Diclofenac-Darnytsia

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Diclofenac-Darnytsia (DICLOFENAC-DARNITSA)

Composizione:

principio attivo: diclofenac;

1 ml di soluzione contiene 25 mg di diclofenac sodico;

eccipienti: mannitolo (E 421), sodio metabisolfito (E 223), alcool benzilico, propilenglicole, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido, incolore o con leggera sfumatura giallastra, con lieve odore specifico.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti correlati. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Diclofenac-Darnytsia contiene diclofenac sodico, un composto non steroideo con marcate proprietà antireumatiche, antiinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche. L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che svolgono un ruolo importante nell'insorgenza dell'infiammazione, del dolore e della febbre, è considerata il meccanismo principale d'azione del farmaco. Nelle malattie reumatiche, le proprietà antiinfiammatorie e analgesiche del preparato determinano una risposta clinica caratterizzata dalla scomparsa dei segni e dei sintomi: dolore a riposo e durante il movimento, rigidità mattutina e gonfiore articolare; si osserva inoltre un evidente miglioramento della funzione motoria.

Il diclofenac esercita un marcato effetto analgesico su dolori di intensità moderata e severa di origine non reumatica entro 15-30 minuti.

Il diclofenac ha dimostrato anche un effetto significativo sugli attacchi di emicrania.

Nei postumi traumatici e postoperatori con presenza di infiammazione, il diclofenac allevia rapidamente il dolore spontaneo e quello durante il movimento e riduce i gonfiori causati da infiammazione e ferite.

Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente ad analgesici oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, il diclofenac riduce significativamente il bisogno di questi ultimi.

Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la sintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo.

Diclofenac-Darnytsia, soluzione iniettabile in fiale, è particolarmente indicato per l'inizio del trattamento delle malattie reumatiche infiammatorie e degenerative e del dolore causato da infiammazione di origine non reumatica.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Dopo somministrazione di 75 mg di diclofenac per via intramuscolare, l'assorbimento inizia immediatamente e le concentrazioni plasmatiche medie massime, pari a circa 2,5 µg/ml (8 µmol/l), vengono raggiunte dopo circa 20 minuti. L'estensione dell'assorbimento può dipendere linearmente dalla dose somministrata.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, le concentrazioni plasmatiche medie massime risultano pari a circa 1,9 µg/ml (5,9 µmol/l). Un tempo di infusione più breve determina concentrazioni plasmatiche massime più elevate, mentre infusioni più prolungate portano a concentrazioni proporzionali al tasso di infusione dopo 3-4 ore. Dopo somministrazione intramuscolare o dopo assunzione di compresse gastroresistenti o di supposte, le concentrazioni plasmatiche decrescono rapidamente non appena vengono raggiunti i livelli di picco.

Biodisponibilità. L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché circa la metà della sostanza attiva viene metabolizzata al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio) quando il farmaco viene somministrato per via orale o rettale.

Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazioni ripetute. Rispettando gli intervalli di dosaggio raccomandati, non si verifica accumulo del farmaco.

Distribuzione. Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%). Il volume di distribuzione è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove le concentrazioni massime si verificano 2-4 ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento previsto dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del livello massimo nel plasma, le concentrazioni di diclofenac nel liquido sinoviale superano quelle plasmatiche e rimangono più elevate per 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione (100 ng/ml) di diclofenac nel latte materno di una donna in allattamento. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Biometabolismo. Il biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola integra, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronidi. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è molto inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è pari a 263 ± 56 ml/min (valore medio ± deviazione standard). Il tempo di dimezzamento terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, tra cui due attivi, presentano anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico, pari a 1-3 ore. Un metabolita, il 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac, ha un tempo di dimezzamento plasmatico molto più lungo. Tuttavia, questo metabolita è praticamente inattivo.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola integra e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza immodificata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile con le feci.

Gruppi speciali di pazienti.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco. Tuttavia, in alcuni pazienti anziani, un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% superiore rispetto a quella osservata in soggetti giovani sani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzione renale, rispettando il regime di dosaggio abituale, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati a stato stazionario sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in pazienti con normale funzionalità renale.

Pertanto, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattia epatica. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli osservati in volontari sani.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

− forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;

− attacchi acuti di gotta;

− colica renale e biliare;

− dolore ed edema post-traumatici e post-operatori;

− attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione in infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

− Ipersensibilità al principio attivo, al metabisolfito di sodio o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.

− Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, edema angioneurotico, orticaria, rinite acuta, polipi nasali o sintomi simili ad allergia.

− Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con FANS.

− Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica/emorragia recidivante in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati).

− Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).

− Insufficienza epatica.

− Insufficienza renale.

− Insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II−IV secondo la classificazione NYHA – New York Heart Association).

− Cardiopatia ischemica nei pazienti (angina, infarto miocardico pregresso).

− Patologie cerebrovascolari nei pazienti che hanno avuto ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

− Malattie delle arterie periferiche.

− Trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di bypass aortocoronarici (o con utilizzo di macchina per circolazione extracorporea).

− Alto rischio di emorragie post-operatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

− Terzo trimestre di gravidanza.

In questa forma farmaceutica, il medicinale è controindicato nei bambini.

Le infusione endovenose sono controindicate in caso di:

− assunzione concomitante di FANS o anticoagulanti (incluso eparina a basse dosi);

− diatesi emorragica in anamnesi o emorragia cerebrovascolare confermata/sospetta in anamnesi;

− interventi chirurgici ad alto rischio emorragico;

− broncospasmo e asma bronchiale in anamnesi;

− insufficienza renale moderata o grave (livello di creatinina nel siero > 160 mmol/l);

− ipovolemia o disidratazione di qualsiasi origine.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l’uso di preparazioni di diclofenac in forma di soluzione iniettabile e/o altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici o farmaci antipertensivi [ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)] può ridurre l’effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi dei prostaglandini vasodilatatori. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e regolarmente durante la terapia concomitante, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Altri FANS e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza di reazioni avverse a carico del tratto gastrointestinale. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché l’uso concomitante aumenta il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ad agenti antidiabetici orali senza influenzare la loro efficacia clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemici e iperglicemici dopo somministrazione di diclofenac, che richiedono un aggiustamento della dose degli agenti antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali casi, è necessario monitorare i livelli di glucosio nel sangue.

Probenecid. I medicinali contenenti probenecid possono ritardare l’eliminazione del diclofenac.

Colestipolo e colestiramina. L’assunzione concomitante di diclofenac con colestipolo o colestiramina riduce l’assorbimento del diclofenac rispettivamente di circa il 30% e il 60%.

Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Farmaci che stimolano gli enzimi metabolizzanti i farmaci. I farmaci che stimolano gli enzimi, ad esempio la rifampicina, la carbamazepina, la fenitoina, l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), teoricamente possono ridurre le concentrazioni di diclofenac nel plasma.

Methotrexate. Quando i FANS vengono somministrati meno di 24 ore prima o dopo l’assunzione di methotrexate, si raccomanda cautela poiché possono aumentare le concentrazioni ematiche di methotrexate e la sua tossicità. Il diclofenac può inibire la clearance renale del methotrexate, portando a un aumento dei livelli di quest’ultimo. Questa interazione è mediata dall’accumulo di methotrexate dovuto all’alterazione dell’escrezione renale causata dai FANS.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sui prostaglandini renali. Lo stesso rischio si verifica anche con il trattamento con tacrolimus. Per questo motivo, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibiotici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS, indipendentemente dalla presenza o assenza di epilessia o convulsioni in anamnesi. Pertanto, si deve prestare cautela quando si considera l’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’uso concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione di fenitoina nel plasma a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere utilizzati entro 8−12 giorni dall’assunzione di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono causare un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Si deve evitare l’uso del medicinale con altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, poiché non vi è alcun beneficio sinergico e si può aumentare il rischio di effetti indesiderati.

Si deve prestare cautela quando si prescrive il medicinale a pazienti anziani. In particolare, nei pazienti anziani deboli o con basso indice di massa corporea, si devono utilizzare le dosi efficaci più basse.

Come con altri FANS, durante l’uso di diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso il sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. Un sintomo di tale reazione può essere il dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Come altri FANS, il diclofenac, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetto sul sistema gastrointestinale

Con l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e si possono verificare in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con sintomi premonitori che senza, e anche in presenza di anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali effetti sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere in pazienti in trattamento con diclofenac, l’uso del medicinale deve essere interrotto.

Con l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; si deve prestare particolare cautela nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni aumenta con l’aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I pazienti anziani hanno un’incidenza maggiore di reazioni avverse con l’uso di FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze emorragiche o perforative, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con la dose efficace più bassa.

Per tali pazienti, e per quelli che necessitano un trattamento concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che potrebbero aumentare il rischio di effetti indesiderati gastrointestinali, si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si richiede cautela anche nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

L’uso di FANS, incluso il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di insuccesso dell’anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell’uso dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico se il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento a lungo termine, si deve effettuare regolarmente il controllo della funzionalità epatica.

Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si verificano altri sintomi (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Nel trattamento con diclofenac sodico, l’epatite può manifestarsi senza sintomi prodromici.

Si richiede cautela se il medicinale viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, poiché vi è il rischio di indurre un attacco.

Effetto sui reni

Poiché con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in trattamento concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente.

Effetto sulla pelle

Raramente, con l’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono state riportate gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di tali reazioni sembra verificarsi all’inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso di diclofenac deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo si osserva un rischio aumentato di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia. Si deve usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e consigli, poiché con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non si raccomanda di prescrivere diclofenac. Se necessario, può essere utilizzato solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati sulla possibilità di sviluppare complicazioni gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetto sugli esami ematologici

Durante un uso prolungato del medicinale, si raccomanda il monitoraggio degli esami del sangue.

Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve monitorare attentamente i pazienti con disturbi dell’emostasi, diatesi emorragica o alterazioni ematologiche.

Astma in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi simili alla rinite allergica), le reazioni ai FANS, simili a un peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria, si verificano più frequentemente rispetto ad altri. Per questo motivo, tali pazienti richiedono misure preventive specifiche (prontezza per assistenza d’urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri medicinali che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico può indurre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Reazioni nel sito di iniezione

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (soprattutto dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nell’uso intramuscolare di diclofenac si deve seguire un’appropriata scelta dell’ago e tecnica di iniezione (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Informazioni importanti sugli eccipienti.

Il medicinale contiene metabisolfito di sodio (E 223), che raramente può causare reazioni di ipersensibilità e broncospasmo.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. Nel I e II trimestre di gravidanza, il medicinale Diclofenac-Darnytsia può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, e solo alla dose efficace più bassa. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell’ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%.

Non si esclude che il rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento. Studi sugli animali hanno dimostrato che l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine provoca un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell’embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, si è osservata una maggiore frequenza di malformazioni, comprese quelle cardiovascolari. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di alterazioni della funzione renale del feto. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Se Diclofenac-Darnytsia viene somministrato a donne che desiderano rimanere incinte o durante il I o II trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per l’oligoidramnios dopo l’esposizione a diclofenac per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L’uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influire sul feto in questo modo:

− tossicità cardio-polmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);

• alterazioni della funzione renale (vedi sopra).

Effetto sulla madre e sul neonato, e reazioni alla fine della gravidanza:

− possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;

− inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, Diclofenac-Darnytsia è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento. Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, Diclofenac-Darnytsia non deve essere usato durante l’allattamento.

Fertilità. Come altri FANS, Diclofenac-Darnytsia può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non deve essere usato in donne che desiderano rimanere incinte. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a indagini per infertilità, l’uso del medicinale Diclofenac-Darnytsia deve essere interrotto.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.

Ai pazienti che durante il trattamento con Diclofenac-Darnytsia manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si deve sconsigliare la guida di autoveicoli o l’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi raccomandate più basse e per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto dell'obiettivo terapeutico per ogni singolo paziente.

Non utilizzare per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con compresse di Diclofenac-Darnytsia.

Iniezione intramuscolare.

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le raccomandazioni riportate di seguito.

La dose è generalmente di 75 mg (1 fiala) al giorno, da somministrare mediante iniezione profonda nel quadrante supero-esterno del grande gluteo. In casi gravi, la dose giornaliera può essere aumentata a 2 iniezioni da 75 mg ciascuna, con un intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (1 iniezione per ciascun gluteo). In alternativa, 75 mg possono essere combinati con altre forme farmaceutiche del medicinale Diclofenac-Darnytsia (ad esempio compresse), fino a una dose giornaliera totale massima di 150 mg.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi con somministrazione iniziale di 1 fiala da 75 mg. La dose giornaliera totale non deve superare 175 mg nel primo giorno. Non sono disponibili dati sull'uso del medicinale per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di 1 giorno.

Infusione endovenosa.

Diclofenac-Darnytsia, soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Immediatamente prima dell'infusione endovenosa di Diclofenac-Darnytsia, a seconda della durata richiesta, 1 fiala del medicinale deve essere diluita in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9 % di cloruro di sodio o soluzione glucosata al 5 %, tamponata con soluzione iniettabile di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all'8,4 % oppure 1 ml di soluzione al 4,2 %, o volume corrispondente di altra concentrazione), prelevata da un contenitore appena aperto. Solo soluzioni limpide devono essere utilizzate. Se nella soluzione sono presenti cristalli o sedimenti, non deve essere utilizzata per l'infusione.

Sono raccomandati due regimi di dosaggio alternativi per il medicinale Diclofenac-Darnytsia, soluzione iniettabile:

• Per il trattamento del dolore postoperatorio moderato e grave, 75 mg devono essere somministrati per infusione continua da 30 minuti a 2 ore. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4-6 ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno.
• Per la profilassi del dolore postoperatorio, da 15 minuti a 1 ora dopo l'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Pazienti anziani.

Sebbene la farmacocinetica del medicinale nei pazienti anziani non peggiori fino a un grado clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea (vedere anche la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata del medicinale Diclofenac-Darnytsia è di 150 mg.

Ogni fiala è destinata a un solo uso. La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura della fiala. Ogni eventuale residuo deve essere eliminato.

Uso nei bambini.

Diclofenac-Darnytsia nella forma farmaceutica di soluzione iniettabile è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico associato al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, può verificarsi insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento. Entro 1 ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, può essere utile somministrare carbone attivo per via orale. Inoltre, negli adulti, entro 1 ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, può essere considerata l'opzione dello svuotamento gastrico. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicati altri interventi. Il trattamento è sintomatico.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi clinici e i dati epidemiologici indicano un aumentato rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associati all'uso di diclofenac, in particolare alle alte dosi terapeutiche (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito includono manifestazioni associate all'uso del medicinale Diclofenac-Darnytsia, soluzione iniettabile, e/o ad altre forme farmaceutiche di diclofenac, in caso di trattamento a breve e a lungo termine.

Le reazioni avverse sono elencate per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (≤ 1/10.000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Disturbi dell'occhio:

molto raro: disturbi visivi (annebbiamento della vista e diplopia);

frequenza non nota: neurite ottica.

Tali disturbi dell'occhio sono effetti di classe dei FANS e, in genere, sono reversibili dopo l'interruzione del medicinale. Il meccanismo più probabile dei disturbi visivi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto:

comune: vertigini;

molto raro: acufene, ipoacusia.

Disturbi del sistema respiratorio, del torace e del mediastino:

raro: asma (inclusa dispnea), broncospasmo;

molto raro: pneumonite.

Disturbi gastrointestinali:

comune: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, riduzione dell'appetito, anoressia;

raro: gastrite, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con o senza emorragia, stenosi gastrointestinale con perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite;

molto raro: colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stipsi, stomatite, in particolare stomatite ulcerosa, glossite, disturbi della deglutizione, stenosi membranose dell'intestino tenue, pancreatite.

Disturbi epatici e delle vie biliari:

comune: aumento dei livelli delle transaminasi;

non comune: alterazioni della funzionalità epatica, specialmente con terapie prolungate, epatite con o senza ittero (in rari casi può verificarsi epatite fulminante, anche senza sintomi premonitori);

molto raro: epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Disturbi renali e del sistema urinario:

comune: formazione di edemi, specialmente in pazienti con ipertensione arteriosa o insufficienza renale;

molto raro: insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi del sistema nervoso:

comune: cefalea, capogiri, sonnolenza;

raro: affaticamento;

molto raro: parestesia, alterazione del gusto, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica*, ictus;

frequenza non nota: alterazioni della sensibilità, disturbi della sensibilità al tatto.

Disturbi psichici:

molto raro: disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psichici, confusione mentale, allucinazioni.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio:

molto raro: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite;

frequenza non nota: sindrome di Kounis.

Disturbi del sangue e del sistema linfatico:

molto raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Disturbi del sistema immunitario:

comune: reazioni di ipersensibilità, come eruzioni cutanee e prurito;

non comune: orticaria;

rado: reazioni anafilattiche e pseudoanafilattiche (inclusa ipotensione e shock);

molto raro: angioedema (incluso edema facciale), vasculite allergica.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo:

comune: eruzioni cutanee;

non comune: perdita di capelli;

rado: orticaria;

molto raro: esantema, eczema, eritema, eritema multiforme, reazioni di fotosensibilità, porpora (inclusa porpora allergica di Schönlein-Henoch), eruzioni bollose, inclusi il sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, prurito.

Disturbi del sistema riproduttivo:

molto raro: impotenza.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

comune: reazioni nel sito di iniezione, dolore e/o indurimento nel sito di iniezione, malessere generale;

rado: edema, necrosi nel sito di iniezione; molto raro: ascesso nel sito di iniezione; frequenza non nota: embolia medicamentosa della cute (sindrome di Nicolau).

*Sono stati riportati molto raramente casi di esacerbazione di processi infiammatori di origine infettiva (ad esempio sviluppo di fascite necrotizzante), associati all'uso sistemico di FANS. Ciò potrebbe essere legato al meccanismo d'azione dei FANS. Molto raramente, con l'uso di diclofenac, sono stati osservati sintomi di meningite asettica, come rigidità nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre o alterazione della coscienza. I pazienti con malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo) sono particolarmente predisposti a sviluppare tali condizioni.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di notifica.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

Diclofenac-Darnytsia, soluzione iniettabile, non deve essere mescolato con altre soluzioni per iniezione nella stessa siringa.

La soluzione di cloruro di sodio 0,9 % e la soluzione di glucosio 5 % senza bicarbonato di sodio come additivo comportano il rischio di sovrasaturazione, che può portare alla formazione di cristalli o precipitati.

Altre soluzioni per infusione non devono essere utilizzate.

Confezionamento.

3 ml in una fiala; 5 fiale in un blister; 1 o 2 blister in una confezione.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore. PrAT «Farmaceutica Darnytsia».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Ucraina, 02093, Kiev, via Borispylska, 13.