Azicyn®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU AZICYN® (AZICIN)

Skład:

substancja czynna: azithromycin;

1 kapsułka zawiera azytromycyny dihydrazynu w przeliczeniu na azytromycynę 250 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, sodu laurylosulfan, powidon, stearynian magnezu.

Postać leku. Kapsułki.

Główne właściwości fizykochemiczne: twarde kapsułki z białą osłonką i korpuskiem. Zawartość kapsułki – proszek lub granulaty białego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbakteryjne do stosowania systemowego. Makrolidy, lankozamidy i streptograminy. Kod ATC J01F A10.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Azitromycyna jest przedstawicielem grupy antybiotyków makrolidowych – azalidów, które charakteryzują się szerokim zakresem działania przeciwbakteryjnego. Mechanizm działania azitromycyny polega na hamowaniu syntezy białek bakteryjnych poprzez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu i zapobieganie translokacji peptydów przy jednoczesnym braku wpływu na syntezę polinukleotydów. Odporność na azitromycynę może być pierwotna lub wtórna. Występuje pełna rezystancja krzyżowa u Streptococcus pneumoniae, beata-hemolitycznych paciorkowców grupy A, Enterococcus faecalis oraz Staphylococcus aureus, w tym metycylinoodpornego złocistego paciorkowca (MRSA), w stosunku do erytromycyny, azitromycyny, innych makrolidów i lankwamidów.

Zakres działania przeciwbakteryjnego azitromycyny:

*Staphylococcus aureus oporny na metycylinę wykazuje bardzo wysoki poziom nabytej oporności na makrolidy i jest tu wymieniony ze względu na rzadką wrażliwość na azitromycynę.

Farmakokinetyka.

Biodostępność azitromycyny po podaniu doustnym wynosi około 37%. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest 2–3 godziny po podaniu leku. Po podaniu doustnym azitromycyna rozprowadza się w całym organizmie. Badania farmakokinetyczne wykazały, że stężenie azitromycyny w tkankach jest znacznie wyższe (aż 50 razy), niż w osoczu, co wskazuje na silne wiązanie leku z tkankami.

Wiązanie z białkami osocza waha się w zależności od stężenia w osoczu i wynosi od 12% przy 0,5 μg/ml do 52% przy 0,05 μg/ml we krwi. Wyglądalny wolumen rozprowadzenia w stanie stacjonarnym (VVSS) wynosił 31,1 l/kg.

Okres półtrwania w osoczu końcowym w pełni odzwierciedla okres półtrwania z tkanek przez 2–4 dni.

Około 12% dawki azitromycyny podanej dożylnie wydala się w niezmienionej formie z moczem w ciągu następnych trzech dni. Szczególnie wysokie stężenia niezmienionej azitromycyny wykryto w żółci człowieka. W żółci wykryto również dziesięć metabolitów, które powstają poprzez demetylację N- i O-, hydroksylację pierścieni dezozaminy i aglikonu oraz rozszczepienie kladynozy koniugatu. Porównanie wyników chromatografii cieczowej i analiz mikrobiologicznych wykazało, że metabolity azitromycyny nie są mikrobiologicznie aktywne.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Infekcje wywołane drobnoustrojami wrażliwymi na azalid:

• infekcje narządów gardła i nosa (bakteryjny zapalenie gardła/przełyku, zatokowe zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego);
• infekcje dróg oddechowych (bakteryjny zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc pozaszpitalne);
• infekcje skóry i tkanek miękkich: rumień wędrujący (wczesny etap choroby Lyme’a), bejszach, impetigo, wtórne piodeermatozy;
• infekcje przenoszone drogą płciową: niepowikłane infekcje narządów płciowych wywołane Chlamydia trachomatis.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na azitromycynę, inne składniki leku lub na którykolwiek z innych antybiotyków z grupy makrolidów lub ketolidów.
• Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, nerek.
• Jednoczesne stosowanie z pochodnymi ergotu – ze względu na teoretyczną możliwość wystąpienia ergotyzmu.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Należy ostrożnie stosować azitromycynę razem z innymi lekami, które mogą wydłużać odstęp QT (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Antacidy. W badaniach wpływu jednoczesnego stosowania antacydów na farmakokinetykę azitromycyny ogólnie nie zaobserwowano zmian w biodostępności, choć stężenia maksymalne azitromycyny w osoczu obniżały się o około 25%. Nie należy przyjmować azitromycyny i antacydów jednocześnie.

Ceteryzyna. U zdrowych ochotników jednoczesne stosowanie w pięciodniowym cyklu azitromycyny z 20 mg ceteryzyny w stanie równowagi nie prowadziło do interakcji farmakokinetycznej ani istotnych zmian odstępu QT.

Didanozyna. Jednoczesne stosowanie 1200 mg/dobę azitromycyny z 400 mg/dobę didanozyny u 6 pacjentów zakażonych HIV nie wpływało na farmakokinetykę stanu równowagi didanozyny w porównaniu z placebo.

Digoksyna. Donoszono, że współczynnik stosowania antybiotyków makrolidowych, w tym azitromycyny, z substratami białka P-glikoproteiny, takimi jak digoksyna, może prowadzić do podwyższenia poziomu substratu białka P-glikoproteiny we krwi. Dlatego przy jednoczesnym stosowaniu azitromycyny i digoksyny należy uwzględnić możliwość podwyższenia stężenia digoksyny w osoczu.

Zydowudyna. Jednoczesne stosowanie azitromycyny (dawki jednorazowe 1000 mg i dawki wielokrotne 1200 mg lub 600 mg) wywierało niewielki wpływ na farmakokinetykę plazmatyczną lub wydalanie z moczem zydowudyny lub jej metabolitu glukuronidowego. Jednak stosowanie azitromycyny powodowało zwiększenie stężenia fosforylowanej zydowudyny, tj. klinicznie aktywnego metabolitu, w mononukleach krwi obwodowej. Kliniczne znaczenie tego zjawiska jest nieznane, ale może okazać się korzystne dla pacjentów.

Azitromycyna nie wykazuje istotnych interakcji z wątrobowym układem cytochromu P450. Uważa się, że lek nie wykazuje interakcji farmakokinetycznej z erytromycyną ani innymi makrolidami. Azitromycyna nie powoduje indukcji ani inaktywacji cytochromu P450 poprzez kompleks cytochrom-metabolit.

Pochodne ergotu. Ze względu na teoretyczną możliwość wystąpienia ergotyzmu, nie należy jednoczesnie stosować azitromycyny z pochodnymi ergotu.

Przeprowadzono badania farmakokinetyczne jednoczesnego stosowania azitromycyny i poniższych leków, których metabolizm zachodzi przy udziale cytochromu P450.

Atorwastatyna. Jednoczesne stosowanie atorwastatyny (10 mg dziennie) i azitromycyny (500 mg dziennie) nie powodowało zmian stężenia atorwastatyny w osoczu krwi (na podstawie analizy hamowania HMG-CoA reduktazy).

Karbamazepina. W badaniach farmakokinetycznych z udziałem zdrowych ochotników nie stwierdzono istotnego wpływu na stężenie karbamazepiny i jej aktywnego metabolitu w osoczu krwi u pacjentów otrzymujących azitromycynę jednocześnie.

Cymetydyna. W badaniach farmakokinetycznych wpływu jednorazowej dawki cymetydyny na farmakokinetykę azitromycyny nie stwierdzono zmian farmakokinetyki azitromycyny przy jednoczesnym stosowaniu cymetydyny 2 godziny przed przyjęciem azitromycyny.

Oralne antykoagulantsy typu kumarynowego. Azitromycyna nie zmieniała działania przeciwkrzepliwego jednorazowej dawki (15 mg) warfaryny u zdrowych ochotników. Donoszono o nasileniu działania przeciwkrzepliwego po jednoczesnym stosowaniu azitromycyny i doustnych antykoagulantów typu kumarynowego. Chociaż związek przyczynowy nie został potwierdzony, należy monitorować czas protrombinowy u pacjentów otrzymujących azitromycynę razem z doustnymi antykoagulantami typu kumarynowego.

Cyklosporyna. W badaniu farmakokinetycznym z udziałem zdrowych ochotników, którzy przez 3 dni przyjmowali azitromycynę w dawce 500 mg/dobę doustnie, a następnie otrzymali jednorazową dawkę 10 mg/kg cyklosporyny, stwierdzono istotne podwyższenie wartości Cmax i AUC0-5 cyklosporyny. Dlatego należy ostrożnie przepisywać jednoczesne stosowanie tych leków. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, należy monitorować poziomy cyklosporyny i odpowiednio dostosować dawkę.

Efawirenz. Jednoczesne stosowanie jednorazowej dawki azitromycyny 600 mg i 400 mg efawirenzu dziennie przez 7 dni nie powodowało żadnych klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych.

Flukenazol. Jednoczesne stosowanie jednorazowej dawki azitromycyny 1200 mg nie zmieniało farmakokinetyki jednorazowej dawki 800 mg flukenazolu. Ogólna ekspozycja i okres półtrwania azitromycyny nie zmieniały się przy jednoczesnym stosowaniu flukenazolu, jednak obserwowano obniżenie Cmax azitromycyny (o 18%), co nie miało znaczenia klinicznego.

Indynawir. Jednoczesne stosowanie jednorazowej dawki azitromycyny 1200 mg nie powodowało statystycznie istotnego wpływu na farmakokinetykę indynawiru stosowanego w dawce 800 mg trzy razy dziennie przez 5 dni.

Metyloprednizolon. Azitromycyna nie wywiera istotnego wpływu na farmakokinetykę metyloprednizolonu.

Midazolam. Jednoczesne stosowanie 500 mg azitromycyny dziennie przez 3 dni nie powodowało klinicznie istotnych zmian farmakokinetyki i farmakodynamiki jednorazowej dawki 15 mg midazolamu.

Nelfinawir. Stosowanie nelfinawiru powoduje zwiększenie stężeń azitromycyny w osoczu krwi. Chociaż nie zaleca się korekty dawki azitromycyny przy jednoczesnym stosowaniu z nelfinawirem, uzasadnione jest staranne monitorowanie znanych działań niepożądanych azitromycyny.

Rifabutyna. Jednoczesne stosowanie azitromycyny i rifabutyny nie wpływa na stężenie tych leków w osoczu krwi. Przy jednoczesnym stosowaniu azitromycyny i rifabutyny obserwowano przypadki neutropenii. Chociaż neutropenia była związana ze stosowaniem rifabutyny, związek przyczynowy z jednoczesnym stosowaniem azitromycyny nie został potwierdzony.

Syldenafil. U zdrowych ochotników-mężczyzn nie uzyskano dowodów wpływu azitromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na wartości AUC i Cmax syldenafila ani jego głównego krążącego metabolitu.

Terfenadyna. W badaniach farmakokinetycznych nie donoszono o dowodach interakcji między azitromycyną a terfenadyną. Donoszono o pojedynczych przypadkach, w których możliwość takiej interakcji nie mogła być całkowicie wykluczona, jednak nie było żadnych konkretnych dowodów na jej wystąpienie.

Teofilina. Nie uzyskano dowodów klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu azitromycyny i teofiny u zdrowych ochotników.

Triazolam. Jednoczesne stosowanie azitromycyny 500 mg w 1. dniu i 250 mg w 2. dniu z 0,125 mg triazolamu nie powodowało istotnego wpływu na parametry farmakokinetyczne triazolamu w porównaniu z triazolamem i placebo.

Trimetoprym/sulfametoksazol. Jednoczesne stosowanie trimetoprymu/sulfametoksazolu (160 mg/800 mg) przez 7 dni z 1200 mg azitromycyny w 7. dniu nie powodowało istotnego wpływu na maksymalne stężenia, ogólną ekspozycję ani wydalanie z moczem trimetoprymu ani sulfametoksazolu. Stężenia azitromycyny w osoczu krwi były zbliżone do stężeń obserwowanych w innych badaniach.

Doksyrubycyna. Badania kliniczne interakcji między lekami dla azitromycyny i doksyrubycyny nie były prowadzone. Kliniczne znaczenie badań przedklinicznych jest nieznane.

Szczególne wskazania.

Reakcje alergiczne. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu poważnych reakcji alergicznych wywołanych azytromycyną, takich jak obrzęk naczynioruchowy i anafilaksja. Niektóre z tych reakcji prowadziły do nawrotu objawów i wymagały dłuższej obserwacji oraz leczenia.

Zaburzenia funkcji wątroby. Ponieważ wątroba jest główną drogą metabolizmu azytromycyny, należy stosować azytromycynę z dużą ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Należy monitorować funkcję wątroby w przypadku wystąpienia objawów jej dysfunkcji, takich jak szybko postępująca osłabienie towarzyszone żółtaczką, ciemny kolor moczu, skłonność do krwawień oraz encefalopatia wątrobowa.

Zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z ciężką dysfunkcją nerek (przepływ kłębuszkowy < 10 ml/min) zaobserwowano 33-procentowy wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej na azytromycynę.

Zaburzenia rytmu serca. Przy leczeniu innymi antybiotykami makrolidowymi obserwowano wydłużenie repolaryzacji serca i odcinka QT, co zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii serca oraz migotania komór. Nie można całkowicie wykluczyć podobnego działania azytromycyny u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wydłużenia repolaryzacji serca, dlatego leczenie należy przepisywać z ostrożnością pacjentom:

• z wrodzonym lub stwierdzonym wydłużeniem odcinka QT;
• aktualnie leczonymi lekami o działaniu wydłużającym odcinek QT, takimi jak leki przeciwarytmiczne klas IА i III, cizapryd i terfenadyna;
• z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej, szczególnie w przypadku hipokaliemii i hipomagnezjemii;
• z klinicznie istotną bradykardią, arytmiami lub ciężką niewydolnością serca.

Miastenia gravis. Donoszono o nasileniu objawów miastenii gravis lub rozwoju nowego zespołu miastenicznego u pacjentów leczonych azytromycyną.

Zakażenia paciorkowcami. Azytromycyna jest ogólnie skuteczna w leczeniu zapalnych chorób gardła i jamy ustnej wywołanych paciorkowcami, jednak nie ma danych potwierdzających skuteczność azytromycyny w zapobieganiu ostrym zapaleniom stawów reumatoidalnym.

Superinfekcje. Jak w przypadku innych leków przeciwbakteryjnych, istnieje możliwość wystąpienia superinfekcji (grzybiczych).

Po zastosowaniu niemal wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym azytromycyny, donoszono o przypadkach wystąpienia biegunki związanej z C. difficile. Leczenie lekami przeciwbakteryjnymi zmienia normalną florę jelita grubego, co prowadzi do nadmiernego wzrostu C. difficile.

C. difficile wytwarza toksyny A i B, które sprzyjają rozwojowi biegunki. Szczepy C. difficile wytwarzające hipertoksyny zwiększają nasilenie choroby, ponieważ takie infekcje mogą być oporne na leczenie przeciwbakteryjne i mogą prowadzić do konieczności wykonania kolerektomii. Należy brać pod uwagę możliwość rozwoju biegunki związanej z C. difficile u wszystkich pacjentów z biegunką, która pojawiła się po zastosowaniu antybiotyków. Należy dokładnie przeanalizować wywiad, ponieważ donoszono, że biegunka związana z C. difficile może rozwinąć się nawet 2 miesiące po podaniu leków przeciwbakteryjnych.

W trakcie stosowania leku nie należy spożywać alkoholu.

Azicyn® zawiera laktozę, dlatego nie należy stosować leku u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania azytromycyny u kobiet w ciąży. W badaniach toksyczności rozrodczej przeprowadzonych na zwierzętach nie stwierdzono działania teratogennego azytromycyny na płód, jednak lek przenikał przez łożysko. Bezpieczeństwo stosowania azytromycyny w ciąży nie jest potwierdzone. Dlatego azytromycynę należy przepisywać w czasie ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko.

Karmienie piersią.

Donoszono, że azytromycyna przenika do mleka matki, jednak nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań klinicznych pozwalających scharakteryzować farmakokinetykę wydzielania azytromycyny do ludzkiego mleka. Stosowanie azytromycyny w okresie karmienia piersią jest możliwe tylko w przypadkach, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka.

Płodność.

Badania dotyczące płodności prowadzono na szczurach; po podaniu azytromycyny zaobserwowano obniżenie wskaźnika zajścia w ciążę. Relewantność tych danych w odniesieniu do człowieka jest nieznana.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi innych urządzeń.

Ze względu na możliwość wystąpienia takich działań niepożądanych, jak zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia, nie zaleca się stosowania leku podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Azicyn® stosować dorosłym i dzieciom o masie ciała powyżej 45 kg.

Azytromycynę podaje się doustnie, 1 raz na dobę, nie wcześniej niż 1 godzinę przed ani później niż 2 godziny po posiłku.

Przy zakażeniach dróg oddechowych górnych i dolnych, skóry oraz tkanek miękkich (z wyjątkiem przewlekłej boreliozy wędrującej): 500 mg (2 kapsuły) 1 raz na dobę przez 3 dni.

Przy przewlekłej boreliozy wędrującej: w dniu 1 – 1 g na dobę (4 kapsuły jednorazowo), od dnia 2 do dnia 5 – 500 mg (2 kapsuły) na dobę.

Przy zakażeniach przenoszonych drogą płciową: 1 g (4 kapsuły) jednorazowo. Dawkowanie kuracyjne – 1 g.

W przypadku pominięcia przyjęcia jednej dawki leku, pominiętą dawkę należy przyjąć jak najszybciej, a kolejne dawki podawać w odstępach 24-godzinnych.

Przy niewydolności nerek przy nieznacznej dysfunkcji nerek (klirens kreatyniny > 40 ml/min) nie ma potrzeby zmiany dawkowania. Azytromycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 10 ml/min).

Przy niewydolności wątroby leku nie należy stosować pacjentom z ciężkimi chorobami wątroby, ponieważ azytromycyna jest metabolizowana w wątrobie i wydalana z żółcią.

Pacjenci w podeszłym wieku – nie wymagają korekty dawki.

Dzieci.

Azicyn® w tej postaci leku stosować dzieciom o masie ciała powyżej 45 kg.

Dzieciom o masie ciała poniżej 45 kg należy stosować azytromycynę w innej postaci leku.

Przedawkowanie.

Objawy: możliwe objawy zatrucia ogólnego, zaburzenia słuchu, ból brzucha, silne nudności, wymioty, biegunka.

Leczenie: przepłukanie żołądka, zastosowanie węgla aktywnego, leczenie objawowe skierowane na utrzymanie funkcji życiowych organizmu. Nie istnieje specyficzny antydotum.

Działania niepożądane.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzrocu.

Ze strony narządów słuchu i narządu przedsionkowego: pogorszenie słuchu. U niektórych pacjentów przyjmujących azytromycynę obserwowano zaburzenia słuchu, wystąpienie głuchoty oraz szumy w uszach. Większość tych przypadków wiązana jest z badaniami eksperymentalnymi, w których azytromycynę stosowano w dużych dawkach przez dłuższy czas. Według dostępnych doniesień z dalszej obserwacji medycznej, większość tych zaburzeń ma charakter odwracalny.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnowej: duszność.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyskomfort brzucha (uczucie dyskomfortu, ból, skurcze), rzadkie stolce, wzdęcia, dyspepsja, zapalenie błony śluzowej żołądka, anoreksja, zaparcia, zmiana zabarwienia języka, zapalenie trzustki.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych: zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna, w tym zmienione wyniki próby czynności wątroby, ciężkie zapalenie wątroby, dysfunkcja wątroby, niewydolność wątroby, ostra niewydolność wątroby (fulminantny typ), zapalenie wątroby z martwicą.

Ze strony nerek i układu moczowego: nefryt międzykomórkowy, ostra niewydolność nerek.

Ze strony układu nerwowego: zawroty głowy/obrzęcze, hipestezja, senność, omdlenia, ból głowy, drgawki (stwierdzono, że są również wywoływane przez inne antybiotyki z grupy makrolidów), zniekształcenie lub utrata węchu i smaku, agewzja, parosmia, parestezje, osłabienie, astenia, osłabienie psychiczne, bezsenność, zaburzenia snu, miastenia gravis.

Ze strony psychicznej: agresywność, nadmierna aktywność psychomotoryczna, niepokój, pobudzenie nerwowe, bezsenność.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, paroksysmalne tachykardie komorowe typu „pируet”, arytmię komorową, w tym tachykardię komorową (stwierdzono, że są również wywoływane przez inne antybiotyki z grupy makrolidów); wydłużenie odcinka QT, migotanie komor, hipotensja tętnicza.

Ze strony krwi i układu limfatycznego: neutropenia, leukopenia, trombocytopenia, anemia hemolityczna.

Infekcje i inwazje: kandydoza jamy ustnej, infekcje pochwy, kolit pseudomembranowy.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: reakcje alergiczne, w tym swędzenie, zaczerwienienie, wysypka, zapalenie skóry alergicznego typu, zapalenie spojówek, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę, nadwrażliwość na światło; egzantema, poważne reakcje skórne, mianowicie: zespół wielopostaciowego rumienia, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliozy.

Ze strony układu ruchu i tkanki łącznej: artralgia.

Ze strony układu rozrodczego i funkcji gruczołów mlekowych: zapalenie pochwy.

Zaburzenia ogólne: uczucie zmęczenia, osłabienie, dreszcze.

Zaburzenia laboratoryjne: limfopenia, eozynofilia, zmniejszenie stężenia węglanów w osoczu krwi, wzrost stężenia aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej, bilirubiny, mocznika, kreatyniny we krwi, zmiany stężenia potasu we krwi.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, w oryginalnym opakowaniu, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Niezgodność.

Niekompatybilność farmaceutyczna z heparyną.

Opakowanie.

6 kapsuł w blistrze; 1 blister w pudełku.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Spółka Akcyjna „Farmaścyna firma „Darnica”.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 02093, miasto Kijów, ul. Borispielska 13.