Chiten

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU HITYEN (HITEN)

Skład:

substancja czynna: perindoprylu tert-butylamina;

1 tabletka zawiera 4 mg lub 8 mg perindoprylu tert-butylaminy;

substancje pomocnicze: laktoza bezwodna, ditlenek krzemu koloidalny bezwodny, celuloza mikrokryształowa, stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletka.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletka 4 mg: tabletka biała lub prawie biała, w kształcie kapsułki, bez powłoki, z tłoczonym oznaczeniem „D” po jednej stronie oraz „5” i „8” z kreseczką pomiędzy po drugiej stronie;

tabletka 8 mg: tabletka biała lub prawie biała, okrągła, dwuwypukła, bez powłoki, z tłoczonym oznaczeniem „D” po jednej stronie oraz „5” i „9” z kreseczką pomiędzy po drugiej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA), pojedyncze składniki. Perindopryl. Kod ATC C09A A04.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl – inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (enzym przekształcający angiotensynę (ACE)). ACE, znany również jako kinaza, to eksopeptydaza, która umożliwia przekształcenie angiotensyny I w wazokonstryktor – angiotensynę II, a także przyczynia się do rozpadu wazodylatacyjnego bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Hamowanie ACE prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, co z kolei powoduje wzrost aktywności reniny we krwi (na skutek hamowania ujemnej sprzężenia zwrotnego na uwalnianie reniny) oraz obniżenie sekrecji aldosteronu. Ponieważ ACE inaktywuje bradykininę, hamowanie ACE prowadzi również do wzrostu aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreiny-kininy (a tym samym do aktywacji układu prostaglandyn). Ten mechanizm odpowiada za działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE i częściowo wyjaśnia występowanie niektórych niepożądanych efektów (np. kaszlu).

Farmakologiczna aktywność leku wynika z działania aktywnego metabolitu perindoprylu – perindoprylatu. Inne metabolity nie wykazały in vitro hamowania aktywności ACE.

Przetętna hipertensja.

Perindopryl jest skuteczny we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego (łagodnym, umiarkowanym i ciężkim); obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe w pozycji stojącej i leżącej. Redukuje opór obwodowy, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W efekcie zwiększa się przepływ krwi obwodowej bez wpływu na częstość skurczów serca. Zazwyczaj zwiększa się przepływ krwi przez nerki, podczas gdy szybkość filtracji kłębuszkowej zazwyczaj nie ulega zmianie.

Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się 4–6 godzin po podaniu pojedynczej dawki i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: pozostały efekt wynosi około 87–100% maksymalnego efektu.

Obniżenie ciśnienia tętniczego następuje szybko. U pacjentów reagujących na leczenie normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji.

Przerwanie leczenia nie prowadzi do efektu odstawienia. Perindopryl zmniejsza hipertrofię lewej komory serca.

U człowieka potwierdzono działanie naczyniorozkurczające perindoprylu. Poprawia on elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczyń w przypadku małych tętnic.

Dodatkowa terapia diuretykiem tiazydowym prowadzi do synergii addytywnej. Łączenie inhibitorów ACE z diuretykiem tiazydowym zmniejsza również ryzyko wystąpienia hipokaliemii spowodowanej leczeniem diuretykiem.

Perindopryl zmniejsza obciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego.

Badania pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• obniżenie ciśnienia napełnienia lewej i prawej komory serca;
• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego;
• wzrost indeksu minutowego i poprawę wyrzutu serca.

W badaniach porównawczych z placebo i innymi inhibitorami ACE stosowanie dawki początkowej – 2 mg perindoprylu u pacjentów z niewydolnością serca łagodnego i średniego stopnia nie prowadziło do istotnego obniżenia ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo.

Pacjenci z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Międzynarodowe, wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie PROGRESS wykazało korzyści z 4-letniego stosowania perindoprylu (w monoterapii lub w połączeniu z indapamidem) w zapobieganiu nawrotowi udaru u pacjentów z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Pierwotnym punktem końcowym był udar.

Po 2 tygodniach wstępnego okresu przyjmowania perindoprylu tertbutyloaminy w dawce 2 mg (równoważnej perindoprylowi argininie 2,5 mg) raz dziennie oraz kolejnych 2 tygodniach przyjmowania w dawce 4 mg (równoważnej perindoprylowi argininie 5 mg) raz dziennie, 6105 pacjentów zostało randomizowanych do dwóch grup: jedna grupa przyjmowała placebo (n = 3054), a druga – perindopryl tertbutyloaminę 4 mg (równoważną perindoprylowi argininie 5 mg) w monoterapii lub w połączeniu z indapamidem (n = 3051). Indapamid dodawano pacjentom, którzy mieli wskazania do stosowania diuretyku i nie mieli przeciwwskazań do jego stosowania.

Leczenie to było stosowane dodatkowo do tradycyjnej terapii udaru i/lub nadciśnienia tętniczego lub innych stanów patologicznych.

Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu mieli w wywiadzie choroby naczyniowe mózgu (udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu) w ciągu ostatnich 5 lat. Ciśnienie tętnicze nie było kryterium włączenia do badania: 2916 pacjentów miało nadciśnienie tętnicze, 3189 pacjentów miało prawidłowe ciśnienie tętnicze.

Po średnio 3,9 roku obserwacji średnie ciśnienie skurczowe/rozkurczowe obniżyło się o 9,0/4,0 mm Hg, a ryzyko nawrotu udarów (zarówno niedokrwiennych, jak i krwotocznych) istotnie zmniejszyło się o 28% (95% CI [17; 38], p < 0,0001) w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo (10,1% w porównaniu z 13,8%).

Obserwowano również istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia:

• śmiertelnego lub powodującego niepełnosprawność udaru (4% w porównaniu z 5,9%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 33%);
• istotnych powikłań kardiowaskularnych, a mianowicie: śmierci kardiowaskularnej, niemortalnego zawału mięśnia serca i niemortalnego udaru (15% w porównaniu z 19,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%);
• demencji spowodowanej udarem (1,4% w porównaniu z 2,1%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 34%) oraz ciężkich zaburzeń funkcji poznawczych spowodowanych udarem (1,6% w porównaniu z 2,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 45%);
• istotnych powikłań wieńcowych, w tym niemortalnego zawału mięśnia serca lub śmiertelnego skutku choroby wieńcowej (3,8% w porównaniu z 5%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%).

Te korzyści terapeutyczne obserwowano u pacjentów niezależnie od obecności/braku nadciśnienia tętniczego, wieku, płci, typu udaru lub obecności cukrzycy. Wyniki badania PROGRESS wykazały, że po 5-letnim leczeniu można zapobiec jednemu przypadkowi udaru na każde 23 pacjentów oraz jednemu przypadkowi poważnego powikłania kardiowaskularnego na każde 18 pacjentów.

Pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową.

Do międzynarodowego, wieloośrodkowego, randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego trwającego 4 lata włączono 12218 pacjentów w wieku od 18 lat, którzy zostali randomizowani do grup: 6110 pacjentów przyjmowało 8 mg perindoprylu tertbutyloaminy, a 6108 pacjentów przyjmowało placebo. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną chorobą wieńcową bez klinicznych objawów niewydolności serca. Ogółem 90% pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia serca i/lub zabieg rewaskularyzacji. Większość pacjentów w badaniu przyjmowała perindopryl dodatkowo do standardowej terapii: leków przeciwpłytkowych, leków hipolipidemicznych i beta-blokerów.

Głównym kryterium skuteczności była ocena łączna wystąpienia śmiertelności kardiowaskularnej, niemortalnego zawału mięśnia serca i/lub zatrzymania krążenia z późniejszym udanym uruchomieniem. Leczenie perindoprylem w dawce 8 mg (równoważnej perindoprylowi argininie 10 mg) raz dziennie prowadziło do istotnego, absolutnego zmniejszenia wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9% (zmniejszenie ryzyka względnego o 20%, 95% CI [9,4; 28,6], p < 0,001).

U pacjentów z zawałem mięśnia serca i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie zaobserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka względnego o 22,4% (95% CI [12,0; 31,6], p < 0,001) w porównaniu z placebo.

Stosowanie u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży do 18 roku życia nie zostały ustalone.

W otwartym badaniu klinicznym bez grup porównawczych 62 dzieci w wieku od 2 do 15 lat, u których szybkość filtracji kłębuszkowej wynosiła > 30 ml/min/1,73 m², przyjmowało perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg. Dawka leku była dobierana indywidualnie, z możliwością podwyższenia do maksymalnej dawki 0,135 mg/kg/dobę, w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. 59 pacjentów uczestniczyło w badaniu przez 3 miesiące, 36 pacjentów kontynuowało leczenie co najmniej do 24 miesięcy (średnia długość badania – 44 miesiące). Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe utrzymywało się na stabilnym poziomie (od momentu włączenia pacjenta do badania do ostatniej wizyty) u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwciśnieniowymi, a obniżało się u pacjentów wcześniej nieleczonych. Ponad 75% dzieci miało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiada znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym podaniu perindopryl szybko wchłania się, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu we krwi wynosi 1 godzinę. Bioavailability wynosi od 65% do 70%. Perindopryl jest lekiem proleczem. Około 27% całkowitej ilości wchłoniętego perindoprylu przekształca się w perindoprylat – aktywny metabolit. Oprócz aktywnego perindoprylatu perindopryl tworzy 5 metabolitów, które są nieaktywne. Maksymalne stężenie perindoprylatu we krwi osiąga się po 3–4 godzinach. Ponieważ przyjmowanie pokarmu spowalnia przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, co zmniejsza bioavailability, perindopryl należy przyjmować doustnie raz dziennie rano przed posiłkiem. Obserwuje się liniową zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem we krwi.

Rozkład. Objętość rozkładu wynosi około 0,2 l/kg dla niezwiązanego perindoprylatu. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza krwi, głównie z enzymem przekształcającym angiotensynę, wynosi 20%, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Eliminacja. Perindoprylat wydzielany jest z moczem. Okres półtrwania końcowego frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan stężenia równowagi we krwi osiągany jest po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Osobliwe grupy pacjentów. Eliminacja perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek zalecana jest korekta dawki w zależności od stopnia niewydolności (klirens kreatyniny). Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u pacjentów z marskością wątroby: wątrobowy klirens cząsteczki początkowej zmniejsza się o połowę. Jednak ilość tworzonego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego u tych pacjentów nie jest konieczna korekta dawki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca (tylko tabletki 4 mg).
• Zapobieganie nawrotom udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową. Długotrwałe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych, lub na inny inhibitor ACE;
• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”);
• idiopatyczny lub dziedziczny obrzęk naczynioruchowy;
• jednoczesne stosowanie leków zawierających substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/valsartanem. Leku Chiten nie można zaczynać wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
• leczenie pozajelitowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• znaczne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym odsetkiem działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu do stosowania jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności”). Stosowanie sakubitrilu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wyldagliptynem) zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię.

Poziom potasu w surowicy krwi zwykle pozostaje w normie, jednak u niektórych pacjentów przyjmujących lek Chiten może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą powodować hiperkaliemię, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tachrolimus, trimetoprymina oraz kotrimoksazol (trimetoprymina/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprymina działa jak moczopędna zatrzymująca potas, podobnie jak amilorid. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Chiten z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i dokładnie monitorować poziom potasu w surowicy krwi.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Aliskiren: przy jednoczesnym stosowaniu aliskirenu zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek, powikłań kardiowaskularnych i skutków śmiertelnych. Dlatego pacjentom z cukrzycą lub zaburzoną funkcją nerek jednoczesne stosowanie leku Chiten i aliskirenu jest przeciwwskazane.

Leczenie pozajelitowe prowadzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak wysokoprzepływowe membrany do dializy lub hemofiltracji (np. membrany poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanem, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membran dializacyjnych innego typu lub zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Aliskiren: przy jednoczesnym stosowaniu aliskirenu zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek, powikłań kardiowaskularnych i skutków śmiertelnych. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Chiten i aliskirenu ogólnie nie jest zalecane.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny. Opublikowano dane wskazujące, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny wiązało się z wyższym odsetkiem występowania hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do monoterapii lekami oddziałującymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistami receptorów angiotensyny II) może być stosowana w indywidualnych przypadkach i pod ścisłym nadzorem funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna. Zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedema).

Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), sole potasu. Możliwe wystąpienie hiperkaliemii (w tym śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Powyższe leki nie są zalecane do jednoczesnego stosowania z perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). Jednak jeśli jednoczesne przyjmowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i często monitorować poziom potasu w osoczu krwi.

W przypadku stosowania spironolaktonu w niewydolności serca patrz „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”.

Lity. Przy stosowaniu inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lity możliwy jest odwracalny wzrost stężenia litu w osoczu i odpowiednio zwiększone ryzyko jego działania toksycznego. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami zawierającymi lity. W przypadku udowodnionej konieczności takiego leczenia konieczne jest ścisłe monitorowanie poziomu litu w osoczu krwi (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Racekadotryl. Wiadomo, że leczenie inhibitorami ACE (np. perindoprylem) może powodować rozwój obrzęku naczynioruchowego. To ryzyko może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu z racekadotrylem (lek stosowany w leczeniu ostrej biegunki).

Inhibitory mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus). Pacjenci, którzy jednoczesnie stosują inhibitory mTOR, mogą należeć do grupy zwiększonych ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi.

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy). Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków obniżających poziom glukozy (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy) może prowadzić do wzmocnienia działania hipoglikemicznego z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen najprawdopodobniej może wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen. Wzmacnia działanie przeciwciśnieniowe. W razie potrzeby należy kontrolować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę leków przeciwciśnieniowych.

Moczopędne. U pacjentów przyjmujących moczopędne, a szczególnie u tych z zaburzonym stanem wodno-elektrolitowym, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Ryzyko rozwoju efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopędnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem tertbutyloaminy. Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek i stopniowo je zwiększać.

W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniej stosowane moczopędne mogły spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy je odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopędnego może być później wznowione) lub należy zastosować inhibitor ACE w niskiej dawce z stopniowym jej zwiększaniem.

W przypadku niewydolności serca na tle stosowania moczopędnego przyjmowanie inhibitora ACE należy rozpoczynać od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopędnego.

W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg dziennie z niskimi dawkami inhibitora ACE należy pamiętać, że:

• w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania tej kombinacji istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (możliwie śmiertelnej) podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV wg NYHA i frakcją wyrzutową < 40%, którzy wcześniej byli leczeni inhibitorem ACE i moczopędem pętlowym;
• przed zastosowaniem takiej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i niewydolności nerek;
• zaleca się dokładne monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dzień. Możliwe osłabienie działania przeciwciśnieniowego podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NLPZ, takimi jak: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NLPZ. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym prawdopodobieństwa rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz wzrostu poziomu potasu w osoczu krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie osobom starszym. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednią ilość płynów, a także należy zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek bezpośrednio po zastosowaniu terapii kombinowanej i okresowo w dalszym ciągu.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi.

Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory. Jednoczesne stosowanie leków przeciwciśnieniowych może nasilić działanie hipotensyjne perindoprylu tertbutyloaminy. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatatorami może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Gliptyny (linagliptyna, saksagliptyna, sytagliptyna, wyldagliptyna). U pacjentów otrzymujących kombinację gliptyny i inhibitora ACE możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia angioedemu z powodu tego, że gliptyna zmniejsza aktywność dipeptydyl peptydazy IV (DPP-IV).

Jednoczesne stosowanie niektórych narkotyków, trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych lub leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sympatomymetyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Złoto. Reakcja podobna do nitroglicerynowej (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) rzadko występuje u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, w tym perindopryl, oraz leki wstrzykowe zawierające złoto (sód aurotiomalany).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Stabilna choroba wieńcowa.

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od nasilenia) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Arterialna hipotensja.

Zażywanie inhibitorów ACE może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemia, u tych przyjmujących diuretyki, na diecie o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami lub u pacjentów z ciężką nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Objawowa hipotensja tętnicza jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, przyjmujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub z czynnościową niewydolnością nerek. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej na początku leczenia i w trakcie doboru dawek, pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą, a w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można stosować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl tert-butylamina może powodować dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może zaistnieć konieczność zmniejszenia dawki lub odstawienia leku.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia.

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, perindopryl tert-butylaminę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej lub z przeszkodą odpływu z lewej komory (zwężenie aorty lub hipertroficzna kardiomiopatia).

Niewydolność nerek.

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie do odpowiedzi pacjenta na leczenie. Monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny jest standardem u takich pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która pojawia się na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się ze wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zazwyczaj wracały do normy po odstawieniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek naczyniowych ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. Leczenie takich pacjentów należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych dawek i z ostrożną dozowaniem. Z uwagi na powyższe, leczenie diuretykami może sprzyjać wystąpieniu hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem tert-butylaminą.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono chorób nerek naczyniowych, obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielki i tymczasowy, szczególnie gdy perindopryl tert-butylaminę przepisywano jednocześnie z diuretykiem. Jest to jednak bardziej charakterystyczne dla pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu tert-butylaminy.

Pacjenci poddawani hemodializie.

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych i przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, wystąpiły reakcje anafilaktycznego typu. Dlatego u takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu membran dializacyjnych lub innego klasy leków przeciw nadciśnieniu.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki.

Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu tert-butylaminy u pacjentów po niedawno wykonanej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek naczyniowych.

W przypadku przepisywania inhibitorów ACE pacjentom z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerki może objawiać się minimalnymi zmianami poziomu kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów ze zwężeniem tętnicy jednej z nerek.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy.

Rzadko opisywano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, krtani i/lub gardła u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu tert-butylaminy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiednią kontrolę stanu pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. W pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do obszaru twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia. Podanie leków przeciwhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnych skutków. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, krtanię lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii ratunkowej, która może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu dróg oddechowych. Pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu.

Pacjenci, którzy w wywiadzie mieli obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitora ACE, należą do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia angioedemu podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Rzadko opisywano przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie stwierdzono wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub ultrasonografii, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustąpiły. Obrzęk jelitowy należy wykluczyć podczas różnicowania diagnozy u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/valsartanem, terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktycznego typu podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL).

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z zastosowaniem dekstranu siarczanowego mogą wystąpić grożące życiu reakcje anafilaktycznego typu. Rozwojowi reakcji anafilaktycznego typu można zapobiec, tymczasowo odstawiając leczenie inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem plazmaferezy.

Reakcje anafilaktycznego typu podczas terapii desensybilizującej.

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensybilizującej lekami zawierającymi jad pszczoły mogą wystąpić reakcje anafilaktycznego typu. Tych reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów wywoławczych.

Niewydolność wątroby.

Rzadko opisywano przypadki rozwoju zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholostatycznej i postępującego do szybko postępującego martwicy wątroby i czasem zakończonego śmiercią podczas przyjmowania inhibitora ACE. Mechanizm rozwoju tego zespołu jest nieznany. Pacjentom, u których rozwinęła się żółtaczka lub znaczny wzrost enzymów wątrobowych podczas przyjmowania inhibitora ACE, należy odstawić lek i poddać odpowiedniemu badaniu medycznemu oraz leczeniu (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/anemia.

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozami, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie na tle istniejącego zaburzenia czynności nerek. Czasem u powyższych pacjentów mogą rozwijać się poważne infekcje, które w pojedynczych przypadkach nie odpowiadają na intensywną terapię antybiotykami. Jeśli perindopryl ma być przepisany takim pacjentom, zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi, a pacjenci powinni wiedzieć, że należy powiadomić o każdym objawie choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka).

Czynnik rasowy.

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Może to być spowodowane niskim stężeniem reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z populacji Afroamerykanów.

Kaszel.

Opisywano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić podczas różnicowania diagnozy kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/anes-tezja.

Chiten może blokować wtórne powstawanie angiotensyny II jako odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny u pacjentów podczas zabiegu chirurgicznego lub podczas stosowania środków anestetycznych powodujących hipotensję. Lek należy odstawić jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej, jeśli uważa się, że została spowodowana tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia.

U niektórych pacjentów podczas przyjmowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ten efekt jest zazwyczaj niewielki. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (ponad 70 lat), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompenzacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas, substytutów soli z potasem lub innych leków powodujących wzrost stężenia potasu w surowicy (np. heparyny). Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie pacjentom z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Należy ostrożnie przepisywać diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptorów angiotensyny pacjentom przyjmującym inhibitory ACE oraz dokładnie monitorować poziom potasu w surowicy i czynność nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji uznaje się za uzasadnione, należy je stosować z ostrożnością i z częstym monitorowaniem poziomu potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjenci z cukrzycą.

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki obniżające poziom glukozy lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glikemii w ciągu pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit.

Jednoczesne stosowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Leki zatrzymujące potas, suplementy diety zawierające potas lub substytuty soli z potasem.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z lekami zatrzymującymi potas lub suplementami diety zawierającymi potas nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii i obniżenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jeśli leczenie z jednoczesnym stosowaniem dwóch blokerów RAAS uznaje się za absolutnie konieczne, może ono odbywać się wyłącznie pod kontrolą specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu czynności nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie pacjentom z nerką cukrzycową.

Pacjentom z cukrzycą lub z niewydolnością nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) jednoczesne stosowanie z aliskirenum jest przeciwwskazane (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pierwotny hiperaldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciw nadciśnieniu działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego stosowanie tego leku nie jest zalecane.

Substancje pomocnicze.

Preparat zawiera laktozę, dlatego pacjentom z rzadką, dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem malabsorpcji glukozy-galaktozy, niedoborem laktazy Lapp nie powinno się podawać perindoprylu tert-butylaminy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w okresie ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leku nie należy stosować kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli w trakcie leczenia potwierdzi się ciążę, należy natychmiast odstawić lek i zastąpić go innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka efektu teratogennego po stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są ostateczne, dlatego nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży prowadzi do toksyczności płodu i toksyczności noworodka.

Jeśli kobieta przyjmowała inhibitor ACE w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i kości czaszki u dziecka. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE w okresie ciąży, powinny znajdować się pod ścisłą kontrolą ze względu na możliwość wystąpienia hipotensji tętniczej.

Karmienie piersią. Nie zaleca się stosowania perindoprylu tert-butylaminy w okresie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W okresie karmienia piersią należy rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia o lepiej zbadanym profilu bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia noworodka lub wcześniaka.

Fertylność. Brak wpływu na zdolność rozrodczą lub płodność.

***Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Perindopryl tert-butylamina nie wykazuje bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń. Jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciw nadciśnieniu. W rezultacie zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń może być obniżona.

Sposób stosowania i dawki.

Chiten zaleca się przyjmować doustnie 1 raz dziennie, popijając wystarczającą ilością płynu (np. wody), rano, przed posiłkiem.

Dawkę leku należy dobrać indywidualnie, zgodnie z indywidualnymi cechami pacjenta oraz wartościami ciśnienia tętniczego.

Hipertensja tętnicza. Perindopryl może być stosowany jako monoterapia lub w połączeniu z innymi klasami farmakologicznymi leków przeciwhypertensyjnych.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg 1 raz dziennie rano. U pacjentów z bardzo aktywnym układem renina-angiotensyna-aldosteron (w szczególności z hipertensją naczyniowo-nerek, niedoborem sodu i/lub odwodnieniem, dekompensacją serca lub ciężką postacią hipertensji tętniczej, a także u pacjentów w wieku podeszłym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu pierwszej dawki. Dlatego leczenie tych pacjentów powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza, a zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg (1/2 tabletu leku Chiten – 4 mg).

Dawka utrzymania. Po 1 miesiącu leczenia dawkę leku można zwiększyć do 8 mg dziennie.

Na początku leczenia perindoprylem może rozwinąć się hipotensja tętnicza. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów stosujących jednocześnie diuretyki. U tych pacjentów może występować odwodnienie i/lub nadmierne wydalanie chlorku sodu, dlatego lek należy stosować z ostrożnością. Jeśli to możliwe, stosowanie diuretyków należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii perindoprylem. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, którzy nie mogą przerwać stosowania diuretyków, terapię lekiem Chiten należy rozpocząć od dawki 2 mg. Należy przeprowadzać monitorowanie funkcji nerek oraz poziomu potasu w osoczu. Dalszy schemat dawkowania perindoprylu należy ustalać zgodnie z wartościami ciśnienia tętniczego. W razie potrzeby można wznowić terapię diuretykami.

Pacjentom w wieku podeszłym leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg, którą po 1 miesiącu od rozpoczęcia terapii można stopniowo zwiększyć do 4 mg, a następnie do 8 mg, w zależności od funkcji nerek (patrz tabela).

Niewydolność serca (dla tabletek 4 mg). Zaleca się rozpoczęcie leczenia perindoprylem w połączeniu z diuretykami nieoszczędzającymi potasu i/lub dигoksyną i/lub blokerami beta pod ścisłym nadzorem medycznym. Dawka początkowa wynosi 2 mg rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 4 mg dziennie. Przy korygowaniu dawki należy uwzględnić kliniczną odpowiedź każdego pacjenta.

Pacjentom z ciężką niewydolnością serca oraz pacjentom z wysokim ryzykiem (pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i skłonnością do zaburzeń równowagi elektrolitowej, pacjenci stosujący jednocześnie diuretyki i/lub leki rozszerzające naczynia) przyjmowanie leku należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem medycznym.

Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia perindoprylem u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji objawowej, np. z nadmiernym wydalaniem soli z lub bez hiponatremii, z hipowolemia lub otrzymujących intensywną terapię diuretykami, należy skorygować powyższe stany. Należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia perindoprylem.

Zapobieganie nawrotowi udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu. Zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg (½ tabletu Chiten 4 mg). Po 2 tygodniach leczenia dawkę zwiększa się do 4 mg. Jeśli po 2 tygodniach leczenia lekiem w dawce 4 mg pacjent wymaga dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego, można przepisać dodatkowo 1 tabletę indapamidu. Leczenie można rozpocząć w dowolnym czasie od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze.

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z udokumentowaną stabilną chorobą niedokrwienną serca. Stosowanie leku Chiten należy rozpocząć od dawki 4 mg, następnie po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji i z uwzględnieniem funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg.

Chorym w wieku podeszłym należy przepisać dawkę początkową 2 mg dziennie przez 1 tydzień, następnie 4 mg 1 raz dziennie przez następny tydzień, a następnie stopniowo zwiększyć do 8 mg 1 raz dziennie, w zależności od funkcji nerek (patrz tabela). Dawkę można zwiększać tylko przy dobrej tolerancji niższej dawki.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek zależy od klirensu kreatyniny (patrz tabela 1).

Tabela 1

Korekta dawki w niewydolności nerek

* - Klirens perindoprylatu podczas dializy wynosi 70 ml/min. Pacjenci poddawani hemodializie powinni przyjmować dawkę po zakończeniu dializy.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Dzieci.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży do 18. roku życia nie zostały ustalone. Dostępne informacje znajdują się w sekcji «Farmakodynamika», jednakże nie można podać uzasadnionych zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego nie zaleca się stosowania perindoprylu u dzieci.

Przedawkowanie.

Brakuje wystarczających informacji dotyczących przedawkowania perindoprylu. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój, kaszel itp.

W przypadku przedawkowania zaleca się podanie w kroplówce roztworu chlorku sodu 0,9 % (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. Jeśli to możliwe, należy podać infuzję angiotensyny II i/lub zaaplikować w kroplówce katecholaminy. Perindopryl może być usuwany z krwiobiegu ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz sekcja «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania»). W przypadku wystąpienia lekoopornej bradykardii wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora serca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w osoczu.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa perindoprylu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE.

Najczęstsze reakcje uboczne obserwowane podczas stosowania perindoprylu w badaniach klinicznych to: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia smaku (dysgeuzja), dyspepsja, nudności, wymioty, świąd, wysypka, wysypka makulopapularna, skurcze mięśni, osłabienie.

Podczas stosowania perindoprylu w badaniach klinicznych oraz w okresie pozarejestracyjnym obserwowano poniższe efekty uboczne, występujące z następującą częstością: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, <1/10), rzadko (≥ 1/1000, <1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10000, <1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

Tabela 2.

*Częstotliwość obliczono na podstawie danych z badań klinicznych dla działań niepożądanych wykrytych na podstawie zgłoszeń spontanicznych

Badania kliniczne

W międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, placebo kontrolowanych badaniach klinicznych trwających 4 lata, w których wzięło udział 12218 pacjentów w wieku od 18 lat, zebrano informacje wyłącznie dotyczące poważnych przypadków działań niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano poważne działania niepożądane: 16 (0,3 %) spośród 6122 pacjentów w grupie perindoprylu oraz 12 (0,2 %) spośród 6107 pacjentów w grupie otrzymującej placebo. Wśród pacjentów otrzymujących perindopryl hipotensja wystąpiła u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy – u 3 pacjentów, a nagłe zatrzymanie serca – u 1 pacjenta. Pacjenci, którzy porzucili udział w badaniu, w 6,0 % (n=366) zgłaszali kaszel, hipotensję lub jakąkolwiek inną nietolerancję perindoprylu w porównaniu do 2,1 % (n=129) pacjentów przyjmujących placebo.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po dopuszczeniu leku do obrotu jest ważne. Umożliwia to kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka. Zaleca się lekarzom i innym osobom z zawodu medycznego zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

2 lata.

Po otwarciu folii aluminiowej okres ważności wynosi 60 dni.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Blisterów należy przechowywać w folii aluminiowej i w pudełku z tektury.

Opakowanie.

Tabletki 4 mg, 10 tabletek w blisterze. 3 blistery razem z 1 saszetką żelu krzemionkowego, zapakowane w trójwarstwowy folię aluminiową. 1 opakowanie w pudełku z tektury.

Tabletki 8 mg, 10 tabletek w blisterze. 3 blistery razem z 1 saszetką żelu krzemionkowego, zapakowane w trójwarstwowy folię aluminiową. 1 opakowanie w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Aurubindo Pharma Limited (Jednostka III)/Aurobindo Pharma Limited (Unit III).

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Sarvey nr 313, nr 314, Bloki I, II, III i IV, Bachupally Village, Quthubullapur Mandal, Ranga Reddy District (A.P), Indie/Survey No 313, 314, Block I, II, III, IV, Bachupally Village, Quthubullapur Mandal, Ranga Reddy District (A.P), India.