INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Enalapryl H-Teva (Enalapril H-Teva)

SkÅ ad:

substancje czynne: enalaprylu maleinian, hydrochlorotiazyd;

1 tabletka zawiera enalaprylu maleinianu 10 mg oraz hydrochlorotiazydu 25 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, skrobia kukurydziana, skrobia Å¼elatynizowana, sodu wodorowÄ glikolan, stearynian magnezu.

PostaÄ leku. Tabletki.

GÅ ówne wÅ aÅ ciwoÅ ci fizykochemiczne: biaÅ e, okrÄ gÅ e, Å lekko wypukÅ e tabletki z oznaczeniem „EL”, „10” oraz bruzdÄ Å ciecia z jednej strony, gÅ adkie z drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu przeksztaÅ ciajÄ cego angiotensynÄ (EPA) i Å rodniki moczopÅ dne. Kod ATX C09B A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Lek Enalapryl H-Teva wykazuje zarówno działanie przeciwciśnieniowe, jak i moczopędne. Enalapryl i hydrochlorotiazyd mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego zarówno oddzielnie, jak i w połączeniu. Działanie przeciwciśnieniowe obu składników jest w przybliżeniu addytywne. Enalapryl może osłabiać utratę potasu, która występuje podczas stosowania hydrochlorotiazydu. Działanie przeciwciśnieniowe leku Enalapryl H-Teva trwa zazwyczaj 24 godziny.

Maleinian enalaprylu

Maleinian enalaprylu ulega hydrolizie w wątrobie do enalaprylatu, który jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). ACE to peptydylo-dipeptydaza, która katalizuje przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, substancję o działaniu wazokonstrykcyjnym. Hamowanie ACE prowadzi do zmniejszenia powstawania angiotensyny II o działaniu wazokonstrykcyjnym w tkankach i osoczu krwi, co powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu i zwiększenie stężenia potasu w osoczu krwi. Zwiększenie aktywności reniny w osoczu krwi jest związane z hamowaniem negatywnej sprzężenia zwrotnego angiotensyny II na uwalnianie reniny.

Ponieważ ACE rozszczepia również bradykininę (peptyd o działaniu wazodylatacyjnym), hamowanie ACE prowadzi również do wzrostu aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreina-kininy (a tym samym do aktywacji układu prostaglandyn). Mechanizm ten może przyczyniać się do wystąpienia działania hipotensyjnego inhibitorów ACE i częściowo powodować niektóre działania niepożądane.

Stosowanie enalaprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego zwiększenia częstości skurczów serca.

W badaniach hemodynamicznych enalapryl znacząco zmniejsza opór naczyniowy obwodowy. Zazwyczaj nie prowadzi to do klinicznie istotnych zmian przepływu osoczowego przez nerki i szybkości filtracji kłębuszkowej.

Początek działania przeciwciśnieniowego u większości pacjentów zwykle obserwuje się po 1 godzinie od doustnego przyjęcia enalaprylu, maksymalny efekt osiągany jest po 4–6 godzinach. Maksymalne działanie przeciwciśnieniowe ustalonej dawki enalaprylu obserwowano po około 3–4 tygodniach.

W przypadku stosowania zalecanej dawki dobowej działanie przeciwciśnieniowe utrzymuje się nawet podczas długotrwałej terapii. Krótkotrwałe przerwanie przyjmowania enalaprylu nie prowadzi do szybkiego nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (efekt „odskoku”).

Hydrochlorotiazyd

Hydrochlorotiazyd jest pochodną benzotiadiazyny. Tiazydy działają bezpośrednio na nerki, zwiększając wydalanie chlorku sodu i związane z tym wydalanie wody. Klinicznie istotnym miejscem działania jest odcinek bliższy kanalika zbiorczego. Tiazydy hamują elektroneutralny kotransport sodu i chlorku w błonie światła komórek wyściełających kanalik. Wydalanie potasu i magnezu zwiększa się, natomiast wydalanie wapnia zmniejsza się. Hydrochlorotiazyd powoduje niskie wydalanie wodorowęglanu, a wydalanie chlorku przewyższa wydalanie sodu.

W przypadku stosowania hydrochlorotiazydu może rozwinąć się alkaloza metaboliczna. Hydrochlor0tiazyd jest aktywnie wydzielany w kanalikach bliższych. Działanie moczopędne utrzymuje się przy kwasicy metabolicznej lub alkalozie metabolicznej.

Mechanizmami działania przeciwciśnieniowego hydrochlorotiazydu są zmiany bilansu sodu, zmniejszenie objętości wody pozakomórkowej i osocza, zmiana oporu naczyń nerkowych oraz zmniejszenie wrażliwości na noradrenaline i angiotensynę II.

Wydalanie elektrolitów i wody rozpoczyna się po 2 godzinach od przyjęcia hydrochlorotiazydu, maksymalny efekt osiągany jest po 3–6 godzinach i trwa 6–12 godzin. Działanie przeciwciśnieniowe pojawia się dopiero po 3–4 dniach i może utrzymywać się do tygodnia po zakończeniu terapii.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym enalapryl szybko jest wchłaniany, osiągając maksymalne stężenie w osoczu krwi w ciągu 1 godziny. Na podstawie wskaźnika wydalania z moczem, objętość wchłonięcia enalaprylu po podaniu doustnym wynosi około 60%. Po wchłonięciu enalapryl szybko i intensywnie ulega hydrolizie do enalaprylatu – silnego inhibitora ACE. Maksymalne stężenie enalaprylatu w osoczu krwi osiągane jest po 3–4 godzinach od doustnego podania maleinianu enalaprylu. Enalapryl wydala się głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapryl. Poza przekształceniem w enalaprylat nie stwierdza się istotnego metabolizmu enalaprylu. Profil stężenia enalaprylatu w osoczu krwi charakteryzuje się przedłużoną fazą terminalną, co najprawdopodobniej jest związane z wiązaniem ACE. U osób z prawidłową funkcją nerek stan równowagi stężeń enalaprylatu w osoczu krwi osiągany jest w 4. dniu doustnego stosowania enalaprylu. Efektywny okres półtrwania akumulacji enalaprylatu po wielokrotnym doustnym podaniu enalaprylu wynosi 11 godzin. Spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie enalaprylu w przewodzie pokarmowym. Objętość wchłonięcia i hydroliza enalaprylu są podobne przy przyjmowaniu różnych dawek w ramach zalecanego zakresu terapeutycznego.

Po doustnym podaniu hydrochlorotiazyd jest stosunkowo szybko wchłaniany. Biologiczna dostępność hydrochlorotiazydu mieści się w zakresie od 60 do 80%. Czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu krwi (Tmax) waha się od 1,5 do 5 godzin i średnio wynosi około 4 godzin.

Rozkład

W całym zakresie stężeń terapeutycznych 60% enalaprylatu wiąże się z białkami osocza krwi. Dla hydrochlorotiazydu wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 40%.

Biotańska transformacja

Poza przekształceniem w enalaprylat nie stwierdza się istotnego metabolizmu enalaprylu. Hydrochlorotiazyd nie ulega metabolizmowi i szybko wydala się przez nerki.

Wydalanie

Enalaprylat wydala się głównie przez nerki. Głównymi składnikami leku w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40% dawki, i niezmieniony enalapryl (około 20%). Hydrochlorotiazyd nie ulega metabolizmowi i szybko wydala się przez nerki. Po doustnym podaniu co najmniej 61% dawki wydala się w niezmienionej postaci w ciągu 24 godzin.

Jednoczesne stosowanie maleinianu enalaprylu i hydrochlorotiazydu

Jednoczesne wielokrotne stosowanie enalaprylu i hydrochlorotiazydu nieznacznie lub wcale nie wpływa na biodostępność tych leków. Tabletki kombinowane są bioekwiwalentne do oddzielnych składników stosowanych jednocześnie.

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z niewydolnością nerek lekkiego i średniego stopnia (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) AUC enalaprylatu w stanie stacjonarnym była około 2 razy większa niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg raz dziennie. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) AUC zwiększyła się około 8-krotnie. W takich przypadkach niewydolności nerek efektywny okres półtrwania enalaprylatu wydłuża się, a czas do osiągnięcia stanu stacjonarnego jest opóźniony (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których nie udaje się odpowiednio kontrolować ciśnienia tętniczego za pomocą monoterapii enalaprilem.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na enalapryl i inne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA), tiazydy i inne sulfonamidy (możliwe reakcje krzyżowe) lub na inne składniki leku.
W wywiadzie obrzęk naczynioruchowy (np. związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ECA), a także obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny (zob. sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).
Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min) lub pacjenci poddawani dializie.
Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hiponatremia, hipokaliemia).
Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby (przedkomę, stan śpiączki wątrobowej).
Ciąża (zob. sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
Okres karmienia piersią (zob. sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
Jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/valsartanem. Leczenie lekiem Enalapryl H-Teva można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (zob. sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Enalapryl + hydrochlorotiazyd

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu i hydrochlorotiazydu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze.

Lit

Opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i toksyczność przy jednoczesnym stosowaniu litu z inhibitorami ECA. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu i nasilać ryzyko działania toksycznego litu podczas stosowania inhibitora ECA. Jednoczesne stosowanie leku Enalapryl H-Teva z lekami zawierającymi lit nie jest zalecane, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu (zob. sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Nieprzeciwzapalne leki przeciwbólowe (NSAID)

Przy długotrwałym stosowaniu NSAID działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ECA może być osłabione, a także mogą być osłabione działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe diuretyków.

NSAID i inhibitory ECA wykazują efekt addytywny w zakresie podwyższania stężenia potasu w osoczu i mogą prowadzić do pogorszenia funkcji nerek. Zazwyczaj te zjawiska mają charakter odwracalny. W rzadkich przypadkach może dojść do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u osób starszych lub u pacjentów z odwodnieniem).

Enalapryl

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w wysokich dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku leczenia enalaprylem. Działanie hipotensyjne można osłabić poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie objętości płynów w organizmie lub zwiększenie spożycia soli, albo rozpoczynając leczenie od niskich dawek enalaprylu.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/leki przeciwpsychotyczne/anestetyki/narkotyki

Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ECA może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (zob. sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Sympatomymetiki

Sympatomymetiki mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ECA.

Leki przeciwcukrzycowe

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ECA i leków przeciwcukrzycowych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może prowadzić do obniżenia stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Takie działanie jest bardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego leczenia i u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ECA.

Kwas acetylosalicylowy, leki tromboliczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować razem z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolicznymi i β-blokerami.

Leki złota

Rzadko opisywano wystąpienie reakcji nitropodobnych (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów leczonych wstrzykwalnymi lekami złota (sodium aurothiomalate) jednoczesnie z inhibitory ECA, w tym z enalaprylem.

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ECA z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (zob. sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ECA z racadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wilda gliptynem może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (zob. sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy diety zawierające potas lub substytuty soli zawierające potas

Chociaż stężenie potasu w osoczu krwi zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów stosujących ten lek może wystąpić hiperkaliemia. Diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), suplementy diety zawierające potas lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu krwi. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w osoczu krwi, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak diuretyk zatrzymujący potas, podobnie jak amilorid. Dlatego nie zaleca się połączenia enalaprylu z powyższymi lekami. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie takich leków, leczenie należy prowadzić z ostrożnością i regularnie monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.

Cyklosporyna

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ECA z cyklosporyną może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w osoczu krwi.

Heparyna

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ECA z heparyną może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w osoczu krwi.

Hydrochlorotiazyd

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. inne diuretyki, beta-blokery), nitraty, leki rozszerzające naczynia, barbiturany, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alkohol

Wzmacnianie działania hipotensyjnego hydrochlorotiazydu.

Środki przeciwbólowe, leki przeciwzapalne, pochodne kwasu salicylowego, indometacyna, inne NSAID

Osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego i moczopędnego, przy przyjmowaniu salicylanów w wysokiej dawce – nasilenie toksycznego działania salicylanów na OUN. Przy hipowolemii może wystąpić ostra niewydolność nerek.

Sól kuchenna

Osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego.

Diuretyki kaliczne (np. furosemid), glikokortykosteroidy, ACTH, karbenoksolon, amfoterycyna B, penicylina G, salicylany lub nadużywanie środków przeczyszczających

Wzmacnianie wydalania potasu i/lub magnezu.

Wydłużenie odcinka QT (np. chinidyna, prokainamid, amiodaron, sotalol)

Zwiększony ryzyko wystąpienia tachykardii komorowej torsades de pointes.

Glikozydy naparstnicy

Działanie i działania niepożądane glikozydów naparstnicy mogą być nasilone w przypadku hipokaliemii i/lub hipomagnezji.

Katecholaminy (np. adrenalina)

Osłabienie działania przez hydrochlorotiazyd.

Leki nasenne, narkotyki, anestetyki

Znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego (informacja dla lekarzy-anestezjologów o leczeniu lekiem Enalapryl H-Teva).

Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe, prokainamid

Zmniejszenie liczby leukocytów we krwi, leukopenia.

Cytostatyki (np. cyklofosfamid, fluorouracyl, metotreksat)

Wzmacnianie toksyczności szpiku kostnego (szczególnie granulocytopenii).

Doustne leki przeciwcukrzycowe (np. pochodne sulfonylomocznika, biguanidy), insulina i leki obniżające stężenie kwasu moczowego

Osłabienie działania przez hydrochlorotiazyd.

Cholestyramina i kolestypol

Zmniejszenie wchłaniania hydrochlorotiazydu.

Leki miorelaksacyjne podobne do kurary

Wzmacnianie lub wydłużenie działania miorelaksacyjnego przez hydrochlorotiazyd (informacja dla lekarzy-anestezjologów o leczeniu lekiem Enalapryl H-Teva).

Metildopa

Pojedyncze przypadki hemolizy w wyniku powstawania przeciwciał przeciwko hydrochlorotiazydowi.

Szczególności stosowania.

Enalapryl + hydrochlorothiazid

Hipotensja tętnicza i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

W rzadkich przypadkach u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym może występować hipotensja objawowa. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej jest większe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem i hydrochlorothiazidem, u których występuje zmniejszona objętość krążącej krwi, np. w wyniku terapii diuretykiem, stosowania diety ubogiej w sól, w przypadku biegunki lub wymiotów (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Efekty niepożądane”). U takich pacjentów należy regularnie, w określonych odstępach czasu, kontrolować poziom elektrolitów we krwi. Objawowa hipotensja tętnicza występowała u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca, niezależnie od obecności współistniejącej niewydolności nerek. Zdarza się częściej u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, co wskazuje na stosowanie wysokich dawek diuretyków pętlowych, hiponatremię lub zaburzenia czynności nerek. Leczenie takich pacjentów należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym, a stan pacjentów należy dokładnie monitorować w przypadku dostosowywania dawki tego leku i/lub diuretyku. Takie podejście należy stosować również u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można kontynuować po wznowieniu objętości krwi i wzroście ciśnienia tętniczego.

Zaburzenia czynności nerek

Leku Enalapryl H-Teva nie należy przepisywać pacjentom z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min i >30 ml/min), dopóki nie ustali się odpowiedniej dawki enalaprylu poprzez jego stopniowe dobrać, aby upewnić się, że pacjent potrzebuje dokładnie takiej dawki, jaką zawiera ta postać lekarska (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy nie mieli wcześniej chorób nerek, przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu i diuretyku obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy (patrz sekcja „Szczególności stosowania. Hydrochlorothiazid. Zaburzenia czynności nerek”). W takim przypadku należy przerwać stosowanie leku. Takie przypadki mogą wskazywać na obecność zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególności stosowania. Enalapryl. Nadciśnienie nerek naczyniowych”).

Hipokaliemia

Nie można wykluczyć możliwości rozwoju hipokaliemii przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu i diuretyku w niskiej dawce (patrz sekcja „Szczególności stosowania. Enalapryl. Hipokaliemia”).

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania litu w połączeniu z enalaprylem i diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Enalapryl

Zwężenie aorty/hipertroficzna kardiomiopatia

Jak wszystkie inne leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przeszkodą odpływu z lewej komory serca. Należy unikać stosowania takich leków w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie istotnej przeszkody.

Zaburzenia czynności nerek

Zgłaszano przypadki rozwoju niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, występującej głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub podstawowymi chorobami nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Przy odpowiedniej i wczesnej diagnostyce oraz odpowiednim leczeniu niewydolność nerek związaną ze stosowaniem enalaprylu można zazwyczaj odwrócić.

Nadciśnienie nerek naczyniowych

Ryzyko rozwoju hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta podczas leczenia pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynego działającego nerki za pomocą inhibitorów ACE. W takich przypadkach zaburzenia czynności nerek mogą występować przy jedynie nieznacznych zmianach stężenia kreatyniny w surowicy krwi. U takich pacjentów leczenie należy rozpocząć od niskich dawek, stosowanych pod ścisłym nadzorem medycznym, z dokładnym doboru dawki i monitorowaniem czynności nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu enalaprylu u pacjentów, u których niedawno przeprowadzono przeszczepienie nerki. W związku z tym nie zaleca się stosowania enalaprylu u takich pacjentów.

Niewydolność wątroby

W pojedynczych przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestotycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do fulminantnego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm rozwoju tego zespołu pozostaje niejasny. W przypadku wystąpienia u pacjentów leczonych inhibitorami ACE żółtaczki lub znacznego wzrostu poziomu enzymów wątrobowych należy przerwać przyjmowanie inhibitorów ACE i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki wystąpienia neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników zwiększających ryzyko. Enalapryl należy przepisywać z szczególną ostrożnością pacjentom z kolagenozą z zaangażowaniem naczyń, podczas leczenia immunosupresantami, allopurynolem, prokainamidem lub przy kombinacji wspomnianych czynników, szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów obserwowano poważne infekcje, które w niektórych przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. Przy przepisywaniu enalaprylu tym pacjentom zaleca się okresową kontrolę liczby leukocytów i poinformowanie pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, zgłaszano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub gardła, który może się rozwijać w dowolnym czasie podczas leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i zapewnić odpowiedni nadzór nad stanem pacjenta, aby upewnić się o całkowitym zniknięciu objawów. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać długotrwałego nadzoru, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może okazać się niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śmiertelne spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, krtani lub gardła może dojść do zwężenia dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z wcześniejszą historią operacji dróg oddechowych. W przypadku obrzęku naczynioruchowego języka, krtani lub gardła, który może prowadzić do zwężenia dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania mające na celu zapewnienie przepustowości dróg oddechowych.

Zgłoszenia wskazują, że u przedstawicieli rasy czarnej częściej występowały przypadki rozwoju obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z pacjentami innych ras przyjmujących inhibitory ACE.

Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas terapii inhibitorami ACE może być wyższe u pacjentów z historią obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego ze stosowaniem inhibitora ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubtrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubtrylem/valsartanem można rozpocząć dopiero po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Leczenie enalaprylem można rozpocząć dopiero po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubtrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wyldegliptynem może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z zaburzeniami oddychania lub bez nich) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Należy zachować ostrożność przy rozpoczęciu stosowania raczekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, ewerolimusu, temsirolimusu) i wyldegliptynu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizującej na jad owadów

W pojedynczych przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensybilizującej na jad owadów obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Rozwój takich reakcji można zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie terapii inhibitorem ACE przed każdą procedurą desensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy LPNŻ

W pojedynczych przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LPNŻ) z zastosowaniem dekstranu siarczanego obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Rozwój takich reakcji można zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie terapii inhibitorem ACE przed każdą procedurą aferezy.

Pacjenci poddawani hemodializie

Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów poddawanych hemodializie z zastosowaniem wysokoprzepustowych membran (np. AN 69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitor ACE. Takim pacjentom należy stosować membrany dializacyjne innego typu lub leki przeciwnadciśnieniowe innej klasy (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają przyjmowanie inhibitora ACE, należy zalecić dokładne monitorowanie poziomu cukru we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu terapii (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano przypadki wystąpienia kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Zazwyczaj taki kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel spowodowany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić podczas różnicowania przyczyn kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/anestezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub anestezji lekami powodującymi hipotensję tętniczą enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II dzięki kompensacyjnemu uwalnianiu reniny. Hipotensja tętnicza wynikająca z tego mechanizmu może być skorygowana przez zwiększenie objętości krążącej krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Hipokaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi. Do czynników ryzyka rozwoju hipokaliemii należą niewydolność nerek, cukrzyca, jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), leków zawierających potas, substytutów soli z potasem lub jednoczesne przyjmowanie innych leków powodujących wzrost stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Hipokaliemia może być przyczyną poważnych i nawet śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. Jeśli jednoczesne przepisanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych wyżej leków jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i regularnie kontrolować poziom potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Surowica potasowa

Inhibitory ACE mogą powodować hipokaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy diety zawierające potas (w tym substytuty soli), diuretyki zatrzymujące potas, trimetoprymin lub ko-trimoksazol (znany również jako trimetoprymin/sulfametoksazol), a szczególnie antyagonisty aldosteronu lub blokery receptorów angiotensyny może dojść do hipokaliemii. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu diuretyków zatrzymujących potas i blokerów receptorów angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U takich pacjentów należy kontrolować poziom potasu w surowicy krwi i czynność nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Cechy etniczne

Tak jak inne inhibitory ACE, enalapryl wykazuje mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z przedstawicielami innych ras, co może być związane z większym występowaniem formy nadciśnienia tętniczego o niskim stężeniu reniny u osób tej rasy.

Hydrochlorothiazid

Zaburzenia czynności nerek

Lek Enalapryl H-Teva można stosować pacjentom z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) tylko po bardzo krytycznej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i przy warunku dokładnego monitorowania czynności nerek. U pacjentów z chorobami nerek tiazydy mogą powodować zastoje azotu. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dochodzić do efektu kumulacyjnego leku. W przypadku postępującej niewydolności nerek charakteryzującej się wzrostem stężenia ogólnego azotu we krwi bez azotu białkowego należy krytycznie rozważyć kontynuację leczenia. Należy rozważyć możliwość przerwania terapii diuretykiem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zaburzenia czynności wątroby

Tiazydy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do rozwoju śpiączki wątrobowej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególności stosowania. Enalapryl. Niewydolność wątroby”).

Efekty metaboliczne i endokrynne

Leki z grupy tiazidów mogą zaburzać tolerancję glukozy. Pacjentom z cukrzycą może być konieczna korekta dawek insuliny lub doustnych leków obniżających poziom cukru we krwi. Podczas terapii diuretykami tiazydowymi może dojść do ujawnienia się utajonej cukrzycy.

Podwyższenie poziomu cholesterolu i trójglicerydów może być związane z terapią diuretykami tiazydowymi. Terapia diuretykami tiazydowymi może powodować hiperurykemię i/lub nasilenie się podagry u niektórych pacjentów. Ten wpływ na hiperurykemię jest zależny od dawki. Enalapryl może zwiększać zawartość kwasu moczowego w moczu i w ten sposób osłabiać efekt hiperurykemiczny hydrochlorothiazidu.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak u innych pacjentów przyjmujących terapię moczopędną, należy regularnie, w określonych odstępach czasu, kontrolować poziom elektrolitów we krwi.

Tiazydy (w tym hydrochlorothiazid) mogą powodować zaburzenia równowagi wodnej lub elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochlorymiczna). Objawami, które mogą wskazywać na zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, są suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, letargiczny sen, senność, pobudzenie, bóle mięśni lub skurcze, osłabienie mięśni, hipotensja tętnicza, oliguria, tachykardia oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności lub wymioty.

Pomimo że podczas stosowania diuretyków tiazydowych może rozwijać się hipokaliemia, towarzysząca terapia enalaprylem może zmniejszać hipokaliemię spowodowaną stosowaniem diuretyku. Najwyższe ryzyko wystąpienia hipokaliemii występuje u pacjentów z marskością wątroby, pacjentów z przyspieszonym moczowaniem, niedostatecznym doustnym przyjmowaniem elektrolitów oraz u pacjentów otrzymujących towarzyszącą terapię kortykosteroidami lub ACTH (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

U pacjentów z obrzękami w upalną pogodę może wystąpić hiponatremia. Niedobór chlorków jest zazwyczaj nieznaczny i nie wymaga leczenia.

Leki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować krótkotrwałe, nieznaczne podwyższenie stężenia wapnia w surowicy krwi w przypadku braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna hiperkalcemia może być objawem ukrytego nadczynności przytarczyc. Stosowanie leków z grupy tiazidów należy przerwać przed przeprowadzeniem badania czynności gruczołów przytarczyc.

Stwierdzono, że leki tiazydowe mogą nasilać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do rozwoju hipomagnezemi.

Nieczerniakowy rak skóry

Zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowego raka skóry (NCRK) [gruczolakoraka podstawnokomórkowego (GPK) i gruczolakoraka płaskokomórkowego (GPK)] ze wzrostem całkowitej dawki ekspozycji na hydrochlorothiazid zostało zauważone w dwóch badaniach epidemiologicznych opartych na informacjach Duńskiego Krajowego Rejestru Nowotworów. Fotouczulenie wywołane przez hydrochlorothiazid może być możliwym mechanizmem rozwoju NCRK.

Należy poinformować pacjentów przyjmujących hydrochlorothiazid o ryzyku rozwoju NCRK i zalecić im regularne sprawdzanie skóry pod kątem pojawienia się nowych zmian oraz natychmiastowe zgłaszanie wszelkich podejrzanych zmian skóry. W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka skóry należy zalecić pacjentom środki zapobiegawcze, takie jak ograniczenie oddziaływania światła słonecznego i promieniowania ultrafioletowego lub stosowanie odpowiednich środków ochrony podczas przebywania pod działaniem promieni słonecznych lub ultrafioletowych. Podejrzane zmiany skóry należy natychmiast zbadać, w razie potrzeby z zastosowaniem badań histologicznych materiału z biopsji. Należy przeanalizować stosowanie hydrochlorothiazidu u pacjentów z historią NCRK (patrz również sekcja „Efekty niepożądane”).

Test antydopingowy

Hydrochlorothiazid zawarty w tym leku może powodować pozytywną reakcję podczas testu antydopingowego.

Ciąża

Pacjentki planujące zajść w ciążę powinny zostać przekwalifikowane na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży terapię hydrochlorothiazidem należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywnymi środkami (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Wypotnienie naczyniowe, ostre krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem

Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do wypotnienia naczyniowego z defektem pola widzenia, przemijającego krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem.

Ostra toksyczność oddechowa

Po przyjęciu hydrochlorothiazidu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorothiazidu. Na początku objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie stanu płuc i hipotensję. W przypadku podejrzenia ARDS należy przerwać stosowanie leku Enalapryl H-Teva i rozpocząć odpowiednie leczenie. Hydrochlorothiazid nie powinien być przepisywany pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorothiazidu.

Inne

Podczas przyjmowania leków tiazydowych mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości niezależnie od wcześniejszej historii alergii lub astmy oskrzelowej. Zgłaszano przypadki nasilenia się toczeńca układowego lub przejścia w fazę aktywną.

Laktoza. Ten lek zawiera monohydrat laktozy. Pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy lub zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować tego leku.

Wartość sodu. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza praktycznie brak sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE i hydrochlorothiazidu w czasie ciąży jest przeciwwskazane (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególności stosowania”).

Inhibitory ACE

Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie czynności nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja, hipokaliemia). Jeśli stosowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki embrionalnej.

Noworodki u matek przyjmujących inhibitory ACE należy dokładnie badać pod kątem hipotensji tętniczej.

Hydrochlorothiazid

Doświadczenie z zastosowania hydrochlorothiazidu w czasie ciąży, szczególnie w I trymestrze, jest ograniczone. Badania na zwierzętach są niewystarczające.

Hydrochlorothiazid przenika przez łożysko. W czasie stosowania w II i III trymestrze ciąży hydrochlorothiazid może, dzięki swojemu działaniu farmakologicznemu, zaburzać krążenie fetoplacentalne i powodować żółtaczkę u płodu lub noworodka, zaburzenia elektrolitowe i trombocytopenię.

Hydrochlorothiazid nie może być stosowany do leczenia obrzęków, nadciśnienia tętniczego czy przedrzucawki u ciężarnych, ponieważ zamiast korzystnego wpływu na przebieg choroby zwiększa ryzyko zmniejszenia objętości osocza krwi i pogorszenia krążenia fetoplacentalnego.

Okres karmienia piersią

Lek Enalapryl H-Teva nie może być stosowany w czasie karmienia piersią. Enalapryl i hydrochlorothiazid przenikają do mleka matki.

W okresie karmienia piersią u kobiet obserwowano zmniejszenie lub nawet zahamowanie laktacji związane ze stosowaniem tiazidów. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych efektów niepożądanych u noworodka należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu leczenia.

Jeśli stosowanie leku Enalapryl H-Teva uznaje się za konieczne, należy przerwać karmienie piersią.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy i osłabienia podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Leczenie przy użyciu tego leku wymaga regularnej kontroli medycznej. Ze względu na możliwość wystąpienia indywidualnej reakcji na lek, zdolność reagowania może ulec zmianie w takim stopniu, że może to zakłócić zdolność do aktywnego uczestnictwa w ruchu drogowym, prowadzenia urządzeń lub pracy bez bezpiecznej podpory. Dotyczy to szczególnie początku leczenia, zwiększenia dawki, zmiany leku oraz jednoczesnego spożywania alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Ogólnie leczenie nadciśnienia tętniczego należy rozpoczynać od jednego składnika czynnego w niskiej dawce (z stopniowym zwiększaniem dawki). Stosowanie stałej kombinacji leku Enalapryl H-Teva zaleca się jedynie po wcześniejszej indywidualnej korekcie dawki (tzw. tycie dawki) poszczególnych składników (czyli enalaprylu i hydrochlorotiazydu). W razie klinicznej wskazaności można przejść bezpośrednio z monoterapii na stałą kombinację.

Lek Enalapryl H-Teva można przyjmować niezależnie od przyjmowania posiłków. Ustaloną dawkę dobową należy przyjmować rano, popijając dużą ilością płynu. Linia podziału służy wyłącznie ułatwieniu podzielania tabletu w celu ułatwienia połknięcia i nie zapewnia podziału na równe dawki.

Dawkowanie

Zwykle dawka dobową u pacjentów, u których wskazana jest terapia kombinowana, stanowi 1 tabletka leku Enalapryl H-Teva (odpowiednio 10 mg enalaprylu maleinianu i 25 mg hydrochlorotiazydu) na dobę.

Uwaga: ponieważ przejście z monoterapii enalaprylem na kombinację Enalapryl H-Teva może prowadzić do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego, szczególnie u pacjentów z niedoborem soli i/lub płynów (np. po wymiotach, biegunkach, wcześniejszej terapii lekami moczopędnymi), ciężkiej niewydolności serca, ciężkim nadciśnieniu tętniczym lub nadciśnieniu nerkowym, tacy pacjenci powinni być pod obserwacją przez około 8 godzin.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) oraz u pacjentów w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia)

Korektę dawki należy przeprowadzać z szczególną ostrożnością (tycie poszczególnych składników).

Pacjenci w wieku podeszłym

U pacjentów w wieku podeszłym możliwe jest większe obniżenie ciśnienia tętniczego w wyniku przyjmowania leku Enalapryl H-Teva niż u młodszych pacjentów, ponieważ u osób starszych częściej występują zaburzenia funkcji nerek niż u młodszych. Dlatego u pacjentów w wieku podeszłym należy odpowiednio dostosować dawkę. U pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego i funkcji nerek.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku Enalapryl H-Teva u dzieci nie są wystarczająco udokumentowane, dlatego nie zaleca się przepisywania tego leku dzieciom.

Przedawkowanie.

Brak specjalnej informacji dotyczącej leczenia przedawkowania lekiem Enalapryl H-Teva. Leczenie jest objawowe i wspierające. Należy przerwać stosowanie leku Enalapryl H-Teva i zapewnić dokładną obserwację stanu pacjenta. Do zalecanych działań należą: wywołanie wymiotów, przyjęcie węgla aktywowanego i środków przeczyszczających, jeśli tabletki zostały przyjęte niedawno, a także korekta odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i hipotensji tętniczej zgodnie z ustalonymi procedurami.

Enalapryl

Główne objawy przedawkowania znane do tej pory to nasilona hipotensja tętnicza, która pojawia się około 6 godzin po przyjęciu tabletek i towarzyszy jej blokada układu renina-angiotensyna oraz stupor. Do objawów związanych z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą należeć szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, przyspieszone bicie serca, bradykardia, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Po przyjęciu enalaprylu w dawkach 300 mg i 440 mg zgłaszano stężenia enalaprylu w surowicy krwi odpowiednio 100 i 200 razy wyższe niż normalne stężenia obserwowane przy dawkach terapeutycznych.

Zalecanym leczeniem przedawkowania jest wlewanie dożylne roztworu fizjologicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji przeciwszokowej. Jeśli to możliwe, można rozważyć również wlew angiotensyny II i/lub wstrzyknięcie dożylne katecholamin. Jeśli tabletki zostały przyjęte niedawno, należy podjąć działania skierowane na eliminację enalaprylu (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka, podanie adsorbentów i siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnoustrojowego przez hemodializę. W przypadku bradykardii opornej na leczenie wskazane jest zastosowanie stymulatora serca. Należy stale monitorować wskaźniki funkcji życiowych, poziom elektrolitów oraz stężenie kreatyniny w surowicy krwi.

Hydrochlorotiazyd

Najczęstsze objawy i dolegliwości występują w wyniku wyczerpania elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia, hipozjemia), napadów drgawkowych, senności, stanu dezorientacji, szoku cyrkulacyjnego oraz niewydolności nerek spowodowanej odwodnieniem wskutek nadmiernego działania moczopędnego. Jeśli stosowany jest również cyfostyna, hipokaliemia może nasilać zaburzenia rytmu serca.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane sklasyfikowano według układów narządów i częstości występowania. W każdej grupie działania niepożądane opisane są w kolejności zmniejszania się ciężkości: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000); nieznane częstości (niemożliwe do oszacowania na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: rzadko – anemia (w tym anemia aplastyczna i hemolityczna spowodowana niedoborem G-6-FDG); bardzo rzadko – neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, supresja szpiku kostnego, leukopenia, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony przemiany materii i układu pokarmowego: często – hipokaliemia, podwyższenie stężenia cholesterolu, podwyższenie stężenia trójglicerydów, hiperurikemia (aż do napadów podagrę); rzadko – hipoglikemia (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”), hipomagnezemia; bardzo rzadko – hiperglikemia, glukozuria; nieznane częstości – hiperwolemia. Przy długotrwałym, ciągłym stosowaniu hydrochlorothiazid często może prowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, a mianowicie do hipokaliemii i hipozatriemii, a także do hipermagnezurii, hipomagnezemia, hipochloremii i hiperwolemii. W wyniku utraty elektrolitów i płynów może rozwijać się alkaloza metaboliczna.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, depresja; rzadko – dezorientacja i drgawki spowodowane odwodnieniem i nadmiernym działaniem moczopędnym, senność, bezsenność, niepokój, obniżenie libidum, neuropatia obwodowa z parestezjami, zawroty głowy; bardzo rzadko – nietypowe sny, zaburzenia snu, zamroczenie, porażenie i osłabienie mięśni (spowodowane hipokaliemią).

Ze strony narządów wzroku: bardzo często – rozmycie widzenia; rzadko – zmniejszenie wydzielania łez; nieznane częstości – wylew w choroidzie.

Ze strony narządów słuchu: rzadko – szum w uszach.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bardzo często – zawroty głowy; rzadko – hipotensja tętnicza (w tym ortostatyczna hipotensja), omdlenia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia, ortostatyczna hipotensja, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu (może być spowodowane nadmiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka); bardzo rzadko – zespół Raynauda, zakrzepica i zatorowość (spowodowane zagęszczeniem krwi, szczególnie u pacjentów starszych i przy istniejących chorobach żył), zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: bardzo często – suchy kaszel; często – duszność; rzadko – katar, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma; bardzo rzadko – infiltraty w płucach, napięcie oddechowe (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc z objawami szoku), zapalenie nosa, alergicznym zapaleniu oskrzelików/eozynofilowe zapalenie płuc; nieznane częstości – ostry zespół napięcia oddechowego.

Ze strony przewodu pokarmowego: bardzo często – nudności; często – biegunka, ból brzucha, zmiana smaku (przechodnie utraty smaku); rzadko – wzdęcia, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, utrata apetytu, podrażnienie błony śluzowej żołądka, suchość w ustach, wrzód peptyczny; bardzo rzadko – zapalenie jamy ustnej/żylaki aftowe, zapalenie języka.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych: rzadko – niewydolność wątroby, martwica wątroby (może być śmiertelna), zapalenie wątroby (hepatocelularne lub cholesteryczne), żółtaczka cholestatyczna, zapalenie pęcherzyka żółciowego (szczególnie u pacjentów z istniejącą chorobą kamieni w pęcherzyku żółciowym).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka (egzantema), nadwrażliwość/angioobrzęk (raportowano angioobrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, strun głosowych i/lub krtani); rzadko – nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie; bardzo rzadko – polimorficzna rumień, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowe zapalenie skóry, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka, purpura, toczeń rumieniowaty, erytrodermia, pęcherzyca.

Zgłaszano o zespole objawów, który mógł obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięśniowe bóle/miozyt, bóle stawów/arthryt, dodatni wynik testu na przeciwciała antyjądrowe, podwyższone OB, eozynofilia i leukocytoza. Mogą występować wysypki, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne. Podczas terapii inhibitorem ACE obserwowano zmiany skórne przypominające łuszczycę oraz onycholizę.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, tkanki łącznej i kości: rzadko – skurcze mięśni.

Ze strony nerek i układu moczowego: rzadko – zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek (spowodowana hipowolemią), białkomocz; bardzo rzadko – oliguria, zapalenie nerek międzybłoniowych.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlecznych: rzadko – impotencja; bardzo rzadko – ginekomastia.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): nieznane częstości – niemelanomowy rak skóry (rak komórkowy podstawowy i rak komórkowy płaski). Niemelanomowy rak skóry: na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych stwierdzono związek między występowaniem niemelanomowego raka skóry a sumaryczną dawką hydrochlorothiazidu (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Zaburzenia ogólne i zaburzenia w miejscu podania leku: bardzo często – osłabienie; często – zmęczenie; rzadko – uderzenia gorąca, niedowagę, gorączkę.

Wskaźniki laboratoryjne: często – hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy; rzadko – podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia; bardzo rzadko – podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. O wszystkich przypadkach podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku należy zgłaszać pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletek w folii blisterowej; po 2 lub po 3, lub po 5, lub po 6, lub po 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Sp. z o.o. Zakład Farmaceutyczny Teva.

Miejsce produkcji i adres działalności.

Dział 1; H-4042 Debrecen, ul. Pallagi 13, Węgry.