Diprivan®

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Diprivan® (DIPRIVAN®)

SkÅ ad:

substancja czynna: propofol;

1 ml emulsji zawiera 10 mg propofolu;

substancje pomocnicze: olej sojowy, gliceryna, fosfataidy oczyszczone jajeczne, dinatrium edetas, sodu wodorotlenek, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Emulsja do wlewu.

GÅ ówne wÅ asciwoÅ ci fizyko-chemiczne: biaÅ a lub prawie biaÅ a homogeniczna emulsja, praktycznie wolna od czÄ stek staÅ ych i wiÄ kszych kropelek oleju. Przy dÅ ugim odstawieniu może wystÄ pić siÄ nieznaczne rozwarstwienie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Anestetyki. Å rodki do znieczulenia ogólnego.

Kod ATX N01AX10.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Propofol (2,6-diizopropylofenol) to lek do znieczulenia ogólnego o krótkim działaniu i szybkim początku działania – około 30 sekund. Przerywanie znieczulenia jest zazwyczaj szybkie. Mechanizm działania, podobnie jak innych środków do znieczulenia ogólnego, nie jest w pełni poznany. Uważa się jednak, że propofol wywołuje działanie uspokajające i znieczulające poprzez pozytywny wpływ na hamującą funkcję neuroprzekaźnika GABA (kwas γ-aminomasłowy) poprzez ułatwienie interakcji tego ostatniego z aktywowanymi przez ligand receptory GABAA.

Właściwości farmakodynamiczne

Zazwyczaj po zastosowaniu Diprivanu**®** 1 % w celu indukcji i utrzymywania znieczulenia obserwuje się obniżenie średniego ciśnienia tętniczego oraz niewielkie zmiany częstości akcji serca. Parametry hemodynamiczne pozostają jednak względnie stabilne podczas utrzymywania znieczulenia, a liczba wystąpień niepożądanych reakcji hemodynamicznych jest niewielka.

Chociaż po podaniu Diprivanu**®** 1 % może dojść do stłumienia oddychania, ogólnie reakcje te jakościowo przypominają te obserwowane po zastosowaniu innych środków do znieczulenia dożylnego i są łatwo korygowane w praktyce klinicznej.

Diprivan**®** 1 % zmniejsza przepływ krwi przez mózg, ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz metabolizm mózgowy. Obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest bardziej wyraźne u pacjentów z pierwotnie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Bezpieczeństwo i skuteczność kliniczna

Przerywanie znieczulenia jest zazwyczaj szybkie i charakteryzuje się szybkim przywróceniem funkcji poznawczych przy niewielkiej liczbie przypadków bólu głowy oraz wymiotów i nudności pooperacyjnych.

Ogólnie po zastosowaniu Diprivanu**®** 1 % wymioty i nudności pooperacyjne występują rzadziej niż po zastosowaniu środków do znieczulenia inhalacyjnego.

Diprivan**®** 1 % nie hamuje syntezy hormonów kory nadnerczy w stężeniach stosowanych klinicznie.

Populacja pediatryczna

Ograniczone dane badań nad znieczuleniem z zastosowaniem propofolu u dzieci wskazują na zachowanie bezpieczeństwa i skuteczności przy czasie trwania znieczulenia do 4 godzin. Według opublikowanych danych lek można stosować dzieciom podczas długotrwałych procedur bez zmiany bezpieczeństwa lub skuteczności.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po zastosowaniu Diprivanu**®** 1 % w celu utrzymywania znieczulenia stężenia we krwi asymptotycznie zbliżają się do stanu równowagi dla ustalonej szybkości podania.

Rozprzestrzenienie

Propofol szeroko rozprzestrzenia się i szybko jest usuwany z organizmu (ogólny klirens wynosi 1,5–2,0 l/min).

Eliminacja

Spadek stężenia propofolu po podaniu dawki bolusowej lub zakończeniu infuzji można opisać przy użyciu otwartego modelu trójkomorowego z bardzo szybkim rozprzestrzenieniem (półokres dystrybucji 2–4 minuty), szybką eliminacją (półokres eliminacji 30–60 minut) oraz wolniejszą końcową fazą charakteryzującą się ponownym rozprzestrzenieniem propofolu z tkanek słabo ukrwionych.

Klirens odbywa się poprzez procesy metaboliczne, głównie w wątrobie, gdzie zależy od przepływu krwi, z tworzeniem nieaktywnych koniugatów propofolu i odpowiadającego chinolu, które są wydalane z moczem.

Po dożylnej podaniu pojedynczej dawki 3 mg/kg klirens propofolu na 1 kg masy ciała wzrasta z wiekiem w następujący sposób: średni klirens jest znacznie niższy u noworodków w wieku < 1 miesiąc (n = 25) (20 ml/kg/min) w porównaniu z starszymi dziećmi (n = 36, zakres wiekowy 4 miesiące – 7 lat). Ponadto u noworodków zaobserwowano zmienność tego parametru między pacjentami (zakres 3,7–78 ml/kg/min). Z powodu tych ograniczonych danych badań klinicznych wskazujących na znaczną zmienność, nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania dla tej grupy pacjentów.

Średni klirens propofolu u starszych dzieci po jednorazowym podaniu dawki bolusowej 3 mg/kg wynosił 37,5 ml/kg/min (4–24 miesiące) (n = 8), 38,7 ml/kg/min (11–43 miesiące) (n = 6), 48 ml/kg/min (1–3 lata) (n = 12), 28,2 ml/kg/min (4–7 lat) (n = 10) w porównaniu z 23,6 ml/kg/min u dorosłych (n = 6).

Liniowość

Po zastosowaniu Diprivanu**®** 1 % w zalecanym zakresie szybkości infuzji farmakokinetyka tego leku jest liniowa.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa.

Opublikowane dane badań na zwierzętach (w tym na naczłapach) z zastosowaniem dawek powodujących znieczulenie lekkiego lub średniego stopnia wskazują, że stosowanie środków znieczulających w okresie szybkiego wzrostu mózgu lub synaptogenezy prowadzi do utraty komórek rozwijającego się mózgu, co może skutkować trwałym upośledzeniem poznawczym. Kliniczne znaczenie tych danych przedklinicznych jest nieznane.

Opublikowane wyniki badań przeprowadzonych na zwierzętach wykazują, że stosowanie środków do znieczulenia w okresie szybkiego wzrostu mózgu lub synaptogenezy prowadzi do powszechnej utraty neuronów i oligodendrocytów w rozwijającym się mózgu, a także do zmian morfologii synaps i neurogenezy. Na podstawie porównania danych uzyskanych u różnych gatunków ustalono, że ryzyko rozwoju takich zmian, jak się uważa, koreluje z ekspozycją w trzecim trymestrze ciąży i pierwszych kilku miesiącach życia, ale może utrzymywać się do około 3. roku życia u człowieka.

U noworodków naczłapów ekspozycja na znieczulenie do 3 godzin w trybie zapewniającym lekkie znieczulenie chirurgiczne nie prowadziła do wzrostu utraty komórek nerwowych, natomiast tryby znieczulenia trwające 5 godzin lub dłużej powodowały taki wzrost. Dane dotyczące wpływu na płód i noworodki u gryzoniów i naczłapów wskazują, że utrata neuronów i oligodendrocytów wiąże się z lekkim, ale trwałym upośledzeniem poznawczym w zakresie uczenia się i pamięci. Kliniczne znaczenie tych danych przedklinicznych jest nieznane, dlatego lekarze powinni brać pod uwagę korzyści wynikające z odpowiedniego znieczulenia dla dzieci do 3. roku życia oraz dla kobiet w ciąży wymagających zabiegu chirurgicznego, jak również potencjalne ryzyka wskazane przez dane przedkliniczne.

Propofol jest lekiem, dla którego zgromadzono znaczne doświadczenie kliniczne. Wszystkie niezbędne informacje dla lekarza przepisującego lek zawarte są w skrócie charakterystyki produktu leczniczego.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Do krótkotrwałej anestezji ogólnego działania, lek podaje się dożylnie w celu:

• indukcji i utrzymania anestezji ogólnej u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca życia;
• sedacji podczas wykonywania procedur diagnostycznych i chirurgicznych, samodzielnie lub w połączeniu z lekami stosowanymi w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym, u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca życia;
• sedacji pacjentów w wieku powyżej 16 lat poddawanych sztucznej wentylacji płuc w oddziale intensywnej terapii (OIT).

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych.

Wiek dziecięcy do 1 miesiąca życia (do indukcji i utrzymania anestezji ogólnej).

Diprivan**®** 1 % zawiera olej sojowy i nie powinien być stosowany u pacjentów z nadwrażliwością na orzechy ziemne lub soję.

Diprivan**®** 1 % nie powinien być stosowany w celu sedacji u pacjentów w wieku ≤ 16 lat przebywających na oddziale intensywnej terapii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diprivan**®** 1 % stosowano w połączeniu z lekami stosowanymi w znieczuleniu podpajęczynówkowym i naczyniowym, a także z często stosowanymi lekami stosowanymi w premedykacji, miorelaksantami, lekami do znieczulenia inhalacyjnego oraz analgetykami; nie obserwowano przypadków niestosowności farmakologicznej. W przypadku stosowania w celu anestezji ogólnej lub sedacji w połączeniu z anestetykami miejscowymi może być konieczne zastosowanie mniejszych dawek Diprivanu**®** 1 %. Obserwowano przypadki wyraźnej hipotensji po podaniu propofolu w celu indukcji anestezji u pacjentów przyjmujących ryfampicynę. Działanie hipotensyjne Diprivanu**®** 1 % może być nasilone przy jednoczesnym stosowaniu opioidowych środków przeciwbólowych. Ten efekt może być bardziej wyrażony u pacjentów w podeszłym wieku oraz przy stosowaniu środków takich jak alfentanil w infuzji.

Obserwowano potrzebę zastosowania mniejszych dawek propofolu u pacjentów otrzymujących walproian. W przypadku stosowania łączonego należy rozważyć zmniejszenie dawki propofolu.

Obserwowano potrzebę zastosowania mniejszych dawek propofolu u pacjentów otrzymujących midazolam. Jednoczesne stosowanie propofolu i midazolamu może prawdopodobnie prowadzić do nasilenia sedacji i hamowania oddychania. W przypadku stosowania łączonego należy rozważyć zmniejszenie dawki propofolu.

Szczególne środki ostrożności.

Diprivan® 1 % wskazany jest do stosowania w warunkach zakładów opieki zdrowotnej.

Diprivan® 1 % powinien być podawany przez specjalistę posiadającego doświadczenie w prowadzeniu znieczuleń (lub, w razie potrzeby, lekarza z doświadczeniem pracy w oddziale intensywnej terapii).

Należy prowadzić ciągły monitoring stanu pacjenta. Sprzęt do zapewnienia drożności dróg oddechowych, sztucznej wentylacji płuc, podawania tlenu oraz inne środki reanimacyjne muszą być stale dostępne i gotowe do użycia. Diprivan® 1 % nie powinien być podawany przez tę samą osobę, która wykonuje procedurę diagnostyczną lub chirurgiczną.

Zgłaszano przypadki nadużywania oraz rozwoju uzależnienia od Diprivanu® 1 %, głównie wśród personelu medycznego. Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków do znieczulenia ogólnego, podawanie Diprivanu® 1 % bez wsparcia czynności oddechowej może prowadzić do poważnych powikłań ze strony układu oddechowego, zagrażających życiu.

Podczas podawania Diprivanu® 1 % w celu sedacji bez utraty przytomności w trakcie procedur chirurgicznych lub diagnostycznych należy prowadzić ciągły monitoring pacjenta w kierunku wczesnych objawów hipotensji, zaburzeń drożności dróg oddechowych oraz obniżenia nasycenia tlenem.

Tak jak w przypadku innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy, podczas stosowania Diprivanu® 1 % w celu sedacji podczas procedur chirurgicznych u pacjentów mogą wystąpić mimowolne ruchy. Podczas procedur wymagających unieruchomienia mogą one stanowić zagrożenie dla pacjenta.

Przed wypisaniem pacjenta musi upłynąć wystarczająco dużo czasu, aby upewnić się o pełnym odzyskaniu funkcji organizmu po zastosowaniu Diprivanu® 1 %. Bardzo rzadko stosowanie Diprivanu® 1 % może być związane z późną utratą przytomności po zabiegu, która może towarzyszyć zwiększonemu napięciu mięśniowemu. Stanowi temu może poprzedzać okres bezsenności. Choć stan ten ustępuje spontanicznie, należy zapewnić pacjentowi, który stracił przytomność, niezbędną pomoc.

Zwykle zaburzenia funkcji spowodowane stosowaniem Diprivanu® 1 % ustępują już po 12 godzinach. Należy uwzględnić działanie Diprivanu® 1 %, rodzaj przeprowadzonej procedury, stosowanie innych leków, wiek oraz stan pacjenta przy udzielaniu porad dotyczących:

• konieczności opuszczania zakładu opieki zdrowotnej w towarzystwie innych osób;
• czasu do odzyskania zdolności do wykonywania czynności związanych z wykonywaniem zadań złożonych lub niebezpiecznych, takich jak prowadzenie pojazdów;
• stosowania innych leków, które mogą hamować ośrodkowy układ nerwowy (np. benzodiazepin, opioidów, etanolu).

Tak jak w przypadku innych leków do znieczulenia dożylnej, Diprivan® 1 % należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, układu oddechowego, nerek lub wątroby, a także u pacjentów z hipowolemią lub wyczerpaniem. Klirens Diprivanu® 1 % zależy od przepływu krwi, dlatego jednoczesne stosowanie leków obniżających rzut serca spowoduje zmniejszenie klirensu Diprivanu® 1 %.

Diprivan® 1 % nie wykazuje wyraźnej aktywności wazolitycznej, jednak stosowanie tego leku wiązało się z przypadkami wystąpienia bradykardii (w pojedynczych przypadkach głębokiej) oraz asystolii. Należy rozważyć celowość podania dożylnie leku antycholinergicznego przed indukcją lub w trakcie utrzymywania znieczulenia, szczególnie w przypadku możliwego przewagi napięcia nerwu błędnego lub stosowania Diprivanu® 1 % w połączeniu z innymi lekami, które mogą powodować bradykardię.

Tak jak w przypadku stosowania innych leków do znieczulenia dożylnego oraz leków hamujących ośrodekowy układ nerwowy, pacjentom należy zwrócić uwagę na konieczność unikania spożycia alkoholu przed i co najmniej przez 8 godzin po podaniu Diprivanu® 1 %.

Podczas bolusowego podawania leku w trakcie procedur chirurgicznych należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową lub zahamowaniem oddychania.

Stosowanie łączone z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, np. z etanolem, lekami do znieczulenia ogólnego oraz analgetykami narkotycznymi, prowadzi do nasilenia się działania hamującego na ośrodkowy układ nerwowy. W połączeniu Diprivanu® 1 % z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy podawanymi pozajelitowo może dojść do ciężkiego zahamowania czynności układu oddechowego i krążenia. Zaleca się podawanie Diprivanu® 1 % po zastosowaniu analgetyku, a dawkę należy ostrożnie dobrać z uwzględnieniem odpowiedzi klinicznej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Podczas indukcji znieczulenia może dojść do hipotensji oraz chwilowego apneus, w zależności od dawki, przeprowadzenia procedur premedykacji oraz stosowania innych leków.

W pojedynczych przypadkach do wyeliminowania hipotensji może być konieczne podanie dożylnie płynów oraz zmniejszenie szybkości podawania Diprivanu® 1 % w trakcie utrzymywania znieczulenia.

U pacjentów z padaczką istnieje ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych po podaniu Diprivanu® 1 %.

Pacjentom z zaburzeniami metabolizmu lipidów oraz w stanach, w których należy ostrożnie stosować emulsje tłuszczowe, należy zapewnić odpowiednią pomoc (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Nie zaleca się stosowania podczas elektrowstrząsowej terapii.

Tak jak w przypadku innych leków do znieczulenia, w trakcie wybudzania z narkozy może występować rozluźnienie seksualne.

Przed powtórnym lub długotrwałym (> 3 godziny) stosowaniem propofolu u dzieci poniżej 3. roku życia lub u kobiet w ciąży należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, ponieważ w badaniach przedklinicznych zgłaszano neurotoksyczność (patrz sekcja „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”).

Rekomendacje dotyczące stosowania u pacjentów w oddziale intensywnej terapii (OIT)

Stosowanie emulsji propofolu do wlewu w celu sedacji w OIT wiąże się z różnymi zaburzeniami metabolicznymi i niewydolnością różnych układów organizmu, które mogą prowadzić do śmiertelnego wyniku. Zgłaszano rozwój kombinacji takich niepożądanych zjawisk: kwasica metaboliczna, rabdomioliza, hiperkaliemia, hepatomegalia, niewydolność nerek, hiperlipidemia, arytmia serca, EKG typu Brugadady (podniesienie odcinka ST i wypukły ząb T) oraz szybko postępująca niewydolność serca, która zazwyczaj nie odpowiada na terapię wspomagającą inotropikami. Kombinację tych zjawisk określa się jako zespół wlewu propofolu i obserwuje się ją zazwyczaj u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z infekcjami dróg oddechowych, którzy otrzymywali dawki przekraczające zalecane dawki dorosłych do sedacji w oddziale intensywnej terapii.

Główne czynniki ryzyka rozwoju tych zjawisk to: zmniejszone zaopatrzenie tkanek w tlen; ciężkie urazy neurologiczne i/lub sepsa; stosowanie dużych dawek jednego lub kilku z następujących leków: zwężaczy naczyń, steroidów, inotropików i/lub Diprivanu® 1 % (zazwyczaj w dawkach przekraczających 4 mg/kg/godz. przy czasie podawania dłuższym niż 48 godzin).

Personel medyczny powinien być przygotowany na możliwe wystąpienie tych zjawisk u pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka i powinien natychmiast przerwać podawanie propofolu w przypadku ich wystąpienia. Dawki wszystkich leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy oraz innych leków stosowanych w oddziale intensywnej terapii należy dobrać tak, aby zapewnić wystarczające zaopatrzenie tkanek w tlen i zachować parametry hemodynamiczne. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie leczenie skierowane na utrzymanie wystarczającego ciśnienia perfuzyjnego mózgu w trakcie tych zmian terapii.

Zaleca się nie przekraczania dawki 4 mg/kg/godz.

Pacjentom z zaburzeniami metabolizmu lipidów oraz w innych stanach, w których należy ostrożnie stosować emulsje tłuszczowe, należy zapewnić odpowiednią pomoc.

Zaleca się prowadzenie monitoringu stężenia lipidów we krwi u pacjentów z zwiększone ryzykiem przeciążenia tłuszczami. Jeśli wyniki monitoringu wskazują na zaburzenia wydalania tłuszczów z organizmu, należy odpowiednio skorygować podawanie propofolu. Jeśli pacjentowi jednocześnie dożylnie podaje się inne roztwory zawierające lipidy, dawkę należy zmniejszyć z uwzględnieniem ilości tłuszczów dostarczanych do organizmu w trakcie wlewu jako składnik formy leku propofolu; 1,0 ml Diprivanu® 1 % zawiera około 0,1 g tłuszczów.

Diprivan® 1 % zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, zatem uznaje się go za pozbawiony sodu. Lek Diprivan® 1 % zawiera 100 mg rafinowanego oleju sojowego na 1 ml. Pacjentom z alergią na orzeszki ziemne lub soję nie powinno się podawać tego leku (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Dodatkowe środki ostrożności

Należy ostrożnie leczyć pacjentów z chorobami mitochondrialnymi. U takich chorych możliwe jest nasilenie choroby podczas znieczulenia, zabiegów chirurgicznych oraz innych procedur w OIT. U tych pacjentów zaleca się utrzymanie normotermii, dostarczanie węglowodanów oraz odpowiednią ilość płynów. Wczesne objawy nasilenia chorób mitochondrialnych i zespołu wlewu propofolu mogą być podobne.

Diprivan® 1 % nie zawiera konserwantów przeciwbakteryjnych, dlatego nie zapobiega wzrostowi mikroorganizmów.

Dynatrium EDTA jest chelatorem jonów metali, w tym cynku, i hamuje wzrost mikroorganizmów. Przy długotrwałym stosowaniu Diprivanu® 1 % należy rozważyć konieczność dodatkowego stosowania związków cynku, szczególnie u pacjentów narażonych na niedobór cynku, np. osób z oparzeniami, biegunką i/lub ciężką sepsą.

Przed zastosowaniem Diprivanu® 1 % należy od razu po otwarciu ampułki lub fiolki nabrać go w warunkach bezpylnych do sterylnego strzykawki lub systemu wlewowego. Następnie należy natychmiast rozpocząć podawanie leku. W trakcie wlewu wszystkie operacje związane z Diprivanem® 1 % i sprzętem do wlewów należy przeprowadzać w warunkach bezpylnych. Wszystkie roztwory do wlewów należy dodawać do systemu wlewowego z Diprivanem® 1 % bezpośrednio przed miejscem wstrzyknięcia. Diprivan® 1 % nie powinno się stosować w systemach z filtrem mikrobiologicznym.

Diprivan® 1 % oraz strzykawki zawierające ten lek przeznaczone są wyłącznie do jednorazowego użytku u jednego pacjenta. Zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi stosowania innych emulsji tłuszczowych, jednorazowy wlew propofolu nie powinien trwać dłużej niż 12 godzin. Na końcu procedury lub po 12 godzinach, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej, pojemnik z propofolem i linię wlewową należy usunąć i zastąpić nowymi.

Zawartość opakowania pierwotnego należy wstrząsnąć przed zastosowaniem.

Każdą pozostałą ilość leku po zastosowaniu należy usunąć.

Przed podaniem Diprivanu® 1 % nie należy mieszać go z roztworami do wstrzykiwań lub wlewów, z wyjątkiem 5 % roztworu dekstrozy lub roztworu do wstrzykiwań lidokainy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Bezpieczeństwo Diprivanu® 1 % w czasie ciąży nie zostało ustalone. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną (patrz sekcja „Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa”). Diprivan® 1 % nie powinno się stosować kobietom w ciąży, z wyjątkiem przypadków absolutnej konieczności. Diprivan® 1 % przenika barierę łożyskową i może powodować depresję u noworodków. Jednak Diprivan® 1 % można stosować podczas sztucznego przerywania ciąży.

Należy unikać stosowania wysokich dawek (powyżej 2,5 mg/kg do indukcji lub 6 mg/kg/godz. do utrzymywania znieczulenia).

Karmienie piersią

Badania u matek karmiących piersią wykazały, że niewielkie ilości Diprivanu® 1 % wydzielają się z mlekiem matki. Dlatego kobiety nie powinny karmić piersią przez 24 godziny po podaniu Diprivanu® 1 %. Mleko wydzielone w tym okresie należy wylać.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Pacjentów należy ostrzec, że wykonywanie złożonych zadań, takich jak prowadzenie pojazdów lub praca z innymi automatyzowanymi systemami, może być utrudnione przez pewien czas po przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego.

Zazwyczaj zaburzenia funkcji spowodowane stosowaniem Diprivanu® 1 % ustępują już po 12 godzinach (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Indukcja znieczulenia ogólnego

Dorośli

Diprivan® 1 % może być stosowany do indukcji znieczulenia w postaci powolnej dozowania bolusowego lub infuzji.

Pacjentom z przeprowadzoną lub nieprzeprowadzoną premedykacją zaleca się dozowanie Diprivanu® 1 % (podawanego dorosłemu pacjentowi w formie wstrzyknięcia bolusowego lub infuzji około 4 ml [40 mg] co 10 sekund) z uwzględnieniem odpowiedzi klinicznej aż do wystąpienia objawów klinicznych znieczulenia. U większości dorosłych pacjentów w wieku do 55 lat ogólnie wystarczające jest podanie dawki 1,5–2,5 mg/kg masy ciała Diprivanu® 1 %. Całkowitą niezbędną dawkę można zmniejszyć poprzez obniżenie szybkości podania (2–5 ml/min [20–50 mg/min]). U osób powyżej 55 roku życia dawka potrzebna do osiągnięcia znieczulenia ogólnego jest zazwyczaj mniejsza. Pacjentom z oceną 3 lub 4 według skali oceny ryzyka American Society of Anesthesiologists (ASA) należy stosować lek z mniejszą szybkością podania (około 2 ml [20 mg] co 10 sekund).

Osoby starsze

Osoby starsze wymagają podania mniejszych dawek Diprivanu® 1 % w celu indukcji znieczulenia. Przy zmniejszaniu dawki należy uwzględnić stan zdrowia i wiek pacjenta. Zmniejszoną dawkę należy podawać wolniej i dozować z uwzględnieniem odpowiedzi klinicznej.

Populacja pediatryczna

Nie zaleca się stosowania Diprivanu® 1 % do indukcji znieczulenia u dzieci poniżej 1 miesiąca życia.

W celu indukcji znieczulenia u dzieci powyżej 1 miesiąca życia dawkę Diprivanu® 1 % należy powoli dozować aż do wystąpienia objawów klinicznych znieczulenia. Dawkę należy dobrać zgodnie z wiekiem i/lub masą ciała. U większości pacjentów w wieku powyżej 8 lat do indukcji znieczulenia wystarczające jest podanie dawki Diprivanu® 1 % około 2,5 mg/kg masy ciała. Młodsze dzieci, szczególnie w wieku od 1 miesiąca do 3 lat, mogą wymagać podania większych dawek (2,5–4 mg/kg masy ciała).

Pacjentom z oceną 3 lub 4 według ASA zaleca się stosowanie mniejszych dawek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Utrzymanie znieczulenia ogólnego

Dorośli

Utrzymanie znieczulenia można zapewnić poprzez podawanie Diprivanu® 1 % w formie ciągłej infuzji lub powtarzanych wstrzyknięć bolusowych w celu utrzymania odpowiedniej głębokości narkozy.

• Ciągła infuzja

Wymagana szybkość podania może znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów, jednak wartości w zakresie 4–12 mg/kg/h są zazwyczaj wystarczające do utrzymania odpowiedniej głębokości znieczulenia.

• Powtarzane wstrzyknięcia bolusowe

Przy powtarzanych wstrzyknięciach bolusowych zaleca się stopniowe zwiększanie dawek od 25 mg (2,5 ml) do 50 mg (5,0 ml) z uwzględnieniem klinicznych potrzeb.

Osoby starsze

Podczas stosowania Diprivanu® 1 % w celu utrzymania znieczulenia należy obniżyć szybkość podania lub docelową stężenie. Pacjenci z oceną 3 lub 4 według ASA wymagają dalszego zmniejszenia dawki i szybkości podania. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania bolusowego (jednorazowego i powtarzanego) u osób starszych, ponieważ może to prowadzić do depresji czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Populacja pediatryczna

Nie zaleca się stosowania Diprivanu® 1 % w celu utrzymania znieczulenia u dzieci poniżej 1 miesiąca życia.

Utrzymanie znieczulenia u dzieci powyżej 1 miesiąca życia można zapewnić poprzez podawanie Diprivanu® 1 % w formie infuzji lub powtarzanych wstrzyknięć bolusowych w celu utrzymania odpowiedniej głębokości narkozy. Wymagana szybkość podania może znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów, jednak wartości w zakresie 9–15 mg/kg/h są zazwyczaj wystarczające do osiągnięcia odpowiedniej głębokości znieczulenia. Młodsze dzieci, szczególnie w wieku od 1 miesiąca do 3 lat, mogą wymagać podania większych dawek.

Pacjentom z oceną 3 lub 4 według ASA zaleca się stosowanie mniejszych dawek (patrz również sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sedacja pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii

Dorośli

W celu przeprowadzenia sedacji pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii należy podawać Diprivan® 1 % w formie ciągłej infuzji. Szybkość infuzji należy ustalać z uwzględnieniem pożądanej głębokości sedacji. U większości pacjentów odpowiednią głębokość sedacji można osiągnąć stosując dawkę Diprivanu® 1 % w zakresie 0,3–4,0 mg/kg/h (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diprivan® 1 % nie powinien być stosowany do sedacji pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii w wieku ≤ 16 lat (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Osoby starsze

Podczas stosowania Diprivanu® 1 % do sedacji należy obniżyć szybkość infuzji. Pacjenci z oceną 3 lub 4 według ASA wymagają dalszego zmniejszenia dawki i szybkości podania. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania bolusowego (jednorazowego i powtarzanego) u osób starszych, ponieważ może to prowadzić do depresji czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Populacja pediatryczna

Diprivan® 1 % nie powinien być stosowany do przeprowadzania sedacji u dzieci w wieku < 16 lat poddawanych wentylacji mechanicznej w oddziale intensywnej terapii.

Sedacja przed przeprowadzeniem procedur diagnostycznych i chirurgicznych

Dorośli

W celu zapewnienia odpowiedniej sedacji podczas przeprowadzania procedur diagnostycznych i chirurgicznych należy indywidualnie dobrać szybkość podania i dozować dawkę z uwzględnieniem odpowiedzi klinicznej.

U większości pacjentów indukcję sedacji można osiągnąć poprzez podanie leku w dawce 0,5–1,0 mg/kg w ciągu 1–5 minut.

Utrzymanie sedacji zapewnia dozowanie dawki Diprivanu® 1 % podawanej w formie infuzji do osiągnięcia pożądanej głębokości sedacji; u większości pacjentów wystarczające jest podanie 1,5–4,5 mg/kg/h. Oprócz infuzji możliwe jest wstrzyknięcie bolusowe 10–20 mg, jeśli wystąpi potrzeba szybkiego zwiększenia głębokości sedacji. Pacjentom z oceną 3 lub 4 według ASA może być konieczne obniżenie szybkości podania i dawki.

Osoby starsze

Podczas stosowania Diprivanu® 1 % do sedacji należy obniżyć szybkość podania lub docelowe stężenie. Pacjenci z oceną 3 lub 4 według ASA będą wymagać dalszego zmniejszenia dawki i szybkości podania. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania bolusowego (jednorazowego i powtarzanego) u osób starszych, ponieważ może to prowadzić do depresji czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Populacja pediatryczna

Nie zaleca się stosowania Diprivanu® 1 % podczas przeprowadzania procedur diagnostycznych i chirurgicznych u dzieci poniżej 1 miesiąca życia.

U dzieci powyżej 1 miesiąca życia dawkę i szybkość podania należy dobrać zgodnie z niezbędną głębokością sedacji i odpowiedzią kliniczną. U większości dzieci indukcję sedacji można osiągnąć poprzez podanie Diprivanu® 1 % w dawce 1–2 mg/kg masy ciała. Utrzymanie sedacji można osiągnąć poprzez dozowanie dawek Diprivanu® 1 % podczas infuzji do osiągnięcia pożądanej głębokości sedacji. U większości pacjentów wystarczająca jest dawka Diprivanu® 1 % w zakresie 1,5–9,0 mg/kg/h. Infuzję można uzupełnić wstrzyknięciami bolusowymi o dawce do 1 mg/kg masy ciała, jeśli konieczne jest szybkie zwiększenie głębokości sedacji.

Pacjentom z oceną 3 lub 4 według ASA może być konieczne zmniejszenie dawki.

Sposób stosowania

Diprivan® 1 % nie wykazuje aktywności przeciwbólowej, dlatego zazwyczaj konieczne jest współrzutne podawanie dodatkowych leków przeciwbólowych.

Diprivan® 1 % można stosować do infuzji nierozcieńczony z pojemników szklanych Diprivan® 1 % lub rozcieńczony 5 % roztworem dekstrozy (do wlewu dożylnego Brit. Ph.) z worków infuzyjnych z PVC lub szklanych butelek infuzyjnych. Rozcieńczenie, które nie powinno przekraczać 1 do 5 (2 mg propofolu na 1 ml), należy wykonywać w warunkach aseptycznych bezpośrednio przed podaniem, a rozcieńczoną emulsję należy stosować w ciągu 6 godzin od przygotowania.

Zaleca się, że przy stosowaniu rozcieńczonego Diprivanu® 1 % emulsja Diprivanu® 1 % powinna całkowicie zastąpić objętość 5 % roztworu dekstrozy usuniętego z worka infuzyjnego podczas procesu rozcieńczania (patrz tabela 1).

Rozcieńczenie można przeprowadzać przy użyciu różnych urządzeń do kontroli infuzji, jednak samo zastosowanie zestawu do infuzji nie wykluczy ryzyka przypadkowego, niekontrolowanego wlewu dużych objętości rozcieńczonego Diprivanu® 1 %. Do linii infuzyjnej należy dołączyć buretkę, licznik kropli lub pompę objętościową. Ryzyko niekontrolowanego wlewu należy wziąć pod uwagę przy określaniu maksymalnej objętości Diprivanu® 1 % w buretce.

Podczas stosowania Diprivanu® 1 % nierozcieńczonego do utrzymania znieczulenia zaleca się zawsze stosowanie takiego sprzętu, jak pompa strzykawkowa lub pompa infuzyjna objętościowa, w celu kontrolowania szybkości infuzji.

Diprivan® 1 % można podawać przez złącze Y, umieszczone bezpośrednio przed miejscem wlewu następujących roztworów:

• 5 % roztwór dekstrozy do wlewu dożylnego Brit. Ph.;
• 0,9 % roztwór chlorku sodu do wlewu dożylnego Brit. Ph.;
• 4 % roztwór dekstrozy z 0,18 % roztworem chlorku sodu do wlewu dożylnego Brit. Ph.

Diprivan® 1 % można wstępnie mieszać z alfentanilem, roztworem do wstrzykiwań zawierającym 500 μg/ml alfentanilu, w stosunku objętościowym od 20:1 do 50:1. Mieszanki należy przygotowywać z zachowaniem warunków sterylności i stosować w ciągu 6 godzin od przygotowania.

W celu zmniejszenia bólu podczas pierwszego podania Diprivan® 1 % można mieszać z roztworem lidokainy do wstrzykiwań (0,5 % lub 1 %, bez konserwantów) w stosunku 20:1 bezpośrednio przed podaniem (patrz tabela 1).

Miotrelaksantów, atrakuriumu i miwakuriumu nie należy podawać przez tę samą linię dożylną, przez którą podawano lek Diprivan®, bez uprzedniego przepłukania.

Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące docelowych stężeń propofolu. Z uwagi na zmienność farmakokinetyki i farmakodynamiki propofolu u pacjentów, w przypadku przeprowadzenia lub nieprzeprowadzenia premedykacji należy dozować docelowe stężenie propofolu z uwzględnieniem odpowiedzi klinicznej w celu osiągnięcia niezbędnego poziomu głębokości narkozy lub sedacji z zachowaniem świadomości.

Indukcja i utrzymanie znieczulenia ogólnego

U dorosłych pacjentów w wieku do 55 lat znieczulenie można zazwyczaj osiągnąć przy docelowych stężeniach propofolu we krwi w zakresie 4–8 μg/ml. Zaleca się zastosowanie początkowego docelowego stężenia 4 μg/ml u pacjentów z przeprowadzoną premedykacją i 6 μg/ml – bez premedykacji. Czas indukcji przy takich stężeniach docelowych zazwyczaj mieści się w zakresie 60–120 sekund. Wyższa szybkość pozwoli na wcześniejszą indukcję znieczulenia, ale może być związana z silniejszą depresją czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Pacjentom w wieku powyżej 55 lat i/lub z oceną 3 lub 4 według ASA należy stosować niższe początkowe docelowe stężenie. Następnie docelowe stężenie można stopniowo zwiększać o 0,5–1,0 μg/ml co minutę w celu osiągnięcia stopniowej indukcji znieczulenia.

Zazwyczaj będzie konieczne przeprowadzenie dodatkowej analgezji. W takim przypadku stopień obniżenia docelowego stężenia w celu utrzymania znieczulenia będzie zależał od dawki analgetyków podawanych współbieżnie. Docelowe stężenia propofolu w zakresie 3–6 μg/ml zazwyczaj zapewniają odpowiednie znieczulenie.

Oczekiwane stężenie propofolu przy przebudzeniu zazwyczaj mieści się w zakresie 1,0–2,0 μg/ml; ten parametr będzie zależał od dawki analgetyków podanych podczas utrzymania znieczulenia.

Sedacja z zachowaniem świadomości podczas procedur chirurgicznych i diagnostycznych

W celu osiągnięcia niezbędnego poziomu głębokości sedacji należy dozować docelowe stężenie zgodnie z reakcją pacjenta.

Zazwyczaj wymagane jest początkowe docelowe stężenie propofolu we krwi w zakresie od 0,5 do 2,5 μg/ml. Początkowe docelowe stężenie we krwi na poziomie górnej granicy zalecanego zakresu pozwoli na szybsze rozpoczęcie sedacji z zachowaniem świadomości.

Pacjentom starszym oraz pacjentom z oceną 3 i 4 według ASA należy stosować początkowe docelowe stężenia we krwi na poziomie dolnej granicy zakresu.

W placówce medycznej powinno znajdować się wyposażenie do podawania tlenu.

Tabela 1

Rozcieńczanie i współpodawanie Diprivanu® 1 % z innymi lekami lub roztworami do infuzji

Dzieci.

Nie zaleca się stosowania Diprivan® u noworodków, ponieważ zastosowanie leku w tej grupie pacjentów nie zostało w pełni zbadane. Dane farmakokinetyczne (patrz sekcja „Farmakokinetyka”) wskazują, że klirens leku u noworodków jest znacznie obniżony i charakteryzuje się dużą zmiennością między pacjentami. Podawanie dawek zalecanych dla starszych dzieci może prowadzić do względnego przedawkowania oraz rozwoju ciężkiego zahamowania czynności układu sercowo-naczyniowego.

Nie zaleca się stosowania Diprivan® 2 % u dzieci w wieku < 3 lat ze względu na trudność dokładnego dozowania małych objętości.

Propofolu nie należy stosować u pacjentów w wieku ≤ 16 lat do sedacji w oddziale intensywnej terapii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania propofolu do sedacji u tej grupy wiekowej nie są znane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Przedawkowanie z dużym prawdopodobieństwem objawia się zahamowaniem czynności układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego. Zastoje układu oddechowego należy leczyć sztuczną wentylacją płuc oraz podawaniem tlenu. W przypadku zahamowania czynności układu sercowo-naczyniowego należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy, a w ciężkich przypadkach podać roztwory zastępcze osocza oraz leki presorowe.

Niepożądane działania.

Układowe

Indukcja oraz utrzymanie znieczenia lub sedacja przebiegają zazwyczaj prawidłowo, z minimalną fazą pobudzenia, choć u niektórych pacjentów mogą występować nieświadome ruchy. Najczęściej zgłaszane były niepożądane reakcje będące farmakologicznie przewidywalnymi skutkami ubocznymi środka do znieczulenia/liekarstwa działającego depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak hipotensja. Charakter, nasilenie i częstość występowania niepożądanych zjawisk u pacjentów otrzymujących Diprivan® 1 % mogą być związane ze stanem pacjenta oraz z wykonywanymi zabiegami chirurgicznymi lub terapeutycznymi.

W tabeli 2 zastosowano następujące kryteria określania częstości występowania niepożądanych zjawisk: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, < 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000), rzadko (< 1/10000) oraz nieznane (nie można ustalić częstości na podstawie dostępnych danych).

Tabela 2

Tabela niepożądanych reakcji

(1) Przypadki poważnego bradykardii są rzadkie. Istnieją pojedyncze doniesienia o postępie do asystolii.

(2) W pojedynczych przypadkach do korekcji hipotensji może być konieczne dożylne podawanie płynów oraz zmniejszenie szybkości podania Diprivan®.

(3) Bardzo rzadko opisywano przypadki rozwoju rabdomiolizy, gdy Diprivan® podawano w dawkach przekraczających 4 mg/kg/godz. w celu sedacji na oddziałach intensywnej terapii.

(4) Można to zminimalizować poprzez podawanie do żył o większej średnicy: żył przedramienia i dołka łokciowego. Podczas stosowania Diprivan® 1 % ból miejscowy można również zmniejszyć poprzez współpodawanie lidokainy.

(5) Wspomniane zjawiska łącznie określa się jako zespół infuzyjny propofolu, który może występować u ciężko chorych pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka rozwoju tych zjawisk – patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”.

(6) Elektrokardiogram typu Brugada: podniesienie odcinka ST i wypukły ząb T w EKG.

(7) Szybko postępująca niewydolność serca (czasem zakończona śmiercią) u dorosłych. Niewydolność serca w tych przypadkach była zazwyczaj oporna na leczenie wspomagające inotropami.

(8) Nadużywanie i uzależnienie od propofolu, głównie wśród personelu medycznego.

(9) Częstość nieznana, ponieważ nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych z badań klinicznych.

(10) O przypadkach martwicy zgłaszano w przypadku naruszenia żywotności tkanek.

(11) Po nagłym zakończeniu podania leku Diprivan® podczas intensywnej terapii.

(12) Po leczeniu zarówno długotrwałym, jak i krótkotrwałym, oraz u pacjentów, u których nie stwierdzono czynników ryzyka.

Zgłaszano o tym, że wystąpiły obrzęk płuc, hipotensja tętnicza, asystolia, bradykardia, drgawki, przypadki rozwoju dystonii/dyskinezy. Rzadko obserwowano rabdomiolizę, kwasicę metaboliczną, hiperkaliemię lub niewydolność serca, czasem zakończone śmiercią, przy stosowaniu propofolu w dawkach przekraczających 4 mg/kg/godz. w celu osiągnięcia efektu uspokajającego w warunkach intensywnej terapii.

Doniesienia dotyczące stosowania leku Diprivan® w sposób niezarejestrowany – do indukcji znieczulenia u noworodków – wskazują, że może dochodzić do depresji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego przy zastosowaniu trybu dawkowania przeznaczonego dla dzieci.

Miejscowe

Ból miejscowy, który może wystąpić w fazie indukcji znieczulenia Diprivanem® 1 %, można zminimalizować poprzez współpodawanie lidokainy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) oraz poprzez podawanie do żył o większej średnicy: żył przedramienia i dołka łokciowego. Przypadki rozwoju trombozy i zapalenia żył są rzadkie. Przypadki przypadkowego podania pozajędrnego w praktyce klinicznej oraz badania na zwierzętach wskazują na minimalną reakcję tkanek. Przy podaniu dożylnym zwierzętom nie obserwowano miejscowych efektów tkankowych.

Doniesienia o podejrzanych reakcjach niepożądanych

Donoszenie o podejrzanych reakcjach niepożądanych po rejestracji leku jest ważne. Umożliwia to kontynuowanie nadzoru nad stosunkiem korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia proszone są o zgłaszanie wszelkich podejrzanych reakcji niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

3 lata. Rozcieńczony lek należy użyć natychmiast po przygotowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze od 2 do 25 °C. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Leków rozkurczających mięśnie gładkie, atrakurium i miwakurium, nie należy podawać przez tę samą linie dożylne, przez którą podawano lek Diprivan®, bez wcześniejszego jej wypłukania.

Opakowanie.

Dla producenta AstraZeneca UK Limited, Wielka Brytania (AstraZeneca UK Limited, United Kingdom):

po 20 ml w ampułce; po 5 ampułek w blisterze; po 1 blisterze w pudełku tekturowym;

po 50 ml w fiolce; po 1 fiolce z uchwytami w pudełku tekturowym.

Dla producenta Corden Pharma Societa' Per Azioni, Włochy (Corden Pharma Societa' Per Azioni, Italy):

po 20 ml w ampułce; po 5 ampułek w twardym opakowaniu kartonowym (uchwyty) w pudełku tekturowym;

po 50 ml w fiolce; po 1 fiolce z uchwytami w pudełku tekturowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

1. AstraZeneca UK Limited / AstraZeneca UK Limited.
2. Corden Pharma Societa' Per Azioni / Corden Pharma Societa' Per Azioni.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby producenta.

1. Silk Road Business Park, Macclesfield, SK10 2NA, Wielka Brytania /
   Silk Road Business Park, Macclesfield, SK10 2NA, United Kingdom.

2. Viale Dell'Industria, 3, Caponago (MB), 20867, Włochy /
   Viale Dell'Industria, 3, Caponago (MB), 20867, Italy.