Cef 1000 mg

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku Cef 1000 mg (CEF 1000 mg)

Skład:

substancja czynna: ceftriakson;

1 fiolka zawiera ceftriakson sodowy odpowiadający 1000 mg bezwodnego ceftriaksonu.

Postać leku. Proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: krystaliczny proszek od białego do żółto-pomarańczowego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Środki przeciwbakteryjne do stosowania systemowego. Inne antybiotyki β-laktamowe. Cefalosporyny trzeciej generacji. Ceftriakson.

Kod ATC J01D D04.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Ceftryaxon to antybiotyk z grupy cephalosporyn III generacji.

Mechanizm działania

Ceftryaxon hamuje syntezę ściany komórkowej bakterii poprzez wiązanie się z białkami wiążącymi penicylinę. W efekcie zatrzymano biosyntezę ściany komórkowej (peptydoglikanu), co prowadzi do lizy komórki bakteryjnej i jej śmierci.

Odporność

Odporność bakterii na ceftryaxon może rozwijać się w wyniku działania jednego lub kilku mechanizmów:

• hydrolizy przez beta-laktamazy, w tym beta-laktamazy o szerokim zakresie działania, karbapenemazy oraz enzymy typu Amp C, które mogą być indukowane lub trwale zahamowane u niektórych beztlenowych bakterii Gram-ujemnych;
• obniżonej powinowactwa białek wiążących penicylinę do ceftryaxonu;
• niewnikalności zewnętrznej błony cytoplazmatycznej u bakterii Gram-ujemnych;
• bakteryjnych pomp efloksowych.

Granice wartości przy oznaczaniu wrażliwości

Granice wartości minimalnej stężenia hamującego wzrost (MIC) określone przez Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Antybiotyki (EUCAST):

a. Wnioskowanie o wrażliwości oparte jest na wrażliwości na cefoksytynę;

b. Wnioskowanie o wrażliwości oparte jest na wrażliwości na penicylinę;

c. Rzadko występują izolaty o minimalnej stężeniu hamującym przekraczającym granice wrażliwości. W przypadku takiego zjawiska należy przeprowadzić ponowne testowanie, a w przypadku potwierdzenia – wysłać materiał do laboratorium referencyjnego;

d. Granice wartości odnoszą się do dobowej dawki wewnątrzżylnej 1 g × 1 oraz wysokiej dawki co najmniej 2 g × 1.

Ceftryaksone jest aktywny wobec następujących mikroorganizmów (**wrażliwe gatunki):

Dodatnie względem Grama aeroby:

Staphylococcus aureus (wrażliwe na metycylinę)*;

Staphylococcus koagulazo-negatywne (wrażliwe na metycylinę)*;

* Wszystkie metycylinooporne gronkowce są oporne na ceftryaksone.

Streptococcus pyogenes (grupa A)

Streptococcus agalactiae (grupa B)

Streptococcus pneumoniae

Viridans Group Streptococci

Ujemne względem Grama aeroby:

Borrelia burgdorferi

Haemophilus influenzae

Haemophilus parainfluenzae

Moraxella catarrhalis

Neisseria gonorrhoea

Neisseria meningitidis

Proteus mirabilis

Providencia spp.

Treponema pallidum

Do ceftryaksonu umiarkowanie wrażliwe są następujące gatunki mikroorganizmów (gatunki, które mogą rozwijać oporność):

Dodatnie względem Grama aeroby:

Staphylococcus epidermidis* *

Staphylococcus haemolyticus**

Staphylococcus hominis**

** Częstość oporności > 50% co najmniej w jednym regionie.

Ujemne względem Grama aeroby:

Citrobacter freundii

Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae

Escherichia coli***

Klebsiella pneumoniae ***

Klebsiella oxytoca ***

Morganella morganii

Proteus vulgaris

Serratia marcescens

*** Szczepy produkujące beta-laktamazy o szerokim spektrum działania są zawsze oporne.

Beztlenowce:

Bacteroides spp.

Fusobacterium spp.

Peptostreptococcus spp.

Clostridium perfringens

Do ceftryaksonu oporne są następujące gatunki mikroorganizmów:

Dodatnie względem Grama aeroby:

Enterococcus spp.

Listeria monocytogenes

Ujemne względem Grama aeroby:

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Stenotrophomonas maltophilia

Beztlenowce:

Clostridium difficile

Inne:

Chlamydia spp.

Chlamydophila spp.

Mycoplasma spp.

Legionella spp.

Ureaplasma urealyticum

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Podanie do mięśnia.

Maksymalne stężenie w osoczu po jednorazowym podaniu do mięśnia 1 g leku wynosi 81 mg/l i osiągane jest po 2–3 godzinach od podania. Pole pod krzywą stężenia w osoczu po podaniu dożylnym odpowiada temu po podaniu do mięśnia.

Podanie dożylnie.

Po dożylnej bolusowej dawce ceftryaksonu w dawce 500 mg i 1 g średnie szczytowe stężenie ceftryaksonu w osoczu wynosi odpowiednio około 120 i 200 mg/l. Po dożylnej infuzji ceftryaksonu w dawkach 500 mg, 1 g i 2 g stężenie ceftryaksonu w osoczu wynosi odpowiednio około 80, 150 i 250 mg/l.

Rozkład.

Objętość rozkładu ceftryaksonu wynosi 7–12 l. Stężenia znacznie przekraczające minimalne stężenia hamujące dla większości istotnych patogenów infekcyjnych stwierdza się w tkankach, w tym w płucach, sercu, drgach żółciowych, wątrobie, migdałkach, uchu środkowym i wyściółce nosa, kościach, a także w płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie opłucnowym i stawowym, sekrecie prostaty. Obserwowano wzrost średniego szczytowego stężenia w osoczu o 8–15% (Cmax) po powtarzanym podawaniu; stan równowagi osiągany był w większości przypadków w ciągu 48–72 godzin, w zależności od drogi podania.

Przenikanie do poszczególnych tkanek.

Ceftryaksone przenika przez opony mózgowe. Penetracja jest bardziej wyraźna przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Średnie szczytowe stężenie ceftryaksonu w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wynosi do 25% w porównaniu do 2% u pacjentów bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Szczytowe stężenia ceftryaksonu w płynie mózgowo-rdzeniowym osiągane są około 4–6 godzin po wstrzyknięciu dożylnym. Ceftryaksone przechodzi przez barierę łożyskową, a także oczekuje się jego obecności w niewielkich stężeniach w mleku matki (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Łączenie z białkami.

Ceftryaksone odwracalnie wiąże się z albuminą. Wiązanie z białkami osocza wynosi około 95% przy stężeniu w osoczu poniżej 100 mg/l. Wiązanie ulega nasyceniu, a stopień wiązania zmniejsza się wraz ze wzrostem stężenia (do 85% przy stężeniu w osoczu 300 mg/l).

Biortransformacja.

Ceftryaksone nie ulega metabolizmowi systemowemu, a przekształca się w nieaktywne metabolity pod wpływem flory jelitowej.

Wydalanie.

Ogólny klirens osoczowy ceftryaksonu (związanego i niezwiązanego) wynosi 10–22 ml/min. Klirens nerkowy wynosi 5–12 ml/min. 50–60% ceftryaksonu wydalone jest w postaci niezmienionej przez nerki, głównie przez filtrację kłębuszkową, 40–50% – w niezmienionej postaci z żółcią. Okres półtrwania ceftryaksonu u dorosłych wynosi około 8 godzin.

Farmakokinetyka w szczególnych przypadkach klinicznych.

Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby.

U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub wątroby farmakokinetyka ceftryaksonu zmienia się w niewielkim stopniu, obserwuje się jedynie nieznaczne wydłużenie okresu półtrwania (mniej niż 2-krotnie), nawet u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek.

Stosunkowo umiarkowane wydłużenie okresu półtrwania przy zaburzeniu funkcji nerek wyjaśnia się kompensacyjnym zwiększeniem klirensu pozanerkowego w wyniku zmniejszenia wiązania z białkami i odpowiednim zwiększeniem pozanerkowego klirensu ogólnego ceftryaksonu.

U pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby okres półtrwania ceftryaksonu nie wydłuża się ze względu na kompensacyjne zwiększenie klirensu nerkowego. Dzieje się to również w wyniku zwiększenia wolnej frakcji ceftryaksonu w osoczu, co sprzyja paradoksalnemu zwiększeniu ogólnego klirensu leku, przy czym zwiększenie objętości rozkładu zachodzi równolegle ze wzrostem ogólnego klirensu.

Pacjenci w podeszłym wieku.

U pacjentów w wieku 75 lat i starszych średni okres półtrwania jest zazwyczaj 2–3 razy dłuższy niż u młodszych dorosłych.

Dzieci.

Okres półtrwania ceftryaksonu jest wydłużony u noworodków w wieku do 14 dni. Stężenie wolnego ceftryaksonu może dalej wzrastać w wyniku działania takich czynników, jak zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i zaburzenia wiązania z białkami. U dzieci okres półtrwania jest krótszy niż u noworodków lub dorosłych.

Klirens osoczowy i objętość rozkładu ogólnego ceftryaksonu są wyższe u noworodków, niemowląt i dzieci niż u dorosłych.

Liniowość/nieliniowość.

Farmakokinetyka ceftryaksonu jest nieliniowa. Wszystkie główne parametry farmakokinetyczne, z wyjątkiem okresu półtrwania, zależą od dawki. Nieliniowość obserwuje się w wyniku nasycenia wiązania z białkami osocza krwi, dlatego zjawisko to obserwuje się dla ogólnego ceftryaksonu w osoczu krwi, a dla wolnego (niezwiązanego) – nie.

Zależność farmakokinetyczno-farmakodynamiczna.

Tak jak w przypadku innych beta-laktamów, indeks farmakokinetyczno-farmakodynamiczny, który wykazuje najlepszą korelację z efektywnością in vivo, to procent przedziału dawkowania, w którym stężenie niezwiązane pozostaje powyżej minimalnego stężenia hamującego ceftryakson dla poszczególnych docelowych gatunków (czyli %T > minimalnego stężenia hamującego).

Dane kliniczne.

Wskazania.

Lek stosuje się w leczeniu poniższych zakażeń u dorosłych i dzieci, w tym u noworodków donoszonych (od pierwszych dni życia):

• bakteryjny meningitis;
• zapalenie płuc nabyte spoza szpitala;
• zapalenie płuc nabyte w szpitalu;
• ostre zapalenie ucha środkowego;
• infekcje wewnątrzbrzuszne;
• powikłane infekcje dróg moczowych (w tym naczyniowica);
• infekcje kości i stawów;
• powikłane infekcje skóry i tkanek miękkich;
• rzęsistka;
• kiła;
• bakteryjny endokarditis.

Lek można stosować w:

• leczeniu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u dorosłych;
• leczeniu rozsianej boreliozy Lyme’a [wczesnej (II stadium) i późnej (III stadium)] u dorosłych i dzieci, w tym u noworodków od 15. dnia życia;
• profilaktyce przedoperacyjnej infekcji w miejscu zabiegu chirurgicznego;
• leczeniu pacjentów z neutropenią, u których wystąpiła gorączka i podejrzenie infekcji bakteryjnej;
• leczeniu pacjentów z bakteriemią, która wystąpiła w związku z którąkolwiek z powyższych infekcji lub gdy istnieje podejrzenie którejś z powyższych infekcji.

Lek należy stosować w połączeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, jeśli zakres możliwych patogenów bakteryjnych nie mieści się w zakresie jego działania (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Należy brać pod uwagę oficjalne zalecenia dotyczące odpowiedniego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania.

Ceftriakson jest przeciwwskazany:

• w przypadku nadwrażliwości na ceftriakson lub inny antybiotyk z grupy cefalosporyn. W przypadku wywiadu ciężkich reakcji nadwrażliwościowych (np. reakcji anafilaktycznych) na inny typ antybiotyków beta-laktamowych (penicyliny, monobaktamy i karbapenemy);
• u wcześniaków w wieku ≤ 41 tygodni z uwzględnieniem okresu rozwoju wewnątrzmacicznego (wiek ciążowy + wiek po urodzeniu)*;
• u noworodków donoszonych (w wieku ≤ 28 dni):
• z hiperbilirubinemią, żółtaczką, hipoproteinemią lub kwasowością, ponieważ w tych stanach wiązanie bilirubiny jest prawdopodobnie zaburzone*;
• którzy wymagają (lub u których przewiduje się potrzebę) podania wewnętrznie wapnia lub roztworów wapniowych do infuzji, ponieważ istnieje ryzyko powstawania osadów soli wapniowej ceftriaksonu (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Działania niepożądane”).

* Badania in vitro wykazały, że ceftriakson może wypierać bilirubinę z wiązania z albuminą osocza krwi, co wiąże się z ryzykiem rozwoju encefalopatii bilirubinowej u tych pacjentów.

Przed wstrzyknięciem ceftriaksonu do mięśni należy koniecznie wykluczyć przeciwwskazania do stosowania lidokainy, jeśli jest ona używana jako rozpuszczalnik (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). Należy zapoznać się z instrukcją medyczną dla lidokainy, w szczególności z sekcją „Przeciwwskazania”. Roztworów ceftriaksonu zawierających lidokainę nigdy nie wolno podawać dożylnie.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Roztworów zawierających wapń, takich jak roztwór Ringera lub roztwór Hartmana, nie należy używać do rozcieńczania leku „Cef 1000 mg” w fiolkach ani do dalszego rozcieńczania otrzymanego roztworu do podania dożylnej, ponieważ może dojść do wytrącenia osadu. Osady soli wapniowej ceftriaksonu mogą również powstawać podczas mieszania ceftriaksonu z roztworami zawierającymi wapń w jednym układzie infuzyjnym. Ceftriaksonu nie można podawać jednocześnie z roztworami dożylnymi zawierającymi wapń, w tym z roztworami wapniowymi do długotrwałych infuzji, takimi jak roztwory do żywienia pozajelitowego, za pomocą systemu typu Y. Jednak pozostałym pacjentom, poza noworodkami, ceftriakson i roztwory zawierające wapń można podawać kolejno, jeden po drugim, pod warunkiem dokładnego przepłukania układu cieczą zgodną z obydwoma lekami między infuzjami. Badania in vitro z wykorzystaniem osocza krwi pępowinowej dorosłych i noworodków wykazały, że u noworodków istnieje zwiększony ryzyko powstawania osadów soli wapniowej ceftriaksonu (patrz sekcje „Sposób i dawki stosowania”, „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności”, „Działania niepożądane”, „Niezgodność”).

Stosowanie leku w połączeniu z doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi może nasilać działanie antagonisty witaminy K i zwiększać ryzyko krwawienia. Zaleca się częste sprawdzanie międzynarodowego znormalizowanego stosunku oraz odpowiednie dostosowanie dawki antagonisty witaminy K zarówno podczas, jak i po terapii ceftriaksonem (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Istnieją sprzeczne dane dotyczące potencjalnego nasilenia toksycznego działania aminoglikozydów na nerki przy ich jednoczesnym stosowaniu z cefalosporynami. W takich przypadkach należy dokładnie przestrzegać zaleceń dotyczących monitorowania stężenia aminoglikozydów (oraz funkcji nerek) w praktyce klinicznej.

W badaniu in vitro przy stosowaniu chloramfenikolu w połączeniu z ceftriaksonem zaobserwowano efekty antagonistyczne. Kliniczne znaczenie tych danych jest nieznane.

Nie odnotowano przypadków interakcji między ceftriaksonem a doustnymi lekami zawierającymi wapń ani między ceftriaksonem podawanym do mięśni a lekami zawierającymi wapń (do podania dożylnej lub doustnego).

U pacjentów stosujących ceftriakson możliwe są fałszywie dodatnie wyniki testu Coombsa.

Ceftriakson, podobnie jak inne antybiotyki, może powodować fałszywie dodatnie wyniki badania na galaktozemię.

Podobnie, przy oznaczaniu glukozy w moczu metodami nieenzymatycznymi wyniki mogą być fałszywie dodatnie. Z tego powodu w okresie stosowania ceftriaksonu oznaczanie glukozy w moczu należy przeprowadzać metodami enzymatycznymi.

Nie obserwowano zaburzeń funkcji nerek po jednoczesnym stosowaniu dużych dawek ceftriaksonu i silnych diuretyków (np. furosemidu).

Jednoczesne stosowanie probenecydu nie zmniejsza wydalania ceftriaksonu.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Reakcje nadwrażliwości.

Tak jak w przypadku innych cefalosporyn, stosowanie ceftryaksonego może prowadzić do wystąpienia reakcji anafilaktycznych zakończonych śmiercią, nawet u pacjentów, u których w wywiadzie nie stwierdzono podobnych objawów. Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić, czy pacjent ma w wywiadzie ciężkie reakcje nadwrażliwości na ceftryaksonego, inne cefalosporyny lub inne leki z grupy β-laktamów. Ceftryaksonego należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wywiadem nieciężkiej nadwrażliwości na inne leki β-laktamowe. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie leku i podjąć odpowiednie środki ratunkowe.

Zarejestrowano przypadki wystąpienia ciężkich działań niepożądanych ze strony skóry, takich jak zespół Stevensa–Johnsona lub zespół Lyella (toksyczne martwicze zapalenie nabłonka); opisano również zagrożenie życia reakcją lekową z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (zespół DRESS), związaną ze stosowaniem ceftryaksonego, która może prowadzić do śmierci. Częstość występowania takich działań niepożądanych nie jest znana (patrz sekcja Działania niepożądane).

Interakcje z lekami zawierającymi wapń.

Ceftryaksonego nie wolno mieszać ani podawać jednocześnie z roztworami zawierającymi wapń, nawet przy stosowaniu leków przez różne systemy infuzyjne. U noworodków urodzonych w terminie i wcześniaków w wieku do 1 miesiąca obserwowano przypadki powstawania osadów soli wapniowej ceftryaksonego w płucach i nerkach, prowadzące do skutków śmiertelnych przy jednoczesnym podawaniu ceftryaksonego i leków wapniowych. U co najmniej jednego z tych pacjentów ceftryaksonego i wapń podawano w różnych czasach i przez różne systemy dożylne. Nie stwierdzono potwierdzonych przypadków powstawania wewnątrznaczyniowych osadów u pacjentów poza noworodkami, którym podawano ceftryaksonego i roztwory zawierające wapń lub inne leki zawierające wapń. Badania in vitro wykazały, że u noworodków istnieje zwiększony ryzyko powstawania osadów soli wapniowej ceftryaksonego w porównaniu z pacjentami z innych grup wiekowych.

Podczas stosowania ceftryaksonego u pacjentów w każdym wieku lek nie może być mieszany ani podawany jednocześnie z żadnymi roztworami do wstrzykiwań dożylnych zawierającymi wapń, nawet przy stosowaniu różnych systemów infuzyjnych lub podawaniu leków do różnych miejsc infuzyjnych.

Jednakże pacjentom w wieku od 28 dnia życia ceftryaksonego i roztwory zawierające wapń można podawać kolejno, jeden po drugim, pod warunkiem podawania leków przez różne systemy infuzyjne do różnych miejsc ciała, wymiany systemu infuzyjnego lub dokładnego przemywania systemu infuzyjnego roztworem fizjologicznym między podawaniem tych leków w celu zapobiegania powstawaniu osadów.

Pacjentom wymagającym ciągłej infuzji roztworów zawierających wapń w celu pełnego żywienia dojelitowego (PN), lekarz może przepisać alternatywne środki przeciwbakteryjne, których stosowanie nie wiąże się z podobnym ryzykiem powstawania osadów. Jeśli stosowanie ceftryaksonego u pacjentów wymagających ciągłego żywienia zostanie uznane za konieczne, na czas infuzji ceftryaksonego należy przerwać podawanie roztworów PN i przemyć systemy infuzyjne między podawaniem roztworów (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Działania niepożądane” i „Niezgodność”).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność ceftryaksonego u noworodków, niemowląt i dzieci została potwierdzona dla dawek opisanych w sekcji „Sposób stosowania i dawki”. Badania wykazały, że ceftryaksonego, podobnie jak niektóre inne cefalosporyny, może wypierać bilirubinę z jej połączenia z albuminą osocza. Dlatego stosowanie „Cef 1000 mg” u wcześniaków i noworodków z hiperbilirubinemią jest przeciwwskazane (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Dzieci”).

Immunooposredniczona (autoimmunologiczna) anemia hemolityczna.

Immunooposredniczona anemia hemolityczna była obserwowana u pacjentów otrzymujących cefalosporyny, w tym ceftryaksonego. Zgłaszano przypadki ciężkiej anemii hemolitycznej, w tym zakończonej śmiercią, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.

Jeśli podczas stosowania ceftryaksonego u pacjenta wystąpi anemia, należy rozważyć diagnozę anemii związanej ze stosowaniem cefalosporyny i przerwać stosowanie ceftryaksonego do ustalenia etiologii choroby.

Podczas długotrwałego leczenia należy regularnie kontrolować obraz krwi.

Długotrwałe leczenie.

Podczas długotrwałego leczenia należy regularnie wykonywać rozwinięty obraz krwi.

Zapalenie jelita grubego / nadmierny wzrost mikroorganizmów opornych.

Ceftryaksonego należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wywiadem chorób przewodu pokarmowego, w szczególności zapalenia jelita grubego. Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym ceftryaksonego, może wystąpić biegunka spowodowana przez Clostridium difficile, od łagodnego stopnia ciężkości do zapalenia jelita grubego zakończonego śmiercią. Leki przeciwbakteryjne zmieniają normalną florę jelita grubego, co prowadzi do nadmiernego wzrostu Clostridium difficile. Clostridium difficile wytwarza toksyny A i B, które przyczyniają się do rozwoju biegunki związanej z Clostridium difficile. Szczepy Clostridium difficile nadprodukcujące toksyny powodują zwiększone ryzyko zachorowania i śmiertelności, ponieważ te infekcje mogą być oporne na środki przeciwbakteryjne i wymagać kolektomii. Biegunkę związaną z Clostridium difficile należy wykluczyć u wszystkich pacjentów podczas stosowania antybiotyków. Należy zebrać szczegółowy wywiad medyczny, ponieważ biegunka związana z Clostridium difficile może wystąpić nawet do dwóch miesięcy po zakończeniu stosowania leków przeciwbakteryjnych.

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia biegunki związanej z Clostridium difficile należy odstawić antybiotykoterapię, która nie wpływa na Clostridium difficile. W zależności od wskazań klinicznych należy podać odpowiednią ilość płynów i elektrolitów, białek, antybiotykoterapię skuteczną wobec Clostridium difficile, a w ciężkich przypadkach – interwencję chirurgiczną.

Znane są przypadki wystąpienia kolitu pseudobłoniastego na tle stosowania antybiotyków z grupy cefalosporyn. W przypadku podejrzenia kolitu pseudobłoniastego (biegunka, która rozpoczęła się po podaniu antybiotyku) zaleca się przerwanie stosowania leku i podjęcie odpowiednich działań.

Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę.

Tak jak przy leczeniu innymi lekami przeciwbakteryjnymi, mogą rozwijać się superinfekcje. Stosowanie leku „Cef 1000 mg”, jak i innych antybiotyków o szerokim spektrum działania, może zmieniać normalną florę jelita grubego i wywoływać nadmierny wzrost grzybów z rodzaju Candida.

Przy długotrwałym stosowaniu ceftryaksonego możliwe jest niekontrolowane rozwijanie się mikroorganizmów opornych na lek. W związku z tym konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjentów i w przypadku podejrzenia superinfekcji należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania.

Ciężka niewydolność nerek i wątroby.

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek i wątroby zaleca się dokładne kliniczne monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Należy stosować „Cef 1000 mg” z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek, którzy jednocześnie otrzymują aminoglikozydy i diuretyki.

Wpływ na wyniki badań serologicznych.

W pojedynczych przypadkach podczas leczenia lekiem u pacjentów mogą występować fałszywie dodatnie wyniki reakcji Coombsa.

Tak jak inne antybiotyki, lek może powodować fałszywie dodatni wynik testu na galaktozemię.

Fałszywie dodatnie wyniki mogą również wystąpić przy oznaczaniu glukozy w moczu metodami nieenzymatycznymi, dlatego glikozurię podczas leczenia ceftryaksonego należy oznaczać wyłącznie metodą enzymatyczną.

Obecność ceftryaksonego może obniżać wyniki pomiaru glukozy we krwi uzyskane za pomocą niektórych systemów kontroli glukozy we krwi. Należy zapoznać się z instrukcjami obsługi dla każdego systemu w celu potwierdzenia jego przydatności do stosowania podczas terapii ceftryaksonego. W razie potrzeby należy stosować alternatywne metody pomiaru.

Wapń.

1 g ceftryaksonego sodowego zawiera około 3,6 mmol sodu. Należy to uwzględnić u pacjentów przestrzegających diety z kontrolowaną zawartością sodu.

Spektrum działania przeciwbakteryjnego.

Pomimo że ceftryaksonego ma dość szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, może być niewłaściwy do stosowania jako monoterapia w niektórych typach infekcji, z wyjątkiem przypadków, gdy patogen został już potwierdzony (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). W przypadku infekcji polimikrobowych, gdy wśród podejrzewanych patogenów występują mikroorganizmy oporne na ceftryaksonego, należy rozważyć stosowanie dodatkowych antybiotyków.

Stosowanie lidokainy.

Jeśli jako rozpuszczalnika stosuje się roztwór lidokainy, ceftryaksonego można podawać wyłącznie do wewnątrzmięśniowo. Przed podaniem leku należy koniecznie uwzględnić przeciwwskazania do stosowania lidokainy, ostrzeżenia oraz inną odpowiednią informację zawartą w instrukcji do stosowania medycznego Lidokainy, roztwór do wstrzykiwań (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Roztworu lidokainy w żadnym wypadku nie wolno podawać dożylne.

Kamica żółciowa.

Po stosowaniu ceftryaksonego w dawkach przekraczających zwykle zalecane, podczas badania ultrasonograficznego pęcherza żółciowego stwierdzano zacienienia spowodowane osadami soli wapniowej ceftryaksonego, które błędnie diagnozowano jako konkrementy (kamienie).

Osady soli wapniowej ceftryaksonego rzadko powodują objawy kliniczne i znikają po zakończeniu lub przerwaniu terapii lekiem. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych ze strony pęcherza żółciowego decyzję o kontynuacji stosowania leku podejmuje lekarz, oceniając korzyści i ryzyko dla każdego pacjenta. Zaleca się wyłącznie zachowawcze leczenie.

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu leku u dzieci.

Zastój żółci.

U pacjentów otrzymujących ceftryaksonego obserwowano pojedyncze przypadki zapalenia trzustki, które mogły się rozwinąć w wyniku obturacji dróg żółciowych. Większość tych pacjentów miała przed przepisaniem leku czynniki ryzyka zastoju żółci, takie jak wcześniejsze leczenie, ciężkie choroby, długotrwały pobyt w łóżku, całkowite żywienie dożylne itp. Nie można wykluczyć, że inicjującym lub dodatkowym czynnikiem rozwoju tego zaburzenia może być powstawanie osadów w drogach żółciowych w wyniku stosowania ceftryaksonego. Dlatego lek należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka obturacji dróg żółciowych. W przypadku wystąpienia objawów obturacji należy przerwać stosowanie leku i podjąć odpowiednie działania.

Kamica nerkowa.

Zarejestrowano przypadki powstawania osadów soli wapniowej ceftryaksonego w nerkach, które znikają po przerwaniu stosowania ceftryaksonego (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia objawów należy wykonać badanie ultrasonograficzne. Decyzję o stosowaniu leku u pacjentów z wywiadem kamicy nerkowej lub hiperkalciurii podejmuje lekarz, oceniając korzyści i ryzyko dla każdego pacjenta.

Reakcja Jarischa–Herxheimer (JHR).

Podczas leczenia ceftryaksonego pacjentów zakażonych Treponema pallidum (spiryla) bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia może wystąpić reakcja Jarischa–Herxheimer. Objawy tej reakcji zazwyczaj ustępują samorzutnie, ale może być konieczne leczenie objawowe. Leczenia antybiotykami nie przerywa się z powodu objawów tej reakcji.

Utylizacja niewykorzystanego leku i leku z przeterminowanym terminem ważności: należy zminimalizować wprowadzanie leku do środowiska zewnętrznego. Leku nie należy wylewać do kanalizacji domowej ani wyrzucać jako odpadów komunalnych. Do utylizacji zaleca się stosowanie tzw. „systemu zbierania odpadów” (jeśli jest dostępny).

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Ceftryaksonego przenika przez barierę łożyskową. Dane dotyczące stosowania ceftryaksonego u kobiet w ciąży są ograniczone. Badania wpływu na funkcję rozrodczą u zwierząt nie wykazały działania embriotoksycznego, fetotoksycznego, teratogennego lub innych niekorzystnych efektów ceftryaksonego, w tym na późniejszy rozwój noworodków. W okresie ciąży, w szczególności w I trymestrze, lek można stosować tylko w przypadkach, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa ryzyko dla płodu.

Karmienie piersią.

W małych stężeniach ceftryaksonego przenika do mleka matki, ale przy stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych nie przewiduje się istotnego negatywnego wpływu na niemowlęta. Jednakże nie można wykluczyć ryzyka rozwoju u nich biegunki i grzybiczych infekcji błon śluzowych. Należy również uwzględnić ryzyko sensybilizacji. W przypadku przepisania leku matce karmiącej piersią należy rozważyć możliwość przerwania karmienia. Decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o rezygnacji ze stosowania leku powinien podjąć lekarz, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z terapii dla matki.

Funkcja rozrodcza (płodność).

Badania funkcji rozrodczej nie wykazały oznak niepożądanego wpływu na płodność mężczyzn lub kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Z uwagi na możliwość wystąpienia działań niepożądanych (np. zawroty głowy) podczas stosowania leku pacjentom należy zalecić ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dozowanie.

Dawka leku zależy od ciężkości, wrażliwości, lokalizacji i typu infekcji, a także od wieku oraz czynności wątroby i nerek pacjenta.

Dozowanie podane w poniższych tabelach jest ogólnie przyjęte dla wskazanych wskazań. W szczególnie ciężkich przypadkach należy stosować maksymalne dawki z zalecanego zakresu.

Dorośli i dzieci w wieku od 12 lat (≥ 50 kg):

*W przypadku potwierdzonej bakteremii należy stosować maksymalne dawki w zalecanym zakresie.

**Jeśli dawka leku wynosi więcej niż 2 g na dobę, lek można stosować dwa razy dziennie w odstępach 12 godzin.

Dorośli i dzieci od 12. roku życia (≥ 50 kg), którzy wymagają specjalnych schematów dawkowania.

Ostre zapalenie ucha środkowego: stosuje się w dawce 1–2 g raz na dobę (jednorazowo) do wstrzykiwania domięśniowego.

W przypadku ciężkiego stanu pacjenta lub braku skuteczności poprzedniej terapii, „Cef 1000 mg” można stosować domięśniowo w dawce 1–2 g na dobę przez 3 dni.

Profilaktyka przedoperacyjna: stosuje się jednorazowo 2 g leku.

Przeciwko kiście: zaleca się podanie jednorazowo domięśniowo w dawce 0,5 g (w przeliczeniu na ceftryaksone).

Kiła: ogólnie przyjmowana dawka to 0,5 g – 1 g jeden raz na dobę. W leczeniu kiły neurologicznej dawkę zwiększa się do 2 g jeden raz na dobę przez 10–14 dni. Rekomendacje dotyczące dawkowania w kiłej, w tym w kiłej neurologicznej, oparte są na ograniczonych danych. Należy również brać pod uwagę rekomendacje krajowe lub lokalne.

Uogólnione borelioza Lyme’a wczesna (etap II) i późna (etap III): lek stosuje się w dawce 2 g jeden raz na dobę przez 14–21 dni. Zalecana długość leczenia może się różnić, należy również brać pod uwagę rekomendacje krajowe lub lokalne.

Dzieci.

Noworodki, niemowlęta i dzieci od 15. dnia życia do 12. roku życia (< 50 kg).

Dla dzieci o masie ciała 50 kg i więcej należy stosować dawki przeznaczone dla dorosłych.

*W przypadku potwierdzonej bakteriemii należy stosować maksymalne dawki w zalecanym zakresie.

**Jeśli dawka leku wynosi więcej niż 2 g na dobę, lek można podawać dwa razy dziennie w odstępach 12 godzin.

Wskazania u noworodków, niemowląt i dzieci od 15 dnia życia do 12 roku życia (< 50 kg), wymagających specjalnego dozowania

Ostrego zapalenia ucha środkowego: wstrzykuje się dawkę 50 mg/kg masy ciała jednorazowo do mięśni. Dane dotyczące skuteczności leku „Cef 1000 mg” w ciężkich przypadkach lub przy braku skuteczności wcześniejszej terapii stosowanej do mięśni w dawce 50 mg/kg na dobę przez 3 dni są ograniczone.

Profilaktyka przedoperacyjna: stosuje się dawkę 50 – 80 mg/kg masy ciała jednorazowo.

Przeszczep: ogólnie przyjmowana dawka to 75 – 100 mg/kg (maksymalnie 4 g) raz na dobę przez 10 – 14 dni. Rekomendacje dotyczące dozowania w przebiegu przeszczepu, w tym neuroprzeszczepu, oparte są na bardzo ograniczonych danych. Należy również wziąć pod uwagę rekomendacje krajowe lub lokalne.

Rozsiane boreliozy Lyme’a [wczesne (etap II) i późne (etap III)]: lek stosuje się w dawce 50 – 80 mg/kg masy ciała raz na dobę przez 14 – 21 dni. Zalecana długość leczenia może się różnić, należy również wziąć pod uwagę rekomendacje krajowe lub lokalne.

Noworodki w wieku 0 –14 dni.

„Cef 1000 mg” jest przeciwwskazany u przedwcześnie urodzonych dzieci w wieku poniżej 41 tygodni, uwzględniając okres rozwoju wewnątrzmacicznego (wiek ciążowy + wiek po urodzeniu).

*W przypadku potwierdzonej bakteremii należy stosować maksymalne dawki w zalecanym zakresie.

Nie należy przekraczać maksymalnej dobowej dawki 50 mg/kg masy ciała.

Wskazania u noworodków w wieku 0–14 dni, wymagające specjalnego dozowania.

Ostre zapalenie ucha środkowego: na początku leczenia lek podaje się jednorazowo w sposób wtrętnomięśniowy w dawce 50 mg/kg masy ciała.

Profilaktyka przedoperacyjna: lek stosuje się jednorazowo w dawce 20–50 mg/kg masy ciała.

Zastrzyki błonnicze: ogólnie przyjmowana dawka wynosi 50 mg/kg masy ciała raz dziennie przez 10–14 dni. Rekomendacje dotyczące dozowania w przypadku zastrzyków, w tym neurosyfilis, oparte są na bardzo ograniczonych danych. Należy również wziąć pod uwagę rekomendacje krajowe lub lokalne.

Czas trwania terapii.

Czas trwania terapii zależy od uzyskanego efektu terapeutycznego. Zazwyczaj leczenie antybiotykami powinno być kontynuowane przez co najmniej 48–72 godziny po zniknięciu objawów choroby lub potwierdzeniu laboratoryjnym braku infekcji.

Pacjenci w wieku podeszłym.

U pacjentów w wieku podeszłym nie jest wymagana korekta dawki pod warunkiem, że funkcja nerek i wątroby jest zadowalająca.

Pacjenci z niewydolnością wątroby.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby o umiarkowanym lub średnim nasileniu nie ma potrzeby obniżania dawki, o ile funkcja nerek pozostaje w normie. Brak danych dotyczących badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Pacjenci z niewydolnością nerek.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie ma potrzeby obniżania dawki, o ile funkcja wątroby pozostaje w normie. W przypadku niewydolności nerek w stadium przedkońcowym (klirens kreatyniny < 10 ml/min) dobową dawkę nie należy przekraczać 2 g. U pacjentów poddawanych hemodializie nie ma potrzeby dodatkowego podawania leku po dializie. Zaleca się ciągły kontrolę kliniczną bezpieczeństwa i skuteczności jego stosowania.

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek i wątroby zaleca się ciągły kontrolę kliniczną bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku.

Sposoby podania.

Iniekcje wtrętnomięśniowe.

„Cef 1000 mg” można podawać drogą głębokiej iniekcji wtrętnomięśniowej. Jako rozpuszczalnik stosuje się roztwór lidokainy. Aby przygotować roztwór do iniekcji wtrętnomięśniowej, zawartość fiolki rozpuszcza się w 3,5 ml 1% roztworu chlorku lidokainy. Iniekcję wykonuje się głęboko w główną część mięśnia pośladkowego, nie więcej niż 1 g do jednej pośladki. Dawki przekraczające 1 g należy podzielić i podać w różnych miejscach. Przed podaniem leku należy koniecznie wziąć pod uwagę przeciwwskazania, ostrożność oraz inne odpowiednie informacje dotyczące stosowania chlorku lidokainy, podane w ulotce do chlorku lidokainy, roztworu do wstrzykiwań (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Roztworu lidokainy nie wolno podawać w sposób dożylny w żadnym przypadku.

Iniekcje dożylne.

„Cef 1000 mg” można podawać drogą dożylnej infuzji przez co najmniej 30 minut (preferowane) lub drogą powolnej iniekcji dożylnej przez co najmniej 5 minut do dużych żył. Noworodkom i dzieciom do 12 roku życia dawki dożylne 50 mg/kg masy ciała lub wyższe należy podawać drogą infuzji. U noworodków dawkę dożyczną należy podawać przez 60 minut, aby zmniejszyć wypieranie przez ceftryakson bilirubiny z jej połączenia z albuminą osocza krwi, tym samym zmniejszając potencjalne ryzyko wystąpienia encefalopatii bilirubinowej. Sposób podania wtrętnomięśniowego należy stosować, gdy sposób dożylny jest niemożliwy lub mniej odpowiedni dla pacjenta. Dawek przekraczających 2 g należy podawać drogą dożylną.

Ceftryakson jest przeciwwskazany u noworodków (≤ 28 dni), u których konieczne jest (lub przewidywane będzie) leczenie roztworami dożycznymi zawierającymi wapń, w tym roztworami infuzyjnymi zawierającymi wapń, takimi jak żywienie pozajelitowe, ze względu na ryzyko powstawania osadów soli wapniowych ceftryaksonu (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie wolno stosować rozpuszczalników zawierających wapń, takich jak roztwór Ringera lub roztwór Hartmana, do odtwarzania leku „Cef 1000 mg” w fiolkach ani do dalszego rozcieńczania odtworzonego roztworu do podania dożylnego ze względu na możliwość powstawania osadów soli wapniowych ceftryaksonu. Powstawanie osadów soli wapniowych ceftryaksonu może również wystąpić przy mieszaniu leku „Cef 1000 mg” z roztworami zawierającymi wapń w jednym systemie infuzyjnym do podania dożylnego. „Cef 1000 mg” nie może być jednocześnie podawany dożylne z roztworami zawierającymi wapń, w tym z długotrwałymi infuzjami zawierającymi wapń, takimi jak żywienie pozajelitowe, za pomocą systemu Y (patrz „Sposób stosowania i dawki”).

Dla profilaktyki przedoperacyjnej „Cef 1000 mg” należy podać 30–90 minut przed zabiegiem chirurgicznym.

Dzieci.

Lek należy stosować dzieciom zgodnie z dawkowaniem podanym w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Przedawkowanie.

Objawy: możliwe nudności, wymioty i biegunka.

Leczenie: objawowe; hemodializa lub dializa peritonealna nie są skuteczne. Nie istnieje specyficzny antydotum.

Działania niepożądane.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane po zastosowaniu ceftryaksone są: eozynofilia, leukopenia, trombocytopenia, biegunka, wysypka oraz podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Zakażenia i inwazje: grzybicze zakażenia narządów płciowych; kolit pseudomembranozny; nadkażenia.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i limfatycznego: eozynofilia, leukopenia, trombocytopenia; granulocytopenia, anemia, zaburzenia krzepnięcia krwi; anemia hemolityczna, agranulocytoza.

Zaburzenia układu immunologicznego: szok anafilaktyczny, reakcje anafilaktyczne, reakcje anafilaktycznopodobne, reakcje nadwrażliwości, reakcja Jarischa-Herxheimera (JHR).

Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; drgawki.

Zaburzenia narządów słuchu i równowagi: zawroty głowy.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: skurcz oskrzeli.

Zaburzenia układu pokarmowego: biegunka, częste luźne stolce; nudności, wymioty; zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka.

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych; osady w pęcherzu żółciowym, żółtaczka jądrowa.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych: wysypka; świąd; pokrzywka; zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz, rumień wielopostaciowy, ostra ogólna pustulopatia egzantematyczna, reakcja lekowa z eozynofilią i objawami systemowymi (zespołem DRESS).

Zaburzenia nerek i układu moczowego: krwiomocz, glukozuria; oliguria, powstawanie osadów w nerkach (odwracalne).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania leku: zapalenie żył (flebit), ból w miejscu wstrzyknięcia, osłabienie; obrzęk, dreszcze.

Dane badań laboratoryjnych: podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi; wyniki fałszywie dodatnie testu Coombsa, wyniki fałszywie dodatnie badania na galaktozemię, wyniki fałszywie dodatnie nieenzymatycznych metod oznaczania glukozy.

Charakterystyka poszczególnych działań niepożądanych.

Zakażenia i inwazje.

Przypadki biegunki po zastosowaniu ceftryaksone mogą być związane z Clostridium difficile. Należy podać odpowiednią ilość płynów i elektrolitów (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Osady soli wapniowej ceftryaksone.

Rzadkie przypadki ciężkich niepożądanych działań, czasem zakończone śmiercią, odnotowano u noworodków przedwczesnych i dojrzałych (w wieku < 28 dni), którym podawano wewnątrznie ceftryakson i leki zawierające wapń. Podczas sekcji zwłok w płucach i nerkach wykryto osady soli wapniowej ceftryaksone. Wysokie ryzyko powstawania osadów u noworodków wynika z małej objętości ich krwi oraz dłuższego okresu półwydalenia ceftryaksone niż u dorosłych (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Farmakodynamika”).

Zarejestrowano przypadki powstawania osadów w nerkach, głównie u dzieci w wieku powyżej 3 lat, które otrzymywały wysokie dawki dobowe leku (np. ≥ 80 mg/kg/dzień) lub dawki całkowite przekraczające 10 gramów, a także posiadały dodatkowe czynniki ryzyka (np. ograniczone spożycie płynów lub leżenie). Ryzyko powstawania osadów wzrasta u pacjentów pozbawionych ruchomości lub w stanie odwodnienia. Osady mogą występować z objawami lub być bezobjawowe, mogą prowadzić do niewydolności nerek i braku wydzielania moczu (anurii) oraz ustępują po zaprzestaniu stosowania ceftryaksone (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zarejestrowano przypadki powstawania osadów soli wapniowej ceftryaksone w pęcherzu żółciowym, głównie u pacjentów, którym lek podawano w dawkach wyższych niż zalecana dawka standardowa. Według danych z badań prospektywnych u dzieci częstość powstawania osadów po wstrzyknięciu dożylnym leku była różna – w niektórych badaniach ponad 30%. Przy powolnym podawaniu leku (przez 20–30 minut) częstość powstawania osadów jest niższa. Powstawanie osadów zazwyczaj nie towarzyszy objawy, ale w rzadkich przypadkach pojawiały się takie objawy kliniczne jak ból, nudności i wymioty. W takich przypadkach zaleca się leczenie objawowe. Po zaprzestaniu stosowania ceftryaksone osady zazwyczaj ustępują (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, w miejscu chronionym przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Odtworzony roztwór należy zastosować natychmiast. Niewykorzystany przygotowany roztwór należy zniszczyć.

Niezgodność.

Nie należy dodawać „Cef 1000 mg” do roztworów do wlewu zawierających wapń, np. roztworu Ringera lub roztworu Hartmana. Nie należy również stosować tych roztworów do dalszego rozcieńczania odtworzonego roztworu do wstrzyknięcia dożylnego, ponieważ może dojść do wytrącenia osadu. Ceftryaksonu nie można mieszać ani podawać jednocześnie z roztworami zawierającymi wapń, w tym z parenteralnym odżywianiem dożylnym.

Ceftryakson jest niezgodny i nie powinien być mieszany z amszaryną, wancomycyną, flukonazolem i aminoglikozydami.

Nie należy mieszać z innymi rozpuszczalnikami niż te wymienione w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Opakowanie.

1000 mg proszku w fiolce szklanej, 1 fiolka w pudełku kartonowym.

Warunki dostępu do leku. Na receptę.

Producent.

Nitin Lifesciences Ltd./ Nitin Lifesciences Ltd.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Village-Rampur Road, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh, India

Wniosek.

Ochoa Impex/ Ochoa Impex.

Miejsce położenia wnioskodawcy.

E-360, Greater Kailash part-II, New Delhi-110048, India