INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku KETOLONG-DARNITSA® (KETOLONG-DARNITSA)

Skład:

substancja czynna: ketorolac;

1 ml roztworu zawiera 30 mg trometamolu ketorolaku;

substancje pomocnicze: chloro sodu, edetatu disodium, bezwodny siarczyn sodu (E 221), alkohol benzylowy, powidon, glikol propylenowy, trometamina, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysta, lekko żółtawa lub zielonkawo-żółtawa ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Ketorolak. Kod ATC M01A B15.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Ketorolak – niesteroidowy lek przeciwbólowy (NLPZ), inhibitor cyklooksygenazy (COX), pochodna kwasu pirazolokarboksylowego, wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe. Dzięki szczególnym cechom postaci leku, czas działania przeciwbólowego środka wynosi 10–12 godzin. Jest w stanie wyeliminować lub zmniejszyć ból o niskim lub średnim natężeniu.

Podobnie jak inne NLPZ, wykazuje działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Może hamować agregację płytek krwi.

Farmakokinetyka.

Po wstrzyknięciu do mięśni, w miejscu wstrzyknięcia tworzy się depot, z którego ketorolak stopniowo przechodzi do krwiobiegu ogólnego.

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia (Cmax = 3 mg/l) w osoczu krwi (Tmax) wynosi 40–50 minut. Wiązanie z białkami osocza – ponad 99%. Do 10% podanej dawki leku ulega metabolizmowi w wątrobie, reszta – w nerkach. Lek jest wydalany głównie z moczem (do 90%), z czego 60% w postaci niezmienionej. Do 10% podanej dawki wydala się z kałem. Okres półwyluwania leku (T1/2) wynosi 4–6 godzin u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; u osób starszych szybkość wydalania leku zmniejsza się, a T1/2 wydłuża się. Lek przenika przez barierę łożyskową i dostaje się do mleka matki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Zapobieganie umiarkowanemu i silnemu bólowi pooperacyjnemu przez krótki okres czasu.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na ketorolak lub na którykolwiek inny składnik leku oraz na inne LNNZS.

Aktywna wrzoda żołądka lub dwunastnicy, niedawna krwawica przewodu pokarmowego lub perforacja, lub wrzodziejące zapalenie żołądka lub dwunastnicy lub krwawica przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Obecność lub podejrzenie krwawicy przewodu pokarmowego lub krwotoku do mózgu. Stan z wysokim ryzykiem krwawienia lub niepełnego hemostazy, diateza krwotoczna.

Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek (kreatynina surowicy powyżej 160 µmol/l).

Ryzyko niewydolności nerek w wyniku zmniejszenia objętości płynu.

Zaburzenia krzepnięcia krwi.

Stosowanie współbieżne leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy), antykoagulantów, w tym warfaryny i małych dawek heparyny (2500–5000 j.m. co 12 godzin).

Ciężka niewydolność serca lub wątroby.

Przeciwwskazany u pacjentów, u których inne inhibitory syntezy prostaglandyn wywołują reakcje alergiczne, takie jak astma, katar, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka.

Asthma oskrzelowa, skurcz oskrzeli, polipy jamy nosowej, obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie.

Lek przeciwwskazany w czasie ciąży, porodu lub w okresie karmienia piersią.

Dzieci poniżej 16. roku życia.

Jednoczesne leczenie innymi LNNZS, w tym selektywnymi inhibitorami COX, kwasem acetylosalicylowym, warfaryną, pentoksyfilinem, probenecydem lub solami litu.

Podwyższona wrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub inne inhibitory syntezy prostaglandyn (u takich chorych obserwuje się ciężkie reakcje anafilaktyczne).

Nie stosować jako środka przeciwbólowego przed i w czasie zabiegu operacyjnego.

Przeciwwskazane podanie do przestrzeni okołomózgowej lub podpajęczynówkowej, ponieważ lek zawiera alkohol benzylowy.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ketorolak w znacznej mierze wiąże się z białkami osocza krwi (średnio w 99,2%), co nie zależy od stężenia. Ketorolak trometaminy nie zmienia farmakokinetyki innych leków poprzez indukcję lub inhibicję enzymów.

Warfaryna, digoksyna, salicylany i heparyna. Ketorolak trometaminy znacząco zmniejszał wiązanie warfaryny z białkami osocza krwi in vitro i nie zmieniał wiązania digoksyny z białkami osocza krwi. Badania in vitro wskazują, że przy stężeniach terapeutycznych salicylanów (300 µg/ml) wiązanie ketorolaku zmniejsza się z 99,2% do 97,5%, co sugeruje potencjalne podwojenie stężenia niezwiązanego ketorolaku w osoczu krwi. Terapeutyczne stężenia digoksyny, warfaryny, ibuprofenu, naproksenu, piroksykamku, paracetamolu, acetylofenolu, fenytoiny i tolbutamidu nie zmieniają wiązania ketorolaku trometaminy z białkami osocza krwi.

Kwas acetylosalicylowy. W połączeniu z kwasem acetylosalicylowym wiązanie ketorolaku z białkami osocza krwi zmniejsza się, mimo że klirens wolnego ketorolaku nie ulega zmianie. Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane, jednakże, podobnie jak w przypadku innych LNNZS, w tym selektywnych inhibitorów COX-2, nie zaleca się jednoczesnego stosowania ketorolaku trometaminy i kwasu acetylosalicylowego ze względu na potencjalne zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych.

Probenecyd. Jednoczesne stosowanie ketorolaku trometaminy i probenecydu jest przeciwwskazane ze względu na zwiększenie stężenia ketorolaku w osoczu krwi oraz jego czasu półtrwania (T1/2) w organizmie.

Niepolaryzujące leki przeciwwstrząsowe. Nie przeprowadzono oficjalnych badań dotyczących współbieżnego stosowania ketorolaku trometaminy i leków przeciwwstrząsowych.

Zydowudyna. Jednoczesne stosowanie LNNZS z zydowudyną prowadzi do zwiększenia ryzyka toksyczności hematologicznej. U osób zakażonych HIV, cierpiących na hemofilię i leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem, występuje zwiększony ryzyko hemartrozy i hematomi.

W przypadku jednoczesnego stosowania z antykoagulantami możliwe jest nasilenie krwawień. Jednoczesne stosowanie z antykoagulantami (np. warfaryną) jest przeciwwskazane.

Chociaż badania nie wskazują na istotne interakcje między ketorolakiem a warfaryną lub heparyną, jednoczesne stosowanie ketorolaku i leków wpływających na hemostazę, w tym terapeutycznych dawek terapii antykoagulacyjnej (warfaryna), profilaktycznych małych dawek heparyny (2500–5000 j.m. co 12 godzin) oraz dekstranu, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Tromboksan. Ketorolak hamuje agregację płytek krwi, zmniejsza stężenie tromboksanu i wydłuża czas krwawienia. W przeciwieństwie do długotrwałych efektów kwasu acetylosalicylowego, funkcja płytek krwi wraca do normy w ciągu 24–48 godzin po zaprzestaniu stosowania ketorolaku.

W przypadku jednoczesnego stosowania z innymi LNNZS możliwe jest wystąpienie addytywnych działań niepożądanych.

Diuretyki. Zmniejsza się działanie moczopędne, co prowadzi do zwiększenia nefrotoksyczności ketorolaku. Ketorolak do wstrzykiwań zmniejszał odpowiedź moczopędną na furosemid u zdrowych ochotników z normowolemią o około 20%, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z dekompensacją niewydolności serca.

Blokery β-adrenergiczne, inhibitory ACE. Dochodzi do zmniejszenia działania przeciwciśnieniowego blokerów β-adrenergicznych pod wpływem ketorolaku, co może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Dlatego tę kombinację należy stosować ostrożnie, szczególnie u osób starszych. Należy stosować minimalną skuteczną dawkę (60 mg) i uwzględnić kontrolę funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej oraz okresowo później.

Leki przeciwwirusowe z grupy cyklosporyn. Zwiększa się nefrotoksyczność cyklosporyn.

Glikokortykosteroidy. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jednoczesne stosowanie ketorolaku z glikokortykosteroidami należy prowadzić ostrożnie.

Chinolony. Zwiększa się ryzyko wystąpienia drgawek.

Mifepryston. Ketorolak zmniejsza skuteczność mifeprystonu, dlatego stosowanie ketorolaku jest dozwolone dopiero po 8–12 dniach od rozpoczęcia terapii mifeprystonem.

Oksypentifilin. Nie zaleca się ze względu na zwiększone ryzyko krwawień.

Sole litu. Opóźnione wydalanie litu z organizmu. U pacjentów przyjmujących lity możliwe jest zwiększenie nerkowego klirensu litu, co prowadzi do zwiększenia stężenia litu w osoczu krwi przy jednoczesnym stosowaniu niektórych leków hamujących syntezę prostaglandyn.

Analgetyki opioidowe. Wzmacnia się działanie analgetyk opioidowych, co pozwala na zmniejszenie ich dawki w leczeniu przeciwbólowym.

Glikozydy naparstnicy. LNNZS mogą nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększać stężenia glikozydów naparstnicy w osoczu. Metotreksat. Jednoczesne stosowanie z ostrożnością, ponieważ niektóre leki hamujące syntezę prostaglandyn mogą zmniejszać klirens metotreksatu i w ten sposób zwiększać jego toksyczność.

Leki przeciwpłytkowe i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień przewodu pokarmowego, gdy leki przeciwpłytkowe i SSRI oddziałują z LNNZS.

Takrolimus. Istnieje potencjalne ryzyko nefrotoksyczności, gdy LNNZS są stosowane jednocześnie z takrolimusem.

Leki przeciwdrgawkowe. Zanotowano pojedyncze przypadki wystąpienia drgawek przy jednoczesnym stosowaniu ketorolaku trometaminy i leków przeciwdrgawkowych (fenytoina, karbamazepina).

Leki psychotropowe. Przy jednoczesnym stosowaniu ketorolaku i leków psychotropowych (fluoksetyna, tioteksen, alprazolam) donoszono o wystąpieniu halucynacji.

Pentoksyfilin. Zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia.

Leki zawierające czosnek, cebulę, ginkgo biloba, mogą nasilać działanie ketorolaku i zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych.

Особliwości stosowania.

Zaleca się stosowanie w warunkach szpitalnych.

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować, stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontrolowania objawów.

Stosowanie keterolaku trometaminy w połączeniu do wstrzykiwań domięśniowych i doustnych u dorosłych pacjentów nie powinno przekraczać 5 dni.

Należy wziąć pod uwagę, że u niektórych pacjentów efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po 30 minutach od wstrzyknięcia domięśniowego.

Ketorolak trometamina nie posiada właściwości uspokajających ani anksjolitycznych.

Podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca, nerek lub wątroby, którzy przyjmują leki moczopędne, lub po zabiegach chirurgicznych z hipowolemia, należy dokładnie monitorować diurezę i funkcję nerek.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Ketorolak trometamina może powodować ciężkie działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego w dowolnym etapie terapii, zarówno z objawami wstępnymi, jak i bez nich. Takie działania niepożądane mogą mieć charakter śmiertelny. Ryzyko wystąpienia poważnych klinicznie krwawień przewodu pokarmowego zależy od dawki. Jednak działania niepożądane mogą wystąpić nawet przy krótkotrwałym leczeniu. Oprócz wywiadu z wrzodami żołądka lub dwunastnicy, czynnikami wyzwalającymi są jednoczesne stosowanie doustnych kortykosteroidów, leków przeciwkrzepliwych, długotrwała terapia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi (NLPZ), palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, wiek starszy oraz ogólnie złe stany zdrowia.

Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej dostępnej dawki. Stan pacjentów tych, jak również pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego w małej dawce lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, należy dokładnie monitorować i rozważyć możliwość stosowania terapii wspomaganej lekami ochronnymi (np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej). W przypadku wystąpienia jakichkolwiek nietypowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, krwawień lub wrzodów, szczególnie u osób starszych, w trakcie terapii ketorolakiem stosowanie leku należy przerwać.

Większość spontanicznych zgłoszeń dotyczących działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego dotyczyła pacjentów starszych lub osłabionych, dlatego przy leczeniu tej kategorii pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i w razie podejrzenia działań niepożądanych ketorolak należy odstawić. Pacjentom z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć terapię alternatywną, niezawierającą NLPZ.

Leki przeciwbólowe niesteroidowe, w tym ketorolak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem rozerwania przewodu pokarmowego po operacji. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu ketorolaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Należy ostrożnie stosować leki NLPZ pacjentom z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w wywiadzie ze względu na możliwość nasilenia przebiegu choroby.

Wpływ na hemostazę.

Ketorolak hamuje agregację płytek krwi i wydłuża czas krwawienia.

Jednorazowe przyjęcie ketorolaku trometaminy u pacjentów, którzy otrzymują leczenie przeciwkrzepliwe, może zwiększyć ryzyko krwawienia. Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących jednoczesnego stosowania ketorolaku i profilaktycznych małych dawek heparyny (2500–5000 j.m. co 12 godzin), warfaryny i dekstranów, dlatego taki tryb leczenia może również zwiększać ryzyko krwawienia. Pacjenci, którzy już przyjmują leki przeciwkrzepliwe lub wymagają stosowania małych dawek heparyny, nie powinni stosować ketorolaku trometaminy. Stan pacjentów, którzy przyjmują inne leki wpływające negatywnie na hemostazę, należy dokładnie monitorować podczas stosowania ketorolaku trometaminy. W kontrolowanych badaniach klinicznych częstość klinicznie istotnego krwawienia pooperacyjnego była mniejsza niż 1%. U chorych z normalną funkcją krzepnięcia krwawienie zwiększało się, ale nie wykraczało poza normę od 2 do 11 minut. W przeciwieństwie do długotrwałego działania po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego, funkcja płytek krwi wraca do normy w ciągu 24–48 godzin po odstawieniu ketorolaku.

Krwiowanie pooperacyjne z rany było odnotowane w związku z natychmiastowym stosowaniem ketorolaku w okresie okołoperacyjnym. Dlatego ketorolaku nie należy stosować pacjentom, u których wykonano operacje z wysokim ryzykiem krwawienia lub z niepełnym hemostazą.

Należy ostrożnie stosować ketorolak trometaminę w przypadku wyraźnych zaburzeń hemostazy, ale nie ograniczając się do zabiegów kosmetycznych lub codziennych, resekcji prostaty czy tonsylektomii.

Zgłaszano przypadki siniaków, krwawienia z nosa i innych objawów krwawienia z rany po stosowaniu ketorolaku. Lekarze powinni pamiętać o farmakologicznej podobieństwie ketorolaku do innych NLPZ hamujących cyklooksygenazę (COX) i o związanym z tym ryzyku krwawienia, szczególnie u osób starszych.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek.

Tak jak inne NLPZ, ketorolak hamuje syntezę prostaglandyn i może wywierać toksyczny wpływ na nerki, dlatego należy go stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub z chorobami nerek w wywiadzie. Zazwyczaj po przerwaniu terapii NLPZ nerki wracają do poprzedniego stanu funkcjonalnego.

Do grupy ryzyka należą pacjenci po utracie krwi, z zaburzeniami funkcji nerek, hipowolemią, niewydolnością serca, zaburzeniami funkcji wątroby, pacjenci przyjmujący leki moczopędne oraz osoby starsze.

Nie należy stosować ketorolaku do wstrzykiwań pacjentom z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (kreatynina w surowicy > 160 µmol/l), ponieważ ketorolak i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki.

Pacjenci z łagodniejszymi zaburzeniami funkcji nerek powinni otrzymywać niższe dawki ketorolaku (nie więcej niż 60 mg na dobę, domięśniowo). Należy dokładnie monitorować stan nerek oraz poziom mocznika/creatininy w surowicy u tych pacjentów. Przed rozpoczęciem leczenia pacjenci powinni być dobrze nawodnieni. U pacjentów poddawanych hemodializie klirens ketorolaku był obniżony o około połowę w porównaniu do normalnej szybkości, a końcowy okres półtrwania (T1/2) wydłużał się prawie trzykrotnie.

Tak jak w przypadku innych leków hamujących syntezę prostaglandyn, przy stosowaniu ketorolaku może wzrosnąć poziom mocznika, kreatyniny i potasu w surowicy krwi, a może to wystąpić już po jednej dawce.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i naczynia mózgowe.

Stan pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewielką lub umiarkowaną niewydolnością serca w wywiadzie należy dokładnie monitorować ze względu na doniesienia o zatrzymaniu płynów i obrzękach podczas terapii NLPZ.

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko powikłań kardiowaskularnych u pacjentów stosujących NLPZ, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub naczyń mózgowych ketorolak trometaminę należy przepisać dopiero po dokładnej oceny wszystkich korzyści i ryzyka takiego leczenia. Należy również rozważyć celowość przepisywania ketorolaku przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z grupy ryzyka pod względem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, a także palaczy).

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie niektórych NLPZ, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka powikłań tętniczych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Takie ryzyko nie może być wykluczone również w przypadku ketorolaku.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Ketorolak trometaminę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby lub z chorobami wątroby w wywiadzie. Znaczny wzrost (ponad 3-krotnie w stosunku do normy) ALAT i ASPAT w surowicy obserwowano w kontrolowanych badaniach klinicznych u mniej niż 1% pacjentów.

Dodatkowo zgłaszano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, śmiertelny zapalenie wątroby fulminans, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, w niektórych przypadkach śmiertelne. Ketorolak należy odstawić w przypadku pojawienia się klinicznych objawów choroby wątroby lub objawów ogólnoustrojowych (np. eozynofilia, wysypka).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby spowodowanymi przez marskość wątroby nie wykazują klinicznie istotnej różnicy w klirensie ketorolaku lub czasie jego półtrwania.

Może występować umiarkowane podwyższenie jednego lub kilku wskaźników funkcji wątroby. Te zaburzenia mogą być tymczasowe, mogą pozostawać bez zmian lub mogą się nasilać przy kontynuacji terapii.

Układ oddechowy.

Należy monitorować stan pacjenta ze względu na wysokie prawdopodobieństwo rozwoju skurczu oskrzeli.

Choroby tkanki łącznej.

Stosowanie leku pacjentom z toczeniem układowym lub chorobami tkanki łącznej może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Reakcje anafilaktyczne (anafilaktoidealne).

Reakcje anafilaktyczne (anafilaktoidealne) (w tym, ale nie tylko, anafilaksja, skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, wysypka, hipotensja tętnicza, obrzęk krtani i obrzęk naczynioruchowy) mogą występować u pacjentów z nadwrażliwością lub bez niej na kwas acetylosalicylowy, inne NLPZ lub na ketorolak. Mogą również występować u osób z obrzękiem naczynioruchowym, reaktywnością oskrzeli (np. z astmą) i z wyrostkami nosa w wywiadzie. Reakcje anafilaktoidealne, takie jak anafilaksja, mogą mieć charakter śmiertelny. Dlatego ketorolaku nie należy stosować tym pacjentom.

Reakcje skórne.

Zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem NLPZ, niektóre z nich były śmiertelne, w tym np. egzfoliatywne zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku cyklu leczenia, a pierwsze objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Pacjentom należy przerwać stosowanie leku przy pojawieniu się pierwszych objawów wysypki, uszkodzenia błon śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości.

Uzależnienie lub nadużywanie.

Ketorolak nie wykazuje potencjału uzależnienia. Po nagłym odstawieniu ketorolaku nie obserwowano żadnych objawów abstynencyjnych.

Ważne informacje o substancjach pomocniczych.

Ten lek zawiera bezwodny siarczyn sodu (E 221), który rzadko może powodować reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.

Ten lek zawiera alkohol benzylowy, który może powodować reakcje toksyczne i alergiczne u niemowląt i dzieci do 3 roku życia. Stosowanie leku jest przeciwwskazane u dzieci poniżej 16 roku życia.

Ten lek zawiera glikol propylenowy, który może powodować objawy podobne do tych, które pojawiają się po spożyciu alkoholu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Stosowanie ketorolaku trometaminy jest przeciwwskazane w czasie ciąży, skurczów i porodu ze względu na znane działanie NLPZ na układ sercowo-naczyniowy płodu (ryzyko niezamknięcia przewodu tętniczego).

Bezpieczeństwo stosowania ketorolaku w czasie ciąży nie zostało ustalone. W badaniach toksycznych dawek ketorolaku u szczurów i królików nie potwierdzono teratogenności. U szczurów obserwowano wydłużenie ciąży i/lub opóźnienie porodu.

Przy stosowaniu NLPZ odnotowano niską częstość wad wrodzonych u mężczyzn bez żadnych regularności.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronienia i różnych wad rozwojowych płodu (układu sercowo-naczyniowego i gastroschizy) po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Ketolong-Darnytsia® może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, które w większości przypadków ustępowało po odstawieniu leku. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego po wpływie ketorolaku w ciągu kilku dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży.

Bezwzględne ryzyko wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego przy stosowaniu NLPZ wzrasta z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko rośnie wraz z dawką i długością terapii.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzenia funkcji nerek z możliwym dalszym rozwojem niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Na kobietę i płód na końcu ciąży inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać w następujący sposób:

możliwość wydłużenia czasu krwawienia, efekt przeciwagregacyjny, który może wystąpić nawet po bardzo niskich dawkach, może prowadzić do nasilenia krwawienia zarówno u matki, jak i u dziecka;
hamowanie skurczów macicy, co może prowadzić do opóźnienia lub wydłużenia czasu porodu.

Przybliżenie 10% ketorolaku przechodzi przez łożysko.

Okres karmienia piersią.

W niskich stężeniach ketorolak i jego metabolity przechodzą w niewielkiej ilości do mleka matki.

Ze względu na możliwy negatywny wpływ inhibitorów syntezy prostaglandyn na niemowlęta ketorolak jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Płodność.

Stosowanie ketorolaku, tak jak każdego leku hamującego syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może pogorszyć płodność u kobiet i nie jest zalecane kobietom próbującym zajść w ciążę.

Kobietom mającym trudności z zajściem w ciążę lub przechodzącym badania z powodu niepłodności.

Wpływ na zdolność reagowania przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

U niektórych pacjentów przy stosowaniu ketorolaku trometaminy może wystąpić zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia, ból głowy, zawroty głowy, bezsenność lub depresja. Jeśli występują te lub inne podobne działania niepożądane, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z precyzyjnymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki

Zaleca się stosowanie w warunkach szpitalnych. Po wstrzyknięciu do mięśnia działanie przeciwbólowe pojawia się około 30 minut po podaniu, a maksymalne złagodzenie bólu osiąga się po 1–2 godzinach. Ogólnie średnia długość trwania działania przeciwbólowego wynosi 8–12 godzin. Dawkę należy dostosować w zależności od stopnia nasilenia zespołu bólowego oraz odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Bezprzerwiste wstrzykiwanie do mięśnia wielokrotnych dawek dobowych ketorolaku nie powinno trwać dłużej niż 2 dni, ponieważ przy dłuższym stosowaniu zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Doświadczenie długotrwałego stosowania jest ograniczone, ponieważ większość pacjentów przechodzono na doustne leczenie lub po okresie wstrzykiwań do mięśnia nie wymagali dalszej terapii przeciwbólowej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować, stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów. Nie wolno wstrzykiwać leku do przestrzeni podpajęczynówkowej ani do przestrzeni międzykręgowej.

Dorośli

Zalecana dawka początkowa ketorolaku trometaminy, roztworu do wstrzykiwań do mięśnia, wynosi 10 mg, a następnie 10–30 mg co 4–6 godzin w razie potrzeby. W wczesnym okresie pooperacyjnym ketorolak trometaminę można w razie potrzeby podawać co 2 godziny. Należy przepisać najmniejszą skuteczną dawkę. Całkowita dawka dobową nie powinna przekraczać 90 mg u młodszych pacjentów, 60 mg – u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z niewydolnością nerek oraz o masie ciała mniejszej niż 50 kg. Maksymalna długość leczenia nie powinna przekraczać 2 dni. U pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg należy zmniejszyć dawkę. Możliwe jest jednoczesne stosowanie analgetyk opioidowych (morfiny, petydyny). Ketorolak nie wpływa negatywnie na wiązanie się z receptorami opioidowymi i nie nasila osłabienia oddychania ani działania sedytywnego leków opioidowych. U pacjentów, którzy otrzymują wstrzykowo roztwór Ketolong-Darnytsia® i których przechodzi się na doustne tabletki Ketolong-Darnytsia®, całkowita skojarzona dawka dobową nie powinna przekraczać 90 mg (60 mg – u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz o masie ciała mniejszej niż 50 kg), a w dniu zmiany postaci leku dawka składnika doustnego nie powinna przekraczać 40 mg. Należy przechodzić na doustną formę leku jak najszybciej.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentom w wieku od 65 roku życia zaleca się przepisywanie najniższej dawki z zakresu dawkowania. Całkowita dawka dobową nie powinna przekraczać 60 mg.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ketorolak jest przeciwwskazany przy zaburzeniach czynności nerek o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Przy mniej nasilonych zaburzeniach należy zmniejszyć dawkowanie (nie więcej niż 60 mg na dobę wstrzykiwane do mięśnia).

Dzieci

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 16 roku życia, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci nie zostały ustalone.

Przedawkowanie

Objawy. Jednorazowe przedawkowanie ketorolaku w różnym czasie powodowało ból brzucha, nudności, wymioty, nadmierne oddychanie, wrzody trawienny i/lub erozyjny zapalenie żołądka oraz zaburzenia czynności nerek, które ustępowały po odstawieniu leku.

Możliwe są dezorientacja, pobudzenie, zawroty głowy, zaburzenia słuchu, omdlenie, stan zahamowania, senność, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek, osłabienie oddychania oraz śpiączka. Opisywano rozwój reakcji anafilaktycznych, które mogą wystąpić również przy przedawkowaniu.

Zarejestrowano rzadkie przypadki biegunki oraz przypadkowe napady drgawkowe.

Leczenie. Terapia objawowa i wspierająca. Nie istnieje specyficzny antydot. W ciągu 1 godziny i nie później niż 4 godziny po przyjęciu leku z objawami przedawkowania lub po dużym przedawkowaniu (przy dawce doustnej 5–10 razy wyższej niż normalna) zaleca się wywołanie wymiotów, podanie węgla aktywowanego (60–100 g dla dorosłych) i/lub przyjęcie środka przeczyszczającego o działaniu osmotycznym.

Stosowanie wymuszonego moczowania, alkilowania moczu, dializy krwi lub przetaczania krwi jest nieskuteczne ze względu na wysoki poziom wiązania leku z białkami osocza krwi.

Częste lub długotrwałe napady drgawkowe należy leczyć diazepem podawanym dożylnie. Należy dokładnie monitorować czynność nerek i wątroby.

Inne działania mogą być wskazane w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Działania niepożądane.

Ze strony narządów zmysłów: zaburzenia wrażliwości smakowej.

Ze strony narządów wzroku: nieostre widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie nerwu wzrokowego tylnożołądkowe, zaburzenia wzroku.

Ze strony narządów słuchu i aparatu przedsionkowego: szumy w uszach, obniżenie i utrata słuchu.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia: duszność, tachypnea lub dyspnea, uczucie ucisku lub ból w klatce piersiowej, świsty podczas oddychania, astma, nasilenie objawów astmy, obrzęk płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: anoreksja, uczucie dyskomfortu w brzuchu, uczucie przepełnienia żołądka, nudności, dyspepsja, ból w przewodzie pokarmowym, ból w nadbrzuszu, biegunka, rzadziej – wzdęcia, odbijanie, wymioty, zaparcia, zmiany erozyjno-żylakowe, w tym krwawienia i perforacje przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne (szczególnie u osób starszych), wymioty krwią, zapalenie żołądka, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki, melena, krwawienia z odbytu, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku, nasilenie objawów choroby Leśniowskiego-Crohna i zapalenia okrężnicy.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych: bardzo rzadko – zaburzenia funkcji wątroby, niewydolność wątroby, żółtaczka, zapalenie wątroby, powiększenie wątroby, podwyższenie aktywności transaminaz wątrobowych.

Ze strony nerek i układu moczowego: silny ból w okolicy nerek, dysuria, częste oddawanie moczu, oliguria, hiponatremia, hiperkaliemia, hematuria, białkomocz, podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, azotemia, zatrzymanie moczu, ostra niewydolność nerek, niewydolność nerek, zapalenie nerek śródmiąższowe, martwica brodawek nerkowych, zespół nerczyniowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, ból w boku (z lub bez hematurii).

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, stan przedobojętny, zwiększona męczliwość, osłabienie, drażliwość, uczucie suchości w ustach, zwiększone pragnienie, niepokój, dezorientacja, parestezje, zaburzenia funkcjonalne, senność, zaburzenia snu, bezsenność, trudności w koncentracji, euforia, pobudzenie, hiperkineza, drgawki, ostry zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (z odpowiednią symptomatyką), sztywność mięśni potylicznych, uczucie lęku, zawroty głowy, dezorientacja.

Ze strony psychiki: nadaktywność (zmiany nastroju, niepokój), halucynacje, nietypowe sny, depresja, reakcje psychotyczne, patologiczne myśli, zaburzenia myślenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bladość, napływy gorąca, ból w klatce piersiowej, uczucie przyspieszonego bicia serca, bradykardia, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie, kołatanie serca, obrzęki. Dane badań klinicznych i epidemiologicznych wskazują, że stosowanie niektórych leków przeciwzapalnych niesteroidowych, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepowo-zatorowych powikłań tętniczych (zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Ze strony krwi i układu chłonnego: purpura, leukopenia, eozynofilia, trombocytopenia, neutropenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, anemia hemolityczna, co może prowadzić do krwawień podskórnych, siniaków, krwawień z nosa, obniżonej szybkości krzepnięcia krwi, wydłużenia czasu krwawienia oraz zwiększonej krwawienia pooperacyjnego.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwościowe, w tym reakcje anafilaktyczne i anafilakso-podobne, pokrzywka, reaktywność dróg oddechowych, astma, nasilenie objawów astmy, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk powiek, obrzęk okołoodbytniczy, obrzęk twarzy, rąk, palców, stóp, obrzęk języka, duszność, niedociśnienie tętnicze, napływy gorąca, egzfoliatywny rumień, choroba skórna pęcherzowa. Takie reakcje mogą występować u pacjentów z lub bez znanej nadwrażliwości na ketorolak lub inne leki przeciwzapalne niesteroidowe. Mogą również występować u osób, u których w wywiadzie występował obrzęk naczynioruchowy lub reaktywność oskrzeli (np. astma i polipy nosa). Reakcje anafilakso-podobne, takie jak anafilaksja, mogą mieć śmiertelny skutek.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: zaczerwienienie, świąd, pokrzywka, reakcje fotouczulenia, zespół Lyella, reakcje pęcherzykowe, egzfoliatywny rumień, toksyczne martwicze zapalenie naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, wysypka skórna, w tym makulopapularna i moknąca, zmiana koloru skóry twarzy.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: mialgia, zaburzenia funkcjonalne.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlecznych: bezpłodność (u kobiet).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu wstrzyknięcia: ogólne osłabienie, pragnienie, zespół asteniczny, niedyspozycja, obrzęki, gorączka z dreszczami lub bez, zwiększona potliwość, przyrost masy ciała; wysypka, świąd, ból, obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia.

Przekazywanie podejrzeń o działania niepożądane.

Przekazywanie informacji o podejrzewanych działaniach niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym procederem. Pozwala to na kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka w odniesieniu do danego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszelkie podejrzenia działań niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Roztworu ketorolaku do wstrzykiwań nie należy mieszać w małych pojemnikach (np. w jednej strzykawce) z siarczanem morfiny, petydyny chlorowodorkiem, prometazyny chlorowodorkiem lub hydroksyzyny chlorowodorkiem, ponieważ ketorolak może wytrącić się w postaci osadu.

Opakowanie.

Po 1 ml w ampułce; po 5 ampułek w blisterze, 2 blistry w opakowaniu kartonowym; po 10 ampułek w blisterze, 1 blister w opakowaniu kartonowym.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent. Przedsiębiorstwo Akcyjne „Farmaceutyczna firma „Darnytsia”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 02093, miasto Kijów, ul. Borispielska 13.