Levobacide

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU LEVOBACID (LEVOBACID)

Skład:

substancja czynna: lewofloksacyna;

1 tabletka powlekana powłoką filmową zawiera 512,46 mg hemihydratu lewofloksacyny, co odpowiada 500 mg lewofloksacyny;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, hydroksypropyloceluloza, crospowidon, stearynian magnezu;

pokrycie filmowe: hipromeloza, lak aluminium barwnika FD&C Blue #2, lak aluminium barwnika FD&C Yellow #6 (E 110), tlenek żelaza czerwony (E 172), glikol polietylenowy, dwutlenek tytanu (E 171), tlenek żelaza żółty (E 172).

Postać leku. Tabletki powlekane powłoką filmową.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki wydłużone, dwuwypukłe, pomarańczowego koloru, z ryflowaniem.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki przeciwbakteryjne z grupy chinolonów. Fluorochinolony. Kod ATC J01M A12.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Levofloksacyna – syntetyczny lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów, enancjomer S(-) racemicznej mieszaniny leku ofloksacyny.

Mechanizm działania

Jako lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów, levofloksacyna działa na kompleks DNA-DNA-girazy oraz topoizomerazy IV.

Zależność farmakokinetyka/farmakodynamika

Stopień aktywności bakteryjnej levofloksacyny zależy od stosunku maksymalnego stężenia w surowicy (Cmax) lub pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) do minimalnego stężenia hamującego (MIC).

Mechanizm rozwoju oporności

Odporność na levofloksacynę rozwija się stopniowo w wyniku mutacji miejsca docelowego w topoizomerazach typu II, DNA-girazie i topoizomerazie IV. Inne mechanizmy oporności, takie jak bariery przenikania (charakterystyczne dla Pseudomonas aeruginosa) oraz mechanizmy efliuksowe, mogą również wpływać na wrażliwość na levofloksacynę.

Obserwuje się krzyżową oporność między levofloksacyną a innymi fluorochinolonami. Z uwagi na mechanizm działania, zazwyczaj nie występuje krzyżowa oporność między levofloksacyną a innymi klasami leków przeciwbakteryjnych.

Punkty odniesienia

Zalecane przez EUCAST (Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Antybiotyki) punkty odniesienia MIC dla levofloksacyny, które pozwalają odróżnić mikroorganizmy wrażliwe od tych o umiarkowanej wrażliwości oraz mikroorganizmy o umiarkowanej wrażliwości od opornych, przedstawiono w tabeli 1 dla testu MIC (mg/l).

Tabela 1

Klinicznie ustalone przez EUCAST wartości MIC dla levofloksacyny (wersja 2.0, 2012-01-01)

1 Punkty odniesienia dla lewofloksacyny związane z leczeniem w wysokich dawkach.

2 Możliwe niskie poziomy oporności na fluorochinolony (wartości MIC ciprofloksacyny 0,12–0,5 mg/l), jednak nie ma dowodów na kliniczną istotność tej oporności w przypadku infekcji dróg oddechowych wywołanych przez Haemophilus influenzae.

3 Szczepy o wartościach MIC wyższych niż wartości graniczne są bardzo rzadkie lub nie zostały jeszcze zgłoszone. Testy identyfikacyjne i wrażliwości na działanie antybakteryjne dla każdego takiego izolatu należy powtórzyć, a w przypadku potwierdzenia wyniku izolat należy przesłać do laboratorium referencyjnego. Dopóki nie zostanie udowodniona kliniczna skuteczność wobec potwierdzonych izolatów o wartościach MIC wyższych niż obecna granica oporności, izolaty te należy traktować jako oporne.

1. Punkty odniesienia dotyczą dawki doustnej 500 mg × 1 do 500 mg × 2 oraz dawki dożylnej 500 mg × 1 do 500 mg × 2.

Zakres oporności dla poszczególnych gatunków może się różnić w zależności od regionu geograficznego i czasu, dlatego lokalne informacje dotyczące oporności są bardzo ważne, szczególnie podczas leczenia ciężkich infekcji. W razie potrzeby należy skorzystać z porady specjalisty, jeśli lokalny zakres oporności jest taki, że celowość stosowania leku, przynajmniej w odniesieniu do niektórych rodzajów infekcji, pozostaje pod znakiem zapytania.

Zwykle wrażliwe gatunki

Bakterie Gram-dodatnie tlenowe: Bacillus anthracis, Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci grupy C i G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes.

Bakterie Gram-ujemne tlenowe: Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri.

Bakterie beztlenowe: Peptostreptococcus.

Inne: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

Gatunki z możliwą nabytą opornością

Bakterie Gram-dodatnie tlenowe:

Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (z dużym prawdopodobieństwem wykazujący współoporność na fluorochinolony, w tym na lewofloksacynę), Staphylococcus spp. koagulazo-ujemne.

Bakterie Gram-ujemne tlenowe: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens. Bakterie beztlenowe: Bacteroides fragilis.

Gatunki naturalnie oporne

Bakterie Gram-dodatnie tlenowe: Enterococcus faecium.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Lewofloksacyna podana doustnie jest szybko i niemal całkowicie wchłaniana, stężenie maksymalne (Cmax) w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach od przyjęcia. Bezpośrednia biodostępność wynosi 99–100%. Spożycie pokarmu nieco wpływa na wchłanianie leku. Stabilne stężenia osiągane są w ciągu 48 godzin po podaniu leku w dawce 500 mg 1–2 razy dziennie.

Rozkład

Około 30–40% lewofloksacyny wiąże się z białkami osocza. Średni objętość rozkładu lewofloksacyny wynosi około 100 l po dawce pojedynczej i wielokrotnej dawce 500 mg, co wskazuje na szeroki rozdział w tkankach organizmu.

Przenikanie do tkanek i płynów ustrojowych

Stwierdzono, że lewofloksacyna przenika do błony śluzowej oskrzeli, płynu wyściełającego nabłonek, makrofagów pęcherzyków, tkanek płuc, skóry (zawartość pęcherzyków), tkanek gruczołu krokowego oraz do moczu. Jednakże przenikanie lewofloksacyny do płynu mózgowo-rdzeniowego jest słabe.

Metabolizm

Lewofloksacyna ulega bardzo niewielkiemu metabolizmowi; metabolitami są dimetylo-lewofloksacyna oraz N-tlenek lewofloksacyny. Te metabolity stanowią mniej niż 5% ilości leku wydalanego z moczem. Cząsteczka lewofloksacyny jest stereochemicznie stabilna i nie ulega inwersji struktury chiralnej.

Wydalanie

Po podaniu doustnym i dożylnym lewofloksacyna jest usuwana z osocza stosunkowo powoli (okres półtrwania wynosi 6–8 godzin). Wydalanie odbywa się głównie przez nerki (ponad 85% podanej dawki). Średni pozorny całkowity klirens lewofloksacyny po podaniu jednej dawki 500 mg wynosi 175 ± 29,2 ml/min. Nie stwierdzono istotnych różnic w farmakokinetyce lewofloksacyny po podaniu dożylnym i doustnym, co świadczy o wzajemnej wymienności tych dróg podania.

Liniowość

Lewofloksacyna podlega liniowej farmakokinetyce w zakresie dawek od 50 do 1000 mg.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Niewydolność nerek wpływa na farmakokinetykę lewofloksacyny. W przypadku obniżenia czynności nerek zmniejsza się wydalanie nerkowe i klirens kreatyniny, a okres półtrwania wydłuża się (patrz tabela 2).

Tabela 2

Farmakokinetyka w niewydolności nerek po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki 500 mg

Pacjenci w wieku podeszłym

Nie stwierdzono istotnych różnic w farmakokinetyce lewofloksacyny u młodych pacjentów i pacjentów w wieku podeszłym poza różnicami związanymi z kliremsem kreatyniny.

Płeć

Odrębna analiza dotycząca pacjentów płci żeńskiej i męskiej wykazała nieistotne różnice w farmakokinetyce lewofloksacyny w zależności od płci. Nie ma dowodów na to, że różnice te mają znaczenie kliniczne.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Infekcje wywołane mikroorganizmami wrażliwymi na lewofloksacynę:

• zatrudnienie ostre;
• zaostrzenie przewlekłej choroby płuc obturacyjnej, w tym zapalenie oskrzeli;
• zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie;
• niepowikłany zapalenie pęcherza;
• powikłane infekcje skóry i tkanek miękkich

(zastosowanie lewofloksacyny w leczeniu powyższych infekcji należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie jest wskazane stosowanie antybiotyków zazwyczaj zalecanych jako terapia pierwszego wyboru dla tych infekcji);

• zapalenie nerek ostre i powikłane infekcje dróg moczowych;
• przewlekłe bakteryjne zapalenie prostaty;
• postać płucna wąglika: profilaktyka poekspozycyjna i leczenie.

Lek może być również stosowany w celu ukończenia cyklu leczenia u pacjentów, u których stwierdzono poprawę podczas wstępnego leczenia lewofloksacyną dożylnie. Należy brać pod uwagę oficjalne rekomendacje dotyczące właściwego stosowania środków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na lewofloksacynę, inne fluorochinolony lub którykolwiek składnik leku.
• Epilepsja.
• W wywiadzie uszkodzenia ścięgien związane z zastosowaniem fluorochinolonów.
• Wiek dziecięcy.
• Okres ciąży i karmienia piersią.

Wpływ innych leków i inne rodzaje interakcji.

Wpływ innych leków na lewofloksacynę.

Sole żelaza, sole cynku, antacida zawierające magnez i glin, didanozyna Wchłanianie lewofloksacyny znacząco zmniejsza się przy jednoczesnym stosowaniu soli żelaza lub antacida zawierających magnez i glin, lub didanozyny (tylko formy zawierające buforowe środki glinu lub magnezu) z tabletkami lewofloksacyny. Jednoczesne stosowanie fluorochinolonów z preparatami wielowitaminowymi zawierającymi cynk prowadzi do obniżenia ich wchłaniania po podaniu doustnym. Nie zaleca się stosowania leków zawierających kationy dwu- lub trójwartościowe, takie jak sole żelaza, sole cynku, antacida zawierające magnez lub glin, lub didanozyna (dotyczy to tylko postaci leku didanozyny zawierających buforowe środki glinu lub magnezu) w ciągu 2 godzin przed lub po przyjęciu tabletek lewofloksacyny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Sole wapnia minimalnie wpływają na wchłanianie lewofloksacyny przy podaniu doustnym.

Sukralfat.

Biologiczna dostępność tabletek lewofloksacyny znacząco zmniejsza się przy jednoczesnym stosowaniu z sukralfatem. Jeśli pacjent musi przyjmować zarówno sukralfat, jak i lewofloksacynę, lepiej jest przyjmować sukralfat 2 godziny po przyjęciu tabletek lewofloksacyny.

Teofyryna, fenbufen lub podobne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Nie wykazano farmakokinetycznej interakcji lewofloksacyny z teofyryną. Jednak możliwe jest istotne obniżenie progu padaczki przy jednoczesnym stosowaniu chinolonów z teofyryną, NLPZ i innymi środkami obniżającymi próg padaczkowy. Stężenie lewofloksacyny przy stosowaniu z fenbufenem było o około 13% wyższe niż przy przyjmowaniu samej lewofloksacyny.

Probenecyd i cyklosporyna.

Probenecyd i cyklosporyna statystycznie istotnie wpływają na wydalanie lewofloksacyny. Klirens nerkowy lewofloksacyny zmniejsza się o 24% w obecności cyklosporyny i o 34% w obecności probenecydu. Dzieje się tak, ponieważ oba leki mogą blokować sekrecję kanalikową lewofloksacyny. Jednak przy dawkach stosowanych w badaniach, mało prawdopodobne jest, że statystycznie istotne różnice kinetyczne będą miały znaczenie kliniczne. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu lewofloksacyny z lekami wpływającymi na sekrecję kanalikową, takimi jak probenecyd i cyklosporyna, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek.

Inne leki.

Wiadomo, że farmakokinetyka lewofloksacyny nie była klinicznie istotnie wpływowana przez jednoczesne stosowanie z węglanem wapnia, cyklosporyną, glibenklamidem, ranitydyną.

Wpływ lewofloksacyny na inne leki.

Cyklosporyna.

Okres półtrwania cyklosporyny wydłuża się o 33% przy jednoczesnym stosowaniu z lewofloksacyną.

Antagoniści witaminy K.

Przy jednoczesnym stosowaniu z antagonistami witaminy K (np. z warfaryną) zgłaszano zwiększenie czasów krzepnięcia (czas protrombinowy [PT]/międzynarodowe znormalizowane stosunku [INR]) i/lub krwawienia, które mogą być nasilone. Z tego powodu u pacjentów otrzymujących równolegle antagoniści witaminy K, należy kontrolować wskaźniki krzepnięcia.

Leki wydłużające interwał QT.

Lewofloksacynę, podobnie jak inne fluorochinolony, należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących leki zdolne do wydłużania interwału QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, makrolidy i leki przeciwpadaczkowe) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności. Wydłużenie interwału QT”).

Inna ważna informacja.

Nie zaobserwowano wpływu lewofloksacyny na farmakokinetykę teofyryny (która jest markerowym substratem enzymu CYP1A2), co wskazuje, że lewofloksacyna nie jest inhibitorem CYP1A2.

Inne rodzaje interakcji.

Kortykosteroidy.

Zwiększa się ryzyko zapalenia ścięgien i pęknięcia ścięgien u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami i lewofloksacyną. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z lewofloksacyną.

Przyjmowanie pokarmu.

Nie zaobserwowano klinicznie istotnej interakcji lewofloksacyny z pokarmem, dlatego tabletki można przyjmować niezależnie od posiłków.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Należy unikać stosowania lewofloksacyny pacjentom, którzy wcześniej mieli poważne działania niepożądane podczas stosowania chinolonów lub fluorochinolonów (patrz dział «Działania niepożądane»). Leczenie tych pacjentów lewofloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku braku alternatywnych opcji terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz dział «Przeciwwskazania»).

Metycylinoodporny S. aureus.

W przypadku metycylinoodpornego S. aureus (MRSA) istnieje bardzo wysokie prawdopodobieństwo współodporności na fluorochinolony, w szczególności na lewofloksacynę. Z tego powodu lewofloksacyna nie jest zalecana w leczeniu infekcji, których znanym lub podejrzanym patogenem jest MRSA, z wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość patogenu na lewofloksacynę (oraz gdy uznaje się za niemożliwe zastosowanie zazwyczaj zalecanych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu infekcji MRSA).

Lewofloksacynę można stosować w leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok oraz zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, jeśli te infekcje zostały odpowiednio zdiagnozowane. Odporność E. coli (najczęstszego patogenu infekcji dróg moczowych) na fluorochinolony różni się w zależności od kraju. Przy przepisywaniu fluorochinolonów należy uwzględniać lokalne rozpowszechnienie oporności E. coli na fluorochinolony.

W przypadku postaci płucnej wąglika zastosowanie leku oparte jest na danych dotyczących wrażliwości Bacillus anthracis in vitro oraz danych eksperymentalnych uzyskanych na zwierzętach, a także na ograniczonych danych dotyczących stosowania u ludzi. Lekarze powinni brać pod uwagę krajowe i/lub międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia wąglika.

Przedłużające się, powodujące niepełnosprawność i potencjalnie nieodwracalne poważne działania niepożądane.

U pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i obecności czynników ryzyka, obserwowano bardzo rzadkie przypadki przedłużających się (przez miesiące lub lata), powodujących niepełnosprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne, czasem kilka, układów organizmu (układ mięśniowo-szkieletowy, układ nerwowy, psychikę, narządy zmysłów). Stosowanie lewofloksacyny należy natychmiast przerwać po pojawieniu się pierwszych objawów lub symptomów jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego i skonsultować się z lekarzem.

Zapalenie ścięgien i pęknięcie ścięgien.

Zapalenie ścięgien i pęknięcie ścięgien (szczególnie ścięgna Achillesa, ale nie tylko) mogą wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami; o ich wystąpieniu donoszono nawet kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Ryzyko zapalenia ścięgien i pęknięcia ścięgien zwiększa się u pacjentów starszych, u pacjentów otrzymujących 1000 mg lewofloksacyny na dobę, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, u pacjentów po przeszczepieniu narządów miąższystych oraz u pacjentów otrzymujących leczenie towarzyszące kortykosteroidami. Dlatego należy unikać jednoczesnej terapii kortykosteroidami.

Po pojawieniu się pierwszych objawów zapalenia ścięgien (np. bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć możliwość zastosowania alternatywnego leczenia. Należy zapewnić odpowiednie leczenie dotkniętej (-ych) kończyny (-in) (np. unieruchomienie). Nie należy stosować kortykosteroidów po pojawieniu się objawów tendinopatii.

Dawkę dobową należy dostosować u pacjentów starszych, biorąc pod uwagę klirens kreatyniny. Stan pacjentów starszych otrzymujących lewofloksacynę należy monitorować.

Mioklonus.

Zgłaszano przypadki wystąpienia mioklonusu u pacjentów otrzymujących lewofloksacynę (patrz dział «Działania niepożądane»). Ryzyko rozwoju mioklonusu zwiększa się u pacjentów starszych oraz u pacjentów z niewydolnością nerek, jeśli dawkę lewofloksacyny nie dostosowano odpowiednio do klirensu kreatyniny. W przypadku pierwszego pojawienia się mioklonusu należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Choroby spowodowane przez Clostridium difficile.

Biegunka, szczególnie ciężka, trwała i/lub krwawa podczas lub po leczeniu lewofloksacyną (w tym przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia) może być objawem choroby spowodowanej Clostridium difficile. Choroba spowodowana Clostridium difficile może różnić się pod względem ciężkości od lekkiej do zagrożonej życia; najcięższą formą tej choroby jest kolit pseudobłoniasty (patrz dział «Działania niepożądane»). Z tego powodu ważne jest, aby wziąć pod uwagę możliwość takiego rozpoznania u pacjentów, u których pojawia się ciężka biegunka podczas lub po leczeniu lewofloksacyną. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia choroby związanej z Clostridium difficile należy natychmiast przerwać stosowanie leku i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. Leki hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane w tej sytuacji klinicznej.

Pacjenci skłonni do napadów drgawkowych.

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady drgawkowe. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z wywiadem padaczki (patrz dział «Przeciwwskazania»). Jak i inne chinolony, lewofloksacynę należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów skłonnych do napadów drgawkowych oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków obniżających próg drgawkowy, takich jak teofilina (patrz dział «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»). W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać stosowanie lewofloksacyny.

Pacjenci z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Pacjenci z ukrytym lub obecnym defektem aktywności glukozo-6-fosfodehydrogenazy mogą być podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia antybakteryjnymi lekami z grupy chinolonów, dlatego lewofloksacynę należy stosować z ostrożnością i monitorować pod kątem możliwego wystąpienia hemolizy.

Pacjenci z niewydolnością nerek.

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (niewydolnością nerek) wymagają korekty dawki (patrz dział «Sposób stosowania i dawki»).

Reakcje nadwrażliwości (hiperwrażliwości).

Lewofloksacyna może powodować poważne, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), w pojedynczych przypadkach – już po podaniu pierwszej dawki (patrz dział «Działania niepożądane»). Pacjenci powinni natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub pożądać pomocy medycznej. Ciężkie działania niepożądane ze strony skóry.

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony skóry, takie jak toksyczny epidermalny nekroliz (znany również jako zespół Lyella), zespół Stevensa-Johnsona, reakcja na lek z eozynofilią i objawami systemowymi (zespołu DRESS), które mogą być zagrożone dla życia lub śmiertelne (patrz dział «Działania niepożądane»). Pacjentów należy poinformować o objawach i symptomach tych ciężkich reakcji skórnych i zapewnić im ścisłą obserwację. W przypadku wystąpienia objawów i symptomów wskazujących na te reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć leczenie alternatywne. Jeśli u pacjenta rozwinie się poważna reakcja, taka jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz lub zespół DRESS podczas stosowania lewofloksacyny, ponowne rozpoczęcie leczenia tym pacjenta lewofloksacyną jest zabronione.

Zmiana poziomu glukozy we krwi.

Podczas stosowania chinolonów, szczególnie u pacjentów z cukrzycą, którzy jednocześnie przyjmują doustne środki hipoglikemiczne (w tym glibenklamid) lub insulinę, zgłaszano zmiany poziomu glukozy we krwi (zarówno hiperglikemię, jak i hipoglikemię) (patrz dział «Działania niepożądane»). Zarejestrowano przypadki hipoglikemicznej śpiączki. U pacjentów z cukrzycą należy kontrolować poziom cukru we krwi. W przypadku zmiany poziomu glukozy we krwi u pacjenta leczenie lewofloksacyną należy natychmiast przerwać i rozważyć możliwość przeprowadzenia alternatywnej terapii antybiotykami spoza grupy fluorochinolonów.

Profilaktyka fotosensybilizacji.

Chociaż fotosensybilizacja występuje bardzo rzadko podczas stosowania lewofloksacyny, w celu zapobiegania jej rozwojowi pacjentom zaleca się unikanie intensywnego nasłonecznienia lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy sztucznego promieniowania ultrafioletowego, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu.

Pacjenci przyjmujący antagonistów witaminy K.

Ze względu na możliwość podwyższenia wyników testów krzepnięcia (INR/MNW) i/lub krwawienia u pacjentów przyjmujących lewofloksacynę w połączeniu z antagonistą witaminy K (np. warfaryną), należy monitorować parametry krzepnięcia, jeśli te leki są stosowane jednocześnie (patrz dział «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji»).

Reakcje psychiczne.

Zgłaszano reakcje psychiczne u pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę. W bardzo rzadkich przypadkach postępowały one do myśli samobójczych i zachowań samozniszczających, czasem już po przyjęciu pojedynczej dawki lewofloksacyny (patz dział «Działania niepożądane»). W przypadku wystąpienia takich reakcji należy przerwać przyjmowanie lewofloksacyny i podjąć odpowiednie działania. Zaleca się ostrożne stosowanie leku u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub z wywiadem chorób psychicznych.

Wydłużenie interwału QT.

Należy ostrożnie stosować fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów z znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia interwału QT:

• wrodzony zespół wydłużenia interwału QT;
• jednoczesne stosowanie leków zdolnych do wydłużenia interwału QT (np. leków przeciwarytmicznych klasy IA i III, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, makrolidów, leków przeciwpsychotycznych);
• niekorygowany dysbalans elektrolitów (np. hipokaliemia, hipomagnezemia);
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia).

Pacjenci starsi oraz kobiety młodsze mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające interwał QTc, dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u tych kategorii pacjentów (patrz działy «Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji», «Sposób stosowania i dawki. Pacjenci starsi», «Przedawkowanie» oraz «Działania niepożądane»). Neuropatia obwodowa.

U pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowo-czuciowo-ruchowej prowadzącej do parestezji, hipozestezji, dizestezji lub osłabienia. Aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu, w przypadku wystąpienia objawów neuropatii, takich jak ból, palenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, pacjenci stosujący lewofloksacynę powinni poinformować o tym lekarza, zanim będą kontynuować leczenie (patrz dział «Działania niepożądane»).

Zaburzenia hepatobilinarne.

Podczas przyjmowania lewofloksacyny (głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, np. sepsą) odnotowano przypadki martwicy wątroby aż do niewydolności wątroby zakończonej śmiercią (patrz dział «Działania niepożądane»). Pacjentom należy zalecić przerwanie leczenia i skontaktowanie się z lekarzem, jeśli wystąpią objawy i symptomy choroby wątroby, takie jak anoreksja, żółtaczka, ciemny mocz, świąd lub ból brzucha.

Zaostrzenie miastenii gravis.

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodzenie nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią gravis. W okresie po rejestracji zgłaszano poważne działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne i konieczność wspomagania oddychania, u pacjentów z miastenią gravis podczas stosowania fluorochinolonów. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny pacjentom z wywiadem miastenii gravis.

Zaburzenia wzroku.

W przypadku wystąpienia zaburzeń wzroku lub innego wpływu na narządy wzroku należy natychmiast skontaktować się z okulistą (patrz działy «Wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn» oraz «Działania niepożądane»).

Superinfekcja.

Podczas stosowania lewofloksacyny, szczególnie długotrwałego, możliwe jest nadmierne rozmnażanie organizmów opornych (nieczułych). W przypadku rozwoju superinfekcji należy podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze.

Aneurysma i rozwarstwienie aorty, niedostateczność/regurgitacja zastawek serca.

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty, szczególnie u pacjentów starszych, oraz niedostateczności/regurgitacji zastawek aortalnej i mitralnej po stosowaniu fluorochinolonów. Zgłaszano przypadki aneurysmy i rozwarstwienia aorty, czasem komplikowane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), oraz niedostateczności/regurgitacji dowolnej zastawki serca u pacjentów otrzymujących fluorochinolony (patrz dział «Działania niepożądane»). Dlatego fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z wywiadem rodzinnym aneurysmy lub wrodzonej wady zastawek serca, lub u pacjentów z już zdiagnozowaną aneurysmą i/lub rozwarstwieniem aorty, lub z chorobą zastawki serca, lub w obecności innych czynników ryzyka lub sprzyjających warunków:

• zarówno dla aneurysmy i rozwarstwienia aorty, jak i niedostateczności/regurgitacji zastawek serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów), albo dodatkowo
• dla aneurysmy i rozwarstwienia aorty (np. zaburzenia naczyniowe, takie jak tętniak Takayasu lub tętniak giantocellularny, zdiagnozowany miażdżyca, lub zespół Sjögrena), albo dodatkowo
• dla niedostateczności/regurgitacji zastawek serca (np. zakaźne zapalenie wsierdzia).

Ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być zwiększone u pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy systemowe.

W przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem w oddział ratunkowy.

Pacjentom należy zalecać natychmiastową pomoc medyczną w przypadku ostrej duszności, nowego napadu kołatania serca lub rozwoju obrzęku brzucha lub kończyn dolnych. Zaburzenia krwi.

Podczas leczenia lewofloksacyną może rozwinąć się niedoczynność szpiku kostnego, w szczególności leukopenia, neutropenia, pancytopenia, anemia hemolityczna, trombocytopenia, anemia aplastyczna lub agranulocytoza (patrz dział «Działania niepożądane»). Jeśli podejrzewa się którekolwiek z tych zaburzeń, należy monitorować parametry morfologii krwi. W przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników należy rozważyć przerwanie leczenia lewofloksacyną.

Ostry zapalenie trzustki.

U pacjentów przyjmujących lewofloksacynę może wystąpić ostry zapalenie trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach ostrego zapalenia trzustki. Pacjentom, którzy odczuwają nudności, niedyspozycję, dyskomfort brzuszny, ostry ból brzucha lub wymioty, należy natychmiast przeprowadzić badanie medyczne. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać przyjmowanie lewofloksacyny, a w przypadku potwierdzenia nie należy jej ponownie stosować. Należy zachować ostrożność u pacjentów z wywiadem zapalenia trzustki. Wpływ na badania laboratoryjne.

U pacjentów stosujących lewofloksacynę oznaczenie opioidów w moczu może dać wynik fałszywie dodatni. Może istnieć konieczność potwierdzenia dodatnich wyników badań na opioidy za pomocą bardziej specyficznych metod.

Lewofloksacyna hamuje wzrost Mycobacterium tuberculosis, dlatego możliwy jest wynik fałszywie ujemny podczas przeprowadzania badania bakteriologicznego u pacjentów z gruźlicą. Istotne informacje dotyczące substancji pomocniczych.

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go przepisywać pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Powłoka filmowa tabletki zawiera barwniki azowe, które mogą powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Dane dotyczące stosowania lewofloksacyny u ciężarnych kobiet są ograniczone. Badania na zwierzętach nie wskazują na szkodliwy bezpośredni lub pośredni wpływ, który byłby przejawem toksyczności rozrodczej.

Z uwagi na brak badań u ludzi i możliwe uszkodzenie przez chinolony chrząstki stawowej w organizmie rozwijającym się, lewofloksacyna jest przeciwwskazana w ciąży i u kobiet karmiących piersią. Jeśli w trakcie leczenia nastąpi ciąża, należy o tym poinformować lekarza.

Okres karmienia piersią.

Lewofloksacyna jest przeciwwskazana w okresie karmienia piersią. Informacje dotyczące wydzielania lewofloksacyny do mleka matki są niewystarczające, choć inne fluorochinolony wydzielają się do mleka matki. Z uwagi na brak badań u ludzi i możliwe uszkodzenie przez fluorochinolony chrząstki stawowej w organizmie rozwijającym się, lewofloksacynę nie można przepisywać kobietom karmiącym piersią.

Płodność.

Lewofloksacyna nie powodowała zaburzeń płodności i funkcji rozrodczej u szczurów.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn.

Niektóre działania niepożądane (np. zawroty głowy/vertigo, senność, zaburzenia wzroku) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji i szybkość reakcji, a tym samym powodować zwiększone ryzyko w sytuacjach, w których te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy kierowaniu samochodem lub pracy z innymi maszynami).

Sposób stosowania i dawki.

Tabletki przyjmować 1 lub 2 razy na dobę. Dawkowanie zależy od typu, ciężkości infekcji oraz wrażliwości przypuszczalnego patogenu.

Lek Levobacide można stosować w celu dokończenia cyklu leczenia u pacjentów, którzy wykazali poprawę w trakcie pierwotnego leczenia lewofloksacyną w formie roztworu do wlewania dożylnej, stosując przy tym takie same dawki, biorąc pod uwagę bioekwiwalentność form dożylnej i doustnej leku. Tabletki należy połykać, nie żując, popijając wystarczającą ilością płynu. W celu ułatwienia dawkowania tabletkę można podzielić wzdłuż linii podziału. Tabletki można przyjmować niezależnie od spożycia pokarmu.

Lek należy stosować najmniej 2 godziny przed lub po zastosowaniu soli żelaza, soli cynku, antykoagulantów zawierających magnez lub glin, dydanowiny (wyłącznie form zawierających glin lub magnez w składzie środków buforujących) oraz sukralufatu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji”).

Tabela 3

Zalecane dawkowanie dla dorosłych pacjentów z prawidłową funkcją nerek

(przesiew kreatyniny >50 ml/min)

Osobliwe populacje.

Tabela 4

Dawkowanie dla pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny ≤ 50 ml/min)

1 Po hemodializie lub przewlekłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (PAOD) nie są wymagane dawki uzupełniające.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Korekta dawki nie jest konieczna, ponieważ lewofloksacyna w niewielkim stopniu ulega metabolizmowi w wątrobie i jest wydalana głównie z moczem.

Pacjenci w podeszłym wieku. Jeżeli funkcja nerek nie jest zaburzona, nie ma potrzeby korekty dawki (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”: zapalenie ścięgien i pęknięcia ścięgien, wydłużenie odcinka QT).

Dzieci.

Leku lewofloksacyna jest przeciwwskazany u dzieci, ponieważ nie wyklucza się uszkodzenia chrząstki stawowej (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy.

Na podstawie badań toksyczności na zwierzętach oraz klinicznych badań farmakologicznych przeprowadzonych przy zastosowaniu dawek wyższych niż terapeutyczne, najważniejszymi objawami, których można się spodziewać po ostrym przedawkowaniu lewofloksacyny, są objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego [OUN] (dezorientacja, zawroty głowy, zaburzenia świadomości i napady padaczkowe); możliwe wydłużenie odcinka QT; reakcje ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności i erozje błony śluzowej. W okresie posprzedażowym obserwowano przypadki działania na OUN, w szczególności dezorientację, napady padaczkowe, mioklonus, halucynacje i drżenie.

Leczenie.

Leczenie objawowe. Należy rozważyć monitorowanie EKG ze względu na możliwość przedłużenia odcinka QT. W celu ochrony błony śluzowej żołądka stosuje się leki przeciwwskazowe. Hemodializa, w tym dializa otrzewnowa lub PAOD, nie jest skuteczną metodą usuwania lewofloksacyny z organizmu. Nie istnieją żadne specyficzne środki przeciwdziałające.

Efekty uboczne

Częstotliwość efektów ubocznych wymienionych poniżej określono według następujących kryteriów: bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100), bardzo rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000), nieznana (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie efekty uboczne wymieniono w kolejności malejącej według nasilenia.

Infekcje i inwazje. Rzadko: infekcje grzybicze, w tym grzyby z rodzaju Candida, oporność mikroorganizmów.

Ze strony układu endokrynnego. Rzadko: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNS ADH).

Ze strony układu krwi i chłonnego. Rzadko: leukopenia, eozynofilia. Bardzo rzadko: trombocytopenia, neutropenia. Częstotliwość nieznana: niedostateczność szpiku kostnego, w tym anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, anemia hemolityczna.

Ze strony układu odpornościowego. Rzadko: obrzęk naczynioruchowy, nadwrażliwość (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Częstotliwość nieznana: szok anafilaktyczny/anafilakto-idowy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ze strony metabolizmu i odżywiania. Rzadko: anoreksja. Bardzo rzadko: hipoglikemia, głównie u pacjentów z cukrzycą, śpiączka hipoglikemiczna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Częstotliwość nieznana: hiperglikemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Ze strony psychiki *. Często: bezsenność. Rzadko: niepokój, dezorientacja, pobudzenie. Bardzo rzadko: reakcje psychotyczne (w tym halucynacje, paranoja), depresja, agitacja, nietypowe sny, koszmary nocne, delirium, zaburzenia pamięci. Częstotliwość nieznana: mania, reakcje psychotyczne z zachowaniem samozniszczającym, w tym myśli lub działania samobójcze (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ze strony układu nerwowego *. Często: ból głowy, zawroty głowy. Rzadko: senność, drżenie, dysgezja (podmiotowe zaburzenia smaku). Bardzo rzadko: drgawki (patrz sekcje „Preciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), parestezje. Częstotliwość nieznana: mioklonus, obwodowa czuciowa lub czuciodwigatorowa neuropatia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zaburzenia węchu (parosmia), w tym całkowita utrata węchu (anosmia), dyskineza (zaburzenia koordynacji ruchów), zaburzenia ekstrapiramidowe, ageuzja, omdlenie (syncope), łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Ze strony narządów wzroku *. Rzadko: zaburzenia wzroku, takie jak nieostre widzenie (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Częstotliwość nieznana: tymczasowa utrata wzroku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zapalenie tunic ocznych (uwet).

Ze strony narządów słuchu i równowagi *. Rzadko: zawroty głowy. Bardzo rzadko: szumy w uszach. Częstotliwość nieznana: utrata słuchu, zaburzenia słuchu.

Ze strony serca **. Rzadko: tachykardia, uczucie przyspieszonego serca. Częstotliwość nieznana: tachykardia komorowa, która może prowadzić do zatrzymania krążenia, arytmia komorowa oraz torsade de pointes (głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia interwału QT), wydłużenie interwału QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności. Wydłużenie interwału QT” oraz „Przedawkowanie”).

Ze strony układu naczyniowego **. Rzadko: hipotensja tętnicza.

Ze strony układu oddechowego. Rzadko: duszność (dyspnea). Częstotliwość nieznana: skurcz oskrzeli, zapalenie płuc alergiczne.

Ze strony przewodu pokarmowego. Często: biegunka, wymioty, nudności. Rzadko: ból brzucha, niestrawność, wzdęcia/napęcznienie brzucha, zaparcia. Częstotliwość nieznana: krwawa biegunka, która może wskazywać na zapalenie jelita, w tym kolit pseudobłoniasty (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego. Często: podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT/AST, fosfataza alkaliczna, GGTP). Rzadko: podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi. Częstotliwość nieznana: żółtaczka oraz ciężkie uszkodzenie wątroby, w tym przypadki ostrej niewydolności wątroby (czasem śmiertelne), głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zapalenie wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych. Rzadko: wysypka, świąd, pokrzywka, hiperhidroza. Bardzo rzadko: reakcja na lek z eozynofilią i objawami systemowymi (zespoł DRESS) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), trwałe wysypki lekowe. Częstotliwość nieznana: hiperpigmentacja skóry, toksyczny epidermalny nekrolyz (zespoł Lyella), zespół Stevensa-Johnsona, wielopostaciowa rumień, reakcje fotouczulenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zapalenie naczyń z leukoklastazą, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej*. Rzadko: artrologia, miologia. Bardzo rzadko: uszkodzenia ścięgien (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), w tym zapalenie ścięgna (np. Achillesa), osłabienie mięśni, co może mieć szczególne znaczenie u pacjentów z myasthenia gravis (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Częstotliwość nieznana: rabdomioliza, pęknięcie ścięgna (np. Achillesa) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”), zerwanie więzadeł, zerwanie mięśni, zapalenie stawów.

Ze strony nerek i układu moczowego. Rzadko: podwyższone stężenie kreatyniny we krwi. Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek (np. w wyniku nefrytu śródmiąższowego). Zaburzenia ogólne*. Rzadko: osłabienie. Bardzo rzadko: podwyższenie temperatury ciała (piresja). Częstotliwość nieznana: ból (w tym ból pleców, klatki piersiowej i kończyn).

a Reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idowe mogą czasem wystąpić nawet po podaniu pierwszej dawki.

b Reakcje ze strony skóry i błony śluzowej mogą czasem wystąpić nawet po podaniu pierwszej dawki.

* Podczas stosowania chinolonów i fluorochinolonów opisywano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (przez miesiące lub lata), poważnych, nieodwracalnych i niesprzyjających reakcji, które czasem obejmowały kilka układów organizmu i narządy zmysłów (w tym takie reakcje jak zapalenie ścięgna, pęknięcie ścięgna, artrologia, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatie związane z parestezjami, depresja, zmęczenie, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu oraz zaburzenia słuchu, wzroku, smaku i węchu), czasem niezależnie od obecności czynników ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

** U pacjentów stosujących fluorochinolony opisywano przypadki aneurysmy i rozwarstwienia aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne przypadki), oraz regurgytację/niewydolność dowolnej z zastawek serca (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Opis wybranych efektów ubocznych

Wśród innych efektów ubocznych związanych z przyjmowaniem fluorochinolonu odnotowano napady porfirii u pacjentów z porfirią.

Niepokój, myśli samobójcze, ataki paniki, neuralgia oraz zaburzenia koncentracji uwagi są potencjalnymi objawami długotrwałych reakcji ubocznych wywołanych przez fluorochinolony, które mogą prowadzić do utraty zdolności do pracy.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich przedstawiciele prawni powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blisterze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

FARMATEN SA

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Derwenakion 6, Pallini, Ateny, 15351, Grecja