Cerucal®

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ ce zastosowania leku Cerucal® (Cerucal®)

SkÅ ad:

substancja czynna: metoklopramidu hydrochlorid;

1 ampuÅ ka (2 ml) zawiera metoklopramidu hydrochloridu 10 mg w postaci metoklopramidu hydrochloridu monohydratu;

substancje pomocnicze: sód bezwodny siarczynian (E 221), dinatrium edetyan, chlorek sodu, woda do wstrzykiwań.

PostaÄ leku. Roztwór do wstrzykiwaÅ„.

GÅówne wÅ aÅ ciwoÅ ci fizykochemiczne: przejrzysta, bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Stymulatory perystaltyki (propulsyjne). Kod ATX A03F A01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Metoklopramid jest centralnym antagonistą dopaminy, który wykazuje również działanie cholinergiczne obwodowe.

Wyróżnia się dwa główne efekty: przeciwwymiotny oraz przyspieszenie opróżniania żołądka i przejścia przez jelito cienkie.

Działanie przeciwwymiotne wynika z wpływu na ośrodek trzonu mózgu (chemoreceptorowa strefa wyzwalająca ośrodka wymiotnego), prawdopodobnie poprzez hamowanie neuronów dopaminergicznych. Wzmożenie perystaltyki jest częściowo kontrolowane przez wyższe ośrodki, ale może również uczestniczyć mechanizm działania obwodowego, wraz z aktywacją postsynaptycznych receptorów cholinergicznych oraz prawdopodobnie hamowanie receptorów dopaminergicznych w żołądku i jelicie cienkim. Poprzez podwzgórze i układ nerwowy przywspółczulny reguluje i koordynuje aktywność ruchową górnych odcinków przewodu pokarmowego. Zwiększa napięcie żołądka i jelita, przyspiesza opróżnianie żołądka, zmniejsza gastroparezję, zapobiega refluksowi pilorycznemu i przełykowemu, stymuluje perystaltykę jelita. Normalizuje wydzielanie żółci, zmniejsza skurcz zwieracza Oddiego, nie zmienia jego napięcia, usuwa dyskinezę pęcherzyka żółciowego.

Niepożądane efekty występują głównie w postaci objawów pozapiramidowych, których podstawą jest mechanizm blokowania receptorów dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym.

Długotrwałe leczenie metoklopramidem może prowadzić do wzrostu stężenia prolaktyny w surowicy krwi w wyniku braku hamowania dopaminergicznego wydzielania prolaktyny. U kobiet opisywano galaktoreę i zaburzenia cyklu menstruacyjnego, u mężczyzn – ginekomację, jednak objawy te ustępowały po zakończeniu leczenia.

Farmakokinetyka.

Po podaniu dożylnym następuje szybkie rozprowadzenie metoklopramidu. Początek działania na przewód pokarmowy pojawia się już po 1–3 minutach po podaniu dożylnym i po 10–15 minutach po podaniu domięśniowym. Działanie przeciwymiotne utrzymuje się przez 12 godzin. Metoklopramid wiąże się z białkami osocza krwi w 13–30%. Objętość rozprzędu wahania się w granicach 2,2–3,4 l/kg masy ciała. Metabolizuje się w wątrobie. Okres półtrwania wynosi 2,6–4,6 godziny u zdrowych ochotników i około 14 godzin u pacjentów z niewydolnością nerek. Przenika przez barierę krew-mózg i barierę łożyskową, przenika do mleka matki. Część dawki (około 20%) wydala się w formie niezmienionej, a reszta (około 80%) po przemianach metabolicznych w wątrobie wydala się z moczem w postaci związków z kwasem glukuronowym lub siarkowym.

Niewydolność nerek.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek klirens metoklopramidu obniża się o 70%, a okres półtrwania w osoczu krwi wydłuża się (około 10 godzin przy klirensie kreatyniny 10–50 ml/min i 15 godzin przy klirensie kreatyniny <10 ml/min).

Niewydolność wątroby.

U pacjentów z marskością wątroby obserwowano kumulację metoklopramidu, towarzyszącą obniżeniu klirensu osocza krwi o 50%.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Dorośli.

Profilaktyka nudności i wymiotów pooperacyjnych.

Leczenie objawowe nudności i wymiotów, w tym związanych z ostrą migreną.

Profilaktyka nudności i wymiotów wywołanych radioterapią.

Dzieci.

Lek drugiej linii profilaktyki późnej nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią.

Lek drugiej linii leczenia istniejącej nudności i wymiotów pooperacyjnych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na metoklopramid lub którykolwiek inny składnik preparatu;
• krwawienie przewodu pokarmowego;
• mechaniczna niedrożność jelit;
• perforacja przewodu pokarmowego;
• potwierdzona lub podejrzewana fochromocytoma, ze względu na ryzyko ciężkich napadów nadciśnienia tętniczego;
• występowanie w wywiadzie późnej dyskinezyi wywołanej przez neuroleptyki lub metoklopramid;
• padaczka (zwiększona częstotliwość i nasilenie napadów);
• choroba Parkinsona;
• jednoczesne stosowanie z lewodopą lub agonistami dopaminergicznych (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• występowanie metahemoglobinemii po zastosowaniu metoklopramidu lub niedoboru NADH-cytochrom-b5-reduktazy w wywiadzie;
• guzy zależne od prolaktyny;
• zwiększona skłonność do drgawek (zaburzenia ruchowe pozapiramidowe);
• wiek dziecięcy do 1 roku życia, ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Środki ostrożności.

Z uwagi na zawartość siarczynu sodowego roztwór do wstrzykiwań Cerucal® nie powinien być stosowany u pacjentów z astmą oskrzelową i nadwrażliwością na siarczyny.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Kombinacje przeciwwskazane.

Lewodopa oraz agonisty dopaminergiczne i metoklopramid charakteryzują się wzajemnym antagonizmem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kombinacje, których należy unikać.

Alkohol nasila działanie uspokajające metoklopramidu.

Kombinacje, na które należy zwrócić uwagę.

Podczas jednoczesnego stosowania z lekami doustnymi, np. paracetamolem, Cerucal® może wpływać na ich wchłanianie wskutek wpływu metoklopramidu na motorykę żołądka.

Środki antycholinergiczne i pochodne morfiny: środki antycholinergiczne i pochodne morfiny charakteryzują się wzajemnym antagonizmem z metoklopramidem w odniesieniu do wpływu na aktywność motoryczną przewodu pokarmowego.

Inhibitory układu nerwowego centralnego (pochodne morfiny, leki przeciwlękowe, uspokajające antyhistaminowe – blokery receptorów H1, uspokajające leki przeciwdepresyjne, barbiturany, klonidyna i pokrewne leki): nasilają działanie uspokajające metoklopramidu.

Neuroleptyki: przy stosowaniu metoklopramidu w połączeniu z innymi neuroleptykami może wystąpić efekt kumulacyjny i zaburzenia pozapiramidowe.

Leki serotonergiczne: stosowanie metoklopramidu w połączeniu z lekami serotonergicznymi, np. selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu serotoniny.

Digoksyna: metoklopramid może zmniejszać biodostępność digoksyny. Konieczne jest staranne monitorowanie stężenia digoksyny w osoczu krwi.

Cyklosporyna: metoklopramid zwiększa biodostępność cyklosporyny (Cmax o 46%, ekspozycję o 22%). Konieczne jest staranne monitorowanie stężenia cyklosporyny w osoczu krwi. Kliniczne konsekwencje tego zjawiska nie są ostatecznie ustalone.

Mivakurium i sukcymetoniów: wstrzyknięcie metoklopramidu może wydłużyć czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej (poprzez hamowanie cholinesterazy osocza krwi). Cerucal® może wydłużyć działanie sukcynycholina.

Silne inhibitory CYP2D6: stężenia ekspozycji na metoklopramid zwiększają się przy jednoczesnym stosowaniu z silnymi inhibitorami CYP2D6, np. z fluoksetyną i paroksetyną. Choć dokładna istotność kliniczna tego zjawiska nie jest ustalona, należy obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia działań niepożądanych.

Tiamina (witamina B1): siarczyn sodowy jest związkiem o wysokiej zdolności do reakcji. Należy zatem wziąć pod uwagę, że tiamina (witamina B1) ulega rozkładowi przy jednoczesnym stosowaniu z roztworem do wstrzykiwań Cerucal®.

Szczególne środki ostrożności.

Cerucal® do wstrzykiwań zawiera niewielkie ilości sodu, w 2 ml roztworu do wstrzykiwań znajduje się mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, co oznacza, że lek ten jest praktycznie pozbawiony sodu.

Ampułek wyjętych z opakowania nie wolno pozostawiać na dłużej na słońcu.

Zaburzenia neurologiczne.

Może dochodzić do wystąpienia zaburzeń ekstrapiramidowych, szczególnie u dzieci i/lub przy stosowaniu wysokich dawek. Zwykle pojawiają się na początku leczenia i mogą wystąpić już po jednorazowym stosowaniu. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń ekstrapiramidowych stosowanie metoklopramidu należy natychmiast przerwać. Ogólnie skutki te całkowicie ustępują po zakończeniu leczenia, jednak mogą wymagać leczenia objawowego (benzodiazepiny u dzieci i/lub leki przeciwparkinsonowskie antycholinergiczne u dorosłych).

Między kolejnymi podaniami metoklopramidu, nawet w przypadku wymiotów i odrzucenia dawki, aby uniknąć przedawkowania, należy zachować co najmniej 6-godzinny odstęp.

Długotrwałe leczenie metoklopramidem może prowadzić do późnej dyskinezy, która może być nieodwracalna, szczególnie u osób starszych. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 3 miesiące ze względu na ryzyko wystąpienia późnej dyskinezy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Leczenie należy przerwać, jeśli pojawią się objawy kliniczne późnej dyskinezy.

Podczas stosowania metoklopramidu w połączeniu z neuroleptykami, a także przy monoterapii metoklopramidem, donoszono o rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego stosowanie metoklopramidu należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie leczenie.

U pacjentów z towarzyszącymi chorobami neurologicznymi oraz u pacjentów leczonych innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy należy zachować szczególną ostrożność (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Podczas stosowania metoklopramidu mogą również nasilać się objawy choroby Parkinsona.

Methemoglobinemia.

Zgłaszano przypadki methemoglobinemii, które mogą być związane z niedoborem reduktazy cytochromu b5-NADH. W takich przypadkach należy natychmiast trwale przerwać przyjmowanie metoklopramidu i podjąć odpowiednie działania (np. podanie błękitu metylenowego).

Zaburzenia serca.

Zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym przypadki ostrej niewydolności naczyniowej, ciężkiej bradykardii, zatrzymania serca oraz wydłużenia odcinka QT, które obserwowano po podaniu metoklopramidu w formie wstrzykiwań, szczególnie po wstrzyknięciu dożylnym (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Metoklopramid należy stosować z szczególną ostrożnością, szczególnie w przypadku wstrzykiwania dożylnego, u osób starszych, u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa sercowego (w tym wydłużeniem odcinka QT), z zaburzeniami równowagi elektrolitowej, bradykardią oraz u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odcinek QT.

Leku należy podawać dożylnie drogą powolnego wstrzykiwania bolusowego (przez co najmniej 3 minuty), aby zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych (np. hipotensji, akatyzji).

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby zaleca się zmniejszenie dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Nie należy stosować leku do leczenia chorób przewlekłych, takich jak gastropareza, niestrawność czy choroba refluksowa przełyku, ani jako środka wspomagającego podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych lub radiologicznych.

Lek zawiera siarczan sodu, który w niektórych przypadkach może wywoływać ciężkie reakcje nadwrażliwości oraz skurcz oskrzeli.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Duża liczba danych uzyskanych z badań u ciężarnych (ponad 1000 wyników stosowania leku) wskazuje na brak jakiejkolwiek toksyczności prowadzącej do wad wrodzonych lub toksyczności płodowej/neonatalnej. Metoklopramid można stosować w czasie ciąży, jeśli istnieje potrzeba kliniczna. Ze względu na właściwości farmakologiczne (podobnie jak u innych neuroleptyków), przy stosowaniu metoklopramidu w końcowych stadiach ciąży nie można wykluczyć wystąpienia zespołu ekstrapiramidowego u noworodka. Należy unikać stosowania metoklopramidu w końcowych stadiach ciąży. Po zastosowaniu metoklopramidu należy obserwować noworodka.

Karmienie piersią.

Metoklopramid w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Nie można wykluczyć wpływu metoklopramidu na niemowlę karmione piersią. Dlatego nie zaleca się stosowania metoklopramidu w czasie karmienia piersią. Należy rozważyć możliwość przerwania stosowania metoklopramidu u kobiet karmiących piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Metoklopramid może powodować senność, zawroty głowy, dyskinezy i dystonie, które mogą wpływać na wzrok, a także na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi urządzeniami automatycznymi.

Sposób stosowania i dawki.

Roztwór do wstrzykiwań podaje się wewnątrzmięśniowo lub powoli dożylnie.

Metoklopramid do wstrzykiwania dożylnego należy stosować jako powolne wstrzykiwanie bolusowe przez co najmniej 3 minuty.

Dorośli.

W celu zapobiegania nudnościom i wymiotom popołożnym zalecana dawka pojedyncza metoklopramidu wynosi 10 mg.

W leczeniu objawowym nudności i wymiotów, w tym związanych z migreną, a także w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym radioterapią, zalecana dawka pojedyncza metoklopramidu wynosi 10 mg do 3 razy na dobę.

Maksymalna zalecana dawka dobową wynosi 30 mg lub 0,5 mg/kg masy ciała.

Stosowanie postaci do wstrzykiwań powinno odbywać się przez jak najkrótszy możliwy czas, z możliwie szybkim przejściem na doustne lub doodbytnicze postaci metoklopramidu.

Dzieci.

W przypadku stosowania w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom popołożnym metoklopramid należy podawać po zakończeniu zabiegu operacyjnego.

Zalecana dawka metoklopramidu wynosi 0,1–0,15 mg/kg masy ciała do 3 razy na dobę. Maksymalna dawka dobową wynosi 0,5 mg/kg masy ciała. W przypadku konieczności kontynuowania leczenia należy przestrzegać co najmniej 6-godzinnego odstępu między dawkami.

Schemat dawkowania

Maksymalny czas stosowania metoklopramidu w leczeniu ustalonej nudności i wymiotów popołożeniowych wynosi 48 godzin.

Maksymalny czas stosowania metoklopramidu w zapobieganiu opóźnionej nudności i wymiotom spowodowanym chemioterapią wynosi 5 dni.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na obniżoną funkcję nerek i wątroby spowodowaną wiekiem.

Upośledzenie funkcji nerek.

U pacjentów z końcowym stadium upośledzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny ≤15 ml/min) dawkę metoklopramidu należy zmniejszyć o 75%.

U pacjentów z umiarkowanym i ciężkim upośledzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 15–60 ml/min) dawkę metoklopramidu należy zmniejszyć o 50%.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z ciężkim upośledzeniem funkcji wątroby dawkę metoklopramidu należy zmniejszyć o 50%.

Dzieci.

Metoklopramid jest przeciwwskazany u dzieci w wieku do 1 roku (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy: senność, obniżenie poziomu świadomości, dezorientacja, pobudzenie, niepokój i jego nasilenie, drgawki, zaburzenia ekstrapiramidowe, zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego z bradykardią oraz podwyższeniem lub obniżeniem ciśnienia tętniczego, halucynacje, zatrzymanie oddychania i czynności serca, reakcje dystoniczne.

Leczenie. W przypadku wystąpienia objawów ekstrapiramidowych związanych lub niezwiązanych z przedawkowaniem stosuje się wyłącznie leczenie objawowe (benzodiazepiny u dzieci i/lub antycholinergiczne leki przeciwparkinsonowe u dorosłych).

W zależności od stanu klinicznego należy przeprowadzać leczenie objawowe oraz ciągłe monitorowanie czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Działania niepożądane.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne (w tym wstrząs anafilaktyczny, szczególnie przy stosowaniu dożylnej).

Ze strony układu krwi i chłonnego: metemoglobinemia, która może być związana z niedoborem NADH-cytochrom-b5-reduktazy, szczególnie u niemowląt, siarkohemoglobinemia, związana głównie z jednoczesnym stosowaniem wysokich dawek leków uwalniających siarkę.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bradykardia, szczególnie przy stosowaniu dożylnym, chwilowa zatrzymałość serca po zastrzyku, która może być skutkiem bradykardii (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”), blok przedsionkowo-komorowy, zatrzymanie węzła zatokowego, szczególnie przy stosowaniu dożylnym, wydłużenie odcinka QT, tachykardia komorowa typu „torsade de pointes”, hipotensja tętnicza (głównie przy podaniu dożylnej), wstrząs, omdlenia przy podaniu parenteralnym, ostra hipertensja tętnicza u pacjentów z fochromocytomą, tymczasowy wzrost ciśnienia tętniczego.

Ze strony układu hormonalnego*: amenoree, hiperprolaktynemia, galaktoree, ginekomastia, zaburzenia cyklu menstruacyjnego.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, suchość w ustach, zaparcia, biegunka.

Ze strony układu nerwowego: złośliwy zespół neuroleptyczny (charakterystyczne objawy: gorączka, sztywność mięśni, utrata przytomności, wahania ciśnienia tętniczego), drgawki (głównie u pacjentów z padaczką), ból głowy, zawroty głowy, senność, stłumienie przytomności.

Zaburzenia pozapiramidowe, które mogą wystąpić nawet po podaniu jednej dawki, szczególnie u dzieci i nastolatków oraz/lub przy przekroczeniu zalecanej dawki (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”):

• zespół dyskinezyjny (niekontrolowane skurcze mięśni, w szczególności w okolicy głowy, szyi i barków, tężyczne mruganie powiekami, skurcze mięśni twarzy i żucia, wypięcie języka, skurcze mięśni gardła i języka, nieprawidłowe trzymanie głowy i szyi, nadmierny napięcie kręgosłupa, skurczowe zginanie rąk, skurczowe prostowanie nóg);
• parkinsonizm (drżenie, sztywność, akinezja);
• ostra dystonia, dystonia (w tym zaburzenia widzenia i krzyz okulogirny);
• późna dyskinezja (może być trwała podczas lub po długotrwałym leczeniu, szczególnie u pacjentów starszych);
• akatyzja.

Ze strony skóry: wysypka, pokrzywka, zaczerwienienie i swędzenie skóry, obrzęk naczynioruchowy.

Ze strony psychiki: depresja, halucynacje, dezorientacja, niepokój, lęk.

Badania laboratoryjne: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, zwiększona zmęczliwość.

*Zaburzenia endokrynologiczne podczas długotrwałego leczenia związane z hiperprolaktynemią (amenoree, galaktoree, ginekomastia). W takich przypadkach należy przerwać stosowanie leku.

U nastolatków oraz u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (niewydolność nerek), wskutek której wydalanie metoklopramidu jest osłabione, należy szczególnie uważnie obserwować rozwój działań niepożądanych. W przypadku ich wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie leku.

Zgłaszano rozwój ciężkich działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, spowodowanych podaniem metoklopramidu dożylnej (arytmia, np. w postaci ekstrasystolii nadkomorowej, ekstrasystolii komorowej, tachykardii, począwszy od bradykardii aż do zatrzymania serca).

Istnieje większe ryzyko wystąpienia ostrych (przejściowych) zaburzeń neurologicznych u dzieci, a późnej dyskinezy – u pacjentów starszych. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu nerwowego wzrasta przy stosowaniu leku w wysokich dawkach oraz przy długotrwałym leczeniu.

Przy stosowaniu wysokich dawek następujące działania niepożądane występują częściej (czasem jednocześnie):

− objawy pozapiramidowe: ostra dystonia i dyskinezja, zespół Parkinsona, akatyzja, nawet po podaniu jednorazowej dawki leku, szczególnie u dzieci i nastolatków;

− senność, stłumienie przytomności, dezorientacja, halucynacje.

Ze względu na zawartość siarczanu sodowego w roztworze do wstrzykiwań Cerucal® u niektórych pacjentów, szczególnie u chorych na astmę oskrzelową, może wystąpić nadwrażliwość, objawiająca się nudnościami, biegunką, trudnościami w oddychaniu, ostrym napadem astmy, dezorientacją lub wstrząsem. Te reakcje mogą mieć różny przebieg i mogą zagrozić życiu.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci, chronić przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Nie zamrażać.

Niezgodność. Cerucal®, roztwór do wstrzykiwań, nie może być mieszany z zasadami roztworami do infuzji. Cerucal®, roztwór do wstrzykiwań, jest niezgodny z następującymi lekami: chloramfenikol, cyplatyna, erytromycyna, furosemid, glukonian wapnia, metotreksat, wodorowęglan sodu, penicylina G.

Opakowanie. 2 ml roztworu w ampułce; 10 ampułek w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Merckle GmbH.

Siedziba producenta i adres miejsca wykonywania działalności.

Ludwig-Merckle-Straße 3, 89143 Blaubeuren, Niemcy.