Artinibs z epinefryna 1:100.000

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Artinibs z epinefryna 1:100 000 (ARTINIBSA WITH EPINEPHRINE 1:100 000)

Skład:

substancje czynne: articaine, adrenaline;

1 ml roztworu zawiera 40 mg chlorowodorku artikainy, 0,01 mg tarynianu adrenaliny przeliczonej na adrenaliny;

1 kartusz (1,8 ml) zawiera 72 mg chlorowodorku artikainy, 0,018 mg tarynianu adrenaliny przeliczonej na adrenaliny;

substancje pomocnicze: natrium chloridum; natrium metabisulfitum (E 223); acidum citricum, monohydrate; acidum hydrochloricum (do regulacji wartości pH); natrium hydroxidum (do regulacji wartości pH); aqua pro injectione.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny roztwór, wolny od widocznych cząstek.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki do znieczulenia miejscowego. Amidy. Artikaina, kombinacje. Kod ATC N01B B58.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Lek zawiera artykainę, która jest miejscowym lekiem znieczulającym typu amidowego przeznaczonym do stosowania w stomatologii. Powoduje odwracalne zahamowanie wrażliwości włókien nerwowych przywodnych, czuciowych i ruchowych. Mechanizm działania artykainy polega według przypuszczeń na blokowaniu zależnych od potencjału kanałów sodowych błony włókna nerwowego.

Charakterystyczne są szybkie nadejście znieczulenia (okres oczekiwania – od 1 do 3 minut), silne i skuteczne działanie przeciwbólowe oraz dobra lokalna tolerancja.

Adrenalina (epinefryna) (rozcieńczona do 1/100 000), dodana do roztworu artykainy, spowalnia napływ artykainy do krążenia ogólnoustrojowego i w ten sposób zapewnia dłuższy czas obecności skutecznej stężenia w tkankach. To z kolei pozwala uzyskać pole operacyjne o niskiej krwawliwości.

Czas działania przy znieczuleniu miazgi trwa co najmniej 45 minut, przy znieczuleniu tkanek miękkich – od 120 do 240 minut.

Farmakokinetyka.

Lek jest szybko i niemal całkowicie wchłaniany.

Maksymalny poziom artykainy w osoczu krwi po iniekcji wewnątrzustnej osiągany jest w przybliżeniu po 10–15 minutach. Objętość rozmieszczenia wynosi 1,67 l/kg, czas półtrwania – około 20 minut.

Stopień wiązania artykainy z białkami osocza krwi wynosi do 95 %. Szybko ulega ona hydrolizie przez cholinesterazy osocza krwi do pierwotnych metabolitów – kwasu artykainowego, które następnie są metabolizowane do glukuronidu kwasu artykainowego. Artykaina i jej metabolity są głównie wydalane z moczem. Adrenalina szybko ulega rozkładowi w wątrobie i innych tkankach. Ona oraz jej metabolity są wydalane z moczem.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Znieczulenie miejscowe (infiltracyjne i przewodowe) w stomatologii do wykonywania skomplikowanych zabiegów wymagających głębokiego znieczulenia.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość indywidualna na artykainę lub inne miejscowe środki znieczulające typu amidowego, adrenaliny (epinefryny), siarczanów, a także na którykolwiek z substancji pomocniczych leku;
• tachyarytmia paroksystalna i inne tachyarytmie;
• ostra niewydolność serca, niestabilna choroba wieńcowa, niedawny zawał mięśnia sercowego (3–6 miesięcy temu), niedawne zabiegi chirurgiczne w postaci by-pass tętnic wieńcowych (3 miesiące temu), arytmia refraktoryjna i tachyarytmia paroksystalna lub wysokoczęstotliwościowa długotrwała arytmia, nieleczona lub niekontrolowana niewydolność serca, zaburzenia przewodnictwa serca (blok przedsionkowo-komorowy II–III stopnia, udokumentowana bradykardia), ciężka forma (nieleczona lub niekontrolowana) nadciśnienia tętniczego, ciężka forma hipotensji tętniczej;
• astma oskrzelowa w ciężkim stopniu oraz podwyższona wrażliwość na siarczany;
• pierwotnie zamknięty kąt tęczówki (glaukoma);
• jednoczesne stosowanie nieselectywnych blokerów β-adrenergicznych;
• ciężka forma niewydolności wątroby (porfiria);
• zaburzenia krzepnięcia krwi (zwiększony ryzyko krwawienia), szczególnie przy stosowaniu znieczulenia przewodowego;
• zaburzenia aktywności cholinesterazy w osoczu krwi w wywiadzie (w tym formy choroby spowodowane lekami);
• nadczynność tarczycy;
• feochromocytoma;
• metheglobulinemia, hipoksja, nietolerancja grup siarczkowych (szczególnie przy astmie oskrzelowej);
• cukrzyca w ciężkim stopniu;
• jednoczesne znieczulenie końcowe;
  • lekowo niekontrolowana padaczka;
• iniekcja do obszarów zapalonych (zmniejsza skuteczność znieczulenia miejscowego);
• jednoczesna terapia trójcyklicznymi lekami przeciwdrgawkowymi lub inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) oraz okres 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO;
• wiek dziecięcy do 4 lat (masa ciała do 20 kg).

Nie wolno stosować leku w częściach akralnych kończyn.

Wprowadzanie leku do żył jest przeciwwskazane!

Środki ostrożności.

Przed wykonaniem iniekcji należy przeprowadzić próbę skórną na podwyższoną wrażliwość na lek. Nie istnieje międzynarodowy konsensus dotyczący procedury wykonywania i odczytu wyników testów skórnych z tym lekiem. Dotychczas nie przeprowadzono wieloośrodkowego badania mającego na celu ustalenie stężenia leku, protokołu testu, specyficzności, wrażliwości i bezpieczeństwa. Brak potwierdzonych procedur testowych do rozpoznawania nadwrażliwości na lek, w tym stężeń testowych.

Przed zastosowaniem leku Artinibs z epinefryna 1:100 000 należy:

• zapytać o występowanie alergii w wywiadzie pacjenta oraz o aktualnie stosowane leki;
• wykonać próbę iniekcji w przypadku możliwego ryzyka alergii, wstrzykując od 5 do 10% dawki;
• utrzymywać kontakt werbalny z pacjentem;
• mieć sprzęt reanimacyjny pod ręką.

Ryzyko związane z przypadkową iniekcją do naczyń krwionośnych

Przypadkowa iniekcja do naczyń krwionośnych (np. niezamierzona iniekcja do krwiobiegu ogólnego, niezamierzona iniekcja do żyły lub tętnicy w okolicy głowy lub szyi) może prowadzić do poważnych niepożądanych reakcji, takich jak drgawki, a następnie depresja układu nerwowego środkowego lub układu sercowo-płucnego, śpiączka i zatrzymanie oddychania, spowodowane nagłym wysokim stężeniem adrenaliny i artykainy w krwiobiegu ogólnym.

Należy wykonać próbę aspiracyjną, aby upewnić się, że igła nie trafiła do naczynia, szczególnie podczas blokady nerwu.

Iniekcję należy wykonywać powoli, wykonując próbę aspiracyjną co najmniej w dwóch płaszczyznach (obrót igły – 180º C), aby uniknąć wstrzyknięcia do naczynia.

Jednak brak krwi w strzykawce nie gwarantuje uniknięcia iniekcji do naczynia.

Ryzyko związane z iniekcją wewnątrznerwową

Przypadkowa iniekcja wewnątrznerwowa może prowadzić do ruchu leku wsteczny wzdłuż nerwu.

Jeśli pacjent odczuwa podczas iniekcji wstrząs elektryczny lub iniekcja jest szczególnie bolesna, należy nieco wyciągnąć igłę, aby zapobiec iniekcji wewnątrznerwowej i uszkodzeniu nerwów w związku z blokadą nerwu.

Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu igłą, efekt neurotoksyczny może być nasilony potencjalną neurotoksycznością chemiczną artykainy. Może to osłabić ukrwienie okołonerwowe i utrudnić wyprowadzenie leku z miejsca wstrzyknięcia.

Jednoczesne stosowanie innych leków wymaga starannego nadzoru.

Testy skórne z miejscowymi środkami znieczulającymi należy przeprowadzić osobom, u których wystąpiły potwierdzone reakcje na te leki. Szczególną uwagę należy zwrócić na testowanie środków znieczulających zawierających adrenaliny, z powodu zwiększonego ryzyka fałszywie negatywnych reakcji. W przypadku negatywnych wyników testów skórnych zaleca się przeprowadzenie testów prowokacyjnych. Testowanie pacjentów z potwierdzoną alergiczną reakcją na środki znieczulające miejscowe powinno być przeprowadzane wyłącznie przez alergologów posiadających doświadczenie w zakresie znieczulenia miejscowego.

Należy utrzymywać kontakt werbalny z pacjentem.

Po wystąpieniu znieczulenia istnieje ryzyko przypadkowego urazu spowodowanego przygryzieniem błony śluzowej wargi, policzka lub języka. Pacjenta należy uprzedzić, że nie należy wykonywać ruchów żucia w czasie działania znieczulenia.

Należy unikać iniekcji do zainfekowanych lub zapalonych tkanek (zmniejsza skuteczność znieczulenia miejscowego).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Postganglionowe blokery adrenergiczne (np. guanodrel, guanetydyna i alkaloidy z Rauwolfia). Jeśli tej kombinacji nie można uniknąć, należy zmniejszyć dawkę leku. Należy zachować ostrożność ze względu na możliwe zwiększenie reakcji na wazokonstryktory adrenergiczne: ryzyko nadciśnienia tętniczego i innych efektów sercowo-naczyniowych (hiperreaktywność związana ze zmniejszeniem tonusu współczulnego i/lub ze spowolnionym wnikaniem adrenaliny do włókien współczulnych).

Nieselectywne blokery β-adrenergiczne (propranolol, nadolol). Leku nie należy stosować podczas terapii nieselectywnymi blokerami β-adrenergicznymi, ponieważ w tym przypadku zwiększa się ryzyko wystąpienia kryzu nadciśnieniowego i wyraźnej bradykardii (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, desypramina, imipramina, nortryptylina, maprotylina, protryptylina) oraz inhibitory MAO, zarówno selektywne (brofarmin, moklobemid, toloxaton), jak i nieselectywne (fenelzyna, tranilcyproamina, linezolid). Efekty hipertensyjne wazokonstryktorów typu sympatomietycznego (np. adrenaliny) mogą być nasilone przez trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub inhibitory MAO. Takie kombinacje są przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Środki znieczulające. Kombinacje różnych środków znieczulających mają efekt addytywny i wywołują silniejszy wpływ na układ sercowo-naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy.

Lekkie anestetyki halogenowane (np. halotan). Należy zmniejszyć dawkę leku ze względu na zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy, co sprzyja rozwojowi arytmii (zwiększenie pobudliwości serca): ryzyko ciężkiej komorowej ekstrasystolii lub poważnej arytmii komorowej.

Należy starannie monitorować wskaźniki hemodynamiczne pacjenta i ograniczyć podawanie środka znieczulającego, np.: mniej niż 0,1 mg adrenaliny w ciągu 10 minut lub 0,3 mg w ciągu 1 godziny u dorosłych.

Inhibitory katechol-O-metylotransferazy (entakapon, tolkapon). Możliwe zwiększenie częstości akcji serca i zmiany ciśnienia tętniczego.

Zalecane jest monitorowanie układu sercowo-naczyniowego.

Środki serotonergiczne i noradrenergiczne przeciwdepresyjne (lekowe inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny – weneflaksyna, milnacipran, setralina). Dawkę i szybkość podawania leku należy zmniejszyć ze względu na sumaryczny lub synergiczny wpływ na ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca. Możliwa paroksystalna hipertensja z arytmiami (hamowanie wnikania adrenaliny do włókien współczulnych). Należy ograniczyć podawanie środka znieczulającego, np.: mniej niż 0,1 mg adrenaliny w ciągu 10 minut lub 0,3 mg w ciągu 1 godziny u dorosłych. Działanie znieczulające artykainy jest nasilane i wydłużane przez leki zwężające naczynia.

Zalecane jest monitorowanie (EKG) układu sercowo-naczyniowego.

Leki powodujące arytmie (środki przeciwarytmiczne, takie jak naparstnica, chinidyna). Dawkę leku należy zmniejszyć ze względu na sumaryczny lub synergiczny wpływ na częstość akcji serca.

Zaleca się ostrożną aspirację przed podaniem leku i monitorowanie układu sercowo-naczyniowego (EKG).

Oksytocyna. Lek stosuje się pod ścisłym nadzorem lekarza ze względu na możliwe sumaryczne lub synergiczne zwiększenie ciśnienia tętniczego i/lub reakcję ischemiczną.

Wazopresory sympatomietyczne (głównie kokaina, a także amfetamina, fenyloeptryna, pseudofedryna, oksymetazolina). Istnieje ryzyko toksyczności adrenergicznej. Jeśli kokaina była stosowana w ciągu ostatnich 24 godzin, zaplanowane leczenie stomatologiczne należy odłożyć.

Inne sympatomietyki (np. izoprotenerol, lewotyroksyna, metyldopa, leki przeciwhistaminowe (takie jak chlorofeniramina, difenhydramina)). Należy stosować najmniejsze dawki leku.

Fenotiazyny (i inne neuroleptyki). Fenotiazyny mogą zmniejszyć lub zniwelować działanie wazopresyjne adrenaliny. Pacjentom z hipotensją tętniczą ze względu na możliwą inhibicję działania adrenaliny lek należy stosować pod ścisłym nadzorem lekarza i z dokładnym kontrolowaniem układu sercowo-naczyniowego.

Peroralne leki przeciwdiabetyczne. Adrenalina może blokować wydzielanie insuliny przez trzustkę, co prowadzi do zmniejszenia skuteczności peroralnych leków przeciwdiabetycznych.

Środki antytrombotyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu środków antytrombotycznych (heparyna, kwas acetylosalicylowy) zwiększa się częstość występowania krwawień. Przypadkowe przebicie naczynia krwionośnego podczas znieczulenia miejscowego może spowodować poważne krwawienie.

Lek należy stosować ostrożnie z lekami hipoglikemizującymi, lekami przeciwarytmicznymi (prokaina, moksylena, dysopyramida, chinidyna, amiodaron), lekami przeciwpadaczkowymi, glikozydami serca, hormonami tarczycy.

Zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu artykainy z adrenalina z innymi środkami znieczulającymi miejscowymi. Efekty toksyczne środków znieczulających miejscowych mają charakter addytywny.

Należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. W sytuacjach, gdy jednoczesne stosowanie jest konieczne, wymagane jest staranne monitorowanie stanu pacjenta.

Szczególne środki ostrożności stosowania

Artinibs z epinefryna 1:100.000 należy stosować z dużą ostrożnością w następujących przypadkach:

• ciężkie zaburzenia funkcji nerek i wątroby;
• choroba wieńcowa (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Sposób stosowania i dawki”);
• miażdżyca;
• znaczne pogorszenie krzepliwości krwi; leczenie lekami przeciwwąchaczkowymi (np. warfaryna) lub inhibitorami agregacji płytek krwi (np. heparyna lub kwas acetylosalicylowy). Zwiększa się ogólny ryzyko krwawienia (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• cukrzyca;
• choroby płuc, szczególnie astma alergicznego charakteru;
• zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego spowodowane obniżoną zdolnością do kompensacji przedłużonego przewodnictwa przedsionkowo-komorowego.

Ponieważ miejscowe leki znieczulające typu amidowego są również metabolizowane w wątrobie, lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby. Pacjenci z ostrymi chorobami wątroby mają zwiększony ryzyko wystąpienia toksycznego stężenia artykainy w osoczu krwi.

U pacjentów z chorobami nerek należy stosować najmniejszą dawkę, która zapewnia skuteczną anestezję.

Nieumyślne wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych lub przypadkowe przedawkowanie może spowodować drgawki oraz depresję ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub niewydolność układu sercowo-oddechowego. W razie potrzeby należy mieć dostęp do sprzętu reanimacyjnego, tlenu oraz leków do terapii nagłych stanów.

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego (np. niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał mięśnia sercowego, arytmia serca, nadciśnienie tętnicze), ponieważ ich zdolność kompensacji funkcjonalnych zmian związanych z przedłużonym przewodnictwem tętniczo-żylnym wywołanym przez te leki jest ograniczona.

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z wywiadem padaczki; należy szczególnie unikać stosowania wysokich dawek, a także w przypadku silnego niepokoju, zaburzeń krążenia mózgowego, przebytego udaru mózgu.

Zaleca się odroczenie leczenia zębów o sześć miesięcy po udarze mózgu ze względu na zwiększony ryzyko nawrotu udarów.

Niedobór cholinesterazy w osoczu może być podejrzewany, gdy pojawiają się objawy kliniczne przedawkowania przy standardowej dawce znieczulenia i gdy wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego zostało wykluczone. W takim przypadku należy zachować ostrożność przy kolejnych wstrzyknięciach u pacjentów z niedoborem cholinesterazy w osoczu krwi i stosować zmniejszoną dawkę.

U pacjentów z miastenią, którzy przyjmowali inhibitory acetylocholinesterazy, należy stosować najmniejszą dawkę zapewniającą skuteczną anestezję.

Lek należy stosować u pacjentów z ostrą porfirią tylko wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszych alternatyw. U wszystkich pacjentów z porfiirią należy stosować odpowiednie środki ostrożności, ponieważ ten lek może wywołać atak porfiirii.

U pacjentów leczonych jednocześnie halogenowymi lekami znieczulającymi wziewnymi należy stosować najmniejszą dawkę leku zapewniającą skuteczną anestezję (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dawkę należy również zmniejszyć w przypadku hipoksji, hiperkaliemii oraz kwasicy metabolicznej.

Należy pamiętać, że podczas leczenia inhibitorami krzepliwości krwi (takimi jak heparyna lub aspiryna) przypadkowe nakłucie naczynia krwionośnego podczas wstrzykiwania leku znieczulającego miejscowego może prowadzić do poważnego krwawienia oraz ogólnego zwiększenia ryzyka krwawienia (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Należy unikać przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”, podsekcja „Metoda wstrzykiwania”).

Pacjentowi należy zalecić zachowanie ostrożności, aby uniknąć przypadkowych urazów warg, języka, błony śluzowej policzków lub podniebienia miękkiego, dopóki te obszary są znieczulone. Pacjent powinien zatem unikać spożywania pokarmów, aż ustąpi działanie środka znieczulającego.

Podczas leczenia jamy zęba lub przygotowywania zęba pod koronę należy pamiętać, że zawarty w leku adrenalina zmniejsza przepływ krwi w tkankach miazgi, co zwiększa ryzyko przypadkowego niezauważenia otwarcia miazgi.

Ostrożność

Zawsze podczas stosowania leku znieczulającego miejscowego muszą być dostępne następujące leki terapeutyczne/środki:

• leki przeciwdrgawkowe (leki na napady, np. benzodiazepiny lub barbiturany), glikokortykosteroidy, leki rozkurczowe mięśni szkieletowych, atropina, leki zwężające naczynia (na leczenie niskiego ciśnienia tętniczego), roztwory elektrolitów lub adrenalina w przypadku nagłych reakcji alergicznych lub anafilaktycznych;
• sprzęt reanimacyjny (szczególnie źródła tlenu) do sztucznego oddychania w razie potrzeby;
• staranne i ciągłe monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz stanu świadomości pacjenta po każdej iniekcji środka znieczulającego miejscowego. Niepokój, lęk, szum w uszach, zawroty głowy, osłabienie wzroku, drżenie, depresja lub senność są pierwszymi objawami toksycznego wpływu na OUN (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Lek Artinibs z epinefryna 1:100.000 należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów przyjmujących fenotiazyny lub kardioselektywne β-blokery (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. W sytuacjach, gdy terapia równoległa jest konieczna, wymagana jest staranna kontrola stanu pacjenta.

W pojedynczych przypadkach, szczególnie u chorych na astmę oskrzelową, lek może wywołać reakcje nadwrażliwości ze względu na obecność w składzie sodu metabisulfitu. Reakcje te klinicznie mogą objawiać się wymiotami, biegunką, świstem oddechowym, ostrym skurczem oskrzeli, zaburzeniami świadomości lub szokiem.

Metanol-4-hydroksybenzoesian może powodować reakcje alergiczne (może być typu opóźnionego), w pojedynczych przypadkach – skurcz oskrzeli.

1 ml leku zawiera 0,71 mg sodu. Może to szkodzić pacjentom przestrzegającym diety o niskiej zawartości sodu.

Należy ostrożnie przeprowadzać anestezję u pacjentów starszych oraz u dzieci.

Pacjenci w wieku starszym

Zwiększony poziom leku w osoczu może występować u pacjentów w wieku starszym, szczególnie po wielokrotnym stosowaniu. W przypadku konieczności ponownej iniekcji pacjent powinien być dokładnie monitorowany w celu wykrycia ewentualnych objawów względnego przedawkowania (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Zastosowanie u dzieci

Osoby opiekujące się małymi dziećmi należy uprzedzić o możliwości uszkodzenia miękkich tkanek w wyniku ich przygryzienia spowodowanego dłuższym odmierzeniem tkanek miękkich po anestezji.

Zastosowanie u sportowców

Należy zaznaczyć, że lek zawiera artykainę i adrenalina, które mogą dać pozytywny wynik w testach antydopingu.

Zastosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią

Fertylność

W badaniach nie zaobserwowano żadnego szkodliwego wpływu na płodność.

Ciąża

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną.

Brak doświadczeń klinicznych z zastosowania artykainy u kobiet w ciąży, z wyjątkiem jej stosowania podczas porodu. Adrenalina i artykaina przechodzą przez barierę łożyskową, choć artykaina przechodzi w mniejszym stopniu niż inne leki znieczulające miejscowe. Stężenie artykainy w surowicy krwi noworodków wynosi około 30% stężenia u matek. W przypadku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych u kobiety, adrenalina może zmniejszać przepływ krwi macicy.

Bezpieczeństwo stosowania leków znieczulających miejscowych w czasie ciąży w odniesieniu do wpływu na rozwój płodu nie jest ustalone.

Potencjalne ryzyko dla człowieka jest nieznane.

Z tego powodu, jako środek ostrożności, zaleca się unikanie stosowania leku w czasie ciąży.

Karmienie piersią

Nie przeprowadzono badań klinicznych z udziałem kobiet karmiących piersią.

Nie wiadomo, czy artykaina i jej metabolity przenikają do mleka matki. Jednak dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa sugerują, że stężenie artykainy w mleku matki nie osiąga poziomu klinicznie istotnego. Adrenalina przenika do mleka matki, ale szybko się rozkłada.

Z tego powodu kobietom w okresie laktacji zaleca się odpompować pierwsze mleko i nie karmić piersią przez 10 godzin po znieczuleniu.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn

Lek może mieć nieznaczny wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn. Po zastosowaniu leku mogą wystąpić zawroty głowy, zaburzenia wzroku i zmęczenie. Pacjent powinien zatem pozostać w gabinecie stomatologicznym przez co najmniej 30 minut po iniekcji.

Sposób stosowania i dawki.

TYLKO DO ZABEZPIECZANIA ZNIEBÓLOWIENIA W STOMATOLOGII.

Preparat Artinibs z epinefryna 1:100.000 przeznaczony jest dla dorosłych i dzieci od 4. roku życia.

Zalecenia dotyczące dawkowania

W celu zapewnienia skutecznej anestezji należy stosować niezbędną minimalną ilość roztworu.

Do usuwania zębów górnych zazwyczaj wystarczy 1,8 ml preparatu na jeden ząb, bez konieczności wykonywania bolesnych zastrzyków podniebionych. W przypadku kolejnego usuwania sąsiednich zębów możliwe jest zmniejszenie dawki zastrzyku.

Jeśli konieczne jest wykonanie cięcia podniebionego lub założenie szwów, należy wykonać anestezję podniebioną w dawce około 0,1 ml na jeden zastrzyk.

W przypadku niepowiknanego usuwania dolnych zębów przedtrzonowych pod znieczuleniem infiltacyjnym zazwyczaj wystarczy 1,8 ml preparatu na jeden ząb. W pojedynczych przypadkach może być konieczna kolejna iniekcja od 1 do 1,8 ml w obszarze policzkowym. Rzadko można podać zastrzyk do otworu żuchwowego.

Iniekcje w obszarze przedsionkowym w dawce od 0,5 do 1,8 ml preparatu na jeden ząb umożliwiają przygotowanie korzeni zębów do zabiegów protetycznych i rekonstrukcji.

Anestezję nerwową można stosować w leczeniu dolnych zębów przedtrzonowych.

Dawkowanie preparatu w zabiegach chirurgicznych należy ustalać indywidualnie, w zależności od czasu trwania interwencji oraz ogólnego stanu pacjenta.

• Dzieci *

Ogólnie dzieciom o masie ciała 20–30 kg wystarcza dawka 0,25–1 ml; dzieciom o masie ciała 30–45 kg – od 0,5 do 2 ml.

Nie wolno stosować preparatu dzieciom poniżej 4. roku życia.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobami współistniejącymi

U pacjentów w podeszłym wieku możliwe jest podwyższenie stężenia preparatu w osoczu krwi z powodu osłabionego metabolizmu i niskiej objętości rozproszenia. Ryzyko kumulacji preparatu szczególnie wzrasta po powtarzanych iniekcjach. Wobec takich pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i stosować minimalną dawkę niezbędną do osiągnięcia wystarczającej głębokości anestezji.

Podobny efekt może wystąpić przy osłabionym ogólnym stanie pacjenta, a także przy zaburzeniach funkcji serca, wątroby i nerek. W takich przypadkach zaleca się zmniejszenie dawki (minimalna ilość konieczna do uzyskania wystarczającego znieczulenia).

Dawkowanie u pacjentów z niektórymi chorobami (np. choroba wieńcowa, miażdżyca) należy również zmniejszyć.

Maksymalna zalecana dawka

• Dorośli *

Maksymalna dawka dla zdrowych dorosłych wynosi 7 mg artykaina/kg masy ciała (500 mg dla pacjenta o masie ciała 70 kg), co odpowiada 12,5 ml preparatu.

Maksymalna dawka wynosi 0,175 ml roztworu/kg masy ciała.

• Dzieci od 4. roku życia *

Ilość podawanego preparatu Artinibs z epinefryna 1:100.000 należy ustalać w zależności od wieku, masy ciała dziecka oraz czasu trwania operacji. Nie należy przekraczać dawki odpowiadającej 7 mg artykaina/kg masy ciała (0,175 ml preparatu/kg masy ciała).

Sposób podania

Do wstrzykiwania w błonę śluzową jamy ustnej.

TYLKO DO ZABEZPIECZENIA ZNIEBÓLOWIENIA W STOMATOLOGII.

Aby uniknąć wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych, należy zawsze dokładnie wykonać test aspiracyjny w co najmniej dwóch płaszczyznach (obrót igły – 180ºC), choć ujemny wynik aspiracji nie wyklucza przypadkowego i niezauważonego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych.

Szybkość podania leku nie powinna przekraczać 0,5 ml na 15 sekund, tj. 1 kartusz na 1 minutę.

Większości odczynów ogólnoustrojowych jako skutku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych można uniknąć dzięki odpowiedniej technice wstrzykiwania: po aspiracji – powolne wstrzyknięcie 0,1–0,2 ml oraz powolne podanie reszty nie wcześniej niż po 20–30 sekundach.

Nie wolno stosować kartuszy z resztą roztworu u innych pacjentów. Kartusze z resztą roztworu po zakończeniu zabiegu stomatologicznego należy zniszczyć.

Dzieci.

Artinibs z epinefryna 1:100 000 można stosować tylko u dzieci od 4. roku życia (masa ciała powyżej 20 kg), ponieważ skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci poniżej 4. roku życia nie zostały ustalone.

Lek Artinibs z epinefryna 1:100 000 należy podawać dzieciom w minimalnej ilości zapewniającej odpowiednie znieczulenie; dawkę należy dostosować indywidualnie, w zależności od wieku i masy ciała dziecka. Nie wolno przekraczać maksymalnej dawki, która wynosi 5 mg artykainy na 1 kg masy ciała.

Profil bezpieczeństwa u dzieci w wieku od 4 do 18 lat był taki sam jak u dorosłych. Jednak częściej obserwuje się przypadkowe uszkodzenia miękkich tkanek, szczególnie u dzieci poniżej 7. roku życia, z powodu długotrwałego znieczulenia tkanek miękkich.

Przedawkowanie.

Najczęściej opisywane przypadki przedawkowania lekami znieczulającymi miejscowo:

• przedawkowanie bezwzględne;
• przedawkowanie względne, takie jak przypadkowe wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego lub anomalnie szybka absorpcja do krwiobiegu ogólnoustrojowego, lub spowolnienie metabolizmu i eliminacji leku.

Najpoważniejszym objawem zatrucia artykainą jest działanie na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy.

Objawy, które mogą być spowodowane przez artykainę

Z powodu układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zaczerwienienie twarzy, niepokój, uczucie przyspieszonego serca, dławica piersiowa, uogólniona wazokonstrykcja, zaburzenia przewodnictwa, arytmia, bradykardia, paraliż naczynioruchowy, sinica, kolaps sercowo-naczyniowy, zatrzymanie serca.

Z powodu ośrodkowego układu nerwowego: ból głowy, nerwowość, lęk, niepokój, niepokój ruchowy, stupor, utrata zdolności mówienia, atonia mięśni, śpiączka, dezorientacja, zawroty głowy, obniżenie słuchu, szumy w uszach, zaburzenia smaku, nudności, wymioty, drżenie, mimowolne skurcze mięśni, duszność, tachypnea, niepokój, senność, utrata przytomności, drgawki toniczno-kloniczne, zatrzymanie oddechu.

Najbardziej niebezpieczne są następujące objawy: hipotensja tętnicza, zatrzymanie serca, zaburzenia przewodnictwa, drgawki toniczno-kloniczne, paraliż oddechowy oraz senność/śpiączka.

Objawy, które mogą być spowodowane przez adrenalina

Zaburzenia krążenia: podwyższenie ciśnienia tętniczego skurczowego, podwyższenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego, podwyższenie ciśnienia w żyłach, podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej, hipotensja tętnicza.

Zaburzenia serca: bradykardia, tachykardia, arytmia (np. tachykardia przedsionkowa, blok przedsionkowo-komorowy, tachykardia komorowa, ekstrasystolia komorowa, migotanie komór).

Te objawy, a także obrzęk płuc, zatrzymanie serca, niewydolność nerek i kwasica metaboliczna mogą prowadzić do stanów zagrożonych dla życia. Śmiertelny skutek jest wynikiem paraliżu ośrodka oddechowego.

Leczenie.

Przed rozpoczęciem znieczulenia stomatologicznego z użyciem leków znieczulających miejscowych należy zapewnić dostępność sprzętu reanimacyjnego.

Jeśli podczas podawania leku wystąpią początkowe objawy działania niepożądanego lub toksycznego, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie i położyć pacjenta w pozycji poziomej. Należy zapewnić przepływ powietrza przez drogi oddechowe, kontrolować puls i ciśnienie tętnicze. Zaleca się rozpoczęcie wlewu dożylnego środków objawowych, nawet jeśli objawy nie wydają się poważne, w celu zapewnienia niezawodnego dostępu dożylnego. W przypadku zaburzeń oddychania należy podać tlen w zależności od ciężkości stanu; w razie potrzeby należy zastosować sztuczne oddychanie (usta do nosa) lub intubację tchawicy w połączeniu z kontrolowaną wentylacją płuc. W przypadku zatrzymania serca należy natychmiast przystąpić do reanimacji krążeniowo-oddechowej.

Leki analeptyczne działające na ośrodkowy układ nerwowy są przeciwwskazane.

Mimowolne skurcze mięśni lub uogólnione drgawki mięśni wymagają wstrzyknięcia dożylnego leków przeciwdrgawkowych o krótkim działaniu (np. chlorku sukcymetoniowego, diazepamu) lub barbituranów o krótkim lub ultrakrótkim działaniu.

Zaleca się powolne podawanie barbituranów, w zależności od zaobserwowanego działania, kontynuując przy tym podawanie tlenu i obserwację czynności serca, aby uniknąć ryzyka zaburzeń krążenia i depresji oddechowej. Podawanie barbituranów należy towarzyszyć wlewem roztworu dożylnego podanego wcześniej za pomocą kanuli. Przeciwdziałanie tachykardii i obniżeniu ciśnienia tętniczego często możliwe jest poprzez proste przełożenie pacjenta w pozycję poziomą z nieco uniesionymi nogami.

W przypadku bradykardii można podać atropinę dożylnie.

W przypadku ciężkich zaburzeń krążenia, a także wstrząsu, niezależnie od przyczyny, należy po przerwaniu wstrzykiwania podjąć następujące działania: zapewnić pacjentowi pozycję poziomą z nieco uniesionymi kończynami dolnymi, zapewnić przepływ powietrza przez drogi oddechowe, podać tlen. Ponadto należy zapewnić wlew dożylny zrównoważonego roztworu elektrolitów: wstrzyknięcie dożylnie glikokortykosteroidów (np. 250–1000 mg metylprednizolonu), uzupełnienie płynów (w razie potrzeby również zastępców osocza i albuminy ludzkiej). W przypadku zagrożenia kolapsem krążeniowym i nasilającej się bradykardii – natychmiastowe wstrzyknięcie dożylnie adrenaliny. W tym celu należy rozcieńczyć 1 ml roztworu adrenaliny 1:1000 do 10 ml i podać najpierw powoli 0,25–1 ml tego roztworu (0,025–0,1 mg adrenaliny). Należy kontrolować częstość pulsu i ciśnienie tętnicze. Nie wolno podawać więcej niż 1 ml tego roztworu (0,1 mg adrenaliny) na raz. Jeśli dawkowanie jest niewystarczające, należy dodać adrenaliny do roztworu do wlewu (prędkość wlewu ustala się w zależności od częstości pulsu i ciśnienia tętniczego).

Ciężkie postacie tachykardii lub tachyarytmii można również skorygować stosując leki przeciwarytmiczne (z wyjątkiem nieselectywnych blokerów β-adrenergicznych).

Podawanie tlenu i kontrola parametrów krążenia w tych przypadkach są obowiązkowe. U chorych z nadciśnieniem tętniczym i podwyższonym ciśnieniem tętniczym należy stosować leki rozszerzające naczynia obwodowe. Należy nieco unieść górną część ciała pacjenta w pozycji leżącej, w razie potrzeby zastosować nifedypinę podjęzykowo.

W przypadku zatrzymania serca konieczna jest natychmiastowa reanimacja krążeniowo-oddechowa.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne po podaniu leku są podobne do efektów ubocznych obserwowanych przy stosowaniu innych miejscowych leków znieczulających typu amidowego w połączeniu z wazokonstryktorami.

Ogólnie stosowanie leku uważa się za bardzo bezpieczne. Trudno ocenić związek przyczynowo-skutkowy (dokładna różnicowanie nie jest możliwe), ponieważ przyczyny efektów ubocznych mogą być związane zarówno z podstawową chorobą zębów, jak i z interwencją stomatologiczną lub zastosowaniem znieczulenia miejscowego.

Te niepożądane reakcje zależą od dawki i mogą wystąpić w wyniku podwyższenia stężenia leku w osoczu krwi przy przedawkowaniu, szybkim wchłanianiu lub przypadkowym wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych. Mogą również wystąpić w wyniku alergii, idiosynkrazji lub obniżonej tolerancji pacjentów na leki. Najczęściej niepożądane reakcje dotyczą układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego.

Ogólnie efekty uboczne są systemowe.

Obecność adrenaliny poprawia profil bezpieczeństwa leku dzięki jej działaniu sympatykomimetycznemu.

Najczęściej obserwuje się następujące efekty uboczne: zaburzenia nerwowe, ból, ból spowodowany interwencją, uczucie wrażliwości, ból głowy, obrzęk, zaburzenia czuciowe (np. hipestezja, parestezja, zaburzenia smaku). W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości zaleca się wykonanie odpowiedniego testu alergicznego.

Lek jest zazwyczaj dobrze tolerowany przez pacjentów, jednak możliwe są poniższe efekty uboczne.

W zależności od częstości występowania poniższe efekty uboczne zostały podzielone na następujące kategorie: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, < 1/100), bardzo rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). Wszystkie działania niepożądane oznaczone jako „nieznane” obserwowano w okresie po rejestracji.

Ze strony układu odpornościowego: nieznane – reakcje alergiczne, w ciężkich przypadkach – szok anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy różnego stopnia nasilenia (w tym obrzęk warg górnej i/lub dolnej i/lub szyi, szpary głosowej z trudnościami połykania, pokrzywka, trudności w oddychaniu).

Ze strony psychiki: nieznane – niepokój, pobudzenie.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy; rzadko – parestezja, hipo- i dysestezja, zawroty głowy; bardzo rzadko – zaburzenia smaku, neuropatie obwodowe, senność, zaburzenia świadomości; nieznane – metaliczny smak w ustach, szum w uszach, ziewanie, omdlenie, drżenie, nerwowość, pobudzenie, bezsenność, dezorientacja, zamroczenie, utrata świadomości, utrata smaku, niestagmus, logoreja, hipergezja, hipestezja twarzy, obniżenie napięcia mięśniowego, porażenie nerwu VI, porażenie nerwu twarzowego, presyncope, drgawki mięśni, drgawki toniczno-kloniczne, śpiączka, porażenie oddechu, zaburzenia czuciowe.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia: bardzo rzadko – zatkany nos; nieznane – dysfonia, duszność, obrzęk krtani, obrzęk gardła, obrzęk płuc, skurcz oskrzeli, katar, tachypnea, bradyapnea, które mogą kończyć się apneą.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bardzo rzadko – przyspieszone tętno, tachykardia, krwawienie, bladość; nieznane – obniżenie ciśnienia tętniczego, podwyższenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, depresja sercowo-naczyniowa z hipotensją tętniczą, która może prowadzić do kolapsu, arytmia serca (ekstrasystolia komorowa i migotanie komór), zaburzenia przewodnictwa (blok przedsionkowo-komorowy). Te objawy mogą prowadzić do zatrzymania serca.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – blefarospazm; nieznane – midryaza, ptosis, miosis, endoftalm, zamglenie w oczach, rozmycie widzenia, chwilowa ślepota, obniżenie ostrości wzroku, diplopia, zapalenie spojówek.

Ze strony narządów słuchu i przedsionkowego: rzadko – zawroty głowy, ból w uchu; nieznane – dzwonienie w uszach.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: rzadko – swędzenie, hiperhidroza, wysypka; nieznane – zaczerwienienie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: bardzo rzadko – ból pleców, napięcie mięśni, trizm; nieznane – martwica kości.

Ze strony przewodu pokarmowego: rzadko – zapalenie dziąseł, nudności, wymioty; bardzo rzadko – biegunka, ból brzucha, cheilit, zaparcia, suchość w ustach, wzdęcia, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, nudności/wymioty, utrata zęba, nadmierna produkcja śliny, zwiększona wrażliwość zębów, zapalenie jamy ustnej; nieznane – hipestezja w jamie ustnej, obrzęk w jamie ustnej, parestezje w jamie ustnej.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania leku: często – ból, osłabienie, obrzęk; rzadko – obrzęk twarzy, obrzęk w miejscu iniekcji, ból w miejscu iniekcji, siniak w miejscu iniekcji; bardzo rzadko – osłabienie, dreszcze, zwiększona zmęczalność, niedyspozycja, pragnienie; nieznane – ból przy ucisku, martwica w miejscu podania, zapalenie błony śluzowej, obrzęk błony śluzowej, podwyższenie temperatury, przy nieprawidłowej technice iniekcji – uszkodzenie nerwu (aż do rozwoju porażenia).

Bardzo rzadko przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych może prowadzić do rozwoju stref niedokrwienia w miejscu podania, które czasem postępują do martwicy tkanek.

Badania: rzadko – obniżenie ciśnienia tętniczego, zwiększenie częstości skurczów serca, podwyższenie ciśnienia tętniczego; bardzo rzadko – objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (na EKG), zaburzenia funkcji życiowych, pozytywny test alergiczny; nieznane – niemożność zmierzenia ciśnienia tętniczego, obniżenie częstości skurczów serca.

Urazy, zatrucia i komplikacje procedury: często – ból spowodowany interwencją; bardzo rzadko – urazy w jamie ustnej, nieprawidłowa droga podania, uszkodzenie nerwu; nieznane – urazy dziąseł, komplikacje ran, uszkodzenie V nerwu czaszkowego.

Obserwacje wskazują, że ryzyko efektów ubocznych w wyniku stosowania stomatologicznego znieczulenia miejscowego lekiem Artinibs z epinefryna 1:100 000 jest bardzo niskie.

Opis poszczególnych efektów ubocznych

Dwa typy efektów ubocznych mają szczególne znaczenie kliniczne, ale nie są najczęściej zgłaszanymi reakcjami niepożądanymi. Opis oparty jest głównie na danych z okresu po rejestracji.

Zaburzenia funkcji nerwów

Zaburzenia funkcji nerwów w stomatologii mogą występować z różnych przyczyn. Mogą być spowodowane podstawową chorobą stomatologiczną, leczeniem zębów, a także bezpośrednimi efektami ubocznymi związanymi ze stosowaniem znieczuleniowych miejscowych. Ze względu na częstość efektów ubocznych ryzyko takich zaburzeń jest niskie. Dyskusja danych koncentruje się na poważnych efektach ubocznych, ponieważ ich znaczenie kliniczne polega na ryzyku nieodwracalnego uszkodzenia. Większość tych efektów ubocznych jest odwracalna.

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości obserwowano tylko rzadko w badaniach po wprowadzeniu na rynek. Większość reakcji nie była poważna, ale nie można całkowicie wykluczyć reakcji zagrażających życiu.

W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości zaleca się wykonanie odpowiedniego testu alergicznego, który obejmuje również testy poszczególnych składników leku.

Dzieci

Badania nie wykazały żadnych różnic w profilu bezpieczeństwa u dzieci w porównaniu z dorosłymi.

U dzieci częściej obserwowano przypadkowe uszkodzenia tkanek miękkich w wyniku przedłużonego znieczulenia tkanek miękkich.

Specjalne ostrzeżenia

W pojedynczych przypadkach, szczególnie u chorych na astmę oskrzelową, lek może powodować reakcje nadwrażliwości ze względu na obecność w składzie metabisulfitu sodu. Reakcje te mogą klinicznie objawiać się wymiotami, biegunką, oddychaniem świstem, ostrym napadem astmy, zaburzeniami świadomości lub szokiem.

Zgłaszanie podejrzenia efektów ubocznych związanych ze stosowaniem leku.

Zgłaszanie podejrzenia efektów ubocznych pojawiających się po zastosowaniu leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku ryzyko-korzyść z zastosowania leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia proszone są o zgłaszanie wszelkich niepożądanych reakcji.

Okres ważności. 30 miesięcy.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu.

Nie zamarzać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Ze względu na brak badań dotyczących zgodności, leku nie należy mieszać z innymi lekami.

Opakowanie.

Kartusze po 1,8 ml z przezroczystego szkła, z jednej strony zamknięte gumową przeciwną z aluminiową osłonką, z drugiej strony – tłok gumowy. Po 50 kartuszy w tece kartonowej.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

LABORATORIOS INIBSA, S.A.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Ctra. Sabadell a Granollers, 14,5 km, 08185, Lliçà de Vall (Barcelona), Hiszpania.