Dibizyd-M

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Dibizyd-M (DIBIZYD-M)

Skład:

substancje czynne: chlorowodorek metforminy i glipezyd;

1 tabletka zawiera 500 mg chlorowodorku metforminy i 5 mg glipezydu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, skrobia kukurydziana, powidon, talk, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, skrobiogliconian sodu (typ A).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: białe tabletki o kształcie owalnym z ryflowaniem ułatwiającym podzielenie, po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Kombinacja doustnych leków hipoglikemizujących.

Kod ATC A10BD02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Glipizyd obniża podwyższony poziom glukozy we krwi w odpowiedzi na posiłek poprzez stymulację wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. Działanie pozapęcherzykowe obejmuje zmniejszenie glukoneogenezy oraz zwiększenie wrażliwości komórek wątroby i mięśni na insulinę. Wykazuje aktywność fibrynolityczną.

Metformina działa jako środek przeciwzwiększonym poziomom glukozy we krwi, zwiększając wrażliwość tkanek wątrobowych i tkanek obwodowych na insulinę. Dodatkowo pozytywnie wpływa na poziom lipidów w osoczu krwi i nasila aktywność fibrynolityczną. Leczenie metforminą nie powoduje przyrostu masy ciała u pacjentów.

Farmakokinetyka.

Farmakokinetyka określa działanie składników leku (glibizydu i metforminy), które nie wpływają na farmakokinetykę jednego drugiego.

Glibizyd jest szybko i całkowicie wchłaniany po podaniu doustnym. Maksymalny czas wchłaniania, gdy żołądek jest pusty, wynosi 1–2 godziny. Obecność pokarmu może opóźniać wchłanianie.

Rozkład: 98 % leku związany z białkami osocza krwi szybko się rozkłada. Lek i jego metabolity nie są wykrywane w mózgu i płynie mózgowo- rdzeniowym.

Farmakokinetyka glibizydu jest liniowa w zakresie dawek 5–60 mg. Eliminacja odbywa się poprzez biotransformację w wątrobie; mniej niż 10 % podanej dawki wydala się w niezmienionej formie z moczem i kałem; produkty biotransformacji są również wydalane z moczem (80 %) i kałem (10 %). Okres półtrwania wynosi 2–4 godziny.

Biodostępność metforminy po podaniu doustnym wynosi 50–60 %, wchłania się w przewodzie pokarmowym w ciągu 6 godzin i szybko rozkłada się w tkankach. Wydalanie metforminy przez nerki ma charakter dwufazowy. 95 % wchłoniętego leku wydala się w pierwszej fazie z okresem półtrwania 6 godzin. Reszta wydala się w drugiej fazie z okresem półtrwania 20 godzin. Metformina nie wiąże się z białkami osocza, 40–60 % dawki wydala się w niezmienionej formie z moczem oraz 30 % – z kałem.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Niezależny od insuliny cukrzyca typu 2, która nie jest kompensowana przez dietoterapię i aktywność fizyczną, w tym u chorych z otyłością i zaburzeniami metabolizmu lipidów.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na metforminę, glipezyd lub którykolwiek inny składnik leku. Podwyższona wrażliwość na inne leki z grupy sulfonamidów lub sulfonylomoczników. Cukrzyca typu 1. Przedkomę i stan śpiączki cukrzycowej, kwasica ketonowa cukrzycowa (w takich przypadkach zalecane jest stosowanie insuliny). Umiarkowane (etap IIIb) i ciężkie niewydolność nerek lub zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 45 ml/min lub eGFR < 45 ml/min/1,73 m²). Ostry stan, w którym istnieje ryzyko zaburzeń funkcji nerek, takie jak: odwodnienie organizmu, ciężkie choroby zakaźne, wstrząs. Choroby, które mogą prowadzić do rozwoju hipoksji tkanek (szczególnie ostre choroby lub zaostrzenie przewlekłej choroby): dekompensowana niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs. Niewydolność wątroby, ostra zatrucie alkoholem, alkoholizm. Leczenie mikonazolem. Okres ciąży lub karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Podczas przepisywania leków, których jednoczesne stosowanie może powodować hipoglikemię lub hiper- glikemię (patrz niżej), należy uprzedzić pacjenta o konieczności dokładnego monitorowania poziomu glukozy we krwi podczas leczenia. Może być konieczna korekta dawki leku obniżającego poziom glukozy podczas i po zakończeniu leczenia tymi lekami.

Leki, których jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko hipoglikemii.

Przeciwwskazane jednoczesne stosowanie.

Mikonazol nasila działanie hipoglikemizujące, co może prowadzić do rozwoju objawów hipoglikemii, a nawet do śpiączki.

Niezalecane jednoczesne stosowanie.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (np. fenylobutazon do stosowania ogólnoustrojowego) nasilają działanie hipoglikemizujące leków sulfonylomocznikowych (wypierają je z wiązania z białkami osocza i/lub zmniejszają ich wydalanie). Alkohol zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji hipoglikemicznych (na skutek hamowania reakcji kompensacyjnych), co może prowadzić do śpiączki hipoglikemicznej. Należy unikać spożycia alkoholu i przyjmowania leków zawierających alkohol. Ostra alkoholowa intoksykacja wiąże się z zwiększone ryzykiem rozwoju kwasicy mlekowej, szczególnie w przypadkach głodówki lub stosowania niskokalorycznej diety, a także przy niewydolności wątroby. Podczas leczenia lekiem Dibizyd-M należy unikać przyjmowania alkoholu i leków zawierających alkohol.

Środki kontrastowe zawierające jod. Wprowadzenie dożylnie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do niewydolności nerek i, jako konsekwencja, do akumulacji metforminy oraz zwiększenia ryzyka rozwoju kwasicy mlekowej.

U pacjentów z eGFR > 60 ml/min/1,73 m² stosowanie metforminy należy przerwać przed lub w trakcie badania i nie wznawiać wcześniej niż po 48 godzinach po badaniu, dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu braku dalszego pogorszenia stanu nerek (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (eGFR 45–60 ml/min/1,73 m²) stosowanie metforminy należy przerwać 48 godzin przed podaniem środków kontrastowych zawierających jod i nie wznawiać wcześniej niż po 48 godzinach po wykonaniu badania, dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu braku dalszego pogorszenia stanu nerek.

Kombinacje wymagające ostrożności.

Podczas jednoczesnego stosowania z jednym z poniższych leków w niektórych przypadkach może wystąpić hipoglikemia na skutek nasilenia działania hipoglikemizującego: inne leki obniżające poziom glukozy (insulina, akarboza, tiazolidynodiony, inhibitory dipeptydyl peptydazy-4, agonisty receptora peptydu podobnego do glukagonu-1 (GLP-1)), β-blokery, flukenazol, inhibitory ACE (kaptofryl, enalapryl), antagoniści receptorów H2, inhibitory MAO, sulfonamidy, klaritromycyna, sympatykomimetyki, niesterydowe leki przeciwzapalne. Należy częściej kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia. Podczas i po zakończeniu takiej terapii skojarzonej należy korygować dawkę Dibizyd-M.

Środki moczopędne, szczególnie pętlowe, mogą zwiększać ryzyko rozwoju kwasicy mlekowej na skutek możliwego obniżenia funkcji nerek.

Kombinacje wymagające ostrożności.

Flukenazol wydłuża okres półtrwania leków sulfonylomocznikowych, co może prowadzić do wystąpienia objawów hipoglikemii.

Worykonazol. Choć nie jest to dobrze przebadane, worykonazol może zwiększać stężenie leków sulfonylomocznikowych (np. tolbutamid, glipezyd i gliburyd) we krwi, co może powodować hipoglikemię.

Kwasy salicylowe (kwas acetylosalicylowy) mogą nasilać działanie hipoglikemizujące Dibizyd-M.

β-blokery. Wszystkie β-blokery maskują niektóre objawy hipoglikemii (tj. kołatanie serca i tachykardię). Większość nieselektywnych β-blokerów zwiększa częstość i ciężkość hipoglikemii.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).

Stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę może prowadzić do zwiększenia działania hipoglikemizującego u chorych na cukrzycę, którzy przyjmują Dibizyd-M.
Cymetydyna.
Stosowanie cymetydyny może być związane ze zmniejszeniem stężenia glukozy we krwi po posiłku u pacjentów przyjmujących glipezyd.

Działanie hipoglikemizujące leków sulfonylomocznikowych może być ogólnie nasilone również przez inhibitory monoaminooksydazy, chinolony oraz leki silnie wiążące się z białkami osocza, takie jak sulfonamidy, chloramfenikol, probenecyd, kumaryny i fibry.

Gdy takie leki są przepisywane pacjentowi przyjmującemu glipezyd, pacjent powinien być pod stałą kontrolą ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii.

Leki, których jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko wystąpienia hiper- glikemii.

Niezalecane jednoczesne stosowanie.

Danazol wykazuje działanie diabetogenne. Jeśli nie można uniknąć przepisania danazolu, należy uprzedzić pacjenta i włączyć samokontrolę poziomu glukozy we krwi i w moczu. Możliwe jest dostosowanie dawki Dibizyd-M podczas leczenia danazolem oraz po jego zakończeniu.

Kombinacje wymagające ostrożności.

Fenotiazyne w dawkach wysokich (powyżej 100 mg na dobę) zwiększają poziom glukozy we krwi (na skutek zmniejszenia uwalniania insuliny).

Glukokortykosteroidy (do stosowania ogólnoustrojowego i miejscowego: wstrzykiwania do stawów, preparaty miejscowe, rektalne) oraz tetrakosaktyd zwiększają poziom glukozy we krwi z możliwością rozwoju kwasicy ketonowej (zmniejszają tolerancję na węglowodany).

Sympatykomimetyki: rytydryn, salbutamol, terbutalina zwiększają poziom glukozy we krwi poprzez działanie agonisty β2.

Progestogeny. Działanie diabetogenne wysokich dawek progestogenów. Należy uprzedzić pacjenta i zwiększyć samokontrolę poziomu glukozy we krwi i w moczu. Może być konieczna regulacja dawki Dibizyd-M podczas leczenia z neuroleptykami, kortykosteroidami lub progestogenami oraz po zakończeniu ich przyjmowania. Do innych leków, które mogą prowadzić do hiper- glikemii i utraty kontroli poziomu glukozy we krwi należą tiazydy i inne środki moczopędne, produkty tarczycy, estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne, fenytoina, kwas nikotynowy, blokery kanałów wapniowych i izoniazyd.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Zakwaszenie mleczanowe jest bardzo rzadkim, ale ciężkim powikłaniem metabolicznym (wysokie ryzyko śmiertelności w przypadku braku natychmiastowego leczenia), które może wynikać z kumulacji metforminy. Zdarzenia zakwaszenia mleczanowego odnotowano u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek lub gwałtownym pogorszeniem funkcji nerek. Należy zachować ostrożność w przypadkach, w których może dojść do zaburzenia funkcji nerek, np. w przypadku odwodnienia (silny biegunka lub wymioty), lub na początku leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi, diuretykami oraz na początku terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). W przypadku wystąpienia wymienionych nasileni należy tymczasowo przerwać stosowanie leku.

Należy wziąć pod uwagę inne czynniki ryzyka, aby zapobiec rozwojowi zakwaszenia mleczanowego: źle kontrolowana cukrzyca, ketozę, długotrwałe głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby lub każdy stan związany z hipoksją (niewydolność serca w dekomensacji, ostry zawał mięśnia sercowego).

Zakwaszenie mleczanowe może objawiać się drgawkami mięśniowymi, zaburzeniami trawienia, bólem brzucha i ciężką astenią. Pacjenci powinni natychmiast powiadomić lekarza o wystąpieniu takich objawów, szczególnie jeśli wcześniej dobrze tolerowali stosowanie leku. W takich przypadkach należy tymczasowo przerwać stosowanie leku do wyjaśnienia sytuacji. Leczenie lekiem należy wznowić po ocenie stosunku korzyści do ryzyka w indywidualnych przypadkach oraz po ocenie funkcji nerek.

Diagnostyka. Zakwaszenie mleczanowe charakteryzuje się dusznością z towarzyszącym odczynem kwasowym, bólem brzucha i hipotermią, a w dalszym przebiegu może dojść do rozwoju śpiączki. Objawy diagnostyczne: laboratoryjne obniżenie pH krwi, wzrost stężenia mleczanu surowicy powyżej 5 mmol/l, zwiększenie lukę anionową oraz stosunek mleczan/pyruwan. W przypadku rozwoju zakwaszenia mleczanowego należy natychmiast hospitalizować pacjenta (patrz sekcja „Przedawkowanie”). Lekarz powinien poinformować pacjentów o ryzyku rozwoju oraz objawach zakwaszenia mleczanowego.

Funkcja serca. Pacjenci z niewydolnością serca mają wyższe ryzyko rozwoju hipoksji i niewydolności nerek. Pacjentom ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca metforminę można stosować przy regularnym monitorowaniu funkcji serca i nerek. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Środki kontrastowe zawierające jod. Wewnątrznaczyniowe stosowanie środków kontrastowych do badań radiologicznych może prowadzić do niewydolności nerek, a w konsekwencji do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka rozwoju zakwaszenia mleczanowego. U pacjentów z eGFR > 60 ml/min/1,73 m² należy przerwać stosowanie leku przed lub w trakcie badania i nie wznowić wcześniej niż po 48 godzinach po badaniu, dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu braku dalszego pogorszenia stanu nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (eGFR 45–60 ml/min/1,73 m²) stosowanie leku należy przerwać 48 godzin przed podaniem środków kontrastowych zawierających jod i nie wznowić wcześniej niż po 48 godzinach po badaniu, dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu braku dalszego pogorszenia stanu nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zabiegi chirurgiczne. Należy przerwać stosowanie leku (metforminy) 48 godzin przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym pod znieczuleniem ogólnym, znieczuleniem podpajęczynówkowym lub zewnątrzopajęczynówkowym i nie wznowić wcześniej niż po 48 godzinach po operacji lub po przywróceniu żywienia per os, i to tylko wtedy, gdy potwierdzono normalną funkcję nerek.

Inne środki ostrożności. Pacjenci powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych, równomiernego spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadmierną masą ciała powinni nadal przestrzegać diety o obniżonej kaloryczności. Należy regularnie monitorować parametry metabolizmu węglowodanów u pacjentów.

Metformina może obniżać poziom witaminy B12 w osoczu krwi. Ryzyko niskiego poziomu witaminy B12 wzrasta wraz ze wzrostem dawki metforminy, długością leczenia i/lub w obecności u pacjenta czynników ryzyka, które znane są z powodowania niedoboru witaminy B12. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. anemia lub neuropatia) należy kontrolować poziom witaminy B12 w osoczu krwi. Pacjentom z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być potrzebny monitoring poziomu witaminy B12. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest ono dobrze tolerowane i nie jest przeciwwskazane, a odpowiednie leczenie korygujące niedobór witaminy B12 należy stosować zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami klinicznymi.

Hipoglikemia. Lek zawierający gliburydę należy przepisywać tylko pacjentom, którzy mają możliwość regularnego spożywania posiłków (w tym śniadania). Ważne jest regularne spożywanie węglowodanów, ponieważ zwiększone ryzyko hipoglikemii pojawia się w przypadkach, gdy posiłek jest spożywany z opóźnieniem, w niewystarczającej ilości lub posiłek ma niską zawartość węglowodanów. Hipoglikemia jest bardziej prawdopodobna przy diecie o niskiej kaloryczności, długotrwałym lub intensywnym wysiłku fizycznym, spożyciu alkoholu lub stosowaniu kombinacji leków hipoglikemizujących.

Podczas stosowania leków sulfonylomocznikowych może wystąpić hipoglikemia (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Czasem hipoglikemia może być ciężka i trwać długo. W takim przypadku może być konieczna hospitalizacja i podawanie glukozy przez kilka dni.

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii, należy wziąć pod uwagę indywidualne cechy pacjentów, udzielić im jasnych wyjaśnień i starannie dobrać dawkę.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia hipoglikemii:

• pacjent nie przestrzega zaleceń lekarza lub nie jest w stanie ich przestrzegać (szczególnie dotyczy to pacjentów starszych);
• niewłaściwe, nieregularne odżywianie, pomijanie posiłków, okresy głodówki lub zmiany diety;
• dysproporcja między obciążeniem fizycznym a spożyciem węglowodanów;
• niewydolność nerek;
• ciężka niewydolność wątroby;
• przedawkowanie leku;
• pewne zaburzenia układu endokrynnego: zaburzenia funkcji tarczycy, hipopitularyzm i niewydolność nadnerczy;
• jednoczesne stosowanie niektórych leków (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Niewydolność nerek i wątroby. Farmakokinetyka i/lub farmakodynamika gliburyny może ulec zmianie u pacjentów z niewydolnością wątroby i ciężką niewydolnością nerek. Epizody hipoglikemii u takich pacjentów mogą być długotrwałe i wymagają odpowiedniego leczenia.

Pacjenta i członków jego rodziny należy poinformować o czynnikach ryzyka i warunkach sprzyjających wystąpieniu hipoglikemii, objawach hipoglikemii (patrz sekcja „Działania niepożądane”) oraz sposobach ich wyeliminowania.

Pacjent powinien zostać poinformowany o ważności przestrzegania zaleceń lekarza dotyczących diety, regularnego wykonywania ćwiczeń fizycznych oraz regularnego monitorowania poziomu glukozy we krwi.

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, przed rozpoczęciem i regularnie w trakcie leczenia lekiem należy sprawdzać klirens kreatyniny (można oszacować na podstawie stężenia kreatyniny we krwi osocza za pomocą wzoru Cockcroft-Gaulta) lub eGFR:

• u pacjentów z normalną funkcją nerek – co najmniej raz w roku;
• u pacjentów z klirens kreatyniny na dolnym końcu normy i u pacjentów starszych – co najmniej 2–4 razy w roku.

W przypadku, gdy klirens kreatyniny < 45 ml/min (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²), stosowanie leku jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Obniżenie funkcji nerek u pacjentów starszych występuje często i przebiega bezobjawowo. Należy zachować ostrożność w przypadkach, w których może dojść do zaburzenia funkcji nerek, np. w przypadku odwodnienia lub na początku leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi, diuretykami i na początku terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). W takich przypadkach zaleca się również sprawdzenie funkcji nerek przed rozpoczęciem leczenia lekiem.

Pogorszenie kontroli glikemii u pacjentów przyjmujących leki obniżające poziom glukozy może być spowodowane dowolnym współistniejącym leczeniem, które może wpływać na metabolizm gliburyny, infekcją, gorączką, urazem lub zabiegiem chirurgicznym. W niektórych przypadkach może być konieczne podanie insuliny.

Skuteczność hipoglikemizująca każdego doustnego leku obniżającego poziom glukozy, w tym gliburyny, może zmieniać się w czasie. Może to być konsekwencją postępującego nasilenia choroby lub zmniejszenia odpowiedzi na leczenie. Zjawisko to znane jest jako wtórna niewydolność, która różni się od pierwotnej niewydolności, gdy leki są nieskuteczne od samego początku leczenia. Zanim stwierdzi się rozwój wtórnej niewydolności u pacjenta, należy sprawdzić poprawność przepisanej dawki i przestrzeganie diety przez pacjenta.

Wskaźniki laboratoryjne. Do oceny kontroli poziomu glukozy we krwi zaleca się oznaczanie poziomu hemoglobiny glikowanej (lub poziomu glukozy we krwi na czczo). Może również być przydatne samokontrola poziomu glukozy we krwi przez pacjentów.

U pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforan dehydrogenazy (G6PD) stosowanie leków sulfonylomocznikowych może spowodować rozwój anemii hemolitycznej. Ponieważ gliburyna należy do klasy leków sulfonylomocznikowych, należy zachować ostrożność i rozważyć możliwość zastosowania alternatywnej terapii innego klasy u pacjentów z niedoborem G6PD.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie Dibizyd-M jest przeciwwskazane w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Niekontrolowana cukrzyca w czasie ciąży (ciążowa lub stała) zwiększa ryzyko rozwoju wad wrodzonych i śmiertelności okołoporodowej. Dane dotyczące stosowania metforminy u ciężarnych są ograniczone i nie wskazują na zwiększone ryzyko wad wrodzonych. Badania przedkliniczne nie wykazały negatywnego wpływu na ciążę, rozwój embrionu lub płodu, poród i rozwój poporodowy. W przypadku planowania ciąży, a także w przypadku zajścia w ciążę, do leczenia cukrzycy zaleca się stosowanie nie leków zawierających metforminę i gliburynę, a insuliny w celu utrzymania poziomu glukozy we krwi jak najbliższy normie, w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju wad u płodu.

Doświadczenie stosowania gliburyny w czasie ciąży jest ograniczone, podobnie jak dane dotyczące stosowania innych leków sulfonylomocznikowych. Badania na zwierzętach wykazały, że gliburyna nie wywiera działania teratogennego.

Karmienie piersią. Metformina wydzielana jest do mleka matki, ale u noworodków/niemowląt karmionych piersią nie obserwowano działań niepożądanych. Jednakże, ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku, karmienie piersią nie jest zalecane w trakcie terapii metforminą. Decyzję o przerwaniu karmienia piersią należy podjąć z uwzględnieniem korzyści z karmienia piersią i potencjalnego ryzyka działań niepożądanych dla dziecka.

Brak danych dotyczących przenikania gliburyny lub jej metabolitów do mleka matki. Dibizyd-M jest przeciwwskazany w czasie karmienia piersią ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii u noworodków. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt.

Plodność. Metformina nie wpływała na płodność zwierząt przy dawkach 600 mg/kg/dzień, co jest niemal trzykrotnie wyższe niż maksymalna zalecana dawka dzienna dla człowieka obliczona na podstawie powierzchni ciała.

W badaniach przedklinicznych nie stwierdzono wpływu gliburyny na płodność lub zdolność rozrodczą samców i samic szczurów.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługi mechanizmów.

Przy stosowaniu Dibizyd-M, biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia stanów hipoglikemicznych (drżenie rąk, uczucie strachu, obniżenie ciśnienia tętniczego), pacjenci powinni znać objawy hipoglikemii i zachować ostrożność przy kierowaniu pojazdami i korzystaniu z innych mechanizmów, szczególnie jeśli nie osiągnięto optymalnej stabilizacji kontroli glikemii, np. podczas zmiany z innych leków lub przy nieregularnym przyjmowaniu leku.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę dla dorosłych lekarz ustala indywidualnie. Dawka początkowa wynosi 0,5–1 tabletę na dobę. Dawkę należy zwiększać stopniowo, w razie potrzeby – do 1–2 tabletek 1 lub 2 razy na dobę, ale nie więcej niż 4 tabletki na dobę przed posiłkiem.

Po 10–15 dniach leczenia dawkę należy skorygować zgodnie z wynikami pomiarów poziomu glukozy w surowicy krwi. Powolne zwiększanie dawki sprzyja zmniejszeniu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

W przypadku przejścia na leczenie lekiem Dibizyd-M należy przerwać przyjmowanie innego środka przeciwcukrzycowego.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie zostały ustalone, dlatego lek nie powinien być stosowany u tej grupy wiekowej pacjentów.

Przedawkowanie.

Przy zastosowaniu leku w dawce metforminy 85 g nie zaobserwowano wystąpienia hipoglikemii. Jednak w tym przypadku zaobserwowano rozwój kwasicy mleczanowej. Znaczne przekroczenie dawki metforminy lub współistniejące czynniki ryzyka mogą powodować wystąpienie kwasicy mleczanowej. Kwasica mleczanowa jest stanem nagłym i powinna być leczona w warunkach szpitalnych. Najskuteczniejszą metodą usuwania mleczanu i metforminy z organizmu jest hemodializa.

Przedawkowanie leków sulfonilszeregu nie jest dobrze poznane. Jednak przedawkowanie leków sulfonilszeregu (gliklazyd) może powodować hipoglikemię.

Objawy umiarkowanej hipoglikemii (bez utraty przytomności i bez objawów neurologicznych) należy korygować przyjmowaniem węglowodanów (cukru), dostosowaniem dawki leku obniżającego poziom glukozy we krwi oraz/lub dietą. Staranne monitorowanie pacjenta należy kontynuować aż do momentu, gdy lekarz będzie pewien, że pacjent jest bezpieczny.

Ciężka hipoglikemia z rozwojem śpiączki, drgawek lub innych zaburzeń neurologicznych wymaga natychmiastowej pomocy medycznej i pilnej hospitalizacji.

W przypadku postawienia diagnozy śpiączki hipoglikemicznej lub podejrzenia jej rozwoju należy szybko wstrzyknąć dożylnie 50 ml stężonego roztworu glukozy (50 %), a następnie kontynuować podawanie mniej stężonego roztworu glukozy (10 %) w takiej częstotliwości, która będzie utrzymywać poziom glukozy we krwi powyżej 1 g/l. Konieczne jest zapewnienie ciągłego nadzoru nad pacjentem. Decyzję o dalszym monitorowaniu podejmuje lekarz w zależności od stanu pacjenta.

Gliklazyd charakteryzuje się wysokim stopniem wiązania z białkami osocza, dlatego stosowanie dializy jest nieskuteczne.

Efekty uboczne.

Najczęstsze niepożądane reakcje na początku leczenia to nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, brak apetytu. Objawy te w większości przypadków ustępują spontanicznie. W celu zapobiegania występowaniu wymienionych działań niepożądanych zaleca się powolne zwiększanie dawki oraz podawanie dobowej dawki leku w 2 dawkach.

Jeśli epizod hipoglikemii jest ciężki lub długotrwały i stan pacjenta jest tymczasowo kontrolowany po przyjęciu cukru, wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna lub nawet hospitalizacja.

Działania niepożądane według częstości występowania klasyfikuje się na następujące kategorie:

bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 i < 1/10), rzadko (> 1/1000 i < 1/100), bardzo rzadko (> 1/10000 i < 1/1000), ekstremalnie rzadko (< 1/10000).

Zaburzenia przemiany materii.

Często: obniżenie poziomu/brak witaminy B12 (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Ekstremalnie rzadko: kwasica mleczanowa (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Ze strony układu nerwowego.

Często: zaburzenia smaku.

Ze strony układu pokarmowego. Bardzo często: zaburzenia ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, brak apetytu. Najczęściej występują na początku leczenia i w większości przypadków ustępują spontanicznie. W celu zapobiegania występowaniu działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego zaleca się powolne zwiększanie dawki oraz podawanie dobowej dawki leku w 2 dawkach podczas lub po posiłku.

Ekstremalnie rzadko: zaparcia.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych.

Rzadko: żółtaczka cholesteryczna. W przypadku wystąpienia żółtaczki cholesterycznej leczenie lekiem należy przerwać. Wymienione działania niepożądane zwykle ustępują po odstawieniu leku.

Ekstremalnie rzadko: zaburzenia wskaźników funkcji wątroby lub zapalenia wątroby, które całkowicie ustępują po odstawieniu leku. Podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (ALT, AST, fosfatazy alkalicznej), zapalenie wątroby (pojedyncze przypadki).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych.

Rzadko: egzema.

Ekstremalnie rzadko: reakcje skórne, w tym rumień, świąd, pokrzywkę, zapalenie skóry alergicznego, wysypkę rumieniowo-plamistą, wysypkę makularno-plamkową, fotouczulenie.

Ze strony układu krążenia i układu limfatycznego: zaburzenia hematologiczne występują rzadko i mogą obejmować anemię hemolityczną, trombocytopenię, leukopenię, pancytopenię, leukopenię, agranulocytozę. Zjawiska te zwykle ustępują po odstawieniu leczenia.

Ze strony narządów wzroku: na skutek zmian poziomu glukozy we krwi mogą występować tymczasowe zaburzenia widzenia, szczególnie na początku leczenia. Podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku.

Ze strony układu nerwowego.

Rzadko: zawroty głowy, senność, drżenie.

Ekstremalnie rzadko: ból głowy, dezorientacja.

Reakcje charakterystyczne dla klasy leków sulfonamidowych: przypadki erytropenii, agranulocytozy, anemii hemolitycznej, pancytopenii, zapalenia naczyń alergicznego, hiponatremii, podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych oraz nawet zaburzeń funkcji wątroby (np. z cholestazą i żółtaczką), zapalenia wątroby z regresją po odstawieniu leków sulfonamidowych lub w pojedynczych przypadkach z dalszą niewydolnością wątroby zagrażającą życiu.

Wady wrodzone, rodzinne i zaburzenia genetyczne.

Częstość nieznana: porfiria.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25°C w suchym, niedostępnym dla dzieci miejscu.

Opakowanie. Po 10 tabletek w blistrze; po 6 blisterów w kartonie.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent. Micro Labs Limited.

Siedziba producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

92, SIPCOT Industrial Complex, Hosur, Tamil Nadu, IN-635 126, Indie.