Bifok® IC

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Bifok® IC (BIFOC IC)

Skład:

Substancje czynne: ibuprofen, fosforan kodeiny hemihydryt;

1 tabletka zawiera ibuprofen 200 mg (0,2 g), fosforan kodeiny hemihydryt (przeliczony na podstawę kodeiny monohydryt) 10 mg (0,01 g);

Substancje pomocnicze: celuloza mikrokrystaliczna, skrobia ziemniaczana, skrobioglikolan sodu (typ A), hydroksypropylometyloceluloza (hipromeloza), crospovidon, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, talk, stearyna wapnia.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki białe lub prawie białe, o kształcie płasko-cylindrycznym z faską; na jednej powierzchni tabletka ma naniesiony znak handlowy przedsiębiorstwa, na drugiej powierzchni tabletka – krechę.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu propionowego. Ibuprofen, kombinacje. Kod ATC M01A E51.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Ibuprofen – niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny, pochodna kwasu propionowego, wykazujący działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz przeciwzapalne. Mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn – mediatorów bólu, stanu zapalnego i reakcji hipertermicznej. Ponadto ibuprofen odwracalnie hamuje agregację płytek krwi.

Dane eksperymentalne wskazują, że ibuprofen może konkurencyjnie hamować działanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego na agregację płytek krwi w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków. Niektóre badania farmakodynamiczne wykazały, że przy podawaniu pojedynczych dawek ibuprofenu 400 mg w ciągu 8 godzin przed lub w ciągu 30 minut po podaniu kwasu acetylosalicylowego o natychmiastowym uwalnianiu (81 mg) obserwowano obniżenie wpływu aspiryny (kwasu acetylosalicylowego) na produkcję tromboksany lub agregację płytek krwi. Choć niepewność dotyczy ekstrapolacji tych danych na sytuację kliniczną, nie można wykluczyć możliwości, że regularne, długotrwałe stosowanie ibuprofenu może zmniejszyć działanie kardioprotekcyjne niskich dawek kwasu acetylosalicylowego. Przy nieregularnym stosowaniu ibuprofenu takie klinicznie istotne działanie uważa się za mało prawdopodobne.

Kodeina – opioidowy lek przeciwbólowy, którego efekty są podobne do działania morfiny, jednak z dużo słabszym działaniem przeciwbólowym i łagodniejszym efektem uspokajającym. Kodeina jest słabym lekiem przeciwbólowym o działaniu centralnym. Działa poprzez oddziaływanie na receptory μ-opioidowe, choć ma niską powinność do tych receptorów; działanie przeciwbólowe kodeiny wynika z jej przekształcania do morfiny. Kombinacja leku przeciwbólowego o działaniu centralnym z lekiem przeciwbólowym o działaniu obwodowym, charakteryzującym się dobrą tolerancją, zapewnia optymalny poziom przeciwbólowy przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Wykazano, że kodeina, szczególnie w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol, jest skuteczna w leczeniu ostrego bólu nocioceptywnego. W niskich dawkach nie wywołuje depresji ośrodka oddechowego.

Farmakokinetyka.

Ibuprofen po podaniu doustnym szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 45 minutach po zażyciu (na czczo); w przypadku przyjmowania podczas posiłku – po 1–2 godzinach. Ibuprofen ulega metabolizmowi w wątrobie i jest wydalany z moczem (90%) w postaci niezmienionej oraz w postaci metabolitów, a także z żółcią. Okres półwyluwy wynosi około 1,8 godziny, u pacjentów z chorobami wątroby i nerek – 1,8–3,5 godziny. Ibuprofen silnie (99%) wiąże się z białkami osocza, powoli przenika do jamy stawowej, gdzie jego stężenie może pozostać wysokie, podczas gdy stężenie we krwi obniża się. U pacjentów w podeszłym wieku nie stwierdza się istotnych różnic w profilu farmakokinetycznym.

Kodeina i jej sole szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Po podaniu doustnym maksymalne stężenie kodeiny w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny. Ze względu na swoje właściwości lipofilowe kodeina szybko przenika przez barierę krew–mózg, gromadzi się w tkance tłuszczowej oraz w mniejszym stopniu – w tkankach o wysokim stopniu perfuzji (płucach, wątrobie, nerkach i śledzionie). Okres półwyluwy z osocza wynosi 3–4 godziny. Stosunek siły działania przeciwbólowego przy podaniu doustnym do działania po podaniu do mięśnia wynosi około 1 : 1,5. Kodeina metabolizowana jest w wątrobie poprzez O- i N-demetylację, tworząc morfinę i norkodeinę, które posiadają własną aktywność przeciwbólową. Kodeina i jej metabolity wydzielane są z moczem, głównie w postaci koniugatów z kwasem glukuronowym. Większość produktów wydalania wydala się z moczem w ciągu 6 godzin, a do 86% dawki wydala się z organizmu w ciągu 24 godzin. Około 70% dawki wydala się w postaci wolnej kodeiny, 10% – w postaci wolnej i skoniugowanej morfiny, a kolejne 10% – w postaci wolnej lub skoniugowanej norkodeiny. W kale wykrywane są jedynie śladowe ilości produktów wydalania.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie ostrego, umiarkowanego bólu, który nie ustępuje po zastosowaniu innych środków przeciwbólowych, takich jak paracetamol, ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy (w szczególności ból głowy, migrena, ból okresowy, ból zęba, neuralgia, ból reumatyczny i mięśniowy, ból pleców).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na ibuprofen, kodeinę lub inne opioidowe środki przeciwbólowe, albo na którykolwiek składnik leku.

Reakcje nadwrażliwościowe (w tym skurcz oskrzeli, astma oskrzelowa, katar, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka), które występowały wcześniej po zastosowaniu ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID).

Aktywna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy / krwawienie lub nawroty w wywiadzie (dwa lub więcej wyraźnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Zaostrzenie się zmian erozyjno-żołdawkowych przewodu pokarmowego, w tym wrzodziejące zapalenie jelita, wrzód trawienny, choroba Leśniowskiego-Crohna.

Krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja ściany przewodu pokarmowego w wywiadzie związane z zastosowaniem NSAID.

Krwiaki mózgowe lub inne aktywne krwawienia.

Zaburzenia krzepnięcia o nieznanej etiologii. Diatesa hemoragiczna lub inne zaburzenia krzawienia.

Ciężka niewydolność serca [klasa IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)] (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Depresja oddechowa, choroby obturacyjne dróg oddechowych, astma oskrzelowa (nie należy stosować opioidów podczas napadu astmy).

Urazy głowy lub stany towarzyszące podwyższeniu ciśnienia śródczaszkowego (oprócz ryzyka depresji oddechowej i podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego, kodeina może wpływać na reakcję źrenic oraz inne ważne wskaźniki przy ocenie stanu neurologicznym).

Stany, w których należy unikać hamowania perystaltyki lub w których występuje wzdęcie brzucha.

Ryzyko niedrożności paralitycznej, chroniczne zaparcia.

Aktywne zapalne choroby jelit.

Ciężka niewydolność wątroby.

Ciężka niewydolność nerek.

Ciężkie odwodnienie spowodowane wymiotami, biegunką lub niedostatecznym spożyciem płynów.

Stan upojenia alkoholowego.

Jednoczesne stosowanie z innymi NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2 (COX-2), z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) oraz w ciągu 2 tygodni po odstawieniu inhibitorów MAO.

Stosowanie leku jest przeciwwskazane u następujących grup pacjentów:

• dzieci w wieku do 12 lat;
• dzieci w wieku od 12 do 18 lat, u których wykonano tonsillektomię i/lub adenoidectomię w celu zapobiegania wystąpieniu obturacyjnego bezdechu sennego;
• dzieci w wieku od 12 do 18 lat z upośledzoną funkcją oddechową;
• kobiety w okresie ciąży lub karmienia piersią;
• pacjentów w każdym wieku, którzy są szybkimi metabolizatorami za pośrednictwem CYP2D6.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z ibuprofenem

Ibuprofen, podobnie jak inne NSAID, nie należy stosować w połączeniu z następującymi lekami:

• kwasem acetylosalicylowym (aspiryną), ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, z wyjątkiem przypadków, gdy lekarz zalecił niskie dawki aspiryny (nie wyższe niż 75 mg na dobę) (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• innymi NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami COX-2: należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID, ponieważ może to zwiększyć ryzyko działań niepożądanych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ibuprofen należy stosować z ostrożnością w połączeniu z następującymi lekami:

• glikokortykosteroidami: może zwiększyć ryzyko powstawania wrzodów i krwawień w przewodzie pokarmowym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• lekami przeciwhypertensyjnymi (inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, blokery β-adrenergiczne) oraz diuretykami: NSAID mogą zmniejszać efekt terapeutyczny tych leków.

U niektórych pacjentów z upośledzoną funkcją nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z upośledzoną funkcją nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub blokerów β-adrenergicznych oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj ma charakter odwracalny. Dlatego takie kombinacje należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie starszym pacjentom. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz rozważyć możliwość monitorowania funkcji nerek na początku leczenia skojarzonego, a następnie okresowo. Diuretyki mogą zwiększać ryzyko nefrotoksyczności NSAID. Jednoczesne stosowanie diuretyków zabezpieczających potas z ibuprofenem może prowadzić do hiperkaliemii (zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu).

• probencydyd i sulfinpirazon: mogą opóźniać wydalanie ibuprofenu;
• lekami przeciwkrzepliwymi: NSAID mogą nasilać efekt terapeutyczny leków takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• lekami przeciwpłytkowymi i selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny: może zwiększyć się ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego;
• glikozydami nasierdziowymi: NSAID mogą nasilać zaburzenia czynności serca, zmniejszać funkcję filtracji kłębuszkowej nerek oraz zwiększać stężenie glikozydów w osoczu krwi;
• preparatami litu, fenytoiną: istnieją dowody potencjalnego zwiększenia stężenia litu i fenytoiny w osoczu krwi przy jednoczesnym stosowaniu z ibuprofenem.

Przy prawidłowym stosowaniu nie jest zazwyczaj konieczne monitorowanie stężenia litu lub fenytoiny w osoczu krwi.

• metotreksatem: istnieje prawdopodobieństwo zwiększenia stężenia metotreksatu w osoczu krwi;
• cyklosporyną, takrolimusem: możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności;
• mifeprystonem: NSAID nie należy stosować wcześniej niż po 8–12 dniach od zastosowania mifeprystonu, ponieważ mogą one zmniejszyć jego skuteczność;
• zydowudyną: znane jest zwiększone ryzyko toksyczności hematologicznej przy jednoczesnym stosowaniu zydowudyny i NSAID.

Istnieją dowody zwiększonego ryzyka hemartrozy i krwawienia u pacjentów zakażonych HIV i chorujących na hemofilię w przypadku leczenia wspomagającego zydowudyną i ibuprofenem.

• antybiotykami z grupy chinolonów: badania na zwierzętach wskazują, że stosowanie NSAID może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek związane z lekami z grupy chinolonów, dlatego pacjenci przyjmujący NSAID w połączeniu z chinolonami mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek;
• przeciw cukrzycy doustnymi środkami hipoglikemizującymi: możliwe jest hamowanie metabolizmu leków z grupy sulfoniliomoczników, wydłużenie okresu półtrwania, istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii; konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi;
• inhibitorami cytochromu CYP2C9, takimi jak worykonazol lub flukenazol: możliwe nasilenie działania ibuprofenu.

Interakcje związane z kodeiną

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO): może wystąpić depresja lub pobudzenie układu nerwowego środkowego (UKŚ) przy stosowaniu kodeiny w połączeniu z inhibitorami MAO lub w ciągu 2 tygodni po odstawieniu tych leków.

Moklobemid: przy stosowaniu z kodeiną istnieje ryzyko wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego.

Hydroksyzyna: jednoczesne stosowanie hydroksyzyny (środka przeciwlękowego) z kodeiną może prowadzić do nasilenia działania przeciwbólowego, a także do nasilenia efektów uspokajających, hipotensyjnych oraz depresyjnych na UKŚ.

Leki depresyjne na UKŚ: działanie depresyjne kodeiny na UKŚ nasila się pod wpływem środków depresyjnych UKŚ, takich jak alkohol, środki znieczulające, środki nasenne i uspokajające, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne (w tym fenotiazyny).

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne: działanie hipotensyjne diuretyków i leków przeciwhypertensyjnych może się nasilać przy jednoczesnym stosowaniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Chinidyna: chinidyna może blokować działanie przeciwbólowe kodeiny.

Meksyletyna: kodeina może spowolnić wchłanianie meksyletyny, co prowadzi do zmniejszenia jej działania przeciwarytmicznego.

Glikozydy nasierdziowe: przy stosowaniu kodeiny w dużych dawkach działanie glikozydów nasierdziowych (digoksyna i inne) może się nasilać.

Leki przeciwbiegunkowe i antyprzędzotne: jednoczesne stosowanie kodeiny z lekami przeciwbiegunkowymi i antyprzędzotnymi, takimi jak loperamid i kaolin, może zwiększyć ryzyko ciężkich zaparć.

Leki antymuskarynowe: jednoczesne stosowanie kodeiny z lekami antymuskarynowymi lub lekami o działaniu antymuskarynowym, w tym z atropiną i niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi, może zwiększyć ryzyko ciężkich zaparć, które mogą prowadzić do niedrożności paralitycznej i/lub zatrzymania oddawania moczu.

Blokery nerwowo-mięśniowe: możliwe nasilenie depresji oddechowej.

Metoklopramid, cyzapryd, domperydon: kodeina może antagonizować wpływ cyzaprydu, metoklopramidu i domperydonu na czynność przewodu pokarmowego.

Cymetydyna hamuje metabolizm opioidowych środków przeciwbólowych, co prowadzi do zwiększenia ich stężenia w osoczu krwi.

Antagoniści opioidów (np. buprenorfina, nalokson, nalotreks): stosowanie kodeiny w połączeniu z antagonistami opioidów może przyspieszyć rozwój zespołu odstawienia.

Nalokson antagonizuje działanie przeciwbólowe opioidów, a także ich depresyjny wpływ na UKŚ i czynność oddechową.

Nalotreks blokuje efekt terapeutyczny opioidów.

Nieopioidowe środki przeciwbólowe: nasilenie działania przeciwbólowego.

Chloramfenikol: możliwe zwiększenie stężenia kodeiny w osoczu krwi poprzez hamowanie jej metabolizmu.

Cyprofloksacyna: należy unikać premedykacji opioidami, ponieważ zmniejszają one stężenie cyprofloksacyny w osoczu krwi.

Rytonawir: możliwe zwiększenie stężenia opioidowych środków przeciwbólowych (w szczególności kodeiny) w osoczu krwi.

Wpływ na badania instrumentalne. Opioidowe środki przeciwbólowe wpływają na wyniki badań laboratoryjnych, w tym na poziom bilirubiny, aktywność amylazy, lipazy, fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy mleczanowej, alaninotransferazy (ALT) i asparaginianotransferazy (AST) w osoczu krwi. Stosowanie opioidów może utrudniać badanie opróżniania żołądka, ponieważ opóźniają one opróżnianie żołądka, a także wizualizację układu wątrobowo-żółciowego przy zastosowaniu Technetium Tc 99m Disofenin, ponieważ terapia opioidowa może spowodować zwężenie zwieracza Oddiego i zwiększyć ciśnienie w drogach żółciowych.

Szczególne wskazania.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki leku, koniecznej do leczenia, przez najkrótszy możliwy okres czasu.

Pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), szczególnie krwawienia żołądkowo-jelitowego i perforacji, które mogą mieć śmiertelny skutek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Działania niepożądane związane ze stosowaniem NSAID, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego lub układu nerwowego środkowego, mogą nasilać się w wyniku jednoczesnego spożycia alkoholu.

Wpływ na układ oddechowy

U pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobami alergicznymi, a także u pacjentów z takimi schorzeniami w wywiadzie, może wystąpić skurcz oskrzeli.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i mózgowo-naczyniowy

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca w wywiadzie należy ostrożnie rozpocząć leczenie (wymagana konsultacja lekarza), ponieważ podczas terapii ibupromem, podobnie jak przy innych NSAID, obserwowano przypadki zatrzymania płynów, rozwoju nadciśnienia tętniczego i obrzęków.

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie ibupromu, szczególnie w wysokich dawkach (2400 mg na dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może wiązać się z niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań trombotycznych tętniczych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Ogólnie dane epidemiologiczne nie wskazują na to, że niskie dawki ibupromu (np. ≤1200 mg na dobę) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca (klasa II–III według klasyfikacji NYHA), rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobami mózgowo-naczyniowymi leczenie ibupromem może przepisać tylko lekarz po dokładnej ocenie obrazu klinicznego. Nie należy stosować wysokich dawek (2400 mg na dobę).

Pacjentom z wyraźnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) długotrwałe leczenie NSAID, szczególnie przy konieczności stosowania wysokich dawek ibupromu (2400 mg na dobę), należy przepisać tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Zgłaszano przypadki zespołu Kounisa u pacjentów przyjmujących ibuprom. Zespół Kounisa definiuje się jako zespół objawów sercowo-naczyniowych wynikających z reakcji alergicznej/reakcji nadwrażliwości związanej z zwężeniem tętnic wieńcowych, co potencjalnie może prowadzić do zawału mięśnia sercowego.

Wpływ na przewód pokarmowy

NSAID należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (przewlekły zapalenie jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ mogą one się nasilać (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki mogące zwiększyć ryzyko gatrotoksyczności, owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zgłaszano przypadki krwawienia żołądkowo-jelitowego, owrzodzenia lub perforacji, potencjalnie śmiertelne, które pojawiały się na dowolnym etapie leczenia NSAID, niezależnie od obecności objawów ostrzegawczych lub ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie (w tym przewlekłego zapalenia jelita, choroby Leśniowskiego-Crohna).

Ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek NSAID, przy obecności choroby wrzodowej w wywiadzie, szczególnie skomplikowanej krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”) oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej dawki. Należy rozważyć celowość terapii skojarzonej lekami ochronnymi (np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) dla tych pacjentów, a także dla pacjentów wymagających długotrwałego stosowania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków mogących zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Pacjentom z wcześniejszą toksycznością żołądkowo-jelitową, szczególnie pacjentom w podeszłym wieku, należy przypominać o niezwykłych objawach ze strony przewodu pokarmowego (szczególnie o krwawieniu żołądkowo-jelitowym), szczególnie na początku leczenia.

W przypadku krwawienia żołądkowo-jelitowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących ibuprom, leczenie należy natychmiast przerwać.

Wpływ na wątrobę

Zaburzenia funkcji wątroby. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Działania niepożądane”).

Wpływ na nerki

Możliwe pogorszenie funkcji nerek i rozwój niewydolności nerek (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Działania niepożądane”).

Długotrwałe stosowanie NSAID może prowadzić do zależnego od dawki obniżenia syntezy prostaglandyn i wywoływać rozwój niewydolności nerek. Wysokie ryzyko rozwoju niewydolności nerek występuje u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, zaburzeniami serca, zaburzeniami funkcji wątroby, u pacjentów przyjmujących diuretyki oraz u pacjentów w podeszłym wieku. U takich pacjentów należy monitorować funkcję nerek.

U dzieci z odwodnieniem istnieje ryzyko zaburzeń funkcji nerek (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Działania niepożądane”).

Zgłaszano przypadki rozwoju ciężkiej hipokaliemii i kwasicy nerkowej kanalikowej związanej z długotrwałym przyjmowaniem ibupromu w dawkach przekraczających zalecane. To ryzyko wzrasta przy stosowaniu leku zawierającego kombinację koduiny i ibupromu, ponieważ u pacjentów może rozwinąć się uzależnienie od leku ze względu na zawartość koduiny (patrz sekcje „Przedawkowanie”, „Działania niepożądane”). Objawy obejmowały obniżenie poziomu świadomości i ogólne osłabienie. Jeśli u pacjenta stwierdzono hipokaliemię i kwasocę metaboliczną niejasnego pochodzenia, należy wziąć pod uwagę możliwy rozwój kwasicy nerkowej kanalikowej wywołanej ibupromem.

Wpływ na skórę i tkankę podskórną

Ciężkie działania niepożądane skórne

Zgłaszano ciężkie działania niepożądane skórne (CDNS) związane ze stosowaniem ibupromu. CDNŚ obejmują dermatyt odłupkowy, zakaźne rumień wielopostaciowe, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny zespół martwiczy nabłonka, reakcję na lek z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespoł DRESS), ostry ogólny egzantematyczny pustulosis (OGEP) i mogą zagrozić życiu lub prowadzić do skutku śmiertelnego (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Zazwyczaj te reakcje pojawiają się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na CDNŚ, stosowanie leku Bifok® IC należy natychmiast przerwać i rozważyć leczenie alternatywne (w razie potrzeby).

W wyjątkowych przypadkach ospa wietrzna może powodować ciężkie powikłania infekcyjne ze strony skóry i tkanek miękkich. Obecnie nie można wykluczyć wpływu NSAID na pogorszenie przebiegu tych infekcji, dlatego zaleca się unikanie stosowania ibupromu w przypadku ospy wietrznej.

Maskowanie objawów podstawowych infekcji

Ibuprom może maskować objawy choroby zakaźnej, co może prowadzić do opóźnienia rozpoczęcia odpowiedniego leczenia i tym samym utrudnić przebieg choroby. Obserwowano to przy bakteryjnym zapaleniu płuc pozaszpitalnym i bakteryjnych powikłaniach ospy wietrznej. Jeśli ibuprom stosuje się przy podwyższonej temperaturze ciała lub w celu złagodzenia bólu w przypadku choroby zakaźnej, zaleca się monitorowanie przebiegu tej choroby zakaźnej. W warunkach leczenia poza placówką medyczną pacjent powinien udać się do lekarza, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.

Łupus czerwony systematyczny i mieszane choroby tkanki łącznej

Ibuprom należy stosować z ostrożnością przy łupusie czerwonym systematycznym i mieszanym zapaleniu tkanki łącznej ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Wpływ na płodność u kobiet

Dostępne są ograniczone dane, że leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn mogą powodować zaburzenia płodności u kobiet poprzez wpływ na owulację. Ten wpływ może być wyeliminowany poprzez przerwanie stosowania ibupromu.

Długotrwałe stosowanie ibupromu (w dawce dobowej 2400 mg przy długości leczenia przekraczającej 10 dni) nie jest zalecane kobietom próbującym zajść w ciążę ze względu na możliwe zaburzenia płodności u kobiet. Lek ten nie powinien być stosowany u kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności.

Zaburzenia metabolizmu porfiryny

Należy zachować ostrożność u pacjentów z wrodzonym zaburzeniem metabolizmu porfiryny (np. ostrą porfirią przerywaną).

Reakcje alergiczne

Należy zachować ostrożność u pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, ponieważ u takich pacjentów istnieje również zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas stosowania ibupromu.

Zabiegi chirurgiczne

Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania ibupromu bezpośrednio po dużych zabiegach chirurgicznych.

Inne NSAID

Należy unikać jednoczesnego stosowania ibupromu z innymi NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami COX-2, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie leku Bifok® IC w połączeniu z innymi lekami zawierającymi koduinę jest przeciwwskazane.

Stosowanie koduiny wymaga regularnej oceny przez lekarza stosunku korzyści do ryzyka.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z hipotensją tętniczą, niedoczynnością tarczycy, niedoczynnością kory nadnerczy (np. chorobą Addisona), ostrym zespołem brzusznym (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), miastenią gravis, z obniżoną funkcją wątroby (ze względu na możliwe wystąpienie śpiączki) lub nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), napadami padaczkowymi lub chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy w wywiadzie (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), pacjentom w stanie wstrząsu, pacjentom, którzy niedawno przeszli zabiegi chirurgiczne na narządach przewodu pokarmowego (ze względu na możliwe obniżenie motoryki przewodu pokarmowego) lub na drogach moczowych (tacy pacjenci są bardziej skłonni do zatrzymania oddawania moczu spowodowanego bezpośrednio skurczem zwieracza cewki moczowej i zaparciem spowodowanym stosowaniem koduiny), pacjentom z wywiadem nadużywania leków. Koduinę należy stosować z ostrożnością przy fochromocytoma (opiaty mogą stymulować uwalnianie katecholamin poprzez indukcję uwalniania endogennego histaminy), u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów osłabionych, ponieważ mogą być bardziej wrażliwi na hamujący wpływ koduiny na czynność oddechową. U pacjentów w podeszłym wieku metabolizm i eliminacja analgetyk opioidowych może zachodzić wolniej niż u młodszych pacjentów dorosłych, dlatego może być wskazane zmniejszenie dawki koduiny. Należy zmniejszyć dawkę leku u pacjentów z przerośnięciem gruczołu krokowego, zapalnymi chorobami jelita (koduina zmniejsza perystaltykę, zwiększa napięcie i segmentację jelita oraz może zwiększać ciśnienie w okrężnicy) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), zwężeniu cewki moczowej, u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji wątroby i/lub nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjentom z chorobami dróg żółciowych (w szczególności z kamieniem żółciowym) należy unikać stosowania analgetyk opioidowych lub stosować je w połączeniu ze środkami przeciwwstrząśnimi.

Stosowanie petydyny i, być może, innych analgetyk opioidowych u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO może wiązać się z bardzo ciężkimi reakcjami, czasem śmiertelnymi. Jeśli stosowanie koduiny u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO jest konieczne, należy przerwać stosowanie inhibitorów MAO dwa tygodnie przed rozpoczęciem leczenia koduiną (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W okresie stosowania leku należy powstrzymać się od spożycia alkoholu.

Zaburzenie związane z używaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Przy powtarzalnym przyjmowaniu opioidów, takich jak koduina, może rozwijać się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenie związane z używaniem opioidów (ZUO).

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku Bifok® IC może prowadzić do przedawkowania i/lub skutku śmiertelnego.

Przy stosowaniu leku zawierającego kombinację koduiny i ibupromu, szczególnie przy jego długotrwałym przyjmowaniu w dawkach przekraczających zalecane, zgłaszano poważne następstwa kliniczne, w tym przypadki śmiertelne, związane z nadużywaniem leku i rozwojem uzależnienia od niego. W szczególności zgłaszano przypadki perforacji przewodu pokarmowego, krwawień żołądkowo-jelitowych, ciężkiej anemii, niewydolności nerek, kwasicy nerkowej kanalikowej, ciężkiej hipokaliemii, które były związane z przyjmowaniem ibupromu w ramach leku kombinowanego.

Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Bifok® IC należy poinformować pacjentów o ryzykach i objawach ZUO, a także o poważnych następstwach klinicznych. Należy zalecić pacjentom, aby skontaktowali się z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.

Po przerwaniu przyjmowania leku mogą wystąpić objawy odstawienia, takie jak niepokój i drażliwość. Przerywanie leczenia należy prowadzić stopniowo u pacjentów, którzy mogą mieć uzależnienie fizyczne, aby uniknąć przyspieszenia rozwoju objawów zespołu odstawienia.

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Koduina jest przekształcana w jej aktywny metabolit – morfinę – w wątrobie z udziałem enzymu CYP2D6. Jeśli pacjent ma niedobór tego enzymu lub jeśli enzym CYP2D6 jest u pacjenta całkowicie nieobecny, nie uzyska się odpowiedniego efektu przeciwbólowego. Szacuje się, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór CYP2D6. Jednak u pacjentów z ekstensywnym lub ultra-szybkim metabolizmem z udziałem CYP2D6 istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych – objawów toksyczności opioidowej – nawet przy stosowaniu dawek standardowych. U takich pacjentów szybkie przekształcanie koduiny w morfinę prowadzi do osiągnięcia wyższego poziomu morfiny we krwi niż oczekiwano.

Ogólne objawy toksyczności opioidowej: dezorientacja, senność, płytkie oddychanie, zwężone źrenice, nudności, wymioty, zaparcia, brak apetytu. W ciężkich przypadkach możliwe są objawy depresji krążeniowej i oddechowej, które mogą być niebezpieczne i bardzo rzadko prowadzą do skutku śmiertelnego.

Dane dotyczące częstości występowania ultra-szybkich metabolizatorów z udziałem CYP2D6 w różnych populacjach podano poniżej:

Stosowanie pooperacyjne u dzieci

W opublikowanej literaturze znajdują się doniesienia o rzadkich przypadkach wystąpienia groźnych dla życia działań niepożądanych, w tym zakończonych śmiercią, po stosowaniu kodeiny u dzieci po tonsillektomii i/lub adenoidectomii w celu zapobiegania obturacyjnemu bezdechiu sennemu (patrz dział „Przeciwwskazania”). Wszystkie dzieci otrzymywały dawki kodeiny w odpowiednim zakresie dawkowym; istnieją jednak dowody, że te dzieci były albo metabolizatorami ultra-szybkimi, albo ekstensywnymi.

Dzieci z zaburzoną funkcją oddechową

Stosowanie kodeiny jest przeciwwskazane u dzieci, u których funkcja oddechowa może być upośledzona na skutek zaburzeń nerwowo-mięśniowych, ciężkich chorób serca lub układu oddechowego, infekcji dróg oddechowych górnych lub płuc, wielotraum, lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny.

Analgetyki opioidowe obniżają wydzielanie śliny, co może sprzyjać rozwojowi próchnicy oraz kandydozy błony śluzowej jamy ustnej.

Leki przeciwwzapalne niesteroidowe mogą maskować objawy gorączki.

Nie należy stosować leku dłużej niż przez 3 dni bez konsultacji z lekarzem.

Przy długotrwałym stosowaniu środków przeciwbólowych w wysokich dawkach może wystąpić ból głowy, którego nie można leczyć przez zwiększenie dawki leku.

Długotrwałe stosowanie leku w celu leczenia bólu głowy może prowadzić do jego nasilenia.

Długotrwałe i bezkontrolne stosowanie środków przeciwbólowych, szczególnie kombinacji różnych substancji przeciwbólowych, może prowadzić do przewlekłego uszkodzenia nerek z ryzykiem wystąpienia niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna).

W przypadku długotrwałego stosowania leku należy regularnie kontrolować parametry funkcji wątroby i nerek oraz morfologię krwi.

Nie należy przekraczać wskazanych dawek.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Okres ciąży

Stosowanie leku w czasie ciąży jest przeciwwskazane.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży oraz/lub rozwój embrionalny/rozwojowy płodu. U zwierząt stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia liczby poronień przed- i poimplantacyjnych oraz do wzrostu śmiertelności embrionów/płodów. Ponadto donoszono o zwiększonej częstości występowania różnych wad rozwojowych, w tym wad układu sercowo-naczyniowego, u zwierząt otrzymujących inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wrodzonych wad serca oraz gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrastało z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości trwania terapii. Stosowanie leków hamujących syntezy prostaglandyn od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Ten stan patologiczny może się rozwinąć krótko po rozpoczęciu leczenia, jest zazwyczaj odwracalny i ustępuje po przerwaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego u płodu po wewnątrzmacicznym działaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w II trymestrze ciąży, które w większości przypadków ustępowało po przerwaniu leczenia.

Stosowanie dowolnego inhibitora syntezy prostaglandyn w III trymestrze ciąży może prowadzić do:

u płodu:

– rozwoju toksyczności sercowo-płucnej (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego oraz nadciśnienie płucne);

– zaburzeń funkcji nerek (patrz wyżej);

u matki i noworodka, a także na końcu ciąży:

– wydłużenia czasu krwawienia, efektu przeciwzakrzepowego, który może występować nawet przy stosowaniu leku w niskich dawkach;

– hamowania kurczliwości macicy, co może prowadzić do opóźnienia rozpoczęcia akcji porodowej lub do przedłużenia porodu.

Donoszono o możliwym związku między wystąpieniem u noworodków wad układu oddechowego i serca a stosowaniem kodeiny w I trymestrze ciąży. Regularne stosowanie kodeiny w czasie ciąży może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego u płodu, co powoduje wystąpienie objawów abstynencji u noworodka. Stosowanie kodeiny podczas porodu może hamować oddychanie u noworodka. Stosowanie analgetyk opioidowych może prowadzić do opóźnienia opróżniania żołądka podczas porodu, zwiększając ryzyko zapalenia płuc aspiracyjnych u matki.

Okres karmienia piersią

Stosowanie leku w czasie karmienia piersią jest przeciwwskazane.

W niektórych badaniach ibuprofen wykrywano w mleku matki w bardzo niskich stężeniach, dlatego mało prawdopodobne jest, aby mógł negatywnie wpływać na niemowlę karmione piersią.

Po zastosowaniu w zwykłych dawkach terapeutycznych kodeina i jej aktywny metabolit mogą występować w mleku matki w bardzo niskich stężeniach, co rzadko może wywołać negatywny wpływ na niemowlę. Jednakże, jeśli pacjentka jest metabolizatorem ultra-szybkim z udziałem CYP2D6, w mleku matki mogą występować wyższe stężenia morfiny, co w bardzo rzadkich przypadkach może powodować potencjalnie śmiertelne objawy toksyczności opioidowej u niemowlęcia.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Podczas leczenia preparatem należy wstrzymać się od prowadzenia pojazdów oraz obsługi mechanizmów z uwagi na możliwość wystąpienia takich efektów jak zawroty głowy, senność, uspokojenie, dezorientacja, zamroczenie; rzadko możliwe są halucynacje, nieostre widzenie lub podwójne widzenie, hipotonia ortostatyczna lub drgawki. Działanie alkoholu jest nasilane przez analgetyki opioidowe.

Sposób stosowania i dawki

Do użytku wewnętrznego. Tabletki należy popijać wodą.

Dorośli i dzieci w wieku od 12. roku życia

Zalecana dawka leku to 1–2 tabletki co 4–6 godzin.

Dzieci do 12. roku życia

Stosowanie jest przeciwwskazane (zob. rozdziały „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Dzieci”).

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie ma potrzeby modyfikacji dawki, z wyjątkiem osób z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby; w takich przypadkach wymagane jest indywidualne dobrać dawkowanie.

Nie należy stosować więcej niż 6 tabletek w ciągu 24 godzin. Minimalny odstęp czasu między dawkami leku to 4 godziny. Maksymalna dobową dawkę ibuprofenu wynosi 1200 mg (równoważne 6 tabletom leku).

Lek przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas, konieczny do złagodzenia objawów (zob. rozdział „Szczególne ostrzeżenie i środki ostrożności”), jednak czas leczenia nie powinien przekraczać 3 dni. W przypadku konieczności stosowania leku dłużej niż 3 dni lub gdy objawy nie ustępują albo nasilają się, należy skonsultować się z lekarzem.

Dzieci

Stosowanie leku dzieciom do 12. roku życia jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych i zagrażających życiu działań niepożądanych wynikających ze zmiennego i nieprzewidywalnego metabolizmu kodeiny do morfiny u pacjentów z tej grupy wiekowej (zob. rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie należy stosować kodeiny dzieciom w wieku od 12 do 18 lat, u których przeprowadzono tonsillektomię i/lub adenoidectomię w celu zapobiegania wystąpieniu obturacyjnego bezdechu sennego, ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych i zagrażających życiu działań niepożądanych (zob. rozdziały „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Nie należy stosować kodeiny dzieciom w wieku od 12 do 18 lat z zaburzoną czynnością oddechową ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych i zagrażających życiu działań niepożądanych (zob. rozdziały „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Nie należy stosować kodeiny dzieciom w wieku od 12 do 18 lat z nadmiernym metabolizmem za pośrednictwem CYP2D6 (zob. rozdziały „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Przedawkowanie

Przedawkowanie nasila się przy jednoczesnym przyjmowaniu alkoholu i środków psychoaktywnych. Stosowanie leku w dawce przekraczającej zalecaną lub przez dłuższy czas może prowadzić do uzależnienia fizycznego lub psychicznego oraz do wystąpienia stanu niepokoju i drażliwości po zakończeniu leczenia.

Objawy przedawkowania ibuprofenu. Stosowanie ibuprofenu u dzieci w dawce przekraczającej 400 mg/kg może prowadzić do wystąpienia objawów przedawkowania. U dorosłych zależność „dawka – odpowiedź” jest mniej wyrażona. Okres półwydalenia przy przedawkowaniu wynosi 1,5–3 godziny.

U większości pacjentów przyjmowanie klinicznie istotnej ilości NSAID powoduje jedynie nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu lub rzadziej – biegunkę. Mogą również wystąpić szumy w uszach, ból głowy, zawroty głowy oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. W przypadku cięższego zatrucia obserwuje się toksyczne uszkodzenia OUN, które objawiają się sennością, nystagmem, zaburzeniami widzenia, a czasem pobudzeniem psychoemocjonalnym, dezorientacją lub śpiączką. U niektórych pacjentów mogą wystąpić drgawki. Przy ciężkim zatruciu mogą wystąpić hiperkaliemia z zaburzeniami rytmu serca, kwasica metaboliczna oraz wydłużenie czasu protrombinowego / zwiększenie wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR), prawdopodobnie z powodu wpływu na krążące czynniki krzepnięcia krwi. Może dojść do ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wątroby, hipotensji tętniczej, podwyższenia temperatury ciała, niewydolności oddechowej oraz cyjanозy. Długotrwałe stosowanie ibuprofenu w dawkach przekraczających zalecane może prowadzić do rozwoju ciężkiej hipokaliemii oraz kwasicy nerkowej z kanalików nerkowych. Objawy mogą obejmować osłabienie świadomości i ogólną słabość (zob. rozdziały „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Działania niepożądane”). U chorych na astmę oskrzelową możliwe jest nasilenie przebiegu astmy. Po długotrwałym leczeniu sporadycznie obserwowano zespół hemolitycznej anemii, granulocytopenie oraz trombocytopenię.

Leczenie. W przypadku przedawkowania ibuprofenu nie ma antydoty ani specyficznego leczenia. Leczenie powinno być objawowe i wspierające, obejmować zapewnienie przejrzystości dróg oddechowych oraz monitorowanie funkcji życiowych, w tym pomiaru ciśnienia tętniczego, wykonanie EKG oraz interpretację objawów wskazujących na możliwe krwawienie z przewodu pokarmowego, wystąpienie kwasicy metabolicznej oraz zaburzenia ze strony OUN. Zaleca się doustne podanie węgla aktywowanego lub przepłukanie żołądka w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej dawki ibuprofenu. Jeśli ibuprofen został już wchłonięty w przewodzie pokarmowym, można podawać substancje zasadowe w celu przyśpieszenia wydalania kwasowego ibuprofenu z moczem. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać wewnątrznie diazepan lub lorazepan. W przypadku astmy oskrzelowej należy stosować leki rozszerzające oskrzela.

Objawy przedawkowania kodeiny. Ciężka depresja OUN, w tym depresja oddychania, może się rozwinąć przy jednoczesnym stosowaniu innych środków o działaniu uspokajającym (w tym alkoholu) lub przy znacznym przekroczeniu dawki. Kliniczną trójką objawów przedawkowania opioidów uważa się za śpiączkę, źrenice punktowe oraz depresję oddechową (może prowadzić do cyjanозy), a następnie rozszerzenie źrenic w przypadku rozwoju hipoksji. Inne objawy przedawkowania opioidów: suchość w ustach, nudności, wymioty, zaczerwienienie twarzy, nerwowość lub stan niepokoju, sedymentacja lub pobudzenie psychoemocjonalne, halucynacje, dezorientacja, utrata przytomności, drgawki (szczególnie u dzieci), silne zawroty głowy, wyraźna senność, hipotensja tętnicza oraz tachykardia (możliwe, ale mało prawdopodobne), bradykardia, niewydolność krążenia, zwolnione lub utrudnione oddychanie, wyraźna słabość, hipotermia, nadmierne pocenie się. Możliwe wystąpienie duszności, apnei, kolapsu, zatrzymania oddawania moczu; rzadko – obrzęk płuc; mogą występować objawy uwalniania histaminy. Przy przedawkowaniu opioidów opisywano przypadki rozwoju rabdomiolizy, która postępowała do niewydolności nerek.

Leczenie: ogólne środki objawowe i wspierające, w tym środki wspierające ośrodek oddechowy oraz monitorowanie wskaźników życiowych aż do ustabilizowania stanu. Zaleca się przepłukanie żołądka. Przyjęcie węgla aktywowanego jest uzasadnione, jeśli minęło nie więcej niż 1 godzina od przyjęcia kodeiny przez dorosłego w dawce przekraczającej 350 mg, przez dziecko – w dawce przekraczającej 5 mg/kg masy ciała. W przypadku wystąpienia ciężkiej depresji OUN należy zastosować środki sztucznego wspomagania oddychania, tlen oraz podać w trybie dożylnej nalokson. Nalokson jest antagonistą konkurencyjnym i ma krótki okres półwydalenia, w związku z czym może być konieczne wielokrotne stosowanie wysokich dawek u pacjentów z ciężkim zatruciem. Należy obserwować stan pacjenta przez co najmniej 4 godziny po podaniu naloksonu lub 8 godzin w przypadkach stosowania leku naloksonu o przedłużonym działaniu. Należy kontrolować poziom elektrolitów.

Działania niepożądane.

Długotrwałe stosowanie leku do leczenia bólu głowy może prowadzić do jego nasilenia.

Działania niepożądane związane ze stosowaniem ibuprofenu, wymienione w poniższej liście działań niepożądanych, dotyczą działań niepożądanych obserwowanych przy krótkotrwałym leczeniu ibuprofenem w dawkach nieprzekraczających 1200 mg na dobę. Przy długotrwałym stosowaniu ibuprofenu w leczeniu chorób przewlekłych mogą wystąpić dodatkowe działania niepożądane.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane związane ze stosowaniem ibuprofenu to działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Działania niepożądane mają charakter zależny od dawki, w szczególności ryzyko wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego zależy od stosowanej dawki oraz długości trwania leczenia.

Działania niepożądane związane ze stosowaniem ibuprofenu i koduiny sklasyfikowano według układów narządów i częstości występowania. Częstość występowania określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 – <1/10), rzadko (≥1/1000 – <1/100), bardzo rzadko (≥1/10000 – <1/1000), nieznana częstość (nie można oszacować częstości na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości1, obejmujące: rzadko – pokrzywkę, swędzenie, bardzo rzadko – ciężkie reakcje nadwrażliwości, których objawy mogą obejmować obrzęk twarzy, języka i krtani, duszność, tachykardię, hipotensję tętniczą (anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy lub ciężki wstrząs); wyprysk makularny lub plamniczy uznaje się za objaw zespołu nadwrażliwości związany z doustnym stosowaniem koduiny; osłabienie, splenomegalia, chętkość węzłów chłonnych.

Ze strony psychiki: nieznana częstość – depresja, halucynacje, dezorientacja, uzależnienie, niestabilność emocjonalna, stan niepokoju, koszmary sennne; uczucie lęku, pobudzenie nerwowe, drażliwość, euforia, dysforia, rozwój tolerancji.

Ze strony układu nerwowego: rzadko – ból głowy, bardzo rzadko – oponiak bezprątkowy2; nieznana częstość – zawroty głowy, senność, drgawki, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, dyskineza; bezsenność, pobudzenie psychoruchowe, parestezje.

Ze strony narządu wzroku: nieznana częstość – nieostre widzenie, podwójne widzenie; zaburzenia widzenia, zapalenie nerwu wzrokowego, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego, skotoma, suchość i podrażnienie oczu, obrzęk spojówek i powiek o etiologii alergicznej, zwężenie źrenic, nadwrażliwość na światło.

Ze strony narządu słuchu i błędnika: nieznana częstość – zawroty głowy; obniżenie słuchu, dzwonienie lub szum w uszach.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: nieznana częstość – niewydolność serca, obrzęki, bradykardia, kołatanie serca3, nadciśnienie tętnicze, hipotensja ortostatyczna3, zespół Koynisa; zatorowość tętnicza (zawał mięśnia sercowego lub udar), hipotensja tętnicza (przy stosowaniu wysokich dawek), tachykardia, zapalenie naczyń, zaczerwienienie skóry twarzy.

Ze strony układu krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – zaburzenia hematopoezy4 (w tym anemia, leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia, agranulocytoza).

Ze strony dróg oddechowych i narządów śródpiersia: nieznana częstość – nadreaktywność dróg oddechowych (w tym astma oskrzelowa, skurcz oskrzeli lub duszność), osłabienie oddychania, osłabienie kaszlu; alergicznego nieżytu nosa.

Ze strony przewodu pokarmowego: rzadko – ból brzucha, nudności, niestrawność, rzadziej – biegunka, wzdęcia, zaparcia, wymioty, bardzo rzadko – choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, perforacja przewodu pokarmowego lub krwawienie przewodu pokarmowego, melena, wymioty krwią, które w niektórych przypadkach mogą prowadzić do skutku śmiertelnego (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i choroby Crohna (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), nieznana częstość – suchość błony śluzowej jamy ustnej; zapalenie przełyku, skurcze żołądka, oparzenia w jamie brzusznej, zapalenie trzustki, dwunastniczyca, powstawanie jelitowych przewężeń typu membranowego.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: bardzo rzadko – zaburzenia funkcji wątroby, nieznana częstość – wątrobowe kolki; zapalenie wątroby, żółtaczka, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu; skurcze dróg odprowadzających żółć, które mogą być związane ze zmianą poziomu enzymów wątrobowych.

Zaburzenia przemiany materii i zachowania żywieniowego: nieznana częstość – obniżenie apetytu, hipokaliemia5.

Ze strony układu endokrynnego: hiperglikemia.

Ze strony układu moczowego: bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, w tym martwica brodawek6, nieznana częstość – kolka moczowa, dysuria, kanalikowy kwasicy nerkowej5; nefrotoxyczność (w tym zapalenie nerek typu międzykomórkowego i zespół nerczycowy), alergicznego zapalenia nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza, oliguria, poliuria, hematuria, hipernatremia, trudności z oddawaniem moczu, zatrzymanie moczu.

Ze strony układu rozrodczego: zmniejszenie libidum i potencji, dysfunkcja seksualna, zaburzenia erekcji.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: rzadko – różne wysypki skórne, bardzo rzadko – ciężkie działania niepożądane skórne, w tym dermatyt egfoliatywny, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny nekroliz epidermy, nieznana częstość – zaczerwienienie twarzy, wywołana lekiem reakcja z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (zespołu DRESS), ostrze ogólne pustulopodobne (GHEP); łysienie, nadwrażliwość na światło.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: nieznana częstość – sztywność mięśni; niekontrolowane ruchy mięśniowe.

Ogólne zaburzenia: nieznana częstość – hipotermia, nadmierne pocenie się, drażliwość, zwiększona zmęczliwość, uczucie niedobytu.

Badania laboratoryjne: bardzo rzadko – obniżenie poziomu hemoglobiny.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

1 Do reakcji nadwrażliwości mogą należeć: (a) niemające na celu reakcje alergiczne i anafilaksja, (b) nadreaktywność dróg oddechowych, w tym astma oskrzelowa, zaostrzenie astmy oskrzelowej, skurcz oskrzeli i duszność lub (c) różne formy reakcji skórnych, w tym swędzenie, pokrzywka, purpura, obrzęk naczynioruchowy i rzadziej – choroby egfoliatywne i pęcherzowe (w tym toksyczny nekroliz epidermy, rumień wielopostaciowy).

2 Bardzo rzadko zgłaszano pojedyncze przypadki. Mechanizm patogenezy wywołanego przez NSAID oponiaka bezprątkowego nie został w pełni wyjaśniony. Dane dotyczące oponiaka bezprątkowego związanego ze stosowaniem NSAID wskazują jednak na reakcję nadwrażliwości (na podstawie czasowego związku ze stosowaniem leku oraz ustępowania objawów po odstawieniu leku). Podczas leczenia ibuprofenem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, mieszane choroby tkanki łącznej) odnotowano pojedyncze przypadki wystąpienia objawów oponiaka bezprątkowego (takich jak sztywność mięśni karku, ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie lub dezorientacja) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

3 Przypadki działań niepożądanych związane ze stosowaniem NSAID. Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w wysokich dawkach (2400 mg na dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może wiązać się z nieznacznym wzrostem ryzyka powikłań tętniczych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

4 Początkowymi objawami zaburzeń hematopoezy są osłabienie, ból gardła, powierzchowne owrzodzenia w jamie ustnej, objawy grypopodobne, ciężka postać wyczerpania, krwawienia i siniaki o nieznanej etiologii.

5 O kwasicy kanalikowej nerkowej i hipokaliemii informowano w okresie pogoni, w większości przypadków – po długotrwałym przyjmowaniu ibuprofenu w ramach leku kombinowanego w dawkach przekraczających zalecane, z powodu uzależnienia od składnika koduiny.

6 Szczególnie przy długotrwałym stosowaniu; związana z podwyższeniem poziomu mocznika we krwi i pojawieniem się obrzęków.

Regularne, długotrwałe stosowanie koduiny prowadzi do rozwoju uzależnienia i tolerancji oraz do wystąpienia stanu niepokoju i drażliwości po zakończeniu leczenia.

Przy długotrwałym stosowaniu koduiny zazwyczaj rozwija się tolerancja oraz niektóre z najczęstszych działań niepożądanych – senność, nudności, wymioty, dezorientacja. Należy pamiętać, że tolerancja szybko maleje po odstawieniu koduiny, w związku z czym ponowne zastosowanie dawki wcześniej uznawanej za dopuszczalną może okazać się śmiertelne.

Zespół odstawienia

Nagłe zakończenie leczenia koduiną może spowodować zespół odstawienia. Możliwe objawy: drżenie, bezsenność, stan niepokoju, drażliwość, uczucie lęku, depresja, brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka, nadmierne pocenie się, łzawienie, rynorrea, kichanie, ziewanie, piloerekcja, midriaza, osłabienie, gorączka, skurcze mięśni, odwodnienie, zwiększenie częstości akcji serca, częstości oddychania oraz ciśnienia tętniczego.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletów w blistrze; po 1 blisterze w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Towarzystwo z dodatkową odpowiedzialnością „INTERCHIM”.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 65025, miasto Odesa, 21. km. drogi Staryjokijewskiej, 40-A.