Fluoksetyna

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku FLUOKSETYNA

Sk³ad:

substancja czynna: fluoksetyna;

1 tabletka zawiera fluoksetyny chlorowodorku 20 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat; skrobi¹ kukurydzian¹; cukier; talk; stearyna wapnia; żelatyna; Opadry II white zawieraj¹cy: tlenek tytanu (E 171), talk, polietylenoglikol, alkohol poliwinylowy; Sepisperse suchy żółty R.

Postaæ leku. Tabletka powlekana.

G³ówne cechy fizykochemiczne: tabletka powlekana, od jasnożó³tego do ciemnożó³tego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwdzio³owe. Kod ATC N06A B03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Lek przeciwdziałający depresji, którego mechanizm działania wynika z wybiórczego hamowania zwrotnego wychwytu serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym. Fluoksetyna jest również słabym antagonistą receptorów muszynowych, histaminowych oraz receptorów α‑adrenergicznych. W przeciwieństwie do innych leków przeciwdziałających depresji nie obniża funkcjonalnej aktywności receptorów β‑adrenergicznych, niewiele wpływa na wychwyt neuronowy noradrenaliny i dopaminy. Sprzyja poprawie nastroju, usuwa uczucie strachu i napięcia, dysforię. Wykazuje działanie pobudzające i przeciwbólowe, nie wywiera działania uspokajającego ani kardiotoksycznego przy przyjmowaniu w dawkach terapeutycznych średnich.

Stabilny efekt terapeutyczny rozwija się po 1–2 tygodniach ciągłego przyjmowania leku i trwa nie krócej niż 1 tydzień po jego odstawieniu.

Farmakokinetyka. Wchłania się z przewodu pokarmowego. Słabo metabolizuje się przy pierwszym przejściu przez wątrobę. Spożycie pokarmu nie wpływa na stopień wchłaniania, choć może spowolnić jego szybkość. Maksymalne stężenie we krwi osoczu osiągane jest po 6–8 godzinach. Stan równowagi stężenia we krwi osoczu osiągany jest dopiero po ciągłym przyjmowaniu przez kilka tygodni. Wiązanie z białkami osocza krwi – 94,5 %. Łatwo przenika przez barierę krew–mózg. Metabolizuje się w wątrobie drogą demetylacji z powstawaniem głównego aktywnego metabolitu – norfluoksetyny. Okres półwydalenia fluoksetyny wynosi 2–3 dni, norfluoksetyny – 7–9 dni. Wydala się z moczem (80 %) oraz przez jelita – około 15 %.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania. Epizody/rozpoznanie depresyjne.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

Bulimia nerwowa: w ramach kompleksowej psychoterapii w celu zmniejszenia niekontrolowanego jedzenia i metod oczyszczania przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazania. Podwyższona wrażliwość na fluoksetynę lub którykolwiek z pozostałych składników leku.

Ciężka niewydolność wątroby i nerek, padaczka, wywiad drgawek, myśli samobójcze, jaskra, atonia pęcherza moczowego, łagodne przerostowe zmiany prostaty.

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) (selektywnymi, nieselektywnymi), w tym z linezolidem. Przerwa między zakończeniem leczenia inhibitorami MAO a rozpoczęciem leczenia fluoksetyną powinna wynosić co najmniej 14 dni. Przerwa między zakończeniem leczenia fluoksetyną a rozpoczęciem leczenia inhibitorami MAO powinna być nie krótsza niż 5 tygodni.

Stosowanie w połączeniu z metoprololem u pacjentów z niewydolnością serca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Należy pamiętać o długim okresie półtrwania zarówno fluoksetyny, jak i norfluoksetyny przy rozpatrywaniu interakcji farmakodynamicznych i farmakokinetycznych z innymi lekami (np. w przypadku przejścia z fluoksetyny na inne antydepresanty).

Inhibitory MAO. Przerwa między zaprzestaniem stosowania inhibitorów MAO a rozpoczęciem leczenia lekiem powinna wynosić co najmniej 14 dni. Po odstawieniu fluoksetyny do rozpoczęcia terapii inhibitorami MAO powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni. U pacjentów przyjmujących fluoksetynę w połączeniu z inhibitorami MAO, a także u tych, którzy zaprzestali jej stosowania i następnie rozpoczęli terapię inhibitorami MAO, obserwowano ciężkie, czasem kończące się śmiercią reakcje (hipertemia, sztywność, mioklonus, niestabilność układu wegetatywnego, szybkie zmiany parametrów życiowych oraz zaburzenia funkcji mózgu, w tym silne pobudzenie, delirium i śpiączkę). Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Metoprolol. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z metoprololem u pacjentów z niewydolnością serca jest przeciwwskazane (patrz rozdział „Przeciwwskazania”) ze względu na zwiększony ryzyko działań niepożądanych metoprololu, takich jak ciężka bradykardia, spowodowana hamowaniem jego metabolizmu przez fluoksetynę.

Inhibitory MAO-A. Nie zaleca się stosowania fluoksetyny w połączeniu z inhibitorami MAO-A, w szczególności z linezolidem i błękitem metylenowym, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotonergowego, obejmującego biegunkę, tachykardię, potliwość, drżenie i dezorientację lub śpiączkę. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków z fluoksetyną, należy rozpocząć ich przyjmowanie w najniższej zalecanej dawce i monitorować stan kliniczny pacjenta.

Mekwitazyna. Zwiększa się ryzyko działań niepożądanych mekwitazyny z powodu hamowania jej metabolizmu przez fluoksetynę.

Fenytoina. W przypadku jednoczesnego stosowania fluoksetyny i fenytoiny obserwowano zmiany ich stężenia we krwi. W niektórych przypadkach wystąpiły objawy toksyczności. Należy dobrać odpowiednie dawki leków i monitorować stan kliniczny pacjentów.

Leki serotonergowe. Przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami serotonergowymi (np. tramadol, triptany) może wzrosnąć ryzyko wystąpienia zespołu serotonergowego. Przy stosowaniu triptanów istnieje dodatkowe zwiększone ryzyko wystąpienia wazokonstrykcji naczyń wieńcowych i nadciśnienia.

Lit i tryptofan. Należy stosować fluoksetynę z ostrożnością z litem lub tryptofanem, ponieważ obserwowano przypadki zespołu serotonergowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny z tymi lekami. Przy stosowaniu fluoksetyny z litem należy częściej monitorować stan kliniczny pacjenta.

Cytochrom CYP2D6. Ponieważ metabolizm fluoksetyny (tak jak trójcyklicznych antydepresantów i innych selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny) odbywa się za pośrednictwem wątrobowego cytochromu P450 izoenzymu CYP2D6, jednoczesne stosowanie z lekami, które również są metabolizowane przez te enzymy, może prowadzić do interakcji. Dlatego leczenie lekami, które są metabolizowane przez ten system i mają wąski zakres terapeutyczny (np. flekainid, enkajnid, karbamazepina i trójcykliczne antydepresanty), należy rozpoczynać od najniższych dawek, jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje fluoksetynę lub przyjmował ją w ciągu ostatnich 5 tygodni. W przypadku dodania fluoksetyny do schematu leczenia pacjenta, który już przyjmuje taki lek, należy rozważyć obniżenie dawki tego leku.

Tamoksyfen. W literaturze opisano farmakokinetyczną interakcję między inhibitorami CYP2D6 a tamoksyfenem, zauważono obniżenie o 65–75% jednej z najbardziej aktywnych form tamoksyfenu, np. endoksyfenu. W kilku badaniach odnotowano obniżenie skuteczności tamoksyfenu przy jednoczesnym stosowaniu niektórych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Nie można wykluczyć obniżenia skuteczności tamoksyfenu, dlatego należy, jeśli to możliwe, unikać jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2D6, w tym fluoksetyny (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Fluoksetyna może nasilać działanie alprazolamu i diazepamu, dlatego należy je stosować z ostrożnością.

Przy jednoczesnym stosowaniu z fluoksetyną obserwowano zmiany stężenia w osoczu klozapiny, diazepamu, alprazolamu, imipraminy i desipraminy, a w niektórych przypadkach objawy toksyczności. Przy stosowaniu fluoksetyny z tymi lekami należy ponownie ocenić doborę dawki i monitorować stan pacjenta.

Fluoksetyna silnie wiąże się z białkami osocza, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu z innym lekiem silnie wiążącym się z białkami osocza możliwe są zmiany stężenia obu leków w osoczu.

Leki przeciwpłytkowe doustne. Przy jednoczesnym stosowaniu fluoksetyny z warfaryną obserwowano wydłużenie czasu krwawienia. Zmiany działania przeciwkrzepliwego (parametry laboratoryjne i/lub objawy kliniczne) miały zmienny charakter. Tak samo jak w przypadku leczenia warfaryną w połączeniu z innymi lekami, zarówno przed rozpoczęciem stosowania fluoksetyny, jak i po jej odstawieniu, należy dokładnie monitorować parametry krzepnięcia krwi. Przy konieczności przepisywania innych leków po odstawieniu fluoksetyny należy uwzględnić długi okres półtrwania fluoksetyny i jej aktywnego metabolitu norfluoksetyny oraz związane z tym możliwość wystąpienia interakcji lekowej (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Elektrowstrząsy lecznicze. Rzadko opisywano przypadki wydłużenia napadów u pacjentów przyjmujących fluoksetynę podczas przeprowadzania elektrowstrząsów leczniczych. Dlatego u tych pacjentów należy zachować ostrożność.

Wydlęganie odcinka QT. Nie przeprowadzono badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych fluoksetyny z innymi lekami wydłużającymi odcinek QT. Nie można wykluczyć działania addytywnego fluoksetyny i tych leków. Dlatego należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu fluoksetyny z lekami wydłużającymi odcinek QT, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, leki przeciwpadaczkowe (np. pochodne fenytoazyny, pimozyd, haloperidol), trójcykliczne antydepresanty, niektóre środki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moxifloksacyna, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, pentamidyna), leki przeciwmalarioprotne, szczególnie halofantryna, niektóre antyhistaminowe (astemizol, mizolastyna).

Alkohol. Podczas badań fluoksetyna nie zwiększała stężenia alkoholu we krwi ani nie nasilała działania alkoholu. Jednak jednoczesnego stosowania inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny z alkoholem nie zaleca się.

Zwierzobój. Przy jednoczesnym stosowaniu fluoksetyny i ekstraktu z zioła zwierzobój (Hypericum perforatum) zwiększa się ryzyko wystąpienia efektów serotonergowych, takich jak zespół serotonergowy, który może wystąpić przy stosowaniu inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i ziół zawierających zwierzobój.

Leki obniżające poziom glukozy. Fluoksetyna nasila działanie leków obniżających poziom glukozy.

Cyproheptydina. Opisywano pojedyncze przypadki obniżenia aktywności antydepresyjnej fluoksetyny przy stosowaniu w połączeniu z cyproheptydyną.

Leki powodujące hiponatremię. Stosowanie fluoksetyny w połączeniu z innymi lekami powodującymi hiponatremię (np. diuretyki, desmopresyna, karbamazepina i okskarbazepina) zwiększa ryzyko hiponatremii.

Leki obniżające próg drgawkowy. Stosowanie fluoksetyny w połączeniu z innymi lekami, które mogą obniżyć próg drgawkowy (np. trójcykliczne antydepresanty, inne selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, fenytoazyny, butyrofenony, meflokwin, chlorochina, bupropion, tramadol), zwiększa ryzyko wystąpienia drgawek.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Samobójstwo/ myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych i prób samobójstwa. Ryzyko to istnieje do czasu, aż nastąpi remisja. Poprawa może nie występować przez kilka lub więcej tygodni leczenia – pacjentów należy dokładnie obserwować do czasu, aż dojdzie do poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnym okresie poprawy.

Należy stale obserwować pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i innymi chorobami psychicznymi, ponieważ możliwe jest rozwinięcie się innych zaburzeń psychicznych.

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z wysokim ryzykiem rozwoju myśli lub prób samobójczych, szczególnie na początku leczenia lub przy zmianie dawki.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z myślami samobójczymi.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych u pacjentów w wieku do 25 lat przyjmujących antydepresanty. W przypadku wystąpienia pogorszenia klinicznego, prób samobójczych lub zmian w zachowaniu należy podjąć odpowiednie działania.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe. Opisywano przypadki wydłużenia interwału QT i arytmii komorowej (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Działania niepożądane”, „Przedawkowanie”). Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wrodzonym wydłużeniem interwału QT, wywiadem wydłużenia interwału QT lub z innymi stanami klinicznymi, które mogą prowadzić do arytmii (np. hipokaliemia i hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca w stadium dekompensacji), lub w przypadku wzrostu stężenia fluoksetyny (np. niewydolność wątroby). Przed rozpoczęciem stosowania fluoksetyny należy wykonać EKG. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną wystąpią objawy arytmii serca, należy przerwać przyjmowanie fluoksetyny i wykonać badanie EKG.

Zespół serotonergiczny lub zespół neuroleptyczny złego typu. Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia u pacjentów zespołu serotonergicznego lub zespołu neuroleptycznego złego typu podczas stosowania fluoksetyny, szczególnie w połączeniu z innymi lekami serotonergicznymi (w szczególności z L-trypotofanem) i/lub neuroleptykami. Ponieważ objawy te mogą zagrozić życiu, leczenie fluoksetyną należy przerwać i rozpocząć leczenie wspierające i objawowe w przypadku wystąpienia takich objawów jak: hipertermia, sztywność mięśni, mioklonus, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi zaburzeniami funkcji życiowych, stanu psychicznego, w tym zaburzeń świadomości, pobudzenia, nasilającej się niepokoju aż do delirium i śpiączki.

Mania. Antydepresanty należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią lub hipomanją. Należy przerwać stosowanie fluoksetyny u pacjentów z fazą maniakalną.

Krwawienia. Podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych opisywano występowanie krwawień podskórnych, takich jak siniaki lub purpura. Siniaki rzadko występują podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy hemoragiczne (krwawienia ginekologiczne, krwawienia żołądkowo-jelitowe oraz inne krwawienia skórne lub śluzówkowe) również obserwowano rzadko. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów jednoczesnie przyjmujących doustne leki przeciwwijątkowe oraz leki wpływające na funkcję płytek krwi (atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, fenytozynowe, większość trójcyklicznych antydepresantów, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne), a także inne leki, które mogą zwiększyć ryzyko krwawienia, oraz u pacjentów z wywiadem krwawień.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)/selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) zwiększają ryzyko krwawień poporodowych (patrz sekcje „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią” oraz „Działania niepożądane”).

Drżenie. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia drgawek. Należy przerwać stosowanie fluoksetyny u pacjentów, u których wystąpiły drgawki lub istnieje zwiększone ryzyko ich wystąpienia. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami padaczkowymi/epilepsją.

Tamoksyfen. Stosowanie fluoksetyny, silnego inhibitora CYP2D6, może prowadzić do obniżenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego należy, o ile to możliwe, unikać jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i fluoksetyny.

Akatyzja/dysforia psychomotoryczna. Stosowanie fluoksetyny wiąże się z rozwojem akatyzji, która subiektywnie przejawia się potrzebą ruchu, często z niemożliwością stania lub siedzenia. To zaburzenie najczęściej występuje w pierwszych tygodniach leczenia. Nie zaleca się zwiększania dawki u pacjentów, u których rozwinęły się takie objawy.

Cukrzyca. U chorych na cukrzycę podczas leczenia fluoksetyną obserwowano zmiany poziomu glukozy we krwi. Hipoglikemia występowała podczas leczenia fluoksetyną, a po jego przerwaniu – hiperglikemia. Na początku i po zakończeniu leczenia fluoksetyną może być konieczna korekta dawek insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących.

Funkcja wątroby/nerek. Fluoksetyna jest intensywnie metabolizowana w wątrobie i wydalana z moczem. Niskie dawki jako dawki dobowe alternatywne zaleca się pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby. Przy dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) oraz u pacjentów wymagających hemodializy, stężenia w osoczu fluoksetyny lub norfluoksetyny są takie same jak u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Lek jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności wątroby i nerek.

Wysypki skórne i reakcje alergiczne. Podczas stosowania fluoksetyny opisywano przypadki wysypek skórnych, reakcji anafilaktycznych i postępujących zaburzeń systemowych z zaangażowaniem skóry, płuc, wątroby. W przypadku wystąpienia wysypek skórnych lub innych reakcji alergicznych, których nie można wyjaśnić, należy przerwać przyjmowanie fluoksetyny.

Utrata masy ciała. U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dochodzić do spadku masy ciała.

Objawy odstawienia. U pacjentów często występują objawy odstawienia, jeśli leczenie zostaje nagle przerwane (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W badaniach klinicznych reakcje niepożądane po odstawieniu leku występowały u około 60% pacjentów, zarówno u tych przyjmujących fluoksetynę, jak i u tych przyjmujących placebo. Ryzyko rozwoju objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym od długości leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Należy stopniowo zmniejszać dawkę przez 1-2 tygodnie w zależności od potrzeb pacjenta.

Objawy odstawienia: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), osłabienie, niepokój lub pobudzenie, nudności i/lub wymioty, drżenie i ból głowy. Ogólnie objawy odstawienia są łagodne lub umiarkowane, ale mogą być również ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w pierwszych dniach po przerwaniu stosowania fluoksetyny i ustępują samoistnie w ciągu pierwszych 2 tygodni, choć w niektórych przypadkach mogą trwać 2-3 miesiące lub dłużej. Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny przez co najmniej 1-2 tygodnie zgodnie z potrzebami pacjenta.

Midriaza. Istnieją doniesienia o wystąpieniu midriazy u pacjentów przyjmujących fluoksetynę. Dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub ryzykiem wystąpienia ostrej glaukomatycznej zamknięcia kąta. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z jaskrą.

Elektrowstrząsowa terapia przeciwpadaczkowa. Rzadko opisywano przypadki wydłużenia napadów u pacjentów przyjmujących fluoksetynę podczas elektrowstrząsowej terapii przeciwpadaczkowej. Dlatego należy zachować ostrożność u tych pacjentów.

Hiponatremia. Podczas stosowania fluoksetyny może dojść do rozwoju hiponatremii. Dotyczy to głównie pacjentów starszych oraz chorych przyjmujących diuretyki, z powodu zmniejszenia objętości krążącej (OVK).

Zwierzobój. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny i ekstraktu z zwierzoboju zwiększa ryzyko wystąpienia efektów serotonergicznych, takich jak zespół serotonergiczny, który może wystąpić przy stosowaniu inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i roślinnych leków zawierających zwierzobój.

Dysfunkcja seksualna. SSRI mogą powodować objawy dysfunkcji seksualnej (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Opisywano długotrwałą dysfunkcję seksualną, w której objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.

Lek zawiera cukier i monohydrat laktozy. Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjmowaniem tego leku.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. W pojedynczych badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększone ryzyko wad sercowo-naczyniowych u niemowląt związane z przyjmowaniem fluoksetyny przez matkę w pierwszym trymestrze ciąży. Mechanizm tego zjawiska jest nieznany. Ogólnie dane badań wskazują, że ryzyko wystąpienia wad układu sercowo-naczyniowego u niemowląt, których matki przyjmowały fluoksetynę w czasie ciąży, wynosi 2 na 100, w porównaniu do oczekiwanej częstości takich wad wynoszącej 1 na 100 w populacji ogólnej.

Zgodnie z danymi epidemiologicznymi stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w czasie ciąży, szczególnie w późnych stadiach, zwiększa ryzyko trwałej nadciśnienia płucnego u noworodków. Wskazane ryzyko wynosi około 5 przypadków na 1000 ciąż, podczas gdy w populacji ogólnej częstość ta wynosi od 1 do 2 przypadków na 1000 ciąż.

Dane obserwacyjne wskazują na zwiększone (niemal dwukrotnie) ryzyko krwawienia poporodowego w przypadku stosowania SSRI/SNRI w ostatnim miesiącu ciąży (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Działania niepożądane”).

Fluoksetyna jest przeciwwskazana w czasie ciąży.

Karmienie piersią. Fluoksetyna jest przeciwwskazana w czasie karmienia piersią.

Fluoksetyna i jej metabolit norfluoksetyna wydzielają się do mleka matki, a opisywano niepożądane reakcje u niemowląt karmionych piersią. Jeśli leczenie fluoksetyną jest uznawane za konieczne, należy przerwać karmienie piersią.

Plodność. Badania na zwierzętach wykazały, że fluoksetyna może wpływać na jakość nasienia.

Opisywano, że wpływ niektórych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny na jakość nasienia jest odwracalny. Brak danych dotyczących wpływu na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Podczas leczenia fluoksetyną należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek przyjmuje się wewnętrznie niezależnie od czasu przyjmowania posiłków.

Epizody i zaburzenia depresyjne. Terapię fluoksetyną należy rozpocząć od dawki 20 mg na dobę, podawanej jednorazowo rano – taka dawka jest wystarczająca do osiągnięcia efektu przeciwdepresyjnego. W razie konieczności klinicznej, po 3–4 tygodniach od rozpoczęcia terapii, dawkę można zwiększyć do 20 mg dwa razy na dobę; choć zwiększenie dawki może nasilić działania niepożądane, u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na leczenie dawką 20 mg można stopniowo zwiększyć dawkę do 60 mg na dobę. Dawkę zwiększa się indywidualnie i ostrożnie, terapię należy rozpoczynać od minimalnej dawki skutecznej.

Pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi należy leczyć przez wystarczająco długi czas, co najmniej przez 6 miesięcy, aby upewnić się o braku objawów choroby.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Zwykle zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Chociaż zwiększenie dawki może nasilić działania niepożądane, u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na leczenie w ciągu 2 tygodni dawką 20 mg można stopniowo zwiększyć dawkę do 60 mg na dobę.

Jeśli po 10 tygodniach leczenia nie stwierdza się efektu klinicznego, terapię fluoksetyną należy przeanalizować ponownie. Jeśli uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny, należy kontynuować terapię fluoksetyną w indywidualnie dobranej dawce. Dawkę zwiększa się indywidualnie i ostrożnie, terapia powinna być prowadzona w minimalnej dawce utrzymującej. Należy okresowo oceniać potrzebę leczenia pacjenta tym lekiem.

Długotrwała farmakoterapia (ponad 24 tygodnie) pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi nie była badana.

Bulimia nerwowa. Dla dorosłych i pacjentów w wieku podeszłym dawka wynosi 20 mg na dobę. Długotrwała farmakoterapia (ponad 3 miesiące) pacjentów z bulimią nie była badana.

Ogólne zalecenia. Zwykle zalecana dawka leku wynosi 20 mg na dobę, którą w razie potrzeby można zwiększyć. Maksymalna dawka dzienna to 80 mg. Dawek przekraczających 80 mg na dobę nie badano. W razie potrzeby zastosowania pojedynczej dawki mniejszej niż 20 mg należy stosować inną formę leku w odpowiednim dawkowaniu.

Fluoksetynę można przepisać 1–2 razy na dobę niezależnie od czasu przyjmowania posiłków.

Po zaprzestaniu przyjmowania leku substancja czynna krąży w organizmie jeszcze przez 2 tygodnie, co należy uwzględnić przy przepisywaniu innych leków lub zaprzestaniu leczenia.

Terapia utrzymująca. Jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, pełny efekt fluoksetyny może wymagać 3–4 tygodni.

Dawkę leku u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby, u pacjentów w wieku podeszłym z chorobami współistniejącymi, a także u pacjentów przyjmujących inne leki, należy zmniejszyć.

Pacjenci w wieku podeszłym: dawkę zwiększa się ostrożnie. Zwykle dawka dzienna nie przekracza 40 mg.

Maksymalna dawka dzienna wynosi 60 mg.

Zmniejszoną dawkę lub dawkowanie przerywane (np. co drugi dzień) można zalecić pacjentom z zaburzeniami wątroby lub podczas terapii towarzyszącej lekami, które mogą oddziaływać z fluoksetyną.

Należy unikać nagłego zaprzestania terapii fluoksetyną. Aby zapobiec zespołowi odstawienia, lek należy odstawiać stopniowo, zmniejszając dawkę przez 1–2 tygodnie. Jeśli podczas zmniejszania dawki lub zaprzestania leczenia pojawiają się objawy pogorszenia stanu, należy powrócić do poprzedniej skutecznej dawki terapeutycznej. Po pewnym czasie lekarz może ponownie rozpocząć stopniowe zmniejszanie dawki.

Dzieci. Nie przepisywać dzieciom z powodu niewystarczającego doświadczenia klinicznego w stosowaniu leku u tej grupy wiekowej.

Przedawkowanie.

Objawy: nudności, wymioty, drgawki, zaburzenia sercowo-naczyniowe (w tym zaburzenia rytmu zatokowego i arytmie komorowe) lub zmiany na EKG wskazujące na wydłużenie odcinka QT, zawały serca, w tym rzadkie przypadki torsades de pointes, zaburzenia oddychania, zmiany ze strony ośrodkowego układu nerwowego – od pobudzenia po śpiączkę, hipomania.

Leczenie: wywołanie wymiotów lub przepłukanie żołądka, zastosowanie węgla aktywowanego, sorbentów, leczenie objawowe i wspierające. Nie istnieje specyficzny antydotum. Wymuszone moczowanie lub dializa są mało skuteczne w przypadku przedawkowania fluoksetyny.

Zaleca się monitorowanie czynności serca i układu oddechowego.

Działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane podczas leczenia fluoksetyną to ból głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka. Intensywność i częstość działań niepożądanych zmniejszają się w trakcie dalszego leczenia i zazwyczaj nie prowadzą do przerwania terapii.

Podsumowanie działań niepożądanych.

Częstość niepożądanych reakcji określa się według następujących kategorii: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, < 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000), częstość nieznana (niemożliwe ustalenie na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu limfatycznego: rzadko – trombocytopenia, neutropenia, leukopenia.

Ze strony układu odpornościowego: rzadko – reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny; reakcje anafilaktyczne, choroba surowicza.

Ze strony układu endokrynnego: rzadko – niedostateczna sekrecja hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: często – zmniejszenie apetytu, w tym anoreksja; rzadko – hiponatremia.

Zaburzenia psychiczne: bardzo często – bezsenność, w tym wczesne przebudzenie, trudności z zaśnięciem, bezsenność w nocy; często – pobudzenie, nerwowość, niepokój, napięcie, zmniejszenie libidum, w tym utrata libidum, zaburzenia snu, w tym patologiczne sny, noce marzenia; rzadko – depersonalizacja, podwyższony nastrój, euforyczny nastrój, zaburzenia myślenia, zaburzenia orgazmu, w tym anorgazmia, bruxizm, myśli i zachowania samobójcze, w tym próby samobójstwa i samobójstwo, depresja samobójcza, celowe krzywdzenie samego siebie, autoagresyjne myśli i zachowania (mogą być konsekwencją choroby podstawowej); rzadko – hipomania, mania, halucynacje, niepokój, napady paniki, dezorientacja, dysfemia, agresja.

Ze strony układu nerwowego: bardzo często – ból głowy; często – zaburzenia koncentracji uwagi, zawroty głowy, dysgezja, letarg, senność, w tym hipersomnia, uspokojenie, drżenie; rzadko – nadaktywność psychoruchowa, dyskineza, ataksja, zaburzenia koordynacji ruchowej, mioklonus, zaburzenia pamięci; bardzo rzadko – drgawki, akatyzja, zespół buko-glosalny, zespół serotonergiczny.

Ze strony narządów wzroku: często – zamazane widzenie; rzadko – midriaza.

Ze strony narządów słuchu i przedsionkowego aparatu: rzadko – szumy w uszach.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często – uczucie przyspieszonego rytmu serca, wydłużenie odcinka QT, uczucie ciepła, w tym gorące fale; rzadko – hipotensja; bardzo rzadko – arytmia komorowa, w tym torsades de pointes, zapalenie naczyń, rozszerzenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego: często – ziewanie; rzadko – duszność, krwawienie z nosa; bardzo rzadko – zapalenie gardła, zaburzenia płucne (procesy zapalne lub różnorodne zmiany histopatologiczne i/lub włóknienie, w tym atelektazja, choroba płuc międzybłoniowa, zapalenie płuc).

Ze strony przewodu pokarmowego: bardzo często – biegunka, nudności; często – wymioty, dyspepsja, suchość w ustach; rzadko – dysfagia, krwawienie z przewodu pokarmowego, w tym krwawienie z dziąseł, wymioty krwią, krwawe stolce, krwawienia z odbytu, biegunka krwawa, melena i krwawienie z wrzodu żołądka; bardzo rzadko – ból w przełyku.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: bardzo rzadko – zapalenie wątroby o charakterze idiosynkratycznym.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka, w tym rumień, wysypka egfoliatywna, potnica, wysypka rumieniowa, folikularna, uogólniona, makularna, makulopapularna, papularna, rumowata, swędząca, pęcherzykowa, wysypka w okolicy pępka, świąd, pokrzywka, hiperhidroza; rzadko – łysienie, skłonność do powstawania siniaków, zimny pot; bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy, ekchymozy, reakcje fotouczulenia, purpura, wielopostaciowa rumień, który może postępować w zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekrolyz (zespoł Lyella).

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: często – artrealgia; rzadko – mimowolne skurcze mięśni; bardzo rzadko – mięsienie.

Ze strony układu moczowego: często – częstomocz, w tym polakiuria; rzadko – dyzuria; bardzo rzadko – zatrzymywanie moczu, zaburzenia oddawania moczu.

Ze strony układu rozrodczego: często – dysfunkcja macicy, krwawienie ginekologiczne, w tym krwawienie z szyjki macicy, krwawienie z macicy, krwawienie z narządów płciowych, menometroragia, polimenoragia, krwawienie pomenopauzalne, krwawienie pochwy; zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji, w tym niedostateczność ejakulacji, dysfunkcja ejakulacji, przedwczesna ejakulacja, opóźniona ejakulacja, ejakulacja wsteczna; rzadko – dysfunkcja seksualna; bardzo rzadko – galaktoreja, hiperprolaktynemia, stany priapizmu; częstość nieznana – krwawienia poporodowe*.

Ogólne zaburzenia: bardzo często – osłabienie, w tym astenia; często – uczucie drżenia, dreszcze; rzadko – zmęczenie, złe samopoczucie, uczucie zimna, uczucie ciepła; bardzo rzadko – krwawienie z błony śluzowej.

Badania: często – spadek masy ciała; rzadko – podwyższenie poziomu transaminaz i gammaglutamylotransferazy.

Opis wybranych działań niepożądanych.

Myśli samobójcze. Podczas przyjmowania fluoksetyny lub bezpośrednio po jej odstawieniu zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Złamania kości: badania epidemiologiczne przeprowadzone głównie u pacjentów w wieku powyżej 50 lat wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i leki przeciwdrgawkowe. Mechanizm rozwoju tego ryzyka jest nieznany.

Objawy odstawienia. Przerywanie przyjmowania fluoksetyny prowadzi najczęściej do wystąpienia objawów odstawienia. Najczęstsze objawy to zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), astenia, niepokój lub pobudzenie, nudności i/lub wymioty, drżenie i ból głowy. Ogólnie objawy odstawienia są umiarkowane lub średnie pod względem nasilenia, ale mogą być ciężkie i długotrwałe (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Pojawiają się zazwyczaj w pierwszych dniach po odstawieniu fluoksetyny. Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny przez co najmniej 1–2 tygodnie zgodnie z potrzebami pacjenta (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

* Ten objaw został zarejestrowany dla klasy terapeutycznej SSRI/SSNRI (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Tabletki nr 10, nr 10×2 w blisterach w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Zakład Doświadczalny „GNCŁS”.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUPA”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)

Ukraina, 61057, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Worobjowa 8.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Zakład Doświadczalny „GNCŁS”)

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Borispił, ulica Szewczenki 100.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUPA”)