INSTRUKCJA dot. stosowania leku Enap® (Enap®)

Skład:

substancja czynna: enalaprylat;

1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 1,25 mg enalaprylatu;

substancje pomocnicze: alkohol benzylowy, chlorek sodu, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny roztwór bez widocznych zanieczyszczeń mechanicznych.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ renina-angiotensyna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę.

Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Enalaprylat hamuje enzym konwertujący angiotensynę, który katalizuje przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II. Hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II, wzrostu aktywności reniny w osoczu oraz obniżenia wydzielania aldosteronu.

Skutek farmakodynamiczny

Efekt przeciw nadciśnieniowy oraz efekty hemodynamiczne enalaprylatu u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym wynikają z rozszerzenia naczyń oporowych i obniżenia ogólnego oporu obwodowego, co stopniowo obniża ciśnienie tętnicze. Obniża się ciśnienie skurczowe i rozkurczowe oraz ciśnienie w głównej arterii płucnej, wzrasta przepływ krwi w koronach serca, zwiększa się indeks sercowy oraz objętość uderzeniowa serca (przy niezmienionej częstości skurczów serca).

Po wewnątrzżylnym wstrzyknięciu działanie leku pojawia się po 5–15 minutach, maksymalny efekt osiągany jest po 1–4 godzinach, a jego działanie trwa około 6 godzin.

Enalaprylat nie wpływa na metabolizm glukozy, lipoproteinów, kwasu moczowego i cholesterolu. Lek można stosować u pacjentów z cukrzycą, przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc, dławicą piersiową, niewydolnością serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po doustnym podaniu enalaprylat słabo wchłania się i jest prawie nieaktywny, dlatego należy go podawać wyłącznie drogą wewnątrzżylną.

Rozkład

Po wewnątrzżylnym wstrzyknięciu lek szybko rozkłada się w większości tkanek organizmu, z najwyższymi stężeniami w płucach, nerkach i naczyniach krwionośnych. Okres półtrwania wynosi 4 godziny. Od 50 do 60% enalaprylatu wiąże się z białkami osocza krwi.

Metabolizm

Enalaprylat nie ulega metabolizmowi; 100% enalaprylatu wydziela się z moczem.

Wydalanie

Enalaprylat wydzielany jest głównie przez nerki, za pomocą filtracji kłębuszkowej i sekrecji kanalikowej. Wydalanie odbywa się w kilku etapach, co wyjaśnia silne wiązanie się z enzymem konwertującym angiotensynę w osoczu krwi. Okres półtrwania na wstępnym etapie wynosi około 11 godzin, a na końcowym – 35 godzin.

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. Wydalanie opóźnia się; dlatego należy dostosować dawkę zgodnie z funkcją nerek.

Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 1,03 ml/s (62 ml/min).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Nadciśnienie tętnicze, kryz nadciśnieniowy.

Enalaprylat jest wskazany w leczeniu nadciśnienia tętniczego w przypadkach, gdy leczenie doustne jest niemożliwe.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na enalapryl, enalaprylat, inne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub którykolwiek ze składników pomocniczych leku.
W wywiadzie występowanie obrzęku angioimmunologicznego (angioedema) związanego z wcześniejszą terapią inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).
Obrzęk angioimmunologiczny dziedziczny lub idiopatyczny.
Przeciwwskazane w ciąży i u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz rozdział „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
Nie należy stosować Enap® w połączeniu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR [szybkość filtracji kłębuszkowej] < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz rozdział „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Przeciwwskazane jednoczesne stosowanie z inhibitorem neprylizyny (np. sakubitrylem) ze względu na zwiększony ryzyko obrzęku angioimmunologicznego. Terapię należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od zakończenia leczenia lekiem zawierającym sakubitryl/valsartan. Stosowanie sakubitrylu/valsartanu można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od zakończenia stosowania leku Enap® (patrz rozdziały „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy diety zawierające potas

Choć poziom potasu w surowicy zazwyczaj pozostaje w granicach normy, u niektórych pacjentów przyjmujących enalapryl może wystąpić hiperkaliemia. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid) oraz suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy krwi, takimi jak trimetoprym i ko-trymoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak diuretyk zatrzymujący potas – amilorid. W związku z tym połączenie enalaprylu z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli powyższe środki są wskazane ze względu na hipokaliemię, należy je stosować z ostrożnością, regularnie monitorując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększać ryzyko hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub rozpoczęcie terapii od niskiej dawki enalaprylu.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Połączenie enalaprylu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi może nasilić działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny, innych nitratów lub leków rozszerzających naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Leki przeciwdiabetyczne

Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może prowadzić do obniżenia stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania oraz u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz rozdziały „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Efekty niepożądane”).

Preparaty litu

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w surowicy krwi oraz jego toksyczność. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe/lekty przeciwpsychotyczne/anestetyki/środki nasenne

Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwzapalne niesteroidowe, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. W związku z tym działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE wykazuje efekt addytywny na podniesienie stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może dojść do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u osób starszych lub u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów; należy dokładnie monitorować funkcję nerek na początku wspomaganej terapii i okresowo podczas leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach donoszono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada RAAS wiązała się z wyższą częstością występowania (rozwoju) hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z jednym lekiem oddziałującym na działanie RAAS. Nie należy stosować Enap® z aliskiremem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” lub „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Preparaty złota

Rzadko opisywano reakcje nitropodobne (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi preparatami złota (sód aurotiomalan) i jednocześnie inhibitorem ACE, w tym enalaprylem.

Leki zwiększające ryzyko obrzęku angioimmunologicznego

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. sakubitrylem) jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku angioimmunologicznego (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inhibitory mTOR

Jednoczesne stosowanie ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. temsyról, syról, eweról) i wyldagliptynem zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku angioimmunologicznego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatykomimetyki

Sympatykomimetyki mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować równolegle z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolitycznymi i β-blokerami.

Ko-trymoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol)

Pacjenci przyjmujący jednocześnie ko-trymoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol) mają zwiększone ryzyko rozwoju hiperkaliemii (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cyklosporyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.

Heparyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z heparyną może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące zastosowania.

Enalaprylat do stosowania dożylnego szybko obniża podwyższone ciśnienie tętnicze i poprawia czynność serca.

Hipotensja objawowa

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i ciężką niewydolnością serca, hiponatremią i/lub hipowolemia spowodowaną terapią diuretyczną, dietą bezsoleniową, dializą lub z powodu biegunki i wymiotów, stanowią podgrupę pacjentów, u których ciśnienie tętnicze zależy od reniny i aktywacji układu renina-angiotensyna (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Działania niepożądane”). Hipotensję objawową obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Hipotensja objawowa występowała częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, którzy otrzymywali wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza, a przy zmianie dawki leku i/lub diuretyku nadzór ten powinien być szczególnie staranny. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

Hipotensja tętnicza i jej ciężkie następstwa są zjawiskami rzadkimi i odwracalnymi. Można im zapobiec poprzez zaprzestanie leczenia diuretykiem i wprowadzenie diety o niskiej zawartości soli przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enap®*, jeśli to możliwe.

Jeśli nie można zaprzestać leczenia enalaprylatem u wszystkich wymienionych pacjentów, zaleca się ostrożne rozpoczęcie leczenia z niższą dawką (½ ampułki) enalaprylatu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję leżącą, a w razie potrzeby podać wewnętrznie dożylnie 0,9 % roztwór chlorku sodu w celu zwiększenia objętości osocza. Przejściowa hipotonia nie jest przeciwwskazaniem do leczenia enalaprylem. Po normalizacji ciśnienia tętniczego i objętości osocza pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują kolejne dawki.

Stenoza aorty lub zastawki mitralnej serca / przerośnięciowa kardiomiopatia

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stenozą aorty lub idiopatyczną podaortalną stenozą przerośnięciową oraz z ogólnym miażdżycą. Hipotensja tętnicza u takich pacjentów może prowadzić do hipoperfuzji i niedokrwienia serca, mózgu i nerek. Pacjenci z chorobą naczyń obwodowych lub ogólnym miażdżycą mogą mieć chorobę nerek, która klinicznie się nie objawia. Leczenie takich pacjentów enalaprylatem należy rozpoczynać bardzo ostrożnie, od mniejszej dawki (0,625 mg).

Inhibitory ACE należy ostrożnie podawać pacjentom z obturacją drogą odpływową lewej komory serca i unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego oraz hemodynamicznie znaczącej obturacji drogi odpływowej lewej komory serca.

Zaburzenia czynności nerek

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) wymagają dostosowania dawki zgodnie z klirens kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) oraz dalszej odpowiedzi na leczenie. Należy regularnie kontrolować poziom kreatyniny i potasu w surowicy krwi.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zazwyczaj niewielki i przejściowy wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo istnienia stenozu tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia dotyczące zastosowania”: Nadciśnienie nerkowo-tętnicze).

Nadciśnienie nerkowo-tętnicze

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronną stenozą tętnic nerkowych lub stenozą tętnicy jedynego działającego nerki, leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów ze stenozą jedynego nerki może występować tymczasowe zaburzenie czynności nerek lub nawet ostra niewydolność nerek. Utrata czynności nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy krwi. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem czynności nerek.

Przeszczepienie nerki

Nie ma wystarczających danych dotyczących leczenia enalaprylem pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki, dlatego leczenie enalaprylem takich pacjentów nie jest zalecane.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestetycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do natychmiastowego martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnych następstw. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci, którzy przyjmują inhibitory ACE i u których rozwija się żółtaczka lub znaczny wzrost enzymów wątrobowych, powinni zaprzestać przyjmowania inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano pojawienie się neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających, neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozą naczyń (np. toczeń układowy, twardzina), którzy poddawani są terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników sprzyjających, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje oporne na intensywną terapię antybiotykami. W przypadku przepisywania enalaprylu/enalaprylatu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Zwiększona wrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

W pojedynczych przypadkach podczas leczenia enalaprylatem wystąpił obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub strun głosowych. Może się to zdarzyć w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy całkowicie zaprzestać leczenia, podać leki przeciwhistaminowe i zapewnić odpowiedni nadzór nad pacjentem, aby upewnić się, że zniknęły wszystkie objawy zwiększonej wrażliwości. W przypadku obrzęku naczynioruchowego języka bez niedodatności oddechowej pacjent może wymagać długotrwałego obserwowania, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko raportowano śmiertelne następstwa z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w obszarze języka, krtani lub strun głosowych, szczególnie u pacjentów z operacjami na drogach oddechowych w wywiadzie, może rozwinąć się obturacja dróg oddechowych. Gdy do procesu zaangażowany jest język, gardło lub krtani, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podanie podskórne roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub środki zapewniające przepustowość dróg oddechowych.

U przedstawicieli rasy czarnej, którzy stosowali inhibitory ACE, częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie jest związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Terapię należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od zaprzestania terapii sakubitrylem/walsartanem. Stosowanie sakubitrylu/walsartanu można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od zaprzestania stosowania leku Enap® (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (mammalian target of rapamycin) (np. temsyrolimus, sirolimus, ewerolimus) i wildagliptynem zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami funkcji oddechowych lub bez nich) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) i wildagliptynem u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas dezensytyzacji

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas dezensytyzacji na jad osy lub pszczoły rzadko mogą wystąpić reakcje przypominające alergiczne (pseudoanafilaktyczne), stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie terapii inhibitorami ACE przed każdą dezensytyzacją.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstryną siarczanową rzadko mogą wystąpić reakcje przypominające alergiczne (pseudoanafilaktyczne), stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie terapii inhibitorami ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani sesjom hemodializy

Raportowano o zwiększonej wrażliwości, reakcjach przypominających alergiczne (pseudoanafilaktyczne), u pacjentów poddawanych sesjom dializy z użyciem membran poliakrylonitrylowych (np. AN 69) i stosujących jednocześnie inhibitor ACE. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważyć możliwość stosowania membran dializacyjnych innego typu lub leku obniżającego ciśnienie z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach jednoczesnego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Raportowano o występowaniu kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma charakter nieproduktywny i trwały, ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Operacje chirurgiczne / znieczulenie

Podczas dużych operacji chirurgicznych lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wówczas rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ten efekt jest zazwyczaj niewielki. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną czynnością nerek, hipoadosteronizmem, wiekiem > 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekomplikacją serca, kwasem metabolicznym, przy jednoczesnym przyjmowaniu diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid); przy stosowaniu suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas; u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie poziomu potasu w surowicy krwi (np. heparyna, trimetoprymin lub kotrymoksazol [trimetoprymin/sulfametoksazol] i, szczególnie, antagonisty aldosteronu lub blokery receptorów angiotensyny). W szczególności stosowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może prowadzić do istotnego wzrostu poziomu potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie stosować diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptorów angiotensyny, a także należy kontrolować poziom potasu w surowicy krwi i czynność nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Ciąża lub okres karmienia piersią

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Jeśli stwierdzono ciążę, leczenie enalaprylem należy natychmiast przerwać (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Enalapryl nie jest zalecany w okresie karmienia piersią (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Cechy etniczne

Enalapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym niż u osób innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny w osoczu krwi u tych pacjentów.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparat zawiera alkohol benzylowy (E 1510), który może powodować reakcje toksyczne i anafilaktyczne u niemowląt i dzieci do 3 lat, dlatego jest przeciwwskazany u noworodków i wcześniaków.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w dawce, czyli jest w zasadzie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia dotyczące zastosowania”).

Kobietom planującym zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwciśnieniowe, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa w czasie ciąży. Jeśli stwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną.

Wnioski epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po wpływie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie czynności nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

W przypadkach, gdy przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w czasie ciąży, należy przeprowadzać okresowe badania ultrasonograficzne w celu oceny przestrzeni wewnątrzowodniowej. Jednak zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni wiedzieć, że oligohydramnios może rozwinąć się już po pojawieniu się nieodwracalnych uszkodzeń u płodu.

Jeśli stosowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się przeprowadzenie ultrasonograficznego badania czynności nerek i czaszki embriona.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie badać pod kątem hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii. Enalapryl, który ma zdolność przenikania przez łożysko, można częściowo usunąć z organizmu noworodka za pomocą dializy otrzewnowej i teoretycznie – za pomocą wymiennego przetaczania krwi, choć nie ma doświadczeń dotyczących przeprowadzenia tej ostatniej procedury (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia dotyczące zastosowania”).

Okres karmienia piersią

Enalapryl i enalaprylat przenikają do mleka matki, ale ich wpływ na niemowlę spożywające mleko matki pozostaje nieokreślony. Karmienie piersią nie jest zalecane podczas leczenia inhibitorami ACE.

Zdolność wpływania na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Pacjentom nie zaleca się używania pojazdów mechanicznych i pracy z nimi do czasu ustalenia reakcji na leczenie. Przy przejściu na leczenie enalaprylem należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonego zmęczenia, co może pogorszyć zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Stosować dorosłym.

Enap®, roztwór do wstrzykiwań, należy podawać dożylnie powoli w ciągu co najmniej 5 minut. Można go również podawać w postaci rozcieńczonej w 50 ml 5 % glukozy, 0,9 % roztworze chlorku sodu (roztwór fizjologiczny), 5 % roztworze glukozy w 0,9 % roztworze chlorku sodu lub 5 % glukozy w roztworze Ringera z laktałem.

Zwykła zalecana dawka w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz kryzów nadciśnieniowych (ostry wzrost ciśnienia tętniczego) to 1 fiolka (1,25 mg), którą należy podawać powoli dożylnie w formie wstrzyknięcia lub infuzji co najmniej przez 5 minut co 6 godzin.

W przypadku przejścia z leczenia enalaprylem na leczenie enalaprylatem, zwykła dawka to 1 fiolka (1,25 mg) co 6 godzin.

Zwykle leczenie enalaprylatem trwa 48 godzin. Następnie pacjenta należy przełożyć na terapię tabletkami enalaprylu. W przypadku przejścia z leczenia dożylnego enalaprylatem na doustne leczenie enalaprylem, zalecana dawka początkowa to 5 mg jednorazowo na dobę dla pacjentów, którym wcześniej podawano 1 fiolkę (1,25 mg) enalaprylatu co 6 godzin. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć. Dla pacjentów, którzy początkowo leczono połową standardowej dawki enalaprylatu (0,625 mg), zalecana dawka przy przejściu na leczenie doustne to 2,5 mg enalaprylu na dobę.

Stosowanie u pacjentów leczonych lekami moczopętnymi

Pacjentom przyjmującym leki moczopędne zaleca się dawkę początkową ½ fiolki (0,625 mg). Jeśli efekt kliniczny po 1 godzinie będzie niewystarczający, tę samą dawkę można powtórzyć, a następnie kontynuować leczenie pełną dawką (1 fiolka co 6 godzin) po upływie 6 godzin.

Dawkowanie w niewydolności nerek.

Dawki enalaprylatu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek zależą od klirensu kreatyniny. Pacjentom z klirensem kreatyniny > 0,5 ml/s (kreatynina osocza do 265 µmol/l) należy podawać standardowe dawki enalaprylatu – 1 fiolka (1,25 mg) co 6 godzin. Pacjentom z klirensem kreatyniny < 0,5 ml/s (kreatynina osocza powyżej 265 µmol/l) należy podać dawkę początkową ½ fiolki (0,625 mg). Jeśli efekt kliniczny po godzinie będzie niewystarczający, należy ponownie podać tę samą dawkę. Leczenie należy kontynuować pełną dawką 1,25 mg (1 fiolka) co 6 godzin.

Stosowanie u pacjentów poddawanych hemodializie

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Korekta dawkowania w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, powinna być dostosowana do poziomu ciśnienia tętniczego.

Zalecana dawka dla pacjentów poddawanych hemodializie to 0,625 mg (½ fiolki) co 6 godzin.

Pacjenci w wieku podeszłym

Dawkę enalaprylatu należy dostosować w zależności od funkcji nerek (patrz dział „Szczególne środki ostrożności”).

Dzieci.

Enap®, roztwór do wstrzykiwań, nie powinien być stosowany u dzieci ze względu na niewystarczającą wiedzę na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania.

Przedawkowanie.

Najbardziej prawdopodobnym objawem przedawkowania jest hipotensja tętnicza. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, a w razie potrzeby skorygować objętość osocza poprzez dożylne wlewanie 0,9 % roztworu chlorku sodu. W ciężkich przypadkach zaleca się podanie angiotensyny II.

Podczas leczenia przedawkowania należy monitorować ciśnienie tętnicze, częstość oddychania, stężenie potasu w osoczu oraz diurezę.

Tymczasowa hipotensja tętnicza nie stanowi przeciwwskazania do leczenia enalaprylatem. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego i objętości osocza pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują dawkę leku (1 mg/1,25 mg). Enalaprylat można usunąć z obiegu ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas hemodializy wynosi 38–62 ml/min; po czterogodzinnej hemodializie stężenie enalaprylatu w osoczu zmniejsza się o 45–57 %.

Efekty uboczne.

Enalaprylat to metabolit enalaprylu. Dlatego podczas leczenia lekiem Enap®, roztwór do wstrzykiwań, mogą występować takie same działania niepożądane, jak podczas leczenia tabletkami Enap® lub innymi inhibitiorami ACE.

W kontrolowanych badaniach klinicznych enalaprylatu najczęstszym działaniem niepożądanym u pacjentów wrażliwych była hipotensja tętnicza (1,8%). Innymi działaniami niepożądanymi występującymi u ponad 1% pacjentów były ból głowy (2,9%) oraz nudności (1,1%). Pojedynczymi działaniami niepożądanymi, które występowały u 0,5–1% pacjentów, były zawał mięśnia sercowego, zmęczenie, zawroty głowy, gorączka, wysypka skórna oraz zaparcia.

Działania niepożądane sklasyfikowane według układów narządów i częstości występowania: bardzo często > 1/10; często > 1/100, < 1/10; nieczęsto > 1/1000, < 1/100; rzadko > 1/10000, < 1/1000; bardzo rzadko < 1/10000; częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie częstości działania niepożądane są uporządkowane według stopnia nasilenia.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego:
nieczęsto: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna);
rzadko: neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokryty, trombocytopenia, agranulocytoza, supresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.
Ze strony układu endokrynnego:
nieznana częstość: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu przeciwmoczowego.
Ze strony metabolizmu:
nieczęsto: hipoglikemia (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).
Ze strony psychiki:
często: depresja;
nieczęsto: dezorientacja, bezsenność, niepokój;
rzadko: zaburzenia snu, zaburzenia sennych.
Ze strony układu nerwowego:
bardzo często: zawroty głowy;
często: ból głowy, omdlenia, zaburzenia smaku;
nieczęsto: senność, parestezje, zawroty głowy.
Ze strony narządów wzroku:
bardzo często: zamazanie widzenia.
Zaburzenia słuchu i labiryntu:
nieczęsto: szumy w uszach.
Ze strony układu sercowego:
często: ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, tachykardia;
nieczęsto: kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia krążenia mózgowego*, możliwe wskutek nadmiernej hipotensji u pacjentów z wysokim ryzykiem (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).
Ze strony układu naczyniowego:
często: hipotensja (w tym ortostatyczna);
nieczęsto: napływy gorąca, hipotensja ortostatyczna;
rzadko: zjawisko Raynauda.
Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia:
bardzo często: kaszel;
często: duszność;
nieczęsto: rynoroea, zapalenie gardła, dysfonie, zapalenie gardła, skurcz oskrzeli/astma;
rzadko: infiltrat w płucach, zapalenie nosa, alergicznego alweolit/eozynofilowe zapalenie płuc.
Ze strony przewodu pokarmowego:
bardzo często: nudności;
często: biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku;
nieczęsto: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody żołądkowe;
rzadko: zapalenie jamy ustnej/owrzodzenie ustepne, zapalenie języka;
bardzo rzadko: obrzęk.
Ze strony wątroby i dróg żółciowych:
rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – hepatocelularne lub cholesteryczne, w tym martwica; cholestaza, w tym żółtaczka.
Ze strony skóry i tkanek podskórnych:
często: wysypka, podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani (patrz rozdział „Szczególne wskazania”);
nieczęsto: nadmierne pocenie się, swędzenie, pokrzywka, łysienie;
rzadko: erytema wielopostaciowe, zespół Stevensa-Johnsona, odłupkowy zapalenie skóry, toksyczny nekroliz, pęcherzyca, erytrodermia.
Zarejestrowano kompleks objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięsoból/miozyt, ból stawów/zapalenie stawów, dodatni wynik testu na przeciwciała antyjądrowe, podwyższenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Możliwe są egzantemy, nadwrażliwość na światło oraz inne zmiany skórne.
Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, tkanki łącznej i kości:
nieczęsto: skurcze mięśni.
Ze strony nerek i dróg moczowych:
nieczęsto: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz;
rzadko: oliguria.
Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:
nieczęsto: impotencja;
rzadko: ginekomastia.
Zaburzenia ogólne:
bardzo często: osłabienie;
często: zmęczenie;
nieczęsto: gorączka.
Wskaźniki laboratoryjne:
często: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy;
nieczęsto: podwyższenie mocznika we krwi, hiponatremia;
rzadko: podwyższenie enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.
*Wskaźniki zachorowalności były porównywalne z grupami placebo i aktywnego kontroli w badaniach klinicznych.
W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych leczenie należy przerwać.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku do Państwowego Centrum Ekspertyz Ministerstwa Zdrowia Ukrainy pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25°C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Nie wolno mieszać leku z amfoterycyną B i fenytoiną z powodu mętnienia roztworu i powstawania osadu.

Opakowanie. 1 ml roztworu do wstrzykiwań w ampułce; 5 ampułek w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Miejsce położenia producenta i adres siedziby prowadzonej działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.