Dyklofenak Euro

INSTRUKCJA dot. stosowania leku leczniczego DYKLOFENAK EURO (DICLOFENAC EURO)

Skład:

substancja czynna: diklofenak sodowy;

1 tabletka zawiera diklofenaku sodowego 50 mg;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, skrobia kukurydziana, talk, stearynian magnezu, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, sodowa krósskarbokseluloza, dyspersja kopolimeru metakrylanowego, wodorotlenek sodu, ftalan dietylu, polisorbat 80 (Tween 80), dwutlenek tytanu (E 171), barwnik Żółty zachód FCF (E 110).

Postać leku. Tabletki powlekane, odporne na działanie soku żołądkowego.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: pomarańczowe, okrągłe, podwójnie wypukłe tabletki powlekane, odporne na działanie soku żołądkowego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwzapalne niesteroidowe i leki przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Dyklofenak sodowy – substancja czynna leku, jest niesteroidowym związkiem o wyraźnych właściwościach przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Dyklofenak sodowy jako nieselektywny inhibitor COX-1 i COX-2 zakłóca metabolizm kwasu arachidonowego i hamuje biosyntezę prostaglandyn poprzez hamowanie aktywności enzymu prostaglandynsyntetazy, co znacząco zmniejsza objawy stanu zapalnego oraz podwyższoną wrażliwość zakończeń nerwowych na bodźniki mechaniczne i działanie substancji biologicznie aktywnych powstających w miejscu zapalenia.

W chorobach reumatycznych działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe Dyklofenaku Euro zmniejsza nasilenie bólu (zarówno w spoczynku, jak i w ruchu), sztywność poranną, obrzęk stawów i tym samym poprawia funkcjonalne stany pacjenta.

W przypadku urazów oraz w okresie popostrzennym dyklofenak zmniejsza ból i obrzęk zapalny.

In vitro dyklofenak sodowy w stężeniach równoważnych tym, które osiąga się podczas leczenia pacjentów, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

Farmakokinetyka.

Dyklofenak jest szybko i całkowicie wchłaniany z tabletek o powłoce opóźniającej uwalnianie. Po pojedynczym doustnym przyjęciu Dyklofenaku Euro w dawce 50 mg maksymalne stężenie (Cmax) osiągane jest po około 2–3 godzinach i wynosi 1,5 μg/ml. Stężenie substancji w osoczu krwi jest liniowo proporcjonalne do dawki. Nie zaobserwowano żadnych zmian w farmakokinetyce dyklofenaku przy wielokrotnym stosowaniu; lek nie gromadzi się, o ile pacjent przestrzega zalecanego przedziału czasowego między dawkami.

Biodostępność dyklofenaku wynosi 50%. Wiązanie z białkami krwi wynosi 95–98% (głównie z albuminą). Dyklofenak Euro przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenie osiągane jest o 2–4 godziny później niż w osoczu krwi. Okres półtrwania w płynie synowialnym wynosi 3–6 godzin (stężenie substancji czynnej w płynie synowialnym 4–6 godzin po podaniu leku jest wyższe niż w osoczu krwi i pozostaje wyższe przez następne 12 godzin).

50% substancji czynnej ulega metabolizmowi w wyniku „pierwszego przejścia” przez wątrobę. Pole pod krzywą „stężenie – czas” (AUC) po doustnym podaniu wynosi około połowy pola uzyskanego po dożylnej aplikacji tej samej dawki. Metabolizm dyklofenaku odbywa się głównie poprzez jednokrotne hydroksylowanie i koniugację z kwasem glukuronowym. W metabolizmie leku bierze również udział system enzymatyczny CYP2C9. Aktywność farmakologiczna metabolitów jest niższa niż aktywność dyklofenaku.

Oczyszczanie układowe dyklofenaku wynosi 260 ml/min. Okres półtrwania z osocza krwi wynosi 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydalone jest z moczem przez nerki w postaci metabolitów jako koniugat glukuronidowy niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe; mniej niż 1% wydalone jest w niezmienionej formie; reszta dawki wydalana jest z żółcią w postaci metabolitów.

U pacjentów z nasilonym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 10 ml/min) zwiększa się udział wydalania metabolitów z żółcią, a obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych w osoczu były około 4 razy wyższe niż u zdrowych ochotników. U osób starszych oraz u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby i skompensowanym marskością wątroby nie zaobserwowano istotnych zmian farmakokinetyki dyklofenaku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Zapalne i zwyrodnieniowe postacie chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, sztywne zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, spondylarthrytis);
• zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
• reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych;
• ostre napady podagry;
• bólowe zespoły pourazowe i pozabiegowe towarzyszące stanom zapalnym i obrzękom, np. po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
• ból i/lub stan zapalny towarzyszący zapalnym chorobom ginekologicznym, np. pierwotnej dysmenorzei lub zapaleniu przydatków;
• jako lek wspomagający w ciężkich zapalnych chorobach narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących uczuciu bólu, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnie przyjętymi podejściami do leczenia chorób zakaźno-zapalnych należy jednocześnie stosować leki etiotropowe. Gorączka sama w sobie nie jest wskazaniem do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub inne składniki leku;
• ostre wrzody żołądka i/lub dwunastnicy, krwawienia przewodu pokarmowego lub perforacja;
• krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ);
• aktywna postać wrzodów żołądka i/lub dwunastnicy/krwawienia lub nawracające wrzody żołądka i/lub dwunastnicy/krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanych wrzodów lub krwawień);
• zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
• trzeci trymestr ciąży;
• niewydolność wątroby;
• niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 15 ml/min/1,73 m²);
• niewydolność serca w postaci zastoinowej (klasa II–IV według kryteriów NYHA);
• choroba niedokrwienna serca u pacjentów z dławicą piersiową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego;
• choroby mózgowe u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub epizodach przemijających ataków niedokrwiennych;
• choroby tętnic obwodowych;
• leczenie bólu w okresie okołobiegowym podczas aortokoronarnego wszczepienia mostka (lub przy użyciu urządzenia sztucznego krążenia);
• jak i inne NLPZ, dyklofenak jest również przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę lub ostre zapalenie nosa, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniższe rodzaje interakcji obserwowano podczas stosowania leku Dyklofenak Euro oraz/lub dyklofenaku w innych postaciach lekarskich i dawkach.

*Lit. * Przy jednoczesnym stosowaniu dyklofenak może podnosić stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się kontrolę poziomu litu w surowicy krwi.

Dygoxyna. Przy jednoczesnym stosowaniu dyklofenak może podnosić stężenia dygoxyny w osoczu krwi. Zaleca się kontrolę poziomu dygoxyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym dyklofenaku, oraz diuretyków lub leków przeciwhypertensyjnych [np. blokerów β-adrenergicznych, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)] może obniżać działanie przeciwhypertensyjne poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. Dlatego kombinację tych leków należy stosować ostrożnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku: należy dokładnie kontrolować poziom ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią dawkę płynów, a ponadto należy kontrolować funkcje nerek po rozpoczęciu terapii skojarzonej, a następnie regularnie, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoxyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie z zastosowaniem diuretyków zatrzymujących potas, cyklosporyny, takerolimusu lub trymetoprimu może spowodować podwyższenie poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów należy przeprowadzać częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe należy przepisywać ostrożnie, ponieważ jednoczesne stosowanie z dyklofenakiem zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ dyklofenaku na działanie antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększonym ryzyku krwawień u pacjentów jednoczesnie stosujących dyklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów. Jak i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, dyklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie dyklofenaku z innymi NLPZ działającymi ogólnie lub kortykosteroidami może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzody). Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne przepisywanie NLPZ ogólnego działania, w tym dyklofenaku, oraz SSRI zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że dyklofenak można stosować jednocześnie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania dyklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z dyklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Dyklofenak Euro może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomów metotreksatu. Należy stosować NLPZ ostrożnie, nie wcześniej niż 24 godziny przed lub po leczeniu metotreksatem, ponieważ stężenia metotreksatu we krwi mogą wzrosnąć i nasilić toksyczność. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym dyklofenaku, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośredniona przez gromadzenie się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Dyklofenak Euro, jak i inne NLPZ, może nasilać nefrotoxyczność cyklosporyny w wyniku wpływu na nerkowe prostaglandyny, dlatego dyklofenak należy stosować w dawkach niższych niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takerolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takerolimusem zwiększa się ryzyko nefrotoxyczności, co może być pośrednione przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneryny.

Antybiotyki z grupy chinolonów. Były pojedyncze doniesienia o drgawkach, których powstanie mogło być związane z jednoczesnym stosowaniem chinolonów i NLPZ. Drgawki mogą występować u pacjentów zarówno z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Należy więc zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z dyklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na możliwe nasilenie działania fenytoiny.

Cholestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania dyklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie dyklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu cholestypolu/cholestyraminy.

Glikozydy nasierdziowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdziowych i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i podnieść poziomy glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie należy stosować w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Silne inhibitory CYP2C9. Ostrożnie przepisywać jednocześnie dyklofenak i inhibitory CYP2C9 (np. sulfipirazon i worykonazol), ponieważ możliwe jest znaczne zwiększenie stężenia w osoczu krwi i działania dyklofenaku w wyniku hamowania metabolizmu dyklofenaku.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu dyklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do znacznego obniżenia stężenia w osoczu krwi i skuteczności dyklofenaku.

Szczególne wskazania.

Aby zminimalizować skutki niepożądane, leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej skutecznej dawki i kontynuować przez najkrótszy okres czasu konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Dyklofenak Euro i innych leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ) działających ogólnie, w tym selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakichkolwiek dowodów na efekt synergiczny oraz potencjalne addytywne działania niepożądane.

Badania kontrolowane placebo wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzawiczych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została dotychczas ustalona. Ze względu na brak porównywalnych danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalnymi dawkami dyklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększonego ryzyka. Przed przepisaniem dyklofenaku należy dokładnie ocenić ryzyko i korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Działania NLPZ na nerki obejmują zatrzymanie płynów z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Z tego powodu dyklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynów. Wymagana jest również ostrożność, jeśli pacjent stosuje jednocześnie leki moczopędne lub inhibitory ACE lub jest skłonny do rozwoju hipowolemii.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym (powyżej 65 roku życia). W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych oraz u pacjentów o niskiej masie ciała.

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów leczonych lekiem Dyklofenak Euro, należy przerwać stosowanie leku.

Podczas stosowania dyklofenaku, tak jak i innych NLPZ, rzadko mogą rozwijać się reakcje alergiczne (w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne), nawet bez wcześniejszego narażenia na dyklofenak.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na dyklofenak.

Tak jak inne NLPZ, Dyklofenak Euro ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne może maskować objawy i oznaki infekcji.

Tabletki powlekane enterosolwabilne Dyklofenak Euro zawierają laktozę. Pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, ciężkim niedoborem laktozy lub zespolem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować leku Dyklofenak Euro.

Wpływ na przewód pokarmowy (PP).

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, niezależnie od selektywności COX-2, w tym dyklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych dyklofenakiem wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, należy przerwać stosowanie leku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, konieczne jest staranne monitorowanie medyczne i szczególna ostrożność przy przepisywaniu leku Dyklofenak Euro pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego lub z wywiadem owrzodzenia, krwawienia lub perforacji żołądka lub jelita. Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, a także u pacjentów z wywiadem owrzodzenia, szczególnie jeśli wystąpiły powikłania (krwawienie lub perforacja), oraz u pacjentów starszych. Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na PP u tych pacjentów, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania leków zawierających kwas acetylosalicylowy (ASA/aspiryna) lub innych leków zwiększających ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć możliwość terapii skojarzonej z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci, u których w wywiadzie występuje toksyczny wpływ na PP, szczególnie starsi, powinni powiadomić lekarza o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie o krwawieniu z PP). Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, którzy jednocześnie stosują leki zwiększające ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawień (np. kortykosteroidy działające ogólnie, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), leki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny).

Stosowanie NLPZ, w tym dyklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego w miejscu anastomozy. Zaleca się ścisłe monitorowanie i ostrożność przy stosowaniu dyklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby należy zapewnić ciągłą opiekę medyczną, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podczas stosowania NLPZ, w tym dyklofenaku, może dochodzić do wzrostu poziomu enzymów wątrobowych. Wzrost poziomu enzymów był zazwyczaj odwracalny po przerwaniu leczenia.

Zjawisko to obserwowano bardzo często podczas stosowania dyklofenaku w badaniach klinicznych (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków obserwowano wzrost do wartości granicznych. Często (w 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowane podwyższenie (≥ 3 — < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnych wzrostów (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Podwyższony poziom enzymów wątrobowych był towarzyszący klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Należy zaznaczyć, że lek Dyklofenak Euro jest zalecany wyłącznie do krótkiego cyklu leczenia (nie dłużej niż 2 tygodnie). W przypadku dłuższego stosowania dyklofenaku środkiem zapobiegawczym jest regularne monitorowanie czynności wątroby i poziomu enzymów wątrobowych. Stosowanie tego leku należy przerwać, jeśli wystąpi zaburzenie lub pogorszenie czynności wątroby, jeśli objawy kliniczne lub objawy wskazują na rozwój choroby wątroby lub jeśli wystąpią inne objawy, np. eozynofilia, wysypka.

Oprócz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych znane są rzadkie przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, w tym żółtaczki, zapalenia wątroby fulminantnego, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach prowadziły do skutków śmiertelnych.

Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Dyklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

NLPZ, w tym dyklofenak, zmniejszają poziom prostaglandyn, które są istotne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym dyklofenakiem, często (1–10%) odnotowano przypadki zatrzymania płynów, obrzęków i nadciśnienia tętniczego, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z

zaburzeniami czynności serca lub nerek, wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów stosujących jednocześnie leki moczopędne lub leki znacząco wpływające na czynność nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnego powodu, np. przed/po zabiegu chirurgicznym. W przypadku przepisywania Dyklofenaku Euro w takich sytuacjach należy monitorować czynność nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym leku Dyklofenak Euro, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne, w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza). U pacjentów najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji występuje na początku cyklu terapii: pojawienie się reakcji obserwowane jest w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Dyklofenak Euro należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Zespół zapalny tkanki łącznej i choroby mieszane tkanki łącznej. U pacjentów z toczeniem rumieniowym układowym (SLE) i chorobami mieszanymi tkanki łącznej istnieje zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Leczenie lekiem Dyklofenak Euro zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Dyklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy cyklu leczenia dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia dyklofenakiem, należy stosować lek przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania dyklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie gdy leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym dyklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dyklofenak Euro należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki moczopędne lub inhibitory ACE oraz u pacjentów z zwiększonym ryzykiem hipowolemii.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie dyklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, nieco zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania dyklofenaku; w razie potrzeby stosowanie jest możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści i tylko w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę przez okres nie dłuższy niż 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia w dowolnym czasie podczas leczenia poważnych zdarzeń trombotycznych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy). W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na wskaźniki hematologiczne.

Lek Dyklofenak Euro jest zalecany wyłącznie do krótkotrwałego cyklu leczenia. W przypadku przepisywania tego leku na dłuższy okres zaleca się (tak jak w przypadku innych NLPZ) regularne monitorowanie morfologii krwi.

Tak jak inne NLPZ, dyklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi, dlatego należy dokładnie monitorować stan pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc (POChP) lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które związane są z alergicznymi, podobnymi do nieżytu objawami) przyjmowanie NLPZ częściej niż u innych pacjentów powoduje takie działania niepożądane, jak nasilenie astmy oskrzelowej (tzw. niestosowalność analgetyków lub astma analgetyczna), obrzęk Quinckego, pokrzywka. Z tego powodu wymagane są specjalne środki zapobiegawcze (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Powyższe dotyczy również pacjentów z objawami alergicznymi podczas stosowania innych leków, np. wysypka, swędzenie, pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandyn syntetazy, dyklofenak sodowy i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój oskrzelowego skurczu u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Lek zawiera barwnik żółty zachód FCF (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie Dyklofenaku Euro może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Dyklofenak Euro nie powinien być stosowany w I i II trymestrze ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy potencjalna korzyść z przyjmowania leku przez matkę przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. U kobiety planującej zajście w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży dawka leku powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy. Po kilku dniach stosowania Dyklofenaku Euro od 20. tygodnia ciąży należy rozważyć monitorowanie oligohydramniosu. Stosowanie Dyklofenaku Euro należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

Tak jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta ze zwiększaniem dawki i długością leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej).

Wpływ inhibitorów syntezy prostaglandyn na matkę i noworodka, a także na koniec ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem Dyklofenak Euro jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Karmienie piersią. Tak jak inne NLPZ, dyklofenak w niewielkiej ilości przenika do mleka matki. Z tego powodu dyklofenak nie powinien być stosowany u kobiet w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka.

Jeśli leczenie jest konieczne, należy przerwać karmienie piersią.

Niepłodność u kobiet. Tak jak inne NLPZ, Dyklofenak Euro może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku Dyklofenak Euro.

Na podstawie danych badań u zwierząt nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn.

Zazwyczaj przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach i krótkotrwałym cyklu leczenia nie obserwuje się wpływu na szybkość reakcji. Jednak pacjentom, u których podczas stosowania leku Dyklofenak Euro występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy kierować pojazdami ani pracować z innymi maszynami.

Sposób stosowania i dawki.

Zgodnie z ogólnymi zaleceniami lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach, które są wystarczające do złagodzenia objawów choroby przez najkrótszy możliwy okres.

Tabletki należy przyjmować całe, nie żując, popijając niewielką ilością wody, podczas lub po posiłku.

Dorośli: zalecana dawka leku wynosi 100–150 mg na dobę. Dawkę dobową należy podzielić na 2–3 dawki. Po osiągnięciu optymalnego efektu terapeutycznego dawkę można stopniowo zmniejszyć do poziomu utrzymania – 75–100 mg na dobę. Dawkę dobową leku nie należy przekraczać 150 mg.

W przypadku pierwotnej dysmenorei dawkę dobową Dyklofenaku Euro należy dobrać indywidualnie. Dawka dobową zwykle wynosi 50–150 mg. Początkowa dawka może wynosić 50–100 mg, ale w razie potrzeby w ciągu kilku następnych cykli menstruacyjnych dawkę można zwiększyć do maksymalnej – 200 mg na dobę. Stosowanie tabletek Dyklofenak Euro należy rozpocząć przy pojawieniu się pierwszych objawów i kontynuować przez kilka dni, w zależności od reakcji i objawów.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Pacjenci w podeszłym wieku: mimo że u pacjentów w podeszłym wieku farmakokinetyka leku Dyklofenak Euro nie ulega klinicznie istotnemu pogorszeniu, należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ ci pacjenci są bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy przebadać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi.

Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego lub istotnych czynników ryzyka

Dyklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych oraz/lub zaburzeniami krążenia mózgowego.

Dyklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych rośnie wraz ze wzrostem dawki i długością trwania leczenia dyklofenakiem, należy stosować go przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania dyklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów oraz odpowiedź na terapię.

Zaburzenia funkcji nerek

Dyklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (eGFR < 15 ml/min/1,73 m²).

Nie przeprowadzono specyficznych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Dyklofenak należy przepisywać z ostrożnością pacjentom ze średnim lub ciężkim stopniem zaburzeń funkcji nerek.

Zaburzenia funkcji wątroby

Dyklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Nie przeprowadzono specyficznych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Dyklofenak należy przepisywać z ostrożnością pacjentom ze średnim lub ciężkim stopniem zaburzeń funkcji wątroby.

Dzieci.

Lek w tej dawce nie jest stosowany u dzieci z powodu wysokiego stężenia substancji czynnej.

Przedawkowanie.

Objawy. Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania dyklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak zawroty głowy, dezorientacja, ból głowy, senność, śpiączka, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, ból nadbrzusza, krwawienia przewodu pokarmowego, pobudzenie psychoruchowe, szum w uszach, drgawki, utrata przytomności; w przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest rozwinięcie się ostrej niewydolności nerek oraz uszkodzenia wątroby.

Leczenie ostrego zatrucia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi, w tym dyklofenakiem, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie oddychania. Niewielkie prawdopodobieństwo, że takie specyficzne środki lecznicze jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji Dyklofenaku Euro, ponieważ substancje czynne leku w dużym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi.

Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można zastosować węgiel aktywowany, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – dezynfekcję żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Działania niepożądane.

Poniższe działania niepożądane obejmują zjawiska zgłaszane podczas krótkotrwałego lub długotrwałego stosowania leku.

Ze strony krwi i układu chłonnego: agranulocytoza, anemia hemolityczna; anemia aplastyczna; anemia związana z krwawieniem wewnętrznym; ekchymozy; leukopenia; neutropenia; trombocytopenia, z purpurą lub bez, pancytopenia. Początkowymi objawami mogą być podwyższona temperatura, zapalenie gardła, powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej, objawy grypopodobne, poważne osłabienie, krwawienie z nosa, krwawienie skórne.

Ze strony układu immunologicznego: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs), obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk twarzy, języka, obrzęk wewnętrzny krtani, zapalenie naczyń alergicznego typu oraz zapalenie płuc.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu bez cech zakaźnych (aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), zaburzenia smaku, udar mózgu, zamroczenie, zaburzenia krążenia mózgowego, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządu wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie (diplopie), zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządu słuchu i błędnika: zawroty głowy (wiry), szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, uczucie przyspieszonego rytmu serca, arytmia, ból w klatce piersiowej, kolaps, ból za mostkiem, krwawienie z nosa, zapalenie naczyń, tachykardia, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zespół Kounisa.

Ze strony układu oddechowego: duszność (trudności w oddychaniu), astma (w tym duszność), zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: choroby żołądka (ból brzucha, dyskomfort w nadbrzuszu, nudności, wymioty, uczucie pełności żołądka, odbijanie, zgaga, wzdęcia, biegunka, biegunka krwawa, ból brzucha, niestrawność), zmiany erozyjno-żerczowe przewodu pokarmowego (w tym zmiany przełyku, żołądka, wrzód peptyczny, wrzód żołądkowo-jelitowy, z krwawieniem lub perforacją lub bez), perforacja żołądka lub jelita, zapalenie otrzewnej (intensywny, ostry ból, uczucie palenia w nadbrzuszu, obecność domieszek krwi w stolcu, melena, wymioty z domieszką krwi), czasem zakończone śmiercią, szczególnie u pacjentów starszych; zapalenia żołądka, krwawienia żołądkowo-jelitowe, niespecyficzny zapalenie okrężnicy, z krwawieniem lub bez, zapalenie przełyku, suchość w ustach, zaparcia, zapalenia wątroby toksyczne; rzadsze działania niepożądane – wymioty, zapalenia okrężnicy lub ich nasilenie (w tym zapalenie krwawe okrężnicy, nasilenie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub choroby Leśniowskiego-Crowna), zmniejszenie apetytu lub anoreksja, suchość i ból błony śluzowej jamy ustnej, uczucie skurczu, zapalenie języka, aftowe zapalenia jamy ustnej (erozje, owrzodzenia, białe naloty na błonie śluzowej jamy ustnej), zaburzenia funkcji przełyku, powstawanie zwężeń przypominających przeponę w jelicie, zapalenia trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie stężenia transaminaz w surowicy krwi, ostra postać zapalenia wątroby, zapalenie wątroby z towarzyszącym żółtaczce lub bez, zaburzenia funkcji wątroby, zapalenie wątroby fulminantne, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: swędzenie, wysypka skórna (głównie rumień lub pokrzywka), zaczerwienienie skóry, wysypka pęcherzowa, egzantema, egzema, rumień, wielopostaciowa egzudatywna rumieniowica, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zetlanie nabłonka (zespoł Lyella), erytrodermia (dermatyt odłuszczający), reakcje nadwrażliwości na światło, fotodermatyty (silne oparzenia słoneczne, wysypka, zaburzenia pigmentacji), wypadanie włosów, purpura, w tym purpura alergiczną.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynu, ból pochwy o nieustalonej etiologii, powtarzający się okresowo, hemoragia, zapalenie pęcherza, częstomocz, białkomocz, zapalenie nerek typu śródmiąższowego, zespół nerczynny, oliguria lub anuria, obniżenie funkcji nerek, obrzęki obwodowe, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek, martwica rdzenia nerek, martwica brodawek nerkowych, ostra niewydolność nerek.

Ogólne zaburzenia: obrzęk, ropień w miejscu wstrzyknięcia.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Infekcje i zakażenia: zgłaszano nasilenie stanów zapalnych związanych z infekcjami (np. rozwój faszcytu nekrotycznego) przy stosowaniu ogólnoustrojowym niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Może to wynikać z mechanizmu działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jeśli podczas stosowania dyklofenaku wystąpią lub nasilą się objawy infekcji, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Należy rozważyć możliwość leczenia lekami przeciwinfekcyjnymi/antybiotykiem. Bardzo rzadko przy stosowaniu dyklofenaku obserwowano objawy aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z sztywnością karku, bólem głowy, nudnościami, wymiotami, podwyższeniem temperatury lub zamroczeniem. Osobami szczególnie narażonymi są pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi (toczeń układowy, mieszane choroby tkanki łącznej).

Inne: zmiany wyników badań laboratoryjnych.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanym ze stosowaniem dyklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie (diplopie) są efektem klasy leków NSAID i zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które zakłócając regulację przepływu krwi w siatkówce, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia dyklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze, po 1 lub po 2, lub po 10 blisterów w pudełku z tektury;

po 10 tabletek w każdym z 2 blisterów połączonych razem, po 5 zestawów blisterów w pudełku z tektury.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Uniq Pharmaceutical Laboratories (oddział firmy „J. B. Chemicals and Pharmaceuticals Ltd.”).

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Działka nr 215-219, J.I.D.C. Industrial Area, Panoli - 394 116, dystrykt Bharuch, Indie.