Cerucal®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Cerucal® (Cerucal®)

Composizione:

Principio attivo: cloridrato di metoclopramide;

1 fiala (2 ml) contiene 10 mg di cloridrato di metoclopramide sotto forma di cloridrato di metoclopramide monoidrato;

Eccipienti: sodio solfito anidro (E 221), edetato disodico, cloruro di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido trasparente incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Stimolanti della peristalsi (propulsivi). Codice ATC A03FA01.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Metoclopramide è un antagonista dopaminergico centrale che manifesta anche un'attività colinergica periferica.

Si rilevano due effetti principali: antiemetico e accelerazione dello svuotamento gastrico e del transito intestinale.

L'effetto antiemetico è dovuto all'azione su un'area centrale del tronco cerebrale (area chemorecettoriale del centro del vomito), probabilmente attraverso l'inibizione dei neuroni dopaminergici. L'aumento della peristalsi è controllato in parte dai centri superiori, ma può anche coinvolgere un meccanismo di azione periferica con attivazione dei recettori colinergici postgangliari e, possibilmente, l'inibizione dei recettori dopaminergici nello stomaco e nell'intestino tenue. Attraverso l'ipotalamo e il sistema nervoso parasimpatico regola e coordina l'attività motoria della parte superiore del tratto gastrointestinale. Aumenta il tono dello stomaco e dell'intestino, accelera lo svuotamento gastrico, riduce il gastrostasi, previene il reflusso pilorico ed esofageo, stimola la peristalsi intestinale. Normalizza la secrezione della bile, riduce lo spasmo dello sfintere di Oddi senza alterarne il tono, elimina la discinesia della cistifellea.

Gli effetti indesiderati riguardano principalmente i sintomi extrapiramidali, la cui base è il meccanismo di blocco dei recettori della dopamina a livello del sistema nervoso centrale.

Un trattamento prolungato con metoclopramide può causare un aumento della concentrazione plasmatica di prolattina a causa dell'assenza di inibizione dopaminergica della secrezione della prolattina. In donne sono state descritte galattorrea e alterazioni del ciclo mestruale, negli uomini ginecomastia; tuttavia questi sintomi scompaiono dopo l'interruzione del trattamento.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione endovenosa, il metoclopramide si distribuisce rapidamente. L'inizio dell'azione sul tratto gastrointestinale si osserva entro 1–3 minuti dopo somministrazione endovenosa e entro 10–15 minuti dopo somministrazione intramuscolare. L'effetto antiemetico persiste per circa 12 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è del 13–30%. Il volume di distribuzione varia tra 2,2–3,4 l/kg di peso corporeo. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato. L'emivita di eliminazione è di 2,6–4,6 ore nei soggetti sani e di circa 14 ore nei pazienti con insufficienza renale. Il metoclopramide attraversa la barriera ematoencefalica e quella placentaria, ed è escreto nel latte materno. Una parte della dose (circa il 20%) viene eliminata in forma invariata, mentre il resto (circa l'80%) viene escreto dai reni con le urine dopo il metabolismo epatico, sotto forma di coniugati con acido glucuronico o solforico.

Insufficienza renale.

Nei pazienti con grave insufficienza renale, il clearance del metoclopramide si riduce del 70% e il tempo di emivita plasmatica aumenta (circa 10 ore con un clearance della creatinina di 10–50 ml/min e 15 ore con clearance della creatinina <10 ml/min).

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con cirrosi epatica si è osservato un accumulo di metoclopramide, accompagnato da una riduzione del 50% del clearance plasmatico.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Adulti.

Prevenzione della nausea e del vomito postoperatori.

Trattamento sintomatico della nausea e del vomito, compresa la nausea e il vomito associati a emicrania acuta.

Prevenzione della nausea e del vomito indotti da radioterapia.

Bambini.

Come farmaco di seconda linea per la prevenzione della nausea e del vomito ritardati indotti da chemioterapia.

Come farmaco di seconda linea per il trattamento della nausea e del vomito postoperatori già presenti.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al metoclopramide o a qualsiasi altro componente del medicinale;
• emorragia gastrointestinale;
• ostruzione intestinale meccanica;
• perforazione gastrointestinale;
• feocromocitoma confermato o sospettato, poiché esiste il rischio di gravi episodi di ipertensione arteriosa;
• discinesia tardiva indotta da neurolettici o dal metoclopramide, in anamnesi;
• epilessia (aumento della frequenza e dell'intensità delle crisi);
• malattia di Parkinson;
• somministrazione concomitante con levodopa o agonisti dopaminergici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• metemoglobinemia confermata o sospetta indotta da metoclopramide o deficit di NADH-citocromo-b5-reduttasi in anamnesi;
• tumori dipendenti dalla prolattina;
• predisposizione alle convulsioni (disturbi extrapiramidali);
• età pediatrica inferiore a 1 anno, poiché esiste il rischio di sviluppare disturbi extrapiramidali (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Precauzioni.

A causa della presenza di solfito sodico, la soluzione iniettabile di Cerucal® non deve essere somministrata ai pazienti affetti da asma bronchiale con ipersensibilità ai solfiti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Combinazioni controindicate.

Levodopa o agonisti dopaminergici e metoclopramide si caratterizzano per un reciproco antagonismo (vedi sezione «Controindicazioni»).

Combinazioni da evitare.

L'alcol potenzia l'effetto sedativo del metoclopramide.

Combinazioni che richiedono attenzione.

Quando somministrato contemporaneamente ad altri medicinali per via orale, ad esempio il paracetamolo, Cerucal® può influenzare il loro assorbimento a causa dell'effetto del metoclopramide sulla motilità gastrica.

Agenti anticolinergici e derivati della morfina: gli agenti anticolinergici e i derivati della morfina si caratterizzano per un reciproco antagonismo con il metoclopramide riguardo all'effetto sulla motilità gastrointestinale.

Inibitori del sistema nervoso centrale (derivati della morfina, ansiolitici, antistaminici sedativi – antagonisti dei recettori H1, antidepressivi sedativi, barbiturici, clonidina e farmaci analoghi): potenziano l'effetto sedativo del metoclopramide.

Neurolettici: l'uso concomitante di metoclopramide con altri neurolettici può determinare un effetto cumulativo e disturbi extrapiramidali.

Farmaci serotoninergici: l'uso concomitante di metoclopramide con farmaci serotoninergici, ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

Digossina: il metoclopramide può ridurre la biodisponibilità della digossina. È necessario effettuare un attento monitoraggio della concentrazione plasmatica della digossina.

Ciclosporina: il metoclopramide aumenta la biodisponibilità della ciclosporina (Cmax del 46%, esposizione del 22%). È necessario effettuare un attento monitoraggio della concentrazione plasmatica della ciclosporina. Le conseguenze cliniche di questo fenomeno non sono state completamente chiarite.

Mivacurio e succinilcolina: l'iniezione di metoclopramide può prolungare la durata del blocco neuromuscolare (a causa dell'inibizione della colinesterasi plasmatica). Cerucal® può prolungare l'effetto della succinilcolina.

Potenti inibitori del CYP2D6: i livelli di esposizione al metoclopramide aumentano quando somministrato contemporaneamente a forti inibitori del CYP2D6, ad esempio fluoxetina e paroxetina. Sebbene il significato clinico di questo effetto non sia completamente chiaro, è necessario monitorare attentamente il paziente per la comparsa di reazioni avverse.

Tiamina (vitamina B1): il solfito sodico è una sostanza altamente reattiva. Pertanto, si deve considerare che la tiamina (vitamina B1) si degrada quando somministrata contemporaneamente alla soluzione iniettabile di Cerucal®.

Caratteristiche particolari di impiego.

Cerucal® per iniezione contiene sodio; in 2 ml di soluzione per iniezione è presente meno di 1 mmol (23 mg) di sodio, pertanto questo medicinale è praticamente privo di sodio.

Le fiale prelevate dalla confezione non devono essere esposte al sole per periodi prolungati.

Alterazioni neurologiche.

Possono manifestarsi disturbi extrapiramidali, in particolare nei bambini e/o con l'uso di dosi elevate. Tali reazioni si verificano di solito all'inizio del trattamento e possono insorgere anche dopo una singola somministrazione. In caso di comparsa di sintomi extrapiramidali, il metoclopramide deve essere immediatamente sospeso. In generale, questi effetti scompaiono completamente dopo l'interruzione del trattamento, ma potrebbero richiedere un trattamento sintomatico (benzodiazepine nei bambini e/o farmaci anticolinergici antiparkinsoniani negli adulti).

Tra ciascuna somministrazione di metoclopramide, anche in caso di vomito e rigetto della dose, per evitare un sovradosaggio deve essere rispettato un intervallo minimo di almeno 6 ore.

Un trattamento prolungato con metoclopramide può causare discinesia tardiva, potenzialmente irreversibile, in particolare negli anziani. Il trattamento non deve superare i 3 mesi a causa del rischio di discinesia tardiva (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Il trattamento deve essere interrotto se compaiono segni clinici di discinesia tardiva.

Sono stati riportati casi di sindrome neurolettica maligna con l'uso di metoclopramide in associazione a neurolettici, così come con la monoterapia con metoclopramide (vedere sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di sintomi di sindrome neurolettica maligna, l'uso di metoclopramide deve essere immediatamente interrotto e deve essere avviato un trattamento appropriato.

È necessaria particolare cautela nei pazienti con patologie neurologiche concomitanti e nei pazienti che ricevono trattamenti con altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale (vedere sezione «Controindicazioni»).

Con l'uso di metoclopramide possono inoltre aggravarsi i sintomi della malattia di Parkinson.

Metemoglobinemia.

Sono stati riportati casi di metemoglobinemia, che possono essere associati a carenza di NADH-citocromo-b5-reduttasi. In tali casi, l'assunzione di metoclopramide deve essere immediatamente e definitivamente interrotta e devono essere adottate le opportune misure (ad esempio, somministrazione di blu di metilene).

Disturbi cardiaci.

Sono stati riportati gravi effetti indesiderati a carico del sistema cardiovascolare, inclusi casi di grave insufficienza vascolare, bradicardia grave, arresto cardiaco e prolungamento dell'intervallo QT, osservati dopo somministrazione di metoclopramide per via iniettabile, in particolare per via endovenosa (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Metoclopramide deve essere usato con particolare cautela, specialmente quando somministrato per via endovenosa, nei pazienti anziani, nei pazienti con alterazioni della conduzione cardiaca (incluso prolungamento dell'intervallo QT), nei pazienti con squilibrio elettrolitico, bradicardia, nonché nei pazienti che assumono farmaci che prolungano l'intervallo QT.

Il farmaco deve essere somministrato per via endovenosa mediante iniezione bolus lenta (almeno per 3 minuti) per ridurre il rischio di effetti indesiderati (ad esempio ipotensione, acatisia).

Alterazioni della funzionalità renale ed epatica.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o epatica grave si raccomanda una riduzione del dosaggio (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il farmaco non deve essere utilizzato per il trattamento di patologie croniche, come gastroparesi, dispepsia e malattia da reflusso gastroesofageo, né come coadiuvante in interventi chirurgici o procedure radiologiche.

Il medicinale contiene solfito di sodio, che in alcuni casi può causare reazioni di ipersensibilità gravi e broncospasmo.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

Un ampio numero di dati ottenuti da studi su donne in gravidanza (oltre 1000 esiti con l'uso del farmaco) indica l'assenza di tossicità teratogena o fetale/neonatale. Il metoclopramide può essere usato durante la gravidanza se clinicamente necessario. A causa delle proprietà farmacologiche (come per altri neurolettici), non può essere esclusa la comparsa di sindrome extrapiramidale nel neonato se il metoclopramide viene somministrato negli ultimi stadi della gravidanza. L'uso di metoclopramide negli ultimi stadi della gravidanza deve essere evitato. Quando si utilizza metoclopramide, è necessario monitorare il neonato.

Allattamento.

Il metoclopramide passa in minima quantità nel latte materno. Non può essere escluso un effetto del metoclopramide sul neonato allattato al seno. Pertanto, l'uso di metoclopramide durante l’allattamento non è raccomandato. Si deve considerare la possibilità di interrompere il metoclopramide nelle donne che allattano.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Il metoclopramide può causare sonnolenza, capogiri, discinesia e distonie, che possono influire sulla vista e sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

La soluzione iniettabile viene somministrata per via intramuscolare o per via endovenosa lentamente.

La metoclopramide per somministrazione endovenosa deve essere somministrata come iniezione bolus lenta per almeno 3 minuti.

Adulti.

Per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, la dose raccomandata di metoclopramide è di 10 mg come dose singola.

Per il trattamento sintomatico della nausea e del vomito, compresa quella associata a emicrania acuta, nonché per la prevenzione della nausea e del vomito indotti da radioterapia, la dose raccomandata di metoclopramide è di 10 mg fino a 3 volte al giorno.

La dose massima giornaliera raccomandata è di 30 mg oppure 0,5 mg/kg di peso corporeo.

L'uso di forme iniettabili deve essere limitato al periodo di tempo più breve possibile, con passaggio immediato alle forme orali o rettali di metoclopramide.

Bambini.

Quando utilizzato per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, la metoclopramide deve essere somministrata dopo il termine dell'intervento chirurgico.

La dose raccomandata di metoclopramide è di 0,1–0,15 mg/kg di peso corporeo fino a 3 volte al giorno. La dose massima giornaliera è di 0,5 mg/kg di peso corporeo. Se necessario continuare il trattamento, si deve rispettare un intervallo di almeno 6 ore tra le somministrazioni.

Schema posologico

La durata massima di utilizzo del metoclopramide per il trattamento della nausea e del vomito postoperatori stabiliti è di 48 ore.

La durata massima di utilizzo del metoclopramide per la prevenzione della nausea e del vomito ritardati indotti dalla chemioterapia è di 5 giorni.

Pazienti anziani.

Si deve prendere in considerazione la possibilità di ridurre la dose nei pazienti anziani a causa della riduzione dell'attività renale e epatica legata all'età.

Alterazione della funzionalità renale.

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina ≤15 ml/min) la dose di metoclopramide deve essere ridotta del 75%.

Nei pazienti con compromissione renale moderata e grave (clearance della creatinina 15–60 ml/min) la dose di metoclopramide deve essere ridotta del 50%.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica la dose di metoclopramide deve essere ridotta del 50%.

Pediatria.

Il metoclopramide è controindicato nei bambini di età inferiore a 1 anno (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi: sonnolenza, abbassamento del livello di coscienza, confusione mentale, irritabilità, agitazione e peggioramento di quest’ultima, convulsioni, disturbi extrapiramidali, alterazioni della funzione cardiovascolare con bradicardia e aumento o diminuzione della pressione arteriosa, allucinazioni, arresto respiratorio e attività cardiaca, reazioni distoniche.

Trattamento. In caso di comparsa di sintomi extrapiramidali, indipendentemente da un sovradosaggio, viene effettuato solo un trattamento sintomatico (benzodiazepine nei bambini e/o farmaci antiparkinsoniani anticolinergici negli adulti).

In base alle condizioni cliniche, è necessario effettuare un trattamento sintomatico e un monitoraggio continuo delle funzioni cardiovascolari e respiratorie.

Effetti indesiderati.

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche (incluso shock anafilattico, specialmente in caso di somministrazione endovenosa).

Dal sistema emopoietico e linfatico: metemoglobinemia, che può essere associata a carenza di NADH-citocromo-b5-reduttasi, specialmente nei neonati; sulfemoglobinemia, principalmente legata all’uso concomitante di farmaci che liberano zolfo.

Dal sistema cardiovascolare: bradicardia, specialmente in caso di somministrazione endovenosa; arresto cardiaco entro breve tempo dall’iniezione, che può essere conseguenza della bradicardia (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»); blocco atrioventricolare; arresto del nodo del seno, specialmente in caso di somministrazione endovenosa; prolungamento dell’intervallo QT; tachicardia ventricolare tipo «torsade de pointes»; ipotensione arteriosa (soprattutto in caso di somministrazione endovenosa); shock; sincope in caso di somministrazione parenterale; ipertensione arteriosa acuta in pazienti con feocromocitoma; transitorio aumento della pressione arteriosa.

Dal sistema endocrino*: amenorrea, iperprolattinemia, galattorrea, ginecomastia, alterazioni del ciclo mestruale.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, secchezza della bocca, stitichezza, diarrea.

Dal sistema nervoso: sindrome neurolettica maligna (sintomi caratteristici: febbre, rigidità muscolare, perdita di coscienza, fluttuazioni della pressione arteriosa); convulsioni (soprattutto in pazienti con epilessia); cefalea; capogiri; sonnolenza; depressione del livello di coscienza.

Disturbi extrapiramidali, che possono manifestarsi anche dopo una singola dose, soprattutto nei bambini e negli adolescenti e/o in caso di superamento della dose raccomandata (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»):

• sindrome discinetica (movimenti spasmodici involontari, in particolare a livello della testa, del collo e delle spalle; blefarospasmo tonico; spasmo dei muscoli facciali e masticatori; protrusione della lingua; spasmo dei muscoli faringei e della lingua; posizione anomala della testa e del collo; tensione della colonna vertebrale; flessione spasmodica delle braccia; estensione spasmodica delle gambe);
• parkinsonismo (tremore, rigidità, akinèsia);
• distonia acuta, distonia (inclusi disturbi visivi e crisi oculogira);
• discinesia tardiva (può essere permanente durante o dopo un trattamento prolungato, specialmente nei pazienti anziani);
• acatisia.

Dalla cute: eruzioni cutanee, orticaria, iperemia e prurito cutaneo, angioedema.

Dal sistema psichico: depressione, allucinazioni, confusione mentale, ansia, agitazione.

Esami di laboratorio: aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Disturbi generali: astenia, facile affaticabilità.

* I disturbi endocrini durante un trattamento prolungato sono associati all’iperprolattinemia (amenorrea, galattorrea, ginecomastia). In tali casi, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto.

Negli adolescenti e nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (insufficienza renale), a causa della quale è ridotta l’eliminazione della metoclopramide, è necessario monitorare attentamente l’insorgenza di effetti indesiderati. In caso di comparsa di tali effetti, il trattamento con il medicinale deve essere immediatamente interrotto.

Sono stati riportati gravi effetti cardiovascolari indotti dalla somministrazione endovenosa di metoclopramide (aritmie, ad esempio extrasistolia sopraventricolare, extrasistolia ventricolare, tachicardia, dalla bradicardia fino all’arresto cardiaco).

Esiste un rischio maggiore di disturbi neurologici acuti (a breve termine) nei bambini e di discinesia tardiva nei pazienti anziani. Il rischio di effetti indesiderati a carico del sistema nervoso aumenta con l’uso di dosi elevate e con un trattamento prolungato.

Con l’uso di dosi elevate, si osservano più frequentemente (talvolta contemporaneamente) le seguenti reazioni:

− sintomi extrapiramidali: distonia acuta e discinesia, sindrome di Parkinson, acatisia, anche dopo una singola dose del medicinale, specialmente nei bambini e negli adolescenti;

− sonnolenza, depressione del livello di coscienza, confusione mentale, allucinazioni.

A causa della presenza di solfito di sodio nella soluzione iniettabile di Cerucal® in alcuni casi, specialmente in pazienti con asma bronchiale, può manifestarsi ipersensibilità, con sintomi quali nausea, diarrea, difficoltà respiratorie, attacco acuto di asma, confusione mentale o shock. Tali reazioni possono presentarsi in forme diverse e possono essere potenzialmente letali.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale al riparo dalla luce, a una temperatura non superiore a 30 °C e in un luogo inaccessibile ai bambini. Non congelare.

Incompatibilità. Cerucal®, soluzione iniettabile, non deve essere mescolato con soluzioni infusionali alcaline. Cerucal®, soluzione iniettabile, è incompatibile con i seguenti medicinali: cloramfenicolo, cisplatino, eritromicina, furosemide, gluconato di calcio, metotrexato, idrocarbonato di sodio, penicillina G.

Confezione. 2 ml di soluzione in fiala; 10 fiale in confezione.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Merkle GmbH.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Ludwig-Merkle-Straße 3, 89143 Blaubeuren, Germania.