Enalapril H-Teva

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Enalapril H-Teva

Composizione:

Principi attivi: maleato di enalapril, idroclorotiazide;

1 compressa contiene 10 mg di maleato di enalapril e 25 mg di idroclorotiazide;

Eccipienti: lattosio monoidrato, amido mais, amido pregelatinizzato, bicarbonato di sodio, magnesio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse bianche, rotonde, leggermente bombate, con impressi «EL», «10» e una linea di rottura da un lato, lisce dall'altro.

Gruppo farmacoterapeutico. Inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) e diuretici. Codice ATC C09B A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Mecanismo d'azione. Il medicinale Enalapril H-Teva esercita un'azione sia antipertensiva che diuretica. Enalapril e idroclorotiazide possono essere utilizzati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa sia singolarmente che in combinazione. L'effetto antipertensivo dei due componenti è approssimativamente additivo. L'enalapril può attenuare la perdita di potassio osservata durante l'uso di idroclorotiazide. L'effetto antipertensivo del medicinale Enalapril H-Teva generalmente dura 24 ore.

Enalapril maleato

L'enalapril maleato viene idrolizzato nel fegato a enalaprilato, che è un inibitore dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ECA). L'ECA è una peptidil-dipeptidasi che catalizza la trasformazione dell'angiotensina I nella sostanza angiotensina II, dotata di azione vasocostrittiva. L'inibizione dell'ECA porta a una riduzione della formazione di angiotensina II con azione vasocostrittiva nei tessuti e nel plasma sanguigno, determinando una diminuzione della secrezione di aldosterone e un aumento della concentrazione di potassio nel siero. L'aumento dell'attività del renina nel plasma è associato all'inibizione del feedback negativo esercitato dall'angiotensina II sul rilascio di renina.

Poiché l'ECA degrada anche la bradichinina (un peptide vasodilatatore), l'inibizione dell'ECA determina anche un aumento dell'attività del sistema callicreina-chinina circolante e locale (e quindi attiva il sistema delle prostaglandine). È possibile che questo meccanismo contribuisca all'effetto ipotensivo degli inibitori dell'ECA e parzialmente causi alcuni effetti indesiderati.

L'uso di enalapril nei pazienti con ipertensione arteriosa determina una riduzione della pressione arteriosa sia in posizione supina che ortostatica, senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca.

Negli studi emodinamici, l'enalapril riduce significativamente la resistenza arteriosa periferica. Generalmente, ciò non provoca variazioni clinicamente significative del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare.

L'inizio dell'attività antipertensiva si osserva generalmente entro 1 ora dopo l'assunzione orale di enalapril nella maggior parte dei pazienti, con l'effetto massimo raggiunto tra le 4 e le 6 ore. L'effetto antipertensivo massimo di una dose definita di enalapril si verifica circa dopo 3-4 settimane.

Con l'uso della dose giornaliera raccomandata, l'effetto antipertensivo persiste anche con una terapia prolungata. L'interruzione temporanea dell'assunzione di enalapril non provoca un rapido aumento eccessivo della pressione arteriosa (fenomeno del "rimbalzo").

Idroclorotiazide

L'idroclorotiazide è un derivato della benzotiadiazina. I tiazidici agiscono direttamente sui reni, aumentando l'escrezione di cloruro di sodio e l'escrezione d'acqua ad essa associata. Il sito principale d'azione clinicamente significativo è il segmento prossimale del tubulo distale. I tiazidici inibiscono il cotrasporto elettroneutro di sodio e cloruro nella membrana luminale delle cellule tubulari. L'escrezione di potassio e magnesio aumenta, mentre l'escrezione di calcio diminuisce. L'idroclorotiazide determina una bassa escrezione di bicarbonato, mentre l'escrezione di cloruro supera quella di sodio.

Con l'uso di idroclorotiazide può svilupparsi un'alkalosi metabolica. L'idroclorotiazide viene attivamente secreto nei tubuli prossimali. L'effetto diuresi persiste in caso di acidosi o alkalosi metabolica.

I meccanismi dell'effetto antipertensivo dell'idroclorotiazide includono modifiche dell'equilibrio del sodio, riduzione del volume di acqua extracellulare e del plasma, variazioni della resistenza dei vasi renali e riduzione della sensibilità alla noradrenalina e all'angiotensina II.

L'escrezione di elettroliti e acqua inizia entro 2 ore dall'assunzione di idroclorotiazide, l'effetto massimo si raggiunge tra le 3 e le 6 ore e dura da 6 a 12 ore. L'effetto antipertensivo si manifesta solo dopo 3-4 giorni e può persistere fino a una settimana dopo la sospensione del trattamento.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale, l'enalapril viene rapidamente assorbito, raggiungendo la concentrazione massima nel siero entro 1 ora. Sulla base dell'indicatore di escrezione urinaria, il volume di assorbimento dell'enalapril per via orale è di circa il 60%. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene rapidamente ed estesamente idrolizzato a enalaprilato, un potente inibitore dell'ECA. La concentrazione massima di enalaprilato nel siero viene raggiunta entro 3-4 ore dopo l'assunzione orale di enalapril maleato. L'enalapril viene eliminato principalmente attraverso i reni. I principali componenti nell'urina sono l'enalaprilato, che rappresenta circa il 40% della dose, e l'enalapril in forma invariata. A parte la trasformazione in enalaprilato, non vi sono segni di un significativo metabolismo dell'enalapril. Il profilo di concentrazione di enalaprilato nel siero è caratterizzato da una fase terminale prolungata, probabilmente legata al legame con l'ECA. In soggetti con funzione renale normale, lo stato stazionario delle concentrazioni di enalaprilato nel siero viene raggiunto al quarto giorno di somministrazione orale di enalapril. L'emivita effettiva di accumulo di enalaprilato dopo somministrazione orale ripetuta di enalapril è di 11 ore. L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento dell'enalapril nel tratto gastrointestinale. Il volume di assorbimento e l'idrolisi dell'enalapril sono simili con l'assunzione di diverse dosi all'interno del range terapeutico raccomandato.

Dopo somministrazione orale, l'idroclorotiazide viene assorbito relativamente rapidamente. La biodisponibilità dell'idroclorotiazide varia tra il 60 e l'80%. Il tempo per raggiungere la concentrazione massima nel plasma (Tmax) varia da 1,5 a 5 ore, con un valore medio di circa 4 ore.

Distribuzione

Nell'intero intervallo di concentrazioni terapeutiche, il 60% dell'enalaprilato è legato alle proteine sieriche. Per l'idroclorotiazide, il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 40%.

Biotrasformazione

A parte la trasformazione in enalaprilato, non vi sono segni di un significativo metabolismo dell'enalapril. L'idroclorotiazide non subisce metabolismo ed è rapidamente eliminato dai reni.

Eliminazione

L'enalaprilato viene eliminato principalmente attraverso i reni. I principali componenti del farmaco nell'urina sono l'enalaprilato, che rappresenta circa il 40% della dose, e l'enalapril invariato (circa il 20%). L'idroclorotiazide non subisce metabolismo ed è rapidamente eliminato dai reni. Dopo somministrazione orale, almeno il 61% della dose viene eliminato in forma invariata entro 24 ore.

Somministrazione concomitante di enalapril maleato e idroclorotiazide

La somministrazione concomitante ripetuta di enalapril e idroclorotiazide influisce in modo trascurabile o nullo sulla biodisponibilità di questi farmaci. La compressa combinata è bioequivalente ai singoli componenti somministrati contemporaneamente.

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale, aumenta l'esposizione a enalapril e enalaprilato. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina 40-60 ml/min), l'AUC di enalaprilato allo stato stazionario era circa il doppio rispetto ai pazienti con funzione renale normale dopo somministrazione di 5 mg una volta al giorno. Nell'insufficienza renale grave (clearance della creatinina ≤30 ml/min), l'AUC aumentava di circa 8 volte. In questi casi, il periodo di emivita effettivo di eliminazione dell'enalaprilato si prolunga e il tempo per raggiungere lo stato stazionario è ritardato (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

L'enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi. Il clearance dell'enalaprilato durante la dialisi è di 62 ml/min.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa in pazienti in cui la pressione arteriosa non può essere adeguatamente controllata con la monoterapia a base di enalapril.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'Enalapril H-Teva, ad altri inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), ai tiazidici e ad altri sulfonamidi (possibili reazioni crociate) o ad altri componenti del medicinale.
• Anamnesi di angioedema (ad esempio, associato a precedenti trattamenti con inibitori dell'ACE), nonché angioedema ereditario o idiopatico (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).
• Gravi alterazioni della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) o in pazienti sottoposti a dialisi.
• Disturbi elettrolitici clinicamente significativi (ipercalcemia, iponatriemia, ipokaliemia).
• Gravi alterazioni della funzionalità epatica (precoma/epatocoma epatico).
• Gravidanza (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Uso in gravidanza e allattamento»).
• Allattamento (vedere la sezione «Uso in gravidanza e allattamento»).
• Associazione con sacubitril/valsartan. Il trattamento con Enalapril H-Teva può essere iniziato soltanto 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Enalapril + idroclorotiazide

Altri farmaci antipertensivi

L’associazione con questi farmaci può potenziare l’effetto ipotensivo di enalapril e idroclorotiazide. L’associazione con nitroglicerina, altri nitrati o altri vasodilatatori può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa.

Litio

Sono stati riportati aumenti reversibili della concentrazione sierica del litio e tossicità con l’associazione di litio e inibitori dell’ACE. L’associazione con diuretici tiazidici può ulteriormente aumentare i livelli di litio e il rischio di tossicità del litio quando si assume un inibitore dell’ACE. L’uso concomitante di Enalapril H-Teva con farmaci a base di litio non è raccomandato; tuttavia, se tale combinazione è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli sierici di litio (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

Con l’uso prolungato di FANS, l’effetto antipertensivo degli inibitori dell’ACE può essere ridotto, così come possono diminuire gli effetti diuretici, natriuretici e antipertensivi dei diuretici.

I FANS e gli inibitori dell’ACE possono avere un effetto additivo nell’aumentare il livello di potassio nel siero e possono portare a un peggioramento della funzionalità renale. Di solito questi effetti sono reversibili. In rari casi può svilupparsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, negli anziani o in pazienti con disidratazione).

Enalapril

Diuretici (tiazidici o diuretici dell’ansa)

Un trattamento precedente con diuretici in dosi elevate può causare una riduzione del volume ematico circolante e un rischio di ipotensione arteriosa all’inizio del trattamento con enalapril. L’effetto ipotensivo può essere attenuato sospendendo il diuretico, aumentando il volume idrico corporeo o l’assunzione di sale, oppure iniziando il trattamento con basse dosi di enalapril.

Antidepressivi triciclici/neurolettici/anestetici/narcotici

L’assunzione concomitante di certi anestetici, antidepressivi triciclici e neurolettici con inibitori dell’ACE può portare a un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Simpatomimetici

I simpaticomimetici possono ridurre l’effetto antipertensivo degli inibitori dell’ACE.

Farmaci antidiabetici

I risultati degli studi epidemiologici indicano che l’associazione di inibitori dell’ACE con farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può portare a una riduzione dei livelli glicemici con rischio di ipoglicemia. Questo effetto è più probabile nelle prime settimane di trattamento concomitante e in pazienti con alterazioni della funzionalità renale.

Alcol

L’alcol potenzia l’effetto ipotensivo degli inibitori dell’ACE.

Acido acetilsalicilico, farmaci trombolitici e β-bloccanti

L’enalapril può essere utilizzato in sicurezza in associazione con acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), farmaci trombolitici e β-bloccanti.

Farmaci a base di oro

Raramente sono stati riportati casi di reazioni nitroidi (arrossamento del viso, nausea, vomito e ipotensione arteriosa) in pazienti trattati con farmaci iniettabili a base di oro (sodio aurotiomalato) contemporaneamente a un inibitore dell’ACE, incluso l’enalapril.

Farmaci che aumentano il rischio di angioedema

L’associazione di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicata a causa del rischio aumentato di angioedema (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). L’associazione di inibitori dell’ACE con racecadotril, inibitori della mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di angioedema (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Diuretici risparmiatori di potassio, integratori alimentari contenenti potassio o sostituti del sale contenenti potassio

Sebbene il livello di potassio nel siero di solito rimanga entro i limiti normali, in alcuni pazienti trattati con questo medicinale può svilupparsi iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori alimentari contenenti potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono causare un aumento significativo del livello di potassio nel siero. È necessario prestare cautela anche nell’uso concomitante di enalapril con altri medicinali che aumentano il livello di potassio nel siero, come trimetoprim e co-trimoxazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), poiché si sa che il trimetoprim agisce come un diuretico risparmiatore di potassio simile all’amiloride. Pertanto, non è raccomandata l’associazione di enalapril con i medicinali sopra citati. Se l’associazione concomitante è indicata, il trattamento deve essere effettuato con cautela e con un regolare monitoraggio dei livelli sierici di potassio.

Ciclosporina

L’associazione di inibitori dell’ACE con ciclosporina può causare iperkaliemia. Si raccomanda il controllo dei livelli di potassio nel siero.

Eparina

L’associazione di inibitori dell’ACE con eparina può causare iperkaliemia. Si raccomanda il controllo dei livelli di potassio nel siero.

Idroclorotiazide

Farmaci antipertensivi (ad esempio, altri diuretici, beta-bloccanti), nitrati, vasodilatatori, barbiturici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, alcol

Potenziamento dell’effetto ipotensivo dell’idroclorotiazide.

Analgesici, farmaci antiinfiammatori, derivati dell’acido salicilico, indometacina, altri FANS

Riduzione dell’effetto antipertensivo e diuretico; con l’assunzione di salicilati in dosi elevate, potenziamento dell’effetto tossico dei salicilati sul SNC. In caso di ipovolemia, può svilupparsi insufficienza renale acuta.

Sale da cucina

Riduzione dell’effetto antipertensivo.

Diuretici kalemizzanti (ad esempio, furosemide), glucocorticoidi, ACTH, carbenoxolone, anfotericina B, penicillina G, salicilati o abuso di lassativi

Potenziamento dell’escrezione di potassio e/o magnesio.

Prolungamento dell’intervallo QT (ad esempio, chinidina, procainamide, amiodarone, sotalolo)

Aumentato rischio di tachicardia ventricolare torsades de pointes.

Glicosidi digitalici

L’effetto e gli effetti indesiderati dei glicosidi digitalici possono essere potenziati in presenza di ipokaliemia e/o ipomagnesiemia.

Catecolammine (ad esempio, adrenalina)

Riduzione dell’effetto dovuta all’idroclorotiazide.

Farmaci ipnotici, narcotici, anestetici

Significativa riduzione della pressione arteriosa (informare gli anestesisti del trattamento con Enalapril H-Teva).

Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi sistemici, procainamide

Diminuzione del numero di leucociti nel sangue, leucopenia.

Citostatici (ad esempio, ciclofosfamide, fluorouracile, metotrexato)

Potenziamento della tossicità midollare (in particolare granulocitopenia).

Farmaci antidiabetici orali (ad esempio, sulfoniluree, biguanidi), insulina e farmaci uricosurici

Riduzione dell’effetto dovuta all’idroclorotiazide.

Colestiramina e colestipolo

Riduzione dell’assorbimento dell’idroclorotiazide.

Miorelassanti di tipo curarico

Potenziamento o prolungamento dell’effetto miorelassante dovuto all’idroclorotiazide (informare gli anestesisti del trattamento con Enalapril H-Teva).

Metildopa

Casi isolati di emolisi dovuti alla formazione di anticorpi contro l’idroclorotiazide.

Caratteristiche particolari di impiego.

Enalapril + idroclorotiazide

Ipertensione arteriosa e disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico

In rari casi, nei pazienti con ipertensione arteriosa non complicata può verificarsi ipotensione arteriosa sintomatica. La probabilità di sviluppare ipotensione arteriosa sintomatica è maggiore nei pazienti con ipertensione arteriosa in trattamento con enalapril + idroclorotiazide che presentano una riduzione del volume ematico circolante, ad esempio a causa di terapia con diuretici, dieta povera di sale, diarrea o vomito (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»). In questi pazienti, è necessario determinare regolarmente, a intervalli stabiliti, i livelli ematici degli elettroliti. L'ipotensione arteriosa sintomatica è stata osservata in pazienti con ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla presenza di insufficienza renale concomitante. Si verifica più frequentemente nei pazienti con un grado più grave di insufficienza cardiaca, come indicato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, iponatriemia o alterazioni della funzionalità renale. La terapia di questi pazienti deve essere iniziata sotto stretta supervisione medica e deve essere effettuato un attento monitoraggio, in particolare durante l'aggiustamento della dose di questo medicinale e/o del diuretico. Un approccio analogo deve essere adottato anche nei pazienti con malattia coronarica o patologie cerebrovascolari, nei quali un'eccessiva riduzione della pressione arteriosa può portare a infarto miocardico o ictus.

In caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrato per via endovenosa una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro. Una reazione ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione al proseguimento del trattamento con il medicinale, che può essere ripreso dopo il ripristino del volume ematico e il conseguente aumento della pressione arteriosa.

Disturbi della funzionalità renale

Il medicinale Enalapril H-Teva non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 ml/min e >30 ml/min) finché, tramite titolazione della dose di enalapril, non si sia stabilito che il paziente necessita della dose contenuta in questa formulazione (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»).

In alcuni pazienti con ipertensione arteriosa, senza anamnesi di malattie renali, l'associazione di enalapril e diuretico ha determinato un aumento della concentrazione ematica di azotemia e della creatinina sierica (vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego. Idroclorotiazide. Disturbi della funzionalità renale»). In tal caso, è necessario interrompere il trattamento. Tali casi possono indicare la presenza di stenosi dell'arteria renale (vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego. Enalapril. Ipertensione renovascolare»).

Iperkaliemia

Non può essere esclusa la possibilità di sviluppare iperkaliemia con l'associazione di enalapril e diuretico a basso dosaggio (vedi sezione «Caratteristiche particolari di impiego. Enalapril. Iperkaliemia»).

Litio

Generalmente, non è raccomandato l'uso concomitante di litio con enalapril e diuretici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Enalapril

Stenosi aortica / cardiomiopatia ipertrofica

Come tutti gli altri vasodilatatori, gli inibitori dell'ACE devono essere usati con cautela nei pazienti con ostruzione delle vie di efflusso dal ventricolo sinistro. L'uso di tali farmaci deve essere evitato in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamicamente significativa.

Disturbi della funzionalità renale

È stato riportato lo sviluppo di insufficienza renale associata all'uso di enalapril, osservata principalmente in pazienti con grave insufficienza cardiaca o con malattia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se diagnosticata tempestivamente e trattata adeguatamente, l'insufficienza renale associata all'uso di enalapril è generalmente reversibile.

Ipertensione renovascolare

Il rischio di sviluppare ipotensione arteriosa e insufficienza renale aumenta nel trattamento di pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o con stenosi dell'arteria renale del rene unico funzionante mediante inibitori dell'ACE. In questi casi, i disturbi della funzionalità renale possono manifestarsi con solo lievi variazioni della concentrazione di creatinina nel siero. Per questi pazienti, il trattamento con il medicinale deve essere iniziato con basse dosi, sotto stretta supervisione medica, con un attento aggiustamento della dose e un rigoroso monitoraggio della funzionalità renale.

Trapianto renale

Non esiste esperienza nell'uso di enalapril in pazienti sottoposti recentemente a trapianto renale. Pertanto, non è raccomandato l'uso di enalapril in questi pazienti.

Insufficienza epatica

In rari casi, l'uso di inibitori dell'ACE è stato associato a una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante, talvolta con esito fatale. Il meccanismo alla base di questa sindrome rimane sconosciuto. In caso di comparsa di ittero o di un marcato aumento dei livelli degli enzimi epatici in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, l'assunzione di inibitori dell'ACE deve essere interrotta e deve essere garantito un adeguato monitoraggio medico.

Neutropenia/agranulocitosi

Nei pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. La neutropenia si verifica raramente in pazienti con normale funzionalità renale e in assenza di altri fattori di rischio. Enalapril deve essere somministrato con particolare cautela a pazienti con collagenopatie con interessamento vascolare, in terapia con immunosoppressori, allopurinolo, procainamide o con una combinazione di questi fattori, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale. In alcuni di questi pazienti sono state osservate infezioni gravi, che in alcuni casi non rispondono all'antibiotico terapia intensiva. Nei pazienti menzionati, durante la somministrazione di enalapril, si raccomanda un controllo periodico del numero di leucociti e di informare i pazienti della necessità di segnalare qualsiasi segno di infezione.

Ipersensibilità/angioedema

Nei pazienti che assumono inibitori dell'ACE, inclusi enalapril, sono stati riportati casi di angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe, che possono svilupparsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, enalapril deve essere immediatamente sospeso e deve essere garantito un adeguato monitoraggio del paziente per assicurare la completa scomparsa dei sintomi. Anche quando si verifica solo un edema della lingua senza alterazioni della funzione respiratoria, i pazienti possono richiedere un monitoraggio prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi può risultare insufficiente.

Sono stati riportati molto raramente casi fatali dovuti ad angioedema della laringe o della lingua. Nei pazienti con edema della lingua, della glottide o della laringe, è possibile lo sviluppo di ostruzione delle vie aeree, specialmente in pazienti con anamnesi di interventi chirurgici sulle vie aeree. In caso di angioedema della lingua, della glottide o della laringe, potenzialmente in grado di causare ostruzione delle vie aeree, è necessario iniziare immediatamente un trattamento appropriato, che può includere la somministrazione sottocutanea di soluzione di adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml) e/o misure volte a garantire la pervietà delle vie aeree.

Secondo le segnalazioni, nei pazienti di razza nera si verificano più frequentemente casi di angioedema rispetto ai pazienti di altre razze in trattamento con inibitori dell'ACE.

Il rischio di sviluppare angioedema durante il trattamento con inibitori dell'ACE può essere maggiore nei pazienti con anamnesi di angioedema non correlato all'uso di inibitori dell'ACE (vedi sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di inibitori dell'ACE con sacubitril/valsartan è controindicato a causa del rischio aumentato di sviluppare angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan può essere iniziato solo 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di enalapril. Il trattamento con enalapril può essere iniziato solo 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L'uso concomitante di inibitori dell'ACE con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di sviluppare angioedema (ad esempio, edema delle vie aeree o della lingua con o senza alterazione della funzione respiratoria) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). È necessario prestare cautela all'inizio del trattamento con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin in pazienti già in trattamento con un inibitore dell'ACE.

Reazioni anafilattoidi durante la terapia di desensibilizzazione con veleno di insetti

In rari casi, in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE durante la terapia di desensibilizzazione con veleno di insetti, sono state osservate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Lo sviluppo di tali reazioni può essere prevenuto sospendendo temporaneamente il trattamento con inibitori dell'ACE prima di ogni procedura di desensibilizzazione.

Reazioni anafilattoidi durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL)

In rari casi, in pazienti in trattamento con inibitori dell'ACE, durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con dextrano solfato, sono state osservate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Lo sviluppo di tali reazioni può essere prevenuto sospendendo temporaneamente il trattamento con inibitori dell'ACE prima di ogni procedura di aferesi.

Pazienti in emodialisi

Sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi in pazienti sottoposti a emodialisi con membrane ad alto flusso (ad esempio, AN 69®) e contemporaneamente in trattamento con un inibitore dell'ACE. Per questi pazienti è necessario utilizzare membrane dialitiche di altro tipo o farmaci antipertensivi di altra classe (vedi sezione «Controindicazioni»).

Pazienti con diabete mellito

Ai pazienti con diabete mellito che assumono farmaci antidiabetici orali o insulina e iniziano il trattamento con un inibitore dell'ACE, si raccomanda di monitorare attentamente i livelli glicemici, specialmente durante il primo mese di terapia (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Tosse

È stata riportata la comparsa di tosse durante il trattamento con inibitori dell'ACE. Generalmente, questa tosse è non produttiva, persistente e scompare dopo l'interruzione del trattamento. La tosse indotta da inibitori dell'ACE deve essere considerata nel corso della diagnosi differenziale della tosse.

Interventi chirurgici/anestesia

Durante interventi chirurgici maggiori o anestesia con farmaci che causano ipotensione arteriosa, enalapril blocca la formazione di angiotensina II grazie al rilascio compensatorio di renina. L'ipotensione arteriosa che si verifica a causa di questo meccanismo può essere corretta aumentando il volume ematico circolante (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Iperkaliemia

In singoli pazienti trattati con inibitori dell'ACE, inclusi enalapril, è stato osservato un aumento dei livelli sierici di potassio. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperkaliemia includono insufficienza renale, diabete mellito, uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), farmaci contenenti potassio, sostituti del sale contenenti potassio o l'uso concomitante di altri farmaci che aumentano la concentrazione sierica di potassio (ad esempio, eparina). L'iperkaliemia può causare aritmie gravi e persino letali. Se la somministrazione concomitante di enalapril e di uno dei farmaci sopra menzionati è necessaria, questi farmaci devono essere usati con cautela e deve essere effettuato un controllo regolare del livello sierico di potassio (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Potassio sierico

Gli inibitori dell'ACE possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Questo effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale e/o nei pazienti che assumono integratori alimentari contenenti potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio, trimetoprim o co-trimossazolo (noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo), e specialmente antagonisti dell'aldosterone o bloccanti dei recettori dell'angiotensina, può verificarsi iperkaliemia. È necessario prestare cautela nell'uso di diuretici risparmiatori di potassio e bloccanti dei recettori dell'angiotensina in pazienti che assumono inibitori dell'ACE. In questi pazienti, devono essere monitorati i livelli sierici di potassio e la funzionalità renale (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Caratteristiche etniche

Come altri inibitori dell'ACE, enalapril risulta meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa della maggiore prevalenza di ipertensione arteriosa a basso livello di renina in questa popolazione.

Idroclorotiazide

Disturbi della funzionalità renale

Il medicinale Enalapril H-Teva può essere somministrato a pazienti con lievi disturbi della funzionalità renale (clearance della creatinina 30-60 ml/min) solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e con rigoroso monitoraggio della funzionalità renale. Nei pazienti con malattie renali, i tiazidici possono causare azotemia. Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale può verificarsi un effetto cumulativo del medicinale. In caso di peggioramento dell'insufficienza renale, caratterizzato da aumento dell'azoto totale nel sangue senza azoto proteico, è necessario riesaminare criticamente la prosecuzione del trattamento. Si deve considerare la possibilità di interrompere la terapia con diuretici (vedi sezione «Controindicazioni»).

Disturbi della funzionalità epatica

I farmaci tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con insufficienza epatica o malattia epatica in fase avanzata, poiché anche lievi alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico possono indurre coma epatico (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Caratteristiche particolari di impiego. Enalapril. Insufficienza epatica»).

Effetti metabolici ed endocrini

I farmaci tiazidici possono alterare la tolleranza al glucosio. Ai pazienti con diabete mellito potrebbe essere necessaria una correzione della dose di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti orali. Durante il trattamento con diuretici tiazidici può manifestarsi diabete mellito latente.

L'aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi può essere associato al trattamento con diuretici tiazidici. Il trattamento con diuretici tiazidici può causare iperuricemia e/o esacerbazione della gotta in alcuni pazienti. Questo effetto sull'iperuricemia è dose-dipendente. Enalapril può aumentare l'escrezione urinaria di acido urico e quindi attenuare l'effetto iperuricemizzante di idroclorotiazide.

Disturbi dell'equilibrio elettrolitico

Come in altri pazienti in trattamento con diuretici, è necessario determinare regolarmente, a intervalli stabiliti, i livelli ematici degli elettroliti.

I tiazidici (inclusa idroclorotiazide) possono causare alterazioni dell'equilibrio idrico o elettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipoclorémica). I segni che possono indicare alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico includono xerostomia, sete, debolezza, sonnolenza, letargia, agitazione, dolori muscolari o crampi, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea o vomito.

Nonostante l'ipokaliemia possa svilupparsi durante il trattamento con diuretici tiazidici, la terapia concomitante con enalapril può ridurre l'ipokaliemia indotta dal diuretico. Il rischio più elevato di ipokaliemia si osserva nei pazienti con cirrosi epatica, pazienti con diuresi accelerata, insufficiente assunzione orale di elettroliti e nei pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Nei pazienti con edema in condizioni climatiche calde può verificarsi iponatriemia. La carenza di cloruri è generalmente lieve e non richiede trattamento.

I farmaci tiazidici possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un lieve aumento transitorio dei livelli sierici di calcio in assenza di alterazioni del metabolismo del calcio. Un'accentuata ipercalcemia può essere un segno di iperparatiroidismo latente. L'uso di farmaci tiazidici deve essere sospeso prima di effettuare esami della funzionalità delle paratiroidi.

È stato dimostrato che i farmaci tiazidici possono aumentare l'escrezione urinaria di magnesio, portando a ipomagnesemia.

Carcinoma non melanoma della pelle

Un rischio aumentato di sviluppare carcinoma non melanoma della pelle (CNMP) [carcinoma basocellulare (CBC) e carcinoma a cellule squamose (CCS)] con l'aumento della dose cumulativa di esposizione a idroclorotiazide è stato osservato in due studi epidemiologici basati sui dati del Registro Nazionale Danese dei Tumori. L'azione fotosensibilizzante di idroclorotiazide potrebbe essere un meccanismo possibile dello sviluppo di CNMP.

È necessario informare i pazienti che assumono idroclorotiazide del rischio di sviluppare CNMP e raccomandare loro di esaminare regolarmente la propria pelle per la comparsa di nuove lesioni e di segnalare tempestivamente qualsiasi lesione sospetta. Per ridurre il rischio di sviluppare tumori della pelle, è necessario raccomandare ai pazienti misure preventive come limitare l'esposizione alla luce solare e alle radiazioni ultraviolette, o utilizzare adeguate protezioni durante l'esposizione ai raggi solari o ultravioletti. Le lesioni sospette devono essere esaminate immediatamente, se necessario con esami istologici del materiale bioptico. È necessario riesaminare l'uso di idroclorotiazide in pazienti con anamnesi di CNMP (vedi anche sezione «Effetti indesiderati»).

Test antidoping

L'idroclorotiazide contenuta in questo medicinale può causare una reazione positiva nel test antidoping.

Gravidanza

Le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere passate a un farmaco antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza stabilito per l'uso durante la gravidanza. Alla conferma della gravidanza, il trattamento con idroclorotiazide deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, deve essere iniziato un trattamento alternativo (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Uso in gravidanza o allattamento»).

Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso

I medicinali contenenti sulfonamidi o derivati delle sulfonamidi possono causare una reazione idiopatica che determina effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Tossicità respiratoria acuta

Dopo l'assunzione di idroclorotiazide sono stati riportati casi molto rari di tossicità respiratoria acuta, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L'edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti o ore dall'assunzione di idroclorotiazide. I sintomi iniziali includono dispnea, febbre, peggioramento delle condizioni polmonari e ipotensione. In caso di sospetto di ARDS, il medicinale Enalapril H-Teva deve essere sospeso e deve essere iniziato un trattamento appropriato. Idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con anamnesi di ARDS dopo l'assunzione di idroclorotiazide.

Altro

Durante l'assunzione di farmaci tiazidici possono verificarsi reazioni di ipersensibilità indipendentemente dalla presenza di allergia o asma bronchiale in anamnesi. Sono stati riportati casi di esacerbazione del lupus eritematoso sistemico o transizione in fase attiva.

Lattosio. Questo medicinale contiene monoidrato di lattosio. I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficienza di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Sodio. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

L'uso di inibitori dell'ACE e idroclorotiazide durante la gravidanza è controindicato (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Caratteristiche particolari di impiego»).

Inibitori dell'ACE

Se viene confermata la gravidanza, il trattamento con inibitori dell'ACE deve essere immediatamente interrotto e, se possibile, deve essere iniziato un trattamento alternativo. È noto che l'uso di inibitori dell'ACE durante il II e III trimestre di gravidanza può causare fetotossicità (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo di ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se l'uso di inibitori dell'ACE avviene durante il II trimestre di gravidanza, si raccomanda di effettuare un'ecografia per valutare la funzionalità renale e la struttura cranica dell'embrione.

I neonati nati da madri che hanno assunto inibitori dell'ACE devono essere attentamente monitorati per ipotensione arteriosa.

Idroclorotiazide

L'esperienza nell'uso di idroclorotiazide durante la gravidanza è limitata, specialmente nel I trimestre. Gli studi sugli animali non sono sufficienti.

Idroclorotiazide attraversa la placenta. Quando usata durante il II e III trimestre di gravidanza, idroclorotiazide, per il suo effetto farmacologico, può alterare la circolazione fetoplacentare e causare ittero nel feto o nel neonato, squilibrio elettrolitico e trombocitopenia.

Idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento di edemi, ipertensione arteriosa o pre-eclampsia in donne in gravidanza, poiché invece di un effetto favorevole sulla malattia aumenta il rischio di riduzione del volume plasmatico e peggioramento della circolazione fetoplacentare.

Periodo di allattamento

Il medicinale Enalapril H-Teva non deve essere usato durante l'allattamento. Enalapril e idroclorotiazide passano nel latte materno.

Durante l'allattamento, in donne è stata osservata riduzione o addirittura inibizione della lattazione associata all'uso di tiazidici. A causa della possibilità di sviluppare gravi effetti indesiderati nel neonato, deve essere presa una decisione riguardo all'interruzione dell'allattamento o del trattamento.

Se l'uso del medicinale Enalapril H-Teva è considerato necessario, l'allattamento deve essere interrotto.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

È necessario considerare la possibilità di sviluppare capogiri e debolezza durante la guida di autoveicoli o il lavoro con macchinari. Il trattamento con questo medicinale richiede un regolare monitoraggio medico. A causa della possibilità di reazioni individuali al medicinale, la capacità di reazione può cambiare al punto da compromettere la capacità di partecipare attivamente al traffico stradale, guidare macchinari o lavorare senza un supporto sicuro. Ciò riguarda in particolare l'inizio del trattamento, l'aumento della dose, il cambio di medicinale e l'associazione con alcol.

Modalità e posologia di somministrazione.

In generale, il trattamento dell'ipertensione arteriosa dovrebbe essere iniziato con un singolo principio attivo a basso dosaggio (con graduale aumento della dose). L'uso di una combinazione fissa del medicinale Enalapril H-Teva è raccomandato solo dopo un precedente aggiustamento individuale della dose (titolazione) dei singoli componenti (cioè enalapril e idroclorotiazide). In base alle esigenze cliniche, è possibile passare direttamente dalla monoterapia alla combinazione fissa.

Il medicinale Enalapril H-Teva può essere assunto indipendentemente dall'assunzione di cibo. La dose giornaliera stabilita deve essere assunta al mattino con una grande quantità di liquidi. La linea di incisione è destinata esclusivamente a facilitare la rottura della compressa per agevolarne la deglutizione e non garantisce la suddivisione in dosi uguali.

Posologia

La dose giornaliera abituale nei pazienti per i quali è indicata una terapia combinata è di 1 compressa di Enalapril H-Teva (corrispondente a 10 mg di enalapril maleato e 25 mg di idroclorotiazide) al giorno.

Avvertenza: poiché il passaggio dalla monoterapia con enalapril alla combinazione Enalapril H-Teva può causare una riduzione eccessiva della pressione arteriosa, specialmente nei pazienti con carenza di sali e/o liquidi (ad esempio dopo vomito, diarrea o trattamento precedente con diuretici), con grave insufficienza cardiaca, grave ipertensione arteriosa o ipertensione renale, tali pazienti devono essere tenuti sotto controllo per circa 8 ore.

Posologia nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina 30-60 ml/min) e nei pazienti anziani (oltre i 65 anni)

La regolazione della dose deve essere effettuata con particolare attenzione (titolazione dei singoli componenti).

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani è possibile un abbassamento più marcato della pressione arteriosa dopo l'assunzione di Enalapril H-Teva rispetto ai pazienti più giovani, poiché nei soggetti anziani si riscontra più frequentemente una compromissione della funzionalità renale. Pertanto, nei pazienti anziani è necessario un adeguato aggiustamento della dose. Nei pazienti di età superiore ai 65 anni si raccomanda un controllo della pressione arteriosa e della funzionalità renale.

Popolazione pediatrica.

La sicurezza e l'efficacia dell'uso del medicinale Enalapril H-Teva nei bambini non sono sufficientemente dimostrate; pertanto, l'uso di questo medicinale nei bambini non è raccomandato.

Sovradosaggio.

Non esiste informazione specifica sul trattamento del sovradosaggio con Enalapril H-Teva. Il trattamento è sintomatico e di supporto. È necessario interrompere l'assunzione del medicinale Enalapril H-Teva e garantire un attento monitoraggio del paziente. Tra le misure raccomandate rientrano la stimolazione del vomito, l'assunzione di carbone attivo e l'utilizzo di lassativi se le compresse sono state ingerite di recente, nonché la correzione della disidratazione, del disequilibrio elettrolitico e dell'ipotensione arteriosa secondo le procedure stabilite.

Enalapril

I principali segni di sovradosaggio noti finora sono una marcata ipotensione arteriosa, che inizia circa 6 ore dopo l'assunzione delle compresse e si accompagna a blocco del sistema renina-angiotensina e stato di stordimento. Tra i sintomi associati al sovradosaggio con inibitori dell'ACE possono rientrare shock circolatorio, alterazioni dell'equilibrio elettrolitico, insufficienza renale, iperventilazione, tachicardia, palpitazioni, bradicardia, vertigini, ansia e tosse. Dopo l'assunzione di enalapril alle dosi di 300 mg e 440 mg sono stati riportati livelli sierici di enalapril rispettivamente 100 e 200 volte superiori ai livelli normali osservati con dosi terapeutiche.

Il trattamento raccomandato per il sovradosaggio è l'infusione endovenosa di soluzione fisiologica. In caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione antishock. Se possibile, si può considerare anche l'infusione di angiotensina II e/o la somministrazione endovenosa di catecolammine. Se le compresse sono state ingerite di recente, è necessario adottare misure volte all'eliminazione dell'enalapril (ad esempio vomito, lavanda gastrica, somministrazione di adsorbenti e solfato di sodio). L'enalaprillato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi. In caso di bradicardia resistente al trattamento, è indicato l'uso di un pacemaker cardiaco. È necessario monitorare costantemente i parametri vitali, i livelli elettrolitici e la creatinina nel siero.

Idroclorotiazide

I sintomi e i segni più comuni sono dovuti all'esaurimento degli elettroliti (ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia), convulsioni, sonnolenza, stato confusionale, shock circolatorio e insufficienza renale causati da disidratazione dovuta a diuresi eccessiva. Se viene anche assunto digossina, l'ipokaliemia può aggravare l'aritmia cardiaca.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati sono classificati per sistemi e organi e per frequenza. All’interno di ciascun gruppo, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità: molto spesso (≥1/10); spesso (≥1/100, <1/10); non spesso (≥1/1000, <1/100); raramente (≥1/10000, <1/1000); molto raramente (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico: non spesso – anemia (inclusa anemia aplastica ed emolitica dovuta a carenza di G-6-PD); raramente – neutropenia, riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, leucopenia, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni.

Dal metabolismo e dalla nutrizione: spesso – ipokaliemia, aumento del colesterolo, aumento dei trigliceridi, iperuricemia (fino a crisi di gotta); non spesso – ipoglicemia (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), ipomagnesiemia; raramente – iperglicemia, glucosuria; molto raramente – ipercalcemia. Con l’uso prolungato e continuativo dell’idroclorotiazide, si possono verificare alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico, in particolare ipokaliemia e iponatriemia, nonché ipermagnesuria, ipomagnesiemia, ipocloremia e ipercalcemia. Come conseguenza della perdita di elettroliti e liquidi, può svilupparsi un’alcalosi metabolica.

Dal sistema nervoso: spesso – cefalea, depressione; non spesso – confusione mentale e convulsioni dovute a disidratazione ed eccessiva diuresi, sonnolenza, insonnia, nervosismo, riduzione della libido, neuropatia periferica con parestesia, vertigini; raramente – sogni anomali, disturbi del sonno, offuscamento della coscienza, paralisi e debolezza muscolare (dovuta all’ipokaliemia).

Dagli organi della vista: molto spesso – visione offuscata; raramente – riduzione della produzione di lacrime; frequenza non nota – essudato coroideale.

Dagli organi dell’udito: non spesso – acufeni.

Dal sistema cardiocircolatorio: molto spesso – capogiri; non spesso – ipotensione arteriosa (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, dolore toracico, aritmie, angina pectoris, tachicardia, ipotensione ortostatica, palpitazioni, infarto del miocardio o ictus cerebrovascolare (possibilmente dovuti a un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa in pazienti a rischio); raramente – sindrome di Raynaud, trombosi ed embolia (a causa di emocoagulazione, soprattutto in pazienti anziani e in presenza di malattie venose), vasculite.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: molto spesso – tosse secca; spesso – dispnea; non spesso – rinite, dolore alla gola e raucedine, broncospasmo/asma; raramente – infiltrati polmonari, distress respiratorio (inclusi pneumonite ed edema polmonare con sintomi da shock), rinite, alveolite allergica/pneumonia eosinofila; molto raramente – sindrome da distress respiratorio acuto.

Dal tratto gastrointestinale: molto spesso – nausea; spesso – diarrea, dolore addominale, alterazione del gusto (perdita transitoria del gusto); non spesso – meteorismo, ostruzione intestinale, pancreatite, vomito, dispepsia, stitichezza, perdita di appetito, irritazione della mucosa gastrica, bocca secca, ulcera peptica; raramente – stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raramente – angioedema intestinale.

Dal fegato e dalle vie biliari: raramente – insufficienza epatica, necrosi epatica (potenzialmente fatale), epatite (epatocellulare o colestatica), ittero colestatico, colecistite (in particolare in pazienti con calcolosi biliare preesistente).

Dalla cute e dai tessuti sottocutanei: spesso – eruzioni cutanee (esantema), ipersensibilità/angioedema (sono stati riportati casi di angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe); non spesso – aumento della sudorazione, prurito, orticaria, alopecia; raramente – eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, porpora, lupus eritematoso cutaneo, eritrodermia, pemfigo.

Sono stati riportati casi di un complesso di sintomi che possono includere alcuni o tutti i seguenti: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, test positivo per anticorpi antinucleari, aumento della VES, eosinofilia e leucocitosi. Possono manifestarsi eruzioni cutanee, fotosensibilità o altri segni dermatologici. Durante il trattamento con inibitori dell’ACE sono state osservate alterazioni cutanee di tipo psoriasico e onicolisi.

Dal sistema muscoloscheletrico, tessuto connettivo e osseo: non spesso – crampi muscolari.

Da reni e sistema urinario: non spesso – alterazione della funzione renale, insufficienza renale (a causa di ipovolemia), proteinuria; raramente – oliguria, nefrite interstiziale.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: non spesso – impotenza; raramente – ginecomastia.

Neoplasie benigne, maligne e non specificate (incluse cisti e polipi): frequenza non nota – cancro della pelle non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose). Cancro della pelle non melanoma: sulla base dei dati epidemiologici disponibili, è stato osservato un legame tra l’insorgenza di cancro della pelle non melanoma e la dose cumulativa di idroclorotiazide (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione: molto spesso – debolezza; spesso – affaticamento; non spesso – vampate, malessere, febbre.

Esami di laboratorio: spesso – iperkaliemia, aumento della creatinina sierica; non spesso – aumento dell’azotemia, iponatriemia; raramente – aumento degli enzimi epatici, aumento della concentrazione sierica di bilirubina.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. Tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale devono essere segnalati al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua/.

Durata della validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C. Conservare in luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. 10 compresse in un blister; 2, 3, 5, 6 o 10 blister in una confezione.

Categoria di vendita. Su prescrizione medica.

Produttore. A.T. Farmaceutico impianto Teva.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Settore 1; H-4042 Debrecen, via Pallagi 13, Ungheria.