INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku Artoksан (ARTOXAN)

Sk³ad:

substancja czynna: tenoksykam;

1 tabletka powlekana o zawartoœci 20 mg tenoksykamu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat; skrobi¹ przeszkrobiowan¹ 1500; talk; stearynian magnezu; pow³okê filmow¹ Opadry® II Yellow 85F220095 (alkohol poliwinylowy; makrogol; dwutlenek tytanu (E 171); talk; tlenek ¾elaza ¿ó³ty (E 172); laki aluminiowy tartrazyny (E 102); laki aluminiowy ¿ó³tego zachodu FCF (E 110)).

Postaæ farmaceutyczna.

Tabletki powlekane.

G³ówne w³aœciwoœci fizyko-chemiczne: okr¹g³e, dwuwypuk³e tabletki powlekane, ¿ó³tego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe o dzia³aniu przeciwzapalnym i przeciwrzêwotnym. Oksykamy. Kod ATC M01A C02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Tenoksikam jest pochodną tioteniazynową należącą do chemicznej klasy oksykamów. Jako niesteroidowy lek przeciwzapalny (NSAID) tenoksikam wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, a także hamuje agregację płytek krwi. Tenoksikam silnie hamuje biosyntezę prostaglandyn zarówno in vitro (pęcherzyki nasienne owcy), jak i in vivo (ochrona myszy przed toksycznością wywołaną przez kwas arachidonowy).

Badania in vitro izoenzymów cyklooksygenazy (COX) eksprymowanych w ludzkich komórkach COS-7 wykazały, że tenoksikam w równym stopniu hamuje izoenzymy COX-1 i COX-2 (stosunek COX-2/COX-1 wynosi 1,34).

Badania in vitro peroksydazy leukocytów wykazały, że tenoksikam neutralizuje aktywny tlen w miejscu stanu zapalnego (scyngent rodników).

W badaniach klinicznych z udziałem ponad 70 000 pacjentów oceniano działanie tenoksikamu (podanie doustne, doodbytnicze i dożylne).

Farmakokinetyka.

Absorpcja

Po podaniu doustnym tenoksikam jest szybko i całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie (Cmax) osiągane jest po 2 godzinach od przyjęcia. Podawanie tenoksikamu doustnie wraz z posiłkiem nie obniża jego absorpcji, ale opóźnia osiągnięcie Cmax.

Rozkład

Po dożylnej podaniu 20 mg tenoksikamu stężenie leku w osoczu krwi szybko spada w ciągu pierwszych dwóch godzin, głównie z powodu rozkładu. Z tego powodu nie obserwuje się istotnych różnic w stężeniu w osoczu krwi między podaniem dożylnym a doustnym. W stanie stacjonarnym średni objętość rozkładu wynosi od 10 do 11 l.

Po wstrzyknięciu domięśniowym tenoksikam osiąga poziom 90% lub więcej wartości Cmax już po 15 minutach, czyli wcześniej niż po podaniu doustnym. W innych przypadkach różnice w stężeniach w osoczu krwi między dwoma drogami podania występują jedynie w ciągu pierwszych dwóch godzin po podaniu. Bio dostępność po podaniu domięśniowym jest pełna i nie różni się od tej ustalonej po podaniu doustnym.

W krwi tenoksikam wiąże się z albuminą w ponad 99%. Tenoksikam dobrze przenika do płynu synowialnego, jednak Cmax osiągane jest później niż w osoczu krwi.

Przy zalecanym trybie dawkowania 20 mg raz dziennie (doustnie lub parenteralnie) stan stacjonarny osiągany jest zazwyczaj po 10–15 dniach bez kumulacji. Średnie maksymalne stężenie w osoczu krwi w stanie stacjonarnym wynosi 11 mg/l i nie zmieniało się nawet podczas leczenia trwającego do czterech lat.

Zgodnie z wynikami farmakokinetycznymi, stężenie równowagowe w osoczu krwi jest 6 razy wyższe niż po jednorazowym podaniu.

Metabolizm

Tenoksikam w znacznym stopniu przekształca się w nieaktywny metabolit 5-hydroksypirydylowy. Inne metabolity występują w formie związków glukuronidowych.

Eliminacja

Średni okres półtrwania tenoksikamu wynosi 72 godziny (zakres 59–74 godziny). Dwie trzecie dawki wydzielane są z moczem (głównie w formie nieaktywnego metabolitu 5-hydroksypirydylowego), a reszta – z żółcią (znaczna część w formie związków glukuronidowych). Mniej niż 1% podanej dawki wydzielane jest z moczem w niezmienionej formie. Całkowity klirens osocza wynosi 2 ml/min.

Farmakokinetyka tenoksikamu jest liniowa w badanym zakresie od 10 mg do 100 mg (po podaniu dawki jednorazowej).

Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów

U pacjentów w podeszłym wieku przy leczeniu NSAID zwiększa się częstość występowania działań niepożądanych, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, z możliwym skutkiem śmiertelnym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności w stosowaniu”).

Badania wykazały, że u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z niewydolnością nerek lub z wątrobą w stanach zaawansowanego cyrozowania, nie jest wymagana korekta dawki tenoksikamu w celu osiągnięcia takiego samego stężenia leku w osoczu krwi, jak u zdrowych ochotników.

Pacjenci z chorobami reumatycznymi oraz pacjenci w podeszłym wieku mają taki sam profil farmakokinetyczny jak zdrowi ochotnicy.

Z uwagi na wysoki poziom wiązania tenoksikamu z białkami osocza krwi należy zachować ostrożność w przypadku istotnego obniżenia stężenia albumin w osoczu krwi (np. przy zespole nerczycowym).

Dane przedkliniczne

W badaniach przedklinicznych (na zwierzętach) z użyciem tenoksikamu, podobnie jak przy stosowaniu innych inhibitorów syntezy prostaglandyn, obserwowano wpływ na nerki i przewód pokarmowy (GKI), zwiększoną częstość dystocji i opóźnienie porodów.

Tenoksikam nie wykazuje potencjału teratogennego. Badania na szczurach wykazały, że tenoksikam wydłuża i opóźnia porody. Ciężarne szczury są bardziej podatne na działania niepożądane.

Tenoksikam nie wpływa na płodność.

W badaniach na zwierzętach nie udało się wykazać potencjału mutagennego ani kancerogennego tenoksikamu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Umiarkowanie bólu i stanu zapalnego w osteoarthrycie i reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Krótkoterapeutyczne leczenie ostrej choroby układu mięśniowo-szkieletowego, w tym rozciągania, wypaczenia i inne uszkodzenia tkanek miękkich.

W przypadku niemożności podania doustnego, tenoksikam jest również dostępny w postaci do wstrzykiwania dożylnego i domięśniowego.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub inne składniki leku.
Ostra reakcja alergicznego typu (np. astma, katar, pokrzywka) po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ w wywiadzie.
Aktywna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub krwawienie z przewodu pokarmowego.
Choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Trzeci trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby (marskość wątroby i wylew).
Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).
Ciężka niewydolność serca (NYHA III-IV).
Leczenie bólu pooperacyjnego po by-passie aorto-wieńcowym (lub użycie aparatu „serce-płuco”).

Pacjenci starsi, pacjenci z podwyższonym ryzykiem niewydolności nerek oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem krwawienia nie powinni przyjmować leku przed zastosowaniem znieczulenia lub zabiegiem chirurgicznym, ponieważ, podobnie jak w przypadku wszystkich NLPZ, istnieje zwiększony ryzyko ostrej niewydolności nerek oraz możliwe zaburzenia hemostazy.

Należy unikać leczenia łączonego z salicylanami lub innymi NLPZ ze względu na zwiększone ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Inne NLPZ (w tym inhibitory COX-2)

Możliwe zwiększenie ryzyka powikłań (w szczególności krwawień i wrzodów przewodu pokarmowego). Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Kwas acetylosalicylowy i inne salicylany

Możliwe wzmocnienie klirensu i rozprzestrzeniania tenoksikamu w wyniku konkurencji o miejsca wiązania z białkami. Należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków ze względu na zwiększone ryzyko powikłań (szczególnie ze strony przewodu pokarmowego).

Środki przeciwwskazowe (antacida), blokery receptora H2 histaminowego

Zmniejszenie szybkości (ale nie stopnia) wchłaniania tenoksikamu. Zmniejszenie szybkości wchłaniania nie jest uważane za klinicznie istotne. Nie zaobserwowano interakcji przy jednoczesnym stosowaniu tenoksikamu z cytydyną.

Antykoagulancy (warfaryna)

Możliwe wzmocnienie działania antykoagulantów. Przy jednoczesnym stosowaniu należy kontrolować działanie antykoagulantów, szczególnie na początku leczenia tenoksikamem. Nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji tenoksikamu z heparyną i heparyną o niskiej masie cząsteczkowej.

Glikozydy serca

Możliwe nasilenie niewydolności serca, zmniejszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej oraz zwiększenie stężenia glikozydów serca we krwi. Nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji tenoksikamu z derytoksyną i innymi preparatami cyfrowicy.

Cyklosporyna

Możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków należy zachować ostrożność.

Chinolony

Dane przedkliniczne wskazują, że stosowanie tenoksikamu nasila ryzyko drgawek wywołanych chinolonami. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków możliwe jest zwiększone ryzyko drgawek.

Lit

Zgłaszano zmniejszenie eliminacji litu. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków należy regularnie kontrolować stężenie litu we krwi, ostrzec pacjenta o konieczności przyjmowania odpowiedniej ilości płynów oraz poinformować o objawach zatrucia litem.

Diuretyki

Możliwe zmniejszenie natriuretycznej aktywności diuretyków oraz nasilenie ryzyka nefrotoksyczności wskutek zdolności NLPZ do zatrzymywania jonów potasu, sodu i płynu. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca tenoksikam może nasilać przebieg tych chorób. Nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji tenoksikamu z furosemidem. Zgłaszano zmniejszenie hipotensyjnego działania hydrochlorotiazydu przy jednoczesnym stosowaniu z tenoksikamem.

Metotreksat

Możliwe nasilenie toksyczności metotreksatu wskutek zmniejszenia jego eliminacji. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków należy zachować ostrożność.

Takrolimus

Możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków należy zachować ostrożność.

Leki przeciwhypertensyjne

Możliwe osłabienie działania alfa-adrenoblokatorów, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji tenoksikamu z blokerami kanałów wapniowych, atenololem i centralnymi agonistami alfa-adrenoreceptorów.

Peroralne środki hipoglikemiczne

Chociaż nie zgłaszano wpływu na kliniczne efekty glibornuridu, glibenklamidu, tolbutamidu, przy jednoczesnym stosowaniu peroralnych środków hipoglikemicznych z tenoksikamem należy dokładnie kontrolować stan pacjenta.

Dekstrometorfan

Możliwe wzmocnienie działania przeciwbólowego tenoksikamu.

Cholestyramina

Możliwe wzmocnienie klirensu i skrócenie okresu półtrwania tenoksikamu.

Probenecyd

Możliwe zwiększenie stężenia tenoksikamu we krwi. Kliniczne znaczenie tego zjawiska nie zostało ustalone.

Mifepryston

Możliwe osłabienie działania mifeprystonu. Tenoksikam należy stosować 8–12 dni po zakończeniu przyjmowania mifeprystonu.

Kortykosteroidy

Możliwe zwiększenie ryzyka krwawień i perforacji przewodu pokarmowego. Przy jednoczesnym stosowaniu tych leków należy zachować ostrożność.

Przeciwpłytkowe, selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI)
Zwiększenie ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego.

Zydowudyna

Możliwe zwiększenie ryzyka toksyczności hematologicznej. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko hemartrozy i hematomi u pacjentów zakażonych HIV z hemofilią przy jednoczesnym stosowaniu zydowudyny i ibuprofenu.

Penicylamina, leki złota do stosowania parenteralnego

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących jednocześnie te leki nie zaobserwowano klinicznie istotnej interakcji.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Do grupy pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niewydolności nerek należą:

pacjenci w wieku podeszłym;
pacjenci z chorobami nerek;
pacjenci z cukrzycą z zaburzeniami funkcji nerek;
pacjenci z niewydolnością serca;
pacjenci z hipowolemją;
pacjenci stosujący jednocześnie leki moczopędne;
pacjenci stosujący jednocześnie leki o znanym potencjale nefrotoksycznym;
pacjenci stosujący jednocześnie kortykosteroidy.

U tych grup pacjentów istnieje wysokie ryzyko krwawienia w okresie okołochirurgicznym i pooperacyjnym, dlatego należy dokładnie obserwować ich stan w okresie pooperacyjnym i okresie rekonwalescencji.

Z uwagi na silne wiązanie tenoksikamku z białkami osocza należy ostrożnie stosować lek Artoksан u pacjentów z obniżonym stężeniem albuminy w osoczu.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

Przewlekłe owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia NLPZ, selektywnych lub nieselektywnych wobec COX-2, nawet bez objawów ostrzegawczych lub wcześniejszych krwawień lub perforacji w wywiadzie. Aby zmniejszyć to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę leku Artoksан przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Badania z użyciem placebo wykazały zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych przy stosowaniu niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko jest bezpośrednio skorelowane z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2. Ponieważ obecnie brakuje danych z badań klinicznych dotyczących tenoksikamku stosowanego w maksymalnych dawkach i w długotrwałym leczeniu, nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych.

Dopóki takie dane nie będą dostępne, tenoksikamek należy stosować pacjentom jedynie w przypadku potwierdzonej klinicznie choroby niedokrwiennej serca, choroby mózgowo-naczyniowej, obturacyjnej choroby tętnic obwodowych lub pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści. Ponadto z uwagi na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Wpływ NLPZ na nerki obejmuje zatrzymanie płynów z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Dlatego tenoksikamek należy ostrożnie stosować pacjentom z zaburzeniami funkcji serca i innymi stanami prowadzącymi do zatrzymania płynów. Konieczna jest również ostrożność przy stosowaniu tenoksikamku u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki moczopędne lub inhibitory ACE, a także u osób z podwyższonym ryzykiem hipowolemii.

Należy unikać jednoczesnego stosowania tenoksikamku z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami COX-2.

Krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, w tym zakończone śmiercią, występują częściej, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym leczonych NLPZ. Osłabieni pacjenci gorzej tolerują owrzodzenia i krwawienia niż inni pacjenci. Większość śmiertelnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego była związana ze stosowaniem NLPZ u pacjentów w wieku podeszłym i/lub u osłabionych pacjentów.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki leku Artoksан u pacjentów z wywiadem owrzodzenia, szczególnie w przypadku powikłań takich jak krwawienie lub perforacja (patrz sekcja „Przeciwwskazania”) oraz u pacjentów w wieku podeszłym. Jeśli stosowanie tego leku jest uznane za konieczne, leczenie tych pacjentów należy rozpocząć od najniższej skutecznej dawki i kontynuować przez możliwie najkrótszy okres czasu. Podczas terapii lekiem Artoksан pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawień przewodu pokarmowego. U tych pacjentów, a także u pacjentów stosujących jednocześnie leki zawierające niskie dawki kwasu acetylosalicylowego lub inne substancje, które mogą zwiększyć ryzyko przewodu pokarmowego, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem leków chroniących błonę śluzową przewodu pokarmowego (np. misoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej).

Zaleca się ostrożne stosowanie leku Artoksан u pacjentów, którzy jednocześnie stosują leki, które mogą zwiększyć ryzyko powstania owrzodzenia lub krwawienia, np. kortykosteroidy doustne, kumaryny, SSRI lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dermatologiczne skutki uboczne

Stosowanie leku Artoksан w rzadkich przypadkach może powodować ciężkie reakcje skórne, w tym dermatyt egzfoliatywny, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz, w tym zakończone śmiercią (patrz sekcja „Skutki uboczne”). Ryzyko rozwoju takich reakcji jest największe na początku leczenia: w większości przypadków pierwsze objawy pojawiały się w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub innych objawach nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie leku.

Efekty hematologiczne

Tenoksikamek hamuje agregację płytek krwi i może wpływać na hemostazę. Lek nie ma istotnego wpływu na czynniki krzepnięcia krwi, czas krzepnięcia krwi, czas protrombinowy ani aktywowany czas tromboplastynowy.

Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi oraz pacjentów, którzy przyjmują leki przeciwdziałające krzepnięciu krwi.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, należy unikać jednoczesnego leczenia antykoagulantami i/lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, jeśli nie ma możliwości dokładnego monitorowania pacjentów.

Hamowanie prostaglandynsyntetazy może mieć niepożądany wpływ na funkcję nerek. Dlatego, tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, przy stosowaniu Artoksанu należy kontrolować funkcję nerek (azotemia, kreatynina, obrzęki, przyrost masy ciała), gdy lek Artoksан jest przepisywany pacjentom w wieku podeszłym lub tym, których specyficzne warunki zwiększają ryzyko rozwoju niewydolności nerek.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową lek Artoksан należy przepisywać tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Wynik oceny stosunku korzyści do ryzyka należy również wziąć pod uwagę przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca lekkiego i umiarkowanego stopnia w wywiadzie należy zalecać odpowiedni monitoring funkcji nerek i szybkości diurezy oraz konsultację, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki związane z terapią NLPZ.

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 i niektórych NLPZ, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, może być związane ze zwiększonym ryzykiem chorób tętnic zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Efekty okulistyczne

Przy stosowaniu NLPZ zaobserwowano zaburzenia ze strony narządu wzroku. W przypadku rozwoju takich zaburzeń podczas stosowania leku Artoksан należy przeprowadzić badanie okulistyczne.

Efekty przeciwgorączkowe

Tak jak inne NLPZ, tenoksikamek może maskować objawy infekcji.

Składniki pomocnicze

Lek Artoksан zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi postaciami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Lek zawiera lak barwnika tartrazyna (E 102) i lak barwnika żółty zachodni FCF (E 110), które mogą powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością terapii.

Wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn u zwierząt prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

W I i II trymestrze ciąży tenoksikam nie powinien być stosowany, z wyjątkiem przypadków absolutnej konieczności. Jeśli tenoksikam jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w trakcie I lub II trymestru ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.

Oligohydramnios/niewydolność nerek u noworodków/wątrobienie przewodu tętniczego

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie tenoksikamku może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek płodu, co może spowodować oligohydramnios i, w niektórych przypadkach, niewydolność nerek u noworodka. Te działania niepożądane pojawiają się średnio po kilku dniach lub tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach o oligohydramniosie zgłaszano już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania leku Artoksан.

Oligohydramnios często ustępuje po przerwaniu leczenia. Powikłania długotrwałego oligohydramniosu mogą obejmować kontraktury kończyn i opóźnienie dojrzewania płuc. W okresie postmarketingowym niektóre przypadki zaburzeń funkcji nerek u noworodków wymagały zabiegów inwazyjnych, takich jak wymienna transfuzja krwi lub dializa.

Ponadto zgłaszano wątrobienie przewodu tętniczego po stosowaniu NLPZ w II trymestrze, które w większości przypadków ustępowało po przerwaniu leczenia.

Należy rozważyć monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i wątrobienia przewodu tętniczego po wpływie tenoksikamku trwającym kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub wątrobienie przewodu tętniczego.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą powodować następujące ryzyka:

Ryzyka dla płodu:

toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne wątrobienie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Ryzyka dla matki na końcu ciąży i dla noworodka:

możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwzakrzepowy, który może wystąpić nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

W związku z tym lek Artoksан jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Okres karmienia piersią

NLPZ przenikają do mleka matki. Dlatego jako środek ostrożności kobiety karmiące piersią nie powinny przyjmować tenoksikamku. W razie konieczności stosowania leku należy przerwać karmienie piersią.

Fertilność

Stosowanie tenoksikamku może pogorszyć płodność u kobiet, dlatego nie zaleca się jego stosowania kobietom, które chcą zajść w ciążę.

Należy rozważyć przerwanie stosowania leku u kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub przechodzących badania dotyczące bezpłodności.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub innych maszyn.

Przy stosowaniu leku Artoksан możliwe jest wystąpienie zawrotów głowy, senności, zmęczenia i zaburzeń wzroku. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy wstrzymać się od prowadzenia samochodu lub innych maszyn.

Sposób stosowania i dawki

Lek Artoksан jest przeznaczony do stosowania doustnego. Tabletki należy przyjmować codziennie o tej samej porze, podczas lub po posiłku, popijając wodą lub innym płynem.

Dorośli

Zalecana dawka leku wynosi 20 mg na dobę. Nie należy przekraczać zalecanych dawek, ponieważ nie zawsze prowadzi to do uzyskania silniejszego efektu terapeutycznego, a zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Czas trwania leczenia tenoksykamem ostrej choroby narządu ruchu zazwyczaj nie przekracza 7 dni. W wyjątkowych przypadkach leczenie może być przedłużone do 14 dni.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjenci w wieku podeszłym są narażeni na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz częściej stosują leki towarzyszące lub mają zaburzenia funkcji nerek, wątroby, układu sercowo-naczyniowego.

Lek Artoksан należy stosować pacjentom w wieku podeszłym w najniższej dawce skutecznej – 20 mg – przez najkrótszy okres czasu konieczny do kontrolowania objawów choroby. Stan tych pacjentów należy dokładnie kontrolować pod kątem wystąpienia krwawień przewodu pokarmowego w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i/lub wątroby

U pacjentów z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania. Stan tych pacjentów należy dokładnie kontrolować.

Brakuje danych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania tenoksykamu u pacjentów z klirem kreatyniny poniżej 25 ml/min.

Brakuje danych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania tenoksykamu u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Lek Artoksан należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niskimi stężeniami albumin (np. w zespole nerczycowym) lub przy wysokim stężeniu bilirubiny we krwi, ponieważ tenoksykam w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza krwi.

Dzieci

Brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tenoksykamu u dzieci, dlatego lek Artoksан nie powinien być stosowany u tej grupy pacjentów.

Przedawkowanie

Objawy

Ogólne objawy przedawkowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych obejmują nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienia przewodu pokarmowego, szum w uszach, ból głowy, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, rzadziej – biegunkę. W pojedynczych przypadkach opisywano cięższe zaburzenia, takie jak drgawki, pobudzenie, senność, hipotensja tętnicza, apneę, śpiączkę, zaburzenia elektrolitowe oraz niewydolność nerek. Możliwe jest również nasilenie astmy oskrzelowej.

Leczenie

Należy natychmiast przerwać stosowanie leku. W ciągu 1 godziny po przedawkowaniu zaleca się przyjęcie środków adsorbujących oraz przepłukanie żołądka. Możliwe jest również zastosowanie środków przeciwwskazowych (antacyd) i inhibitorów pompy protonowej. Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie organizmu oraz kontrolować funkcje wątroby i nerek. Pacjent powinien pozostawać pod opieką lekarza co najmniej przez 4 godziny po przedawkowaniu. W razie potrzeby stosuje się leczenie objawowe. Hemodializa jest nieskuteczna. Nie istnieje specyficzny antydotum.

Efekty uboczne.

Badania kliniczne dounej formy leku tenoksykam trwały od dwóch tygodni do roku. Efekty uboczne lub odchylenia wyników badań laboratoryjnych obserwowano u około 12,5 % pacjentów. Zazwyczaj były one łagodne i przemijające, ustępujące mimo kontynuacji leczenia. Potrzeba przerwania leczenia tenoksykamem wystąpiła u około 1 % pacjentów (otrzymywali oni dawki 20 mg).

Najczęściej występujące efekty uboczne dotyczyły układu pokarmowego: wrzody żołądka, perforacje, krwawienia przewodu pokarmowego, czasem z letalnym skutkiem, szczególnie u osób starszych (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Raportowano również nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenę, wymioty z krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie zapalenia okrężnicy i choroby Crohna w związku z zastosowaniem leków przeciwbólowych niesteroidowych (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Kryteria oceny częstości występowania działań niepożądanych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i limfatycznego:

rzadko – obniżenie poziomu hemoglobiny, anemia, agranulocytoza, granulocytopenia, leukopenia, trombocytopenia.

Ze strony układu odpornościowego:

bardzo rzadko – reakcje nadwrażliwościowe, takie jak duszność, astma, anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy.

Ze strony metabolizmu i odżywiania:

niecześć – obniżenie apetytu.

Ze strony psychiki:

niecześć – zaburzenia snu; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje.

Ze strony układu nerwowego:

często – zawroty głowy i ból głowy; częstość nieznana – parestezje, senność.

Ze strony narządów wzroku:

częstość nieznana – zaburzenia widzenia (takie jak pogorszenie widzenia i rozmyte widzenie).

Ze strony narządów słuchu i równowagi:

niecześć – uczucie kręcenia się.

Ze strony serca:

niecześć – uczucie kołatania serca; częstość nieznana – niewydolność serca.

Ze strony układu naczyniowego:

bardzo rzadko – zapalenie naczyń, nadciśnienie tętnicze.

Ze strony układu pokarmowego:

bardzo często (11%) – ból żołądka, nudności, biegunka, zaparcia; często – ból w nadbrzuszu i brzuchu, dyspepsja; niecześć – wrzody przewodu pokarmowego, krwawienia przewodu pokarmowego, w tym hematemesis i melenę, zapalenie żołądka, wymioty, suchość w ustach; rzadko – wrzody jamy ustnej; bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki; częstość nieznana – wzdęcia, nasilenie nieswoistego zapalenia okrężnicy i choroby Crohna.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego:

bardzo rzadko – zapalenie wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej:

często – świąd, wysypka, rumień, pokrzywka; niecześć – wysypka, lekkie obrzęki; rzadko – fotoderma; bardzo rzadko – nadwrażliwość na światło, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny nekrolizy epidermy; częstość nieznana – lekowe wysypki z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: częstość nieznana – bezpłodność u kobiet.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania: niecześć – objawy zmęczenia, obrzęki.

Badania laboratoryjne:

często – podwyższenie mocznika we krwi lub kreatyniny, podwyższenie ALAT, ASAT, gamma-glutamylotransferazy, bilirubiny; bardzo rzadko – podwyższenie ciśnienia tętniczego, szczególnie u pacjentów przyjmujących leki sercowo-naczyniowe.

W trakcie długotrwałych badań (12–48 miesięcy) nie zaobserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych.

Efekty uboczne z fazy postmarketingowej

Bezpieczeństwo w fazie postmarketingowej odpowiada doświadczeniu z badań klinicznych.

Zgłaszano pojedyncze przypadki bezpłodności u kobiet związane z inhibitorami syntezy COX/prostaglandyn, w tym z tenoksykamem.

Choroby serca: niewydolność serca.

Zaburzenia naczyniowe. Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie leku Artoksан (selektywnych COX-1 i COX-2), szczególnie w wysokich dawkach i jako część długotrwałego leczenia, wiąże się z niewielkim wzrostem ryzyka zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Chociaż nie ma dowodów, że tenoksykam zwiększa częstość występowania zdarzeń trombotycznych, takich jak zawał mięśnia sercowego, brakuje wystarczających danych, aby całkowicie wykluczyć takie ryzyko podczas leczenia tenoksykamem.

Ze strony układu pokarmowego: po stosowaniu tenoksykamu zgłaszano nasilenie zapalenia okrężnicy i choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w stosowaniu tego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych i farmaceutycznych, a także pacjenci lub ich upoważnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w suchym i niedostępnym dla dzieci miejscu.

Opakowanie.

Po 10 tabletów powlekanych powłoką, w blisterze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

UORLД MEDICIN ILAC SAN. VE TIC. A.Ш./
WORLD MEDICINE ILAC SAN. VE TIC. A.S.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

15 Temmuz Mahallesi Cami Yolu Caddesi No:50 Gunesli Bagcilar/Istanbul, Turkey.

Wnioskodawca.

TOO „UORLД MEDICIN”, Ukraina/
WORLD MEDICINE, LLC, Ukraine.