmakokinetyka.

Wchłanianie i dostępność biologiczna

Po jednorazowej infuzji leku w dawce 400 mg przez 1 godzinę maksymalne stężenie leku (Cmax) osiągane jest na końcu infuzji i wynosi około 4,1 mg/l, co jest o około 26% wyższe niż ten parametr przy podawaniu doustnym (3,1 mg/l). Wskaźnik AUC wynosi około 39 mg*godz/l po wstrzyknięciu dożylnej, co nieznacznie przekracza ten parametr przy podawaniu doustnym (35 mg*godz/l); całkowita biodostępność wynosi około 91%. Przy podawaniu dożylnym moksifloksacyny nie ma potrzeby dostosowywania dawek w zależności od wieku lub płci pacjentów. Farmakokinetyka jest liniowa w zakresie 50–200 mg dla jednorazowej dawki doustnej, do 600 mg dla jednorazowej dawki dożylnej i do 600 mg przy stosowaniu raz na dobę przez 10 dni.

Rozkład

Moksifloksacyna szybko rozkłada się w przestrzeni pozanaczyniowej. Objętość rozkładu w stanie ustalonym (Vss) wynosi około 2 l/kg. Według wyników badań in vitro i ex vivo wiązanie z białkami osocza wynosi około 40–42% niezależnie od stężenia leku. Moksifloksacyna wiąże się głównie z albuminą osocza. Maksymalne stężenia 5,4 mg/kg i 20,7 mg/l (średnie wartości geometryczne) obserwowano odpowiednio w nabłonku oskrzeli i w płynie nabłonkowym pęcherzyków po przyjęciu doustnym dawki po 2,2 godziny. Odpowiednie Cmax w makrofagach pęcherzykowych wynosiło 56,7 mg/kg. W płynie pęcherzyków skórnych stężenie 1,75 mg/l obserwowano po 10 godzinach po podaniu dożylnej. Profil „stężenie wolne – czas” dla płynu międzykomórkowego jest podobny do profilu dla osocza krwi, osiągając maksymalne wolne stężenie 1,0 mg/l (średnia wartość geometryczna) około 1,8 godziny po podaniu dożylnej leku.

Metabolizm

Moksifloksacyna podlega biotransformacji fazy II i wydalana jest z organizmu przez nerki (około 40%), a także z kałem/żółcią (około 60%) zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci związków sulfonowych (M1) i glukuronidów (M2). M1 i M2 są metabolitami istotnymi wyłącznie dla człowieka, oba są mikrobiologicznie nieaktywne.

Podczas badań in vitro i klinicznych badań fazy I nie zaobserwowano metabolizmu farmakokinetycznego interakcji z innymi lekami zaangażowanymi w biotransformację fazy I, w tym enzymów układu cytochromu P450. Nie stwierdzono oznak metabolizmu oksydacyjnego.

Wydalanie

Okres półwylęgania moksifloksacyny z osocza krwi wynosi około 12 godzin. Średni ustalony całkowity klirens po podaniu 400 mg wynosi od 179 do 246 ml/min. Po podaniu dożylnej w dawce 400 mg wydalanie leku w postaci niezmienionej z moczem wynosiło około 22%, z kałem – 26%. Całkowite wydalanie dawki (niezmienionego leku i metabolitów) wynosiło ogółem około 98% po podaniu dożylnej leku. Klirens nerkowy wynosi około 24–53 ml/min i wskazuje na częściową resorpcję kanalikową leku przez nerki. Jednoczesne podawanie ranitydyny i probenecydu nie zmienia klirensu nerkowego pierwotnego leku.

Niewydolność nerek

Nie stwierdzono istotnych zmian farmakokinetyki moksifloksacyny u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (w tym pacjentów z kliresem kreatyniny > 20 ml/min/1,73 m²). Z obniżeniem funkcji nerek stężenie metabolitu M2 (glukuronidu) wzrasta o prawie 2,5 raza (przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m²).

Zaburzenia funkcji wątroby

Dane z badań farmakokinetyki przeprowadzonych u pacjentów z niewydolnością wątroby (klasy A, B wg klasyfikacji Childa-Pugha) nie pozwalają jednoznacznie określić, czy istnieją różnice w parametrach u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby w porównaniu z zdrowymi ochotnikami. Zaburzenia funkcji wątroby były związane z większym narażeniem na M1 w osoczu krwi, podczas gdy narażenie na substancję czynną było podobne jak u zdrowych ochotników. Brakuje wystarczającego doświadczenia klinicznego z zastosowaniem moksifloksacyny w leczeniu pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa

W tradycyjnych badaniach wielokrotnych dawek moksifloksacyny stwierdzono toksyczność hematologiczną i hepatotoksyczność u zwierząt. Obserwowano toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Efekty te pojawiały się po podaniu wysokich dawek moksifloksacyny lub po długotrwałym stosowaniu.

Wysokie dawki doustne u zwierząt (≥ 60 mg/kg), przy których stężenie w osoczu krwi wynosiło ≥ 20 mg/l, powodowały zmiany parametrów elektroretinogramu, a w pojedynczych przypadkach – atrofię siatkówki.

Po podaniu dożylnej toksyczność systemowa była najbardziej wyrażona po wstrzyknięciu bolusowym moksifloksacyny (45 mg/kg) i nie obserwowano jej po podaniu moksifloksacyny (40 mg/kg) w formie powolnych infuzji trwających 50 minut.

Po wstrzyknięciu wewnątrz tętniczym obserwowano zmiany zapalne rozprzestrzeniające się na otaczające tętnicę miękkie tkanki, co wskazuje na konieczność unikania wstrzykiwania wewnątrz tętniczym moksifloksacyny.

Moksifloksacyna okazała się genotoksyczna w testach in vitro z wykorzystaniem bakterii lub komórek ssaków. W badaniach in vivo nie obserwowano genotoksyczności, pomimo stosowania bardzo wysokich dawek moksifloksacyny. Moksifloksacyna nie wykazała działania kancerogennego w badaniach kancerogenezy u zwierząt.

W warunkach in vitro moksifloksacyna w wysokich stężeniach wpływała na parametry elektrofizjologiczne czynności serca, co mogło powodować wydłużenie odcinka QT.

Po podaniu dożylnej moksifloksacyny zwierzętom w dawce 30 mg/kg w formie infuzji trwających 15, 30 lub 60 minut obserwowano zależność stopnia wydłużenia odcinka QT od szybkości infuzji: im krótszy czas infuzji, tym bardziej wyrażone było wydłużenie odcinka QT. Nie obserwowano wydłużenia odcinka QT po podaniu dawki 30 mg/kg w formie infuzji trwającej 60 minut.

W badaniach wpływu moksifloksacyny na funkcję rozrodczą u zwierząt wykazano, że moksifloksacyna przenika przez łożysko. Badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego moksifloksacyny ani zaburzeń płodności po jej zastosowaniu. U zwierząt obserwowano niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych kręgosłupa i żeber, ale wyłącznie przy zastosowaniu dawki (20 mg/kg dożylnej), która była związana z silnym toksycznym wpływem na organizm matki. Obserwowano zwiększenie liczby przypadków przerwania ciąży u zwierząt przy stężeniu terapeutycznym w osoczu krwi przewidywanym przy zastosowaniu u ludzi.

Wiadomo, że chinolony, w tym moksifloksacyna, powodują uszkodzenia chrząstki dużych stawów diartrodialnych u zwierząt niezdolnych do rozrodu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Pneumonia community-acquired.

Skomplikowane infekcje skóry i tkanek podskórnych.

Moksifloksacyna powinna być stosowana wyłącznie wtedy, gdy zastosowanie innych antybiotyków zwykle zalecanych jako leczenie pierwotne tych infekcji jest niewskazane.

Należy zwrócić uwagę na oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania środków antybakteryjnych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na moksifloksacynę, inne antybiotyki z grupy chinolonów lub którąkolwiek z substancji pomocniczych leku;
• Okres ciąży lub karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• Wiek dziecięcy (do 18 roku życia);
• W wywiadzie choroby lub patologie ścięgien związane z zastosowaniem chinolonów.

Podczas badań przedklinicznych i klinicznych po podaniu moksifloksacyny obserwowano zmiany parametrów elektrofizjologicznych działania serca, objawiające się wydłużeniem odcinka QT. Z tego powodu moksifloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z:

• Wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odcinka QT;
• zaburzeniami równowagi elektrolitowej, szczególnie w przypadku niekorygowanej hipokaliemii;
• klinicznie istotną bradykardią;
• klinicznie istotną niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutu lewej komory;
• w wywiadzie arytmie symptomaticzne.

Moksifloksacynę nie można stosować jednocześnie z lekami, które wydłużają odcinek QT (patrz również sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Ze względu na niewystarczające doświadczenie kliniczne moksifloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby (klasa C wg klasyfikacji Childa-Pugh) oraz wzrostem stężenia transaminaz pięciokrotnie lub więcej.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje z lekami

Nie można wykluczyć efektu addytywnego moksifloksacyny i innych leków zdolnych do wywoływania wydłużenia odcinka QTc. Ten efekt może prowadzić do rozwoju arytmii komorowych, w tym komorowej tachyarytmii typu torsade de pointes. Z tego powodu stosowanie moksifloksacyny w połączeniu z dowolnym z poniższych leków jest przeciwwskazane (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”):

• leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• leki przeciwpsychotyczne (np. fenytozyny, pimozyd, sertindol, haloperidol, sulpiryd);
• trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe;
• niektóre środki przeciwdrobnoustrojowe (sakwinawir, sparfloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna, leki przeciwmalarioprotoktyczne, w szczególności halofantryna);
• niektóre leki przeciwhistaminowe (terfenadyna, astemizol, mizolastyna);
• inne leki (cyzapryda, winakamina IV, beprydyl, difemanil).

Moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki mogące obniżać stężenie potasu (np. diuretyki pętlowe i tiazydowe, środki przeczyszczające i klizmy (w wysokich dawkach), kortykosteroidy, amfoterycyna B), lub leki związane z klinicznie istotną bradykardią.

Po wielokrotnym stosowaniu moksifloksacyny u zdrowych ochotników zaobserwowano wzrost Cmax doustnej digoksyny o około 30% bez wpływu na AUC lub poziom krzywej.

Podczas badań z udziałem ochotników chorych na cukrzycę jednoczesne doustne stosowanie moksifloksacyny i glibenklamidu prowadziło do obniżenia Cmax glibenklamidu we krwi o około 21%. Połączenie glibenklamidu z moksifloksacyną teoretycznie może sprowokować rozwój nieznacznej krótkotrwałej hiperglikemii. Jednakże zaobserwowane zmiany farmakokinetyki glibenklamidu nie powodowały zmian parametrów farmakodynamiki (stężenie glukozy we krwi, stężenie insuliny). Zatem nie ma klinicznie istotnej interakcji między moksifloksacyną a glibenklamidem.

Zmiana wartości międzynarodowego standardu normatywnego (INR)

Zgłaszano dużą liczbę przypadków zwiększenia aktywności doustnych leków przeciwkrzepliwych u pacjentów przyjmujących środki przeciwdrobnoustrojowe, szczególnie fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, kotrimoksazol i niektóre cefalosporyny. Czynnikami ryzyka są choroby infekcyjne i stan zapalny, wiek oraz ogólny stan pacjenta. W związku z tym trudno ustalić, czy zmiany INR są spowodowane infekcją czy leczeniem. Jako środka ostrożności można częściej kontrolować INR. W razie potrzeby należy przeprowadzić odpowiednią korektę dawki doustnego leku przeciwkrzepliwego.

W badaniach klinicznych wykazano brak klinicznie istotnej interakcji z moksifloksacyną dla poniższych substancji: ranitydyna, probenecyd, doustne środki antykoncepcyjne, suplementy wapnia, morfina podana parenteralnie, teofilina, cyklosporyna lub itrakonazol.

Badania in vitro z wykorzystaniem enzymów cytochromu P450 człowieka potwierdziły te wyniki. W związku z tym metabolizm interakcji poprzez enzymy cytochromu P450 jest mało prawdopodobny.

Interakcje z pożywieniem

Moksifloksacyna nie wykazuje klinicznie istotnej interakcji z pożywieniem, w tym produktami mlecznymi.

Specjalne środki ostrożności.

Jeden fiolka leku przeznaczona jest wyłącznie do jednorazowego użycia. Niewykorzystany roztwór należy zutylizować.

Stwierdzono, że następujące roztwory są kompatybilne z roztworem do infuzji moksifloksacyny 400 mg: woda do wstrzykiwań; roztwór chlorku sodu 0,9%; roztwór chlorku sodu 1-molowy; roztwór glukozy 5%, 10%, 40%; roztwór ksylitu 20%; roztwór Ringera; złożone roztwory mleczanu sodu (roztwór Ringera mleczanowy).

Roztworu do infuzji moksifloksacyny nie należy podawać łącznie z innymi lekami.

Nie należy stosować leku w przypadku widocznych domieszek stałych lub zmętnienia roztworu.

Podczas przechowywania w chłodnym miejscu możliwe jest wytrącanie osadu, który rozpuszcza się w temperaturze pokojowej. Dlatego nie zaleca się przechowywania roztworu do infuzji w temperaturze poniżej 15°C.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Należy unikać stosowania moksifloksacyny u pacjentów z ciężkimi reakcjami niepożądanymi w wywiadzie po podaniu leków zawierających chinolony lub fluorochinolony (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). Leczenie takich pacjentów moksifloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy nie ma dostępnej terapii alternatywnej, oraz po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Korzyść wynikająca z leczenia moksifloksacyną, szczególnie w przypadku infekcji łagodnych, powinna być oceniana z uwzględnieniem informacji zawartych w niniejszym rozdziale.

<u wydłużenie odstępu QTc i warunki kliniczne, w których możliwe jest wydłużenie odstępu QTc

Terapię moksifloksacyną należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów, które mogą być związane z arytmią serca, niezależnie od tego, czy jest to potwierdzone wynikami EKG.

Moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami sprzyjającymi rozwojowi arytmii (np. ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego), ponieważ tacy pacjenci są narażeni na zwiększony ryzyko wystąpienia arytmii komorowej (w tym komorowej tachyarytmii polimorficznej typu torsade de pointes) oraz zatrzymania serca (patrz także sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy zachować ostrożność przy stosowaniu moksifloksacyny u pacjentów przyjmujących leki mogące obniżać poziom potasu (patrz także sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Należy ostrożnie przepisywać moksifloksacynę pacjentom przyjmującym leki związane z klinicznie istotną bradykardią (patrz także sekcja „Przeciwwskazania”).

U kobiet i pacjentów starszych może występować zwiększona wrażliwość na działanie leków wydłużających interwał QTc, takich jak moksifloksacyna, dlatego pacjenci ci wymagają szczególnej uwagi.

Zwiększona wrażliwość/reakcje alergiczne

Zgłaszano przypadki nadwrażliwości i reakcji alergicznych po pierwszym zastosowaniu fluorochinolonów, w tym moksifloksacyny. Reakcje anafilaktyczne mogą przybrać postać stanu zagrożonego życiem, takiego jak szok, nawet po pierwszym podaniu leku. W przypadku wystąpienia ciężkich objawów nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie moksifloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie (np. terapię szoku).

Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby

Podczas stosowania moksifloksacyny zgłaszano przypadki fulminantnego zapalenia wątroby, które może prowadzić do niewydolności wątroby, w tym przypadki śmiertelne (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia objawów fulminantnego zapalenia wątroby, takich jak szybko postępująca osłabienie towarzyszone żółtaczką, ciemny kolor moczu, skłonność do krwawień lub encefalopatia wątrobową, pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem przed kontynuacją leczenia.

W przypadku pojawienia się objawów zaburzeń funkcji wątroby należy przeprowadzić badanie czynności wątroby.

Ciężkie działania niepożądane na skórę

Podczas stosowania moksifloksacyny (patrz sekcja „Działania niepożądane”) zgłaszano przypadki ciężkich działań niepożądanych na skórę, w tym toksyczny zespół martwiczy nabłonka (TEN, znany również jako zespół Lyella), zespół Stevensa-Johnsona (SJS), ostrą ogólną egzantematyczną pustulozę (AGEP) oraz reakcję lekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespoł DRESS), które stanowiły zagrożenie dla życia lub prowadziły do śmierci (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Podczas przepisywania leku pacjentów należy poinformować o objawach i objawach ciężkich reakcji skórnych i dokładnie monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, moksifloksacynę należy natychmiast odstawić i rozważyć leczenie alternatywne. Jeśli u pacjenta podczas terapii moksifloksacyną wystąpiły ciężkie reakcje skórne, takie jak SJS, TEN, AGEP lub zespół DRESS, ponowne stosowanie moksifloksacyny u tego pacjenta jest absolutnie przeciwwskazane.

Pacjenci narażeni na napady padaczkowe

Wiadomo, że chinolony mogą powodować napady padaczkowe. Należy ostrożnie przepisywać je pacjentom z chorobami układu nerwowego lub innymi czynnikami ryzyka, które mogą wywoływać napady lub obniżać próg padaczkowy. W przypadku wystąpienia napadów należy przerwać stosowanie moksifloksacyny i podjąć odpowiednie działania.

Przedłużające się, niepełnosprawność powodujące i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

Zgłaszano rzadkie przypadki przedłużających się (trwających miesiące lub lata), powodujących niepełnosprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne, czasem kilka układów organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysłów) u pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku pacjenta i istniejących czynników ryzyka. Stosowanie moksifloksacyny należy natychmiast przerwać w przypadku pojawienia się pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego, pacjentom należy zalecić skonsultowanie się z lekarzem.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony odnotowano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, prowadzącej do parestezji, hipozestezji, dysestezji lub osłabienia. Pacjentom stosującym moksifloksacynę zaleca się informowanie lekarza o rozwoju takich objawów neuropatycznych, jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, zanim kontynuować leczenie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą występować nawet po pierwszym zastosowaniu fluorochinolonów, w tym moksifloksacyny. W rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychiczne nasilały się do rozwoju myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójstwa (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, leczenie moksifloksacyną należy przerwać i podjąć odpowiednie działania. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu moksifloksacyny pacjentom z chorobami psychicznymi, w tym w wywiadzie.

Diaree związane z antybiotykami, w tym zapalenie okrężnicy

Przypadki biegunki związanej z antybiotykami (AAAD) i zapalenia okrężnicy związanej z antybiotykami (AAC), w tym pseudobłoniastego zapalenia okrężnicy i biegunki związanej z Clostridium difficile, obserwowano w związku ze stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania, w tym moksifloksacyny. Stopień nasilenia tych zjawisk może wahać się od biegunki lekkiego stopnia do zapalenia okrężnicy zakończonego śmiercią. Dlatego ważne jest, aby brać pod uwagę możliwość takiego rozpoznania u pacjentów, u których podczas lub po zastosowaniu moksifloksacyny rozwija się ciężka biegunka. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia AAAD lub AAC leczenie za pomocą środków przeciwdrobnoustrojowych, w tym moksifloksacyny, należy przerwać i natychmiast rozpocząć odpowiednie działania terapeutyczne. Ponadto należy podjąć odpowiednie działania mające na celu kontrolę zakażenia w celu zmniejszenia ryzyka jego rozprzestrzeniania. Leki hamujące perystaltykę są przeciwwskazane u pacjentów, u których rozwija się ciężka biegunka.

Pacjenci z ciężką miastenią

Moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężką miastenią (myasthenia gravis), ponieważ jej objawy mogą się nasilać.

Zapalenie ścięgna i pęknięcie ścięgna

Podczas terapii chinolonami i fluorochinolonami mogą występować zapalenia i pęknięcia ścięgien (szczególnie, ale nie wyłącznie, ścięgna Achillesa), czasem obustronne, rozwijające się nawet w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia i mogą trwać nawet przez kilka miesięcy po zakończeniu leczenia (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Działania niepożądane”). Ryzyko tendinitis i pęknięcia ścięgna zwiększa się u pacjentów starszych, u pacjentów z niewydolnością nerek, u pacjentów po przeszczepie narządów stałych oraz u pacjentów otrzymujących leczenie towarzyszące kortykosteroidami. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania leku Moksifloksacyna z kortykosteroidami.

W przypadku pojawienia się pierwszych objawów tendinitis (np. bolesnego obrzęku lub zapalenia) należy przerwać stosowanie moksifloksacyny i rozważyć terapię alternatywną. W przypadku uszkodzonej kończyny należy rozpocząć odpowiednie leczenie (np. unieruchomienie). Nie należy stosować kortykosteroidów w przypadku objawów tendinopatii.

Aneurysma aorty i rozwarstwienie ściany aorty, regurgitacja/niewydolność zastawek serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty, szczególnie u pacjentów starszych, oraz rozwoju regurgitacji na zastawkach aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. Zgłaszano rzadkie przypadki aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także regurgitacji/niewydolności dowolnej z zastawek serca u pacjentów stosujących fluorochinolony (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dlatego fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych możliwości terapeutycznych u pacjentów z wywiadem aneurysmy lub wrodzonej wady zastawki serca lub u pacjentów z rozpoznaną aneurysmą aorty i/lub rozwarstwieniem ściany aorty lub chorobą zastawek serca, a także w obecności innych czynników ryzyka lub stanów sprzyjających rozwojowi aneurysmy aorty i rozwarstwienia ściany aorty, oraz regurgitacji/niewydolności zastawek serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów) lub również aneurysmy aorty i jej rozwarstwienia (np. zaburzenia naczyniowe, takie jak tętniak Takayasu lub tętniak wieloziarny, lub znany miażdżyca, lub zespół Sjögrena), lub również regurgitacji/niewydolności zastawek serca (np. bakteryjne zapalenie wsierdzia).

Ryzyko rozwoju aneurysmy i rozwarstwienia ściany aorty, a także ich pęknięcia może być zwiększone u pacjentów otrzymujących jednoczesną terapię kortykosteroidami systemowymi.

W przypadku wystąpienia nagłego bólu brzucha, bólu w klatce piersiowej lub plecach pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania pomocy medycznej.

Pacjentom należy zalecić również natychmiastową pomoc medyczną w przypadku wystąpienia ostrej duszności, przyspieszonego rytmu serca lub rozwoju obrzęku brzucha lub kończyn dolnych.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Pacjentom starszym, którzy mają zaburzenia funkcji nerek i nie są w stanie utrzymać odpowiedniej objętości płynów w organizmie, należy ostrożnie przepisywać moksifloksacynę, ponieważ odwodnienie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek.

Zaburzenia narządu wzroku

W przypadku pogorszenia się wzroku lub jakiegokolwiek wpływu na narząd wzroku należy natychmiast skonsultować się z okulistą (patrz sekcje „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn” oraz „Działania niepożądane”).

Disglikemia

Tak jak w przypadku stosowania wszystkich fluorochinolonów, podczas leczenia moksifloksacyną zgłaszano przypadki odchyleń od normy stężenia glukozy we krwi, zarówno w postaci hipoglikemii, jak i hiperglikemii (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dysglikemia występowała głównie u pacjentów starszych z cukrzycą, którzy jednocześnie z moksifloksacyną otrzymywali doustne środki hipoglikemiczne (np. pochodne sulfonowe) lub insulinę. Zgłaszano przypadki hipoglikemicznej śpiączki. Pacjentom z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Profilaktyka reakcji fotouczulenia

Udowodniono, że chinolony mogą powodować reakcje fotouczulenia u pacjentów. Chociaż badania wykazały, że przy stosowaniu moksifloksacyny ryzyko reakcji fotouczulenia jest mniejsze. Niemniej pacjenci powinni unikać oddziaływania promieniowania ultrafioletowego i długotrwałego i/lub silnego oddziaływania światła słonecznego podczas leczenia moksifloksacyną (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pacjenci z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy

Pacjenci z niedostatecznością aktywności glukozo-6-fosfodehydrogenazy, a także pacjenci, u których patologia ta występuje w wywiadzie rodzinnym, są narażeni na rozwój reakcji hemolitycznych podczas leczenia chinolonami. W związku z tym moksifloksacynę należy stosować z ostrożnością u tej grupy pacjentów.

Zapalenie tkanek w okolicy przylegającej do tętnicy

Moksifloksacyna, roztwór do wlewu, przeznaczony jest wyłącznie do wstrzykiwania dożylnego. Należy unikać podania do tętnicy, ponieważ w badaniach przedklinicznych przy takiej metodzie podania obserwowano zapalenie tkanek w okolicy przylegającej do tętnicy.

Pacjenci ze specyficznymi ciężkimi infekcjami skóry i tkanki podskórnej

Skuteczność kliniczna stosowania moksifloksacyny w leczeniu ciężkich infekcji związanych z oparzeniami, faszcytami i zakażonym cukrzycowym stopą, towarzyszącymi osteomielitą, nie została ustalona.

Wpływ na badania biologiczne

Moksifloksacyna może wpływać na wyniki analizy obecności Mycobacterium spp. poprzez hamowanie wzrostu mikobakterii, co z kolei może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników u pacjentów przyjmujących moksifloksacynę.

Pacjenci z infekcjami wywołanymi metycylinoodpornym złocistym paciorkowcem (MRSA)

Moksifloksacyna nie jest zalecana w leczeniu infekcji wywołanych metycylinoodpornym Staphylococcus aureus (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia infekcji wywołanej przez MRSA należy rozpocząć leczenie odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Informacja o substancjach pomocniczych

Ten lek zawiera 787 mg (około 34 µmol) sodu w jednym fiolce zawierającej 250 ml roztworu do wlewu, co odpowiada 39,35% maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) zgodnie z zaleceniami WHO dla dorosłych.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Bezpieczeństwo stosowania moksifloksacyny w czasie ciąży u ludzi nie zostało zbadane. Wyniki badań na zwierzętach wskazują na toksyczność rozrodczą (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Potencjalne ryzyko dla człowieka nie zostało ustalone. Ze względu na doświadczalnie potwierdzone ryzyko szkodliwego wpływu fluorochinolonów na chrząstki obciążone u zwierząt niespłciłych oraz biorąc pod uwagę rozwój odwracalnych uszkodzeń stawów u dzieci leczonych niektórymi fluorochinolonami, moksifloksacynę nie należy przepisywać kobietom w ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Okres karmienia piersią

Brak danych dotyczących stosowania leku w czasie karmienia piersią u kobiet. Wyniki badań przedklinicznych wskazują, że niewielka ilość moksifloksacyny przenika do mleka matki. Ze względu na brak danych dotyczących wpływu na niemowlęta karmione piersią oraz biorąc pod uwagę doświadczalne ryzyko szkodliwego wpływu fluorochinolonu na chrząstki obciążone u niespłciłych zwierząt, karmienie piersią jest przeciwwskazane podczas leczenia moksifloksacyną (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Plodność

Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu na płodność (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu moksifloksacyny na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z maszynami. Jednak fluorochinolony, w tym moksifloksacyna, mogą wpływać na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami, powodując reakcje ze strony OUN (np. zawroty głowy, ostre przejściowe utraty wzroku) lub ostre i krótkotrwałe utraty przytomności (nieprzytomność) (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentom zaleca się sprawdzenie własnej reakcji na moksifloksacynę przed prowadzeniem pojazdów lub pracą z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Zalecany schemat dawkowania to 400 mg moksifloksacyny w postaci infuzji raz dziennie.

Początkową terapię dożylną można kontynuować drogą doustną tabletkami moksifloksacyny 400 mg, o ile istnieją wskazania kliniczne.

W trakcie badań klinicznych większość pacjentów przechodziła na doustne stosowanie moksifloksacyny w ciągu 4 dni (zapalenie płuc pozaszpitalne) lub 6 dni (skomplikowane infekcje skóry i tkanek podskórnych). Zalecana całkowita długość leczenia dożylnego i doustnego wynosi 7–14 dni w przypadku zapalenia płuc pozaszpitalnego oraz 7–21 dni w przypadku skomplikowanych infekcji skóry i tkanek podskórnych.

Sposób stosowania

Lek należy podawać dożylnie w postaci ciągłej infuzji trwającej nie krócej niż 60 minut (patrz także sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

W przypadku wskazań roztwór do infuzji można podawać przez trójdrożny zawór razem z roztworami zgodnymi (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Stabilność fizyczną i chemiczną przygotowanych roztworów w warunkach aseptyki potwierdzono przez 24 godziny w temperaturze 25 °C po rozcieńczeniu w wodzie do wstrzykiwań; w roztworze chlorku sodu 0,9 %; roztworze 1-molowym chlorku sodu; roztworze glukozy 5 %, 10 %, 40 %; roztworze ksylitolu 20 %; roztworze Ringera; złożonym roztworze mleczanu sodu (roztwór Ringera z mleczanem). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, jeśli metoda rozcieńczenia nie wyklucza możliwości zakażenia mikrobiologicznego, lek należy użyć natychmiast. Jeśli lek nie zostanie użyty natychmiast, czas i warunki przechowywania podczas użytkowania powinny być zgodne z wytycznymi użytkownika.

Upośledzenie funkcji nerek/wątroby

Pacjenci z upośledzeniem funkcji nerek w stopniu od łagodnego do ciężkiego oraz pacjenci poddawani przewlekłemu dializowaniu, np. hemodializie lub długotrwałemu ambulatoryjnemu dializowaniu otrzewnowemu, nie wymagają korekty dawki (szczegóły patrz w sekcji „Właściwości farmakokinetyczne”).

Nie ma wystarczających danych dotyczących pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w wieku podeszłym oraz chorzy z obniżoną masą ciała nie wymagają korekty dawki.

Dzieci.

Z powodu negatywnego wpływu na chrząstki u młodych zwierząt (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”) stosowanie moksifloksacyny u dzieci (do 18. roku życia) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania moksifloksacyny u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Nie zaleca się podejmowania specjalnych działań po przypadkowym przedawkowaniu. W przypadku przedawkowania stosuje się leczenie objawowe. Ze względu na możliwość wydłużenia odstępu QT konieczny jest monitoring EKG. Jednoczesne podanie węgla aktywowanego po doustnym lub dożylnym podaniu dawki moksifloksacyny 400 mg zmniejsza biodostępność systemową leku odpowiednio o ponad 80 % lub 20 %. Podanie węgla aktywowanego na wczesnym etapie absorpcji może stanowić skuteczną profilaktykę nadmiernej ekspozycji systemowej na moksifloksacynę w przypadku przedawkowania po doustnym przyjęciu leku.

Efekty uboczne

Poniżej wymienione efekty uboczne obserwowano podczas badań klinicznych oraz w okresie poszerzenia rejestracji stosowania moksifloksacyny w dawce 400 mg na dobę (terapia wyłącznie dożylna, terapia stopniowa [dożylno-peroralna] oraz peroralna). Efekty uboczne sklasyfikowano według częstości występowania.

Wszystkie efekty uboczne, z wyjątkiem nudności i biegunki, obserwowano z częstością mniejszą niż 3%.

W każdej grupie efekty uboczne wymieniono w kolejności zmniejszającej się ciężkości. Częstość określono następująco: często (≥1/100, <1/10), nieczęsto (≥1/1000, <1/100), rzadko (≥1/10000, <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

* Zgłaszano rzadkie przypadki długotrwałych (przez miesiące lub lata), niesprawności powodujących i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne, czasem kilka układów organizmu i narządów zmysłów (w tym takie reakcje jak zapalenie ścięgien, pęknięcie ścięgna, artralgia, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatia związana z parestezjami, depresja, zmęczenie, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu oraz zaburzenia słuchu, wzroku, smaku i węchu), u pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony niezależnie od wieku i istniejących czynników ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

** Zgłaszano rzadkie przypadki tętniaka aorty i rozwarstwienia ściany aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), a także regurgitacji/niewydolności dowolnej z zastawek serca u pacjentów stosujących fluorochinolony (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Częstość występowania poniżej wymienionych działań niepożądanych jest wyższa przy dożylnej drodze podania leku, z następowącym leczeniem doustnym lub bez niego.

Często: podwyższenie poziomu gamma-glutamylotransferazy.

Niecześciej: tachyarytmia komorowa, hipotensja tętnicza, obrzęk, kolit związany z zastosowaniem antybiotyku (w tym kolit pseudomembranowy, w rzadkich przypadkach związany z zagrażającymi życiu powikłaniami, patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), napady padaczkowe (w tym napady typu grand mal) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), halucynacje, zaburzenia funkcji nerek (w tym zwiększenie stężenia azotu mocznika we krwi i kreatyniny), niewydolność nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

W rzadkich przypadkach po leczeniu innymi fluorochinolonami zgłaszano działania niepożądane, które prawdopodobnie mogą również wystąpić podczas leczenia moksifloksacyną: podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (w tym samoistną nadciśnienie wewnątrzczaszkowe), hiperwzorcemii, hiperkalcemię, anemię hemolityczną.

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Niezgodność.

Nie wolno podawać roztworu do wlewu moksifloksacyny jednocześnie z innymi roztworami, z którymi jest niezgodna: roztworem chlorku sodu 10 %, roztworem chlorku sodu 20 %, roztworem wodorowęglanu sodu 4,2 %, roztworem wodorowęglanu sodu 8,4 %.

Nie należy mieszać tego leku z innymi lekami, z wyjątkiem tych, które są wymienione w sekcji „Szczególne środki ostrożności”.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w suchym, chronionym przed światłem miejscu, w temperaturze nie niższej niż 15 °C.

Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

250 ml w butelce szklanej (flakonie), 1 butelka szklana (flakon) z instrukcją dla zastosowania medycznego w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

Polska Akcyjna Spółka „Galiczfarm”.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 79024, Lwów, ul. Opryśkowska 6/8.