INSTRUKCJA stosowania leku Ilpio® (YLPIO®)

Skład:

substancje czynne: telmisartan i indapamid;

1 tabletka zawiera 80 mg telmisartanu i 2,5 mg indapamidu;

substancje pomocnicze: manitol (E 421), sód wodorotlenek, powidon 25, magnezu stearyna (E 470b).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: okrągłe, podwójnie wypukłe tabletki żółtawego koloru z ryflowaną linią po obu stronach, o średnicy 9 mm.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ renina-angiotensyna. Leki kombinowane: blokery receptorów angiotensyny II. Blokery receptorów angiotensyny II (ARB) i diuretyki. Telmisartan i diuretyki.

Kod ATC C09D A07.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Telmisartan

Telmisartan jest specyficznym i skutecznym doustnie stosowanym antagonistą receptorów angiotensyny II (typ AT1). Telmisartan z bardzo wysokim powinowactwem wypiera angiotensynę II z miejsc jej wiązania z podtypem receptorów AT1, za pośrednictwem których angiotensyna II wywiera swoje działanie. Telmisartan nie wykazuje żadnego częściowego działania agonystycznego na receptory AT1. Telmisartan wiąże się selektywnie z receptorami AT1. Wiązanie to jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym do receptorów AT2 oraz innych, mniej poznanych receptorów AT. Funkcjonalna rola tych receptorów nie jest znana, podobnie jak skutek ich możliwego pobudzenia przez angiotensynę II, której stężenie wzrasta pod wpływem telmisartanu. Telmisartan obniża stężenie aldosteronu w osoczu. Telmisartan nie obniża stężenia reniny w osoczu i nie blokuje kanałów jonowych. Telmisartan nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kinazy II), enzymu, który ponadto rozkłada bradykininę. W związku z tym nie należy oczekiwać nasilenia działań niepożądanych związanych z bradykininą.

U ludzi telmisartan w dawce 80 mg niemal całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany angiotensyną II. Efekt blokujący utrzymuje się przez 24 godziny i pozostaje wyczuwalny do 48 godzin.

Indapamid

Indapamid to diuretyk z grupy sulfonamidów, farmakologicznie pokrewny do diuretyków tiazydowych. Indapamid hamuje resorpcję sodu w korowej części nerek. Powoduje to zwiększenie wydalenia sodu i chlorków z moczem oraz w mniejszym stopniu wydalenia potasu i magnezu, co prowadzi do nasilenia działania moczopędnego.

Działanie przeciwhipertensyjne indapamidu występuje w dawkach, w których efekt moczopędny jest niewielki. Co więcej, działanie przeciwhipertensyjne indapamidu utrzymuje się nawet u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie.

Indapamid działa na poziomie naczyń poprzez:

zmniejszenie kurczliwości mięśni gładkich naczyń, co wiąże się ze zmianami transbłonowej wymiany jonów (głównie wapnia);
stymulację syntezy prostaglandyny PGE2 i prostacykliny PGI2 (rozkurcz naczyń i hamowanie agregacji płytek krwi).

Indapamid zmniejsza nadciśnieniową przerostową zmianę lewej komory serca.

Badania o różnej długości trwania (krótkiej, średniej i długiej) z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazały, że indapamid:

nie wpływa na metabolizm lipidów: trójglicerydów, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości i cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości;
nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Przy przekroczeniu zalecanej dawki efekt terapeutyczny tiazydów i diuretyków podobnych do tiazydów nie wzrasta, natomiast liczba działań niepożądanych rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie należy zwiększać dawki.

Farmakokinetyka.

Telmisartan

Wchłanianie. Telmisartan jest szybko wchłaniany, ale stopień wchłonięcia jest zmienny. Średnia absolutna biodostępność telmisartanu wynosi około 50%. Podawanie telmisartanu z posiłkiem zmniejsza pole pod krzywą „stężenie/czas” (AUC0-∞) dla telmisartanu o około 6% (40 mg) do 19% (160 mg). Po 3 godzinach stężenie w osoczu osiąga poziom taki sam, jak przy podawaniu telmisartanu bez posiłku.

Liniowość/nieliniowość. Uważa się, że nieznaczne zmniejszenie AUC nie wpływa negatywnie na skuteczność terapeutyczną. Nie występuje zależność liniowa między dawką a stężeniem w osoczu. Cmax oraz w mniejszym stopniu AUC wzrastają w sposób nieproporcjonalny przy dawkach powyżej 40 mg.

Rozkład. Telmisartan w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza (>99,5%), głównie z albuminą i alfa-1-kwasowym glikoproteiną. Średni objętość rozkładu (Vss) w stanie równowagi wynosi około 500 l.

Metabolizm. Telmisartan ulega metabolizmowi poprzez koniugację, tworząc glukuronid pierwotnej substancji. Aktywność farmakologiczna koniugatu nie została ustalona.

Eliminacja. Telmisartan charakteryzuje się farmakokinetyką dwuskładnikową z końcowym okresem półtrwania >20 godzin. Maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) oraz w mniejszym stopniu pole pod krzywą „stężenie w osoczu-czas” (AUC) wzrastają w sposób nieproporcjonalny do dawki. Brak danych na temat klinicznie istotnej kumulacji telmisartanu przy stosowaniu w dawkach zalecanych. Stężenia w osoczu były wyższe u kobiet niż u mężczyzn, bez odpowiedniego wpływu na skuteczność.

Po doustnym (oraz dożylnym) podaniu telmisartan jest niemal całkowicie wydalany z kałem, głównie w niezmienionej formie. Kumulacyjna wydzielanie nerkowe wynosi <1% dawki. Całkowity klirens osocza (Cltot) jest wysoki (około 1000 ml/min) w porównaniu do przepływu krwi przez wątrobę (około 1500 ml/min).

Osobliwe kategorie pacjentów

Dzieci. Farmakokinetykę dwóch dawek telmisartanu oceniano jako cel wtórny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (n = 57) w wieku od 6 do <18 lat po podaniu telmisartanu w dawce 1 mg/kg lub 2 mg/kg przez 4 tygodnie leczenia. Cele farmakokinetyczne obejmowały określenie stężenia telmisartanu w stanie równowagi u dzieci i młodzieży oraz zbadanie różnic związanych z wiekiem. Choć badanie było zbyt małe, aby wiarygodnie ocenić farmakokinetykę u dzieci poniżej 12 roku życia, wyniki ogólnie odpowiadają danym uzyskanym u dorosłych i potwierdzają nieliniowość parametrów telmisartanu, w szczególności w odniesieniu do Cmax.

Płeć. Stężenie w osoczu Cmax i AUC u kobiet jest odpowiednio około 3 i 2 razy wyższe niż u mężczyzn.

Pacjenci starsi. Farmakokinetyka telmisartanu nie różni się u pacjentów starszych i u pacjentów poniżej 65 roku życia.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek od łagodnego do umiarkowanego i ciężkiego stopnia zaobserwowano dwukrotne zwiększenie stężenia w osoczu. Jednak u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie zaobserwowano niższe stężenie w osoczu. Telmisartan wykazuje wysokie powinowactwo do białek osocza u pacjentów z niewydolnością nerek i nie może być usuwany dializą. U pacjentów z niewydolnością nerek okres półtrwania nie zmienia się.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wykazały wzrost absolutnej biodostępności o około 100%. U pacjentów z niewydolnością wątroby okres półtrwania nie zmienia się.

Indapamid

Wchłanianie. Biodostępność indapamidu jest wysoka – 93%.

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu (Tmax) po podaniu dawki 2,5 mg wynosi około 1–2 godziny.

Rozkład. Wiązanie z białkami osocza – powyżej 75%.

Podczas regularnego przyjmowania leku poziom stężenia stanie się stabilny (tzw. plateau) w porównaniu do stężenia indapamidu po podaniu dawki pojedynczej. Ten poziom stężenia w osoczu utrzymuje się stabilnie przez dłuższy czas bez wystąpienia kumulacji.

Eliminacja. Klirens nerkowy stanowi 60–80% całkowitego klirensu.

Indapamid jest wydalany głównie w postaci metabolitów; część leku wydalana przez nerki w niezmienionej formie wynosi 5%.

Okres półtrwania wynosi od 14 do 24 godzin (średnio 18 godzin).

Osobliwe kategorie pacjentów

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Nadciśnienie tętnicze.

Lek połączony Ilpio® może być stosowany u dorosłych pacjentów, u których odpowiednie kontrolowanie ciśnienia tętniczego jest już zapewniane przez jednoczesne przyjmowanie 80 mg telmisartanu i 2,5 mg indapamidu.

W tym celu przyjmowanie dwóch oddzielnych leków – telmisartanu i indapamidu – zastępuje się przepisaniem Ilpio®.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne sulfonamidy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą leku (patrz sekcja „Skład”);
ciężka niewydolność nerek;
encefalopatia wątrobową lub ciężkie zaburzenia funkcji wątroby;
choroby obturacyjne dróg żółciowych;
hipokaliemia.

Leku nie należy stosować u kobiet w ciąży ani u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeżeli w trakcie leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie leków zawierających telmisartan i aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Właściwości farmakologiczne”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Digoksyna

Podczas jednoczesnego stosowania telmisartanu i digoksyny obserwowano medianowy wzrost stężenia digoksyny w osoczu (o 49%) oraz stężenia minimalnego (o 20%). Na początku przyjmowania, przy korekcie dawki oraz po przerwaniu przyjmowania telmisartanu/indapamidu należy kontrolować poziom digoksyny, aby utrzymać go w zakresie terapeutycznym.

Podobnie jak inne leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), telmisartan może wywołać hiperkaliemię (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” ). Ryzyko może wzrosnąć w przypadku leczenia w połączeniu z innymi lekami, które mogą również wywołać hiperkaliemię (zastępcy soli zawierające potas, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2), heparyna, immunosupresanty (cyklosporyna lub tacrolius) oraz trimetoprym).

Przypadki hiperkaliemii zależą od powiązanych czynników ryzyka. Ryzyko wzrasta przy wymienionych powyżej kombinacjach terapeutycznych. Szczególnie wysokie jest ryzyko przy połączeniu z moczopędami zatrzymującymi potas oraz w połączeniu z zastępcami soli zawierającymi potas. Połączenie z inhibitorami ACE lub NSAID jest mniej ryzykowne pod warunkiem ścisłego przestrzegania ostrzeżeń dotyczących stosowania.

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane

Kluczujące potas moczopędne lub suplementy potasu. Antagoniści receptora angiotensyny II, takie jak telmisartan, zmniejszają utratę potasu wywołaną przez moczopędne. Kluczujące potas moczopędne, takie jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid, suplementy diety zawierające potas lub zastępcy soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Jeżeli jednoczesne stosowanie jest wskazane z powodu potwierdzonej hipokaliemii, należy stosować je z ostrożnością, często kontrolując poziom potasu w surowicy.

Lit. Podczas jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny II, w tym z telmisartanem, obserwowano odwracalny wzrost stężenia litu w surowicy i toksyczność. Jeżeli konieczne jest stosowanie tej kombinacji, zaleca się staranne monitorowanie stężenia litu w surowicy.

Może dojść do wzrostu stężenia litu w osoczu i wystąpienia objawów przedawkowania, podobnie jak przy diecie bezsodowej (obniżona wydzielanie litu z moczem). Jeżeli konieczne jest przepisanie moczopędnego, należy starannie monitorować poziom litu w osoczu i dostosować dawkę litu.

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

Niesteroidowe leki przeciwzapalne. NSAID (czyli kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2 oraz nieselektywne NSAID) mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe antagonistów receptora angiotensyny II.

U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u osób starszych z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (do stosowania systemowego), w tym selektywne inhibitory COX-2, duże dawki kwasu acetylosalicylowego (≥ 3 g/dobę):

mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe indapamidu;
u pacjentów odwodnionych zwiększają ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek (poprzez obniżenie filtracji kłębuszkowej). Przed rozpoczęciem leczenia należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową i sprawdzić funkcję nerek.

Dlatego telmisartan/indapamid należy stosować z ostrożnością, szczególnie u osób starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów; należy rozważyć możliwość kontroli funkcji nerek po rozpoczęciu jednoczesnego leczenia oraz okresowo po jego zakończeniu.

W jednym badaniu jednoczesne stosowanie telmisartanu i ramiprilu prowadziło do 2,5-krotnego wzrostu AUC0-24 oraz Cmax ramiprilu i ramiprilatu. Kliniczne znaczenie tego zjawiska jest nieznane.

Moczopędne (tiazydowe lub pętlowe). Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami takich moczopędnych, jak furozepid (moczopędne pętlowe) i hydrochlorotiazyd (moczopędne tiazydowe), może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej na początku leczenia telmisartanem.

Leki mogące wywołać wystąpienie przemijającej tachykardii komorowej typu „pируet”, w szczególności takie jak:

leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyrymid);
leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid, bretylium);
niektóre leki przeciwpsychotyczne:
- fenotiazyny (np. chloropromazyna, tiotepidyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna);
- benzamidy (np. amisulpryd, sulpiryd, sulprid, tiapryd);
- butyrofenony (np. droperydol, haloperidol);
inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd);
inne leki: (np. beprydydyl, cyzapyryd, difemanil, erytromycyna dożylne, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moxifloksacyna, winokamina dożylne, metadon, astemizol, terfenadyna).

Przy stosowaniu indapamidu z powyższymi lekami zwiększa się ryzyko wystąpienia arytmi komorowych, w szczególności torsades de pointes – przemijającej tachykardii komorowej typu „pируet” (hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka).

Przed przepisaniem takiej kombinacji należy sprawdzić poziom potasu i w razie potrzeby skorygować go. Należy kontrolować stan kliniczny pacjentów, elektrolity osocza i EKG. W przypadku hipokaliemii zaleca się przepisywanie leków, które nie wywołują torsades de pointes.

Inhibitory ACE. Możliwe nagłe wystąpienie hipotensji tętniczej i/lub ostrej niewydolności nerek (ONN) u pacjentów ze zmniejszonym stężeniem sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej).

Nadciśnienie tętnicze. Jeżeli wcześniejsze stosowanie moczopędnego prowadziło do obniżenia stężenia sodu, należy przerwać stosowanie moczopędnego 3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitory ACE, a następnie w razie potrzeby wznowić terapię moczopędnym lub rozpocząć przyjmowanie inhibitora ACE w niskiej dawce początkowej z stopniowym jej zwiększaniem.

Przy niewydolności serca stosowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej i ewentualnie po zmniejszeniu dawki wcześniej przepisanego moczopędnego wyprowadzającego potas.

W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (stężenie kreatyniny w osoczu) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitory ACE.

Leki mogące wywołać hipokaliemię: gluko- i mineralokortykosteroidy (do stosowania systemowego), amfoterycyna B (dożylne), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające stymulujące perystaltykę, – zwiększają ryzyko wystąpienia hipokaliemii (efekt addytywny). Należy kontrolować poziom potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby przeprowadzić jego korekcję, szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesną terapię glikozydami naparstnicy. Zaleca się przepisywanie leków przeczyszczających, które nie stymulują perystaltyki.

Leki naparstnicy. Hipokaliemia i/lub hipomagnezemia sprzyjają toksycznemu działaniu naparstnicy. Zaleca się monitorowanie poziomu potasu, magnezu w osoczu krwi i kontrolę EKG oraz, w razie potrzeby, korektę leczenia.

Baklofen nasila działanie przeciwciśnieniowe leku. Na początku terapii należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową pacjenta i kontrolować funkcję nerek.

Allopurynol. Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Inne leki przeciwciśnieniowe. Działanie obniżające ciśnienie telmisartanu może być zwiększone przez jednoczesne stosowanie innych leków przeciwciśnieniowych.

Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) za pomocą jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren jest związana z wyższą częstością takich działań niepożądanych, jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i obniżenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku działającego na układ RAA (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Przeciwwskazania” oraz „Farmakodynamika”).

Ze względu na właściwości farmakologiczne baklofenu i amifostyny można oczekiwać, że te leki mogą nasilać działanie hipotensyjne wszystkich leków przeciwciśnieniowych, w tym telmisartanu. Ponadto hipotensja ortostatyczna może pogorszyć się w wyniku spożycia alkoholu, stosowania barbituranów, narkotyków i leków przeciwdepresyjnych.

Kluczające potas moczopędne (amilorid, spironolakton, triamteren). Jeżeli istnieje wskazanie do przepisania takiej kombinacji, nie wyklucza się możliwości wystąpienia hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u chorych na cukrzycę lub z niewydolnością nerek). Należy prowadzić monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi, kontrolę EKG oraz w razie potrzeby korektę terapii.

Metformina. Zwiększa się ryzyko wystąpienia kwasicy mlekowej w przypadku rozwoju niewydolności nerek funkcjonalnej w wyniku przyjmowania moczopędnych, szczególnie pętlowych. Nie należy przepisywać metforminy, jeżeli poziom kreatyniny w osoczu krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.

Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia spowodowanego przez przyjmowanie moczopędnych zwiększa się ryzyko rozwoju ONN, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową przed przepisaniem środków kontrastowych jodowych.

Antydepresanty imipraminopodobne, neuroleptyki. Nasilenie działania przeciwciśnieniowego i ryzyko rozwoju hipotensji ortostatycznej ze względu na efekt addytywny.

Sole wapnia. Możliwe wystąpienie hiperkalcemii w wyniku zmniejszonej eliminacji wapnia przez nerki.

Cyklosporyna, tacrolius. Ryzyko wzrostu stężenia kreatyniny w osoczu krwi bez wpływu na poziom cyklosporyny krążącej, nawet w przypadku braku obniżenia poziomu wody/sodu.

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (działanie systemowe). Obniżenie działania przeciwciśnieniowego indapamidu w wyniku zatrzymania wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów.

Szczególne środki ostrożności.

Ciąża

Lek nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani przez kobiety planujące zajście w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Obrzęk naczynioruchowy jelita

Obrzęk naczynioruchowy jelita został zaobserwowany u pacjentów leczonych antagonistami receptorów angiotensyny II (patrz sekcja „Działania niepożądane”). U takich pacjentów wystąpiły bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustępują po przerwaniu stosowania antagonistów receptorów angiotensyny II. Jeśli zostanie zdiagnozowany obrzęk jelita, należy przerwać przyjmowanie telmisartanu/indapamidu i zapewnić odpowiedni monitoring pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.

Niewydolność wątroby

Telmisartan/indapamid nie powinien być przepisywany pacjentom z obturacją żółci, chorobami obturacyjnymi przewodów żółciowych oraz ciężką niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), ponieważ telmisartan jest głównie wydalany z żółcią. U pacjentów z tymi chorobami obniżona jest klirens wątrobowy telmisartanu.

Telmisartan/indapamid należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia.

Hipertensja renowaskularna

Istnieje zwiększony ryzyko ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynego działającego nerki podczas leczenia lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Niewydolność nerek i przeszczepienie nerki

Podczas stosowania telmisartanu pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Brak doświadczenia w stosowaniu telmisartanu/indapamidu u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki.

Obniżenie objętości wewnątrznaczyniowej płynu

Hipotensja objawowa, szczególnie po pierwszej dawce telmisartanu/indapamidu, może wystąpić u pacjentów z obniżoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub obniżonym stężeniem sodu, wynikającą z intensywnej terapii moczopędnej, diety ubogiej w sól, biegunki lub wymiotów. Takie stany należy skorygować przed rozpoczęciem przyjmowania telmisartanu/indapamidu. Przed rozpoczęciem leczenia telmisartanem/indapamidem należy znormalizować poziom sodu i/lub objętość płynu wewnątrznaczyniowego.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (aż do ostrej niewydolności nerek).

Dlatego podwójna blokada poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Jeśli podwójna blokada jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być przeprowadzana wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy ciągłym, starannym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Inne stany wymagające stymulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyń i funkcja nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub zaawansowaną chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków oddziałujących na ten układ, takich jak telmisartan, może powodować ostre hipotensję, hiperazotemię, oligurię, rzadko – ostrą niewydolność nerek (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwciśnieniowe działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się przepisywania telmisartanu/indapamidu tej grupie pacjentów.

Zwężenie zastawek aortalnej i mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z rozpoznanym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub obturacyjną kardiomiopatią przerostową.

Pacjenci z cukrzycą leczeni insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi

Podczas leczenia telmisartanem/indapamidem u tych pacjentów może rozwinąć się hipoglikemia. U takich pacjentów należy monitorować poziom glukozy we krwi, może również być konieczna korekta dawki insuliny lub leków przeciwcukrzycowych.

U pacjentów z cukrzycą i czynnikami ryzyka kardiowaskularnego (w szczególności z chorobą wieńcową) ryzyko zawału serca zakończonego śmiercią oraz nagłej śmierci kardiowaskularnej może być wyższe podczas leczenia lekami przeciwciśnieniowymi, takimi jak blokery receptorów angiotensyny II i inhibitory ACE. U pacjentów z cukrzycą choroba wieńcowa może przebiegać bezobjawowo, dlatego może nie być rozpoznana. Pacjentów z cukrzycą należy dokładnie przebadać, np. testem wysiłkowym, aby wykryć i leczyć współistniejące choroby wieńcowe przed przepisaniem leku.

Encefalopatia wątrobowa

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby stosowanie diuretyków tiazydopodobnych, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitów, może spowodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej, która może postępować do śpiączki wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać przyjmowanie diuretyków.

Wrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki reakcji na światło u pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się przerwanie leczenia diuretykami. Jeśli konieczne jest ponowne przepisanie diuretyków, należy chronić wrażliwe obszary przed słońcem lub sztucznym światłem ultrafioletowym.

Środki ostrożności

Równowaga wody i elektrolitów

Sód w osoczu

Należy monitorować stężenie sodu w osoczu przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w trakcie leczenia. Obniżenie stężenia sodu w osoczu może być początkowo bezobjawowe, dlatego wymaga regularnego monitorowania. Kontrolę stężenia sodu należy przeprowadzać częściej u pacjentów starszych i u pacjentów z marskością wątroby. Każdy diuretyk może spowodować hiponatremię, która czasem może mieć poważne konsekwencje. Hiponatremia z hipowolemją może prowadzić do odwodnienia i hipotensji ortostatycznej; współistniejąca utrata jonów chlorkowych może powodować wtórne, kompensacyjne zasadowe zaburzenia metaboliczne (częstość i nasilenie tego zjawiska są niskie).

Potas w osoczu

Hipokaliemia

Stosowanie leków oddziałujących na układ renina-angiotensyna-aldosteron może powodować hipokaliemię.

U pacjentów starszych, pacjentów z niewydolnością nerek, pacjentów z cukrzycą, u pacjentów jednoczesnie przyjmujących inne leki mogące podwyższać stężenie potasu i/lub u pacjentów z chorobami współistniejącymi, hipokaliemia może prowadzić do śmiertelnych skutków.

Przed rozważeniem jednoczesnego stosowania leków hamujących układ renina-angiotensynowy należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.

Główne czynniki ryzyka rozwoju hipokaliemii, które należy wziąć pod uwagę:

cukrzyca, niewydolność nerek, wiek powyżej 70 lat;
terapia połączona z jednym lub więcej innymi lekami oddziałującymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron i/lub suplementami diety zawierającymi potas. Do leków lub grup terapeutycznych, które mogą wywołać hipokaliemię, należą substytuty soli zawierające potas, potasozachowujące diuretyki, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2), heparyna, immunosupresanty (cyklosporyna lub tacrolius) oraz trimetoprymina;
objawy współistniejące, w szczególności odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, pogorszenie funkcji nerek, nagłe pogorszenie stanu nerek (np. infekcje), liza komórkowa (np. ostra niedokrwienność kończyn, ostra martwica mięśni szkieletowych, rozległe urazy).

Pacjenci z grupy ryzyka powinni poddawać się starannemu monitorowaniu stężenia potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Hipokaliemia

Obniżenie stężenia potasu w osoczu prowadzące do hipokaliemii jest głównym ryzykiem przy stosowaniu diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Hipokaliemia może być przyczyną zaburzeń mięśniowych. Otrzymywano doniesienia o wystąpieniu przypadków rabdomiolizy, głównie z towarzyszącą ciężką hipokaliemią. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) u określonych grup pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci starsi, niedożywieni, i/lub pacjenci przyjmujący wiele leków, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa kardiotoxyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko wystąpienia arytmii.

Pacjenci z wrodzonym lub iatrogennym wydłużonym odstępie QT należą również do grupy ryzyka. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, może sprzyjać rozwojowi ciężkich zaburzeń rytmu serca, w szczególności paroksystalnej tachykardii komorowej typu „torsade de pointes”, która może prowadzić do śmiertelnych skutków.

We wszystkich powyższych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola stężenia potasu we krwi. Pierwszy pomiar należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku stwierdzenia hipokaliemii należy ją skorygować.

Hipokaliemia stwierdzona w połączeniu z niskim stężeniem magnezu w surowicy może źle odpowiadać na leczenie, jeśli nie skoryguje się stężenia magnezu w surowicy.

Magnez w osoczu

Wykazano, że tiazdy i pokrewne im diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Wapń w osoczu

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do niewielkiego i tymczasowego podwyższenia stężenia wapnia w osoczu. Nasilona hiperkalcemia może być wynikiem niezdiagnozowanego wcześniej nadczynności przytarczyc. W takim przypadku leczenie należy przerwać i sprawdzić funkcję gruczołów przytarczyc.

Glukoza we krwi

U pacjentów z cukrzycą ważne jest monitorowanie glukozy we krwi, szczególnie w obecności hipokaliemii.

Kwas moczowy

U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego może występować tendencja do zwiększenia liczby napadów podagry.

Funkcja nerek i diuretyki

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są najskuteczniejsze, gdy funkcja nerek nie jest zaburzona lub zaburzenia są niewielkie (kreatynina osocza < 25 mg/l, tj. 220 mmol/l u dorosłych). U pacjentów starszych poziom kreatyniny w osoczu powinien odpowiadać wiekowi, masie ciała i płci.

Hipowolemia

Hipowolemia związana z utratą wody i sodu w wyniku stosowania diuretyków na początku leczenia powoduje obniżenie filtracji kłębuszkowej. Może to prowadzić do podwyższenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Tymczasowa czynnościowa niewydolność nerek nie ma konsekwencji u osób z normalną funkcją nerek, ale może pogorszyć istniejącą niewydolność nerek.

Wypotnia choroidei, ostre krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem

Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą wywołać reakcję idiosynkrazyjną prowadzącą do wypotni choroidei z defektem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem. Objawy obejmują nagły początek obniżenia ostrości widzenia lub ból w oku i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Główne leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leków, metod operacyjnych lub zabiegów chirurgicznych. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem może być alergia na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Różnice etniczne

W przypadku inhibitorów ACE zaobserwowano, że telmisartan i inne antagoniści receptorów angiotensyny II są wyraźnie mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras. Może to wynikać z większego rozpowszechnienia stanów z niskim poziomem reniny wśród pacjentów czarnoskórych (lub pacjentów czarnoskórych) z nadciśnieniem tętniczym.

Inne

Podobnie jak przy stosowaniu innych leków przeciwciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub kardiopatią niedokrwienną może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

U sportowców indapamid może spowodować pozytywny wynik testu na dopingu.

Substancje pomocnicze

Preparat zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, tj. praktycznie bez sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania preparatu u kobiet w ciąży.

Podstawy epidemiologiczne ryzyka teratogenności w wyniku stosowania inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie były przekonujące, jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Chociaż brak kontrolowanych danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka teratogenności przy stosowaniu antagonistów receptorów angiotensyny II, podobne ryzyko może istnieć dla tej klasy leków. Przy planowaniu ciąży należy wcześnie zastąpić lek innym lekiem przeciwciśnieniowym o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.

Wiadomo, że stosowanie antagonistów receptorów angiotensyny II w II i III trymestrze ciąży powoduje fetotoksyczność u ludzi (zaburzenia funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie formowania się kości czaszki) i toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia). Jeśli stosowanie antagonistów receptorów angiotensyny II rozpoczęto w drugim trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie USG oceniającego funkcję nerek i kości czaszki płodu. Stan noworodków matek przyjmujących antagoniści receptorów angiotensyny II należy starannie monitorować pod kątem hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”).

Brak danych lub są one ograniczone (mniej niż 300 przypadków) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Długotrwałe stosowanie diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej u ciężarnej i przepływu krwi maciczno-płodowej, co może spowodować ischmię łożyskowo-płodową i opóźnienie rozwoju płodu. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na rozrodczość. Z powodu ostrożności należy unikać stosowania indapamidu w ciąży.

Karmienie piersią

Leczenie preparatem Ilpio® nie jest zalecane w okresie karmienia piersią.

Jeśli leczenie jest konieczne i brak alternatywnej terapii z ustalonym profilem bezpieczeństwa, należy przerwać karmienie piersią.

Ze względu na brak informacji dotyczącej stosowania telmisartanu w okresie karmienia piersią, nie zaleca się tego leku kobietom karmiącym piersią. Preferowane jest leczenie alternatywne o lepiej poznanej profilu bezpieczeństwa, szczególnie przy karmieniu noworodków lub przedwczesnych dzieci.

Brak wystarczających danych dotyczących przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki. Może rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/niemowląt nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków tiazydopodobnych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się z obniżeniem lub nawet hamowaniem laktacji.

Indapamid nie jest zalecany w okresie karmienia piersią.

Plodność

W badaniach przedklinicznych nie stwierdzono wpływu telmisartanu i indapamidu na płodność mężczyzn i kobiet.

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu indapamidu na płodność samców i samic szczurów. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Przy prowadzeniu samochodu i innych urządzeń mechanicznych należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub nadmiernej senności podczas leczenia przeciwcisnieniowego, w tym telmisartanem.

Indapamid nie wpływa na czujność, jednak w przypadku wystąpienia niepożądanych reakcji (patrz sekcja „Działania niepożądane”), w tym objawów związanych z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub w przypadku stosowania w połączeniu z innym lekiem przeciwcisnieniowym, zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami może być zaburzona.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego.

Dawkowanie

Zalecana dawka leku Ilpio® to jedna tabletka raz dziennie.

U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze jest już kontrolowane za pomocą leków zawierających telmisartan i indapamid, dawka powinna odpowiadać ich poprzedniemu leczeniu.

Grupy specjalne pacjentów

Niewydolność nerek (patrz punkty „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Przeciwwskazania”)

Lek Ilpio® jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min) oraz u pacjentów poddawanych hemodializie. U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek nie ma potrzeby dostosowywania dawki. Jednak diuretyki tiazynowe i podobne do tiazynowych są najskuteczniejsze, gdy czynność nerek nie jest zaburzona lub gdy zaburzenia są niewielkie.

Wiek starszy (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

U pacjentów w starszym wieku nie ma potrzeby dostosowywania dawki, jednak poziom kreatyniny w osoczu należy korygować odpowiednio do wieku, masy ciała i płci. Lek Ilpio® można stosować pacjentom w starszym wieku, gdy czynność nerek nie jest zaburzona lub gdy zaburzenia są niewielkie.

Niewydolność wątroby (patrz punkty „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Przeciwwskazania”)

W przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby leczenie lekiem Ilpio® jest przeciwwskazane.

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby konieczne jest dostosowanie dawki: dawka dzienna nie powinna przekraczać 40 mg telmisartanu.

Sposób stosowania

Ilpio® można przyjmować niezależnie od posiłku. Tabletę należy połknąć całą, popijając wystarczającą ilością wody lub napoju bezalkoholowego. Tabletę można podzielić na dwie równe dawki.

Ostrzeżenia dotyczące przechowywania i stosowania leku

Ilpio® należy przechowywać w opakowaniu foliowym uszczelnionym termicznie. Tabletki należy wyjmować z opakowania bezpośrednio przed użyciem.

Dzieci.

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku u dzieci i nastolatków (do 18 roku życia). Obecnie dostępne dane przedstawiono w podrozdziale „Farmakokinetyka”, jednak nie można formułować żadnych rekomendacji dotyczących dawkowania.

Przedawkowanie.

Objawy. Najbardziej wyraźnymi objawami przedawkowania telmisartanu były hipotensja i tachykardia; zgłaszano również bradykardię, zawroty głowy, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz OUN.

Indapamid nie wykazuje działania toksycznego nawet w bardzo wysokich dawkach do 40 mg. Objawy przedawkowania indapamidu objawiają się przede wszystkim zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (hiponatremia, hipokaliemia). Klinicznie mogą wystąpić nudności, wymioty, hipotensja tętnicza, drgawki, senność, zawroty głowy (wiry), dezorientacja, poliuria lub oliguria aż do anurii (spowodowanej hipowolemją).

Terapia. Telmisartan nie jest usuwany z organizmu przez hemodializę. Pacjenci powinni być pod ścisłą kontrolą i otrzymywać leczenie objawowe i wspierające. Leczenie zależy od czasu, który upłynął od przedawkowania, oraz od ciężkości objawów. Zaleca się wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania można stosować węgiel aktywowany. Należy często kontrolować poziom elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć na plecach i zastosować środki wspomagające szybkie uzupełnienie objętości płynów i soli w organizmie.

Niepożądane działania.

Telmisartan

Poważne działania niepożądane, w tym reakcje anafilaktyczne i obrzęk naczynioruchowy, mogą występować pojedynczo (częstość ≥ 1/10000 do <1/1000), obserwowano również HNN.

Ogólna częstość działań niepożądanych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w przebiegu kontrolowanych badań klinicznych podczas stosowania telmisartanu była zazwyczaj porównywalna z częstością obserwowaną przy stosowaniu placebo (41,4 % w porównaniu z 43,9 %). Częstość działań niepożądanych nie zależała od dawki, płci, wieku ani rasy pacjenta. Profil bezpieczeństwa telmisartanu u pacjentów, którym stosowano lek w celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego, odpowiadał profilowi bezpieczeństwa uzyskanemu podczas leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Poniżej wymienione działania niepożądane zostały zgłoszone na podstawie wyników kontrolowanych badań klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz doniesień z okresu po wprowadzeniu na rynek. Lista ta obejmuje również poważne działania niepożądane oraz takie, które doprowadziły do przerwania stosowania leku w trakcie trzech długoterminowych badań klinicznych z udziałem 21642 pacjentów, którzy otrzymywali telmisartan w celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego przez okres do sześciu lat.

Działania niepożądane są wymienione zgodnie z częstością ich występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do <1/10), nieczęsto (≥ 1/1000 do <1/100), rzadko (≥ 1/10000 do <1/1000), bardzo rzadko (≥ 1/100000 do <1/10000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

W każdej grupie działania niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszającej się ciężkości.

Zakażenia i inwazje:

nieczęsto – zakażenia dróg moczowych (w tym cystalgia), zakażenia górnych dróg oddechowych (w tym zapalenie gardła i zatok);

rzadko – sepsa, w tym z letalnym skutkiem\textsuperscript{1}.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego:

nieczęsto – anemia;

rzadko – eozynofilia, trombocytopenia.

Zaburzenia układu odpornościowego:

rzadko – reakcja anafilaktyczna, nadwrażliwość.

Zaburzenia przemiany materii:

nieczęsto – hiperkaliemia;

rzadko – hipoglikemia (u chorych na cukrzycę).

Zaburzenia psychiczne:

nieczęsto – bezsenność, depresja;

rzadko – niepokój.

Zaburzenia układu nerwowego:

nieczęsto – omdlenie;

rzadko – senność.

Zaburzenia oka:

rzadko – zaburzenia widzenia.

Zaburzenia narządu słuchu i przedsionka:

nieczęsto – zawroty głowy.

Zaburzenia serca:

nieczęsto – bradykardia;

rzadko – tachykardia.

Zaburzenia naczyń:

nieczęsto – hipotensja tętnicza\textsuperscript{2}, hipotensja ortostatyczna.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnowej:

nieczęsto – duszność, kaszel;

bardzo rzadko – choroba śródmiąższowa płuc\textsuperscript{3}.

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

nieczęsto – ból brzucha, biegunka, dyspepsja, wzdęcia, wymioty;

rzadko – suchość w ustach, dyskomfort w okolicy żołądka, dysgezja;

częstość nieznana – obrzęk naczynioruchowy jelita: zgłaszano obrzęk jelita z objawami takimi jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka po stosowaniu podobnych leków\textsuperscript{4}.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

rzadko – zaburzenia funkcji wątroby/zaburzenia wątrobowe\textsuperscript{5}.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych:

nieczęsto – świąd, nadmierne pocenie się, wysypka;

rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym z letalnym skutkiem), egzema, rumień, pokrzywka, dermatyt lekowy, dermatyt toksyczny.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej:

nieczęsto – ból pleców (np. ischias), skurcze mięśni, miastenia;

rzadko – artralgia, ból kończyn, ból ścięgna (objawy podobne do zapalenia ścięgna).

Zaburzenia układu moczowego:

nieczęsto – zaburzenia funkcji nerek, w tym ostre niewydolność nerek.

Zaburzenia ogólne:

nieczęsto – ból w klatce piersiowej, osłabienie (astenia);

rzadko – objawy podobne do grypy.

Dane laboratoryjne:

nieczęsto – podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi;

rzadko – obniżenie stężenia hemoglobiny, podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia kinazy kreatynowej we krwi.

\textsuperscript{1, 2, 3, 4, 5} Szczegółowy opis patrz w sekcji „Niepożądane działania. Opis poszczególnych działań niepożądanych”.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

Sepsa. W badaniu PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan zaobserwowano wyższą częstość występowania sepsy niż u osób otrzymujących placebo. Może to być przypadkowe zjawisko lub objaw procesu, którego istota jest obecnie nieznana.

Obrzęk naczynioruchowy jelita. Przypadki obrzęku naczynioruchowego jelita odnotowano po stosowaniu antagonistów receptora angiotensyny II (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”).

Hipotensja. To działanie niepożądane obserwowano często u pacjentów z kontrolowanym ciśnieniem tętniczym, którzy leczono telmisartanem w celu zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego dodatkowo do standardowej terapii.

Zaburzenia funkcji wątroby/zaburzenia wątrobowe. Według danych z okresu po wprowadzeniu na rynek większość przypadków zaburzeń funkcji wątroby/zaburzeń wątrobowych odnotowano u pacjentów japońskiej narodowości. Pacjenci japońskiej narodowości są bardziej narażeni na te działania niepożądane.

Choroba śródmiąższowa płuc. W okresie po wprowadzeniu na rynek zgłaszano przypadki choroby śródmiąższowej płuc, które czasowo korelowały ze stosowaniem telmisartanu. Jednakże związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony.

Indapamid

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane podczas stosowania indapamidu to hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u osób skłonnych do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypka makulopapularna.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego:

bardzo rzadko – agranulocytoza, anemia aplastyczna, anemia hemolityczna, leukopenia, trombocytopenia.

Zaburzenia przemiany materii i odżywiania:

często – hipokaliemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”);

nieczęsto – hiponatremia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”);

rzadko – hipochloremia;

rzadko – hipomagnezemia;

bardzo rzadko – hiperkalcemia.

Zaburzenia układu nerwowego:

rzadko – zawroty głowy (vertigo), zmęczenie, ból głowy, parestezje;

częstość nieznana – omdlenie.

Zaburzenia oka:

częstość nieznana – krótkowzroczność, wylew w warstwie naczyniowej, ostra glaukoma zamkniętocięczkowa, rozmyte widzenie, zaburzenia widzenia.

Zaburzenia serca:

bardzo rzadko – arytmię;

częstość nieznana – paroksystalna komorowa tachykardia typu „pajacyki” (torsades de pointes), która może prowadzić do śmierci (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zaburzenia układu naczyniowego:

bardzo rzadko – hipotensja tętnicza.

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

nieczęsto – wymioty;

rzadko – nudności, zaparcia, suchość w ustach;

bardzo rzadko – zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

bardzo rzadko – zaburzenia funkcji wątroby;

częstość nieznana – przy niewydolności wątroby możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”, „Przeciwwskazania”), zapalenie wątroby.

Zaburzenia skóry i jej pochodnych:

często – reakcje nadwrażliwości (głównie dermatologiczne u pacjentów skłonnych do reakcji alergicznych i astmatycznych), wysypka makulopapularna;

nieczęsto – purpura;

bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, toksyczny epidermalny nekroliz, zespół Stevensa-Johnsona;

częstość nieznana – możliwe nasilenie istniejącego łupieżowatego toczenia układowego, reakcje fotouczulenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”).

Zaburzenia nerek i układu moczowego:

bardzo rzadko – niewydolność nerek.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołu piersiowego:

nieczęsto – dysfunkcja erektilna.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej:

częstość nieznana – skurcze mięśni, osłabienie mięśni, miastenia, rabdomioliza.

Badania:

częstość nieznana – wydłużenie odcinka QT w zapisie EKG (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), podwyższenie stężenia glukozy we krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”), podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”), podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

W trakcie badań II i III fazy porównujących dawki 1,5 i 2,5 mg indapamidu analiza stężenia potasu w osoczu wykazała zależność dawkowo-skutkową indapamidu:

Indapamid 1,5 mg: potas w osoczu krwi <3,4 mmol/l obserwowano u 10 % pacjentów oraz <3,2 mmol/l u 4 % pacjentów po 4–6 tygodniach leczenia. Po 12 tygodniach leczenia średnie spadki potasu w osoczu krwi wynosiły 0,23 mmol/l.
Indapamid 2,5 mg: potas w osoczu krwi <3,4 mmol/l obserwowano u 25 % pacjentów oraz <3,2 mmol/l u 10 % pacjentów po 4–6 tygodniach leczenia. Po 12 tygodniach leczenia średnie spadki potasu w osoczu krwi wynosiły 0,41 mmol/l.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich przedstawiciele prawni powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Termin ważności.

3 lata. Nie stosować po upływie terminu ważności.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed działaniem światła.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek umieszcza się w blistrze z folii OPA/Al/PVC i folii aluminiowej.

Po 3 lub 10 blisterów wraz z instrukcją dla użytkownika medycznego umieszcza się w tekturowym pudełku.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent/Wnioskodawca.

PRO.MED.CS Praha a.s.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności/lokalizacja wnioskodawcy.

Telčská 377/1, Michle, Praga 4, 140 00, Republika Czeska