Halopryl

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ stosowania leku Halopryl (HALOPRIL)

SkÅ ad:

substancja czynna: haloperidol;

1 ml roztworu zawiera 5 mg haloperidolu;

substancje pomocnicze: kwas mlekowy, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta bezbarwna lub świetnie żółtawa ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwwśród psychiczne. Pochodne butyrofenonu. Kod ATC N05AD01.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Lek wykazuje działanie neuroleptyczne, przeciwpsychotyczne, uspokajające, przeciwbólowe, przeciwuzgodne, przeciwhistaminowe i przeciwkołowe. Blokuje postsynaptyczne receptory dopaminergiczne w układzie mezolimbicznym, podwzgórzu, w strefie wyzwalającej centrum wymiotnego, układzie pozapiramidowym; hamuje centralne receptory adrenergiczne alfa.

Haloperidol wyeliminowuje urojenia, halucynacje, manie, wpływa na funkcje wegetatywne (obniża tonus narządów pustych, motorykę i sekrecję układu pokarmowego, usuwa skurcze naczyń) w chorobach towarzyszących pobudzeniu, lękowi, strachowi śmierci. Skuteczny u pacjentów opornych na inne leki neuroleptyczne.

Farmakokinetyka. Po wstrzyknięciu wewnątrzmięśniowym maksymalne stężenie we krwi osiągane jest w ciągu 10–15 minut. Wiązanie z białkami wynosi 92%. Aktywnie metabolizowany w wątrobie. Okres półwydalenia po podaniu wewnątrzmięśniowym wynosi 21 godzin. Wydalany z organizmu przez nerki – 40%, z żółcią przez jelito – 15%.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Schizofrenia: leczenie objawów i zapobieganie nawrotom.

Inne psychozy, szczególnie paranoiczne.

Mania i hipomania.

Zaburzenia psychiczne i behawioralne, takie jak agresja, nadaktywność i skłonność do samokaleczenia u pacjentów z upośledzeniem umysłowym oraz u pacjentów z organicznymi uszkodzeniami mózgu.

Leczenie wspomagające w krótkotrwałym leczeniu umiarkowanego i ciężkiego pobudzenia psychomotorycznego, niepokoju, zachowania przemocowego lub niebezpiecznie impulsywnego.

Nudności i wymioty.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik leku. Stany śpiączkowe, pacjenci z ciężką depresją wywołaną alkoholem lub innymi substancjami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, endogenne depresje bez pobudzenia, choroba Parkinsona. Osłabienie, neurozy i stany spastyczne spowodowane uszkodzeniem jąder podstawy (hemiplegia, stwardnienie rozsiane).

Ciężkie choroby serca (np. niedawny ostry zawał mięśnia sercowego, niewyrównana niewydolność serca, leczenie zaburzeń rytmu lekami przeciwnagryczyciowymi grupy Ia i III). Wydłużenie odstępu QTc. Osoby z predyspozycją genetyczną do arytmii lub arytmii typu „piorun” (torsade de pointes). Nietolerowana hipokaliemia. Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT; depresja; choroby nerek i wątroby z wyraźnymi zaburzeniami ich funkcji.

Znana lub podejrzana ciąża, karmienie piersią.

Stosowanie dożylne u dzieci.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu haloperidolu razem z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT.

Haloperidol jest metabolizowany różnymi drogami metabolicznymi, w tym glukuronizacją oraz systemem cytochromu P450 (szczególnie CYP 3A4 lub CYP2D6). Inhibicja dróg metabolicznych przez inny lek lub obniżenie aktywności enzymu CYP2D6 może prowadzić do wzrostu stężenia haloperidolu i zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, w tym wydłużenia odstępu QT.

W badaniach farmakokinetycznych zaobserwowano wzrost stężenia haloperidolu od lekkiego do umiarkowanego przy jednoczesnym podawaniu substratów lub inhibitorów izoenzymów CYP 3A4 lub CYP2D6, takich jak itrakonazol, nefazodon, buspiron, wenvlafaksyna, alprazolam, fluwoksymina, chinidyna, fluoksetyna, sertalina, chlorowinażyna (aminazyna) i prometazyna. Obniżenie aktywności enzymu CYP2D6 może prowadzić do wzrostu stężenia haloperidolu. Obserwowano wydłużenie odstępu QT, gdy haloperidol stosowano razem z kombinacją inhibitorów metabolizmu ketokonazolu (400 mg/dobę) i paroksetyny (20 mg/dobę). W takim przypadku możliwe jest zmniejszenie dawki haloperidolu.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu haloperidolu w połączeniu z lekami, które mogą powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Wpływ innych leków na haloperidol.

Jeśli podczas przyjmowania Haloprylu dodaje się leki indukujące enzymy, takie jak karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna, może to prowadzić do istotnego obniżenia stężenia haloperidolu we krwi. W związku z tym, podczas leczenia skojarzonego, dawkę Haloprylu należy w razie potrzeby dostosować. Po zakończeniu przyjmowania tych leków może być konieczne zmniejszenie dawki Haloprylu.

Walepronian sodu, lek znany jako inhibitor glukuronizacji, nie wpływa na stężenie haloperidolu we krwi.

Wpływ haloperidolu na inne leki.

Podobnie jak wszystkie neuroleptyki, Halopryl może nasilać działanie depresyjne na OUN innych leków, w tym alkoholu, środków nasennych, leków uspokajających lub silnych środków przeciwbólowych.

Halopryl może przeciwdziałać działaniu adrenaliny i innych sympatykomimetyków oraz zmieniać działanie hipotensyjne leków blokujących adrenergiczne receptory, takich jak guanetydyna.

Halopryl może osłabiać działanie przeciwoparkinsonowskie lewodopy.

Haloperidol jest inhibitorem CYP2D6.

Nie należy stosować jednoczesnie z lekami wydłużającymi odstęp QT: lekami przeciwnagryczyciowymi grupy Ia (np. chinidyna, ajmalina, dysopiramid, prokainamid) i grupy III (np. amiodaron, sotalol), niektórymi lekami przeciwhistaminowymi, innymi neuroleptykami oraz niektórymi lekami przeciwmalariopłaszczykowymi (np. chinina, meflochina), a także moxycyfloksacyną.

Ten wykaz należy traktować jedynie jako orientacyjny i nie jest wyczerpujący.

Nie należy stosować jednoczesnie z lekami powodującymi zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Należy unikać współrzycznego stosowania diuretyków, szczególnie tych, które mogą prowadzić do hipokaliemii.

Halopryl hamuje metabolizm trójcyklicznych leków przeciwdziołowych, prowadząc do wzrostu ich stężenia we krwi.

Inne formy oddziaływania.

W rzadkich przypadkach przy jednoczesnym stosowaniu leków litowych i Haloprylu zaobserwowano następujące działania niepożądane: encefalopatię, objawy ekstrapiramidowe, późną dyskinezę, zespół neuroleptyczny złośliwy, zaburzenia mózgowe typu zapalenia mózgu, śpiączkę. Większość tych objawów była odwracalna. Informacje są nadal sprzeczne, czy objawy te były związane ze współrzycznym stosowaniem, czy też stanowiły przejaw osobnego epizodu klinicznego. Niemniej jednak zaleca się, aby u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmowali leki litowe i Halopryl, natychmiast przerwać leczenie, jeśli wystąpią te objawy.

Zgłaszano również działanie antagonistyczne na działanie przeciwzakrzepowe fenydionu.

Szczególne środki ostrożności.

Należy wykonać EKG przed rozpoczęciem leczenia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Monitorowanie EKG należy prowadzić podczas terapii, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Podczas leczenia należy zmniejszyć dawki, jeśli obserwuje się przedłużenie odcinka QT, i przerwać leczenie, jeśli QT > 500 ms.

Zaleca się okresowe kontrolowanie poziomu elektrolitów we krwi.

Należy unikać terapii współbieżnej z innymi lekami neuroleptycznymi.

Zanotowano rzadkie doniesienia o nagłej śmierci pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne, w tym Halopryl.

Zanotowano również przypadki zakrzepicy żylnej i zatoru płucnego (VTE) podczas przyjmowania leków przeciwpsychotycznych. Często u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi obserwowano nabyte czynniki ryzyka VTE; dlatego przed i podczas terapii Haloprylem należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i podjąć środki zapobiegawcze.

Dane badań wskazują, że u osób starszych z demencją leczonych lekami neuroleptycznymi ryzyko śmierci istotnie wzrasta w porównaniu z osobami nieleczonymi. Brakuje wystarczających danych, aby dokładnie oszacować wielkość ryzyka, a przyczyna zwiększonego ryzyka jest nieznana. Jak i inne leki przeciwpsychotyczne, Halopryl wiązany jest również z zespołem złośliwym neuroleptycznym: rzadkim i idiosynkrazycznym stanem.

Halopryl nie zaleca się stosować w leczeniu zaburzeń związanych z demencją.

Pacjenci starsi z psychotycznymi zaburzeniami związanymi z demencją, którzy przyjmowali leki przeciwpsychotyczne, wykazują zwiększone ryzyko śmierci. Analizy siedemnastu kontrolowanych badań klinicznych w porównaniu z placebo (modalna długość trwania 10 tygodni), głównie u pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, wykazały ryzyko śmierci od 1,6 do 1,7 razy wyższe u pacjentów leczonych lekiem w porównaniu z grupą placebo. W kontrolowanym badaniu klinicznym trwającym 10 tygodni z typowymi lekami przeciwpsychotycznymi, poziom śmiertelności wynosił około 4,5% u pacjentów leczonych lekiem w porównaniu z 2,6% w grupie placebo. Choć przyczyny śmierci były różne, większość przypadków śmierci miała charakter sercowo-naczyniowy (np. niewydolność serca, nagła śmierć) lub infekcyjny (np. zapalenie płuc). Badania wskazują, że tak jak w przypadku stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych, leczenie typowymi lekami przeciwpsychotycznymi może zwiększać śmiertelność. W związku z tym pozostaje niejasne, czy zwiększone śmiertelność obserwowane w badaniach wynika z leków neuroleptycznych czy zależy od pewnych cech pacjentów.

Efekty sercowo-naczyniowe.

Podczas stosowania haloperidolu zanotowano bardzo rzadkie przypadki przedłużenia odcinka QT i/lub arytmii komorowej, dodatkowo do rzadkich przypadków nagłej śmierci. Mogą one występować częściej przy stosowaniu wysokich dawek leków u pacjentów predysponowanych.

Jeśli podczas terapii Haloprylem obserwuje się przedłużenie odcinka QT, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów predysponowanych do przedłużenia QT (zespół przedłużonego QT, hipokaliemia, zaburzenia elektrolitowe; leki powodujące przedłużenie odcinka QT, choroby sercowo-naczyniowe, dziedziczność przedłużenia odcinka QT).

Ryzyko przedłużenia odcinka QT i/lub arytmii komorowej może wzrosnąć przy stosowaniu wysokich dawek (patrz sekcje „Działania niepożądane”, „Przeciwwskazania”). Halopryl nie powinien być podawany dożylnie, ponieważ dożylne podawanie haloperidolu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedłużenia odcinka QT.

Zanotowano również przypadki tachykardii i hipotensji u niektórych pacjentów.

Zespół złośliwy neuroleptyczny.

Jak i inne leki przeciwpsychotyczne, Halopryl wiązany jest również z zespołem złośliwym neuroleptycznym: rzadkim i idiosynkrazycznym stanem, charakteryzującym się hipertermią, ogólną sztywnością mięśni, niestabilnością układu wegetatywnego i zaburzonym stanem świadomości. Hipertermia często jest wczesnym objawem tego zespołu. Leczenie lekami przeciwpsychotycznymi należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednią terapię wspierającą oraz dokładne monitorowanie.

Opuźniona dyskineza.

Tak jak przy wszystkich lekach przeciwpsychotycznych, opóźniona dyskineza może wystąpić u niektórych pacjentów poddawanych długotrwałej terapii lub po jej zakończeniu. Ten zespół charakteryzuje się rytmicznymi mimowolnymi ruchami języka, twarzy, ust lub żuchwy. Objawy mogą być trwałe u niektórych pacjentów. Zespół może być maskowany przez wznowienie leczenia przy zwiększeniu dawki lub przejściu na inny lek przeciwpsychotyczny. Leczenie należy przerwać tak szybko, jak to możliwe.

Objawy pozapiramidowe.

Tak jak przy wszystkich neuroleptykach, mogą wystąpić objawy pozapiramidowe, np. drżenie, sztywność, ślinotok, bradykinezja, akatyzja, ostre dystonie.

Leki przeciwparkinsonowskie antycholinergiczne mogą być stosowane w razie potrzeby, ale nie należy ich regularnie stosować jako środka zapobiegawczego. W razie potrzeby, wspomagające leczenie lekami przeciwparkinsonowskimi powinno być wznowione po przerwaniu stosowania Haloprylu, jeśli ich eliminacja jest szybsza niż Haloprylu, w celu uniknięcia rozwoju lub nasilenia objawów pozapiramidowych. Lekarz powinien wziąć pod uwagę możliwe zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałowego w wyniku stosowania leków antycholinergicznych, w tym leków przeciwparkinsonowskich, w przypadku jednoczesnego stosowania z Haloprylem.

Dane dotyczące bezpieczeństwa u pacjentów starszych wskazują na ryzyko rozwoju objawów pozapiramidowych, w tym opóźnionej dyskinezy i sedymentacji. Brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa.

Ataki padaczkowe/drugie napady.

Zanotowano wystąpienie ataków padaczkowych wywołanych przez Halopryl. Zaleca się zwracać uwagę na pacjentów z padaczką w warunkach sprzyjających napadom (np. odstawienie alkoholu i uszkodzenie mózgu).

Efekty hepatobilinarne.

Ponieważ Halopryl metabolizowany jest w wątrobie, u pacjentów z chorobą wątroby należy zachować ostrożność. Zanotowano pojedyncze doniesienia o zaburzeniach funkcji wątroby lub zapaleniu wątroby, najczęściej cholestazowym.

Efekty ze strony układu endokrynnego.

Tiroksyna może sprzyjać zwiększeniu toksyczności Haloprylu. Terapię przeciwpsychotyczną u pacjentów z nadczynnością tarczycy należy prowadzić z dużą ostrożnością i zawsze powinna ona towarzyszyć terapii mającej na celu osiągnięcie stanu eutyreoidealnego.

Efekty hormonalne leków przeciwpsychotycznych neuroleptycznych obejmują hiperprolaktynemię, która może powodować galaktoreę, ginekomastię oraz oligo- lub amenorę. Zanotowano bardzo rzadkie przypadki hipoglikemii oraz zespołu nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ADH).

Dodatkowe ostrzeżenia.

W schizofrenii odpowiedź na leczenie farmakologiczne przeciwpsychotyczne może być opóźniona. Nawet jeśli leczenie zostało przerwane, nawrót objawów może nie wystąpić przez kilka tygodni lub miesięcy. Ostre objawy abstynencyjne, w tym nudności, wymioty i bezsenność, bardzo rzadko opisywane są po nagłym odstawieniu wysokich dawek leków przeciwpsychotycznych.

Może również dojść do nawrotu stanu psychicznego, w takim przypadku zaleca się stopniowe odstawienie leku. Jak i wszystkie leki przeciwpsychotyczne, Halopryl nie powinien być stosowany w monoterapii w przypadkach, gdy depresja jest dominującym zaburzeniem. Halopryl może być stosowany jednocześnie z lekami przeciwdrgawkowymi w sytuacjach, gdy depresja i psychota współistnieją.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne haloperidolu.

Noworodki narażone na działanie typowych lub atypowych leków przeciwpsychotycznych, w tym Haloprylu, w trzecim trymestrze ciąży, są narażone na niepożądane skutki, w tym objawy pozapiramidowe lub zespół odstawienia, które mogą różnić się stopniem ciężkości i długością trwania po urodzeniu. Donoszono również o pobudzeniu, hipertonia, hipotonia, drżeniu, senności, zaburzeniach oddechowych, zaburzeniach przyjmowania pokarmu. Dlatego noworodki powinny być poddawane dokładnemu monitorowaniu. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w przypadku potwierdzonej lub podejrzanej ciąży, a także w okresie karmienia piersią.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych maszyn.

Halopryl może powodować efekt sedymentacyjny i zmniejszenie uwagi, szczególnie przy wyższych dawkach i na początku terapii; ten wpływ może być nasilony przez alkohol. Pacjentów należy ostrzec przed prowadzeniem pojazdów i korzystaniem z maszyn podczas leczenia, aż do momentu ustalenia ich wrażliwości na lek.

Sposób stosowania i dawki.

Halopryl, roztwór do wstrzykiwań, przeznaczony jest wyłącznie do wstrzykiwania domięśniowego.

Dawkowanie leku w przypadku wszystkich wskazań ustala się indywidualnie pod ścisłym nadzorem lekarza. Dawkę początkową należy dobrać uwzględniając wiek pacjenta, nasilenie objawów oraz wcześniejszą odpowiedź na leki neuroleptyczne.

Pacjentom starszym, osłabionym oraz tym, u których wcześniej występowały działania niepożądane po podaniu neuroleptyków, może być wymagana mniejsza dawka haloperidolu. Dawka początkowa powinna wynosić połowę standardowej dawki dla dorosłych, a następnie należy ją stopniowo dostosować w celu osiągnięcia optymalnej odpowiedzi terapeutycznej.

Haloperidol należy stosować w najniższej skutecznej dawce klinicznie.

Dorośli.

Jako lek przeciwpadaczkowy w leczeniu schizofrenii, psychoz, manii i hipomanii, organicznych uszkodzeń mózgu (w zależności od objawów), a także w celu złagodzenia pobudzenia psychomotorycznego w przypadku zaburzeń psychicznych lub zachowania, takich jak agresja, nadaktywność, samookaleczenia u pacjentów z upośledzeniem umysłowym oraz u pacjentów z organicznym uszkodzeniem mózgu (w zależności od objawów), przemocą lub niebezpiecznym zachowaniem impulsywnym.

Dawka.

Wstrzykiwanie leku w dawce 5 mg domięśniowo można powtarzać co godzinę do osiągnięcia odpowiedniego kontroli objawów lub do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 20 mg.

Wstrzykiwanie domięśniowe należy jak najszybciej zastąpić doustnym przyjmowaniem leku w odpowiedniej postaci farmaceutycznej.

Nudności, wymioty: 1–2 mg domięśniowo.

Halopryl, roztwór do wstrzykiwań, jest zgodny z:

− 0,9 % roztworem chlorku sodu (mieszanka nadaje się do stosowania przez 2 godziny);

− roztworem Ringera (mieszanka nadaje się do stosowania przez 4 godziny);

− 5 % roztworem glukozy (mieszanka nadaje się do stosowania przez 8 godzin).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Objawy:

Podczas przedawkowania głównymi objawami są nasilone reakcje pozapiramidowe, hipotensja oraz działanie uspokajające. Reakcje pozapiramidowe objawiają się sztywnością mięśni oraz drżeniem ogólnym lub lokalizowanym.

W ciężkich przypadkach może wystąpić stan śpiączki z depresją oddychania i ciężką hipotensją tętniczą, co może prowadzić do stanu przypominającego wstrząs. Należy również przewidywać ryzyko wystąpienia arytmii komorowej, prawdopodobnie związanej z wydłużeniem się odcinka QT w zapisie EKG.

Leczenie:

Nie istnieje specyficzny antydot. Leczenie jest głównie wspomagające.

Pacjentom w stanie śpiączki należy zapewnić przepustowość dróg oddechowych za pomocą traheotomii lub intubacji. W przypadku niewydolności oddechowej może być konieczna wentylacja sztuczna. EKG i parametry życiowe należy kontrolować aż do przywrócenia normalnego EKG. Ciężkie zaburzenia rytmu serca należy leczyć odpowiednimi środkami przeciwarhythmicznymi.

Hipotensję i kolaps cyrkulacyjny można leczyć za pomocą wlewu dożylnego płynów, osocza lub stężonego albuminu lub za pomocą środków wazopresyjnych, takich jak dopamina lub noradrenalina. Nie należy stosować adrenaliny, ponieważ może ona spowodować ciężką hipotensję w obecności Haloprylu.

W przypadku ciężkich reakcji pozapiramidowych należy podawać leki przeciwparkinsonowskie drogą parenteralną.

Efekty uboczne.

Haloperidol może powodować działania niepożądane; poniżej przedstawiono listę niepożądanych skutków.

Preferowane terminy MedDRA WHO wg klas narządów układowych: bardzo często (>1/10); często (>1/100, <1/10); rzadko (>1/1000, <1/100); rzadkie (>1/10000, <1/1000); pojedyncze (<1/10000).

Przy stosowaniu Haloprylu z innymi lekami z tej samej klasy obserwowano rzadkie przypadki wydłużenia interwału QT, arytmię komorową, taką jak arytmię typu „torsade de pointes”, tachykardię komorową, migotanie komór i zatrzymanie serca.

Bardzo rzadkie przypadki nagłej śmierci. Zanotowano przypadki zakrzepicy żył głębokich i zakrzepicy zatorowej, w tym przypadki zatoru tętnicy płucnej, przy stosowaniu leków przeciwpsychotycznych – częstość nieznana.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych, które występują po dopuszczeniu leku do obrotu, ma istotne znaczenie, ponieważ pozwala na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z lekiem. Osoby sprawujące zawód medyczny powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Opakowanie.

1 ml w ampułce; 10 ampułek w kartonowym pudełku.

1 ml w ampułce; 5 ampułek w blisterze; 2 blistery w kartonowym pudełku.

1 ml w ampułce; 10 ampułek w blisterze; 1 blister w kartonowym pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

Adres producenta i miejsce wykonywania działalności.

Ukraina, 61002, oblast charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”)

Ukraina, 61013, oblast charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)