Evrofast Kombi

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Evrofast Kombi (EUROFAST COMBI)

Skład:

Substancje czynne: ibuprofen; paracetamol;

1 miękka kapsuła zawiera ibuprofenu 200 mg oraz paracetamolu 500 mg;

Substancje pomocnicze: polietylenoglikol 400 (makrogol 400), propylenoglikol, wodorotlenek potasu, woda oczyszczona;

osłonka kapsuły: żelatyna 180 Bloom, glikol propylenowy, roztwór sorbitolu częściowo odwodniony (Polysorb® 85/70/00), dwutlenek tytanu, tlenek żelaza czerwony, tlenek żelaza żółty, woda oczyszczona.

Postać leku. Kapsułki miękkie.

Główne właściwości fizykochemiczne: miękkie żelatynowe kapsułki o kształcie owalnym, nieprzezroczyste, z jednej strony białe, z drugiej strony jasnobrązowe, zawierające zawiesinę od niemal białej do białej.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego, leki przeciwzapalne i przeciwrzutowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, pochodne kwasu propionowego. Ibuprofen, kombinacje.

Kod ATC M01A E51.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Działanie farmakologiczne ibuprofenu i paracetamolu różni się miejscem i mechanizmem działania, jednakże wykazuje efekt synergistyczny, co prowadzi do wzmocnienia właściwości przeciwbólowych i przeciwgorączkowych w porównaniu z działaniem każdej substancji stosowanej oddzielnie.

Ibuprofen – to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), pochodna kwasu propionowego, który wykazał skuteczność w hamowaniu syntezy prostaglandyn – mediatorów bólu i stanu zapalnego. Ibuprofen wywiera działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz przeciwzapalne. Ponadto ibuprofen odwracalnie hamuje agregację płytek krwi.

Dane eksperymentalne wskazują, że ibuprofen może konkurencyjnie hamować działanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego na agregację płytek krwi w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków. Niektóre badania farmakodynamiczne wykazały, że przy podawaniu pojedynczych dawek ibuprofenu w dawce 400 mg w ciągu 8 godzin przed lub w ciągu 30 minut po podaniu kwasu acetylosalicylowego o natychmiastowym uwalnianiu (81 mg) obserwowano zmniejszenie wpływu kwasu acetylosalicylowego na powstawanie tromboksany lub agregację płytek krwi. Choć niepewne jest przekształcenie tych danych na sytuację kliniczną, nie można wykluczyć możliwości, że regularne, długotrwałe stosowanie ibuprofenu może zmniejszyć działanie kardioprotekcyjne niskich dawek kwasu acetylosalicylowego. Przy nieregularnym stosowaniu ibuprofenu takie klinicznie istotne działanie uważa się za mało prawdopodobne.

Mechanizm działania paracetamolu nie jest jeszcze w pełni poznany, jednak istnieją przekonujące dane dotyczące jego przeciwbólowego działania na ośrodkowy układ nerwowy. Badania biochemiczne wskazują na hamowanie aktywności cyklooksygenazy-2 (COX-2) w ośrodkowym układzie nerwowym. Paracetamol może również stymulować niskie drogi przewodzenia aktywacji
5-hydroksytriptaminy (serotoniny), co hamuje przekazywanie sygnałów bólowych w rdzeniu kręgowym.

Preparat ten jest szczególnie odpowiedni w leczeniu bólu wymagającego silniejszego działania przeciwbólowego niż stosowanie ibuprofenu 400 mg lub paracetamolu 1000 mg oddzielnie. Przeprowadzone badania z wykorzystaniem tej kombinacji w modelu ostrego bólu (ból pooperacyjny po wyciągnięciu zęba) oraz przewlekłego bólu w stawie kolanowym wykazały wysoką skuteczność tej kombinacji w zmniejszaniu nasilenia ostrego bólu (93,2%) oraz w długotrwałym leczeniu bólu przewlekłego (60,2%). Preparat charakteryzuje się szybkim początkiem działania, potwierdzonym odczuwalnym zmniejszeniem bólu już po średnio 18,3 minuty. Istotne zmniejszenie bólu występuje średnio po 44,6 minuty. Działanie przeciwbólowe tego preparatu jest znacznie dłuższe (9,1 godziny) niż paracetamolu 500 mg (4 godziny).

Farmakokinetyka.

Ibuprofen jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego i w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza krwi. Ibuprofen wykrywany jest we krwi już po 5 minutach, osiągając stężenie maksymalne po 1–2 godzinach po przyjęciu na czczo. Ibuprofen jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki. Okres półtrwania wynosi około 2 godziny.

Paracetamol jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. W stężeniach terapeutycznych poziom wiązania z białkami osocza jest niski, choć zależy od dawki. Paracetamol wykrywany jest we krwi już po 5 minutach, osiągając stężenie maksymalne po 0,5–0,67 godziny po przyjęciu na czczo.

Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem głównie w formie koniugatów. Mniej niż 5% paracetamolu wydaje się w niezmienionej formie. Metabolit hydroksylowany, powstający w bardzo małych ilościach w wątrobie pod wpływem enzymów oksydaz mieszanych i detoksykowany poprzez wiązanie z glutationem wątrobowym, może się gromadzić przy przedawkowaniu paracetamolu i powodować uszkodzenie tkanki wątroby. Okres półtrwania wynosi około 3 godziny. Nie stwierdzono istotnej różnicy w profilu farmakokinetycznym paracetamolu i ibuprofenu u pacjentów w wieku podeszłym. Biodostępność oraz profil farmakokinetyczny ibuprofenu i paracetamolu w składzie tego preparatu nie zmieniają się po podaniu dawki pojedynczej ani powtarzanej.

Skład tego preparatu został opracowany z wykorzystaniem technologii, która zapewnia jednoczesne uwalnianie ibuprofenu i paracetamolu w sposób umożliwiający wzajemne wzmocnienie działania każdej z substancji czynnych.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania

Leczenie objawowe łagodnego i umiarkowanego bólu spowodowanego migreną, bólami głowy, bólami pleców, bólem menstruacyjnym, bólem zęba, bólem reumatycznym i mięśniowym, bólem przy lekkich formach artretyzmu, objawami przeziębienia i grypy, bólem gardła oraz gorączką. Ten lek jest szczególnie wskazany w leczeniu bólu, który wymaga silniejszego działania przeciwbólowego niż działanie ibuprofenu lub paracetamolu stosowanych oddzielnie.

Przeciwwskazania

Preparat jest przeciwwskazany:

• u pacjentów z znaną nadwrażliwością na ibuprofen, paracetamol lub inne składniki preparatu;
• u pacjentów z wywiadem reakcji nadwrażliwości (np. astmy oskrzelowej, oskrzelowego nacieku, kataru nosa, pokrzywki lub skurczu oskrzeli) po podaniu ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
• w przypadku aktywnej choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy/krwawienia, lub nawrotów w wywiadzie (dwa lub więcej wyraźnych epizodów choroby wrzodowej lub krwawienia);
• u pacjentów z wywiadem krwawienia przewodu pokarmowego lub perforacji związanego z wcześniejszym stosowaniem NLPZ;
• u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi;
• u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, nerek lub serca (klasa IV wg klasyfikacji NYHA);
• przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami zawierającymi paracetamol, ze względu na zwiększony ryzyko poważnych działań niepożądanych;
• przy jednoczesnym stosowaniu innych leków zawierających NLPZ, w tym inhibitorów COX-2 oraz kwasu acetylosalicylowego w dawce dobowej przekraczającej 75 mg, ze względu na zwiększony ryzyko działań niepożądanych;
• w trzecim trymestrze ciąży ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu i możliwą nadciśnienie płucne.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Ten preparat, podobnie jak inne leki zawierające paracetamol, jest przeciwwskazany do stosowania z innymi lekami zawierającymi paracetamol, ze względu na zwiększony ryzyko poważnych działań niepożądanych.

Ten preparat (podobnie jak inne leki zawierające ibuprofen i inne NLPZ) nie powinien być stosowany w połączeniu z następującymi lekami:

Kwas acetylosalicylowy, ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, z wyjątkiem przypadków, gdy kwas acetylosalicylowy (w dawce nie przekraczającej 75 mg na dobę) został przepisany przez lekarza.

Dane eksperymentalne wskazują, że przy jednoczesnym stosowaniu ibuprofen może hamować działanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego na agregację płytek krwi. Jednak możliwość ekstrapolacji tych danych na sytuację kliniczną jest ograniczona, dlatego nie ma ostatecznych wniosków, czy regularne, długotrwałe stosowanie ibuprofenu może zmniejszyć działanie kardioprotekcyjne niskich dawek kwasu acetylosalicylowego. Przy nieregularnym stosowaniu ibuprofenu takie klinicznie istotne efekty są mało prawdopodobne.

Inne NLPZ (w tym selektywne inhibitory COX-2), ponieważ może to prowadzić do zwiększonej częstości występowania działań niepożądanych.

Ten preparat (podobnie jak inne leki zawierające paracetamol) należy stosować z ostrożnością w połączeniu z następującymi lekami:

Cholestyramina: szybkość wchłaniania paracetamolu jest obniżana przez cholestyraminę, dlatego paracetamol należy przyjmować 1 godzinę przed cholestyraminą, jeśli wymagana jest maksymalna analgezja.

Metoklopramid i domperidon: wchłanianie paracetamolu zwiększa się przy stosowaniu z metoklopramidem i domperidonem, jednak nie należy unikać jednoczesnego przyjmowania.

Warfaryna: działanie przeciwkrzepliwe warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy długotrwałym, regularnym stosowaniu paracetamolu, co zwiększa ryzyko krwawienia; okresowe stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Ten preparat (podobnie jak inne leki zawierające ibuprofen i inne NLPZ) należy stosować z ostrożnością w połączeniu z następującymi lekami:

Leki przeciwkrzepliwe: NLPZ mogą nasilić działanie terapeutyczne leków przeciwkrzepliwych, takich jak warfaryna. Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy długotrwałym, regularnym codziennym stosowaniu paracetamolu, co może również zwiększyć ryzyko krwawienia.

Leki obniżające ciśnienie ( inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II) oraz diuretyki: NLPZ mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków obniżających ciśnienie. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z osłabioną funkcją nerek) jednoczesne stosowanie inhibitora ACE lub antagonisty angiotensyny II z lekami hamującymi cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj ma charakter odwracalny. Dlatego takie kombinacje należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. W przypadku potrzeby długotrwałego leczenia należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz rozważyć monitorowanie funkcji nerek na początku leczenia kombinowanego i okresowo w dalszym jego przebiegu. Diuretyki mogą zwiększać ryzyko nefrotoxiczności NLPZ.

Jednoczesne stosowanie ibuprofenu i diuretyków zatrzymujących potas może prowadzić do hiperkaliemii (zaleca się kontrolę potasu w surowicy).

Leki przeciwpłytkowe i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego.

Glikozydy serca: NLPZ zwiększają stężenie glikozydów w osoczu, mogą nasilać zaburzenia czynności serca i obniżać czynność filtracji kłębuszkowej nerek.

Cyklosporyna: zwiększony ryzyko nefrotoxiczności.

Kortykosteroidy: mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w przewodzie pokarmowym (np. wrzody przewodu pokarmowego lub krwawienia).

Lity: obniżenie wydalenia litu.

Metotreksat: obniżenie wydalenia metotreksatu.

Mifepryston: NLPZ nie powinny być stosowane wcześniej niż 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ mogą one zmniejszyć jego skuteczność.

Antybiotyki chinolonowe: badania na zwierzętach wskazują, że NLPZ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek związane z lekami z grupy chinolonów; ryzyko drgawek wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i chinolonów.

Takrolimus: możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoxiczności przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i takrolimusu.

Zydowidyna: zwiększony ryzyko hematotoksyczności przy jednoczesnym stosowaniu zydowidyny i NLPZ. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia hemartrozy i krwotoków u pacjentów zakażonych HIV, cierpiących na hemofilię, którzy stosują leczenie wspomagające zydowidyną i ibuprofenem.

Flokloksacylina

Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flokloksacyliną należy zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne przyjmowanie było związane z kwasem metabolicznym z zwiększoną luką anionową jako wynikiem kwasicy pirzglutaminowej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Nie należy przekraczać zalecanych dawek.

W przypadku nasilania się objawów należy skonsultować się z lekarzem.

Paracetamol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby nieprzekształconym w marskość. W przypadku przedawkowania należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent dobrze się czuje, ze względu na ryzyko opóźnionego ciężkiego uszkodzenia wątroby.

Nie należy stosować innych leków zawierających paracetamol. Jeśli dojdzie do takiej sytuacji, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent dobrze się czuje, ponieważ może to prowadzić do przedawkowania.

Opisywano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwem anionowym (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) spowodowanej kwasem pirolowyglutaminowym u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężkie zaburzenia funkcji nerek i sepsa, lub z niedożywieniem czy innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), u których stosowano długotrwałe leczenie paracetamolem w dawkach terapeutycznych lub kombinacją paracetamolu i flukloksacyliny.

W przypadku podejrzenia HAGMA spowodowanej kwasem pirolowyglutaminowym zaleca się natychmiastowe zaprzestanie stosowania paracetamolu oraz dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Pomiar stężenia 5-oksoproline w moczu może być pomocny w wykryciu kwasicy pirolowyglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Niepożądane skutki można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę niezbędną do złagodzenia objawów przez najkrótszy możliwy czas, konieczny do wyeliminowania objawów, a także stosując lek podczas posiłku.

Wpływ na układ oddechowy. U pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobami alergicznymi po stosowaniu leków przeciwnowotocznych niesteroidowych (NLPZ) lub z wywiadem tych chorób może wystąpić skurcz oskrzeli.

Wpływ na niewydolność serca, wątroby i nerek. Stosowanie NLPZ może prowadzić do dawkowo zależnego zmniejszenia produkcji prostaglandyn i rozwoju niewydolności nerek. Zwiększone ryzyko występuje u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, niewydolnością serca, zaburzeniami funkcji wątroby, u pacjentów przyjmujących diuretyki oraz u osób starszych. U tych pacjentów należy monitorować funkcję nerek.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i mózgowo-naczyniowy. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca w wywiadzie należy ostrożnie rozpoczynać leczenie (wymagana konsultacja lekarza), ponieważ w trakcie terapii ibupromem, podobnie jak przy innych NLPZ, obserwowano przypadki zatrzymania płynów, nadciśnienia i obrzęków.

Dane badania klinicznego wskazują, że stosowanie ibupromenu, szczególnie w wysokich dawkach (2400 mg na dobę), może być związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). Ogólnie dane badań epidemiologicznych nie wskazują, że niska dawka ibupromenu (np. ≤1200 mg na dobę) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań trombotycznych tętniczych.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca (klasa II–III wg klasyfikacji NYHA), rozpoznaną chorobą wieńcową, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobami mózgowo-naczyniowymi należy stosować ibupromen wyłącznie po dokładnej ocenie obrazu klinicznego. Należy unikać stosowania wysokich dawek (2400 mg na dobę).

Należy również dokładnie ocenić obraz kliniczny przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), szczególnie jeśli konieczne są wysokie dawki ibupromenu (2400 mg na dobę).

Opisywano przypadki zespołu Cojansa u pacjentów leczonych lekiem Evrofast Kombi. Zespół Cojansa definiuje się jako objawy sercowo-naczyniowe spowodowane reakcją alergiczną lub reakcją nadwrażliwościową związaną z zwężeniem tętnic wieńcowych, co potencjalnie może prowadzić do zawału mięśnia sercowego.

Wpływ na układ pokarmowy.

Zgłaszano przypadki krwawienia przewodu pokarmowego, perforacji, owrzodzeń, które mogą być śmiertelne, pojawiające się w dowolnym okresie leczenia NLPZ, niezależnie od obecności ostrzegawczych objawów lub wywiadu ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.

Ryzyko wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego, owrzodzeń lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, przy wywiadzie owrzodzenia, szczególnie z powikłaniami takimi jak krwawienie lub perforacja, oraz u pacjentów starszych. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki.

U tych pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (np. misoprostol lub inhibitorem pompy protonowej), a także u pacjentów wymagających współistniejącej niskiej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Pacjentom z wywiadem zaburzeń przewodu pokarmowego, szczególnie osobom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich niepożądanych objawów ze strony układu trawiennego (szczególnie krwawienia), zwłaszcza na początku leczenia.

Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom przyjmującym leki współistniejące, które mogą zwiększyć ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawień, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, np. warfaryna, SSRI lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy.

Wystąpienie krwawienia przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących lek zawierający ibupromen wymaga natychmiastowego zaprzestania leczenia tym lekiem.

NLPZ należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z wywiadem zaburzeń przewodu pokarmowego (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna), ponieważ stany te mogą się nasilać.

Łupus rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej. U pacjentów z łupusem rumieniowatym układowym i mieszaną chorobą tkanki łącznej może zwiększać się ryzyko rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Ciężkie skutki uboczne ze strony skóry.

Ciężkie skutki uboczne ze strony skóry (TSHPR), w tym dermatyt egfoliatywny, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona (ZSJ), toksyczny martwiczy epidermoliz (TME), wywołana lekami eozynofilia z objawami systemowymi (zespoł DRESS) i ostra ogólnoustrojowa pustulopatia egzantematyczna (OGEP), które mogą zagrozić życiu lub prowadzić do śmierci, odnotowano przy stosowaniu ibupromenu (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Większość takich reakcji pojawiała się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na te reakcje, należy natychmiast zaprzestać stosowania ibupromenu i rozważyć możliwość leczenia alternatywnego (w razie potrzeby).

Maskowanie objawów podstawowych infekcji. Lek może maskować objawy choroby zakaźnej, co może prowadzić do opóźnienia rozpoczęcia odpowiedniego leczenia i tym samym utrudnić przebieg choroby. Obserwowano to przy bakteryjnej zapaleniu płuc nabytej spoza szpitala i bakteryjnych powikłaniach ospa wietrzna. Gdy lek stosuje się przy podwyższonej temperaturze ciała lub w celu złagodzenia bólu przy infekcji, zaleca się monitorowanie choroby zakaźnej. W warunkach leczenia poza placówką medyczną pacjent powinien skontaktować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.

Wpływ na płodność u kobiet. Dane są ograniczone, że leki hamujące syntezy cyklooksygenazy/prostaglandyn mogą wpływać na proces owulacji. Ten proces jest odwracalny po zaprzestaniu leczenia. Kobietom mającym trudności z zajściem w ciążę lub badanym z powodu bezpłodności, należy wstrzymać się od stosowania leku.

Pacjenci starsi. U pacjentów starszych zwiększa się częstość działań niepożądanych spowodowanych stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego lub perforacji, które mogą być śmiertelne. Jeśli stosowanie NLPZ jest konieczne, należy przyjmować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Należy regularnie monitorować stan pacjentów pod kątem możliwego wystąpienia krwawień przewodu pokarmowego w trakcie terapii NLPZ.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Brak doświadczeń z zastosowania leku u kobiet w ciąży.

Duża ilość danych dotyczących ciąży nie wskazuje na działanie teratogenne ani fetalne/neonatalne toksyczne. Badania epidemiologiczne dotyczące rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na działanie paracetamolu w okresie wewnątrzmacicznym nie dają przekonujących wyników. Jeśli jest to klinicznie konieczne, paracetamol można stosować w czasie ciąży, jednak należy go stosować w najniższej skutecznej dawce przez najkrótszy czas i z najmniejszą możliwą częstotliwością.

Opisywano wrodzone wady po stosowaniu NLPZ u ludzi, ale występują one rzadko i zazwyczaj nie wykazują wyraźnego wzorca. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie Evrofast Kombi może spowodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po zaprzestaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. Dlatego w pierwszym i drugim trymestrze ciąży Evrofast Kombi nie powinno się stosować, jeśli nie jest to konieczne. Jeśli Evrofast Kombi jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy. Monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego należy rozważyć po narażeniu na Evrofast Kombi przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku Evrofast Kombi należy zaprzestać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego. Ze względu na znany wpływ NLPZ na układ sercowo-naczyniowy płodu (zagrożenie przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego), stosowanie leku w trzecim trymestrze jest przeciwwskazane. Może wystąpić opóźnienie porodów lub wydłużenie ich trwania, z nasileniem tendencji do krwawienia u matki i dziecka. W pierwszym i drugim trymestrze ciąży, jak również podczas porodów, należy unikać stosowania leku; lek jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią.

Ibupromen i jego metabolity mogą przenikać do mleka matki w bardzo niskich stężeniach (0,0008% dawki matki). Nieznana jest szkodliwa działanie na niemowlęta. Paracetamol wydzielany jest do mleka matki, ale w ilościach klinicznie nieistotnych. Dostępne opublikowane dane nie wykluczają możliwości stosowania leku w czasie karmienia piersią. Dlatego nie ma potrzeby przerywania karmienia piersią podczas krótkotrwałej terapii tym lekiem w zalecanych dawkach.

Płodność.

Stosowanie leku może wpływać na płodność kobiet. Ten efekt jest odwracalny po zaprzestaniu leczenia. Dlatego stosowanie leku nie jest zalecane kobietom, które mają trudności z zajściem w ciążę.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Możliwe są takie niepożądane działania, jak zawroty głowy, senność, zmęczenie i zaburzenia wzroku po przyjęciu NLPZ. Pacjenci, u których wystąpią takie działania niepożądane, nie powinni prowadzić samochodów ani obsługiwać innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Tylko do doustnego stosowania krótkotrwałego.

Najmniejszą skuteczną dawkę należy stosować przez najkrótszy czas konieczny do złagodzenia objawów (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Dorośli: 1 kapsułka do 3 razy na dobę, z odstępem między dawkami nie mniejszym niż 6 godzin. Kapsułki należy popijać wodą.

Jeśli 1 kapsułka nie łagodzi objawów choroby, należy stosować po 2 kapsułki na dawkę, ale nie więcej niż 3 razy na dobę. Odstęp między dawkami powinien wynosić co najmniej 6 godzin. Nie należy przyjmować więcej niż 6 kapsułek (3000 mg paracetamolu, 1200 mg ibuprofenu) na dobę.

Jeśli objawy choroby utrzymują się dłużej niż 3 dni, należy skonsultować się z lekarzem w celu doprecyzowania rozpoznania i skorygowania schematu leczenia. Czas trwania leczenia ustala lekarz indywidualnie, w zależności od przebiegu choroby i stanu pacjenta.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych zaleca się przyjmowanie leku podczas posiłku.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Nie wymagają korekty dawkowania. Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, stan pacjentów w podeszłym wieku należy szczególnie dokładnie kontrolować. Jeśli konieczne jest stosowanie leków przeciwbólowych niesteroidowych (LZS), należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Pacjent powinien regularnie obserwować objawy możliwej krwawicy przewodu pokarmowego w trakcie terapii LZS.

Dzieci.

Nie stosować u dzieci w wieku do 18 lat.

Przedawkowanie.

Paracetamol. Uszkodzenie wątroby może wystąpić u dorosłych, którzy przyjęli 10 g (co odpowiada 20 kapsułkom) lub więcej paracetamolu. Przyjęcie 5 g (co odpowiada 10 kapsułkom) lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby, jeśli:

• pacjent długotrwałe przyjmuje karbamazepinę, fenylobutyron, fenytoinę, primidon, ryfampicynę, napar z zielonego jałowca lub leki indukujące enzymy wątrobowe;
• pacjent regularnie spożywa alkohol;
• pacjent prawdopodobnie ma niedobór glutationu, np. cierpi na mukowiscydozę, zakażenie HIV, kaheksję lub głoduje.

Objawy. Objawami przedawkowania paracetamolu w pierwszych 24 godzinach są bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może objawiać się po 12–48 godzinach od przedawkowania, wyrażające się odchyleniami wyników badań czynności wątroby. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia niewydolność wątroby może postępować do encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i może mieć zakończenie śmiertelne. Ostra niewydolność nerek z ostrym nekrozą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki.

Leczenie. W przypadku przedawkowania paracetamolu wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna. Pacjenta należy niezwłocznie przewieźć do szpitala na badanie medyczne, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania. Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów i mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania ani ryzyka uszkodzenia narządów. Leczenie należy prowadzić zgodnie z ustalonymi zaleceniami dotyczącymi terapii.

Należy rozważyć leczenie węglem aktywnym w ciągu 1 godziny po przyjęciu nadmiernego dawkowania paracetamolu. Stężenie paracetamolu we krwi należy oznaczyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne).

Leczenie N-acetylocysteiny może być prowadzone w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu, jednak maksymalny efekt ochronny uzyskuje się przy jej zastosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu nadmiernego dawkowania leku. Skuteczność antydoty gwałtownie maleje po tym czasie.

W razie potrzeby pacjentowi podaje się N-acetylocysteinę dożylnie zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. W przypadku braku wymiotów można zastosować metioninę doustnie jako odpowiednią alternatywę w odległych rejonach poza szpitalem.

Leczenie pacjentów, u których w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu występuje ciężkie zaburzenie funkcji wątroby, należy prowadzić zgodnie z ustalonymi zaleceniami.

Ibuprofen. Przyjęcie ibuprofenu w dawce przekraczającej 400 mg/kg u dzieci może spowodować objawy przedawkowania. U dorosłych zależność dawka–efekt jest mniej wyrażona. Okres półwydalenia przy przedawkowaniu wynosi 1,5–3 godziny.

Objawy. U większości pacjentów, którzy przyjęli klinicznie istotną ilość LZS, mogą wystąpić jedynie nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, bardzo rzadko – biegunka. Może również wystąpić szum w uszach, ból głowy oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. W przypadku cięższego zatrucia mogą wystąpić toksyczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w postaci senności, czasem pobudzenia nerwowego, dezorientacji lub śpiączki. Czasem u pacjentów obserwuje się napady drgawek. W przypadku ciężkiego zatrucia może wystąpić kwasica metaboliczna; wskaźnik protrombinowy/międzynarodowe znormalizowane stosunki (INR) mogą być podwyższone, prawdopodobnie w wyniku wpływu na czynniki krzepnięcia krwi. Może wystąpić ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby w przypadku odwodnienia. U chorych na astmę oskrzelową może obserwować się nasilenie przebiegu choroby.

Leczenie. Leczenie powinno być objawowe i wspierające, a także obejmować zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz obserwację objawów serca i wskaźników czynności życiowych aż do normalizacji stanu. Zaleca się doustne podanie węgla aktywnego w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać dożylne diazepan lub lorazepan. W leczeniu astmy oskrzelowej należy stosować leki rozszerzające oskrzela.

Efekty uboczne.

Wyniki badań klinicznych przeprowadzonych z zastosowaniem tego leku nie wskazują na występowanie jakichkolwiek innych działań niepożądanych poza tymi, które obserwowano przy stosowaniu ibuprofenu lub paracetamolu oddzielnie.

Poniżej wymieniono działania niepożądane obserwowane u pacjentów stosujących ibuprofen lub paracetamol oddzielnie, podczas krótkotrwałego oraz długotrwałego leczenia.

Działania niepożądane występujące przy stosowaniu ibuprofenu lub paracetamolu oddzielnie są wymienione według układów narządów i częstości ich występowania. Częstość występowania określono następująco: bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), nieczęsto (od ≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (od ≥ 1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy według częstości działania niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszającej się powagi.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

1 Przykłady obejmują agranulocytozę, anemię, anemię aplastyczną, anemię hemolityczną, leukopenię, neutropenię, pancytopenię oraz trombocytopenię. Początkowe objawy to: gorączka, ból gardła, owrzodzenia w jamie ustnej, objawy grypopodobne, silne osłabienie, nieuzasadnione krwawienia, siniaki oraz krwawienia z nosa.

2 Istnieją doniesienia o wystąpieniu reakcji nadwrażliwości. Do takich reakcji należą: (a) niespecyficzne reakcje alergiczne; (b) reakcje ze strony dróg oddechowych, w szczególności astma oskrzelowa, nasilenie astmy, skurcz oskrzeli lub duszność, albo (c) różne reakcje skórne, w szczególności wysypki różnego typu, świąd, pokrzywka, purpura, obrzęk naczynioruchowy, rzadziej – choroby skóry o charakterze odłuszczeniowym i pęcherzowym (w tym nekroliza epidermy, zespół Stevensa-Johnsona oraz wielopostaciowa rumień).

3 Mechanizm patogenezy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bezprzyczynkowych (aseptycznego) wywołanego lekiem nie jest w pełni poznany. Jednakże istniejące dane dotyczące zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bezprzyczynkowych związanego z zastosowaniem leków przeciwbólowych niesteroidowych wskazują na reakcję nadwrażliwości (związane z pojawieniem się objawów podczas przyjmowania leku oraz ustąpieniem objawów po jego odstawieniu). W szczególności podczas leczenia ibuprofenem u pacjentów z istniejącymi chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, mieszane choroby tkanki łącznej) obserwowano pojedyncze przypadki wystąpienia objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bezprzyczynkowych, takich jak sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub dezorientacja (patrz sekcja „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”).

4 Badania kliniczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w wysokich dawkach (2400 mg na dobę), może być związane z nieznacznym wzrostem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu (patrz sekcja „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”).

5 Najczęściej występujące działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego.

6 Czasem zakończone śmiercią, szczególnie u osób starszych.

7 Patrz sekcja „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”.

8 Przy przedawkowaniu paracetamol może powodować niewydolność wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby, martwicę wątroby oraz uszkodzenie wątroby (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

9 Szczególnie przy długotrwałym stosowaniu, związanym ze wzrostem stężenia mocznika we krwi oraz obrzękami. Obejmuje również martwicę brodawek nerkowych.

Kwasica metaboliczna z dużym przerwem anionowym

Zaobserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużym przerwem anionowym spowodowanej kwasicą pirzynoglutaminową u pacjentów z czynnikami ryzyka stosowania paracetamolu (patrz sekcja „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”). Kwasica pirzynoglutaminowa może występować w wyniku niskiego poziomu glutationu u tych pacjentów.

Donoszenie o podejrzanych działaniach niepożądanych

Istotne jest donoszenie o możliwych działaniach niepożądanych po rejestracji leku. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny donosić o wszelkich podejrzanych działaniach niepożądanych.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 kapsułek w blistrze; po 1 lub po 2 blisterach w pudełku kartonowym z oznakowaniem w języku ukraińskim i angielskim.

Kategoria wydawania. Bez recepty.

Producent. Oliv Healthcare.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Jednostka-II, działka nr 163/2, Mahatma Gandhi Udio Nagar, Dabhil Village, Nani Daman, Daman – 396 210, Indie.