Enalapryl H-Farmeks

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA ZASTOSOWANIA LEKU Enalapryl H-Farmeks (Enalapril H-Pharmex)

Skład:

substancje czynne: enalapril, hydrochlorothiazide;

1 tabletka zawiera enalaprilu maleinianu 10 mg, hydrochlorothiazidu 25 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, celuloza mikrokryształowa, sodowa croscarmelozowa, skrobię prażelatynizowaną, skrobię ziemniaczaną, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, powidon.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki o barwie białej lub białej z kremowym odcieniem, o kształcie płasko-cylindrycznym, z rowkiem i faską.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ renina-angiotensyna. Leki kombinowane: inhibitory ACE (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę). Enalapryl i diuretyki. Kod ATC C09BA02.

Właściwości farmakologiczne.

Lek zawiera kombinację dwóch leków przeciwhypertensyjnych. Hipotensyjne działania obu składników uzupełniają się wzajemnie i utrzymują się przez 24 godziny. Obecność enalaprylu pozwala zmniejszyć utratę potasu związaną z przyjmowaniem hydrochlorotiazydu.

Farmakodynamika. Enalapryl – silny, konkurencyjny antagonist enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), prolek, który w organizmie przekształca się w aktywny metabolit enalaprylat.

Enalaprylat hamuje aktywność ACE, w wyniku czego angiotensyna I nie przekształca się w angiotensynę II – substancję o silnym działaniu zwężającym naczynia krwionośne, a także zmniejsza sekrecję aldosteronu, dzięki czemu zmniejsza się stężenie angiotensyny II i aldosteronu we krwi. Hamuje również rozpad bradykininy, która jest silnym peptydem wazopresyjnym. Mechanizm, za pomocą którego enalapryl obniża ciśnienie tętnicze, jest przede wszystkim związany z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron, regulującego ciśnienie tętnicze; enalapryl może wykazywać działanie przeciwhypertensyjne nawet u pacjentów z hipertensją o niskim stężeniu reniny.

Hamowane są układy presorowe (sympatoadrenalowe), a aktywowane depresorowe (kalikreina-kininy i prostaglandyny), zwiększając się produkcja czynnika wydzielanego przez naczyniowy nabłonek. W wyniku tych efektów zmniejsza się ogólny obwodowy opór naczyniowy, ciśnienie tętnicze, ciśnienie w krążeniu małym, zwiększa się wyrzut serca. Enalapryl powoduje stopniowe obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Stosowanie enalaprylu u pacjentów z nadciśnieniem prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca. Objawowa hipotensja ortostatyczna występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie enalaprylu nie prowadzi do szybkiego wzrostu ciśnienia tętniczego. Efektywne hamowanie aktywności ACE zazwyczaj osiągane jest 2–4 godziny po doustnym podaniu indywidualnej dawki enalaprylu. Początek działania przeciwhypertensyjnego zazwyczaj stwierdza się po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest 4–6 godzin po podaniu leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Działania przeciwhypertensyjne i hemodynamiczne utrzymują się po jednorazowym doustnym podaniu zalecanych dawek co najmniej przez 24 godziny.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obniżenie ciśnienia tętniczego zazwyczaj wiąże się ze zmniejszeniem obwodowego oporu tętniczego, przy jednoczesnym nieznacznym zwiększeniu wyrzutu serca i niewielkich zmianach częstości rytmu serca lub bez zmian. Po przyjęciu enalaprylu zwiększa się przepływ krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej nie zmienia się. Jednak u pacjentów z niską szybkością filtracji kłębuszkowej przed rozpoczęciem leczenia zazwyczaj obserwuje się jej wzrost. Leczenie przeciwhypertensyjne enalaprylem prowadzi do istotnego regresu przerostu lewej komory z zachowaniem funkcji skurczowej tej ostatniej. Leczenie enalaprylem wiąże się z korzystnym wpływem na frakcje lipoprotein w osoczu krwi oraz korzystnym działaniem na ogólny poziom cholesterolu.

Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego obserwowany przy stosowaniu kombinacji enalaprylu i hydrochlorotiazydu był większy niż przy stosowaniu każdego z tych składników oddzielnie.

Hydrochlorotiazyd – aktywny lek moczopędny, którego działanie wynika ze zmniejszenia resorpcji jonów sodu i chloru w odcinku bliższym kanalików krętych. Obserwuje się również hamowanie resorpcji potasu i jonów wodorowęglanowych. Działanie moczopędne rozwija się po 2 godzinach, osiąga maksimum po 4 godzinach i utrzymuje się do 12 godzin. Działanie moczopędne występuje zarówno przy alkalozie, jak i acidozie i nie zmniejsza się przy długotrwałym stosowaniu.

Hydrochlorotiazyd zwiększa aktywność reniny osocza krwi. Choć enalapryl wykazuje działanie przeciwhypertensyjne nawet u pacjentów z nadciśnieniem o niskim stężeniu reniny, wspólne stosowanie hydrochlorotiazydu powoduje większe obniżenie ciśnienia tętniczego u tych pacjentów.

Hydrochlorotiazyd wykazuje działanie moczopędne i przeciwhypertensyjne, ale przy długotrwałym stosowaniu możliwe są zaburzenia metaboliczne, które są niwelowane przez enalapryl (hipokaliemia). Kombinacja inhibitora ACE z lekiem moczopędnym zwiększa działanie przeciwhypertensyjne i zmniejsza obciążenie mięśnia sercowego. Maksymalny efekt terapeutyczny rozwija się po 3–4 tygodniach leczenia.

Farmakokinetyka. Enalapryl jest dobrze wchłaniany. Po doustnym przyjęciu w przewodzie pokarmowym wchłania się około 60 % enalaprylu. Jednoczesne spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie. W wątrobie enalapryl ulega hydrolizie z utworzeniem enalaprylatu. Bioavailability wynosi około 40 %. Po doustnym przyjęciu Cmax enalaprylu we krwi osiąga się po 1 godzinie, Cmax enalaprylatu – po 3–4 godzinach. Enalaprylat łatwo przenika przez bariery histohematyczne, z wyjątkiem bariery krew-mózg, przenika przez łożysko, w niewielkich ilościach wydzielany jest z mlekiem matki. Enalaprylat nie ulega biotransformacji. Enalaprylat wiąże się z białkami osocza krwi w mniej niż 50 %. Po przyjęciu enalaprylu 33 % dawki wydzielane jest z kałem (6 % w formie enalaprylu, 27 % w formie enalaprylatu), z moczem – około 60 % (20 % w niezmienionej formie, 40 % w formie enalaprylatu). Klirens nerkowy wynosi 150 ± 44 ml/min. T½ enalaprylatu wynosi 11 godzin. W niewydolności nerek T½ wydłuża się. Enalaprylat jest usuwany z organizmu podczas hemodializy.

Hydrochlorotiazyd jest szybko wchłaniany po przyjęciu doustnym (60–80 %). Działanie moczopędne rozwija się w ciągu 1–2 godzin i dłużej. Hydrochlorotiazyd gromadzi się w erytrocytach w 3–9 razy więcej niż w osoczu krwi. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi 40–70 %. Objętość rozmieszczenia w fazie terminalnej wynosi 3–6 l/kg (co odpowiada 210–420 l przy masie ciała 70 kg). Hydrochlorotiazyd ulega niewielkiej metabolizacji. Gdy poziomy we krwi osoczu oceniano co najmniej przez 24 godziny, czas półtrwania we krwi osoczu wahał się od 5,6 do 14,8 godziny. Hydrochlorotiazyd jest szybko wydzielany przez nerki, T½ wynosi 10 godzin, prawie 95 % substancji wydzielane jest z moczem. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko i do mleka matki, ale nie przenika przez barierę krew-mózg.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek T½ enalaprylatu i hydrochlorotiazydu wydłuża się.

Wielokrotne jednoczesne stosowanie enalaprylu i hydrochlorotiazydu nieznacznie wpływa lub nie wpływa na biodostępność tych leków. Stosowanie tabletki kombinowanej jest bioekwiwalentne do oddzielnego stosowania jej składników.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Nadciśnienie tętnicze u pacjentów, u których wskazane jest leczenie skojarzone.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na inhibitory ACE, diuretyki tiazydowe, inne pochodne sulfonamidów lub inne składniki leku.

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie wywołany stosowaniem inhibitora ACE.

Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.

Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min) oraz leczenie metodą hemodializy. Stan kliniczny po przeszczepieniu nerki, anuria, pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnic nerkowych.

Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby.

Odporność na leczenie hipokaliemia lub hiperkalcemia, hiponatremia oporna na leczenie, hipermocznica objawowa (duszica).

Jednoczesne stosowanie enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m²).

Przeciwwskazane w ciąży oraz u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz rozdział „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Okres karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Enalaprylu maleat/hydrochlorotiazyd

Inne leki przeciwnadciśnieniowe. W przypadku jednoczesnego stosowania możliwe jest wzmocnienie efektów hipotensyjnych enalaprylu i hydrochlorotiazydu. Przy łączeniu z nitrogliceryną, innymi lekami nitrowymi lub lekami rozszerzającymi naczynia możliwe jest dalsze znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego.

Lit. Zgłaszano przypadki odwracalnego wzrostu stężenia litu w surowicy krwi i jego toksyczności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami ACE. Diuretyki tiazydowe mogą dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia działania toksycznego litu, które już występuje na tle stosowania inhibitorów ACE. Dlatego leku nie zaleca się stosować jednocześnie z lekami zawierającymi lit, a w razie konieczności takiej terapii należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi.

Nielsteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID). NSAID mogą osłabiać działanie moczopędne, natriuretyczne oraz przeciwciśnieniowe diuretyków tiazydowych. Przy stałym stosowaniu NSAID możliwe jest osłabienie działania przeciwciśnieniowego inhibitorów ACE. Połączenie NSAID (w tym inhibitorów COX-2) z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II wiąże się z efektem addytywnym w postaci wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek. Ogólnie rzecz biorąc, te efekty mają charakter odwracalny. W rzadkich przypadkach może rozwijać się ostra niewydolność nerek, szczególnie u chorych z zaburzeniami funkcji nerek, np. u osób starszych lub u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym w wyniku intensywnego stosowania diuretyków. Dlatego takie kombinacje należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni przyjmować odpowiednią ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku terapii wspomagającej oraz okresowo w trakcie leczenia.

Antagoniści receptora angiotensyny. W literaturze opisano przypadki, w których u pacjentów z potwierdzoną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządu docelowego, terapia wspomagająca inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny była związana z wyższą częstością występowania hipotensji, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem tylko jednym lekiem oddziałującym na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (np. poprzez skojarzenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków z dokładnym monitorowaniem funkcji nerek, poziomów potasu i ciśnienia tętniczego.

Enalaprylu maleat

Diuretyki zatrzymujące potas lub leki zawierające potas. Inhibitory ACE zmniejszają utratę potasu wywołaną przez diuretyki. Diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid), suplementy zawierające potas lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane z powodu hipokaliemii, należy stosować je z ostrożnością i regularnie kontrolować stężenie potasu we krwi.

Diuretyki (grupa tiazydowa i pętlowe). Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do odwodnienia i stwarzać zagrożenie hipotensją tętniczą na wstępie terapii enalaprylem. Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyków, zwiększenie ilości soli i płynów w diecie oraz stosowanie enalaprylu w niskich dawkach początkowych.

Tricykliczne leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, środki znieczulające, środki narkotyczne. Możliwe jest istotne obniżenie ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu powyższych środków z inhibitorami ACE.

Środki sympatomietyczne. Możliwe jest osłabienie działania inhibitorów ACE.

Leki przeciwcukrzycowe. Według danych badań epidemiologicznych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny lub środków doustnych) może wiązać się ze znacznym obniżeniem poziomu glukozy we krwi i zwiększeniem ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Jest to najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach takiego leczenia i przy zaburzeniach funkcji nerek. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glikemii w celu wykrycia hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.

Etanol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, środki trombolityczne. Jednoczesne stosowanie enalaprylu z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych) nie stanowi zagrożenia. Zgłaszano o zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów, którzy przyjmując altaplazę, równocześnie przyjmowali inhibitory ACE, w tym enalapryl.

Leki złota. Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, z lekami złota przeznaczonymi do wstrzykiwań (sodowy aurotiomalat) zgłaszano rzadkie reakcje nieżytowe, które objawiały się rumieniem twarzy, nudnościami, wymiotami i hipotensją tętniczą.

Inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Pacjenci, którzy równocześnie przyjmują inhibitory mTOR, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Kombinacja trimetoprimu i sulfametoksazolu. Pacjenci, którzy równocześnie stosują połączone leki zawierające trimetoprim i sulfametoksazol, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Hydrochlorotiazyd

NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2, kwas acetylosalicylowy w dawce > 3 g/dobę oraz nieselectywne NSAID. Przy jednoczesnym przyjmowaniu NSAID mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe hydrochlorotiazydu i nasilać jego wpływ na poziom potasu w surowicy krwi.

Niedepolaryzujące leki rozkurczające mięśnie (np. tubokuraryna). Możliwe jest wzmocnienie działania rozkurczającego mięśnie.

Etanol, barbiturany, środki przeciwbólowe narkotyczne, leki przeciwdepresyjne. Możliwe jest nasilenie ortostatycznej hipotensji tętniczej.

Leki przeciwcukrzycowe (środki doustne, insulina). Możliwe jest osłabienie działania obniżającego poziom cukru we krwi pod wpływem hydrochlorotiazydu (na tle leczenia tiazydami możliwe jest obniżenie tolerancji glukozy). Może pojawić się potrzeba zmiany dawkowania. Metforminę należy stosować z ostrożnością ze względu na ryzyko kwasicy mlekowej spowodowanej możliwą niewydolnością nerek funkcjonalnej wywołaną przez hydrochlorotiazyd.

Cholestyramina i kolestypol. W obecności tych żywic jonowymiennych wchłanianie hydrochlorotiazydu jest zaburzone. Po jednorazowym zastosowaniu cholestyraminy i kolestypolu dochodzi do wiązania hydrochlorotiazydu i jednoczesnego zmniejszenia jego wchłaniania w przewodzie pokarmowym odpowiednio o 85% i 43%. Diuretyki z grupy sulfonamidów należy stosować nie wcześniej niż godzinę przed lub nie wcześniej niż 4–6 godzin po zastosowaniu cholestyraminy lub kolestypolu.

Środki wydłużające odcinek QT. Zwiększa się ryzyko wystąpienia arytmii serca, w tym tachyarytmii komorowej (np. torsades de pointes):

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• neuroleptyki (np. tiorydazyna, chlorpromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryda, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperidol, droperydol);
• inne (np. beprydyl, cyzapryda, difemanil, erytromycyna, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, terfenadyna, winкамin).

Glikozydy serca oparte na naparstnicy. Hipokaliemia może prowadzić do zwiększenia wrażliwości serca na toksyczne działanie naparstnicy lub powodować jej nadreakcję na te toksyczne efekty (np. zwiększenie pobudliwości komor).

Kortykosteroidy, kortykotropina (ACTH), karbenoksolon, amfoterycyna (do podania dożylne), leki przeczyszczające o działaniu pobudzającym. Przy jednoczesnym stosowaniu tych środków z hydrochlorotiazydem możliwe są zaburzenia elektrolitowe, w szczególności hipokaliemia.

Diuretyki kaliczne (np. furosemid), karbenoksolon lub leki przeczyszczające w przypadku nadużywania. Hydrochlorotiazyd może nasilać utratę potasu i/lub magnezu.

Aminy wazopresyjne (np. noradrenalina). Działanie amin wazopresyjnych może być osłabione.

Sole wapnia i witamina D. Diuretyki tiazydowe zmniejszają wydalanie wapnia i mogą podnieść poziom wapnia w osoczu krwi. Należy monitorować poziom wapnia w surowicy krwi i dostosować dawkę leku zawierającego wapń/witaminę D.

Immunosupresanty, kortykosteroidy działające ogólnie, prokainamid. Możliwe jest zmniejszenie liczby leukocytów, leukopenia.

Cytostatyki (np. cyklofosfamid, fluorouracyl, metotreksat). Możliwe jest nasilenie toksycznego działania na szpik kostny, w szczególności rozwój granulocytopenii, spowodowane pogorszeniem wydalania tych środków przez nerki, wywołane przez hydrochlorotiazyd.

Leki stosowane w leczeniu duszycy (np. allopurinol, benzbromaron, probenecyd, sulfinpirazon). Może pojawić się potrzeba zwiększenia dawki tych leków, ponieważ hydrochlorotiazyd podnosi poziom kwasu moczowego we krwi. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, może zwiększać częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Difluzanil. Zwiększa się stężenie hydrochlorotiazydu w osoczu krwi i zmniejsza się jego działanie hipermocznikowe.

Leki obniżające ciśnienie. Przy jednoczesnym stosowaniu z hydrochlorotiazydem może pojawić się potrzeba zmniejszenia dawki leków obniżających ciśnienie w celu zapobieżenia nadmiernemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Karbamazepina. Rozwój hiponatremii. Należy kontrolować poziom elektrolitów, w razie potrzeby stosować diuretyki innych grup.

Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna). Zwiększają biodostępność diuretyków tiazydowych, zmniejszając ruchomość przewodu pokarmowego i szybkość opróżniania żołądka.

Salicylany. W przypadku wysokich dawek salicylanów hydrochlorotiazyd może nasilać ich toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Metildopa. Zgłaszano pojedyncze przypadki anemii hemolitycznej przy jednoczesnym stosowaniu z hydrochlorotiazydem.

Cyklosporyna. Przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny może nasilać się hipermocznikemia i wzrastać ryzyko powikłań takich jak duszycę.

Blokery beta i diazoksyd. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, z blokerami beta zwiększa ryzyko hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilać działanie hiperglikemizujące diazoksydu.

Amantadyna. Hydrochlorotiazyd zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych amantadyny.

Środki kontrastowe zawierające jod. W przypadku odwodnienia wywołanego przez diuretyk zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie na tle wysokich dawek preparatów jodu. Przed zastosowaniem należy przeprowadzić rehydratację.

Badania laboratoryjne kliniczne. Hydrochlorotiazyd może wpływać na wynik testu z bentyromidem. Diuretyki tiazydowe mogą obniżać stężenie jodu w surowicy krwi związane z białkami, bez innych objawów zaangażowania tarczycy.

Szczególności stosowania.

Hipotensja symptomatyczna i zaburzenia równowagi elektrolitowo-płynowej w organizmie. Hipotensja symptomatyczna rzadko występuje u chorych z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko jej wystąpienia przy stosowaniu enalaprylu zwiększa się przy zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej, diecie o ograniczonym spożyciu soli, dializie, biegunkach lub wymiotach. Hipotensja tętnicza obserwowana była u chorych z niewydolnością serca z towarzyszącą lub bez niewydolności nerek. Ryzyko jest większe u chorych z niewydolnością serca o cięższym stopniu, co związane jest ze stosowaniem wysokich dawek moczogonnych pętlowych, hiponatremią lub zaburzeniem funkcji nerek. U takich chorych leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym i regularnie kontrolować stężenia elektrolitów w surowicy. Te zalecenia dotyczą również chorych z chorobą niedokrwienną serca lub z uszkodzeniem naczyń mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub ostrego zaburzenia krążenia mózgowego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej chory powinien zostać przeniesiony do pozycji poziomej, a w razie potrzeby należy przeprowadzić infuzję 0,9% roztworu chlorku sodu. Przejściowa hipotensja tętnicza nie jest przeciwwskazaniem do dalszego leczenia, które może być kontynuowane po normalizacji ciśnienia tętniczego w wyniku terapii infuzyjnej.

Stenoza ujścia aorty i zastawki mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u chorych z zaburzeniem odpływu krwi z lewej komory, a także przy szoku kardiogennym i stenozie, które znacząco wpływają na hemodynamikę.

Zaburzenia funkcji nerek. Enalapryl H-Farmeks nie powinien być przepisywany pacjentom z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min i > 30 ml/min), dopóki w trakcie doboru dawki enalaprylu nie zostanie udowodniona konieczność stosowania leku o takim składzie.

W przypadku zaburzeń funkcji nerek dawkę początkową enalaprylu należy ustalać, uwzględniając klirens kreatyniny, a następnie dostosowywać odpowiednio do reakcji organizmu na leczenie. U takich chorych należy regularnie kontrolować poziom potasu i kreatyniny w surowicy krwi. Były doniesienia o rozwoju niewydolności nerek w trakcie leczenia enalaprylem, głównie u chorych z ciężką niewydolnością serca lub z chorobami nerek, w tym ze stenozą tętnicy nerkowej. Przy odpowiednim i terminowym rozpoznaniu oraz leczeniu ta niewydolność nerek ma charakter odwracalny.

U niektórych chorych bez wyraźnej patologii nerek obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu i diuretyków. Jeśli do tego dojdzie, leczenie lekiem Enalapryl H-Farmeks należy przerwać. Należy wtedy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia stenozy tętnicy nerkowej.

Jednoczesne stosowanie leku Enalapryl H-Farmeks i aliskiren jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²). Przede wszystkim należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia stenozy tętnicy nerkowej.

Stosowanie diuretyków z grupy tiazydowych nie zawsze jest wskazane przy leczeniu chorych z zaburzeniem funkcji nerek. Są one nieskuteczne przy wartościach klirensu kreatyniny 30 ml/min i niższych (np. u chorych z niewydolnością nerek o umiarkowanym lub ciężkim stopniu). U chorych z chorobami nerek stosowanie leków z grupy tiazydowych może nasilić azotemię. Przy zaburzeniach funkcji nerek mogą występować efekty kumulacyjne leku. Jeśli stanie się oczywista postępująca niewydolność nerek (wzrost frakcji niebiałkowego azotu), należy dokładnie przeanalizować przepisaną terapię i w razie potrzeby odstawić hydrochlorotiazyd.

Wazorenalna nadciśnienie tętnicze. Stosowanie inhibitorów ACE u chorych z dwustronną stenozą tętnic nerkowych lub ze stenozą tętnicy nerkowej jedynego działającego nerki zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek. W tym przypadku zaburzenia funkcji nerek mogą towarzyszyć jedynie niewielkim zmianom stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Takim chorym lek należy stosować pod stałym nadzorem medycznym w niskiej dawce, którą należy stopniowo i ostrożnie zwiększać, kontrolując funkcję nerek.

Przeszczepienie nerki. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu leku u chorych, którzy niedawno przeszli przeszczepienie nerki, dlatego lek nie jest zalecany tej grupie pacjentów.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE towarzyszyło zespołowi, który zaczynał się od żółtaczki cholestetycznej lub zapalenia wątroby i kończył się błyskawicznym martwiczym zapaleniem wątroby, czasem zakończonym śmiercią. Mechanizm rozwoju takiego zespołu nie został wyjaśniony. Chorym, u których w trakcie leczenia inhibitorami ACE rozwija się żółtaczka lub istotnie wzrasta poziom enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i rozpocząć odpowiednie leczenie. Leki z grupy tiazydowych należy stosować z ostrożnością u chorych z zaburzeniem funkcji wątroby lub jej postępującym schorzeniem, ponieważ niewielkie zmiany zawartości płynu i równowagi wodno-solnej w organizmie mogą spowodować śpiączkę wątrobę.

Neutropenia/agranulocytoza. Były doniesienia o rozwoju neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii u chorych stosujących inhibitory ACE. Przy normalnej funkcji nerek i braku innych czynników wywołujących neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować z ostrożnością u chorych z uszkodzeniem naczyń na tle chorób kolagenowych, podczas leczenia środkami immunosupresyjnymi, allopurynolem, prokainamidem lub przy połączeniu tych czynników, szczególnie u chorych z uszkodzeniem nerek. U niektórych chorych rozwijały się ciężkie procesy infekcyjne, które nie odpowiadały na terapię antybiotykami. Podczas stosowania enalaprylu u takich chorych należy okresowo sprawdzać formułę leukocytarną, a wszystkim chorym zaleca się powiadamiać lekarza o wszelkich objawach procesu infekcyjnego.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy. Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, były doniesienia o rozwoju obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, nadgłośni, krtani. Taki obrzęk może się rozwinąć w dowolnym czasie podczas leczenia. W tym przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie leku, chory powinien pozostawać pod opieką medyczną do całkowitego zniknięcia wszystkich objawów. Nawet jeśli obrzęk naczynioruchowy dotyczy tylko języka, bez towarzyszącej niewydolności oddechowej, konieczne jest długotrwałe obserwowanie chorego, ponieważ stosowanie leków antyhistaminowych i środków kortykosteroidowych może być niewystarczające. W rzadkich przypadkach były doniesienia o przypadkach śmiertelnych z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani i języka. Przy obrzęku języka, nadgłośni lub krtani istnieje zwiększone ryzyko obturacji dróg oddechowych, szczególnie u chorych, którzy niedawno przeszli operację dróg oddechowych. W takich przypadkach konieczne jest podjęcie natychmiastowych działań, w tym może być konieczna podskórna iniekcja roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub zapewnienie przepływu dróg oddechowych. Następnie chory powinien pozostawać pod opieką medyczną do całkowitego zniknięcia objawów. U przedstawicieli rasy czarnej częściej odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z innymi chorymi stosującymi inhibitory ACE. Chorzy z wywiadem obrzęku naczynioruchowego innego pochodzenia mają zwiększone ryzyko tego powikłania przy stosowaniu inhibitorów ACE.

Przy współistniejącej terapii inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus), alteplazą (terapia trombolytyczna), stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka z zaburzeniem oddechowym lub bez niego).

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizującej skierowanej przeciwko jadowi owadów błonkoczułych. Rzadko podczas przeprowadzania terapii desensybilizującej przeciwko jadowi owadów błonkoczułych i jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Te reakcje można uniknąć, tymczasowo odstawiając inhibitory ACE przed rozpoczęciem terapii desensybilizującej.

Reakcje anafilaktyczne przy aferzie lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Rzadko u chorych stosujących inhibitory ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrożone dla życia podczas przeprowadzania aferzy LDL z dekstryną siarczanową. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE przed każdą procedurą aferzy.

Dializa. Były doniesienia o rozwoju reakcji anafilaktycznych podczas dializy z membranami o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69) u chorych przyjmujących inhibitory ACE. W razie potrzeby przeprowadzenia takiej procedury zaleca się stosowanie membran dializacyjnych innego typu lub stosowanie leku z innej klasy antyhipertensyjnej.

Efekty metaboliczne i endokrynologiczne. Chorych z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, przed rozpoczęciem stosowania inhibitorów ACE należy uprzedzić o konieczności dokładnej kontroli poziomu cukru we krwi w celu uniknięcia rozwoju hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu jednoczesnego stosowania.

Leki z grupy tiazydowych mogą zaburzać tolerancję glukozy. U chorych z cukrzycą może być konieczna zmiana dawki leków obniżających poziom cukru, w tym insuliny. Podczas stosowania leków z grupy tiazydowych może ujawnić się ukryta cukrzyca. Stosowanie diuretyków z grupy tiazydowych może prowadzić do wzrostu poziomu cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, a u niektórych chorych może rozwinąć się hiperurikemia lub podagra. Ten efekt hiperurikemii prawdopodobnie zależy od dawki. Ponadto enalapryl może zwiększać poziom kwasu moczowego we krwi i w ten sposób nasilać efekt hiperurikemiczny hydrochlorotiazydu. Diuretyki mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i, jako konsekwencja, powodować nieznaczne przejściowe podwyższenie jego poziomu w osoczu krwi. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytego nadczynności przytarczyc. Patologiczne zmiany w gruczołach przytarczyc z hiperkalcemią i hipofosfatemią obserwowano u niektórych pacjentów podczas długotrwałej terapii tiazydami. Przed badaniem funkcji gruczołów przytarczyc należy odstawić przyjmowanie tiazydów.

Podczas stosowania hydrochlorotiazydu może wzrastać stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi (w wyniku wypierania z wiązania z albuminami). Tiazydy mogą obniżać poziom jodu związanego z białkami w osoczu krwi bez objawów zaburzenia funkcji tarczycy.

Tak jak w przypadku stosowania innych diuretyków, konieczna jest okresowa kontrola poziomu elektrolitów surowicy.

Kaszel. Były doniesienia o wystąpieniu suchego kaszlu podczas stosowania inhibitora ACE, który ustawał po jego odstawieniu, co należy uwzględnić podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej przyczyn kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/aniestezja. Podczas przeprowadzania zabiegów chirurgicznych lub stosowania narkozy z użyciem leków obniżających ciśnienie tętnicze, enalapryl blokuje tworzenie się angiotensyny II dzięki kompensacyjnemu wydzielaniu reniny. W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej spowodowanej tym mechanizmem, jej usuwanie odbywa się za pomocą terapii infuzyjnej.

Zaburzenia elektrolitowe. U niektórych chorych stosujących inhibitory ACE, w tym enalapryl, obserwowano wzrost poziomu potasu w surowicy krwi. Czynnikami ryzyka rozwoju hiperkaliemii są niewydolność nerek, obniżona funkcja nerek, wiek chorego powyżej 70 lat, cukrzyca, choroby współistniejące i stany, takie jak odwodnienie, ostra dekompenzacja czynności serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas, a także innych środków prowadzących do wzrostu poziomu potasu we krwi (np. heparyna). Przy stosowaniu suplementów potasu, diuretyków zatrzymujących potas, suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas u chorych z zaburzeniem funkcji nerek możliwe jest istotne podwyższenie poziomu potasu we krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do rozwoju ciężkich arytmii, w tym zakończonych śmiercią. Jeśli stosowanie powyższych środków z enalaprylem jest uzasadnione, leczenie należy prowadzić ostrożnie, regularnie kontrolując poziom potasu we krwi.

U każdego chorego stosującego diuretyki należy okresowo kontrolować poziom elektrolitów w osoczu. Leki z grupy tiazydowych, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia, hipochloremiczny alkaloz). Objawami wstępnymi zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, senność, zawroty głowy, niepokój, ból lub skurcze mięśni, osłabienie mięśni, hipotensja tętnicza, oliguria, tachykardia i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty. Chociaż przy stosowaniu hydrochlorotiazydu może wystąpić hipokaliemia, jednoczesne stosowanie enalaprylu zmniejsza ten efekt. Ryzyko hipokaliemii jest większe u chorych z marskością wątroby, u chorych ze znacznie zwiększoną diurezą, z niedostatecznym dopływem elektrolitów do organizmu, u chorych stosujących jednocześnie środki kortykosteroidowe lub hormon adrenokortykotropowy. Ponieważ stosowanie leku nie wyklucza ryzyka rozwoju hipokaliemii, podczas jego stosowania należy regularnie sprawdzać poziom potasu w surowicy krwi. U chorych z obrzękami w upalną pogodę może wystąpić hiponatremia rozcieńczeniowa. Deficyt chlorków jest zazwyczaj umiarkowany i nie wymaga interwencji terapeutycznej. Leki z grupy tiazydowych mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować odwracalne i łagodne podwyższenie poziomu wapnia w surowicy krwi przy braku odpowiednich chorób wpływających na jego metabolizm. Przy ukrytej nadczynności przytarczyc może obserwować się wyraźną hiperkalcemię. Stosowanie leków z grupy tiazydowych należy przerwać przed przeprowadzeniem badań funkcji gruczołów przytarczyc. Leki z grupy tiazydowych mogą zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezji.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Dane badań klinicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko rozwoju hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana. Jeśli terapia z podwójną blokadą RAAS jest absolutnie uzasadniona, należy ją prowadzić wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a także pod ścisłym nadzorem funkcji nerek, zawartości elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II jest przeciwwskazane pacjentom z nerką cukrzycową.

Test antydopingowy. Hydrochlorotiazyd zawarty w leku może powodować fałszywie pozytywny wynik testu antydopingowego.

Lity. Lek nie zaleca się stosować jednocześnie z lekami zawierającymi lity z powodu zwiększenia toksyczności tych ostatnich.

Różnice etniczne. Tak jak w przypadku stosowania innych inhibitorów ACE, u chorych rasy czarnej efekt antyhipertensyjny enalaprylu może być mniej wyrażony niż u innych pacjentów, prawdopodobnie z powodu większego rozpowszechnienia niskiego poziomu reniny u osób tej rasy.

Badania laboratoryjne. Lek może obniżać poziom jodu związanego z białkami w osoczu krwi – leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badania laboratoryjnego w celu oceny funkcji gruczołów przytarczyc, ponieważ lek jest w stanie zwiększać stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi.

Nadwrażliwość. U chorych z wywiadem astmy oskrzelowej mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości. Były również doniesienia o zwiększone ryzyko nasilenia lub aktywacji przebiegu toczeń układowy.

Lek zawiera laktozę, co należy uwzględnić pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy, zespołem malabsorpcji glukozy-galaktozy.

Ostre napady jaskry zamkniętokołowatej. Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, był powiązany z reakcją idiosynkrazyjną prowadzącą do ostrego przejściowego krótkowzroczności i ostrego napadu jaskry zamkniętokołowej. Objawy obejmują ostre zmniejszenie ostrości wzroku lub pojawienie się bólu w oczach. Pojawiają się one zazwyczaj w ciągu czasu od kilku godzin do jednego tygodnia po rozpoczęciu leczenia. Napad ostrej jaskry zamkniętokołowej może prowadzić do trwałej utraty wzroku, jeśli nie zostanie leczony w odpowiednim czasie.

Pierwszym działaniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest kontrolowane, może być konieczne natychmiastowe leczenie terapeutyczne lub chirurgiczne. Czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry zamkniętokołowej może być wywiad alergii na sulfonamidy lub penicyliny.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany do stosowania w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży stosowanie leku należy natychmiast przerwać, z wyjątkiem przypadków, gdy jego przepisanie uznaje się za konieczne dla matki.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży są nieprzekonujące, jednakże niewielki wzrost ryzyka nie może być wykluczony. O ile nie jest konieczne kontynuowanie przyjmowania leku, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy przejść na alternatywną terapię przeciwcukrzycową z ustalonym profilem bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie inhibitorów ACE i, w razie potrzeby, rozpocząć leczenie alternatywne.

Inhibitory ACE stosowane przez kobiety w II i III trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie osifikacji kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

Noworodki matek, które przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie obserwować w celu wykrycia u nich hipotensji tętniczej.

Codzienne stosowanie diuretyków w okresie ciąży nie jest zalecane, ponieważ matka i płód narażone są na dodatkowe ryzyko powikłań, w tym żółtaczki u płodu lub noworodka, trombocytopenii i, być może, innych działań niepożądanych obserwowanych u dorosłych pacjentów.

W przypadkach, gdy przepisanie leku w okresie ciąży uznaje się za konieczne, należy przeprowadzać okresowe badania ultrasonograficzne w celu oceny przestrzeni wewnątrzowodniowej. Po wykryciu oligohydramniosu należy przerwać przyjmowanie leku, z wyjątkiem przypadków, gdy jego przepisanie uznaje się za konieczne dla matki. Jednak zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni wiedzieć, że oligohydramnios może rozwinąć się już po pojawieniu się u płodu nieodwracalnych uszkodzeń.

Noworodki matek, które przyjmowały lek, należy dokładnie obserwować w celu wykrycia u nich hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii. Enalapryl, który ma zdolność przenikania przez łożysko, można częściowo usunąć z organizmu noworodka za pomocą dializy otrzewnowej; teoretycznie można go usunąć za pomocą wymiennego przetaczania krwi.

Enalapryl i hydrochlorotiazyd przenikają do mleka matki. W przypadku, gdy stosowanie leku uznaje się za konieczne, karmienie piersią należy przerwać.

Hydrochlorotiazyd

Doświadczenie stosowania hydrochlorotiazydu w okresie ciąży jest ograniczone. Wyników badań eksperymentalnych na zwierzętach jest niewystarczająco. Hydrochlorotiazyd przenika przez barierę łożyskową. W II i III trymestrze może zaburzać przepływ krwi przez łożysko i negatywnie wpływać na płód, a jako konsekwencja, na noworodka, powodując żółtaczkę, zaburzenia elektrolitowe i trombocytopenię.

Hydrochlorotiazyd nie jest wskazany do leczenia obrzęków ciążowych, nadciśnienia tętniczego ciężarnych lub przedrzucawicy, ponieważ może powodować zmniejszenie objętości osocza i hipoperfuzję łożyska, nie wywierając jednocześnie pozytywnego wpływu na przebieg choroby.

Hydrochlorotiazyd nie jest również zalecany do leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego u ciężarnych, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy nie można stosować innych leków.

Karmienie piersią. Lek Enalapryl H-Farmeks jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

U człowieka enalapryl i hydrochlorotiazyd przenikają do mleka matki. Stosowanie diuretyków z grupy tiazydowych w okresie karmienia piersią u matek wiązało się ze zmniejszeniem lub przerwaniem produkcji mleka. Ze względu na możliwe poważne działania niepożądane u niemowląt na oba aktywne składniki tego leku jego stosowanie należy przerwać w okresie karmienia piersią. W innym przypadku kobietom zaleca się zaniechanie karmienia piersią.

Enalapryl

Dane farmakokinetyczne potwierdzają przenikanie enalaprylu w bardzo niskich stężeniach do mleka matki. Chociaż niewielkie stężenia inhibitorów ACE nie mają znaczenia klinicznego, ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt (wpływ na układ sercowo-naczyniowy i funkcję nerek), a także ze względu na brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu Enalaprylu H-Farmeks, leczyć enalaprylem pacjentki w przypadku przedwczesności dzieci lub w pierwszych tygodniach ich życia nie zaleca się, jeśli dziecko jest karmione piersią. Przy karmieniu piersią dzieci w starszym wieku stosowanie enalaprylu przez matkę jest dopuszczalne tylko w przypadku skrajnej konieczności i przy warunku medycznego obserwowania niemowlęcia pod kątem działań niepożądanych.

Hydrochlorotiazyd

Hydrochlorotiazyd w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. W wysokich dawkach tiazydy znacznie zwiększają diurezę i tym samym hamują laktację.

Plodność. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu leku Enalapryl H-Farmeks na płodność.

Enalapryl

Wyniki badań toksyczności dotyczących funkcji rozrodczej przeprowadzonych na zwierzętach pozwalają przypuszczać, że Enalapryl H-Farmeks wpływa na płodność i funkcję układu rozrodczego.

Hydrochlorotiazyd

W badaniach toksyczności hydrochlorotiazydu dotyczących funkcji rozrodczej przeprowadzonych na zwierzętach nie zaobserwowano przypadków negatywnego wpływu na płodność zwierząt obu płci.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Na początku stosowania leku (okres określany indywidualnie przez lekarza) zabrania się prowadzenia samochodu i pracy z innymi urządzeniami. Później stopień zakazu określa się indywidualnie lekarz.

Sposób stosowania i dawki.

Lek nie jest wskazany do początkowego leczenia nadciśnienia tętniczego. Na wczesnych etapach leczenia nadciśnienia tętniczego należy dobrać optymalne dawki pojedynczych leków. W razie potrzeby pacjentowi można przepisać stosowanie leku kombinowanego o ustalonych dawkach substancji czynnych zamiast monoterapii.

Standardowa dawka dzienna leku wynosi 1 tabletę na dobę. Tabletkę należy przyjmować niezależnie od spożycia pokarmu, rano, popijając wystarczającą ilością płynu, np. szklanką wody.

Podczas przejścia pacjentów z monoterapii enalaprylem na lek kombinowany, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (np. po wymiotach, biegunkach, leczeniu lekami moczopędnymi), z ciężką niewydolnością serca, ciężką formą nadciśnienia tętniczego, w tym o pochodzeniu nerkowym, możliwe jest znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, dlatego tacy pacjenci powinni pozostawać pod obserwacją przez około 8 godzin po podaniu pierwszej dawki.

Zaburzenia funkcji nerek. Przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min stosowanie leku jest przeciwwskazane, przy klirensie kreatyniny 30–80 ml/min lek można stosować tylko po wcześniejszym dobraniu dawki każdej z substancji składowych. Dla tych pacjentów zalecana dawka początkowa enalaprylu wynosi 5–10 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku. Brak danych dotyczących związku skuteczności i bezpieczeństwa leku z wiekiem pacjenta. Przy stosowaniu leku należy uwzględnić funkcję nerek.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie są ustalone.

Przedawkowanie.

Najczęstszym objawem przedawkowania enalaprylu jest nasilone nadciśnienie tętnicze, które pojawia się około 6 godzin po podaniu tabletek i towarzyszy mu blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz stupor. Może również wystąpić ostra niewydolność naczyniowa, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, uczucie przyspieszonego bicie serca, bradykardia, zawroty głowy, uczucie lęku i kaszel. Były doniesienia o przypadkach doustnego stosowania 300 mg i 400 mg maleinianu enalaprylu, co doprowadziło do wzrostu stężenia enalaprylu w osoczu odpowiednio 100 i 200 razy w porównaniu do stężeń obserwowanych przy stosowaniu dawek terapeutycznych.

Najczęstszymi objawami przedawkowania hydrochlorotiazydem są objawy spowodowane obniżeniem stężenia elektrolitów w osoczu (hipokaliemia, hipochloremia, hipozatrsemia), a także odwodnienie wynikające z nadmiernego działania moczopędnego. Mogą wystąpić tachykardia, nadciśnienie tętnicze, wstrząs, osłabienie, dezorientacja, zawroty głowy, skurcze mięśni, parestezje, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, pragnienie, poliuria, oliguria, anuria, alkaloza, podwyższone stężenie azotu moczanego we krwi (głównie przy niewydolności nerek). W przypadku stosowania glikozydów nasercowych hipokaliemia może prowadzić do nasilenia się arytmii serca.

Leczenie ma charakter objawowy i wspierający. W przypadku przedawkowania należy przerwać stosowanie leku, pacjent powinien pozostawać pod opieką medyczną. W przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, a w razie potrzeby przeprowadzić infuzję 0,9 % roztworu chlorku sodu. Możliwe jest przeprowadzenie dożylnej infuzji angiotensyny II i/lub leków z grupy katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, wskazane jest wywołanie sztucznego wymiotu, przepłukanie żołądka, zastosowanie środków adsorbujących i przeczyszczających. Enalapryl poddaje się wydalaniu za pomocą hemodializy. W przypadku trwałej bradykardii wskazane jest zastosowanie stymulatora serca, przy czym należy prowadzić ciągły monitoring parametrów życiowych organizmu oraz poziomu elektrolitów w osoczu krwi.

Działania niepożądane.

Infekcje i inwazje: sialoadenit.

Ze strony krwi i układu limfatycznego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), leukopenia, neutropenia, obniżenie poziomu hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, hamowanie funkcji szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego: zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Ze strony metabolizmu: hipoglikemia, hiperlipidemia, glukozuria, hiperurykemia, utrata apetytu, anoreksja, podagra, alkaloza metaboliczna.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, dezorientacja, omdlenie, zaburzenia snu, senność, bezsenność, nietypowe sny, podwyższona pobudliwość, dezorientacja, zmiany nastroju, nerwowość, niepokój, parestezje, zawroty głowy, zawroty głowy, depresja.

Ze strony narządów zmysłu: przejściowe zaburzenia wzroku, ksenopsja, szum w uszach, ostry napad glaukomu kąta zamkniętego.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja tętnicza (w tym ortostatyczna), utrata przytomności, zaburzenia rytmu serca, стенокардия, tachykardia, naparы ciepła, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia krążenia mózgowego, prawdopodobnie na tle ciężkiej hipotensji tętniczej u pacjentów z grupy ryzyka, zespół Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rynoreja, zapalenie gardła, ból gardła lub ochrypłość, bronchospazm/astma, infiltry płucne, zespół ostrej niewydolności oddechowej (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), katar, alergicznego alveolit/eozynofilowe zapalenie płuc.

Ze strony układu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana wrażliwości smakowej, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, zaburzenia trawienne, zaparcia, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, uczucie pragnienia, wrzody trawiennicze, wzdęcia, stomatyt/stomatyt aftowy, glosyt, angioedema jelit.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: niewydolność wątroby, martwica wątroby (czasem z letalnym skutkiem), zapalenie wątroby (hepatocelularne lub cholesteryczne), cholestaza (w tym z żółtaczką), zapalenie pęcherzyka żółciowego (szczególnie u pacjentów z rozpoznanym kamieniem w pęcherzyku żółciowym).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka (w tym egzantem), nadwrażliwość/angioedema (zgłaszano obrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, nadgłośni i/lub krtani), reakcje anafilaktyczne (w tym wstrząs anafilaktyczny), nasilone poty, swędzenie skóry, pokrzywka, łysienie, zespół wielopostaciowego rumienia, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, odłuszczeniowy zapalenie skóry, pęcherzyca, erytrodermia, purpura, skórna postać tocznego rumienia systematycznego, zapalenie naczyń z martwicą.

Opisano zespół objawów obejmujący: podwyższenie temperatury ciała, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, bóle mięśni/miozyt, bóle stawów/artritis, dodatni mian ANA (przeciwciał antyjądrowych), podwyższenie ESR (szybkości osiadania erytrocytów), eozynofilię, leukocytozę. Możliwe są również wysypki, fotosensybilizacja oraz inne reakcje skórne.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: skurcze mięśni, bóle stawów.

Ze strony nerek i dróg moczowych: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz, oliguria, zapalenie nerek typu śródmiąższowego.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia seksualne, impotencja, ginekomastia.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, zwiększona zmęczalność, ból w klatce piersiowej, ogólne niedowagodnienie, słabość, podwyższenie temperatury ciała.

Badania: zaburzenia elektrolitowe (w tym hipokaliemia, hiperkaliemia, hipozatriemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia), podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie poziomu bilirubiny, cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, odwracalne podwyższenie w surowicy krwi poziomu substancji wydzielanych przez nerki (kreatynina, mocznik, kwas moczowy).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku odgrywa ważną rolę. Pozwala to na kontynuowanie nadzoru nad stosunkiem korzyści do ryzyka stosowania leku.

Pracownikom placówek opieki zdrowotnej należy zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane zgodnie z obowiązującym prawem.

Okres ważności. 4 lata od daty produkcji produktu in bulk.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Nr 20 (20×1): po 20 tabletek w blistrze, po 1 blisterze w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „FARMEKS GRUP”.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ul. Szewczenki 100.