Artinibs con epinefrina 1:100.000

ISTRUZIONE per l'uso medicale del medicinale ARTINIBSA CON EPINEFRINA 1:100 000 (ARTINIBSA WITH EPINEPHRINE 1:100 000)

Composizione:

sostanze attive: articaina, adrenalina;

1 ml di soluzione contiene cloridrato di articaina 40 mg, tartrato di adrenalina calcolato come adrenalina 0,01 mg;

1 cartuccia (1,8 ml) contiene cloridrato di articaina 72 mg, tartrato di adrenalina calcolato come adrenalina 0,018 mg;

sostanze ausiliarie: sodio cloruro; sodio metabisolfito (E 223); acido citrico monoidrato; acido cloridrico (per regolare il valore di pH); sodio idrossido (per regolare il valore di pH); acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida, incolore, priva di particelle visibili.

Gruppo farmacoterapeutico.

Preparati per anestesia locale. Amidi. Articaina, combinazioni. Codice ATC N01BB58.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il medicinale contiene articaína, un anestetico locale di tipo amidico utilizzato in odontoiatria. Determina un blocco reversibile delle fibre nervose vegetative, sensoriali e motorie. Si ritiene che il meccanismo d'azione dell’articaína consista nel blocco dei canali del sodio dipendenti dal potenziale di membrana delle fibre nervose.

Caratteristiche principali sono l’insorgenza rapida dell’anestesia (tempo di attesa da 1 a 3 minuti), un’efficace e potente azione analgesica e una buona tolleranza locale.

L’adrenalina (epinefrina) (diluita a 1/100.000), aggiunta alla soluzione di articaína, rallenta l’assorbimento sistemico dell’articaína, garantendo così una concentrazione attiva più prolungata nei tessuti. Ciò consente, a sua volta, di ottenere un campo operatorio con ridotta emorragia.

La durata dell’effetto nell’anestesia pulpare è di almeno 45 minuti, mentre nell’anestesia dei tessuti molli va da 120 a 240 minuti.

Farmacocinetica.

Il medicinale viene rapidamente e quasi completamente assorbito.

Dopo iniezione intraorale, la concentrazione massima di articaína nel plasma viene raggiunta approssimativamente dopo 10–15 minuti. Il volume di distribuzione è di 1,67 l/kg, l’emivita di eliminazione è di circa 20 minuti.

Il legame dell’articaína con le proteine plasmatiche è fino al 95%. L’articaína viene rapidamente idrolizzata dalle colinesterasi plasmatiche nei suoi metaboliti primari, l’acido articaínico, che successivamente viene metabolizzato nel glucuronide dell’acido articaínico. Principalmente, articaína e i suoi metaboliti vengono eliminati attraverso i reni. L’adrenalina viene rapidamente degradata nel fegato e in altri tessuti; sia l’adrenalina che i suoi metaboliti vengono escreti dai reni.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Anestesia locale (infiltrativa e di conduzione) in odontoiatria per procedure complesse che richiedono un'anestesia profonda.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità individuale accertata all'articaïna o ad altri anestetici locali di tipo amidico, all'epinefrina (adrenalina), ai solfiti o a qualsiasi eccipiente del medicinale;
• tachicardia parossistica e altre tachiaritmie;
• insufficienza cardiaca acuta, angina instabile, infarto miocardico recente (da 3 a 6 mesi), intervento chirurgico coronarico recente (bypass coronarico eseguito 3 mesi fa), aritmia refrattaria e tachicardia parossistica o aritmia prolungata ad alta frequenza, insufficienza cardiaca congestizia non trattata o non controllata, disturbi della conduzione cardiaca (blocco atrioventricolare di II–III grado, bradicardia documentata), ipertensione arteriosa grave (non trattata o non controllata), ipotensione arteriosa grave;
• asma bronchiale grave e ipersensibilità ai solfiti;
• glaucoma ad angolo chiuso;
• somministrazione concomitante di β-bloccanti non selettivi;
• grave insufficienza epatica (porfiria);
• diatesi emorragiche (aumentato rischio di emorragia), specialmente in caso di anestesia di conduzione;
• alterata attività della colinesterasi plasmatica in anamnesi (compresi i casi indotti da farmaci);
• ipertiroidismo;
• feocromocitoma;
• metemoglobinemia, ipossia, intolleranza ai gruppi solfo (soprattutto in caso di asma bronchiale);
• diabete mellito grave;
• anestesia terminale concomitante;
  • epilessia non controllata farmacologicamente;
• iniezione in aree infiammate (riduce l'efficacia dell'anestesia locale);
• terapia concomitante con antidepressivi triciclici o inibitori della monoaminoossidasi (MAO) e periodo di 14 giorni successivo all'interruzione della terapia con inibitori della MAO;
• età pediatrica inferiore ai 4 anni (peso corporeo inferiore a 20 kg).

Il medicinale non deve essere utilizzato in aree acrali degli arti.

L'amministrazione endovenosa del medicinale è controindicata!

Precauzioni particolari.

Prima dell'iniezione deve essere effettuato un test cutaneo per verificare l'ipersensibilità al medicinale. Non esiste un consenso internazionale riguardo alla procedura di esecuzione e interpretazione dei test cutanei con questo medicinale. Non sono stati condotti studi multicentrici per determinare la concentrazione del medicinale, il protocollo di test, specificità, sensibilità e sicurezza. Non esistono procedure di test validate per la diagnosi di ipersensibilità al medicinale, comprese le concentrazioni di prova.

Prima di utilizzare Artinibs con epinefrina 1:100.000, è necessario:

• chiedere al paziente se ha allergie in anamnesi e quali terapie sta attualmente seguendo;
• effettuare un'iniezione di prova in caso di possibile rischio allergico, iniettando dal 5 al 10% della dose;
• mantenere il contatto verbale con il paziente;
• avere a disposizione un equipaggiamento per la rianimazione.

Rischio associato a iniezione intravascolare accidentale

Un'iniezione intravascolare accidentale (ad esempio un'iniezione endovenosa non intenzionale nel circolo sistemico, un'iniezione endovenosa o intraarteriosa non intenzionale nell'area della testa o del collo) può essere associata a gravi reazioni avverse, come convulsioni seguite da depressione del sistema nervoso centrale o del sistema cardiorespiratorio, e coma, che possono progredire fino all'arresto respiratorio a causa di un rapido aumento dei livelli sistemici di adrenalina e articaïna.

Deve essere effettuata una prova di aspirazione per assicurarsi che l'ago non sia entrato in un vaso, specialmente durante il blocco nervoso.

L'iniezione deve essere eseguita lentamente, con prova di aspirazione in almeno due piani (rotazione dell'ago di 180º C) per evitare l'iniezione intravascolare.

Tuttavia, l'assenza di sangue nella siringa non garantisce l'assenza di iniezione intravascolare.

Rischio associato a iniezione intraneurale

Un'iniezione intraneurale accidentale può causare il movimento retrogrado del medicinale lungo il nervo.

Se il paziente avverte una sensazione di scossa elettrica durante l'iniezione o se l'iniezione è particolarmente dolorosa, l'ago deve essere leggermente ritirato per evitare un'iniezione intraneurale e prevenire lesioni nervose dovute al blocco nervoso.

Se il nervo viene lesionato dall'ago, l'effetto neurotossico può essere aggravato dalla potenziale neurotossicità chimica dell'articaïna. Questo può ridurre l'apporto ematico perineurale e ostacolare l'eliminazione del medicinale dal sito di iniezione.

La somministrazione concomitante di altri medicinali richiede un attento monitoraggio.

Test cutanei con anestetici locali devono essere effettuati nei soggetti che hanno avuto reazioni confermate a questi medicinali. Particolare attenzione deve essere prestata nel testare anestetici locali contenenti adrenalina, a causa dell'aumentata frequenza di reazioni falsamente negative. Si raccomanda di effettuare prove di provocazione in caso di risultati negativi ai test cutanei. I test nei pazienti con reazione allergica dimostrata agli anestetici locali devono essere eseguiti esclusivamente da allergologi esperti in anestesia locale.

È necessario mantenere il contatto verbale con il paziente.

Dopo l'insorgenza dell'anestesia, esiste il rischio di trauma accidentale dovuto al morso della mucosa di labbra, guance o lingua. Il paziente deve essere avvertito di non masticare durante l'effetto anestetico.

Si devono evitare iniezioni in tessuti infetti o infiammati (riduce l'efficacia dell'anestesia locale).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Blocchi adrenergici postgangliari (ad esempio guanodrel, guanetidina e alcaloidi della Rauwolfia). Se non è possibile evitare questa combinazione, si deve ridurre la dose del medicinale. È necessaria cautela a causa del possibile aumento della reazione ai vasocostrittori adrenergici: rischio di ipertensione arteriosa e di altri effetti cardiovascolari (iperreattività legata alla riduzione del tono simpatico e/o al rallentamento dell'ingresso di adrenalina nelle fibre simpatiche).

β-bloccanti non selettivi (propranololo, nadololo). Il medicinale non deve essere somministrato durante terapia con β-bloccanti non selettivi, poiché in questo caso aumenta il rischio di crisi ipertensiva e di marcata bradicardia (vedi sezione «Controindicazioni»).

Antidepressivi triciclici (imipraminici) (amitriptilina, desipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina e protriptylina) e inibitori della MAO, sia selettivi (broparamina, moclobemide, toloxatone) che non selettivi (fenelzina, tranilcipromina, linezolid). Gli effetti ipertensivi dei vasocostrittori simpaticomimetici (ad esempio l'epinefrina) possono essere potenziati dagli antidepressivi triciclici o dagli inibitori della MAO. Pertanto, tali combinazioni sono controindicate (vedi sezione «Controindicazioni»).

Anestetici. Le combinazioni di diversi anestetici hanno un effetto additivo e mostrano un impatto più marcato sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale.

Anestetici leggeri alogenati (ad esempio alogene). Si deve ridurre la dose del medicinale a causa dell'aumentata sensibilità del miocardio alle catecolamine, che favorisce lo sviluppo di aritmie (aumento dell'eccitabilità cardiaca): rischio di extrasistoli ventricolari gravi o di aritmia ventricolare seria.

È necessario monitorare attentamente i parametri emodinamici del paziente e limitare l'amministrazione dell'anestetico, ad esempio: meno di 0,1 mg di adrenalina entro 10 minuti o 0,3 mg entro 1 ora negli adulti.

Inibitori della catecol-O-metiltransferasi (entacapone, tolcapone). Possibile aumento della frequenza cardiaca e variazione della pressione arteriosa.

Si raccomanda il monitoraggio del sistema cardiovascolare.

Antidepressivi serotoninergici e noradrenergici (antidepressivi del gruppo degli inibitori selettivi del reuptake di serotonina e noradrenalina – venlafaxina, milnacipran, sertralina). La dose e la velocità di somministrazione del medicinale devono essere ridotte a causa dell'effetto cumulativo o sinergico sulla pressione arteriosa e sulla frequenza cardiaca. Possibile ipertensione parossistica con aritmie (inibizione dell'ingresso di adrenalina nelle fibre simpatiche). Si deve limitare l'amministrazione dell'anestetico, ad esempio: meno di 0,1 mg di adrenalina entro 10 minuti o 0,3 mg entro 1 ora negli adulti. L'azione anestetica locale dell'articaïna è potenziata e prolungata dai farmaci vasocostrittori.

Si raccomanda il monitoraggio (ECG) del sistema cardiovascolare.

Agenti che causano aritmie (farmaci antiaritmici, come digitale, chinidina). La dose del medicinale deve essere ridotta a causa dell'effetto cumulativo o sinergico sulla frequenza cardiaca.

Si raccomanda un'aspirazione cauta prima dell'iniezione e il monitoraggio del sistema cardiovascolare (ECG).

Ossitocina. Il medicinale deve essere somministrato sotto stretta supervisione medica a causa del possibile effetto cumulativo o sinergico sull'aumento della pressione arteriosa e/o su reazioni ischemiche.

Vasopressori simpaticomimetici (principalmente cocaina, ma anche anfetamina, fenilefrina, pseudoefedrina, ossimetazolina). Esiste il rischio di tossicità adrenergica. Se la cocaina è stata utilizzata nelle ultime 24 ore, il trattamento odontoiatrico programmato deve essere rinviato.

Altri simpaticomimetici (ad esempio isoproterenolo, levotiroxina, metildopa, antistaminici (come clorfeniramina, difenidramina)). Si devono utilizzare le dosi minime del medicinale.

Fenotiazine (e altri neurolettici). Le fenotiazine possono ridurre o annullare l'azione vasopressoria dell'adrenalina. Nei pazienti con ipotensione arteriosa, a causa della possibile inibizione dell'effetto dell'adrenalina, il medicinale deve essere somministrato sotto stretta supervisione medica e con attento monitoraggio del sistema cardiovascolare.

Agenti antidiabetici orali. L'adrenalina può bloccare il rilascio di insulina dal pancreas, riducendo così l'efficacia degli agenti antidiabetici orali.

Agenti antitrombotici. La somministrazione concomitante di agenti antitrombotici (eparina, acido acetilsalicilico) aumenta la frequenza di emorragie. La perforazione accidentale di un vaso durante l'anestesia locale può causare emorragia grave.

Il medicinale deve essere usato con cautela in concomitanza con ipoglicemizzanti, antiaritmici (procainamide, mexiletina, disopiramide, chinidina, amiodarone), antiepilettici, glicosidi cardiaci, ormoni tiroidei.

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di articaïna con epinefrina e altri anestetici locali. Gli effetti tossici degli anestetici locali sono additivi.

Si deve evitare l'uso concomitante di questi medicinali. In situazioni in cui l'uso concomitante è necessario, è richiesto un attento monitoraggio del paziente.

Caratteristiche particolari di impiego.

Artinibs con epinefrina 1:100.000 deve essere utilizzato con particolare cautela nei seguenti casi:

• grave compromissione della funzionalità renale e epatica;
• angina pectoris (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»);
• aterosclerosi;
• marcato peggioramento della coagulazione del sangue; trattamento con anticoagulanti (ad esempio warfarin) o inibitori dell’aggregazione piastrinica (ad esempio eparina o acido acetilsalicilico). Il rischio generale di emorragia aumenta (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• diabete mellito;
• malattie polmonari, in particolare asma di origine allergica;
• alterazioni della funzionalità cardiovascolare a causa della ridotta capacità di compensazione del prolungamento della conduzione atrioventricolare.

Poiché gli anestetici locali di tipo amidico vengono anch’essi metabolizzati nel fegato, il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con malattie epatiche. I pazienti con malattie epatiche acute hanno un rischio aumentato di sviluppare una concentrazione tossica di articaína nel plasma.

Nei pazienti con malattie renali deve essere utilizzata la dose minima in grado di produrre un’anestesia efficace.

L’iniezione accidentale intravascolare o un’intossicazione involontaria possono causare convulsioni e depressione del sistema nervoso centrale (SNC) o insufficienza cardiorespiratoria. Devono essere disponibili attrezzature per la rianimazione, ossigeno e farmaci per il trattamento di emergenza.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari (ad esempio insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, infarto miocardico anamnestico, aritmia cardiaca, ipertensione arteriosa), poiché questi pazienti hanno una minore capacità di compensare i cambiamenti funzionali legati al prolungamento della conduzione arteriovenosa indotto da questi farmaci.

Il medicinale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con anamnesi di epilessia; in particolare, si deve evitare l’uso di dosi elevate, nonché l’uso in caso di marcata ansia, alterazioni della circolazione cerebrale o ictus anamnestico.

Si raccomanda di posticipare il trattamento dentale di sei mesi dopo un ictus, a causa del rischio aumentato di ictus ricorrenti.

Una carenza di colinesterasi nel plasma può essere sospettata quando si manifestano segni clinici di intossicazione con dosaggi normali di anestetico e quando un’iniezione intravascolare è esclusa. In tal caso, i pazienti con carenza di colinesterasi nel sangue devono essere trattati con cautela in occasione di successive iniezioni e deve essere utilizzata una dose ridotta.

Nei pazienti con miastenia che assumono inibitori della colinesterasi acetilica deve essere utilizzata la dose minima in grado di produrre un’anestesia efficace.

Il medicinale deve essere somministrato ai pazienti con porfiria acuta solo quando non esistono alternative più sicure. Tutti i pazienti con porfiria devono seguire adeguate misure precauzionali, poiché questo medicinale può indurre porfiria.

Nei pazienti in trattamento concomitante con anestetici inalatori alogenati deve essere utilizzata la dose minima in grado di produrre un’anestesia efficace (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La dose deve essere ridotta anche in caso di ipossia, iperkaliemia e acidosi metabolica.

Si deve considerare che durante il trattamento con inibitori della coagulazione (come eparina o aspirina) una puntura vascolare accidentale durante l’iniezione di un anestetico locale può portare a emorragia grave e a un aumento generale del rischio emorragico (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

È necessario evitare l’iniezione accidentale intravascolare (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia», sottosezione «Tecnica di iniezione»).

Il paziente deve essere avvisato di prestare attenzione per evitare lesioni accidentali alle labbra, alla lingua, alla mucosa delle guance o al palato molle finché queste aree sono sotto l’effetto dell’anestesia. Il paziente deve quindi evitare di mangiare finché l’effetto dell’anestetico non sia cessato.

Durante la preparazione della cavità dentale o la preparazione del dente per una corona, si deve considerare che, a causa della presenza di adrenalina nel prodotto, il flusso ematico nei tessuti pulpari è ridotto e pertanto esiste il rischio di non rilevare accidentalmente un’apertura della polpa.

Misure precauzionali

Ogni volta che si utilizza un anestetico locale, devono essere disponibili i seguenti farmaci terapeutici/misure:

• anticonvulsivanti (farmaci per il trattamento delle crisi, ad esempio benzodiazepine o barbiturici), glucocorticoidi, miorilassanti (farmaci che riducono la tensione nei muscoli striati), atropina, vasopressori (farmaci per il trattamento della pressione arteriosa bassa), soluzioni elettrolitiche o adrenalina in caso di reazioni allergiche acute o anafilattiche;
• attrezzature per la rianimazione (in particolare fonti di ossigeno) per la ventilazione artificiale se necessario;
• monitoraggio accurato e continuo dei parametri cardiovascolari e respiratori e dello stato di coscienza del paziente dopo ogni iniezione di anestetico locale. Ansia, agitazione, ronzio nelle orecchie, vertigini, offuscamento della vista, tremori, depressione o sonnolenza sono i primi segni di tossicità sul SNC (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Artinibs con epinefrina 1:100.000 deve essere utilizzato con particolare cautela nei pazienti che assumono fenotiazine o β-bloccanti cardioselettivi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Si deve evitare l’uso contemporaneo di questi farmaci. Nei casi in cui una terapia concomitante sia necessaria, è richiesto un rigoroso controllo dello stato del paziente.

In rari casi, specialmente nei pazienti con asma bronchiale, il prodotto può causare reazioni di ipersensibilità a causa della presenza di sodio metabisolfito. Queste reazioni possono manifestarsi clinicamente con vomito, diarrea, respiro sibilante, broncospasmo acuto, alterazioni della coscienza o shock.

Il metil-4-idrossibenzoato può causare reazioni allergiche (eventualmente di tipo ritardato), in rari casi broncospasmo.

1 ml di prodotto contiene 0,71 mg di sodio. Ciò può essere dannoso per i pazienti sottoposti a dieta a basso contenuto di sodio.

L’anestesia deve essere praticata con cautela nei pazienti anziani e nei bambini.

Pazienti anziani

Un aumento dei livelli plasmatici del prodotto può verificarsi nei pazienti anziani, specialmente dopo un uso ripetuto. In caso di necessità di un’iniezione ripetuta, il paziente deve essere rigorosamente monitorato per rilevare eventuali segni di intossicazione relativa (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Uso nei bambini

Le persone che si prendono cura di bambini piccoli devono essere avvertite del rischio di lesioni dei tessuti molli dovute al morso accidentale, a causa della durata prolungata dell’insensibilità dei tessuti molli dopo l’anestesia.

Uso negli atleti

Si deve notare che questo medicinale contiene articaína e adrenalina, che possono dare esito positivo nei test antidoping.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento

Fertilità

Negli studi non è stato osservato alcun effetto dannoso sulla fertilità.

Gravidanza

Gli studi sugli animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva.

Non esiste esperienza clinica sull’uso di articaína in donne in gravidanza, ad eccezione del suo utilizzo durante il parto. L’adrenalina e l’articaína attraversano la barriera placentare, sebbene l’articaína in misura minore rispetto ad altri anestetici locali. Le concentrazioni di articaína nel siero del neonato sono circa il 30% di quelle della madre. In caso di iniezione accidentale intravascolare, l’adrenalina può ridurre la velocità del flusso sanguigno uterino.

La sicurezza dell’uso di anestetici locali durante la gravidanza riguardo all’effetto sullo sviluppo fetale non è stata stabilita.

Il rischio potenziale per l’uomo è sconosciuto.

Pertanto, come misura precauzionale, è consigliabile evitare l’uso del medicinale durante la gravidanza.

Allattamento

Non sono stati condotti studi clinici su donne che allattano.

Non è noto se l’articaína e i suoi metaboliti passino nel latte materno. Tuttavia, i dati preclinici sulla sicurezza suggeriscono che la concentrazione di articaína nel latte materno non raggiunga livelli clinicamente significativi. L’adrenalina passa nel latte materno, ma si degrada rapidamente.

Pertanto, alle donne in fase di allattamento si raccomanda di esprimere il primo latte e di non allattare per almeno 10 ore dopo l’anestesia.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Il medicinale può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Dopo l’applicazione del medicinale possono verificarsi vertigini, disturbi della vista e affaticamento. Pertanto, dopo l’iniezione, il paziente deve rimanere nello studio dentistico per almeno 30 minuti.

Modalità e dosi di somministrazione.

SOLO PER ANESTESIA ODONTOIATRICA.

Il medicinale Artinibs con epinefrina 1:100.000 è indicato per adulti e bambini a partire dai 4 anni di età.

Indicazioni per il dosaggio

Per garantire un'efficace anestesia, deve essere utilizzata la quantità minima necessaria del prodotto.

Per l'estrazione dei denti superiori, di norma sono sufficienti 1,8 ml di prodotto per dente, senza necessità di effettuare iniezioni palatine dolorose. Nel caso di estrazioni consecutive di denti adiacenti, è possibile ridurre la dose iniettata.

Se è necessario praticare un'incisione palatina o applicare punti di sutura, si raccomanda un'anestesia palatina con circa 0,1 ml per iniezione.

Per estrazioni semplici dei premolari inferiori sotto anestesia infiltrativa, di norma sono sufficienti 1,8 ml di prodotto per dente. In alcuni casi, può essere necessaria un'ulteriore iniezione da 1 a 1,8 ml nella regione vestibolare. Raramente, può essere indicata un'iniezione nel forame mandibolare.

Iniezioni vestibolari da 0,5 a 1,8 ml di prodotto per dente consentono di trattare i monconi dentali in previsione di restauri o protesi.

L'anestesia del nervo può essere utilizzata per il trattamento dei premolari inferiori.

Per interventi chirurgici, il dosaggio deve essere calibrato individualmente in base alla durata dell'intervento e alle condizioni generali del paziente.

Pazienti pediatrici

In generale, nei bambini con peso corporeo tra 20 e 30 kg è sufficiente una dose da 0,25 a 1 ml; nei bambini con peso corporeo tra 30 e 45 kg, da 0,5 a 2 ml.

Il prodotto non deve essere utilizzato nei bambini al di sotto dei 4 anni di età.

Dosaggio nei pazienti anziani e nei pazienti con patologie di base

Nei pazienti anziani, è possibile un aumento dei livelli plasmatici del farmaco a causa di un metabolismo ridotto e di un volume di distribuzione inferiore. Il rischio di accumulo del farmaco aumenta particolarmente dopo iniezioni ripetute. In questi pazienti è necessario adottare particolare cautela e utilizzare la dose minima necessaria per ottenere un'adeguata profondità anestetica.

Un effetto simile può verificarsi in caso di compromissione dello stato generale del paziente, nonché in presenza di alterazioni della funzionalità cardiaca, epatica o renale. In tali casi si raccomanda una riduzione della dose (la quantità minima necessaria per un adeguato effetto analgesico).

La stessa riduzione del dosaggio è raccomandata nei pazienti affetti da alcune patologie (ad es. angina pectoris, arteriosclerosi).

Dosaggio massimo raccomandato

Adulti

La dose massima per adulti sani è di 7 mg di articanina/kg di peso corporeo (500 mg per un paziente di 70 kg), corrispondente a 12,5 ml di prodotto.

La dose massima è di 0,175 ml di soluzione/kg di peso corporeo.

Bambini a partire dai 4 anni

La quantità di Artinibs con epinefrina 1:100.000 da somministrare deve essere determinata in base all'età, al peso corporeo del bambino e alla durata dell'intervento. Non deve essere superato l'equivalente di 7 mg di articanina/kg di peso corporeo (0,175 ml di prodotto/kg di peso corporeo).

Massa corporea (kg) (ogni fascia d'età in base ai limiti ± della tabella di crescita)	Dose massima raccomandata (equivalente a 7 mg/kg di massa corporea)
	Articaina (mg)	Artinibs con epinefrina 1:100 000 (ml)
20–˂ 30	140	3,5
30–˂ 40	210	5,25
40–˂ 45	280	7,0
45–˂ 50	315	7,9
50–˂ 60	350	8,7
60–˂ 70	420	10,5
70–˂ 80	490	12,2

Modalità di somministrazione

Per iniezioni nella mucosa orale.

SOLO PER ANESTESIA IN ODONTOIATRIA.

Per evitare iniezioni intravascolari, è sempre necessario effettuare con attenzione un test di aspirazione in almeno due piani (rotazione dell'ago – 180 °C), anche se un risultato negativo dell'aspirazione non esclude un'iniezione intravascolare accidentale e non rilevata.

La velocità di somministrazione del farmaco non deve superare 0,5 ml ogni 15 secondi, ovvero 1 cartuccia al minuto.

La maggior parte delle reazioni sistemiche come risultato di un'iniezione intravascolare accidentale può essere evitata mediante una corretta tecnica di iniezione: dopo l'aspirazione, iniettare lentamente 0,1–0,2 ml e somministrare il resto lentamente non prima di 20–30 secondi.

Non si devono utilizzare cartucce con residuo di soluzione per altri pazienti. Le cartucce con residuo di soluzione dopo il termine dell'intervento odontoiatrico devono essere distrutte.

Neonati e bambini.

Artinibs con epinefrina 1:100 000 può essere utilizzato solo in bambini a partire dai 4 anni di età (peso corporeo superiore a 20 kg), poiché l'efficacia e la sicurezza del farmaco non sono state stabilite nei bambini al di sotto dei 4 anni.

Il farmaco Artinibs con epinefrina 1:100 000 deve essere somministrato ai bambini nella minima quantità necessaria per ottenere un adeguato effetto anestetico; la quantità somministrata deve essere adattata individualmente in base all'età e al peso corporeo del bambino. Non si deve superare la dose massima di 5 mg di articaïna per kg di peso corporeo.

Il profilo di sicurezza nei bambini di età compresa tra 4 e 18 anni è stato simile a quello degli adulti. Tuttavia, lesioni accidentali dei tessuti molli si verificano più frequentemente, specialmente nei bambini al di sotto dei 7 anni, a causa dell'anestesia prolungata dei tessuti molli.

Sovradosaggio.

I casi più frequentemente descritti di sovradosaggio con anestetici locali sono:

• sovradosaggio assoluto;
• sovradosaggio relativo, come iniezione accidentale in un vaso sanguigno o assorbimento anormalmente rapido nella circolazione sistemica, oppure rallentamento del metabolismo e dell'eliminazione del farmaco.

La manifestazione più grave dell'intossicazione da articaïna è l'effetto sul sistema nervoso centrale e sul sistema cardiovascolare.

Sintomi che possono essere causati dall'articaïna

Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, arrossamento del viso, agitazione, palpitazioni, angina pectoris, vasocostrizione generalizzata, disturbi di conduzione, aritmia, bradicardia, paralisi vasomotoria, cianosi, collasso cardiovascolare, arresto cardiaco.

Sistema nervoso centrale: cefalea, nervosismo, ansia, agitazione, agitazione motoria, stordimento, perdita della capacità di parlare, atonia muscolare, coma, confusione mentale, vertigini, perdita dell'udito, acufene, alterazione del gusto, nausea, vomito, tremore, contrazioni muscolari involontarie, dispnea, tachipnea, irrequietezza, sonnolenza, perdita di coscienza, crisi tonico-cloniche, arresto respiratorio.

I sintomi più pericolosi sono: ipotensione arteriosa, arresto cardiaco, disturbi di conduzione, crisi epilettiche tonico-cloniche, paralisi respiratoria e sonnolenza/coma.

Sintomi che possono essere causati dall'adrenalina

Disturbi circolatori: aumento della pressione arteriosa sistolica, aumento della pressione arteriosa diastolica, aumento della pressione venosa, aumento della pressione nell'arteria polmonare, ipotensione arteriosa.

Disturbi cardiaci: bradicardia, tachicardia, aritmia (ad esempio tachicardia atriale, blocco atrioventricolare, tachicardia ventricolare, extrasistoli ventricolari, fibrillazione ventricolare).

Questi sintomi, così come l'edema polmonare, l'arresto cardiaco, l'insufficienza renale e l'acidosi metabolica possono portare a conseguenze potenzialmente letali. L'esito letale è causato dalla paralisi del centro respiratorio.

Trattamento.

È necessario disporre di un equipaggiamento per la rianimazione prima dell'inizio dell'anestesia odontoiatrica con anestetici locali.

Se durante la somministrazione del farmaco si manifestano segni iniziali di reazione avversa o di effetto tossico, si deve interrompere immediatamente l'iniezione e posizionare il paziente in posizione orizzontale. È necessario garantire la pervietà delle vie aeree, monitorare il polso e la pressione arteriosa. Si raccomanda di iniziare un'infusione endovenosa di farmaci sintomatici, anche se i sintomi non appaiono gravi, al fine di assicurare un accesso endovenoso affidabile. In caso di disturbi respiratori, si deve somministrare ossigeno in base alla gravità della condizione; se necessario, si deve praticare ventilazione artificiale (bocca a naso) o intubazione tracheale in combinazione con ventilazione controllata. In caso di arresto cardiaco, si devono intraprendere immediatamente manovre di rianimazione cardio-polmonare.

Gli analeptici ad azione centrale sono controindicati.

Le contrazioni muscolari involontarie o le convulsioni muscolari generalizzate richiedono un'iniezione endovenosa di farmaci anticonvulsivanti a breve durata d'azione (ad esempio cloruro di succinilcolina, diazepam) o barbiturici a breve o ultrabreve durata d'azione.

Si raccomanda di somministrare i barbiturici lentamente, in base all'effetto osservato, continuando nel contempo l'ossigenoterapia e il monitoraggio cardiaco per evitare il rischio di disturbi circolatori e depressione respiratoria. La somministrazione dei barbiturici deve essere accompagnata da un'infusione di liquidi tramite cannula precedentemente inserita. La tachicardia e l'abbassamento della pressione arteriosa spesso possono essere contrastati semplicemente posizionando il paziente in posizione orizzontale con le gambe leggermente sollevate rispetto alla testa.

In caso di bradicardia, si può somministrare atropina per via endovenosa.

In caso di gravi disturbi circolatori e di shock, indipendentemente dalla causa, dopo l'interruzione dell'iniezione si devono adottare le seguenti misure: posizionare il paziente in posizione orizzontale con gli arti inferiori leggermente sollevati, garantire la pervietà delle vie aeree e praticare insufflazione di ossigeno. Inoltre, si deve istituire un'infusione endovenosa di soluzione elettrolitica bilanciata; somministrare glucocorticoidi per via endovenosa (ad esempio 250–1000 mg di metilprednisolone), rimpiazzare i liquidi (se necessario anche con sostituti del plasma e albumina umana). In caso di collasso circolatorio minaccioso e bradicardia progressiva, si deve somministrare immediatamente adrenalina per via endovenosa. A tale scopo, 1 ml di soluzione di adrenalina 1:1000 deve essere diluito a 10 ml e somministrato lentamente inizialmente 0,25–1 ml di questa soluzione (0,025–0,1 mg di adrenalina). Si deve monitorare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. Non somministrare più di 1 ml di questa soluzione (0,1 mg di adrenalina) per volta. Se questa dose si rivela insufficiente, si deve aggiungere adrenalina alla soluzione per infusione (la velocità di infusione deve essere regolata in base alla frequenza cardiaca e alla pressione arteriosa).

Forme gravi di tachicardia o tachiaritmie possono essere trattate anche con farmaci antiaritmici (esclusi i β-bloccanti non selettivi).

L'uso di ossigeno e il monitoraggio dei parametri circolatori in questi casi sono obbligatori. In caso di aumento della pressione arteriosa in pazienti con ipertensione arteriosa, si devono utilizzare vasodilatatori periferici. Si deve sollevare la parte superiore del corpo del paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare nifedipina per via sublinguale.

In caso di arresto cardiaco è necessaria una rianimazione cardio-polmonare immediata.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati dopo l'amministrazione del medicinale sono simili a quelli osservati con l'uso di altri anestetici locali di tipo amidico in associazione con vasocostrittori.

In generale, l'uso del medicinale è considerato molto sicuro. È difficile valutare la relazione di causalità (una differenziazione precisa non è possibile), poiché le cause degli effetti indesiderati possono essere correlate sia alla patologia dentale di base, sia all'intervento odontoiatrico, sia all'uso dell'anestesia locale.

Questi effetti avversi sono dipendenti dalla dose e possono verificarsi a seguito di un aumento dei livelli plasmatici del farmaco dovuto a sovradosaggio, rapido assorbimento o iniezione intravascolare accidentale. Possono inoltre insorgere a causa di allergia, idiosincrasia o ridotta tolleranza dei pazienti ai farmaci. Gli effetti indesiderati si manifestano più frequentemente a carico del sistema nervoso e cardiovascolare.

In generale, gli effetti indesiderati sono sistemici.

La presenza di adrenalina migliora il profilo di sicurezza del prodotto grazie al suo effetto simpaticomimetico.

Gli effetti indesiderati più frequentemente osservati includono: disturbi neurologici, dolore, dolore associato all'intervento, sensibilità, cefalea, edema, alterazioni sensoriali (ad esempio ipoestesia, parestesia, alterazioni del gusto). In caso di sospette reazioni di ipersensibilità, si raccomanda di effettuare un appropriato test allergico.

Il medicinale è generalmente ben tollerato dai pazienti, tuttavia è possibile lo sviluppo degli effetti indesiderati elencati di seguito.

In base alla frequenza di comparsa, gli effetti indesiderati riportati di seguito sono classificati nelle seguenti categorie: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000), non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili). Tutti gli effetti indesiderati la cui frequenza è indicata come "non noto" sono stati osservati durante il monitoraggio post-commercializzazione.

Dal sistema immunitario: non noto – reazioni allergiche, nei casi gravi shock anafilattico, edema angioneurotico di grado variabile (incluso edema del labbro superiore e/o inferiore e/o collo, della glottide con difficoltà di deglutizione, orticaria, difficoltà respiratorie).

Dalla psiche: non noto – irrequietezza, ansia.

Dal sistema nervoso: comune – cefalea; non comune – parestesia, ipoestesia e disestesia, capogiri; raro – alterazioni del gusto, neuropatie periferiche, sonnolenza, alterazioni della coscienza; non noto – gusto metallico in bocca, ronzio alle orecchie, sbadigli, sincope, tremore, nervosismo, eccitazione, insonnia, disorientamento, offuscamento della coscienza, perdita di coscienza, perdita del gusto, nistagmo, logorrea, ipergestesia, ipoestesia del volto, riduzione del tono muscolare, paralisi del VI nervo cranico, paralisi del nervo facciale, presincope, scosse muscolari, crampi tonico-clonici, coma, arresto respiratorio, alterazioni sensoriali.

Dall'apparato respiratorio, torace e mediastino: raro – congestione nasale; non noto – disfonia, dispnea, edema della laringe, edema della faringe, edema polmonare, broncospasmo, rinite, tachipnea, bradipnea che può evolvere in apnea.

Dall'apparato cardiocircolatorio: raro – palpitazioni, tachicardia, emorragia, pallore; non noto – abbassamento della pressione arteriosa, aumento della pressione arteriosa, bradicardia, depressione cardiovascolare con ipotensione arteriosa che può portare al collasso, aritmia cardiaca (extrasistoli ventricolari e fibrillazione ventricolare), disturbi della conduzione (blocco atrioventricolare). Queste manifestazioni possono causare arresto cardiaco.

Dagli organi della vista: raro – blefarospasmo; non noto – midriasi, ptosi, miosi, enoftalmo, offuscamento visivo, visione sfocata, cecità transitoria, riduzione dell'acutezza visiva, diplopia, congiuntivite.

Dall'orecchio e apparato vestibolare: non comune – vertigini, dolore all'orecchio; non noto – acufeni.

Dalla cute e tessuto sottocutaneo: non comune – prurito, iperidrosi, eruzioni cutanee; non noto – arrossamento cutaneo, orticaria, edema angioneurotico.

Dall'apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: raro – dolore alla schiena, tensione muscolare, trisma; non noto – osteonecrosi.

Dall'apparato gastrointestinale: non comune – gengivite, nausea, vomito; raro – diarrea, dolore addominale, cheiliti, stitichezza, bocca secca, dispepsia, ulcere della mucosa orale, nausea/vomito, perdita del dente, ipersalivazione, ipersensibilità dei denti, stomatite; non noto – ipoestesia orale, edema orale, parestesie orali.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: comune – dolore, debolezza, edema; non comune – edema del volto, edema nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione, ematoma nel sito di iniezione; raro – astenia, brividi, facile affaticabilità, malessere, sete; non noto – dolore alla pressione, necrosi nel sito di iniezione, infiammazione della mucosa, edema della mucosa, aumento della temperatura corporea, danni nervosi (fino al paralisi) in caso di errata tecnica di iniezione.

Molto raramente, un'iniezione intravascolare accidentale può causare zone ischemiche nel sito di iniezione, che talvolta progrediscono fino alla necrosi tissutale.

Esami diagnostici: non comune – abbassamento della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa; raro – segni di ischemia miocardica (all'ECG), alterazioni delle funzioni vitali, test allergico positivo; non noto – impossibilità di misurare la pressione arteriosa, riduzione della frequenza cardiaca.

Traumi, avvelenamenti e complicanze procedurali: comune – dolore associato all'intervento; raro – lesioni orali, errato percorso di iniezione, danno nervoso; non noto – lesioni gengivali, complicanze della ferita, danno al V nervo cranico.

Le osservazioni indicano che il rischio di effetti indesiderati in seguito all'anestesia locale odontoiatrica con Artinibs con epinefrina 1:100.000 è molto basso.

Descrizione di singoli effetti indesiderati

Due tipi di effetti indesiderati hanno particolare rilevanza clinica, ma non sono i più frequentemente segnalati. La descrizione si basa principalmente su dati del monitoraggio post-commercializzazione.

Disturbi della funzione nervosa

I disturbi della funzione nervosa in odontoiatria possono insorgere per diverse cause. Possono essere causati dalla patologia odontoiatrica di base, dal trattamento dentale o anche da dirette reazioni avverse legate all'uso di anestetici locali. Considerando la frequenza degli effetti indesiderati, il rischio di tali disturbi è basso. La discussione dei dati si concentra sugli effetti indesiderati gravi, poiché la loro rilevanza clinica risiede nel rischio di danno irreversibile. La maggior parte di questi effetti è tuttavia reversibile.

Reazioni di ipersensibilità

Le reazioni di ipersensibilità sono state osservate raramente negli studi post-marketing. La maggior parte delle reazioni non è stata effettivamente grave, ma non si può escludere completamente il verificarsi di reazioni potenzialmente letali.

In caso di sospette reazioni di ipersensibilità, si raccomanda di effettuare un appropriato test allergico, che comprenda anche il test sui singoli componenti del medicinale.

Bambini

Gli studi non hanno evidenziato differenze nel profilo di sicurezza nei bambini rispetto agli adulti.

Nei bambini si sono osservati più frequentemente danni accidentali ai tessuti molli a causa dell'anestesia prolungata dei tessuti molli.

Avvertenze particolari

In rari casi, specialmente in pazienti con asma bronchiale, il medicinale può causare reazioni di ipersensibilità a causa della presenza di metabisolfito di sodio. Queste reazioni possono manifestarsi clinicamente con vomito, diarrea, respiro sibilante, attacco acuto di asma, alterazioni della coscienza o shock.

Segnalazione degli effetti indesiderati associati all'uso del medicinale.

La segnalazione degli effetti indesiderati sospetti è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del medicinale. Si raccomanda ai professionisti del settore sanitario di segnalare qualsiasi reazione avversa.

Durata della validità. 30 mesi.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C nella confezione originale.

Non congelare.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

A causa della mancanza di studi sulla compatibilità, il medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.

Confezionamento.

Cartucce da 1,8 ml in vetro trasparente, chiusi da un tappo di gomma con capsula in alluminio ad un'estremità e da un pistone di gomma all'altra. 50 cartucce per scatola di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

LABORATORIOS INIBSA, S.A.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ctra. Sabadell a Granollers, km 14,5, 08185, Lliçà de Vall (Barcellona), Spagna.