Flamides®

ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale FLAMIDASE® (FLAMIDASE®)

Composizione:

Principi attivi: paracetamolo, diclofenac potassico, serratiopeptidasi;

1 compressa rivestita con film contiene: paracetamolo 500 mg, diclofenac potassico 50 mg, serratiopeptidasi sotto forma di granuli con rivestimento gastroresistente contenenti 15 mg di serratiopeptidasi, corrispondente ad un'attività enzimatica di 30.000 UI per 1 compressa;

Eccipienti: cellulosa microcristallina; amido di mais; povidone (K-30); lattosio monoidrato; idrossipropilmetilcellulosa; polietilenglicoli (PEG 6000); biossido di titanio (E 171); talco; polisorbati (80); tartrazina (E 102); Opadry bianco 58901 (idrossipropilmetilcellulosa; lattosio monoidrato; biossido di titanio (E 171); polietilenglicole; talco);

Eccipienti dei granuli di serratiopeptidasi: croscarmellosa sodica, stearato di magnesio, biossido di silicio colloidale anidro, cellulosa microcristallina.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse ovali biconvesse di colore giallo, con una linea di incisione su un lato, rivestite con film.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il paracetamolo esercita un'azione analgesica e antipiretica. L'effetto analgesico e antipiretico del paracetamolo è legato all'azione del farmaco sul centro della termoregolazione nell'ipotalamo e alla capacità di inibire la sintesi delle prostaglandine.

Il diclofenac potassico esercita un'azione antiinfiammatoria, analgesica, antipiretica, antireumatica e antiaggregante. Inibisce la cicloossigenasi, bloccando così le reazioni della cascata dell'acido arachidonico e interferendo con la sintesi delle prostaglandine PGE2, PGE2a, trombossano A2, prostaciclina, leucotrieni e con il rilascio di enzimi lisosomiali; inoltre inibisce l'aggregazione piastrinica; in vitro rallenta la biosintesi del proteoglicano nelle cartilagini, a concentrazioni corrispondenti a quelle osservate nell'uomo.

La serratiopeptidasi è un enzima proteolitico isolato da un ceppo non patogeno di batteri intestinali Serratia E15. Essa esercita attività fibrinolitica, antiinfiammatoria e antiedematosa. Oltre a ridurre il processo infiammatorio, la serratiopeptidasi attenua il dolore bloccando il rilascio di amine algogene dai tessuti infiammati.

La serratiopeptidasi si lega in rapporto 1:1 con l'alfa-macroglobulina plasmatica, che ne maschera l'antigenicità pur preservandone l'attività enzimatica. Essa passa lentamente nell'esudato a livello del sito infiammatorio e i suoi livelli ematici si riducono gradualmente. Idrolizzando bradichinina, istamina e serotonina, la serratiopeptidasi riduce direttamente la dilatazione dei capillari e ne controlla la permeabilità. Inoltre, bloccando gli inibitori del plasmino, favorisce l'attività fibrinolitica del plasmino. Pertanto, Flamides® può essere utilizzato in tutte le condizioni patologiche accompagnate da edema.

Farmacocinetica

Il paracetamolo, dopo somministrazione orale, viene rapidamente ed quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale; la concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 10-60 minuti. Il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 10%. Viene metabolizzato nel fegato principalmente in metaboliti farmacologicamente attivi: glucuronide (60-80%) e solfato di paracetamolo (20-30%). Meno del 4% viene metabolizzato tramite ossidazione, con formazione di cisteina e acido mercapturico (mediante il citocromo P450). L'emivita è di circa 2-2,5 ore. Viene escreto principalmente attraverso le urine sotto forma di metaboliti; circa il 5% viene eliminato in forma immodificata. Il metabolismo del paracetamolo non risulta alterato in caso di insufficienza epatica.

Il diclofenac potassico, dopo somministrazione orale, viene rapidamente assorbito; l'assunzione di cibo può rallentare la velocità di assorbimento senza tuttavia influire sull'entità complessiva dell'assorbimento. La concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1-2 ore. La biodisponibilità è del 50%, ed è soggetta a intensa eliminazione presistemica. Il legame con le proteine plasmatiche supera il 99%. Penetra bene nei tessuti e nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione aumenta più lentamente, raggiungendo valori superiori a quelli plasmatici dopo circa 4 ore. Circa il 35% viene escreto sotto forma di metaboliti con le feci; circa il 65% viene metabolizzato nel fegato ed eliminato dai reni sotto forma di derivati inattivi (meno dell'1% viene escreto in forma immodificata). L'emivita è di circa 2 ore nel plasma e di 3-6 ore nel liquido sinoviale; rispettando l'intervallo raccomandato tra le somministrazioni, il diclofenac potassico non si accumula.

La serratiopeptidasi penetra attraverso la parete gastrica in forma immodificata ed è assorbita nell'intestino. Viene riscontrata in quantità minime nelle urine.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore acuto (mielite, mialgia, cefalea, dolore dentale, sindrome radicolare), nelle affezioni reumatiche dei tessuti molli, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrite, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, annessite, faringotonsillite, otite.

Controindicazioni.

Ipersensibilità ai componenti del medicinale.

Angioedema.

Controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) determina attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), orticaria o rinite acuta.

Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV).

Malattia coronarica nei pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.

Patologie cerebrovascolari nei pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.

Malattie delle arterie periferiche.

Trattamento del dolore perioperatorio nell’innesto aorto-coronarico (o nell’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).

Alto rischio di emorragie postoperatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica/emorragia ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).

Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).

Insufficienza epatica grave.

Insufficienza renale grave.

Malattie del sangue.

Leucopenia.

Anemia marcata.

Iperbilirubinemia congenita.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Alcolismo.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Alcol: non è possibile assumere contemporaneamente il medicinale Flamides® con alcol.

Litio: il medicinale può aumentare le concentrazioni di litio nel plasma sanguigno. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Fenitoina: in caso di somministrazione concomitante con diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina, a causa del possibile aumento dell’effetto della fenitoina.

Glicosidi cardiaci: la somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma sanguigno.

Digossina: il medicinale può aumentare le concentrazioni di digossina nel plasma sanguigno. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero sanguigno.

Diuretici e farmaci antipertensivi: come per altri FANS, l’uso concomitante del medicinale Flamides® con diuretici o farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può portare a una riduzione dell’effetto antipertensivo. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità. La terapia concomitante con farmaci a base di potassio può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero sanguigno, il che richiede un controllo costante dei pazienti.

Altri FANS e corticosteroidi: l’uso concomitante del medicinale Flamides® con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza di reazioni avverse a carico del tratto gastrointestinale. Si deve evitare l’uso contemporaneo del medicinale con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici: l’uso regolare, concomitante e prolungato del medicinale con anticoagulanti, specialmente con warfarin e altri cumarini, e con farmaci antiaggreganti piastrinici può portare a un aumento del rischio di emorragie. L’uso occasionale non ha effetti significativi. La serratiopeptidasi, in caso di somministrazione concomitante, potenzia l’effetto degli anticoagulanti; pertanto, in caso di tale associazione farmacologica, si raccomanda un attento e regolare monitoraggio del paziente.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI): la somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

Potenti inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela nell’associazione del diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Farmaci antidiabetici: il medicinale può essere utilizzato insieme ad agenti antidiabetici orali senza influenzarne l’efficacia, tuttavia sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemici e iperglicemici, che hanno richiesto modifiche alla dose degli agenti antidiabetici durante il trattamento con Flamides®. È necessario monitorare i livelli di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Colestipolo e colestiramina: l’assunzione contemporanea del medicinale Flamides® con colestipolo o colestiramina riduce l’assorbimento del diclofenac rispettivamente di circa il 30% e il 60%. I farmaci devono essere assunti a distanza di alcune ore.

Farmaci che stimolano gli enzimi metabolizzanti dei farmaci: farmaci che stimolano gli enzimi, come la rifampicina, la carbamazepina, la fenitoina, i barbiturici e l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), teoricamente possono ridurre le concentrazioni plasmatiche di diclofenac.

Metotrexato: si raccomanda cautela quando i FANS vengono somministrati entro 24 ore prima o dopo il trattamento con metotrexato, poiché possono aumentare le concentrazioni ematiche di metotrexato e la tossicità di questa sostanza.

Farmaci che causano iperkaliemia: la terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero sanguigno; pertanto, il controllo dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Ciclosporina e tacrolimus: i FANS possono aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sul metabolismo delle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzata una dose inferiore rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina. Tale rischio si verifica anche con il trattamento con tacrolimus.

Antibiotici chinolonici: esistono dati isolati riguardo a convulsioni che possono essere conseguenza dell’uso concomitante di chinoloni e FANS.

Mifepristone: i FANS non devono essere utilizzati entro 8–12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Paracetamolo.

Farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina) che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici: possono potenziare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici.

Barbiturici: riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

Farmaci che stimolano gli enzimi metabolizzanti dei farmaci: farmaci che stimolano gli enzimi, come rifampicina, carbamazepina, fenitoina, barbiturici ed erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), possono potenziare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici.

L’uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l’effetto tossico dei farmaci sul fegato.

Isoniazide: l’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppare sindrome epatotossica.

Metoclopramide e domperidone: possono aumentare la velocità di assorbimento del paracetamolo.

Diuretici: il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Derivati cumarinici (warfarin): con l’uso prolungato di paracetamolo aumenta il rischio di emorragie. L’assunzione di dosi singole non ha effetti significativi.

Si deve prestare cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina, poiché tale associazione è correlata ad acidosi metabolica con ampio gap anionico dovuta ad acidosi piraglutammica, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Precauzioni per l’uso»).

Caratteristiche di impiego.

Non superare le dosi indicate.

Il medicinale contiene paracetamolo; pertanto non deve essere assunto contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo, utilizzati ad esempio per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi influenzali e da raffreddamento o l'insonnia. L'uso concomitante con altri medicinali contenenti paracetamolo può causare un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può provocare insufficienza epatica, che potrebbe richiedere un trapianto di fegato o avere esito letale.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzionalità epatica/insufficienza epatica in pazienti con ridotto livello di glutathione, ad esempio in caso di grave deperimento fisico, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Nei pazienti con livelli ridotti di glutathione, l'assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di sviluppare acidosi metabolica. I sintomi di acidosi metabolica includono respirazione profonda, accelerata o difficoltosa, nausea, vomito, perdita di appetito. In caso di comparsa di tali sintomi, è necessario consultare immediatamente un medico.

Sono stati segnalati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato dovuta ad acidosi da 5-ossoproline in pazienti affetti da gravi patologie, come insufficienza renale grave e sepsi, nonché in pazienti con alimentazione inadeguata o altre cause di deficit di glutathione (ad esempio alcolismo cronico) che assumevano paracetamolo a dosi terapeutiche per un periodo prolungato o una combinazione di paracetamolo e flucloxacillina. In caso di sospetto di acidosi metabolica con gap anionico elevato dovuta ad acidosi da 5-ossoproline, si raccomanda di interrompere immediatamente il paracetamolo e di effettuare un attento monitoraggio del paziente. La misurazione del livello di 5-ossoproline nelle urine può essere utile per identificare l'acidosi da 5-ossoproline come causa principale di acidosi metabolica con gap anionico elevato in pazienti con multipli fattori di rischio.

È opportuno evitare l'uso concomitante di Flamides® con FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa della possibile comparsa di effetti indesiderati aggiuntivi.

I FANS aumentano il rischio di eventi trombotici cardiovascolari seri, infarto del miocardio e ictus, che possono essere letali; pertanto il medicinale non è raccomandato per il trattamento del dolore postoperatorio e durante interventi di bypass aortocoronarico.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. I dati degli studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per un periodo prolungato, è associato a un certo aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

È necessario valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio prima di prescrivere Flamides® a pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie ostruttive delle arterie periferiche o significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione, iperglicemia, diabete mellito, fumo).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica cardiaca stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare. Se necessario, il trattamento può essere iniziato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio-beneficio e con dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione analoga deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario effettuare un adeguato monitoraggio e fornire raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare complicanze serie (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono manifestarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario consultare immediatamente un medico.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac aumentano con l'aumento della dose e della durata del trattamento, il medicinale deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente le necessità del paziente riguardo all'uso di diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

È necessario prestare cautela nell'uso del medicinale in pazienti con porfiria epatica.

Deve essere prescritto con cautela in pazienti con malattie epatiche, renali, gastrointestinali in anamnesi, sintomi dispeptici, dopo interventi chirurgici, nei pazienti anziani, in caso di asma bronchiale, insufficienza cardiaca congestizia. In caso di reazioni allergiche in anamnesi, deve essere prescritto solo in situazioni di emergenza.

Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con sintomi premonitori che senza, nonché in presenza di eventi gravi gastrointestinali in anamnesi. Tali eventi sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

I pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo hanno un rischio aumentato di sviluppare meningite asettica.

Molto raramente, con l'uso di FANS si sono verificate reazioni gravi a carico della cute, inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio di tali reazioni è maggiore all'inizio del trattamento; nella maggior parte dei casi, tali reazioni si manifestano entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con l'uso di altri FANS, anche dopo la prima assunzione possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Come altri FANS, Flamides® può mascherare i sintomi di infezione. Se i sintomi della malattia di base non scompaiono, è necessario consultare un medico.

In caso di uso prolungato, è necessario controllare i parametri ematici periferici e la funzionalità epatica.

Avvertenze generali

È opportuno evitare l'uso del medicinale con FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di qualsiasi beneficio sinergico e della possibilità di sviluppare effetti indesiderati aggiuntivi.

A causa del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari, ulcere gastrointestinali, emorragie o perforazioni, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile.

I pazienti che assumono analgesici ogni giorno per artriti di lieve entità devono consultare un medico.

È necessario prestare cautela nella prescrizione del medicinale a persone anziane. In particolare, per le persone anziane e per i pazienti con basso indice di massa corporea si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa.

Il medicinale contiene lattosio; se si ha un'intolleranza a certi zuccheri, è necessario consultare un medico prima di assumere questo medicinale.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso la sindrome di Kounis, una reazione allergica grave che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Asma bronchiale in anamnesi

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti affetti da asma bronchiale o con asma bronchiale in anamnesi.

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a riniti) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS simili ad acuti di asma (anche legate all'intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti sono raccomandate misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze, ad esempio con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Come con l'uso di altri FANS, quando si prescrive il medicinale a pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto digestivo (TGI) o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione, è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose e nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

Per ridurre il rischio di effetti tossici sul TGI nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con la dose efficace più bassa.

Per tali pazienti, nonché per pazienti che richiedono terapia concomitante con medicinali contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri medicinali che aumentano il rischio di effetti indesiderati sul TGI, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale).

È necessaria cautela anche nel trattamento di pazienti che assumono medicinali concomitanti che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, agenti antitrombotici o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, è associato a un aumentato rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando Flamides® viene prescritto a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato potrebbe peggiorare.

Come con l'uso di altri FANS, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento prolungato con il medicinale, è indicato un monitoraggio regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale deve essere interrotto. L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali.

Nei pazienti con danno epatico alcolico aumenta il rischio di effetto epatotossico del paracetamolo.

Effetti sui reni

L'effetto dei FANS sui reni determina ritenzione idrica ed edema e/o ipertensione arteriosa. Pertanto il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni cardiache o altre condizioni in cui vi è tendenza alla ritenzione idrica. È necessario usare con cautela il medicinale nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che hanno un aumentato rischio di sviluppare ipovolemia. Poiché con il trattamento con FANS sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazione della funzionalità cardiaca o renale (inclusa insufficienza renale funzionale in presenza di ipovolemia, sindrome nefrosica, nefropatia da lupus, cirrosi epatica scompensata), ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o medicinali che influenzano significativamente la funzionalità renale e pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico serio. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Il medicinale può influenzare i risultati degli esami di laboratorio relativi al contenuto ematico di glucosio e acido urico.

Come altri FANS, il medicinale può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario monitorare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi emostatica.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale non deve essere utilizzato.

L'uso del medicinale Flamides® a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Tale alterazione può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione della terapia.

Durante il III trimestre, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine causano:

rischi per il feto:

• tossicità cardiopolmonare (con prematura riduzione/stenosi del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale (vedi sopra);

rischi per la donna alla fine della gravidanza e per il neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, Flamides® è controindicato durante la gravidanza.

Fertilità nelle donne.

L'uso del medicinale può causare alterazione della fertilità nelle donne ed è sconsigliato alle donne che desiderano rimanere incinte. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a esami per infertilità, si deve considerare la sospensione del medicinale.

Capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Il medicinale Flamides® può rallentare le reazioni psicomotorie; pertanto è necessario astenersi dalla guida di veicoli a motore o dall'uso di macchinari complessi durante il trattamento.

Modalità e dosaggio.

Se si è intolleranti a determinati zuccheri, è necessario consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi efficaci più basse per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente.

Il dosaggio è stabilito dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età, alla natura e all'andamento della malattia, alla tollerabilità e all'efficacia terapeutica del farmaco.

Il medicinale va assunto per via orale, dopo i pasti, con una piccola quantità di liquido (200 ml).

Adulti: 1 compressa 2–3 volte al giorno, a seconda della gravità della malattia.

Bambini a partire dai 14 anni di età: 1 compressa 1–2 volte al giorno.

Dose massima giornaliera: 3 compresse.

La durata del trattamento è stabilita dal medico individualmente in base all'andamento dei sintomi e non supera i 5–7 giorni.

La durata massima di assunzione senza consulto medico è di 3 giorni.

Bambini.

Il medicinale è indicato per bambini a partire dai 14 anni di età.

Sovradosaggio.

Lesioni epatiche sono possibili negli adulti che hanno assunto 10 g o più di paracetamolo e nei bambini che hanno assunto più di 150 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con fattori di rischio (trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbitone, fenitoina, primidone, rifampicina o altri medicinali che inducono gli enzimi epatici, come l'iperico; abuso cronico di alcol; cachessia da carenza di glutatione (disturbi digestivi, fibrosi cistica, infezione da HIV, digiuno, cachessia)), l'assunzione di 5 g o più di paracetamolo può causare lesioni epatiche.

Sintomi di sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il danno epatico può manifestarsi da 12 a 48 ore dopo il sovradosaggio.

Un sovradosaggio acuto di paracetamolo può causare necrosi epatocellulare reversibile o irreversibile, che può portare a disturbi del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica, insufficienza epatocellulare, encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e può avere esito letale. Si ritiene che un metabolita del paracetamolo, normalmente neutralizzato dall'azione del glutatione alle dosi abituali, si leghi irreversibilmente ai tessuti epatici.

Un'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di gravi lesioni epatiche. Contemporaneamente si osserva un aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (AST, ALT), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, nonché del tempo di protrombina, che si verifica da 12 a 48 ore dopo l'assunzione.

In caso di sovradosaggio possono inoltre manifestarsi: ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, convulsioni, emorragie gastrointestinali, acufeni, aritmia cardiaca e pancreatite.

Con l'uso prolungato del farmaco a dosi elevate, a livello del sistema emopoietico può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. A livello del sistema nervoso centrale si possono osservare vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario: nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare).

In caso di sovradosaggio di diclofenac possono verificarsi ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, convulsioni, insufficienza renale, diarrea, emorragie gastrointestinali, vertigini, acufeni.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il paziente deve essere ricoverato in ospedale immediatamente, anche in assenza di sintomi precoci. I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito o non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo. Si deve considerare il trattamento con carbone attivo se il sovradosaggio di paracetamolo è avvenuto entro l'ora precedente. La concentrazione plasmatica di paracetamolo deve essere misurata dopo almeno 4 ore dall'assunzione (valori misurati prima non sono attendibili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere effettuato entro 24 ore dall'assunzione di paracetamolo, ma l'effetto protettivo massimo si ottiene se somministrato entro 8 ore. L'efficacia dell'antidoto diminuisce drasticamente dopo questo periodo. Se necessario, il paziente deve ricevere N-acetilcisteina per via endovenosa secondo uno schema posologico stabilito. In assenza di vomito, il metionina può essere somministrata per via orale come alternativa appropriata in aree remote fuori dall'ospedale.

Misure di supporto e terapia sintomatica sono necessarie per gestire complicazioni come ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

L'induzione di diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non garantiscono l'eliminazione dei farmaci antiinfiammatori non steroidei a causa del loro elevato legame con le proteine plasmatiche e del metabolismo intenso.

Effetti indesiderati.

Dal sistema ematico e linfatico: trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica (in particolare nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi)), agranulocitosi, pancitopenia, sulfemoglobinemia, metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico).

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, comprese prurito cutaneo, eruzioni cutanee e delle mucose, reazioni anafilattiche/anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock anafilattico), angioedema (incluso edema del volto).

Disturbi psichici: disorientamento, depressione, disturbi del sonno, insonnia, incubi notturni, irritabilità, ansia, sensazione di paura, disturbi psichici, confusione mentale, eccitazione psicomotoria, allucinazioni.

Dal sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, alterazioni della sensibilità.

Dagli organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Dagli organi dell'udito e del labirinto auricolare: vertigini; tinnito, perdita dell'udito.

Dal sistema cardiovascolare: palpitazioni, tachicardia, dolore toracico, dispnea, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, sindrome di Kounis.

I dati degli studi clinici ed epidemiologici indicano un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con un uso prolungato.

Disturbi vascolari: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite.

Dall'apparato respiratorio, torace e mediastino: asma (inclusa dispnea), broncospasmo (in particolare nei pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico), dolore toracico, pneumonite, espettorato con sangue, pneumonite eosinofila acuta.

Dall'apparato gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore epigastrico, dolore addominale, meteorismo, anoressia, gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale (con o senza emorragia, perforazione), colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o morbo di Crohn), stipsi, stomatite, glossite, disturbi dell'esofago, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite.

Dall'apparato epatobiliare: aumento dei livelli di transaminasi, epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica; epatite fulminante, epatonetosi (con dosi elevate), insufficienza epatica.

Dalla cute e dal tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee (generalmente eruzioni generalizzate, eritematose, eruzioni delle mucose), orticaria, prurito, eruzioni bollose, dermatite esfoliativa, eczema, eritema, eritema multiforme esudativo, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell).

Dall'apparato urinario: insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Dall'apparato endocrino: ipoglicemia (fino al coma ipoglicemico).

Dall'apparato riproduttivo: impotenza.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: acidosi metabolica con gap anionico elevato (frequenza sconosciuta).

Disturbi generali: ritenzione idrica, edema, debolezza generale, affaticamento, sudorazione aumentata, lividi, emorragie.

Descrizione di specifiche reazioni avverse

Acidosi metabolica con gap anionico elevato. Sono stati segnalati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato dovuta ad acidosi da piruglutammato in pazienti con fattori di rischio in trattamento con paracetamolo (vedi sezione «Informazioni importanti sull'uso»). L'acidosi da piruglutammato può verificarsi a causa dei bassi livelli di glutatione in questi pazienti.

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo l'immissione in commercio del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e di mancata efficacia del medicinale attraverso il sistema informatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Durata della validità. 2,5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale, in un luogo inaccessibile ai bambini, a una temperatura non superiore a 30 °C.

Confezione.

10 compresse in blister; 1, 3 o 10 blister in confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

Evertogen Life Sciences Limited.

Saga Lifesciences Limited.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di attività.

Plot No: S-8, S-9, S-13/P & S-14/P TSIIC, Pharma SEZ, Green Industrial Park, Polepally (V), Jadcherla (M), Mahabubnagar, Telangana, IN-509 301, India.

Survey No. 198/2 & 198/3, Chachrawadi Vasna, Ta Sannand District, Ahmedabad, Gujarat, 382210, India.