Flamides®

INSTRUKCJA dotyczÄ cza zastosowania leku Flamides® (FLAMIDASE®)

SkÅ ad:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak potasu, serratopeptydaza;

1 tabletka powÅ ochana, pokryta warstwÄ filmowÄ , zawiera: paracetamolu 500 mg, diklofenaku potasu 50 mg, serratopeptydazy w postaci granul z otoczka przeciwpÄ chowÄ , zawierajÄ cych 15 mg serratopeptydazy, co odpowiada aktywnoÅ ci enzymatycznej 30 000 IU na 1 tabletke;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokrysztaÅ czyna; skrobiÄ kukurydzianÄ ; powidon (K-30); laktozÄ , monohydrat; hydroksypropylometyloceluloza; polietylenoglikole (PEG 6000); tlenek tytanu (E 171); talk; polisorbaty (80); tartrazyna (E 102); Opadray biaÅ y 58901 (hydroksypropylometyloceluloza; laktoza, monohydrat; tlenek tytanu (E 171); polietylenoglikol; talk);

substancje pomocnicze granul serratopeptydazy: sodowa croscarmelozÄ , stearyna magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, celuloza mikrokrysztaÅ czyna.

PostaÄ leku. Tabletka powÅ ochana, pokryta warstwÄ filmowÄ .

GÅ ówne fizykochemiczne wÅ asnoÅ ci: Å óÅ te, owalne, dwuwypukÅ e tabletki z ryÅ kÄ po jednej stronie, pokryte warstwÄ filmowÄ .

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Paracetamol działa jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe paracetamolu wiąże się z wpływem leku na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu oraz z jego zdolnością do hamowania syntezy prostaglandyn.

Diklofenak potasu wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwrzRewumatyczne oraz przeciwagregacyjne. Hamuje cyklooksygenazę, w wyniku czego blokowane są reakcje kaskady kwasu arachidonowego, zaburzana jest synteza prostaglandyn PGE₂, PGE₂a, tromboksanu A₂, prostacykliny, leukotrienów oraz uwalnianie enzymów lizosomalnych; hamuje agregację płytek krwi; in vitro – powoduje spowolnienie biosyntezy proteoglikanów w chrząstkach, w stężeniach odpowiadających tym obserwowanym u ludzi.

Serratyopeptydaza jest enzymem proteolitycznym wyizolowanym z niepatogennej bakterii jelitowej Serratia E15. Wykazuje działanie fibrynolityczne, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Oprócz zmniejszania stanu zapalnego, serratyopeptydaza osłabia ból poprzez blokowanie uwalniania amin przeciwbólowych z zapalonych tkanek.

Serratyopeptydaza wiąże się w stosunku 1:1 z alfa-makroglobuliną krwi, która maskuje jej antygenność, zachowując jednocześnie jej aktywność enzymatyczną. Powoli przechodzi do eksudatu w miejscu stanu zapalnego, a jej stężenie we krwi stopniowo maleje. Poprzez hydrolizę bradykiny, histaminy i serotoniny serratyopeptydaza bezpośrednio zmniejsza rozszerzenie naczyń włosowatych i kontroluje ich przepuszczalność. Serratyopeptydaza blokuje inhibitory plazminy, sprzyjając w ten sposób fibrynolitycznej aktywności plazminy. Zatem Flamides® można stosować we wszystkich stanach patologicznych towarzyszących obrzękom.

Farmakokinetyka.

Paracetamol po podaniu doustnym szybko i niemal całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 10–60 minut. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 10%. Metabolizowany jest w wątrobie głównie do metabolitów farmakologicznie aktywnych – glukuronidu (60–80%) i siarczanu paracetamolu (20–30%). Mniej niż 4% metabolizuje się drogą utleniania z powstaniem cysteiny i kwasu merkaptouronowego (z udziałem cytochromu P450). Okres półwydalenia wynosi około 2–2,5 godziny. Wydalany jest z moczem głównie w postaci metabolitów. W nienajmienionej formie wydala się około 5%. Metabolizm paracetamolu nie zmienia się przy niewydolności wątroby.

Diklofenak potasu po podaniu doustnym szybko wchłania się, jedzenie może spowalniać szybkość wchłaniania, nie wpływając jednak na jego całkowitość. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1–2 godziny. Biodostępność – 50%; intensywnie podlega eliminacji przedsystemowej. Wiązanie z białkami osocza krwi – powyżej 99%. Dobrze przenika do tkanek i do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie rośnie wolniej, osiągając po 4 godzinach wartości wyższe niż we krwi. Oколо 35% wydala się z kałem w postaci metabolitów; około 65% metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych (w nienajmienionej formie wydala się mniej niż 1%). Okres półwydalenia – około 2 godziny; płynu synowialnego – 3–6 godzin; przy zachowaniu zalecanego odstępu między dawkami diklofenak potasu nie ulega kumulacji.

Serratyopeptydaza przenika przez ścianę żołądka w nienajmienionej formie i jest wchłaniana w jelitach. W niewielkiej ilości wykrywa się ją w moczu.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Ból ostry (miążdżenie, mialgia, ból głowy, ból zęba, zespół korzeniowy), przy reumatycznym uszkodzeniu miękkich tkanek, reumatoidalnym zapaleniu stawów, ankylozującym spondylitis, osteoarthrycie, spondylarthrycie, ostrych napadach dny moczanowej, pierwotnej dysmenorei, adnexitis, faryngotonsylitis, otitis.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na składniki leku.

Obrzęk naczynioruchowy.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), pokrzywka lub ostry katar.

Przewlekająca niewydolność serca (NYHA II–IV).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.

Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.

Choroby tętnic obwodowych.

Leczenie bólu w okresie operacyjnym przy aortokoronarnym by-passie (lub stosowanie aparatu sztucznego krążenia).

Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, niestrawności, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-udowatych.

Krwiączka lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związana z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Ciężka niewydolność wątroby.

Ciężka niewydolność nerek.

Choroby krwi.

Leukopenia.

Wyraźna anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia.

Niedobór glukozo-6-fosforanodwodoryduktazy.

Alkoholizm.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Alkohol: nie można stosować leku Flamides® jednocześnie z alkoholem.

Lit: lek może zwiększyć stężenia litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy.

Fenytoina: przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi z uwagi na możliwość nasilenia działania fenytoiny.

Glikozydy serca: jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziomy glikozydów w osoczu krwi.

Digoksyna: lek może zwiększyć stężenia digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne: jak i inne NLPZ, współczesne stosowanie leku Flamides® z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego. W związku z tym, taką kombinację stosuje się ostrożnie, a pacjenci, szczególnie osoby starsze, powinni być poddawani dokładnemu nadzorowi pod względem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ECA ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. Współczesne leczenie z lekami potasu może być związane ze wzrostem poziomu potasu w surowicy krwi, co wymaga ciągłego nadzoru nad chorymi.

Inne NLPZ i kortykosteroidy: współczesne stosowanie leku Flamides® oraz innych systemowych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć częstość działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami COX-2.

Antykoagulants i leki przeciwtrombotyczne: regularne jednoczesne i długotrwałe stosowanie leku z antykoagulantami, szczególnie z warfaryną i innymi kumarynami oraz lekami przeciwtrombocytarnymi może prowadzić do zwiększenia ryzyka krwawień. Episodyczne stosowanie nie ma istotnego wpływu. Serratiopeptydaza przy jednoczesnym stosowaniu nasila działanie antykoagulantów, dlatego w przypadku takiego połączenia leków zaleca się ścisły i regularny nadzór nad pacjentem.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): współczesne podawanie systemowych NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Silne inhibitory CYP2C9: zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania jego metabolizmu.

Leki przeciwcukrzycowe: lek można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich skuteczność, jednak znane są pojedyncze przypadki zarówno z hipoglikemicznym, jak i hiperkaliemicznym działaniem, gdy wymagane były zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia Flamidesem®. Wymagane jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi jako środek ostrożności podczas wspomagającej terapii.

Kolestypol i cholestyramina. Jednoczesne stosowanie leku Flamides® i kolestypolu lub cholestyraminy zmniejsza wchłanianie diklofenaku odpowiednio o około 30% i 60%. Leki należy przyjmować w odstępie kilku godzin.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, barbiturany, dziurawiec (Hypericum perforatum) teoretycznie mogą zmniejszać stężenia diklofenaku w osoczu krwi.

Metotreksat: przy podawaniu NLPZ mniej niż 24 godziny przed lub mniej niż 24 godziny po leczeniu metotreksatem zaleca się ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i może zwiększyć się toksyczność tej substancji.

Leki powodujące hiperkaliemię: wspomagające leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze wzrostem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego kontrolę stanu pacjentów należy przeprowadzać częściej.

Cyklosporyna i takrolimus: NLPZ mogą nasilić nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na syntezę prostaglandyn w nerkach. W związku z tym należy ją stosować w niższych dawkach niż u chorych, którzy nie przyjmują cyklosporyny. Takie ryzyko występuje również przy leczeniu takrolimusem.

Antybiotyki z grupy chinolonów: istnieją pojedyncze dane dotyczące drgawek, które mogą być wynikiem współczesnego stosowania chinolonów i NLPZ.

Mifepryston: NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Paracetamol.

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby: mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne.

Barbiturany: zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, np. ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, barbiturany, dziurawiec (Hypericum perforatum) mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne.

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z hepatotoksycznymi środkami zwiększa się toksyczne działanie leków na wątrobę.

Izoniazyd: jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego.

Metoklopramid i domperidon: mogą zwiększać szybkość wchłaniania paracetamolu.

Diuretyki: paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Pochodne kumaryny (warfaryna): przy długotrwałym stosowaniu paracetamolu zwiększa się ryzyko krwawień. Przyjmowanie pojedynczych dawek nie wywiera istotnego wpływu.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ takie jednoczesne przyjmowanie jest związane z kwasem metabolicznym z wysokim przerwem anionowym w wyniku kwasu piroglutaminowego, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Preparat zawiera paracetamol, dlatego nie należy przyjmować go razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol stosowane np. do obniżania gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może powodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub mieć skutek śmiertelny.

Zanotowano przypadki zaburzeń funkcji wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy nasilonym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub utrudnione oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Zgłaszano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym w wyniku kwasicy piroglutaminowej u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężka niewydolność nerek i sepsa, a także u pacjentów z niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), którzy przyjmowali paracetamol w dawce terapeutycznej przez dłuższy okres lub kombinację paracetamolu i flukloksacyliny. W przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym w wyniku kwasicy piroglutaminowej zaleca się natychmiastowe zaprzestanie stosowania paracetamolu i dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Pomiar poziomu 5-oksyproliny w moczu może być pomocny w identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny kwasicy metabolicznej z wysokim przerostem anionowym u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Flamides® z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) stosowanymi ogólnie, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

NLPZ zwiększają ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych układu sercowo-naczyniowego, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą być śmiertelne, dlatego lek nie jest zalecany do leczenia bólu pooperacyjnego ani w czasie zabiegu przeszczepienia aorty wieńcowej.

Diklofenak może być przepisywany pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, wiąże się z pewnym wzrostem ryzyka powikłań tętniczych zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed przepisaniem Flamidesu® pacjentom z klinicznie potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie, hiperglikemia, cukrzyca, palenie).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową. W razie konieczności stosowanie jest możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści, przy dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie).

Pacjentom z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolnością serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy zapewnić odpowiednie monitorowanie i porady, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych powikłań (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym momencie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy możliwy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z porfirią wątrobową.

Z ostrożnością należy przepisywać lek pacjentom z chorobami wątroby, nerek, przewodu pokarmowego w wywiadzie, objawami dyspepsji, po zabiegach chirurgicznych, osobom starszym, przy astmie oskrzelowej, niewydolności serca. W przypadku wywiadu reakcji alergicznych lek należy przepisywać wyłącznie w nagłych przypadkach.

Przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie w trakcie leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także przy wywiadzie poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Zjawiska te zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, należy zaprzestać stosowania leku.

Pacjenci z toczeniem układowym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej mają zwiększone ryzyko wystąpienia oponiaka o niezakaźnym charakterze.

Bardzo rzadko w związku ze stosowaniem NLPZ wystąpiły poważne reakcje skórne, w tym odessanie skóry (dermatitis exfoliativa), zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Najwyższe ryzyko wystąpienia takich reakcji istnieje na początku leczenia, w większości przypadków pojawiają się one w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku należy przerwać przy pierwszym objawie wysypki na skórze, uszkodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, nawet po pierwszym przyjęciu, mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktoidealne.

Tak jak inne NLPZ, Flamides® może maskować objawy infekcji. Jeśli objawy choroby podstawowej nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przy długotrwałym stosowaniu należy kontrolować parametry krwi obwodowej i czynność wątroby.

Ogólne ostrzeżenia

Należy unikać stosowania leku z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi ogólnie, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego korzyści i możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Ze względu na ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań kardiowaskularnych i mózgowo-naczyniowych; wrzodów żołądka, krwawień lub perforacji należy stosować najniższe skuteczne dawki leku przez najkrótszy możliwy czas.

Pacjenci przyjmujący leki przeciwbólowe codziennie przy łagodnych formach zapalenia stawów powinni skonsultować się z lekarzem.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym. W szczególności u osób starszych i pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek.

Lek zawiera laktozę, jeśli stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjmowaniem tego leku.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak i inne NLPZ mogą wywołać rozwój oskrzelowego skurczu u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z astmą oskrzelową w wywiadzie.

U chorych na astmę oskrzelową, sezonowy nieżyt nosa, obrzęk błony śluzowej nosa (tj. polipy nosowe), przewlekłe choroby obturacyjne płuc lub przewlekłe infekcje dróg oddechowych (szczególnie związane z objawami alergicznymi podobnymi do nieżytni) częściej występują reakcje na NLPZ, podobne do nasilenia astmy (związane również z nietolerancją leków przeciwbólowych/astma przeciwbólowa), obrzęk Quincka lub pokrzywka. Z tego powodu tym chorym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych przypadkach). Dotyczy to również chorych na alergię na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Wpływ na przewód pokarmowy

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, przy przepisywaniu leku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (GI) lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelit, krwawień lub perforacji, konieczna jest opieka medyczna i szczególna ostrożność. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze wzrostem dawki i u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u osób starszych.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na przewód pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u osób starszych, leczenie należy rozpocząć i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

Dla takich pacjentów, a także chorych wymagających współistniejącego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków zwiększających ryzyko działania niepożądanego na przewód pokarmowy, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z użyciem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej).

Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie osoby starsze, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego).

Ostrożność jest również wymagana przy leczeniu chorych przyjmujących współistniejące leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe, środki antytrombotyczne lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, wiąże się z zwiększone ryzyko niesprawności anastomozy przewodu pokarmowego. Zaleca się ścisłą kontrolę i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Wpływ na wątrobę

W przypadku przepisywania Flamidesu® pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby wymagana jest dokładna opieka medyczna, ponieważ ich stan może się nasilić.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych może wzrosnąć. Przy długotrwałym leczeniu lekiem zalecana jest regularna kontrola funkcji wątroby jako środek zapobiegawczy. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka) – należy zaprzestać stosowania leku. Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych.

U chorych z uszkodzeniem wątroby alkoholowym zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu.

Wpływ na nerki

Wpływ NLPZ na nerki powoduje zatrzymanie płynów i obrzęki oraz/lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami serca lub innymi stanami, w których istnieje skłonność do zatrzymania płynów. Z ostrożnością należy stosować lek pacjentom, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub mają zwiększony ryzyko wystąpienia hipowolemii. Ponieważ w trakcie leczenia NLPZ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki, szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z zaburzeniami czynności serca lub nerek (w tym z czynnościową niewydolnością nerek na tle hipowolemii, zespołem nerczynym, nefropatią toczeniową i dekompensowanym marskością wątroby), z wywiadem nadciśnienia tętniczego, chorych starszych, chorych przyjmujących terapię towarzyszącą diuretykami lub lekami istotnie wpływającymi na czynność nerek oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie parametrów krwi.

Lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących zawartości glukozy i kwasu moczowego we krwi.

Tak jak inne NLPZ, lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Leku nie stosuje się.

Stosowanie leku Flamides® od 20. tygodnia ciąży może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po zaprzestaniu leczenia.

W trzecim trymestrze wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn powodują:

ryzyko dla płodu:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zwężeniem/zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej);

ryzyko dla kobiety na końcu ciąży i dla noworodka:

• wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może wystąpić nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek;
• hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodów.

Z tego powodu Flamides® jest przeciwwskazany w czasie ciąży.

Niepłodność u kobiet.

Stosowanie leku może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć odstawienie leku.

Wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Lek Flamides® może spowalniać reakcje psychomotoryczne, dlatego należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z złożonymi mechanizmami podczas stosowania leku.

Sposób stosowania i dawki.

W przypadku nietolerancji niektórych cukrów należy skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem tego leku.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, uwzględniając cel leczenia u każdego pacjenta indywidualnie.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku, charakteru i przebiegu choroby, tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku.

Lek przyjmuje się doustnie, po posiłku, popijając niewielką ilością płynu (200 ml).

Dorośli: 1 tablet 2–3 razy na dobę, w zależności od nasilenia objawów choroby.

Dzieci w wieku od 14 lat: 1 tablet 1–2 razy na dobę.

Maksymalna dawka dzienna – 3 tabletki.

Czas trwania leczenia ustala lekarz indywidualnie, w zależności od dynamiki objawów, i nie powinien przekraczać 5–7 dni.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem – 3 dni.

Dzieci.

Lek stosuje się u dzieci w wieku od 14 lat.

Przedawkowanie.

Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g lub więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły więcej niż 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenylobarbitaliem, fenytoiną, primidonem, ryfampicyną, naparstnikiem czy innymi lekami indukującymi enzymy wątrobowe; regularne nadużywanie alkoholu, kacheksja glutationowa (zaburzenia trawienia, mukowiscydoza, zakażenie HIV, głodzenie, kacheksja)) przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, anoreksja i ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może stać się widoczne po 12–48 godzinach od przedawkowania.

Przedawkowanie paracetamolu w pojedynczej dawce może powodować odwracalny lub nieodwracalny martwiczy zniszczenie komórek wątroby, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy i kwasicy metabolicznej, niewydolności wątrobowo-komórkowej, encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i może mieć śmiertelny skutek. Uważa się, że zwiększone stężenie metabolitu paracetamolu (który normalnie jest neutralizowany przez działanie glutationu przy stosowaniu zwykłych dawek paracetamolu) nieodwracalnie wiąże się z tkanką wątroby.

Ostra niewydolność nerek z ostrym martwiczym uszkodzeniem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Jednocześnie obserwuje się wzrost stężenia transaminaz wątrobowych (AST, ALT), dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny, a także czasu protrombiny, które występuje po 12–48 godzinach od przyjęcia leku.

W przypadku przedawkowania mogą również występować: hipotensja tętnicza, osłabienie oddychania, drgawki, krwawienia przewodu pokarmowego, szum w uszach, arytmia serca oraz zapalenie trzustki.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwijać się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek ze strony OUN – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, zapalenie nerek międzywątkowych, martwica brodawek nerkowych).

W przypadku przedawkowania diklofenaku mogą wystąpić: hipotensja tętnicza, osłabienie oddychania, drgawki, niewydolność nerek, biegunka, krwawienia przewodu pokarmowego, zawroty głowy, szum w uszach.

W przypadku przedawkowania wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna. Pacjenta należy niezwłocznie przewieźć do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania. Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania ani ryzyka uszkodzenia narządów. Należy rozważyć leczenie węglem aktywnym, jeśli nadmierna dawka paracetamolu została przyjęta w ciągu 1 godziny. Stężenie paracetamolu we krwi należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu, jednak maksymalny efekt ochronny osiąga się przy zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Skuteczność antydoty gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi należy podawać N-acetylocysteinę dożylnie zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. W przypadku braku wymiotów można stosować metioninę doustnie jako odpowiednią alternatywę w odległych rejonach poza szpitalem.

Wymagane są działania wspierające i leczenie objawowe w celu usunięcia powikłań takich jak hipotensja, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania.

Wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja nie mogą zagwarantować usunięcia niesteroidowych leków przeciwzapalnych z powodu ich silnego wiązania z białkami osocza i intensywnego metabolizmu.

Działania niepożądane.

Ze strony układu krwionośnego i limfatycznego: trombocytopenia, neutropenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy)), agranulocytoza, pancytopenia, siarczynemia, metheglobinemii (cyjanowatość, duszność, bóle serca).

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, w tym swędzenie skóry, wysypka na skórze i błonach śluzowych, reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idne (w tym hipotensja tętnicza i szok anafilaktyczny), obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, zaburzenia snu, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, niepokój, uczucie lęku, zaburzenia psychiczne, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe, halucynacje.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu, zaburzenia wrażliwości smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, zaburzenia czucia.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie obrazu, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy, szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: przyspieszone bicie serca, tachykardia, ból w okolicy serca, duszność, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zespół Kounisa.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanego z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia naczyniowe: nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy międzybłoniastej: astma (w tym duszność), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy), ból w klatce piersiowej, zapalenie oskrzeli, wydzielanie plwociny z domieszką krwi, ostra eozynofilowa zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, anoreksja, ból w nadbrzuszu, ból brzucha, meteorizm, dyspepsja, zapalenie żołądka, krwawienia gastrointestynalne, wymioty z domieszką krwi, krwawa biegunka, melena, wrzody żołądka lub jelita (z krwawieniem lub bez, perforacje), zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, zwężenia jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: podwyższenie poziomu transaminaz, zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; ostra hepatytka, martwica wątroby (przy przyjmowaniu wysokich dawek), niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka (zazwyczaj uogólniona, rumieniowa, wysypka na błonach śluzowych), pokrzywka, swędzenie, pęcherzyca, wyprysk odspajający, egzema, rumień, wielopostaciowy rumień, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, alergiczna purpura, swędzenie, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odslajanie nabłonka (zespołu Lyella).

Ze strony układu moczowego: ostra niewydolność nerek, hematuria, białkomocz, zespół nerczynny, zapalenie nerek międzykomórkowych, martwica brodawek nerkowych.

Ze strony układu endokrynnego: hipoglikemia (aż do śpiączki hipoglikemicznej).

Ze strony układu rozrodczego: impotencja.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: kwasica metaboliczna z wysoką luką anionową (częstość nieznana).

Zaburzenia ogólne: zatrzymanie płynów, obrzęki, ogólne osłabienie, zwiększone zmęczenie, nadmierne pocenie się, siniaki, krwawienia.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

Kwasica metaboliczna z wysoką luką anionową. Przypadki kwasicy metabolicznej z wysoką luką anionową spowodowanej kwasicą pirzglutaminową obserwowano u pacjentów z czynnikami ryzyka przyjmujących paracetamol (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Kwasica pirzglutaminowa może występować u tych pacjentów z powodu niskiego poziomu glutationu.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 2,5 roku.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie wyższej niż 30 °C.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; 1, 3 lub 10 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Evertogen Life Sciences Limited.

Saga Lifesciences Limited.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Plot No: S-8, S-9, S-13/P & S-14/P TSIIC, Pharma SEZ, Green Industrial Park, Polepally (V), Jadcherla (M), Mahabubnagar, Telangana, IN-509 301, India.

Survey No. 198/2 & 198/3, Chachrawadi Vasna, Ta Sannand District, Ahmedabad, Gujarat, 382210, India.