Diklofenak

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Diklofenak (diclofenac)

SkÅ ad:

substancja czynna: diclofenac;

1 dÅ ugka zawiera 100 mg diklofenaku sodu (0,1 g);

substancje pomocnicze: tÅ warzyÅ o tÅ warzyÅ o.

PostaÄ leku. DÅ ugki doodbytowe.

GÅ ówne wÅ aÅ ciwoÅ ci fizykochemiczne: dÅ ugki od biaÅ ego do biaÅ ego z odcieniem Å zóŠcawym lub kremowym, ksztaÅ t kulisty. Dopuszcza siÄ moÅ liwoÅ Ä wystÄ pienia nalotu na powierzchni dÅ ugki.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwzapalne niesterydowe i leki przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak zawiera diklofenak sodowy – substancję o strukturze niesteroidowej, wykazującą wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Stężenie leku we krwi osoczu znajduje się w liniowej zależności od dawki.

Po wielokrotnym stosowaniu leku jego farmakokinetyka nie ulega zmianie. Kumulacji leku nie obserwuje się.

Rozkład. Wiązanie diklofenaku z białkami osocza krwi wynosi 99,7%, głównie z albuminami – 99,4%.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie osiąga maksymalne stężenie 2–4 godziny później niż we krwi osoczu. Wydawałowy okres półtrwania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwie godziny po osiągnięciu maksymalnego stężenia we krwi osoczu stężenie diklofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe niż we krwi osoczu; to zjawisko obserwuje się przez 12 godzin.

Metybolizm. Diklofenak jest częściowo metabolizowany drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylacje oraz metoksylycje, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych metabolitów fenolowych są biologicznie aktywne, ale znacznie mniej niż diklofenak.

Wydalanie. Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku z osocza wynosi 263±56 ml/min. Ostateczny okres półtrwania z osocza krwi wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania z osocza krwi czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, również jest krótki i wynosi 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. W niezmienionej postaci wydala się mniej niż 1% diklofenaku. Pozostała część podanej dawki leku wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka w określonych grupach chorych. Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku.

U pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, którzy otrzymywali dawki terapeutyczne, nie należy spodziewać się kumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliresem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych we krwi osoczu były około cztery razy wyższe niż u zdrowych ochotników. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby. U chorych na przewlekłe zapalenie wątroby lub wątrobę z kompensowanym marskością wskazania farmakokinetyczne oraz metabolizm diklofenaku są analogiczne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Zapalne i zwyrodnieniowe postacie reumatyzmu: reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, w tym spondylarthrytis;
• zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
• reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych;
• ostry napad podagry;
• bólowe zespoły pourazowe i pozabiegowe towarzyszące stanowi zapalnemu i obrzękowi, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
• napady migreny;
• choroby ginekologiczne towarzyszące zespołowi bólowemu i stanowi zapalnemu, np. pierwotna dysmenorea i zapalenie przydatków;
• jako lek wspomagający w ciężkich chorobach zapalnych narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących bólowi, np. przy zapaleniu gardła, zapaleniu migdałków, zapaleniu ucha;

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie stanowi wskazania do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą;
• krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie spowodowane wcześniejszą terapią NLPZ;
• aktywna faza choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia);
• choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita);
• III trymestr ciąży;
• proktyt;
• nasilona niewydolność wątroby, nerek lub serca;
• przewlekła niewydolność serca (NYHA II-IV);
• choroba wieńcowa u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego;
• choroby mózgowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mieli epizody przejściowych ataków niedokrwowych;
• choroby tętnic obwodowych;
• leczenie bólu w okresie operacyjnym podczas aortokoronarnego cewnikowania (lub stosowanie aparatu sztucznego krążenia).

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ występują napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub ostry katar.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

*Lit. * W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po niej, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoxiczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Leczenie wspomagające diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwkrzepliwe. Wspomagające stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie ma potrzeby zmiany dawki antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia lub wrzodów przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, były stosowane w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem gromadzenia się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoxiczność cyklosporyny, z tego powodu diklofenak powinien być stosowany w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoxiczności, co może być pośrednikiem nerkowych efektów przeciwprostaglandynowych NLPZ i inhibitorów kalcyneryny.

Antybakteryjne chinolony. Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu drgawek u pacjentów, którzy jednoczesnie stosowali pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie epilepsji lub drgawek. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonów u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie wpływu fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po podaniu kolestypolu/cholestyraminy.

Glikozydy nasercowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasercowych i NLPZ u pacjentów może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do znacznego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania metabolizmu diklofenaku.

Szczególne środki ostrożności.

Ogólne.

W celu zminimalizowania niepożądanych działań należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z systemowymi NLPZ, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakichkolwiek dowodów na efekt synergistyczny oraz potencjalne działania niepożądane o charakterze addytywnym.

Wymagana jest szczególna ostrożność w stosunku do pacjentów starszych. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

W rzadkich przypadkach, tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej historii poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Zjawiska te zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie owrzodzeń, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) powinni być poddawani obowiązkowemu nadzorowi medycznemu i szczególnej ostrożności. Ryzyko wystąpienia krwawień, owrzodzeń lub perforacji PP wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku, oraz u chorych z wywiadem owrzodzenia, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą zwiększać ryzyko niewydolności przewodu pokarmowego po operacji. Zaleca się ostrożne i ścisłe monitorowanie podczas stosowania diklofenaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna lub inne leki, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko niepożądanych działań na PP), należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z PP). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki mogące zwiększyć ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

Wpływ na wątrobę.

W przypadku stosowania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby wymagany jest staranny nadzór medyczny, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie diklofenaku należy przerwać. Przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów przedwczesnych. Ostrożność należy zachować przy stosowaniu diklofenaku u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

Bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny odmładzacz, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz oraz uogólnione bąblowe stałe wysypki lekowe, związane ze stosowaniem diklofenaku. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się na początku leczenia: pojawienie się reakcji odnotowuje się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie diklofenaku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież rumieniowaty układowy i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z łupieżem rumieniowatym układowym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może wiązać się z nieznacznym wzrostem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Diklofenaku można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Stosować z ostrożnością u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia poważnych zdarzeń antytrombotycznych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na wskaźniki hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie wszystkich wskaźników krwi.

Diklofenak może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, podobnymi do nieżytu objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma aspirynowa), obrzęk Quincka lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi (wysypka, świąd lub pokrzywka) na inne substancje.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

W I i II trymestrze ciąży lek Diklofenak można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla ciężarnej przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, i tylko w najniższej skutecznej dawce; długość leczenia powinna być jak najkrótsza. Tak jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w ostatnim trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu). Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i długością leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionalnej/płodowej.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może spowodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Jeśli diklofenak stosuje kobieta, która planuje zajście w ciążę, lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a długość leczenia – jak najkrótsza. Po wpływie diklofenaku przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży należy rozważyć monitorowanie oligohydramniosu. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej).

Wpływ na matkę i noworodka, a także na koniec ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwzakrzepowe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

W związku z tym Diklofenak jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Karmienie piersią.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkiej ilości przenika do mleka matki. Z tego powodu supozitoryki Diklofenak nie powinny być stosowane kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka.

Plodność kobiet.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia diklofenaku.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii diklofenakiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów ani pracować z złożonymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

W przypadku potrzeby dawkowania innego niż 100 mg należy stosować supozytoria diklofenaku w odpowiednim dawkowaniu.

Nie stosować doustnie, lek przeznaczony wyłącznie do doodbytniczego podania.

Supozytoria należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytnicy, najlepiej po opróżnieniu jelita.

Dawka początkowa zwykle wynosi 100–150 mg na dobę. W przypadku łagodnych objawów, a także przy długotrwałej terapii, wystarczająca jest dawka 75–100 mg/dobę.

Dawkę dobową należy podzielić na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, przed zaśnięciem należy podać Diklofenak w postaci supozytoryjnej doodbytniczej (dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg).

W przypadku pierwotnej dysmenorei dawkę dobową należy dobrać indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150 mg/dobę. Dawka początkowa może wynosić 50–100 mg/dobę, ale w razie potrzeby można ją zwiększyć w ciągu kilku cykli menstruacyjnych do maksymalnej dawki 200 mg/dobę. Leczenie należy rozpocząć po wystąpieniu pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie należy rozpocząć od dawki 100 mg przy pierwszych oznakach napadu. W razie potrzeby tego samego dnia można podać drugie supozytoryum (100 mg diklofenaku). W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg, dawkę należy podzielić na 2–3 podania).

Pacjenci w podeszłym wieku. Choć farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, leki niesteroidowe przeciwzapalne należy stosować z szczególną ostrożnością u tych pacjentów, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności osłabionym pacjentom w podeszłym wieku lub pacjentom o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy badać pod kątem obecności krwawień żołądkowo-jelitowych podczas leczenia lekami NPZP.

Dzieci. Leku nie stosuje się u dzieci.

Przedawkowanie.

Nie istnieje typowa kliniczna obrazowość charakterystyczna dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować wymioty, krwawienie żołądkowo-jelitowe, biegunkę, zawroty głowy, szum w uszach oraz drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiej intoksykacji. Leczenie ostrego zatrucia lekami NPZP polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej.

Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, niedodmychanie. Mało prawdopodobne, że takie specyficzne środki lecznicze jak wymuszone moczowanie, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji leków NPZP, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i ulegają intensywnemu metabolizmowi.

Działania niepożądane.

Ze strony krwi i układu chłonnego: trombocytopenia, leukopenia, anemia (anemia hemolityczna, anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia smaku, udar; dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolność.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy; dzwonienie w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zespół Kołtunowa, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy międzybłoniowej: astma (w tym duszność); zapalenie oskrzeli.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, wymioty krwią, kał czarny (melena), biegunka krwawa, owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych); zapalenie jelita (w tym zapalenie krwawe i zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzenie), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita przypominające przeponę, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; ostra postać zapalenia wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka; pokrzywka; pęcherzykowa wysypka, egzema, rumień, erythema multiforme, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny nekrolityczny epidermolyz), odspajanie się naskórka, wypadanie włosów, nadwrażliwość na światło, purpura, w tym alergiczna, świąd; częstość nieznana – ustalone wysypki lekowe, uogólnione bólzgowe ustalone wysypki lekowe.

Ze strony nerek i układu moczowego: ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zapalenie nerek, zespół nerczynowy, martwica brodawek nerkowych.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Dane z badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar), związanych z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Opakowanie. Po 5 dawków w pasku foliowym, 2 paski w opakowaniu.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Spółka akcyjna prywatna „Lekhim-Charków”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61115, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Seweryna Potockiego 36.