Dyklofenak-Darnytsia

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku Dyklofenak-Darnytsia (DICLOFENAC-DARNITSA)

Skład:

substancja czynna: dyklofenak;

1 ml roztworu zawiera 25 mg dyklofenaku sodowego;

substancje pomocnicze: manitol (E 421), sodyum metabisulfit (E 223), alkohol benzylowy, glikol propylenowy, sodyum wodorotlenek, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta ciecz bezbarwna lub o lekkim żółtawym odcieniu z lekkim charakterystycznym zapachem.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki spokrewnione. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Dyklofenak-Darnytsia zawiera dyklofenak sodowy, związek niesteroidowy o wyraźnych właściwościach przeciwreumatycznych, przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Głównym mechanizmem działania leku jest hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które odgrywają ważną rolę w powstawaniu stanu zapalnego, bólu i gorączki. W przypadku chorób reumatycznych właściwości przeciwzapalne i przeciwbólowe środka leczniczego prowadzą do odpowiedzi klinicznej, charakteryzującej się ustępowaniem objawów i dolegliwości: bólu w spoczynku i podczas ruchu, sztywności porannej i obrzęku stawów; obserwuje się również wyraźną poprawę funkcji ruchowej.

Dyklofenak wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe w przypadku umiarkowanych i silnych bóli niepozoreumatycznych w ciągu 15–30 minut.

Dyklofenak wykazał również istotny wpływ na napady migreny.

W stanach pourazowych i powabulacyjnych z obecnością stanu zapalnego dyklofenak szybko łagodzi ból samoistny i ból podczas ruchu oraz zmniejsza obrzęki spowodowane stanem zapalnym i urazami.

W przypadku stosowania leku jednocześnie z opioidowymi lekami przeciwbólowymi w celu złagodzenia bólu powabulacyjnego dyklofenak istotnie zmniejsza potrzebę ich stosowania.

Dyklofenak sodowy in vitro w stężeniach równoważnych tym, które osiąga się u ludzi, nie hamuje syntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

Dyklofenak-Darnytsia, roztwór do wstrzykiwań w ampułkach, jest szczególnie wskazany na początku leczenia chorób zapalnych i zwyrodnieniowych reumatycznych oraz zespołu bólowego spowodowanego stanem zapalnym niepozoreumatycznym.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Po wstrzyknięciu 75 mg dyklofenaku w drodze wewnątrzmięśniowej absorpcja rozpoczyna się natychmiast, a średnie maksymalne stężenia w osoczu, wynoszące około 2,5 μg/ml (8 μmol/l), osiągane są po około 20 minutach. Objętość absorpcji może liniowo zależeć od wielkości dawki.

W przypadku, gdy 75 mg dyklofenaku należy podać w drodze dożylnej infuzji przez 2 godziny, średnie maksymalne stężenia w osoczu wynoszą około 1,9 μg/ml (5,9 μmol/l). Krótszy czas infuzji prowadzi do wyższych maksymalnych stężeń w osoczu, podczas gdy dłuższe infuzje prowadzą do stężeń proporcjonalnych do wskaźnika infuzji po 3–4 godzinach. Po wstrzyknięciu w drodze wewnątrzmięśniowej lub po przyjęciu tabletek gastrorezystentnych czy zastosowaniu czopków stężenia w osoczu krwi szybko maleją zaraz po osiągnięciu szczytowych wartości.

Dostępność biologiczna. Pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu dożylnej lub wewnątrzmięśniowej jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ około połowa substancji czynnej ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę (efekt „pierwszego przejścia”) w przypadku doustnego lub doodbytniczego podania środka leczniczego.

Właściwości farmakokinetyczne nie zmieniają się po podawaniu powtarzanym. Przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania nie występuje akumulacja środka leczniczego.

Rozkład. 99,7% dyklofenaku wiąże się z białkami osocza krwi, głównie z albuminą (99,4%). Objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg.

Dyklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenia osiągane są po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi. Oczekiwany okres półtrwania w płynie synowialnym wynosi od 3 do 6 godzin. Po 2 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi stężenia dyklofenaku w płynie synowialnym przekraczają stężenia w osoczu krwi i pozostają wyższe przez 12 godzin.

Dyklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku kobiet karmiących piersią. Oczekiwana ilość środka leczniczego przenikająca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki wynosi 0,03 mg/kg/dobę.

Biotańska transformacja. Biotransformacja dyklofenaku odbywa się częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksyowanie, prowadzące do powstania kilku fenolowych metabolitów (3'-hydroksy-, 4'-hydroksy-, 5-hydroksy-, 4',5-dihydroksy- oraz 3'-hydroksy-4'-metoksy-dyklofenak), z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż dyklofenaku.

Wydalanie. Całkowity klirens systemowy dyklofenaku w osoczu krwi wynosi 263 ± 56 ml/min (średnia wartość ± odchylenie standardowe). Okres półtrwania końcowego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półtrwania z osocza – 1–3 godziny. Jeden metabolit, 3'-hydroksy-4'-metoksy-dyklofenak, ma znacznie dłuższy okres półtrwania z osocza krwi. Jednak metabolit ten jest praktycznie nieaktywny.

Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci koniugatu glukuronidowego niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% wydala się w postaci niezmienionej substancji. Pozostała część dawki wydala się w postaci metabolitów przez żółć z kałem.

Osoby w szczególnych grupach.

Pacjenci w wieku podeszłym. Nie zaobserwowano różnic w zależności od wieku w zakresie absorpcji, metabolizmu lub wydalania środka leczniczego. Jednak u niektórych pacjentów w wieku podeszłym 15-minutowa infuzja dożylna prowadziła do stężenia w osoczu o 50% wyższego niż u młodych zdrowych osób.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek przy zachowaniu standardowego schematu dawkowania nie należy się spodziewać akumulacji substancji czynnej. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia hydroksy-metabolitów w osoczu krwi w stanie stacjonarnym są około 4 razy wyższe niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek.

Zatem metabolity ostatecznie wydala się z żółcią.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby kinetyka i metabolizm dyklofenaku są takie same jak u zdrowych ochotników.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Lek stosowany w trybie wstrzykiwania do mięśni przeznaczony jest do leczenia:

− stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia stawów kręgosłupa z kostnaczeniem (ankilozującego zapalenia stawów kręgosłupa), osteoarthrytu, spondylarthrytu, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;

− ostrych napadów podagu;

− kolki nerkowej i żółciowej;

− bólu i obrzęku po urazach i zabiegach operacyjnych;

− ciężkich napadów migreny.

Lek stosowany w formie wlewu dożylnego przeznaczony jest do leczenia lub zapobiegania bólowi popołożeniowemu.

Przeciwwskazania.

− Nadwrażliwość na substancję czynną, metabisulfit sodu lub na którykolwiek z pozostałych składników leku.

− Jak i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), dyklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ wywołuje napad astmy oskrzelowej, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę, ostry katar, polipy nosa lub objawy podobne do alergii.

− Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie spowodowane wcześniejszą terapią NLPZ.

− Aktywna postać choroby wrzucowej/krwawienia lub nawracające wrzody/krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonego wrzodu lub krwawienia).

− Choroby zapalne jelita (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

− Niewydolność wątroby.

− Niewydolność nerek.

− Przewlekła niewydolność serca (klasa II–IV według klasyfikacji NYHA – New York Heart Association).

− Choroba niedokrwienna serca u pacjentów (kołatka, przebyty zawał mięśnia sercowego).

− Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.

− Choroby tętnic obwodowych.

− Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas aortokoronarnego przeszczepienia (lub stosowanie aparatu krążenia pozaustrojowego).

− Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, niemożliwości krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowych.

− Trzeci trymestr ciąży.

W tej postaci leku lek jest przeciwwskazany u dzieci.

Wlewy dożylne są przeciwwskazane w przypadkach:

− jednoczesnego stosowania NLPZ lub leków przeciwkrzepliwych (w tym małych dawek heparyny);

− hemoragii w wywiadzie lub potwierdzonej/podejrzewanej krwawicy mózgowej w wywiadzie;

− zabiegów chirurgicznych wiążących się z wysokim ryzykiem krwawienia;

− napadów oskrzelowego świszczącego oddechu i astmy oskrzelowej w wywiadzie;

− umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > 160 mmol/l);

− hipowolemii lub odwodnienia różnego pochodzenia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania leków zawierających dyklofenak w postaci roztworu do wstrzykiwań i/lub innych postaciach leku.

Lity. W przypadku jednoczesnego stosowania dyklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania dyklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Jak i inne NLPZ, jednoczesne stosowanie dyklofenaku z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi [np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)] może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego z powodu hamowania syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie osoby starsze, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do działania diuretyków i inhibitorów ACE z powodu zwiększonego ryzyka nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może wiązać się ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Inne NLPZ i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie dyklofenaku i innych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Leki przeciwkrzepliwe i antytrombotyczne. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko krwawienia. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ dyklofenaku na aktywność leków przeciwkrzepliwych, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów przyjmujących jednocześnie dyklofenak i leki przeciwkrzepliwe. Dlatego zaleca się dokładne obserwowanie takich pacjentów. Jak i inne NLPZ, dyklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie systemowych NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że dyklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki wpływu hipoglikemicznego i hiper-glikemicznego po podaniu dyklofenaku, co wymaga zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia dyklofenakiem. W takim przypadku konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi.

Probenecyd. Leki zawierające probenecyd mogą opóźniać wydalanie dyklofenaku.

Kolestypol i cholestyramina. Jednoczesne stosowanie dyklofenaku z kolestypolem lub cholestyraminą zmniejsza wchłanianie dyklofenaku odpowiednio o około 30% i 60%.

Dlatego zaleca się podawanie dyklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Leki stymulujące enzymy metabolizujące leki. Leki stymulujące enzymy, takie jak ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, ziołomacierzanka (Hypericum perforatum), teoretycznie mogą zmniejszać stężenie dyklofenaku w osoczu krwi.

Metylotreksat. Podczas podawania NLPZ mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metylotreksatu zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metylotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Dyklofenak może hamować klirens metylotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metylotreksatu. Ta interakcja jest pośrednikiem przez gromadzenie się metylotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego podczas stosowania NLPZ.

Cyklosporyna i takrolimus. Dyklofenak, jak i inne NLPZ, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. Takie samo ryzyko występuje podczas leczenia takrolimusem. W związku z tym należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie przyjmują cyklosporyny i takrolimusu.

Antybakteryjne chinolony. U pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolonu i NLPZ, może dojść do napadów drgawek, niezależnie od obecności lub braku epilepsji lub drgawek w wywiadzie. Dlatego należy zachować ostrożność, rozważając stosowanie chinolonu u pacjentów, którzy już przyjmują NLPZ.

Fenytoina. W przypadku jednoczesnego stosowania fenytoiny z dyklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie należy stosować w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu dyklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na dyklofenak z powodu hamowania jego metabolizmu.

Induktory CYP2C9. Konieczna jest ostrożność w przypadku jednoczesnego przepisywania dyklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego obniżenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na dyklofenak.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Niepożądane skutki można minimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy okres czasu konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać stosowania leku z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego korzyści i możliwość wystąpienia dodatkowych skutków niepożądanych.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom w podeszłym wieku. W szczególności u pacjentów w podeszłym wieku o słabej kondycji oraz u chorych o niskiej masie ciała należy stosować najniższe skuteczne dawki.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, przy stosowaniu diklofenaku mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktoidealne. Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawem takiej reakcji może być ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na układ pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także u pacjentów z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, konieczne jest staranne obserwowanie medyczne; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelit, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji.

Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji podczas stosowania NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów w podeszłym wieku, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, a także u chorych wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na układ pokarmowy, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u chorych stosujących leki współistniejące, które zwiększają ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności anastomozy. Zaleca się staranne monitorowanie pacjentów i ostrożność przy stosowaniu po zabiegach chirurgicznych na narządach przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę

Wymagane jest staranne monitorowanie medyczne, jeśli diklofenak jest przepisywany pacjentom z uszkodzeniem wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych może być podwyższony. Podczas długotrwałego leczenia należy regularnie kontrolować funkcje wątroby.

Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku.

Podczas leczenia diklofenakiem sodowym przebieg zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych.

Ostrożność jest wymagana, jeśli lek jest stosowany pacjentom z porfirią wątrobową, z powodu ryzyka wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ze względu na doniesienia o zatrzymaniu płynów i obrzękach podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów stosujących leki moczopędne lub leki istotnie wpływające na funkcję nerek oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji wydaje się występować na początku leczenia, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie diklofenaku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Układowy toczeń rumieniowaty (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy go stosować przez najkrótszy możliwy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Ostrożnie stosować pacjentom w wieku powyżej 65 lat.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca w stopniu lekkim lub umiarkowanym konieczne jest odpowiednie monitorowanie i nadzór, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z pewnym wzrostem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, stabilną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku. W razie konieczności stosowanie możliwe jest tylko po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści i wyłącznie w dawce nieprzekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych powikłań (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu leku zaleca się monitorowanie analizy krwi.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, pacjentów z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej niż u innych występują reakcje na NLPZ, przypominające nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy może sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Zgłaszano reakcje w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśnia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia i embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podskórnej iniekcji). Przy wstrzykiwaniu diklofenaku do mięśnia należy przestrzegać odpowiedniego wyboru igły i techniki wstrzykiwania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Ważne informacje o substancjach pomocniczych.

Lek zawiera metabisulfit sodu (E 223), który rzadko może powodować reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. W I i II trymestrze ciąży lek Dyklofenak-Darnytsia można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, i tylko w najniższej skutecznej dawce. Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Tak jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w ostatnim trymestrze ciąży (możliwe zahamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko wystąpienia wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrasta z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia strat przed- i po implantacji oraz śmiertelności embrionalnej/płodowej.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Począwszy od 20. tygodnia ciąży, stosowanie diklofenaku może spowodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia. Jeśli Dyklofenak-Darnytsia jest stosowany kobietom planującym zajście w ciążę lub w I lub II trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy. Należy rozważyć monitorowanie prenatalne oligohydramniosu po kilku dniach wpływu diklofenaku, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

− toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);

• zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej).

Wpływ na matkę i noworodka oraz reakcje na końcu ciąży:

− możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwagregacyjny, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;

− hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem Dyklofenak-Darnytsia jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Tak jak inne NLPZ, diklofenak przenika w niewielkich ilościach do mleka matki. Aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę, Dyklofenak-Darnytsia nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią.

Plodność. Tak jak inne NLPZ, Dyklofenak-Darnytsia może wpływać na płodność kobiety. Leku nie należy stosować kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu bezpłodności, należy przerwać stosowanie leku Dyklofenak-Darnytsia.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem Dyklofenak-Darnytsia występują zaburzenia widzenia, zawroty głowy, uczucie wiru, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych i pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki

Lek należy stosować w najniższych zalecanych dawkach przez najkrótszy możliwy okres czasu, biorąc pod uwagę cel terapii dla każdego pacjenta indywidualnie.

Nie stosować przez więcej niż 2 dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować tabletkami Dyklofenak-Darnytsia.

Iniekcja wewnątrzmięśniowa

W celu zapobieżenia uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia należy przestrzegać poniższych zaleceń.

Dawka wynosi zazwyczaj 75 mg (1 ampułka) na dobę, którą należy podać w postaci głębokiego wstrzyknięcia do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego. W przypadkach ciężkich dawkę dobową można zwiększyć do 2 wstrzyknięć po 75 mg, zachowując między nimi odstęp kilku godzin (po 1 wstrzyknięciu do każdej pośladka). Alternatywnie, 75 mg można połączyć z innymi postaciami leku Dyklofenak-Darnytsia (np. tabletkami) do całkowitej maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

W przypadku napadu migreny doświadczenie kliniczne ogranicza się do przypadków, w których początkowo stosowano 1 ampułkę 75 mg. Całkowita dawka dobową nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu. Brak dostępnych danych dotyczących stosowania leku w leczeniu napadów migreny przez więcej niż 1 dzień.

Infuzje dożylne

Dyklofenak-Darnytsia, roztwór do wstrzykiwań, nie powinien być podawany w postaci dożylnej iniekcji bolusowej.

Bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji dożylnej Dyklofenaku-Darnytsia, w zależności od potrzebnej jej długości trwania, 1 ampułkę leku należy rozcieńczyć w 100–500 ml 0,9 % roztworu chlorowodanu sodu lub 5 % roztworu glukozy, buforowanego roztworem węglanu sodowego do wstrzykiwań (0,5 ml 8,4 % lub 1 ml 4,2 % roztworu, lub odpowiednia objętość innego stężenia), pobranego z niedawno otwartego pojemnika. Do infuzji można stosować wyłącznie przezroczyste roztwory. Jeśli w roztworze występują kryształy lub osad, nie wolno go stosować do infuzji.

Zalecane są dwa alternatywne schematy dawkowania leku Dyklofenak-Darnytsia, roztwór do wstrzykiwań:

• W leczeniu umiarkowanego i ciężkiego bólu pourazowego lub pooperacyjnego należy podawać 75 mg w sposób ciągły przez 30 minut do 2 godzin. W razie potrzeby leczenie można powtórzyć po 4–6 godzinach, jednak dawka nie powinna przekraczać 150 mg na dobę.
• W profilaktyce bólu pooperacyjnego, 15 minut – 1 godzinę po zabiegu chirurgicznym, należy podać dawkę ładującą 25–50 mg, po czym należy kontynuować infuzję ciągłą w dawce około 5 mg na godzinę, aż do maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Choć farmakokinetyka leku u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu do klinicznie istotnego stopnia, leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, którzy zazwyczaj są bardziej podatni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek (zobacz również sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Ponadto pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Zalecana maksymalna dawka dobowa leku Dyklofenak-Darnytsia wynosi 150 mg.

Każda ampułka przeznaczona jest tylko do jednorazowego użycia. Roztwór należy zastosować natychmiast po otwarciu ampułki. Każdą niewykorzystaną ilość należy zutylizować.

Dzieci

Dyklofenak-Darnytsia w postaci roztworu do wstrzykiwań jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie

Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania dyklofenaku nie występuje. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest ostre niedostateczność nerek oraz uszkodzenie wątroby.

Leczenie. W ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku doustnie może być wskazane zastosowanie węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać dożylne diazepam. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe.

Efekty uboczne.

Dane z badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko zdarzeń trombozy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związane z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Wymienione poniżej niepożądane efekty obejmują zjawiska związane z zastosowaniem leku Dyklofenak-Darnytsia, roztwór do wstrzykiwań, oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku, zarówno przy krótkotrwałym, jak i długotrwałym leczeniu.

Reakcje niepożądane podano według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, ≤ 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10000, ≤ 1/1000), bardzo rzadko (≤ 1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony narządów wzroku:

bardzo rzadko: zaburzenia wzroku (zamazanie widzenia i podwójne widzenie);

częstość nieznana: zapalenie nerwu wzrokowego.

Takie zaburzenia ze strony narządów wzroku są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków pokrewnych, które, zaburzając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy pojawiają się podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Ze strony narządów słuchu i aparatu przedsionkowego:

często: zawroty głowy;

bardzo rzadko: szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia:

rzadko: astma (w tym duszność), skurcz oskrzeli;

bardzo rzadko: zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego:

często: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, zmniejszenie apetytu, anoreksja;

rzadko: zapalenie żołądka, krwawienia gastrointestynalne, wymioty z domieszką krwi, krwotoczna biegunka, melena, owrzodzenie żołądka lub jelita z krwawieniem lub bez, zwężenie przewodu pokarmowego z perforacją (czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej;

bardzo rzadko: zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwotoczne, nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, w tym wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, zaburzenia połykania, błoniste zwężenia jelita cienkiego, zapalenie trzustki.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych:

często: zwiększenie poziomu transaminaz;

rzadko: zaburzenia funkcji wątroby, szczególnie przy długotrwałej terapii, zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez (w rzadkich przypadkach możliwe jest nagłe zapalenie wątroby, nawet bez poprzednich objawów);

bardzo rzadko: nagłe zapalenie wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony nerek i układu moczowego:

często: powstawanie obrzęków, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek;

bardzo rzadko: ostre niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie wątrobowo-płaszczkowe nerek, martwica brodawek nerkowych.

Ze strony układu nerwowego:

często: ból głowy, zawroty głowy, senność;

rzadko: zmęczenie;

bardzo rzadko: parestezje, zaburzenia smaku, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, aseptyczny zapalenienie opon mózgowo-rdzeniowych*, udar mózgu;

częstość nieznana: zaburzenia czucia, zaburzenia odczuwania dotyku.

Ze strony psychiki:

bardzo rzadko: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne, dezorientacja, omamy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego:

bardzo rzadko: uczucie przyspieszonego bicie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń;

częstość nieznana: zespół Koynisa.

Ze strony krwi i układu limfatycznego:

bardzo rzadko: trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu immunologicznego:

często: reakcje nadwrażliwościowe, takie jak wysypka i świąd;

rzadko: pokrzywka;

rzadko: reakcje anafilaktyczne i pseudoanafilaktyczne (w tym hipotensja i szok);

bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy), zapalenie naczyń alergicznego pochodzenia;

Ze strony skóry i tkanki podskórnej:

często: wysypka;

rzadko: wypadanie włosów;

rzadko: pokrzywka;

bardzo rzadko: egzantema, zespół, rumień, rumień wielopostaciowy, reakcje na światło, purpura (w tym alergiczną purpurę Schöna-Legha-Henocha), wysypki pęcherzykowe, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz (zespół Lyella), odspajający zapalenie skóry, świąd.

Ze strony układu rozrodczego:

bardzo rzadko: impotencja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu wstrzyknięcia:

często: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, ból i/lub zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia, ogólne niedobrze;

rzadko: obrzęk, martwica w miejscu wstrzyknięcia; bardzo rzadko: ropień w miejscu wstrzyknięcia; częstość nieznana: embolia lekowa skóry (zespół Nicolau).

*Bardzo rzadko opisywano przypadki nasilenia procesów zapalnych o pochodzeniu zakaźnym (np. rozwój faszcyty naczyniowej), co związane jest z doustnym zastosowaniem NSAID. Może to być związane z mechanizmem działania NSAID. Bardzo rzadko podczas stosowania diklofenaku obserwowano objawy aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, takie jak sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub pomroczenie świadomości. Osoby z chorobami autoimmunologicznymi (toczeń rumieniowaty układowy, mieszane choroby tkanki łącznej) są bardziej narażone na wystąpienie takich stanów.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym procederem. Pozwala to na kontynuowanie monitorowania stosunku „korzyść/ryzyko” dla danego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Dyklofenak-Darnytsia, roztwór do wstrzykiwań, nie może być mieszany z innymi roztworami do wstrzykiwań w jednym pojemniku.

0,9 % roztwór chlorku sodu i 5 % roztwór glukozy bez dodatku wodorowęglanu sodu stanowią ryzyko przesycenia, co może prowadzić do powstawania kryształów lub osadu.

Innych roztworów do infuzji nie należy stosować.

Opakowanie.

3 ml w ampułce; 5 ampułek w opakowaniu foliowym; 1 lub 2 opakowania foliowe w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. Przedsiębiorstwo Akcyjne „Firma Farmaceutyczna „Darnytsia”.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 02093, miasto Kijów, ul. Borispielska 13.